curativos-1.pdf

Prefeitura Municipal de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Polticas Sociais Secretaria Municipal de Sade Gerncia de Assistncia Coordenao de Ateno Sade do Adulto e do Idoso

PROTOCOLO DE

ASSISTNCIA AOS

PORTADORES DE

FERIDAS

Belo Horizonte - 2003 -

Protocolo de Assistncia para Portadores de Ferida 1

Fernando Damata Pimentel Prefeito Municipal de Belo Horizonte Jorge Raimundo Nahas Secretrio Municipal de Polticas Sociais Helvcio Miranda Magalhes Jnior Secretrio Municipal de Sade Snia Gesteira e Matos Gerente de Assistncia Henrique Timo Luz Coordenador da Ateno Sade do Adulto e do Idoso Comisso Elaboradora Adriana Ferreira Pereira enfermeira/DISAB Ana Paula Aparecida Coelho Lorenzato enfermeira/Centro de Sade 1 de Maio/DISAN Elizabeth Rosa enfermeira/PAM Padre Eustquio/DISANO Kelly Viviane da Silva enfermeira/Centro de Sade Miramar/DISAB Snia Mrcia Campolina enfermeira/DISAB Soraya Almeida de Carvalho enfermeira/Centro de Sade Betnia/DISAO Assessoria Tcnica Eline Lima Borges enfermeira/prof. Escola de Enfermagem da UFMG Colaboradores Silma Maria Cunha Pereira enfermeira do Hospital Felcio Rocho Sandra Lyon mdica/dermatologista do Centro de Sade Barreiro e Hospital Eduardo de Menezes Jnia Maria Oliveira Cordeiro mdica/endocrinologista do PAM Padre Eustquio Paulo de Tarso Silveira Fonseca mdico/dermatologista da Ateno ao Adulto da SMSA Apoio Assessoria Jurdica/SMSA Gerncia de Compras e Licitaes/SMSA Gerncia Administrativa/SMSA Almoxarifado Central/SMSA Laboratrio de Manipulao/SMSA


1. NDICE 1. NDICE.............................................................................................................................................................................................2

2. APRESENTAO ........................................................................................................................................................................4

3. OPERACIONALIZAO ..........................................................................................................................................................5

3.1. INSERO...................................................................................................................................................................................... 5 3.1.1. Pblico Alvo........................................................................................................................................................................5 3.1.2. Critrios...............................................................................................................................................................................5 3.1.3. Capacidade Operacional..................................................................................................................................................5

3.2. ACOMPANHAMENTO................................................................................................................................................................... 5 3.3. ALTA.............................................................................................................................................................................................. 5

4. ATRIBUIES ..............................................................................................................................................................................6

4.1. AUXILIAR DE ENFERMAGEM...................................................................................................................................................... 6 4.2. ENFERMEIRO ................................................................................................................................................................................ 6 4.3. MDICO......................................................................................................................................................................................... 6

5. ATENDIMENTO NA UNIDADE BSICA............................................................................................................................7

5.1. FLUXO DO ATENDIMENTO.......................................................................................................................................................... 7 5.1.1. Fluxograma do Paciente..................................................................................................................................................7 5.1.2. Fluxograma por Dia de Atendimento.............................................................................................................................8 5.1.3. Fluxo para Aquisio das Coberturas, Cremes e Solues .......................................................................................9

5.2. ENCAMINHAMENTOS EXTERNOS............................................................................................................................................. 10 5.3. CONSULTA DE ENFERMAGEM.................................................................................................................................................. 10

5.3.1. Primeira Consulta:..........................................................................................................................................................10 5.3.2. Consulta Subsequente:....................................................................................................................................................10

5.4. CONSULTA MDICA:................................................................................................................................................................. 10

6. LESES ULCEROSAS MAIS COMUNS ............................................................................................................................11

6.1. LCERAS DE PERNA.................................................................................................................................................................. 11 6.1.1. lceras de Estase.............................................................................................................................................................11 6.1.2. lceras Microangiopticas............................................................................................................................................11 6.1.3. lceras Arteriosclerticas.............................................................................................................................................11 6.1.4. lceras Anmicas............................................................................................................................................................11 6.1.5. lceras Neurotrficas.....................................................................................................................................................12

6.2. LCERAS DE PRESSO .............................................................................................................................................................. 12 6.3. QUEIMADURAS........................................................................................................................................................................... 12

6.3.1. Cuidados em pacientes queimados...............................................................................................................................14

7. ORIENTAES GERAIS ........................................................................................................................................................15

7.1. TCNICA DE LIMPEZA DA FERIDA........................................................................................................................................... 15 7.1.1. Troca de curativo na Unidade de Sade. ....................................................................................................................15 7.1.2. Troca de curativo no domiclio.....................................................................................................................................16

7.2. TCNICA DE MENSURAO DA REA LESADA..................................................................................................................... 17 7.3. TCNICA DE MENSURAO DA PROFUNDIDADE DA LESO ............................................................................................... 17 7.4. TCNICA DE MENSURAO DO SOLAPAMENTO DA LESO................................................................................................. 17 7.5. TCNICA DE MENSURAO DA CIRCUNFERNCIA DE MEMBROS INFERIORES................................................................ 17 7.6. ESCALAS DE AVALIAO......................................................................................................................................................... 18

7.6.1. Dor......................................................................................................................................................................................18 7.6.2. Classificao da lcera de Presso.............................................................................................................................18 7.6.3. Edema ................................................................................................................................................................................18 7.6.4. Tecido Necrtico..............................................................................................................................................................18 7.6.5. Exsudato............................................................................................................................................................................18 7.6.6. Pele ao Redor da Ferida................................................................................................................................................18 7.6.7. Pulso...................................................................................................................................................................................18 7.6.8. Dermatite...........................................................................................................................................................................19

7.7. TCNICA DE ENFAIXAMENTO.................................................................................................................................................. 19 7.8. EXAMES COMPLEMENTARES................................................................................................................................................... 19 7.9. ORIENTAO DIETTICA.......................................................................................................................................................... 19


7.9.1. Alimentos ricos em Vitaminas e Sais Minerais...........................................................................................................19 7.10. INDICAES E CONTRA-INDICAES DE COBERTURAS, SOLUES E CREMES PADRONIZADAS PELA PBH .......... 20

7.10.1. Creme de Sulfadiazina de prata + nitrato de cerium: ............................................................................................20 7.10.2. Placa de Hidrocolide:...................................................................................................................................................20 7.10.3. Grnulos de Hidrocolide..............................................................................................................................................20 7.10.4. Alginato de clcio:...........................................................................................................................................................20 7.10.5. Carvo ativado e prata:..................................................................................................................................................21 7.10.6. Hidrogel Amorfo:.............................................................................................................................................................21 7.10.7. Creme Hidratante:...........................................................................................................................................................21

8. ANEXOS ........................................................................................................................................................................................22

8.1. ANEXO I TERMO DE COMPROMISSO .................................................................................................................................... 22 Objetivos do tratamento................................................................................................................................................................22 Entendimento por parte do paciente...........................................................................................................................................22 Consentimento................................................................................................................................................................................22 Autorizao .....................................................................................................................................................................................22

8.2. ANEXO II DELIBERAES E RESOLUES SOBRE ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM REALIZADO PELO ENFERMEIRO.......................................................................................................................................................................................... 23

8.2.1. DELIBERAO COREN-MG -65/00 ..........................................................................................................................23 8.2.2. RESOLUO COFEN - 159 .........................................................................................................................................26 8.2.3. RESOLUO COFEN - 195 .........................................................................................................................................26

8.3. ANEXO III FICHA DE REGISTRO DE ATENDIMENTO PESSOA PORTADORA DE FERIDA............................................. 28 8.4. ANEXO IV FICHA DE EVOLUO DO PORTADOR DE FERIDA........................................................................................... 31 8.5. ANEXO V FICHA DE CONTROLE E DISPENSAO DE COBERTURAS, CREMES E SOLUES PARA TRATAMENTO DE FERIDAS.................................................................................................................................................................................................. 32 8.6. ANEXO VI MAPA MENSAL DE REQUISIO DE COBERTURAS, CREMES E SOLUES PARA TRATAMENTO DE FERIDAS.................................................................................................................................................................................................. 33


2. APRESENTAO

O tratamento do portador de ferida dinmico e deve acompanhar a evoluo cientfico-tecnolgica. Na Prefeitura de Belo Horizonte foi criada, em 1998, uma Comisso de Curativos, composta por enfermeiros representantes dos servios bsicos e secundrios da SMSA. Este grupo elaborou o Manual de Tratamento de Feridas, publicado em 2002.

Com a utilizao deste manual pelos profissionais da rede bsica, percebeu-se algumas lacunas em relao abordagem do usurio, indicao do tratamento para o mesmo, dificuldade de organizar e sistematizar a assistncia prestada ao paciente portador de ferida.

Pensando em preencher esta lacuna, a Comisso de Curativo reuniu e discutiu sobre os enfermeiros assistenciais e mdicos das Unidades Bsicas, com a proposta para atender da melhor forma as necessidades destes profissionais. Em acordo com este grupo e com apoio da Gerncia de Assistncia, optou-se por sensibilizar os mdicos e capacitar os enfermeiros destas unidades, e elaborar um Protocolo de Assistncia aos Portadores de Feridas.

Este protocolo visa instrumentalizar as aes dos profissionais e sistematizar a assistncia a ser prestada ao portador de ferida, alm fornecer subsdios para implementao deste tratamento.

Este material est sujeito a avaliaes peridicas e necessrias reformulaes, conforme o avano tecnolgico, cientfico e poltico de sade vigentes na Prefeitura de Belo Horizonte.


3. OPERACIONALIZAO

3.1. Insero

3.1.1. Pblico Alvo Pacientes portadores de feridas, cadastrados pelo sistema do municpio de Belo Horizonte. Estes pacientes assumiro um compromisso de continuidade no tratamento junto Unidade de

Sade, atravs do preenchimento do Termo de Compromisso (anexo I). OBS.: os pacientes que no aceitarem assinar o Termo de Compromisso no sero inseridos

neste programa.

3.1.2. Critrios - Enquadrar-se no pblico alvo; - Ter vaga disponvel na unidade.

3.1.3. Capacidade Operacional Para o incio do programa, est previsto o acompanhamento simultneo de 10 pacientes/ms por

Unidade de Sade, com as coberturas, cremes e solues. A admisso de novos pacientes pressupem a alta de usurios j inseridos no servio. Durante

perodo que estiverem aguardando vaga, estes pacientes passaro por uma avaliao mdica e recebero orientaes a respeito dos cuidados com a ferida (limpeza, alimentao, repouso etc.) pelo enfermeiro. A realizao dos curativos ocorrer na Unidade de Sade ou no domiclio conforme o caso.

A lista com os nomes dos pacientes ficar disponvel na unidade e devero ser chamados para ingressar ao servio, atravs de visita domiciliar ou telefonema.

3.2. Acompanhamento Os pacientes sero acompanhados por toda equipe de sade, levando em considerao as

atribuies de cada profissional e as particularidades de cada paciente. A primeira avaliao ser realizada pelo enfermeiro, que encaminhar ao mdico aps suas

condutas iniciais (Deliberao COREN-MG -65/00 do Anexo II) Os retornos durante o tratamento com coberturas, cremes e solues ocorrero de acordo com a

necessidade do paciente e critrio do profissional de sade, no podendo extrapolar o mximo preconizado para cada cobertura ou soluo.

Os retornos ao mdico ocorrero no perodo mximo de 60 dias ou antecipadamente, quando necessrio.

Os pacientes que receberem alta do curativo devem comparecer a 02 retornos: 1, com 15 dias, e o 2 com 30 dias para reavaliao da regio afetada bem como o seu estado geral.

3.3. Alta Motivos: - Cura (epitelizao completa da ferida); - Falta ao retorno agendado 02 vezes consecutivas ou 03 vezes alternadas sem comunicao

prvia; - No seguir corretamente as orientaes dadas pelos profissionais da equipe de sade ou no

concordar com elas; - No concordar com as condutas prescritas pela equipe de sade (alta a pedido); - bito.


4. ATRIBUIES

4.1. Auxiliar de Enfermagem - organizar e manter a sala de curativo em condies adequadas para o atendimento; - receber o paciente, acomodando-o em posio confortvel e que permita boa visualizao da

leso; - orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado; - explicar a tcnica do soro em jato para o paciente no primeiro atendimento; - executar o curativo conforme prescrio do enfermeiro ou mdico e sempre sob a superviso

destes profissionais; - orientar o paciente quanto a data do retorno, cuidados especficos e gerais; - organizar a sala de atendimento; - proceder limpeza do instrumental; - fazer a desinfeco de superfcie.

4.2. Enfermeiro - fazer consulta de enfermagem, avaliao, classificao da fe rida e propor o curativo

adequado; - preencher a Ficha de Registro de Atendimento Pessoa Portadora de Ferida (Anexo III); - encaminhar o paciente para avaliao mdica (clnico ou generalista) para determinar a

etiologia da leso e em caso de intercorrncias; - orientar o paciente quanto ao termo de compromisso em relao ao tratamento; - solicitar, quando necessrio, os seguintes exames laboratoriais: hemograma, albumina srica,

glicemia e cultura do exsudato com antibiograma; - mensurar a leso; - prescrever, quando indicado, as coberturas, solues e cremes para curativo das leses, bem

como terapia compressiva e creme hidratante, conforme padronizado neste protocolo; - executar o curativo; - evoluir a ferida a cada troca de curativo preenchendo a Ficha de Evoluo do Portador de

Ferida Curativo (Anexo IV). Dever ser preenchido uma Ficha de Evoluo para cada ferida;

- capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de curativo; - fazer a previso e controle de consumo das coberturas, cremes e solues para realizao dos

curativos por meio da Ficha de Controle e Dispensao de Coberturas, Solues e Cremes (Anexo V).

4.3. Mdico - avaliar, clinicamente, o paciente e definir a etiologia da ferida; - prescrever, quando indicado, as coberturas, solues e cremes para curativo das leses, bem

como terapia compressiva e creme hidratante, conforme padronizado neste protocolo; - interpretar exames solicitados e propor tratamento adequado em cada caso; - solicitar, quando necessrio, os exames relacionados no item 4.2 e outros, conforme fluxos

estabelecidos na Rede Municipal de Sade; - encaminhar o paciente para avaliao com especialista, quando necessrio; - acompanhar a evoluo do quadro clnico junto com a equipe de enfermagem da Unidade de

Sade; - programar retorno no perodo mximo de 60 dias ou antecipadamente quando necessrio; - estabelecer alta do paciente. OBS.: em caso de suspeita de infeco local, dever sempre ser solicitado cultura com antibiograma;


5. ATENDIMENTO NA UNIDADE BSICA

5.1. Fluxo do Atendimento

5.1.1. Fluxograma do Paciente

PACIENTE

Unidade de Sade

PACIENTE

A.C.S.

Visita Domiciliar

Recepo

Acolhimento na Sala de Curativo

Consulta de Enfermagem

Aguarda Vaga Insero no Programa

Avaliao Mdica Avaliao Mdica Avaliao do Enfermeiro

Alta ou Encaminhamento

Avaliao e orientao pelo Enfermeiro

OBS.: A alta e os encaminhamentos ocorrero conforme atribuies e competncia de cada profissional


5.1.2. Fluxograma por Dia de Atendimento

Previso de Cobertura, Cremes e Solues para o dia de atendimento. Responsabilidade

do enfermeiro.

Preenchimento, pelo enfermeiro, da Ficha de Controle e Dispensao de Coberturas,

Cremes e Solues para Feridas na farmcia (Anexo V)

Liberao das Coberturas, Cremes e Solues pela Farmcia

Atendimento do paciente


5.1.3. Fluxo para Aquisio das Coberturas, Cremes e Solues

Previso Mensal das Coberturas, Cremes e Solues

Preenchimento do Mapa Mensal de Requisio de Coberturas, Cremes e Solues para Feridas (Anexo VI). Preenchida pelo enfermeiro.

Encaminhamento do Mapa preenchido na data prevista pelo Cronograma (a ser enviado pela Comisso de Curativo) para o Distrito Sanitrio.

Encaminhamento, pelo Distrito, dos Mapas preenchidos para Comisso de Curativos na Secretaria Municipal de Sade.

Consolidao e avaliao dos Mapas Mensais pela Comisso de Curativo.

Autorizao de dispensao das Coberturas, Cremes e Solues para o Almoxarifado.

Distribuio das Coberturas, Cremes e Solues do Almoxarifado para as Farmcias das Unidades de Sade.


5.2. Encaminhamentos Externos Seguir o fluxo e orientaes de encaminhamentos para especialidades que dever ser feito pelo

mdico conforme sua avaliao e discusso com a equipe de enfermagem.

5.3. Consulta de Enfermagem Criar na Agenda do Enfermeiro vagas para Consulta de Enfermagem pacientes com feridas.

5.3.1. Primeira Consulta: - Fazer avaliao clnica (entrevista e exame fsico direcionado); - Avaliar o estado vacinal; - Fazer avaliao da ferida; - Anotar os dados na ficha de registro de atendimento (Anexo III); - Informar sobre normas do servio, esclarecer dvidas e solicitar assinatura do termo de

compromisso; - Solicitar hemograma, glicemia de jejum e albumina srica quando houver indicao e desde

que no haja resultados com perodo inferior seis meses; - Solicitar cultura e antibiograma do exsudato, em caso de sinais clnicos de infeco; - Prescrever a cobertura; - Fazer recomendaes inerentes ao paciente (dieta, higiene, vesturio, repouso hidratao oral

e tpica, troca de curativo, cuidado com a cobertura secundria); - Fazer encaminhamento para o mdico da Unidade; - Agendar retorno.

5.3.2. Consulta Subsequente: - Avaliar aspecto do curativo anterior; - Avaliar o aspecto da leso; - Registrar os dados (gerais e da ferida ) no pronturio; - Preencher ficha de evoluo (Anexo III); - Fazer mensuraes a cada 15 dias ; - Repetir exames laboratoriais quando:

- houver suspeita de infeco da ferida(cultura de exsudato com antibiograma); - se glicemia maior ou igual a 110 g/dl( glicemia de jejum); - se hemoglobina menor ou igual a 10 g/dl (hemograma 30 dias aps). OBS.: encaminhar para avaliao mdica precoce, quando houver alteraes laboratoriais.

- trocar curativo juntamente com o auxiliar de enfermagem - agendar retorno.

5.4. Consulta Mdica: - avaliar clinicamente e laboratorialmente; - orientar e prescrever o tratamento adequado; - anotar, no pronturio e Ficha de Evoluo do Portador de Ferida (anexo IV), o quadro clnico

do paciente; - acompanhar a evoluo do paciente junto aos especialistas e/ou equipe de enfermagem.


6. LESES ULCEROSAS MAIS COMUNS

6.1. lceras de Perna Sndrome extremamente freqente, com mltiplos aspectos e numerosas causas. Fatores

predisponentes importantes so ortostatismo, vulnerabilidade da perna a traumas e infees e os efeitos do aumento da presso venosa e a diminuio do fluxo arterial.

6.1.1. lceras de Estase devida insuficincia venosa crnica por seqela de trombose venosa profunda, varizes

primrias, anomalias valvulares venosas constitucionais ou outras causas que interferem com o retorno do sangue venoso.

As lceras formam-se, em geral, aps traumas ou infees, mas admite-se a possibilidade de surgimento espontneo na rea de estase .

Os sinais prodrmicos so: o edema vespertino nos tornozelos e a dermatite ocre, caracterizadas por manchas vermelho-castanhas, decorrentes da pigmentao hemossidertica, originada do extravasamento de hemacias. Outros quadros que podem preceder, coincidir ou suceder a lcera so eczema e infeo estreptoccica.

A localizao habitual no tero inferior e face interna da perna, regio supramaleolar. Geralmente nica, progride lentamente, constituindo lcera de formas e tamanhos variveis. No incio, apresenta bordas irregulares, fundo hemorrgico ou purulento, porm com evoluo as bordas se tornam calosas e aderentes aos tecidos subjacentes. Os surtos de erisipela aumentam a estase e a fibrose, o que predispe a novos surtos de infeo. Forma-se crculo vicioso que leva dermatoesclerose e/ou elefantase da perna.

6.1.2. lceras Microangiopticas lcera da perna pode ocorrer por microangiopatia na vigncia de hipertenso arterial diastlica,

micrangiopatia diabtica e outros vasculites localizadas no tecido drmico. So lceras rasas, extremamente dolorosas, com base necrtica, em geral de ocorrncia bilateral

e que acometem predominantemente a face externa das pernas, acima do tornozelo.

6.1.3. lceras Arteriosclerticas lcera de perna ou p, encontrada em indivduos idosos, as vezes diabticos e/ou hipertensos,

mas desencadeadas fundamentalmente por isquemia cutnea dependente de leses arteriais tronculares, geralmente aps traumas.

So lceras de bordas cortadas a pique, irregulares e dolorosas, localizadas nos tornozelos, malolos ou extremidades digitais, h palidez, ausncia de estase, retardo na volta da cor aps elevao do membro, diminuio ou ausncia das pulsaes das arterias do p e dor de intensidade varivel.

6.1.4. lceras Anmicas lcera da perna que pode ocorrer em vrios tipos de anemias hemolticas esferocticas, no

esferocticas, Cooley e particularmente falciforme, associando-se hepatomegalias, esplenomegalia, ictercia e outros sintomas A anemia falciforme ou drepanoctica encontrada em nosso meio e, eletiva da raa negra ou mestios. A lcera bastante dolorosa, localiza-se no tero inferior da perna, sem caractersticas especficas.


6.1.5. lceras Neurotrficas O mal perfurante ulcerao crnica em reas anestsicas, por trauma ou presso. Ocorre na

hansenase, siringomielia, injrias ou afees de nervos perifricos, como etilismo crnico e em outros quadros neurolgicos como ausncia congnita de dor e sndrome de Thvenard. Neuropatia diabtica perifrica causa freqente de mal perfurante.

A leso localiza-se em rea de trauma ou presso, como regio calcnea ou metatarsiana. Inicialmente h calosidade, surgindo depois fissuras e ulcerao. O aspecto tpico lcera de bordas hiperqueratsicas e no dolorosa. Por infeo secundria, h sinais inflamatrios e pode haver comprometimento dos ossos com osteomielite e eliminao de sequestros.

6.2. lceras de Presso Leses ulceradas que ocorrem na regio lombo-sacra, nos tornozelos, calcanhares e outras

regies de doentes acamados, debilitados ou paraplgicos. So determinadas pela presso contnua que se exerce sobre determinada rea cutnea e dependem de mecanismo vasculares e neurotrficos. Ressalvas: lcera de Marjolin

o desenvolvimento de carcinoma espinocelular em ulcerao crnica ou cicatriz. Caracteriza-se pela progresso da ulcerao com aspecto vegetante ou verrucoso, particularmente na borda. imprescindvel a biopsia.

Diagnstico Diferencial de lceras

- Pioderma Gangrenoso - Desglobulinemias - Neoplasias Cutneas - Sndrome de Klinefelter - Eritema Endurado (TBC cutnea) - Necrobiose lipodica - Vasculites - Leishimaniose - Micoses profundas ( Esporotricose , Cromomicose , Paracoccidioidomicose ) - Sfilis Terciria - Acroangiodermatite ( Pseudo Sarcoma de Kapossi ) - lceras Factcias

6.3. Queimaduras Estima-se que ocorram, no Brasil, cerca de 1.000.000 de acidentes com queimaduras/ano, e foi

observado que 2/3 destes acidentes aconteceram em casa, atingindo, na sua maioria, adolescentes e crianas.

A queimadura uma leso provocada pelas seguintes etiologias: trmicas, qumicas, eltricas e radiao podendo ter destruio parcial ou total da pele e de seus anexos, assim como estruturas mais profundas (tecido subcutneo, msculos, rgos internos, tendes, ossos).

As queimaduras so classificadas de trs modos distintos: quanto profund idade, extenso e etiologia. (ver detalhamento no Manual de Tratamentos de Ferida)

Podero ser tratados nas Unidades Bsicas de Sade apenas pequenos queimados, em reas no crticas e no complicados, ou seja:

- queimaduras de 1 grau; - queimaduras de 2 grau com menos de 10% em adultos e 6% a 8% em crianas.

OBS.: So consideradas reas crticas: - face e seus elementos


- regio cervical - regio anterior do trax (as queimaduras nestas regies podem causar obstruo das vias

respiratrias pelo edema) - regio axilar - punhos, mos e ps - cavidades - perneo e genitlia Queimaduras em crianas e idosos ou acompanhadas por patologias agudas e crnicas (stress,

hipertenso arterial, Diabetes Mellitus), fraturas, leses externas ou laceraes em rgos internos so mais graves.


6.3.1. Cuidados em pacientes queimados

Ressalva: - Em presena de solues oleosas

pode fazer limpeza da pele com sabo lquido hospitalar.

- Os pacientes queimados devero seguir o fluxograma de atendimento descrito no item 5.1.1 da pg. 07.

- Proteg-lo do trauma;

- Orientar o paciente a no romp-lo

Pequenas Queimaduras

Presena de Flictenas preservados sem infeco

Presena de Flictenas rompidos

Avaliar o risco de rompimento (idade, localizao, ocupao)

Avaliar sinais de infeco e presena de sujidade

Sem risco Com risco

Manter Flictena

Debridar a Flictena

Sem infeco Com infeco

- Usar paramentao para desbridamento;

- Limpeza exaustiva com SF 0,9% em jato;

- Usar pacote de retirada; - Fazer uso de luvas

cirrgicas; - Retirar todo tecido

desvitalizado com auxlio de tesoura ou pinas;

- No esquecer de fazer campo cirrgico (pode ser usado gaze aberta)

TRATAMENTO TPICO: - hidrocolide: se ferida

com exsudato de pouco a moderado e tamanho igual ou menor a 250 cm;

- alginato de clcio: se ferida muito exsudativa e tamanho igual ou menor a 250 cm;

- sulfadiazina de prata+nitrato de cerium: ferida maior que 250 cm e quando:

- pouco exsudativa troca 01 vez ao dia;

- moderada a intensa exsudao troca de 02 a 03 vezes ao dia.

- Usar paramentao para desbridamento;

- Limpeza exastiva com SF 0,9% em jato (no necessrio usar anti-sptico);

- Usar pacote de retirada; - Fazer uso de luvas

cirrgicas; - Retirar todo tecido

desvitalizado com auxlio de tesoura ou pinas;

- No esquecer de fazer campo cirrgico (pode ser usado gaze aberta)

TRATAMENTO TPICO: - alginato de clcio:

ferida exsudativa de at 250 cm;

- sulfadiazina de prata+nitrato de cerium: ferida maior de 250cm e quando:

- pouca a moderada exsudao troca 01 vez ao dia;

- muito exsudativa troca de 02 a 03 vezes ao dia.

- Limpeza delicada com SF 0,9% em jato;

- Aspirar a flictena na base com seringa de insulina e agulha 25x8 mm;

- Preservar a pele queimada;

TRATAMENTO TPICO: - hidrocolide:

leso at 250 cm (1 troca com 04 dias).

Resfriamento do local lesado

Aspirar Flictena

- Limpeza delicada com SF 0,9% em jato;

- Aspirar a flictena na base com seringa de insulina e agulha 25x8 mm;

- Preservar a pele queimada;

TRATAMENTO TPICO: - hidrocolide:

leso at 250 cm (1 troca com 04 dias).


7. ORIENTAES GERAIS

7.1. Tcnica de Limpeza da Ferida Segundo o dicionrio da lngua portuguesa, limpeza o ato de tirar sujidades. Logo, limpeza das

ferida, a remoo do tecido necrtico, da matria estranha, do excesso de exsudato, dos resduos de agentes tpicos e dos microrganismos existentes nas leses objetivando a promoo e preservao do tecido de granulao.

A tcnica de limpeza ideal para a ferida aquela que respeita o tecido de granulao, preserva o potencial de recuperao, minimiza o risco de trauma e/ou infeco.

A melhor tcnica de limpeza do leito da leso a irrigao com jatos de soro fisiolgico a 0,9% morno.

A seguir, etapas da tcnica de limpeza do soro fisiolgico em jato.

7.1.1. Troca de curativo na Unidade de Sade. Material necessrio:

- luvas de procedimento; - luvas cirrgica; - bacia; - soro fisiolgico 0,9% - 250 ml ou 500 ml; - agulha 25 x 8 mm (canho verde); - saco plstico de lixo (branco); - lixeira; - mscara; - culos protetores; - cobertura, creme ou pomadas indicadas; - gaze dupla, gaze aberta, ou ambas; - atadura crepom, conforme a necessidade; - lcool a 70%; - sabo lquido.

Descrio do Procedimento: - Lavagem das mos; - Reunir e organizar todo o material que ser necessrio para realizar o curativo; - Colocar o paciente em posio confortvel e explicar o que ser feito; - Realizar o curativo em local que proporcione uma boa luminosidade e que preserve a

intimidade do paciente; - Fazer uso do EPI (culos, mscara, luvas e jaleco branco); Obs.: No realizar curativo trajando bermudas, saias e sandlias, para assim evitar acidentes de trabalho. - Envolver a bacia com o saco plstico, retirar o ar e dar um n nas pontas. Depois, us- la

como anteparo para a realizao do curativo; - Utilizar frasco de soro fisiolgico a 0,9%, fazer a desinfeco da parte superior do frasco

com lcool a 70%, e perfurar antes da curvatura superior, com agulha 25 x 8 mm (somente um orifcio);

Obs.: O calibre da agulha inversamente proporcional presso obtida pelo jato de soro. - Vestir com a luva de procedimento apenas a mo de maior destreza, deixando a outra livre; - Retirar a atadura e a cobertura da ferida com a mo vestida com a luva de procedimento; - Se na remoo da cobertura e/ou atadura da ferida, os mesmos estiverem bem aderidos

(grudados) na leso, pegar com a mo que est sem luvas o frasco de soro fisiolgico (furado) e aplicar os jatos, removendo com muita delicadeza, evitando traumas e assim, retrocessos no processo cicatricial;


- Desprezar o curativo retirado juntamente com as luvas no lixo; - Calar nova luva de procedimento; - irrigar o leito da ferida exaustivamente com o jato de soro numa distncia em torno de 20 cm

at a retirada de toda a sujidade; - fazer limpeza mecnica (manual) da pele ao redor da leso com gaze umedecida em SF

0,9%. Em caso de sujidade pode-se associar sabo lquido hospitalar; Obs.: Quando necessrio, utilizar esptula de madeira e tesouras estreis avulsas (depende do procedimento).

No secar o leito da ferida. - Aplicar a cobertura escolhida conforme a prescrio do enfermeiro ou mdico (calar luvas

cirrgicas quando a cobertura demandar); - Passar hidratante na pele ntegra adjacente leso, quando necessrio, sempre aps

colocao de coberturas; - Fazer uso da cobertura secundria, se alginato de clcio ou carvo ativado; - Enfaixar os membros em sentido distal-proximal, da esquerda para a direita, com o rolo de

atadura voltado para cima. Em caso de abdmen utilizar a tcnica em z (em jaqueta com atadura de crepom de 20 ou 25 cm);

- Fazer o enfaixamento compressivo em caso de lcera venosa; - Registrar a evoluo no pronturio e na ficha de Registro de Avaliao da Leso; - Desprezar o frasco com resto de soro no final do dia; - Promover limpeza dos instrumentais utilizados conforme o Manual de Esterilizao da

SMSA; - Realizar a limpeza e organizar a sala de curativo. - Ressalvas:

- Se utilizar pinas ou tesouras, o instrumental deve ser colocado dentro de um recipiente com gua e sabo enzimtico.

- Se utilizar o tanquinho, deve-se fazer a limpeza e a desinfeco do mesmo, aps o procedimento;

- Retirar o plstico da bacia, de forma que no a contamine, desprezando o mesmo no lixo; - Se no houver contaminao da bacia, utiliza- la para o prximo curativo, realizando o

mesmo procedimento j citado;

7.1.2. Troca de curativo no domiclio - Organizar todo o material que ser necessrio para a realizao do curativo no domiclio; - Encaminhar-se ao domiclio aps agendamento prvio com a famlia ou cuidador; Obs: de fundamental importncia, a presena de um dos familiares ou cuidador para acompanhar a realizao do curativo com o objetivo de prepar-lo para o procedimento; - Providenciar um local bem iluminado, confortvel e que preserve a intimidade do paciente

durante o atendimento; - Utilizar um recipiente, providenciado pelos familiares, para servir de anteparo durante a

realizao do curativo. O mesmo ficar separado e ser utilizado apenas para este procedimento; Quando no for possvel, o profissional de sade dever levar uma bacia do Centro de Sade, sendo que, ao final do curativo, retornar com a mesma Unidade de Sade;

- Lavar as mos com gua e sabo, se no for possvel, fazer a anti-sepsia das mesmas com lcool glicerinado (levar almotolia);

- Colocar o paciente em posio confortvel e orientar sobre o procedimento a ser realizado; - Fazer uso do EPI (culos, mscara, luvas e jaleco branco); - Envolver o recipiente em saco plstico conforme j descrito; - Realizar procedimento de curativo especificado no item Troca de Curativo da Unidade de

Sade; - Retirar o plstico da bacia, de forma que no a contamine, desprezando o mesmo no lixo;


- Leve um saco de lixo a mais, no qual desprezar as coberturas, gazes e ataduras sujas e no final do curativo d um n e coloque-o dentro do lixo externo da casa (lixo do domiclio);

- Organizar o local onde foi realizado o curativo e fazer as anotaes devidas; - Ressalvas: - Proteger pinas e tesouras utilizadas no prprio papel do pacote (Kraft) e depois coloc- lo

dentro da luva de procedimento. Ao chegar na Unidade de Sade, efetuar limpeza conforme Manual de Esterilizao da SMSA;

- Proteger o frasco de Soro Fisiolgico, com o plstico do mesmo, caso no tenha sido todo utilizado, e orientar a famlia a guard- lo em lugar limpo, seco e fresco por no mximo 01 semana. Evitar guard-lo na geladeira para evitar risco de contaminao dos alimentos.

7.2. Tcnica de Mensurao da rea Lesada - proceder limpeza da ferida conforme tcnica de soro em jato; - colocar parte interna com acetato ( parte transparente da embalagem das coberturas) sobre

a leso; - desenhar o contorno da ferida com cane ta retroprojetor; - traar uma linha horizontal e uma linha vertical unindo os pontos mais extremos do

desenho, formando um ngulo de 90 entre as linhas; - anotar medidas das linhas em cm , no impresso de evoluo para comparaes posteriores

multiplicar uma medida pela outra para se obter a rea em cm. Ressalvas:

- Na presena de duas ou mais feridas, separadas por pele ntegra de at 2 cm, deve-se considerar como leso nica. Fazer a mensurao das feridas, calcular a rea lesada e som-la;

- Durante o processo cicatricial com a formao de ilha de epitelizao, que divide a ferida em vrias, deve-se considerar na horizontal a medida da maior ferida e, na vertical, somar a medida de todas as feridas. Calcular a rea posteriormente, considerando apenas uma leso.

7.3. Tcnica de Mensurao da Profundidade da Leso - limpar a ferida; - introduzir uma esptula ou seringa de insulina, sem agulha, no ponto mais profundo da leso; - marcar no instrumento o ponto mais prximo da borda; - medir com uma rgua o segmento marcado e anotar resultados em cm para comparao

posterior.

7.4. Tcnica de Mensurao do Solapamento da Leso - introduzir sonda uretral nmero 10 na ferida; - fazer varredura da rea no sentido horrio; - identificar o ponto de maior descolamento tecidual ( direo em horas); - marcar na sonda o ponto mais prximo da borda; - medir na rgua o segmento marcado; - registrar na ficha o tamanho (cm) e direo (H) da medida feita para comparao posterior.

Exemplo: 05 cm em direo a 10 horas.

7.5. Tcnica de Mensurao da Circunferncia de Membros Inferiores

- posicionar fita mtrica 2 cm acima do malolo e medir a circunferncia; - posicionar fita mtrica 4 cm abaixo do joelho e medir a circunferncia;


- anotar as medidas do membro afetado e do contralateral; - comparar os resultados para avaliar edema.

7.6. Escalas de Avaliao

7.6.1. Dor O paciente informa o escore de dor, segundo avaliao prpria, aps ser esclarecido da correspondncia de cada valor:

- 0 ausncia de dor; - 1 leve: dor sem demanda de analgsico; - 2 moderada: dor com demanda de analgsico relativa; - 3 intensa: dor com demanda de analgsico em horrios especficos.

7.6.2. Classificao da lcera de Presso Esta classificao verifica o comprometimento tecidual: - Estgio I: comprometimento da epiderme; - Estgio II: comprometimento at a derme; - Estgio III: comprometimento at o subcutneo; - Estgio IV: comprometimento do msculo e tecido adjacente.

7.6.3. Edema Avalia-se a profundidade do cacifo formado a partir da presso do dedo sobre os tecidos contra a estrutura ssea. Quanto mais profundo o cacifo, maior o nmero de cruzes, conforme escala abaixo:

- 1+/4+ - 2+/4+ - 3+/4+ - 4+/4+. Esta avaliao no se aplica em caso de edema duro (linfedema).

7.6.4. Tecido Necrtico Avaliao da quantidade de tecido vivel e invivel atravs da atribuio de valores percentuais do que est sendo observado. Exemplo: 20% de tecido necrtico e 80% de tecido vivel.

7.6.5. Exsudato Descrever volume , cor , odor.

7.6.6. Pele ao Redor da Ferida Descrever cor , calor, hidratao.

7.6.7. Pulso Esta avaliao deve ser feita comparando os segmentos homlogos para se estabelecer a medio:

- 4 pulso normal - 3 discretamente diminudo - 2 diminuio moderada - 1 diminuio importante - 0 ausncia de pulso


7.6.8. Dermatite - 1+/4+: presena de hiperemia ou descamao na rea periferida; - 2+/4+: presena de hiperemia ou descamao que ultrapassa a rea periferida; - 3+/4+: hiperemia associada a descamao; - 4+/4+: presena de hiperemia associada com pontes de exsudao em rea alm da

periferida, podendo ou no estar associada a descamao.

7.7. Tcnica de Enfaixamento a colocao de uma faixa com o objetivo de:

- envolver, prender e proteger as partes lesadas; - manter curativos e talas; - facilitar a circulao venosa atravs de uma leve compresso; - imobilizar membros.

(Ver detalhamento no Manual de Tratamento de Feridas)

7.8. Exames Complementares Conforme Resoluo 195, do Conselho Federal de Enfermagem COFEN (Anexo VII), a

solicitao de exames complementares e de rotina pelo profissional enfermeiro faz parte do exerccio das atividades profissionais.

OBS.: A cultura com antibiograma realizada rotineiramente na Rede Pblica Municipal destina-

se deteco de bactrias aerbicas. Caso haja suspeita de infeco envolvendo bactrias anaerbicas, necessrio fazer pedido especfico.

7.9. Orientao Diettica O estado nutricional do paciente reflete no processo de cicatrizao. Devemos sempre avaliar o

ndice de massa corporal (IMC), para caracterizar baixo peso ou obesidade e, sabermos assim, intervir de maneira eficaz.

A seguir descrio de alguns alimentos ricos em vitaminas (A e C) e minerais (ferro e zinco). Este conhecimento essencial para nortear as orientaes a serem fornecidas aos pacientes

portadores de feridas.

7.9.1. Alimentos ricos em Vitaminas e Sais Minerais Alimentos Ricos em

Vitamina A Alimentos Ricos em

Vitamina C Alimentos Ricos em

Ferro Alimentos Ricos em

Zinco Almeiro Acerola Aa Carne Brcolis (flores cruas) Brcolis Aveia (flocos crus) Fgado Cenoura Couve Beterraba (crua) Ovos Couve Espinafre Brcolis (flores cruas) Leite Espinafre Goiaba Caf solvel Cereais integrais Fgado de boi cru Beterraba crua Espinafre cru Leguminosas Goiaba vermelha Brcolis (folhas cruas) Feijo preto Manga Caju Fgado de boi cru Moranga Caju (suco) Laranja seleta Pimento Laranja (suco) Lentilha seca crua Taioba Limo verde (suco) Soja crua


7.10. Indicaes e Contra-indicaes de Coberturas, Solues e Cremes Padronizadas pela PBH

7.10.1. Creme de Sulfadiazina de prata + nitrato de cerium: - Anti-sptico - Composio: sulfadiazina de prata micronizada e nitrato cerium hexahidratado; - Aes: eficaz contra uma grande variedade de microrganismos, tais como: bactrias gram-

negativas, fungos, protozorios e alguns vrus; reepitelizante; promove melhor leito de enxertia e ao imunomoduladora;

- Indicao: tratamento de queimaduras, e feridas que no evoluem com coberturas oclusivas e feridas extensas (com rea superior 350 cm);

- Contra-indicao: presena de hipersensibilidade aos componentes; - Reaes adversas: disfuno renal ou heptica, leucopenia transitria, rarssimos casos de

hiposmolaridade, rarssimos episdios de aumento da sensibilidade a luz solar; - Troca com perodo mximo de 24 horas.

7.10.2. Placa de Hidrocolide: - Composio: possuem duas camadas: uma externa, composta por filme ou espuma de

poliuretano, flexvel e impermevel gua, bactrias e outros agentes externos; e uma interna, composta de partculas hidroativas, base de carboximetilcelulose, gelatina e pectina ou ambas que interagem com o exsudato da ferida, formando um gel amarelado, viscoso e de odor acentuado;

- Aes: estimulam a angiognese (devido hipxia no leito da ferida), absorvem o excesso de exsudato, mantm a umidade, proporcionam alvio da dor, mantm a temperatura em torno de 37C ideal para o crescimento celular, promovem o desbridamento autoltico;

- Deve ser aplicada diretamente sobre a ferida, deixando uma margem de 2 a 4cm ao redor da mesma, para melhor aderncia;

- Pode ser recortada, no precisa de tesoura estril pois, as bordas da placa no entraram em contato com o leito da ferida;

- Permeabilidade seletiva, permite a difuso gasosa e evaporao de gua; - Impermevel a fluidos e microrganismos (reduz o risco de infeco); - Indicao: feridas com mdio exsudato, com ou sem tecido necrtico, queimaduras

superficiais. - Contra-indicao: feridas infectadas e altamente exsudativas; - Troca: antes de vazar ou no 7 dia.

7.10.3. Grnulos de Hidrocolide - So compostos por partculas de carboximetilcelulose, que, na presena de exsudato, formam

um gel na cavidade da ferida; - Devem ser sempre usados associados placa de hidrocolide, pois auxiliam a ao da

mesma. - Devem ser trocados juntamente com as placas; - Indicao: feridas profundas, cavitrias;

7.10.4. Alginato de clcio: - Composio: fibras de cido algnico (cido gulurnico e cido manurnico) extrado das

algas marinhas marrons (Laminaria). Contm tambm ons de clcio e sdio; - Apresenta-se em forma de placa ou cordo estreis, e deve estar associado gaze aberta ou

gaze dupla (cobertura secundria);


- Aes: atravs da troca inica promove a hemostasia; absorve exsudato, forma um gel que mantm a umidade, promove a granulao, auxilia o desbridamento autoltico;

- Manusear com luvas ou pinas estreis; - Pode ser recortado, mas deve-se utilizar tesoura estril; - Alginato de clcio placa de absoro horizontal, deve ser recortado do tamanho certo da

leso, evitando a macerao da pele ao redor; - Indicao: feridas infectadas com exsudato intenso com ou sem tecido necrtico e

sangramento; - Contra-indicao: feridas com pouca drenagem de exsudato; - Troca: cobertura primria at 07 dias ou quando saturar e a troca da cobertura secundria

ocorrer quando a gaze dupla ou aberta umedecer.

7.10.5. Carvo ativado e prata: - Composio: tecido de carvo ativado, impregnado com prata (0,15%) envolto externamente

por uma pelcula de nylon (selada); - Cobertura primria, e estril; requer uma cobertura secundria (gaze aberta ou dupla); - Manusear com luvas estreis; - Aes: absoro de exsudato, microbicida, eliminao de odores desagradveis,

desbridamento autoltico e manuteno da temperatura em torno de 37 C; - Indicaes: feridas ftidas, infectadas e bastante exsudativas; - No pode ser cortado devido a liberao de prata no leito da ferida, o que pode ocasionar

queimadura dos tecidos pela prata ou formar granuloma devido resduos a do carvo; - Troca: cobertura primria at 07 dias ou quando saturar e a troca da cobertura secundria

ocorrer quando a gaze dupla ou aberta umedecer; - Contra-indicaes: ferida com pouco exsudato, com presena de sangramento, exposio

ssea e tendinosa e em queimaduras.

7.10.6. Hidrogel Amorfo: - Composto de goma de co-polmero, que contm grande quantidade de gua; hoje, alguns

possuem alginato de clcio ou sdio; - Deve ser usado sempre associado cobertura oclusivas ou gaze; - Aes: mantm a umidade e auxilia o desbridamento autoltico; - No adere ao leito da ferida; - Indicao: fornecer umidade ao leito da ferida; - Contra-indicaes: feridas excessivamente exsudativas.

7.10.7. Creme Hidratante: - Composio: 8% de uria, 5% de glicerina, 3% de leo de amndoa doce e cido esterico. - Ao: a uria presente no creme facilita a penetrao de molculas de gua at camadas mais

profundas da pele; - Indicao: hidratao tpica; - Contra-indicaes: pele frivel, relato de alergia qualquer componente do produto.


8. ANEXOS

8.1. Anexo I Termo de Compromisso

Objetivos do tratamento No tratamento de feridas o Servio tem por objetivos:

- Avaliar e acompanhar o portador de ferida; - Encaminhar para outros profissionais quando se fizer necessrio; - Propiciar condies que facilitam a cicatrizao da ferida; - Orientar e estimular o autocuidado.

Entendimento por parte do paciente Fica claro ao paciente o direito e a oportunidade de fazer perguntas relacionadas ao Servio, tratamento, seus objetivos e suas regras, sendo que os profissionais do servio estaro sempre aptos a respond- las. de sua responsabilidade:

- no faltar aos retornos agendados por 02 vezes consecutivas ou 03 alternadas sem comunicao prvia;

- respeitar e seguir todas as orientaes fornecidas pelos profissionais de sade; - no retirar ou trocar o curativo no domiclio sem a autorizao do profissional; - procurar o Servio de Sade fora da data agendada em caso de intercorrncias ou

complicaes; - assumir as atividades relativas a limpeza e higiene pessoal.

Consentimento De acordo com o exposto acima, aceito participar do tratamento proposto pelo Servio.

____________________________________________________ Assinatura do Participante

Nome legvel: ___________________________________

Autorizao Autorizo que os dados referentes a evoluo do meu tratamento sejam publicados na forma de pesquisa, desde que resguarde sigilo sobre minha identidade.

____________________________________________________ Assinatura do Participante

Data: _______________________, _____ de ___________________de_________ Foi discutido o protocolo de tratamento com o paciente, usando linguagem acessvel e apropriada. Acredita-se ter fornecido as informaes necessrias e bom entendimento das mesmas.

____________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Profissional Responsvel


8.2. Anexo II Deliberaes e Resolues sobre Atendimento de Enfermagem Realizado pelo Enfermeiro

8.2.1. DELIBERAO COREN-MG -65/00 Informativo tcnico do cuidado a portadores de leses cutneas. Finalidade O presente documento contm informaes tcnicas referentes avaliao do portador de leso cutnea, a avaliao, classificao e tratamento da leso incluindo os mtodos de desbridamento do tecido necrtico. Tem por objetivo estabelecer a atuao dos profissionais de enfermagem na preveno e tratamento das leses cutneas. I) AVALIAO DO PORTADOR DE LESO 1. Exame clnico

1.1.Entrevista 1.2. Exame fsico

II) AVALIAO DA LESO 1. Caracterstica do tecido

1.1. Tecido de granulao 1.2. Tecido de epitelizao 1.3. Tecido necrtico

2. Aspecto do exsudato 2.1. Seroso 2.2. Sero-sanguinolento 2.3. Sanguinolento 2.4. Pio-sanguinolento 2.5. Purulento

3. Exposio de estruturas anatmicas 3.1. Msculo 3.2. Tendo 3.3. Vasos sanguneos 3.4. Osso 3.5. Cavidade/rgos

III) CLASSIFICAO DA LESO 1. Extenso - rea = cm2

1.1. Pequena: menor que 50 cm2 1.2. Mdia: maior que 50 cm2 e menor que 150 cm2 1.3. Grande: maior que 150 cm2 e menor que 250 cm2 1.4. Extensa: maior que 250 cm2

Observao: Mensurao preconizada: utilizar-se- a medida das maiores extenses na vertical e na horizontal da ferida a ser classificada. Ressalta-se que os dois traados devem ser perpendiculares, constituindo-se num ngulo de 90. Existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na mesma rea corporal, com uma distncia mnima entre elas de 2 cm, far-se- a somatria de suas maiores extenses (vertical e horizontal). 2. Profundidade - comprometimento estrutural

2.1. Superficial: at derme 2.2. Profunda superficial: at subcutneo 2.3. Profunda total: msculo e estruturas adjacentes.

Observao: Havendo tecido necrtico, utilizar-se- essa classificao aps desbridamento. 3. Comprometimento tecidual (esta classificao aplica-se somente lcera de presso) Estgio 1 -comprometimento da epiderme. Estgio 2 -comprometimento da epiderme e derme. Estgio 3 -comprometimento da epiderme, derme e subcutneo. Estgio 4 -comprometimento da epiderme, derme, subcutneo e tecidos adjacentes. Observaes: Havendo tecido necrtico, o estadiamento deve ser reavaliado. 4. Presena de microrganismos


4.1 .Limpa 4.2. Contaminada 4.3. Infectada

5. Tempo de existncia 5.1. Aguda 5.2. Crnica

IV) TRATAMENTO 1. Limpeza

1.1. Ferida aguda Limpeza exaustiva que visa a retirada de sujidades e microrganismos existentes no leito da leso. permitido neste caso o uso de solues antispticas. 1.2. Ferida crnica Limpeza que visa a retirada de debris, excesso de exsudato, resduo de agentes tpicos e microrganismos existentes no leito da leso, alm de preservar o tecido de granulao. Utiliza-se para tal, somente o soro fisiolgico 0,9% morno, em jato (fora hidrulica), independente de apresentar infeco ou no.

2. Desbridamento Remoo de material estranho ou desvitalizado de tecido de leso traumtica, infectado ou no, ou adjacente a esta, at expor-se tecido saudvel circundante.

2.1. Mecnico - por ao fsica 2.1.1. Frico Esfregar a gaze ou esponja embebida com soluo salina no leito da leso em um nico sentido. Indicao: leses agudas com sujidade; Contra-indicao: leso crnica. 2.1.2. Com instrumental cortante Retirar o tecido necrtico utilizando instrumentos cortantes (lminas e/ou tesoura). Indicao: leses que comprometem at o tecido subcutneo -profunda superficial ou lceras de presso de estgio 3 Contra-indicao: lceras isqumicas e aquelas sem possibilidade de cicatrizao, lceras fngicas e neoplsicas, distrbios de coagulao, com exposio de tendo ou com pacientes em terapia anti-coagulante. Procedimento Material necessrio:

- pacote contendo pina hemosttica reta, anatmica e de disseco, tesoura delicada reta, com ponta (Iris)

- lmina de bisturi e cabo correspondente - pacotes de compressas estreis - luvas cirrgicas - equipamento de proteo individual (culos, capote, gorro e mscara) - soro fisiolgico a 0,9% e anti-sptico (para uso periferida)

Locais indicados para realizao da tcnica: - sala de curativos - ambulatrios - beira do leito

O ambiente deve ser privativo, limpo, com luminosidade adequada, tranqilo e confortvel, tanto para o paciente quanto para o profissional. Tcnica Necrose coagulativa (ex.: escara)

- Pinar o tecido necrtico na borda, com a pina de disseco; - Dissecar o tecido necrtico em finas lminas, em um nico sentido, utilizando a lmina de

bisturi; - No caso de tecido intensamente aderido ou profissionais com pouca habilidade, recomenda-se

a delimitao do tecido necrtico em pequenos quadrados, utilizando-se a lmina de bisturi e procedendo o desbridamento;

- Interromper o procedimento antes do aparecimento do tecido vivel, em caso de sangramento, queixa de dor, cansao (do cliente/paciente ou do profissional), tempo prolongado e insegurana do profissional.


Necrose liqefeita (amolecida) - Pinar o tecido necrtico com pina de disseco e cortar com a tesoura; - Interromper o procedimento antes do aparecimento do tecido vivel em caso de sangramento,

queixa de dor, cansao (do cliente/paciente ou do profissional), tempo prolongado e insegurana do profissional.

2.2. Autoltico Por autlise, ou seja, auto degradao do tecido necrtico sob ao das enzimas lisossomais, liberadas por macrfagos. Indicao: feridas com tecido necrtico, ressaltando-se que, em casos de escaras, este processo pode ser prolongado. Entende-se por escara o tecido necrtico aderido ao leito da leso de consistncia dura, seco e petrificado, geralmente de cor escura. Contra-indicao: lceras isqumicas e fngicas. Procedimento Material necessrio:

- Soro fisiolgico 0,9% Coberturas que garantam um ambiente propcio autlise, ou seja, um ambiente com umidade fisiolgica, temperatura em torno de 37QC, mantendo-se a impermeabilidade ou ocluso da ferida, propiciando a hipxia no leito da mesma. Tcnica

- Limpeza do leito da ferida com soro fisiolgico 0,90;0 morno, em jato. - Secar pele ntegra, periferida e aplicar a cobertura indicada.

2.3. Qumico Por ao de enzimas proteolticas, que removem o tecido desvitalizado atravs da degradao do colgeno. Indicago: feridas com tecido necrtico, independente da sua caracterstica. Contra-indicao:

- lceras isqumicas, fngicas e neoplsicas; - Pacientes com distrbios de coagulao.

Procedimento Material necessrio:

- Soro fisiolgico 0,9% - Medicamentos tpicos base de enzimas proteolticas tais como, papaina e colagenase.

Tcnica - Limpeza do leito da ferida com soro fisiolgico 0,9%, morno, em jato; - Secar pele ntegra periferida, aplicar fina camada do produto indicado sobre o leito da leso,

e; - Ocluir a leso.

3. Coberturas As coberturas a serem indicadas devem garantir os princpios de manuteno da temperatura no leito da leso em torno de 37QC, de manuteno da umidade fisiolgica e de promoo de hipxia no leito da mesma. Alm disso, a cobertura deve apresentar as seguintes caractersticas:

- preencher espao morto; - ser impermevel a microrganismos e outros fluidos; .propiciar hemostasia; - ser de fcil aplicao e remoo, evitando trauma no leito da leso; - ser confortvel e esteticamente aceito; - absorver excesso de exsudato; - reduzir a dor e o odor.

V) COMPETNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ENFERMAGEM NA PREVENO E TRATAMENTO DAS LESES 1. Enfermeiro

1.1. Realizar a consulta de enfermagem: exame clnico (entrevista e exame fsico) do cliente/paciente portador de leso ou daquele que corre risco de desenvolv-la. 1.2. Prescrever e orientar o tratamento. 1.3. Solicitar exames laboratoriais e de Raios X quando necessrios. 1.4. Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura). 1.5. Realizar o desbridamento quando necessrio.

2. Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 2.1. Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura), prescrito pelo Enfermeiro.


2.2. Realizar o desbridamento autoltico e qumico prescrito pelo Enfermeiro. Pargrafo nico: O tratamento das diversas leses deve ser prescrito pelo Enfermeiro, preferencialmente pelo especialista na rea. Observaes: A prescrio de medicamentos e solicitao dos exames laboratoriais e de Raios X, quando realizadas, devero ocorrer conforme protocolo da instituio.

8.2.2. RESOLUO COFEN - 159 Dispe sobre a consulta de Enfermagem

O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso de sua competncia, tendo em vista as deliberaes do Plenrio em sua 214 Reunio Ordinria, Considerando o carter disciplinador e fiscalizatrio do COFEN e dos Regionais sobre o exerccio das atividades nos servios de Enfermagem do Pas; Considerando que a partir da dcada de 60 vem sendo incorporada gradativamente em instituies de sade pblica a consulta de Enfermagem, como uma atividade fim; Considerando o Art. 11, inciso I, alnea "i" da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, e no Decreto 94.406/87, que a regulamenta, onde legitima a Consulta de Enfermagem e determina como sendo uma atividade privativa do enfermeiro; Considerando os trabalhos j realizados pelo COFEN sobre o assunto, contidos no PAD-COFEN n 18/88; Considerando que a Consulta de Enfermagem, sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza componentes do mtodo cientfico para identificar situaes de sade/doena, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoo, preveno, proteo da sade, recuperao e reabilitao do indivduo, famlia e comunidade; Considerando que a Consulta de Enfermagem tem como fundamento os princpios de universalidade, eqidade, resolutividade e integralidade das aes de sade; Considerando que a Consulta de Enfermagem compe-se de Histrico de Enfermagem (compreendendo a entrevista), exame fsico, diagnstico de Enfermagem, prescrio e implementao da assistncia e evoluo de enfermagem; Considerando a institucionalizao da consulta de Enfermagem como um processo da prtica de Enfermagem na perspectiva da concretizao de um modelo assistencial adequado s condies das necessidades de sade da populao; Resolve: Art. 1 - Em todos os nveis de assistncia sade, seja em instituio pblica ou privada, a consulta de Enfermagem deve ser obrigatoriamente desenvolvida na Assistncia de Enfermagem Art. 2 - Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua assinatura.

Rio de Janeiro, 19 de abril de 1993 Ruth Miranda de C. Leifert

COREN-SP n 1.104 Primeira-secretria

Gilberto Linhares Teixeira COREN-RJ n 2.380

Presidente

8.2.3. RESOLUO COFEN - 195 Dispe sobre a solicitao de exames de rotina e complementares por Enfermeiro

O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso das atribuies previstas no artigo 8, incisos IX e XIII da Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973, no artigo 16, incisos XI e XIII do Regimento da Autarquia aprovado pela Resoluo COFEN-52/79 e cumprindo deliberao do Plenrio em sua 253 Reunio Ordinria, Considerando a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, no seu artigo 11, incisos I alneas "i" e "j" e II, alneas "c", "f" , "g", "h" e "i"; Considerando o Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987, no artigo 8, incisos I, alneas "e" e "f" e II, alneas "c", "g" , "h", "i" e "p"; Considerando as inmeras solicitaes de consultas existentes sobre a matria; Considerando que para a prescrio de medicamentos em programa de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade, o Enfermeiro necessita solicitar exame de rotina e complementares para uma efetiva assistncia ao paciente sem risco para o mesmo; Considerando os programas do Ministrio da Sade: "DST/AIDS/COAS"; "Viva Mulher"; "Assistncia Integral e Sade da Mulher e da Criana (PAISMC)"; "Controle de Doenas Transmissveis" dentre outros, Considerando Manuais de Normas Tcnicas publicadas pelo Ministrio da Sade: "Capacitao de Enfermeiros em Sade Pblica para SUS - Controle das Doenas Transmissveis"; "Pr-Natal de Baixo Risco"


- 1986; "Capacitao do Instrutor/Supervisor/Enfermeiro na rea de controle da Hansenase" - 1988; "Procedimento para atividade e controle da Tuberculose"- 1989; "Normas Tcnicas e Procedimentos para utilizao dos esquemas Poliquimioterapia no tratamento da Hansenase"- 1990; "Guia de Controle de Hansenase" - 1994; "Normas de ateno Sade Integral do Adolescente" - 1995; Considerando o Manual de Treinamento em Planejamento Familiar para Enfermeiro da Associao Brasileira de Entidades de Planejamento Familiar (ABEPF); Considerando que a no solicitao de exames de rotina e complementares quando necessrios para a prescrio de medicamentos agir de forma omissa, negligente e imprudente, colocando em risco seu cliente (paciente); e, Considerando o contido nos PADs COFEN n 166 e 297/91, Resolve: Art. 1 - O Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exerccio de suas atividades profissionais. Art. 2 - A presente Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao.

Rio de Janeiro, 18 de fevereiro de 1997 Dulce Dirclair Huf Bais

COREN-MS n 10.244 Primeira-secretria

Gilberto Linhares Teixeira COREN-RJ n 2.380

Presidente

8.3. Anexo III Ficha de Registro de Atendimento Pessoa Portadora de Ferida

Prefeitura Municipal de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sade Unidade:_____________________________________ Data: _____/_____/______

FICHA DE REGISTRO DE ATENDIMENTO PESSOA PORTADORA DE

FERIDA Identificao e perfil scio-econmico Nome: __________________________________________________________________ Pronturio ___________________ Sexo: ________ Data de nascimento: _____/______/_________ Estado civil:______________ No filhos: _____ Religio: _________________ Cor ( ) amarela ( ) branca ( )indgena ( ) negra ( ) parda (auto-denominao) Escolaridade: _____________Profisso: ___________________________ Vnculo empregatcio: _______________________ Ocupao atual: ________________________________ Renda familiar: _______ salrios mnimos Habitao: ( )prpria ( ) aluguel Saneamento bsico: ( ) no ( ) sim No de moradores: ________________________ Endereo: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________CEP: ____________________ Fone:__________________ Hbitos pessoais Refeies: No/dia: _____ Preferncia alimentar: ______________________________________________________________ Ingesta hdrica: _______ l/dia Sono: ______ h/noite Insnia: ( ) sim ( ) no Motivo:_________________________ Hbito intestinal: Freqncia: ______ vezes/dia Consistncia:_____________ No mices:______ vezes/dia Cor: _______ Etilismo: ( ) no ( ) sim Tipo de bebida: __________________ Freqncia: ____________ Ingesto total: ________ ml/dia Tabagismo: ( ) no ( ) sim No de cigarros/dia:_______ Alergia tpica: ( ) no ( ) sim Produto:_________________ Anamnese Doenas atuais ( ) Diabetes Tipo I ( ) Diabetes Tipo II ( ) Drepanocitose ( ) Doena Neurolgica

( ) Cncer ( ) Insuficincia Arterial ( ) Insuficincia Venosa ( ) Hansenase ( ) Doenas cardiovasculares ( ) Doenas respiratrias ( ) Outras ______________________________________________________________________________

Medicamentos em uso: __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Leso cutnea prvia ( ) no ( ) sim Local: __________________ Amputao prvia ( ) no ( )sim Local: ____________________ Vacina anti-tetnica: ( ) no ( ) sim Data da ltima dose ____/____/____ Tempo de existncia da(s) ferida(s): _______________ Tratamentos anteriores da(s) ferida(s): _________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Mobilidade: ( ) deambula ( ) deambula com auxlio ( ) no deambula Exame fsico Dados antropomtricos

Peso: ______________Kg Altura: _______________m IMC: ____________ Kg/m2 (Referncia: 30 Kg/m2obeso) Circunferncia: MID: Panturrilha ______cm Tornozelo _______cm MIE: Panturrilha _______cm Tornozelo _______cm Dados vitais

P. A. ____________mm/Hg Pulso apical: _____________bpm Temperatura axilar: _________C Pulsos: pedial dorsal MID ( ) sim ( ) no MIE ( ) sim ( ) no

poplteo MID ( ) sim ( ) no MIE ( ) sim ( ) no tibial posterior MID ( ) sim ( ) no MIE ( ) sim ( ) no

Exame local Edema de MMII ( ) ausente ( ) +1/+4 ( ) +2/+4 ( ) +3/+4 ( )+4/+4 Nmero de feridas: _____ Localizao: _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Perda tecidual (considerar a ferida mais profunda): ( ) superficial (at derme) ( ) profunda parcial (at subcutneo) ( ) profunda total (estruturas mais profundas)


Extenso: Ferida 01 Ferida 02 Ferida 03 Ferida 04 Ferida 05 Ferida 06 Ferida 07 Ferida 08 Ferida 09 Horizontal (cm) Vertical (cm) rea (cm) Profundidade (cm) Presena de tecido necrtico ( ) no ( )sim (mdia em caso de mais de 01 ferida)_____________% Sinais de infeco: ( ) no ( ) sim Quais: ____________________________________________________ Exsudato: ( ) no ( ) sim

Odor ( ) ausente ( ) discreto ( ) acentuado Caracterstica ( ) purulento ( ) serosa ( ) sero sanguinolenta ( ) sanguinolenta Volume ( ) pouco (5 gazes) ( ) moderado (10. gazes) ( ) acentuado (> 10 gazes)

Dor/Escore: ( ) 0-ausente ( ) 1-leve ( ) 2-moderada ( ) 3-intensa rea peri-ferida: ( ) intacta ( ) macerada ( ) eritema ( ) descamao ( ) prurido ( ) dermatite Sinais e sintomas locais ( ) Hiperpigmentao ( ) Claudicao ( ) sensibilidade da

extremidade ( ) Mobilidade comprometida

( ) Lipodermatoesclerose ( ) Ausncia de plos ( ) Anidrose ( ) Proeminncias sseas salientes ( ) Edema ( ) Cianose ( ) Fissuras ( ) rea de presso ( ) Linfedema ( ) Pulso dbil ( ) Hiperceratose Estadiamento: ______ ( ) Varizes ( ) Pulso ausente ( ) Rachaduras Solapamento: ______ ( ) Dermatite ( ) Hipotermia ( ) Calos ( ) Incontinncia urinria ( ) Pele ressecada ( )Edema ( ) Deformidades ( ) Incontinncia anal ( ) Outros: especificar__ ____________________

Hiptese etiolgica da ferida: ( ) lcera Arterial (arteriosclertica) ( ) lcera microangioptica ( ) lcera Venosa (estase) ( ) lcera Neurotrfica ( ) lcera Mista ( ) lcera de presso ( ) Queimadura ( )lcera Anmica ( ) Outras _______________________________________________________ Resultados de exames laboratoriais: Hemoglobina _______g/dl (4,0 a 6,2 milhes) Glicose jejum _______mg/dl (ver item exames complementares) Leuccitos _________cel./ mm (4 a 11 milhes/mm) Albumina __________g/dl (3,5 a 5,0 g/dl) Plaquetas _________/mm (150 a 450 milhes/mm) Cultura com antibiograma: _____________________________ Outros:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Auto-cuidado Forma de limpar:_____________________________________________________________________________________ Material usado: _________________________________________________________________________________________ Produtos utilizados: _____________________________________________________________________________________ Uso de terapia compressiva: ( ) no ( ) sim Qual? _____________________________________________ Repouso: ( ) no ( ) sim Descrever (tcnica/tempo): ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Condutas Tratamento indicado: ____________________________________________________________________________________ Exames solicitados: _____________________________________________________________________________________ Encaminhamentos: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Observaes: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Responsvel pela consulta (nome/assinatura/data): __________________________________________________________


8.4. Anexo IV Ficha de Evoluo do Portador de Ferida

Ficha de Evoluo do Portador de Ferida PMBH - SMSA Unidade: ______________________________________________________________________ Registro: ________________________ Nome: ______________________________________________________________________ Local da Ferida: _______________________________

Avaliao Geral Ferida Periferida Membro

Exames Extenso(cm) Circunferncia (cm) Data

Ab Hb Glic

IMC Kg/m

Alt. (m)

Vert. Horiz

rea (cm)

Prof. (cm)

Solapa-mento (cm)

Tec. Necr(%)

Infec- o

Dermat. (4+)

Edema (4+)

MID MIE

Dor (0-3)

ATB terapia

Curativo Assina-

tura Obs.


8.5. Anexo V Ficha de Controle e Dispensao de Coberturas, Cremes e Solues para Tratamento de Feridas

Unidade:_____________________________________ Instruo de preenchimento e de dispensao: - Esta ficha ficar na farmcia para controle e dispensao das coberturas, cremes e solues para realizao de curativo; - A retirada do material da farmcia dever ser feita apenas pelo enferme iro responsvel e dever conter o nome do dispensador em letra legvel; - Preencher em 01 via, que ser arquivada na prpria Unidade de Sade. Os dados devero ser repassados para o formulrio Mapa Mensal mensalmente quando houver alta. NOME DO PACIENTE:_________________________________________________________________________________________

INCIO DO TRATAMENTO:____/____/____ TRMINO DO TRATAMENTO: ____/____/____ TEMPO EXISTNCIA DA FERIDA:______ IDADE:___________ D.N.:____/____/____ Motivo: ALTA SEXO: FEMININO MASCULINO ABANDONO ETIOLOGIA DA FERIDA:_____________________________ ENCAM. P/ OUTRO TRATAMENTO SOMATRIA DAS REAS LESADAS: __________________ Quais?__________________________

DATA Solicitante Hidrocolide placa 10 x 10

Hidrocolide placa 15 x 15

Fibra Carboximentil-celulose 15x 15

Fibra Carboximentil- celulose Fita

Carvo 10 x 10

Carvo 10 x 19

Hidrogel Sulfadiazina de prata

Creme Hidratante

Dispensador

Q U A N T I D A D E

Protocolo de Assistncia para Portadores de Ferida 33 8.6. Anexo VI Mapa Mensal de Requisio de Coberturas, Cremes e Solues para Tratamento de Feridas

UNIDADE DE SADE: _________________________________________ PEDIDO PARA O MS DE: _______/_ _____ N DE PACIENTE INSCRITOS: ___________ Instruo de preenchimento e de dispensao:

- Este formulrio se destina ao controle dos produtos de coberturas, cremes e solues para feridas, sendo tambm o instrumento para requisio ao almoxarifado; - A liberao dos produtos ocorrer mediante clculo de previso feito pela Unidade de Sade; - O preenchimento dever ocorrer em 02 vias, sendo a 1 enviada para a Coordenao de Curativo/SMSA e a 2 via arquivada na prpria Unidade de Sade; - O no envio deste formulrio em tempo hbil para a Coordenao acarretar em prejuzo Unidade, pois impossibilitar o envio dos produtos para o ms correspondente; - A quantidade referenciada na previso ter que obedecer o mximo de 10 pacientes em tratamento por ms, sendo que haver proviso mnima suficiente para 02 trocas da cobertura

indicada por semana. Em caso de necessidade extra dever ser justificada abaixo e com antecedncia. - O compilados das altas dever ser preenchido no campo prprio abaixo, a partir do da Ficha de Controle e Dispensao de Coberturas, Cremes e Solues para Tratamento de Feridas.

PACIENTES Hidrocolide placa 10 x 10

Hidrocolide placa 15 x 15

Fibra Carboximentil-celulose 15x 15

Fibra Carboximentil- celulose Fita Carvo 10 x 10 Carvo 10 x 19 Hidrogel

Sulfadiazina de prata

Creme Hidratante

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Quant. Utilizada Estoque Atual PREVISO

JUSTIFICATIVA DE PEDIDO EXTRA: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ALTAS DO MS: N NOME D.N. SEXO rea Lesada Etiologia Temp exist ferid Incio trat Term. Trat. Motivo alta

NOME RESPONSAVEL PREENCHIMENTO: ___________________________________________________________ ASSINATURA:_________________________________________

Documents

curativos-1.pdf