Instituto de Psiquiatria da UFRJ – IPUB

Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia – IEDE

2013

Silvia Freitas

Curso de Atualização em

Transtornos Alimentares e Obesidade

Diagnóstico dos

transtornos alimentares

Diagnóstico

Não ver os critérios diagnósticos muito rigidamente

- com e sem amenorréia não diferem na psicopatologia

- 20 a 30% amenorréia antes da perda importante de peso e

depois da recuperação

- 30% têm todo o quadro completo menos amenorréia

Adolescentes

- mais difícil determinar a perda de peso, fase de crescimento

- critérios são mais ambíguos

- fase normalmente turbulenta

- mais difícil estabelecer rapport

Diagnóstico

Diagnóstico essencialmente clínico

exames laboratoriais são inicialmente normais

fortalecendo a negação da doença.

Em TAs que cursam com obesidade

associar a avaliação de rotina do pac obeso.

Caso clínico – Anorexia Nervosa

BRS, 13 anos, estudante, uma irmã mais nova (bonita, alta, que queria ser modelo)

Pais profissionais liberais de classe média alta com planos de mudança para o exterior e grande expectativa quanto ao sucesso das filhas (pai muito preocupado com a saúde e a aparência física, freqüenta academia diariamente).

B sempre foi excelente aluna. No final da 7ª. Série começou a se preocupar muito com os exames de final do ano. Passou a dormir tarde e acordar muito cedo para “dar conta” e manter o nível de excelência. Tornou-se irritada, brigava por qualquer coisa, chorava com facilidade e começou a perder peso em conseqüência de restrições alimentares – retirou a carne vermelha, frituras, refrigerantes e guloseimas. Queria que o seu quadril diminuísse – a irmã sempre implicava com ela dizendo que sua “bunda era grande”.

Mudam-se para outro país e há um afastamento de outros membros da família com quem mantinha estreitos laços afetivos. Em 6 meses perde 12 kg. Passou a se isolar, se afastar das colegas da escola – são todas muito fúteis, ficam falando de meninos, de ficar e não me interesso por isso – e também dos membros da família, passando a maior parte do tempo em seu quarto, estudando.

Caso clínico – Anorexia Nervosa

Devido aos problemas médicos da filha, retornaram ao país de origem.

A perda de peso tornou-se uma grande aliada na vida da B. Assim controlava não apenas o seu corpo, mas também toda a família. Sentia muito medo não só de ganhar peso, mas de manter o peso, pois a sensação era de perda do controle e de

que poderia se tornar uma baleia.

Passou a controlar o preparo da alimentação, especialmente a quantidade de óleo e manteiga utilizada e as calorias das porções. Brigava muito com a mãe porque achava que, ao preparar o seu prato, colocava sempre mais comida do que deveria, perdia tempo contando e recontando calorias e passou a fiscalizar ainda mais a preparação do prato, não permitindo que 1 grão de arroz ultrapassasse o limite da colher. Com o indicador e o hálux controlava a circunferência do braço e o ganho de peso.

A procura pelo especialista se deu pelo agravamento dos sintomas depressivos

quando então o TA – anorexia nervosa – foi diagnosticado.

Caso clínico – Anorexia Nervosa

desenvolvimento na adolescência, desencadeada por

eventos de vida estressante

- mudança de país

- afastamento dos amigos e parentes

- expectativa da família pelo sucesso

- comentários críticos sobre o corpo – “bunda grande”

doença encoberta

dieta é um comportamento comum e disseminado na população feminina

poucos desenvolvem a doença

família pensa que é natural, apenas uma fase e logo vai passar.

características de personalidade facilitaram a manutenção da doença

perfeccionismo, rigidez, baixa auto-estima e características obsessivas

Caso clínico – Anorexia Nervosa

A dieta - sentida como recompensa

perda de peso como um prêmio.

sensação de total controle sobre o corpo

vivencia como sucesso e não como problema, perpetuando o

transtorno

sintoma depressivo co-ocorre

-desencadeado

-agravado

-apenas conseqüente à perda de peso (remite com o ganho de peso)

Desenvolvimento da Anorexia nervosa Eventos de vida angústia da transição preocupação com

estressantes para a vida adulta a forma e o corpo

fatores desencadeantes

Perda de peso Perda de peso Perda de peso

Controle da

alimentação Padrões perfeccionistas

e obsessivos Manutenção

Medo de engordar

Sobrevalorização da forma e do corpo Controle sobre o corpo

Sin

ais

de

Sucesso

Pessoa susceptível

dieta restritiva dieta restritiva dieta restritiva

Caso clínico 1 – Bulimia Nervosa

F.A. 20 anos, estudante, solteira. Terceira filha numa prole de três.

Informa que quando criança era gordinha e dos 12 aos 14 anos ficava muito chateada porque as roupas não lhe caíam bem – sobrava gordura. O pai lhe criticava, chegando a chamá-la de orca. Depois de uma amigdalectomia perdeu muito peso e manteve o peso, correndo com o pai diariamente. Apresentou amenorréia.durante um período que não sabe precisar bem.

Aos 15 anos, durante intercâmbio escolar, para o qual estava muito animada, começou a se sentir muito só e com muitas saudades. Não quis interromper o intercambio para não decepcionar os pais. Passou a não comer regularmente, a pular refeições, fazer restrições e jejuns e a ter episódios de compulsão alimentar depois dos quais vomitava para não ganhar o peso perdido. Esses episódios que eram inicialmente apenas uma a duas vezes por semana foram se intensificando e chegavam a ocorrer mais de duas vezes por dia. Durante certo período substituiu o vômito por atividade física excessiva e por laxantes.

Sobre os episódios explica que começa pelos alimentos menos calóricos “porque sabe que o que ingere primeiro não sairá, sempre fica um pouco, a gente não consegue vomitar tudo”.

Atualmente cursa uma faculdade mas não consegue ir com freqüência às aulas porque ao voltar do estágio precisa passar em casa para vomitar, sente-se então enfraquecida, trêmula e vai se deitar. Só consegue dormir depois de vomitar

Ciclos menstruais regulares. IMC 20

Caso clínico 2 – Bulimia Nervosa

P.R. 45 anos, funcionária pública, terceira filha numa prole de quatro.

A mãe adorava comer – o pai dizia que ela iria morrer pela boca.

Conta que, quando criança era cheinha e já comia muito. Tomava um picolé já pensando no outro e, às vezes, dois ao mesmo tempo, segurando um em cada mão. Aos 14 anos começou a fazer dieta por conta própria porque se achava acima do peso e perdeu 10 kg.Sempre se achou muito feia – um lado diferente do outro, as mãos pequenas, uma perna mais grossa do que a outra. Fazia dieta durante a semana e nos finais de semana tinha os episódios de compulsão.

Aos 17 passou a tomar laxante para compensar o excesso alimentar. Os episódios tornaram-se diários – entrava quase em transe, não conseguia organizar o pensamento, ingerindo um alimento já pensando no outro e o pensamento em comida dominando a sua vida. Passou a fazer tb atividade física em excesso. Sentia-se desesperada quando a roupa ficava mais justa, chegando a não sair de casa, não ir ao trabalho – nestes dias, o mundo acabava para mim.

Caso clínico 2– Bulimia Nervosa

Seguiu com os ECA, o uso de laxantes e a atividade física até 36 anos quando procurou atendimento médico para manter o peso. Deixou os laxantes e mantinha seu peso em 45 kg, mas tornou-se “dependente das fórmulas”. Passou a sentir-se fisicamente mal - Inquieta, ansiosa, sudorêica e, além de ainda apresentar os ECA, com dificuldades para controlar os impulsos para compras, se precisava de uma caneta, comprava logo três, se gostava de uma roupa, comprava várias, variando apenas a cor.

Seus episódios de compulsão sempre incluíram alimentos fáceis de comprar e calóricos – pacotes de biscoito, picolés (10), refrigerantes, pão de queijo, polenghinho (8), pão de forma (10 fatias com polenghinho), caixas de Bis, 1 kg de biscoito na padaria, barra de cereais. Depois do ECA era tomada por intensa tristeza e não conseguia sair de casa.

Sabe que sua aparência fica melhor quando ganha algum peso, mas entra em conflito, sente-se muito gorda e quer emagrecer. Quando emagrece, mesmo sabendo que está mais feia e por vezes, com vergonha de si mesma, sente-se feliz porque todas as roupas estão largas.

Caso clínico 2– Bulimia Nervosa

preocupação e insatisfação com o corpo

dificuldade de controle dos impulsos desde criança desencadeou

pessoa susceptível

período de restrição + compulsão alimentar

descontrole em outras áreas

tempo até a procura do tratamento (mesmo os sintomas trazendo angustia e sofrimento)

Desenvolvimento da Bulimia nervosa

Eventos de vida angústia da transição preocupação com

estressantes para a vida adulta a forma e o corpo

Estado emocional negativo

Compulsão alimentar Ma

nu

ten

çã

o

Medo de engordar

Sobrevalorização

da forma e do corpo

Pessoa susceptível

dieta restritiva dieta restritiva dieta restritiva

Álcool

Eventos de vida

estressantes

Mecanismos compensatórios

Fatores desencadeantes

Caso Clinico - paciente com TCAP

• LSA, 34 anos, branca, casada

• Sobrepeso desde a infância, inicio do ganho de peso aos 15 anos com progressiva insatisfação com a sua imagem corporal. Passou a evitar se pesar ou olhar-se em espelhos. Aos 25 anos fez a primeira dieta passando de 93 kg para 53 kg. Por várias vezes fez dietas nas quais perdia 20 kg ou mais, recuperando todo o peso perdido. Freqüentou o grupo de comedores compulsivos anônimos sem sucesso, usou fórmulas. Sente muita vergonha do seu corpo e retirou todos os espelhos da sua casa. Deixou apenas os pequenos para ver só o seu rosto.

Início da compulsão - 20 anos; atualmente 3-4 dias na semana, principalmente quando está sozinha

• Peso 99,1 kg ECAP - 41

• !MC 36,0 BSQ -177

Beck - 28

Relato de uma paciente com TCAP

• Gasto muito tempo pensando e planejando comer "algo gostoso".

• Tento preparar refeições saudáveis para aliviar minha culpa por comer outras coisas que sei que engordam.

Começo todos os meus dias dizendo para mim que vou conseguir me controlar, o que geralmente consigo fazer até a hora do almoço. Mas, imediatamente depois, começo a planejar o que comer daqui a pouco. Freqüentemente saio de casa para comprar "algo gostoso", como, por exemplo, 1 barra de chocolate, 300g de palha italiana, 1 pacote de biscoito recheado de chocolate, 1 pote de 2 litros de sorvete, dependendo do que me atrair no dia. E como tudo de uma vez.

Relato de uma paciente com TCAP

• Num dia, fui ao mercado, comprei um pacote de traquinas e comi inteiro antes de chegar em casa. 20 minutos depois já estava em casa comendo uma lata de leite condensado misturada com 1 lata de creme de leite. Em uma hora eu comi 1 pacote inteiro de biscoito, 1 lata de leite condensado e 1 lata de creme de leite! ! !

• Após um episódio como este, fico totalmente incapaz de me concentrar em qualquer coisa, nem mesmo um programa de TV bobo. Ando pela casa desesperada, me culpando, me odiando e morrendo de medo que alguém descubra que comi tudo isto. Coloco as latas em sacos separados e as jogo pela lixeira com medo de que alguém descubra que fui eu.

Relato de uma paciente com TCAP Um dia normal

Café da manhã - dois copos médios de suco de manga light.

Todos os outros tomaram apenas 1 copo. Torradinhas de pão

de forma com pasta de soja. Os outros se contentaram com 2

ou 3 pedaços e eu comi uns 6 ou 7 pedaços. No meio da

manhã, eu pensei em comer uma fruta, mas desisti.

Saí de bicicleta para fazer pagamentos bancários e planejando

comprar "algo gostoso" para comer (leite condensado), mas

estava enjoada disto e desisti. No outro mercado (que eu tinha

entrado para fazer compras de verduras e legumes), passei

pela sessão de biscoito e "coisas gostosas" e perguntei se

ainda tinha a promoção de chocolate com macadâmia. Não

estava na promoção, relutei um pouco em gastar o pouco

dinheiro que tinha, mas acabei cedendo e comprei 100g disto

(planejava comer em casa vendo um filme mas comi tudo no

meio do caminho).

Relato de uma paciente com TCAP Um dia normal

Cheguei em casa e fui preparar o almoço. Fiz gnocci com molho de queijo. Comi quase toda a porção que deveria ser para 4 pessoas. Deixei o suficiente para o meu marido levar no dia seguinte.

Tentei me ocupar fazendo artesanato, algo que comecei a fazer para não ficar tanto tempo "à toa" em casa. Após 1 hora, minha atenção estava voltada para comer "algo gostoso", leia-se doce. Como não tinha nada de gostoso e estava com preguiça de sair e comprar, vasculhei a geladeira, onde encontrei frutas. Comi 3 rodelas de abacaxi que estavam passadas. Não me satisfiz. Voltei à geladeira e achei um sanduíche que havia preparado para levar para o trabalho no sábado, mas que esqueci. O sanduíche não devia estar próprio para o consumo, pois o presunto já devia ter perdido a validade, mas o comi mesmo assim.Voltei para o meu artesanato.

Relato de uma paciente com TCAP Um dia normal

Saí de casa para encontrar meu marido para irmos ao cinema. Me atrasei, o que me deixou frustrada, pois não teríamos tempo de lanchar. Perguntei , assim que o encontrei, se havia comprado "algo gostoso". Sim, ele comprou 1 caixa de amandita. Dividi com ele, mas comi mais, pois comi mais rápido.

Esperava lanchar na rua, mas ele disse preferir comer em casa

para não gastarmos dinheiro. Ainda insisti, mas ele foi firme.

Em casa, comi molho de cachorro quente com torradas e pasta de

soja.

Enfim, a minha conclusão é que passo muito tempo pensando em

comer, não como mais porque moro longe de comércio ou porque

estou sem grana.

GRUPO DE OBESIDADE E TRANSTORNOS ALIMENTARES (GOTA) Obrigada! silviafreitas@uol.com.br