_Curso ECG_4 Arritmias Supra Ventricular

Arritmias Supraventriculares

Dr Benjamin A. San Ibarra CARDIOLOGO1

POTENCIAL DE ACCION

2

POTENCIAL DE ACCION

3

POTENCIAL DE ACCION

4

DESPOLARIZACION DE CELULA NO AUTOMATICA+20cero

Ca++Potencial

1

ClCa++ K+ 2

Ca++

mV

Na+

Ca++K+

0

3

-60 -70

P Umbral

ADP+P ATP

-90

Potencial de reposo

4Na+

k+

5

ACTIVIDAD ELECTRICA DEL CORAZONLa excitacin y la contraccin son similares en msculo cardiaco y en msculo esquelticoEl Ca2+ se une a la Troponina C que est ligada a la miosina. En el msculo cardiaco el Ca2+ proviene tanto del espacio extracelular como del reticulo sarcoplsmico6

REGULACION DE LOS EXCESOS AL FINAL DEL PA

ACTIVIDAD ELECTRICA DEL CORAZON

8

9

La velocidad de inicio de impulso est regulada por factores neurohumorales (SNA)

10

DESPOLARIZACION DE CELULA AUTOMATICA+20Potencial cero

1 2

El rea del corazn donde las clulas automticas tienen la frecuencia de elevacin ms rpida de la fase 4, llega a ser el marcapaso del corazn.

mV 0

3

-90

Potencial de reposo

411

FRECUENCIAS INTRINSECAS

60 80 / minuto

40 60 / minuto 20 40 / minuto

12

Evolucin de la ACC/AHA en el Manejo de AI / IMSST / IMEST

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (2004)

13

CONFERENCIAS DE CONSENSOEn la Conferencia de Evaluacin de Evidencia 1999 y la Conferencia de Recomendaciones 2000 participaron electrofisilogos, arritmlogos y cardilogos clnicos.

El algorritmo de 1990 obligaba a tomar una decisin inmediata en cuanto a estable vs inestable.En el 2000 se mantuvo ste fasis agregando que la decisin clnica ms importante a tomar, frente a la taquicardia, es si hay presencia de signos y sntomas secundarios CARDIOVERSION.

Quienes no requieren cardioversin inmediata, las Recomendaciones Internacionales 2000 destacan: diagnstico especfico del ritmo y reconocer a los pacientes con alteracin significativa de la funcin cardaca.14

CLASIFICACION DE LAS ARRITMIASALTERACION DE LA FORMACION DEL IMPULSO

SinusalFoco ectpicoALTERACION DE LA CONDUCCION DEL IMPULSO

Bloqueo sino-auricular

Bloqueo aurculoventricular (AV)ARRITMIAS MIXTAS15

ALTERACION DE LA FORMACION DEL IMPULSOSINUSAL - Taquicardia sinusal - Bradicardia sinusal - Arritmia sinusal - Paro sinusal - Marcapasos migratorio FOCO ECTOPICO - De origen auricular - Originados en la unin aurculoventricular

- De origen ventricular16

ALTERACION DE LA FORMACION DEL IMPULSOSINUSALFOCO ECTOPICO- De origen auricular: contracciones auriculares prematuras, taquicardia auricular paroxstica, taquicardia auricular multifocal, flutter auricular, fibrilacin auricular. - Originados en la unin aurculoventricular: contracciones prematuras de la unin, taquicardia de la unin. - De origen ventricular: contracciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, flutter ventricular, fibrilacin ventricular.17

CLASIFICACION DE LAS ARRITMIASALTERACION DE LA FORMACION DEL IMPULSO ALTERACION DE LA CONDUCCION DEL IMPULSO(16) (6)

Bloqueo sino-auricular - Tipo Mobitz I (Wenckewbach) - Tipo Mobitz II Bloqueo aurculoventricular (AV) - De primer grado - De segundo grado Tipo Mobitz I (Wenckewbach) Tipo Mobitz II - De tercer grado18

CLASIFICACION DE LAS ARRITMIASALTERACION DE LA FORMACION DEL IMPULSOSinusal Foco ectpico (5) (11)

ALTERACION DE LA CONDUCCION DEL IMPULSOBloqueo sino-auricularBloqueo aurculoventricular

(2)(4) (2)

ARRITMIAS MIXTAS

Sindrome de Wolf-Parkinson-White Enfermedad del seno enfermo19

ARRITMIA CARDIACAUna arritmia cardiaca es una anormalidad en la frecuencia, regularidad u origen del impulso cardiaco, o una alteracin en su conduccin causando una secuencia anormal de activacin miocrdica.20

CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS

Alteracin de la formacin del impulso Alteracin de la conduccin del impulso Arritmias mixtas

(16) (6) (2)

MECANISMOS DESENCADENANTES

Alteraciones en la automaticidad normal Automaticidad anormal Mecanismo de reentrada21

RITMO SINUSALOndas P preceden a cada QRS Ritmo regular Frecuencia 60 a 100 latidos por minuto

22



1. BRADICARDIA SINUSALOndas P preceden a cada QRS Ondas P e intervalos PR normales Conducin AV 1:1 Frecuencia auricular < 60 latidos por minuto

24

1. BRADICARDIA SINUSALCausas metablicas de bradicardia sinusal crnica:a. Ictericia obstructiva (efecto sales biliares sobre nduloSA)

b. Mixedemac. Hipotermia

Fisiolgica: atletas, sueo

Farmacolgica: digital, morfina, -bloqueadores25

2. TAQUICARDIA SINUSALOndas P normales o altas (a mayor frecuencia ondas P ms altas).Conducin AV 1:1

El intervalo PR tiende a permanecer normal (la estimulacin simptica que la produce tambin tiende a acortar el intervalo PR). Frecuencia auricular 100 - 160 latidos por minuto.

26

2. TAQUICARDIA SINUSALArritmia muy comn, se ve como respuesta normal para elevar el GC. Tambin se ve en: * Infarto agudo de miocardio (IAM) * ICC con hipotensin y shock (mal pronstico)

* Ansiedad* Fiebre * Anemia * Hipertiroidismo

* Dolor* Hipoxemia * Hipovolemia * Embolia pulmonar27

2. TAQUICARDIA SINUSAL

Fisiolgica: infancia, ejercicio, ansiedad, emociones Farmacolgica: atropina, adrenalina, -agonistas, caf, cigarrillo, alcohol

Clnica: palpitaciones, inicio y trmino abruptos, enfermedad de fondo.28

2. TAQUICARDIA SINUSAL

29

3. ARRITMIA SINUSALLa frecuencia cardiaca aumenta con la inspiracin (por inhibicin del vago) y disminuye con la espiracin. Variacin de, al menos, 120 mseg entre el intervalo PP ms breve y el ms prolongado. Conduccin AV 1:1

Ocurre un acortamiento gradual, y luego un alargamiento (efecto de acorden).30

3. ARRITMIA SINUSALLa arritmia sinusal puede exagerarse fisiolgicamente por:a. b.

La vagotona relativa de los atletas La vagotona del sueo

En algunos pacientes ancianos parece depender de las fluctuaciones espontneas del sistema autnomo y recibe el nombre de arritmia sinusal no fsica o no respiratoria.31

3. ARRITMIA SINUSALLa arritmia sinusal independiente de la respiracin es un trastorno del ritmo, que puede aparecer por problemas circulatorios en la regin del ndulo sinusal, como consecuencia de una presin sangunea elevada (HTA) o tambin debido a enfermedades de tipo infeccioso (difteria, escarlatina).

32

BLOQUEO CARDIACOUn bloqueo cardaco puede tener su origen en el ndulo sinusal, el ndulo aurculo-ventricular o en las ramas del haz de His. Un bloqueo cardaco es un bloque elctrico que impide la transmisin correcta de los impulsos elctricos.

La despolarizacin del nodo SA no contribuye en nada en la forma de la onda P.La onda P se debe a la despolarizacin de las aurculas.

La depolarizacin del nodo SA es demasiado pequea para apreciarla en el EKG.33

4. BLOQUEO SINUSALCuando un impulso trata sin xito de abandonar el ndulo SA se le denomina Bloqueo Sinusal. El ndulo sinusal se dispara y los impulsos no llegan a la aurcula, es decir hay un bloqueo de salida.Falta un ciclo

Existe un bloqueo persistente 2:1 (cada segundo impulso no se produce una onda P). Despus de un bloqueo del ndulo SA se puede observar falta de ondas P en el trazado (solo QRS y onda T). El marcapasos no es capaz de emitir impulsos, o stos no se transmiten. 34

4` PARO SINUSALCuando el nodo sinusal no funciona del todo (intermitente o permanentemente) se denomina paro sinusal, pausa sinusal o estacionamiento sinusal.

Es probable que se presente de forma temporal tras una intervencin cardaca en la que se lesione el ndulo SA o su irrigacin.35

4`` . SINDROME DEL SENO ENFERMOBradicardia sinusal, el bloqueo SA o Paro SA suficientemente intensos para producir sntomas. Si no hay sntomas se prefiere el trmino disfuncin del ndulo sinusal. Sntomas: cualquier clase de trastorno cerebral, incluidos trastornos psiquitricos, o cualquier clase de sntomas cardacos (EAP). Es frecuente la angina cuando hay dificultad al aumento del GC con el esfuerzo. Adems de la FC lenta pueden producirse sntomas por haber palpitaciones, angina o insuficiencias debidas a taquicardia intermitente (Sndrome Taquicardia-Bradicardia)

36

5. MARCAPASOS MIGRATORIOConocido tambin como Taquicardia Auricular Multifocal.Genera un ritmo variable debido a que se van activando marcapasos distintos. Caractersticas: * Al menos 3 morfologas diferentes de ondas P

* FC > 100 / minuto* Los intervalos P-R y R-R cambian a cada marcapaso * La FC vara entre 100 y 250 latidos / minuto

37

5. MARCAPASOS MIGRATORIO

95% asociadas a broncopata crnica descompensada o insuficiencia cardaca.

Facilitadores: hipoxia, teofilinemia elevada, -estimulantes, hipokalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia38



ALTERACION DE LA FORMACION DEL IMPULSOSINUSALFOCO ECTOPICO- De origen auricular: contracciones auriculares prematuras, taquicardia auricular paroxstica, taquicardia auricular multifocal, flutter auricular, fibrilacin auricular.- Originados en la unin aurculoventricular: contracciones prematuras de la unin, taquicardia de la unin. - De origen ventricular40

1. CONTRACCION AURICULAR PREMATURA Las CAP se conocen tambin como latidos auriculares prematuros, extrasstoles auriculares o despolarizaciones auriculares prematuras.

Caractersticas: * Puede verse una onda P ectpica prematura * QRS de aspecto similar al de todos los otros complejos QRS supraventriculares. * La onda P no se parece a la onda P sinusal (P) * El intervalo P-R tiende a prolongarse

41

1. CONTRACCION AURICULAR PREMATURA Las CAP se conocen tambin como latidos auriculares prematuros, EXTRASISTOLES AURICULARES (ESA).

Caractersticas: * Ritmo irregular * Onda Pde morfologa diferente a la onda P sinusal, que ocurre antes de lo esperado. * Complejo QRS generalmente normal.

42

1. CONTRACCION AURICULAR PREMATURALa CAP son comunes en todas las edades sin cardiopata. Desencadenantes: estrs, fatiga, consumo de alcohol o tabaco. Suelen ocurrir en pacientes con neumona, cardiopata isqumica o intoxicacin digitlica. Precipitantes: taquicardia sostenida, fibrilacin o flutter auricular.

43

1. CONTRACCION PREMATURA DE LA UNIONLas CPU se conocen tambin como latidos nodales prematuros, EXTRASISTOLES DE LA UNION (ESU).

Caractersticas: Ritmo irregular

* Onda P: - Generalmente ocurre despolarizacin atrial retrgrada, originando Pnegativa en DII-III y aVF. - Puede ocurrir antes, durante o despus del QRS dependiendo del origen local, o no, de ES AV. - Puede estar ausente.* Complejo QRS generalmente normal.44

1. CONTRACCION PREMATURA DE LA UNION

La ESU es menos comn que la Extrasstole Atrial (CAP). Es desencadenada por tensin emocional, caf, tabaco o alcohol. Eventualmente puede iniciar: * Flutter auricular * Fibrilacin auricular * Taquicardia paroxstica supraventricular Tratamiento

Retirar caf, humo y alcohol. Medicacin si causa disconfor importante, desencadena arritmias ms serias: -bloqueadores en dosis bajas.45

2. TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICASe inicia de forma espontnea cuando un foco auricular ectpico se activa y emite impulsos muy seguidos, o por mecanismo de reentrada.Caractersticas: * Ritmo regular. * FC de 150 a 250 latidos / minuto

* P de morfologa diferente a P sinusal (Taquicardia Atrial); ausencia de onda P P negativa en derivaciones inferiores (Taquicardia de la Unin).ES atrial

46

2. TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICALa taquicardia paroxstica auricular con bloqueo se caracteriza por que cada complejo QRS va precedido de varias ondas P; ya que algunos impulsos no consiguen llegar hasta el ndulo AV.

TAQUICARDIA AURICULAR MONOMORFICA

47

2. TAQUICARDIA NODAL PAROXISTICALa desencadena un foco ectpico en el nodo AV que se activa de forma brusca, y emite de 150 a 250 impulsos / minuto. Los focos ectpicos del nodo AV son capaces de estimular las aurculas de abajo hacia arriba (retrgrado) En el trazado se observa ondas P negativas inmediatamente antes o justo despus del complejo QRS

48

2. TAQUICARDIA INTRANODAL

49

2. TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARESLas taquicardias paroxsticas auriculares y nodales reciben el denominador comn de Taquicardias Supraventriculares, por que tienen su origen en focos ectpicos o en una excitacin de reentrada por encima de los ventrculos.

50

2. TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARESCuesta diferenciar las TSV ya que, por ejemplo, una taquicardia paroxstica auricular con frecuencia muy alta queda registrada con un trazo en el que las ondas P se solapan con las ondas T que las preceden.

TSV POR REENTRADA INTRANODAL ( Ondas Penmascaradas en el QRS )

51

3. MARCAPASOS MIGRATORIO

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

TAM52

4. FIBRILACION AURICULARSe produce por la actividad de muchos focos ectpicos auriculares a la vez o por excitaciones de reentrada intraauriculares.

Los mltiples marcapasos envan impulsos a frecuencias distintas originando un ritmo completamente irregular.Cada uno de los impulsos despolariza una parte muy pequea de las aurculas.

53

4. FIBRILACION AURICULARCaractersticas:No hay onda P. Presencia de onda F, corta, indefinida que distorsiona la lnea de base (se observa en V1). Frecuencia auricular de 350 450 latidos / ,inuto.

Intervalo R R irregular.Complejos QRS mayormente normales (angostos)

54

4. FIBRILACION AURICULAREl ndulo AV no recibe impulsos de forma regular, por ello, la despolarizacin de los ventrculos tambin es irregular.

La frecuencia depende de las veces en que varios impulsos auriculares ectpicos juntos consiguen despolarizar el nodo AV.Causa principal de fenmenos emblicos (75% son ACV). En la mayora es sintomtica: palpitaciones, dolor torcico, fatigabilidad, disnea de esfuerzo y mareo.

55

4. FIBRILACION AURICULARAumenta de incidencia con la edad4 6 / 1.000 = 55 a 64 aos 75 82 / 1.000 = 85 a 94 aos

Causas agudas y reversibles: ingesta aguda de alcohol (sndrome de holiday heart), electrocucin, pericarditis aguda, miocarditis aguda, embolismo pulmonar, hipertiroidismo, complicacin de ciruga cardiaca y torcica. El 70% de casos se asocia a enfermedad cardiaca orgnica: DM, HTA, ICC y enfermedad valvular.56

5. FLUTTER AURICULARSe da cuando un foco auricular ectpico emite muchos impulsos seguidos.

Son caractersticas las ondas F, que tienden a tener una forma ondulada. A medida que aumenta la frecuencia de u marcapaso auricular, los perodos isoelctricos se hacen ms cortos y las ondas T se hacen ms altas.

Las ondas F se ven mejor en DII, DIII, aVF y V1, y son invariablemente regulares en tiempo, forma y tamao.

57

5. FLUTTER AURICULAREn el tipo ms comn de flutter, las ondas P son en realidad, ondas P retrgradas, ya que son negativas en las derivaciones inferiores.

Frecuencia auricular entre 250 y 350 latidos / minuto.

La relacin entre la frecuencia del flutter auricular y su frecuencia ventricular es, por lo general, 2:1 Si frecuencia auricular 300, entonces frecuencia ventricular = 150 latidos / minuto.58

5. FLUTTER AURICULARAl actuar un solo foco ectpico, todas las ondas P son iguales. Las mltiples despolarizaciones auriculares no producen ondas P normales sino ondas de aleteo (F). Al ser todas iguales imitan la silueta de un serrucho.

La lesin auricular derecha produce todas las arritmias auriculares: fibrilacin, flutter y taquicardia.

La lesin de la aurcula izquierda tiende a producir slo fibrilacin auricular.

59

5. FLUTTER AURICULAR

60


61


62

TAQUIARRITMIASTAQUICARDIA PAROXISTICA AURICULAR

150 a 250 latidos / minuto

FLUTTER O ALETEO AURICULAR

250 a 350 latidos / minuto

FIBRILACION AURICULAR

350 a 450 latidos / minuto63

ALTERACION DE LA FORMACION DEL IMPULSOSINUSALFOCO ECTOPICO- De origen auricular: contracciones auriculares prematuras, taquicardia auricular paroxstica, taquicardia auricular multifocal, flutter auricular, fibrilacin auricular.- Originados en la unin aurculo ventricular: contracciones prematuras de la unin, taquicardia de la unin. - De origen ventricular64

65

1. CONTRACCIONES PREMATURAS DE LA UNIONLa Extrasstole de la Unin AV indica una descarga ectpica de las reas inferiores de la aurcula derecha (zona de coneccin AV distal), del propio ndulo AV (por mecanismo de reentrada) o del haz de His. Nacen en un foco ectpico del nodo AV, su impulso aparece antes que el nodo sinusal pueda enviar su impulso normal. Las aurculas se excitan retrgradamente. Generalmente se registra un complejo QRS normal, pero que no va precedido por ninguna onda P, o sta es irreconocible ya que el complejo QRS la enmascara.66

RITMO DE LA UNIONCaractersticas: * No hay onda P y, si la hay, est invertida* Complejo QRS < 120 mseg

* Frecuencia cardiacaDe 40 60 latidos / minuto = Ritmo de la Unin

De 60 100 latidos / minuto = RU Acelerado

67

2. TAQUICARDIA DE LA UNIONCaractersticas: * No hay onda P y, si la hay, est invertida * Complejo QRS < 120 mseg * Frecuencia cardiaca De 40 60 latidos / minuto = RU De 60

100 latidos / minuto = RU Acelerado

> 100 latidos / minuto = Taquicardia de la Unin

68

TSV de complejo angosto estableIntente maniobras diagnstico-teraputicas Estimulacin vagal Adenosina

Funcin cardiaca preservada

TAQUICARDIA DE LA UNIONFE < 40%, ICC

-bloqueador Bloqueador de canales de Ca++ Amiodarona No cardioversin por CC !

Amiodarona No cardioversin por CC !

Funcin cardiaca preservada

TSVPFE < 40%, ICC

Orden de prioridad: Bloqueo del ndulo AV -bloqueador Bloqueante de canales de Ca++ Digoxina Cardioversin por CC Antiarrtmicos: amiodarona, procainamida, sotalol Orden de prioridad: Cardioversin por CC Digoxina Amiodarona Diltiazem 69

TSV de complejo angosto estable

TAQUICARDIA DE LA UNION

FC > 100 X

Amiodarona

Amiodarona

TSVP

FC 150 - 250 X

Amiodarona

AmiodaronaFuncin cardiaca -bloqueador preservada Bloqueante de los canales de Ca++

Taquicardia auricular ectpica

Amiodarona No practique cardioversin por CC ! Amiodarona

o TAM

FC 100 - 250 XFE < 40%, ICC

Amiodarona Amiodarona Diltiazem No practique cardioversin por CC

!

70

AMIODARONABenzofurano con dos tomos de yodo muy similar a la tiroxina (T4) y a la triyodotironina (T3).

Prolonga la duracin del potencial de accin y el perodo refractario efectivo, incrementando el intervalo QT para tener eficacia.

Disminuye la frecuencia sinusal en 20 30%. Es vasodilatador perifrico y coronario.71

AMIODARONAEn presencia de hipokalemia, digoxina, fenitona o warfarina, la prolongacin del intervalo QT predispone a taquiarritmias helicoidales.

Antiarrtmico nico de amplio espectro, con actividad principalmente de Clase III, pero tambin poderosa de la Clase I y posee caractersticas de la Clase II.Al actuar sobre la fase de repolarizacin del potencial de accin, los agentes de la clase III deben dejar sin cambios la conduccin.

Efecto bloqueador de los canales del sodio, -bloqueador y calcioantagonista.72

ANTIARRITMICOSClase IVBloqueadores de Ca++ Bloqueadores de Na+

+2 0 m V-60 -70

Ca++

Clase I

Potenci al cero Ca++

1

C l-

K2+

Ca++

Clase IIICa++

Bloqueadores de K+

N a+0P Umbral Potenci al de reposo

K+

3

90

AT P

ADP k+ +P

4

N a+

Clase IIBloqueadores 73

AMIODARONALos antiarrtmicos del grupo III: Bloquean los canales de potasio y prolongan la repolarizacin.

ATLANSIL, AMIORIT, CORDARONE 150 mg / amp x 3 mlCarga: 5 10 mg / kg en 5 minutos

Infusin:Dx 5% AD 500 cc Amiodarona 4 amp

5 g / kg / minutoVII gts / min74

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