Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH

Daniel Damiani, 2010.

Introdução

Dano Cerebral Mínimo

Reação Hipercinética Infantil (DSM-II)

Disfunção Cerebral Mínima

Distúrbio de Déficit de Atenção / Hiperatividade - DDAH (DSM-III-R)

Síndrome do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade e residual – SDA (DSM-III)

Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH (DSM-IV)

1968

1987

< 1930

1994

1960

1980

Defeito Mórbido do Controle Moral

1930

Introdução

Epidemiologia:Transtorno Neurocomportamental da criança e do adolescente.

• Queixas escolares de desatenção e “agitação” atingem 20 a 25% das crianças.

• Afeta 3%-7% das crianças em idade escolar.• 3-4% dos adultos.• Até 60% dos pacientes diagnosticados na infância

continuam apresentando sintomas na idade adulta.• Diagnóstico em meninos é 3 a 4 vezes mais freqüente

do que em meninas.• Meninas são subdiagnosticadas?????

(Goldman et al, JAMA, 1998;279:1100-1107, Barkley RA, Attention-deficit hyperactivity disorder, In: Mash EJ, Barkley RA, eds, Child Psychopathology, 1996:63-112).

Introdução

• Etiologia: indeterminada.• Fenótipo variado = múltiplas etiologias (???)• Caráter hereditário: aumento do risco em até 8x nos

filhos.• Genética:

• Alterações de genes que regulam o transporte da dopamina: DAT1.

• Alterações de genes que codificam receptores de dopamina: DRD2, DRD3, DRD4 e DRD5.

• Alterações de genes relacionados à enzima COMT.

• 20-50% dos pacientes adolescentes com TDAH abusam de drogas ilícitas.

• Fatores de Risco Externos: tabaco e álcool na gestação.

• Ambiente hostil.

Sintomas do TDAH

Déficit de

atençãoHiperatividade

Impulsividade

Curso do TDAH

Lesões CerebraisToxinasAnormalidades do DesenvolvimentoGenética

Fatores de Risco

EstresseDeficiências NutricionaisRelações Familiares Problemáticas

GatilhosAlergiasIntoxicações AlimentaresInfecções Crônicas

Alterações da Flora IntestinalAlterações do Sistema Imunológico

MediadoresDisfunções de NeurotransmissoresNeuropeptídeosAnormalidades dos Circuitos Cerebrais

NeurotoxinasImunomediadoresAlterações Neuroanatômicas

Sinais e Sintomas: Tríade Clássica

Impulsividade

Inatenção

Hiperatividade

Problemas na Escola

Problemas nos Relacionamento

Vícios

Agressividade

Ansiedade

Auto-Medicação

Sintomas do TDAH

• HIPERATIVIDADE

Sintomas do TDAH

• DESATENÇÃO

Sintomas do TDAH• IMPULSIVIDADE

TDAH com predomínio de sintomas de desatenção

elevada taxa de prejuízo acadêmico________________________________________________________________________________________________________

TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade

altas taxas de rejeição e de impopularidade frente aos colegas

________________________________________________________________________________________________________

TDAH combinado = desatenção +

hiperatividade/impulsividade elevada taxa de prejuízo acadêmico

maior presença de sintomas de conduta, de oposição e desafio

TIPOS DE TDAH

Neuropatologia

Desregulação central dos sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos que controlam a atenção, organização, planejamento, motivação, cognição, atividade motora, funções executivas e também o sistema emocional de recompensa.

• Anormalidade nas conexões striatais-frontais.• Desregulação da atividade fronto-cortical inibitória

(predominantemente noradrenérgica) nas estruturas striatais (predominantemente dopaminérgica).

• Leva a déficits na resposta inibitória e outros déficits na função executiva.

• A eficácia dos agentes noradrenérgicos e dopaminérgicos sugere que esses neurotransmissores desempenham um papel importante.

(Zametkin, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; Pliszka SR et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-272).

Neuropatologia

Neuropatologia

• PET: Hipoperfusão do lobo frontal, striatum, caudado, núcleo accumbens.

Neuropatologia

Neuropatologia

• TDAH não possuem áreas de inibição tão ativas quanto às crianças normais.

Am J Psychiatry 2006; 163:1052–1060

Impacto Escolar

• Comportamento inadequado em sala de aula.• Baixo rendimento escolar.• Necessidade de apoio psicopedagógico.• Exclusão escolar (suspensões ou expulsão).• Repetência.• Abandono escolar antes de completar o 2° grau

(ensino médio).• Problemas com produtividade e motivação.• Habilidade reduzida de expressar idéias e emoções.• Prejuízo da memória de execução.• Problemas na interação social.• Problemas no discurso.• Problemas no raciocínio verbal.

Curso Clínico - TDAH

Pré-escola Adolescência AdultoIdade escolar Adulto-jovem

Distúrbiosdo comportamento

Distúrbios do comportamentoProblemas acadêmicosDificuldade de interação socialPrejuízo da auto-estima

Fracasso acadêmicoDificuldades profissionaisPrejuízo da auto-estimaAbuso de substânciasTraumas físicos / Acidentes

Fracasso profissionalPrejuízo da auto-estimaProblemas de relacionamentoTraumas físicos / AcidentesAbuso de substâncias

Problemas acadêmicosDificuldade de interação socialPrejuízo da auto-estimaTraumas físicos, problemaslegais, tabagismo

Diagnóstico

DiagnósticoCID-10 (TH)

• Sintomas devem estar presentes nos 3 grupos de sintomas (déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade).

• Transtornos ansiosos e depressivos são critérios de exclusão.

DSM-IV (TDAH)• Sintomas podem estar presentes

em apenas 1 dos grupos de sintomas (déficit de atenção, hiperatividade ou impulsividade).

• Permite o diagnóstico de comorbidades.

DSM-IV – Diretrizes Diagnósticas

a. Não presta atenção aos detalhes ou comete erros por descuido;

b. Apresenta dificuldades em manter a atenção;c. Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra;d. Não segue instruções e não termina deveres escolares,

tarefas rotineiras ou de trabalho ;e. Apresenta dificuldades com organização;

O sintoma deve ocorrer frequentemente!!!!

A) Tanto (1) ou (2):(1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por no mínimo 6 meses, em um

grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

DSM-IV – Diretrizes Diagnósticas

f. Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforço mental constante;

g. Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades;

h. Distrai-se facilmente com estímulos externos;i. Esquece as atividades diárias;

O sintoma deve ocorrer frequentemente !!!!!

A) Tanto (1) ou (2):(1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por no mínimo 6 meses, em

um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

DSM-IV – Diretrizes Diagnósticas

a. É inquieto com as mãos, pés ou se remexe na cadeira;

b. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras situações em que se esperaria que ficasse sentado;

c. Corre ou pula excessivamente em situações inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensação subjetiva de inquietude);

d. É barulhento nos jogos ou atividades de lazer;

O sintoma deve ocorrer freqüentemente !!!!

A) Tanto (1) ou (2):(2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo

6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

DSM-IV – Diretrizes Diagnósticas

e. Está “a mil por hora” ou age como se fosse movido por um motor;

f. Fala em excesso;g. Responde as perguntas antes de elas terem sido

terminadas;h. Tem dificuldades em aguardar a sua vez;i. Interrompe ou se intromete no assunto dos outros.

O sintoma deve ocorrer frequentemente !!!!

A) Tanto (1) ou (2):(2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no

mínimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

DSM-IV – Diretrizes Diagnósticas

B. Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade / impulsividade devem já estar

presentes causando prejuízo antes dos 7 anos.

C. Algum prejuízo decorrente dos sintomas ocorre em dois ou mais locais (ex.: na escola e em casa).

D. Clara evidência de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento acadêmico, social ou

ocupacional.

E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico

e não são melhor explicados por outro Transtorno Mental (ex.: Transtorno de Ansiedade ou Humor).

Comorbidades

Comorbidades

TDAH Ansiedade

Bipolar Depressão Conduta/Opositor

Inquietação X X

Concentraçãodiminuída

X X X

Atividadeintensificada

X X

Distração X X

Irritabilidade X X X X

Comorbidades

• TDAH tem alta comorbidade.• Comorbidade define-se na presença de dois ou mais

diagnósticos em um determinado paciente.• É importante identificar as comorbidades.• As comorbidades podem necessitar de tratamentos

específicos e independentes do tratamento para TDAH.

(%)

60

40

20

0Transtorno desafiador de oposição

Transtorno ansioso

T. Apren-dizagem

T. doHumor

TranstornoConduta

Tabagismo Abuso de substância

Tiques

Comorbidades

• DIFICULDADE DIAGNÓSTICA!!!

Transtornodesafiador

de oposição40%

Tiques11%

T. deConduta14%

TDAH isolado31%

Transt. Ansiosos 34%

Transt. do Humor 4%

TDAH e Transtornos do Aprendizado

Evidências epidemiológicas, neuropsicológicas e genéticas indicam que TDAH e Transtornos do Aprendizado são distintos e existem de modo independente.

DuPaul & Stoner, 1994

A comorbidade entretanto ocorre em até 20% dos casos e deve ser suspeitada nos casos de dificuldades não atribuíveis à desatenção, inquietude ou impulsividade.

TDAH e Dislexia

• A falta de atenção não é pelo DÉFICIT DE ATENÇÃO simplesmente e sim pela dificuldade na interpretação dos símbolos. O prejuízo ocorre somente em atividades dependentes da LEITURA.

• No TDAH as atividades de leitura estão preservadas enquanto há possibilidade em manter a atenção sustentada. Esgotada esta possibilidade, há queda de rendimento em todas as atividades.

TDAH e Transtornos Ansiosos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

T. ANSIOSOS:

• Prejuízo na atenção, inquietação ansiosa, sobressaltos ansiosos e agitação (o jovem consegue determinar o que o leva a ter medo, preocupação ou alguma fobia).

• O jovem com TDAH não.

TDAH e Transtornos Ansiosos

Crianças com TDAH têm risco aumentado de T. de Ansiedade como comorbidade

Biederman et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:437-6

05

101520253035404550

Início 1 ano 4 anos

TDAH

Controles

% d

o g

rup

o

Resultados de 4 anos de seguimento

TDAH e Depressão

• Embotamento cognitivo e o prejuízo na concentração confunde com a DESATENÇÃO do TDAH.

• Agitação e irritabilidade pode também confundir com a HIPERATIVIDADE.

TDAH e Depressão

TDAH = BIPOLAR TDAH X BIPOLAR

• DISTRATIBILIDADE• FALA ACELERADA• AGITAÇAO

PSICOMOTORA• IMPULSIVIDADE

• GRANDIOSIDADE• SEXUALIDADE• FUGA DE IDEIAS• TEMPESTADE

COMPORTAMENTAL• Ex: BATER BOCA COM

PROFESSORES (Geller et al,1999)

Prognóstico

• TDAH é uma doença crônica.• Até 60% dos jovens com TDAH continuarão

apresentando sintomas do TDAH na idade adulta.• Adultos geralmente são diagnosticados após

reconhecerem seus próprios sintomas do TDAH infantil.

• Adultos com TDAH têm sintomas similares aos das crianças com TDAH, porém: • Com diagnóstico mais difícil devido à comorbidade;• Sem critérios de diagnóstico no DSM-IV;• Com menos hiperatividade;• Com dificuldades sociais e profissionais;• Com características mais complexas.

Tratamento

TratamentoMedicamentoso

OrientaçõesPais/Escola

TerapiasMultidisciplinares

COMPORTAMENTAL MEDICAMENTOSO

COMPORTAMENTAL+MEDICAMENTOSO

ATENDIMENTOCOMUNITÁRIO

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086

Medicação + tratamento comportamental

Medicação (MPH) isolada

• Tratamento comportamental isolado • Tratamento comunitário

Todas as modalidades terapêuticas foram eficazes*

Eficazes e superiores aos abaixo

RESULTADO DO ESTUDO MTA

*Mais eficazes que placebo com P < 0,05

Terapia Comportamental

• Programas de treinamento para pais é geralmente considerada a terapia comportamental mais efetiva.

• Programas de treinamento para pais combinados com medicação aumenta aceitação da medicação pelos pais.

• Tratamento em conjunto com a escola é mais efetivo, entretanto estas estratégias devem fazer parte de um programa.

• Estratégias individuais isoladas não têm conseguido bons resultados.

Terapia Medicamentosa

Estimulantes do SNC: Metilfenidato, derivados Anfetamínicos, Pemoline.

Antidepressivos: Imipramina, Noramitriptilina, Amitriptilina, Bupropiona, outros.

Antihipertensivos: Clonidina.

Comorbidades: Neurolépticos, Estabilizadores do humor, Ansiolíticos, outros.

Terapia Medicamentosa

Estimulantes Metilfenidato 0,3 a 1,0 mg/kg/dia(Recomendados Derivados Anfetamínicos 0,3 a 0,9 mg/kg*como drogas de Dextroanfetamina 0,3 mg/kg/dia*primeira linha) Pemoline 0,5 a 2,0 mg/kg/dia*

Antidepressivos Imipramina 1 a 3 mg/kg/dia Amitriptilina 0,5 a 2 mg/kg/dia

Bupropiona 75 a 300 mg/dia

Antihipertensivos Clonidina 0,05 a 0,2 mg/dia

* Não estão disponíveis no Brasil

Terapia Medicamentosa - Metilfenidato

• A eficácia do metilfenidato é evidenciada em um grande número de estudos controlados randomizados que comprovam sua ação para redução de sintomas de déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, durante o seu uso.

• Atua impedindo a recaptação de NA e Dopamina.• O uso do metilfenidato é subsidiado por vários

guidelines como NICE, SIGN, AAP, AACAP e europeus.

• 133 estudos controlados randomizados com metilfenidato foram publicados antes de 19961

1. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26S–49S

Terapia Medicamentosa - Metilfenidato

Efeitos Colaterais: taquicardia, insônia, anorexia, alteração do humor, dor de estômago, cefaléia, HAS, febre, convulsões, agressividade, queda de cabelo.

Estratégias Escolares

1) Estabelecer regras na sala de aula que estejam em exposição.2) Fornecer instruções claras e objetivas sobre as tarefas de casa.3) Dividir instruções complexas em partes.4) Planejar atividades acadêmicas durante as horas matinais.5) Dar frequentes e regulares descansos.6) Acomodar a criança longe das distrações e próximo a alunos que deem bons exemplos de comportamento.7) Formatar pequenos grupos, quando possível, porque crianças com TDAH ficam facilmente distraídas em grupos grandes.8) Treinar o aluno com TDAH a reconhecer pistas para começar a trabalhar.9) Estabelecer um sinal secreto com o aluno, que serve para relembrá-lo quando ele está se comportando mal.10) Ajudar a criança na transição das atividades, como por exemplo, dar 5 minutos de aviso antes.

Estratégias Escolares

11) Designar tutores para ajudar nas tarefas. 12) Concentrar em algum tipo de comportamento que deseja mudar e reforçar a mudança com atitudes positivas.13) Oferecer reforços positivos, porque funcionam mais que os negativos.14) Explicar ao aluno o que precisa ser feito para evitar consequências negativas.15) Recompensar o bom comportamento imediatamente e continuadamente.16) Usar reforço negativo somente depois de ter dado tempo suficiente da tentativa da técnica do reforço positivo.17) Caso seja necessário usar reforço negativo, usar de uma maneira firme e autoritária, sem demonstrar emoções ou explicações longas.

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