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De CooperadoPARA COOPERADO
Prestação de Contas / 1º Trimeste/2016
Talvez o maior desafio enfrentado pelas Unimeds Brasil afora seja a falta de sensação de pertencimento dos associados (cooperados). Por todo país, ouvimos relatos de que o cooperado não se enxerga como partícipe e pilar essencial (na verdade o primeiro pilar) da empresa e peca em se comportar como um simples médico prestador de serviço, que trata sua empresa apenas como mais um "convênio". Esse talvez seja o pecado capital para a cooperativa, pois sócio alheio à empresa é uma receita certa para o fracasso de qualquer empreendimento.
Aos gestores e administradores das cooperativas de trabalho médico, cabe o combate ininterrupto desse comportamento, através do uso das boas práticas da governança corporativa. A principal dessas ferramentas quando o assunto é de cooperado para cooperado com certeza é a TRANSPARÊNCIA. Uma gestão transparente, na qual as informações estão facilmente disponíveis e os gestores são acessíveis, é o principal antídoto frente a indiferença dos sócios. Nossa gestão tenta avançar na transparência, adotando medidas simples, mas importantes, quais sejam: a divulgação mensal do extrato social, prestação de contas do ano de 2015 e acompanhamento online do saldo da contribuição para a margem de solvência e da CH variável (todos disponíveis na área do cooperado no portal Unimed Caruaru).
Hoje, apresentamos mais uma dessas medidas de transparência. Chamamos De cooperado para cooperado, uma prestação de contas que será feita trimestralmente, utilizando uma linguagem e gráficos que têm o objetivo de serem mais compreensíveis para o entendimento dos cooperados de como anda a empresa. Tem como objetivo secundário mostrar ao associado que ele é a ferramenta mais importante para o controle dos custos com a assistência médica e para o sucesso de nosso negócio conjunto.Certo da compreensão e apoio de todos.
JOÃO ALEIXO DUARTE BEZERRADiretor Administrativo
Em meio a tantos desafios que a nossa cooperativa vem enfrentando, o controle da sinistralidade é de longe o mais significativo. A oxigenação da carteira de clientes, configurada pela entrada de novos beneficiários, especialmente jovens economicamente ativos, foi afetada fortemente pela deterioração no mercado de trabalho e a queda do rendimento do trabalhador.
A perspectiva do mercado é que o sinistro médio das operadoras de plano de saúde em 2016 ultrapasse os 85%. Já registramos nesse primeiro trimestre uma taxa preocupante de 88%.
Diante dos fatos, temos tomado uma série de medidas que visam controlar os nossos custos, tanto administrativos quanto assistenciais. Ressaltamos que nada será feito sem a observância dos regramentos legais e éticos e do bom senso que sempre nortearam nossas decisões. Listamos a seguir, as principais medidas que influenciarão na rotina dos nossos consultórios.
1) Bloqueio do cadastro de guias no SAW para prestador executante – a partir de 1º de julho/2016, os prestadores executantes de serviços não poderão realizar cadastro de guias no sistema; apenas o médico assistente poderá solicitar os procedimentos. Esta medida tem por objetivo coibir fraudes, como por exemplo a cobrança de exames não prescritos pelo médico assistente. É fundamental que todos assumam sua responsabilidade nesse processo e que não entendam essa determinação como mais uma burocracia da cooperativa, pois, quando deixamos de cadastrar as guias, estamos entregando um cheque em branco para que outro preencha com o “valor” que lhe aprouver, porém a conta será paga por nós cooperados.
2) Protocolos de exames de alto custo - os custos com exames representam cerca de 20% dos custos totais com a assistência e a grande discussão gira em torno da solicitação de exames que vem se tornando cada vez mais abusiva. É preciso destacar a necessidade de uma requisição sustentada na boa prática médica, que se inicia sempre na observação clínica completa e se continua com o diagnóstico baseado na história natural da doença. Segundo matérias recentes na impensa médica, o índice de procedimentos como tomografia e ressonância é bem alto se comparado ao de outros países que também adotaram a opção de saúde suplementar. Além disso, quando observados os números de exames realizados em grandes laboratórios, nota-se que a maioria apresenta resultados negativos e que cerca de 30% sequer são retirados pelos pacientes. Um aspecto pouco explorado desse quadro é o quanto isso afeta o valor do plano e a saúde financeira da cooperativa.Com o objetivo de se estabelecer diretrizes clínicas que orientem os médicos, evitando assim pedidos de exames desnecessários, criamos os protocolos de exames de alto custo.
3) Padronização do uso de OPME´s nos principais procedimentos cirúrgicos – de modo semelhante ao item 2, o objetivo é racionalizar os custos com esse tipo de despesa, conforme regulamentação do conselho federal de medicina nº 1.956/2010.
4) Prazos de autorização dos procedimentos – Há um prazo definido pela ANS para que o beneficiário tenha acesso aos diversos procedimentos listados no rol de cobertura obrigatória. Com base nesse princípio, definimos prazos para autorização dos diversos grupos de serviços, possibilitando uma melhor avaliação das solicitações pela auditoria e controle da demanda.
4.1) Os procedimentos eletivos só devem ser executados após a efetiva autorização da Unimed Caruaru e os casos de inobservância a esta regra não serão remunerados.
Estão sendo encaminhados ofícios através de email acerca de cada item mencionado acima e também ficarão disponíveis na sessão de downloads da área restrita ao cooperado em nossa página na internet (www.unimedcaruaru.com.br) os arquivos relacionados.
Controle de custos assistenciais
1. Governança Cooperativa
Governança Cooperativa, baseada nos princípios da Governaça Corporativa, é o sistema pelo qual as empresas e demais organizações são dirigidas, monitoradas e incentivadas, envolvendo os relacionamentos entre sócios, conselho de administração, diretoria, órgãos de fiscalização e controle e demais partes interessadas.
As boas práticas de governança cooperativa convertem princípios básicos em recomendações objetivas, alinhando interesses com a finalidade de preservar e otimizar o valor econômico de longo prazo da organização, facilitando seu acesso a recursos e contribuindo para a qualidade da gestão da organização, sua longevidade e o bem comum.
Transparência - Consiste no desejo de disponibilizar para as partes interessadas as informações que sejam de seu interesse e não apenas aquelas impostas por disposições de leis ou regulamentos. Não deve restringir-se ao desempenho econômico-financeiro, contemplando também os demais fatores (inclusive intangíveis) que norteiam a ação gerencial e que condizem à preservação e à otimização do valor da organização.
Equidade - Caracteriza-se pelo tratamento justo e isonômico de todos os sócios e demais partes interessadas (stakeholders), levando em consideração seus direitos, deveres, necessidades, interesses e expectativas.
Prestação de Contas (accountability) - Os agentes de governança devem prestar contas de sua atuação de modo claro, conciso, compreensível e tempestivo, assumindo integralmente as consequências de seus atos e omissões e atuando com diligência e responsabilidade no âmbito dos seus papeis.
Responsabilidade Corporativa - Os agentes de governança devem zelar pela viabilidade econômico-financeira das organizações, reduzir as externalidades negativas de seus negócios e suas operações e aumentar as positivas, levando em consideração, no seu modelo de negócios, os diversos capitais (financeiro, manufaturado, intelectual, humano, social, ambiental, reputacional, etc.) no curto, médio e longo prazos.
PILARES DA GOVERNAÇA COOPERATIVA
Jan/15
10,7
7%66
,049
%
10,6
3%80
,24% 90
,87%
13,8
3%84
,89% 98
,72%
10,4
9%94
,26% 10
4,75
%
76,8
2%
10,0
7%81
,69%
11,4
5%90
,64% 10
2,09
%
11,5
6%77
,63% 89
,19%
10,8
5%88
,38%
99,2
3%
92,0
4%
Jan/16 Fev/15 Fev/16 Mar/15 Mar/16 Média/15 Média/16
Índice D.A. (Despesas Administrativas) Sinistralidade Sinistralidade Combinada
2. Sinistralidade
Razão entre o valor dos eventos (custo assistencial) e o valor das contraprestações (mensalidades) dos beneficiários da Unimed Caruaru.
Todo e qualquer uso do plano de saúde pelo beneficiário aumenta o “sinistro” do plano, seja consulta, exames, cirurgias, OPMEs, etc.
INDICADORES Jan/15
10,77%
66,04%
76,82%
Fev/15
13,83%
84,89%
98,72%
Jan/16
10,63%
80,24%
90,87%
Fev/16
10,49%
94,26%
104,75%
Índice D.A. (Desp. Admin.)
Sinistralidade
Sinistralidade Combinada
Mar/15
10,7%
81,96%
92,04%
Mar/16
11,45%
90,64%
102,09%
Média/15
11,56%
77,63%
89,19%
Média/16
10,85%
88,38%
99,23%
Jan/15 Jan/16 Fev/15 Fev/16 Mar/15 Mar/16 Média/15 Média/16
SINISTRALIDADE
66,04%
80,24%84,89%
94,26%
81,96%
90,64%
77,63%
88,38%
Iniciativas da gestão contra o aumento da sinistralidade:
1. Instituir protocolos clínicos;
2. Privilegiar e incentivar a utilização da rede própria (HUC, Laboratório, Fisioterapia, P.A. Sta. Cruz);
3. Utilizar os sistemas de informação da cooperativa contra fraudes e desperdícios;
4. Utilizar de forma equilibrada os medicamentos disponíveis nos serviços;
5. Incentivar a solicitação consciente de exames;
6. Realizar procedimentos mais adequados para os pacientes;
7. Usar de forma racional as órteses, próteses e materiais especiais;
8. Reunir sistematicamente e periodicamente todas as especialidades médicas.
3. Receitas
É composta por todo valor faturado pela Unimed Caruaru, incluindo a receita com as mensalidades, receitas financeiras, atendimento de intercâmbio e particulares etc.
R$ 25.000.000,00
R$ 20.000.000,00
R$ 15.000.000,00
R$ 10.000.000,00
R$ 5.000.000,00
R$Jan Fev Mar
R$ 54.572.952,11R$ 50.914.238,03
R$ 46.993.361,13 R$ 54.025.657,05
R$ 3.920.876,90 R$ 547.295,06
Receitas Custos e Despesas Resultado
2015 2016
2015 2016
4. Produção dos cooperados
São todos os pagamentos feitos pela Unimed Caruaru , sejam eles produções, plantões, sobreavisos, pro-labores, entre outros.
aos cooperados
Jan
R$
3.70
7.74
3,09
R$
4.40
7.13
0,05
Fev
R$
4.69
8.75
2,03
R$
4.48
3.02
3,64
Mar
R$
5.63
4.62
3,14
R$
5.49
6.79
9,80
Total
R$
14.0
41.1
24,2
6
R$
14.3
86.9
53,4
9
2015 2016
5. Distribuição da produção por tipo de prestador
R$ 7.000.000,00
R$ 6.000.000,00
R$ 5.000.000,00
R$ 4.000.000,00
R$ 3.000.000,00
R$ 2.000.000,00
R$ 1.000.000,00
R$
2014
03
2014
04
2014
05
2014
06
2014
07
2014
08
2014
09
2014
10
2014
11
2014
12
2015
01
2015
02
2015
03
2014
04
2015
05
2015
06
2015
07
2015
08
2015
09
2015
10
2015
11
2015
12
2016
01
2016
02
2016
03
Credenciados IntercâmbioCooperados Rede Própria OPME
Apesar de ter aumentado cerca de 39%, a produção paga aos credenciados cresceu bem menos que os valores direcionados aos recursos próprios. O controle do sinistro é a operação de maior complexidade para uma OPS, pois a rede credenciada tende a inflacionar os custos, tendo em vista o modelo de remuneração em vigor no pais, onde o risco é todo da operadora. Logo, não há interesse do prestador em oferecer um serviço de qualidade e menor custo, garantindo a longevidade dos negócios. Para este tratamento, o caminho encontrato pelas OPS foi a verticalização das suas operações, criando os serviços próprios.
O crescimento de 98% na produção do intercâmbio entre 2014 e 2016 acende o sinal de alerta na Unimed Caruaru. A assistência médica ao cliente fora da rede própria da cooperativa é significativamente mais cara. Controlar essa utilização e oferecer mais acesso aos serviços Unimed Caruaru é fundamental para o controle desse custo.Os investimentos para realização de atendimentos de alta complexidade na rede própria são extremamente necessários para controlar este importante impactador de custo assistencial.
O aumento da produção dos médicos cooperados superou os 54% no período de 24 meses. Esta evolução está atrelada diretamente ao crescimento da rede propria, onde é possivel obter ganhos mútuos e repasse dos mesmos aos cooperados.
Em dois anos, entre março de 2014 e março de 2016, a produção destinada aos recursos próprios da Unimed Caruaru superou 180% de aumento. O crescimento confirma as expectativas de retorno planejadas pela diretoria dos investimentos feitos na rede própria.
Com o aumento da demanda no Hospital Unimed Caruaru, foi possivel a renegociação de algumas tabelas de fornecedores de OPME, que amenizaram o crescimento descontrolado do custo. Porem, é necessario muito trabalho de padronização e uso racional para controle efetivo deste custo, redirecionando estes recursos para os honorários médicos, objetivo maior da cooperativa.
ainda
6. Pagamentos a credenciados
São todos os pagamentos feitos pela Unimed Caruaru à rede credenciada.
R$ 1.400.000,00
R$ 1.200.000,00
R$ 1.000.000,00
R$ 800.000,00
R$ 600.000,00
R$ 400.000,00
R$ 200.000,00
R$
2014
03
2014
04
2014
05
2014
06
2014
07
2014
08
2014
09
2014
10
2014
11
2014
12
2015
01
2015
02
2015
03
2014
04
2015
05
2015
06
2015
07
2015
08
2015
09
2015
10
2015
11
2015
12
2016
01
2016
02
2016
03
OncologiaHospitais Credenciados LaboratóriosImagem
O crescimento da produção da oncologia chama a atenção e liga o alerta da Unimed Caruaru. Os 62% de crescimento e a tendência de continuidade demandam iniciativas da cooperativa para controle desse tipo de custo.
O aumento dos investimentos e da resolutividade do Hospital Unimed Caruaru e o descredenciamento da Casa de Saúde Santa Efigência reduziram o pagamento da cooperativa aos hospitais credenciados para praticamente o mesmo cenário de março de 2014.
Em novembro de 2015, a Unimed Caruaru investiu e ampliou a capacidade de atendimento do Laboratório próprio da cooperativa. Com essa iniciativa, outros laboratórios foram descredenciados, culminando numa redução drástica dos custos com esse mercado. O pequeno crescimento percebido em março de 2016 deve-se principalmente a epidemia de arboviroses que atingiu a região.
Assim como as despesas com oncologia, a produção com os exames de imagem segue uma tendência de crescimento que exigiram da Unimed Caruaru investimentos para aumentar a resolutividade dessa área em seus recursos próprios.
R$ 3.000.000,00
R$ 2.000.000,00
R$ 1.000.000,00
R$20
1503
2015
04
2015
05
2015
06
2015
07
2015
08
2015
09
2015
10
2015
11
2015
12
2016
01
2016
02
2016
03
Hospital Próprio Hospitais Credenciados
COMPARATIVO DO FATURAMENTO ENTRE HOSPITAL PRÓPRIO X HOSPITAIS CREDENCIADOS
R$ 6.000.000,00
R$ 5.000.000,00
R$ 4.000.000,00
COMPARATIVO DO FATURAMENTO ENTRE LABORATÓRIO PRÓPRIO X LABORATÓRIOS CREDENCIADOS
R$ 300.000,00
R$ 250.000,00
R$ 200.000,00
R$ 150.000,00
R$ 100.000,00
R$ 50.000,00
R$ 0,00
2015
03
2015
04
2015
05
2015
06
2015
07
2015
08
2015
09
2015
10
2015
11
2015
12
2016
01
2016
02
2016
03
Laboratórios Credenciados Laboratório Próprio
R$ 350.000,00
R$ 450.000,00
R$ 400.000,00
R$ 500.000,00
No período de um ano, entre março de 2015 e março de 2016, percebe-se que o faturamento dos hospitais credenciados não sofreu grandes variações. Em fevereiro de 2016, momento em que o Hospital Santa Efigênia deixou de atender clientes da Unimed Caruaru, o faturamento da rede credenciada começou a cair, enquanto o faturamento do HUC começou a crescer.
Um exemplo de sucesso quando se trata de investimento em recursos próprios. Notando o aumento dos custos assistenciais com exames laboratoriais, a gestão da Unimed Caruaru decidiu ampliar a capacidade operacional do Laboratório da cooperativa, além de descredenciar alguns prestadores terceirizados. O resultado é percebido no gráfico a partir de fevereiro de 2016. Reforçamos que o aumento dos custos em março deste ano foi efeito da epidemia de arboviroses que assolou o Estado.
7. CH variável
Decidida em AGE de 31/08/15 e ratificada em AGO de 2016. Será aplicada sempre que a sinistralidade estiver descontrolada. Serve como uma poupança. O valor arrecadado será devolvido em caso de sobras no final do ano ou será usado para abater perdas.
O cooperado pode acompanhar a evolução INDIVIDUAL da CH VARIÁVEL pelo extrato social disponivel no portal Unimed Caruaru
Atenção! Cada 1% de sinistro representa 2,2% de CH.
Jan/16 Fev/16 Mar/16 Abr/16 Total
R$ 439.536,81
R$ 238.282,07
R$ 174.408,13
R$ 575,602,73
R$ 1.427.829,74
8. Contribuição para a margem de solvência
RN 209/2009Art. 6° A Margem de Solvência corresponde à suficiência do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos, na forma da regulamentação do disposto no inciso I do artigo 22, para cobrir o maior montante entre os seguintes valores:I – 20% da receita anual com mensalidades ouII – 33% da média anual dos últimos 36 meses do custo assistencial
Constituído atéabril/2016R$ 682.996
Falta constituiraté 2022
R$ 9.862.036
Margem de Solvência*a constituir com base
em dez/2015R$ 16.894.332
Constituídoem 2015
R$ 6.349.298
Os saldos de 2015 foram constituídos com descontos em produção médica e transferência de sobras de 2014.Os saldos de 2016 foram constituídos com descontos em produção médica até abril de 2016.
O cooperado pode acompanhar a evolução INDIVIDUAL da CONTRIBUIÇÃO PARA A MARGEM DE SOLVÊNCIA pelo extrato social disponivel no portal Unimed Caruaru
{* A margem de solvência a constituir é recalculada anualmente, conforme previsto na RN 209/2009.
AmpliaçãoHospital UnimedCaruaruA Unimed Caruaru, contrariando as expectativas do cenário econômico brasileiro, decidiu intensificar seu projeto de expansão dos serviços proprios. Considerando sua necessidade de aumentar a oferta de serviços de maior complexidade para melhoria da medicina da nossa região, está expandindo seu hospital, com intuito de torná-lo referência em atendimento médico hospitalar em Pernambuco. Serão contruidos leitos de internação, UTI geral, hemodinâmica, centro de imagem com tomografia e ressonância magnética, além de UTI coronariana.
7,6milhões
1mi 2mi 3mi 4mi 5mi 6mi 7mi
serão investidosno HUC.
Até junho, o investimentona obra foi de R$ 758.375,84
10,5%As obras estão
concluídas.*
*Até o fechamento deste documento, em 17/06/2016
Fotos
unimedcaruaru.coop.br |
