AVALIAÇÃO DAS DEMÊNCIAS NA APSDra. Alessandra Marques Braga

DEMÊNCIAS - INTRODUÇÃO

No Brasil, o fenômeno de envelhecimento possui particular importância, pois é um dos países em desenvolvimento onde esse processo ocorre com maior velocidade.

Queda da taxa de natalidade e aumento da expectativa de vida e avanços biotecnológicos.

Esse processo implica um maior impacto na Saúde Pública, pois a elevação do número de idosos acarreta um aumento do número de doenças crônicas e degenerativas

Maior gasto com planejamento de políticas de saúde

Aumento da prevalência de demências, em especial a doença de Alzheimer.

DEMÊNCIAS - CONCEITO

Demência é um declínio cognitivo e/ou comportamental crônico, em geral progressivo, com restrições graduais nas atividades da vida diária, e que não pode ser explicado por modificações na consciência, na mobilidade ou em alterações sensitivas.

Síndromes demenciais -> uma das principais causas de incapacidade e morbimortalidade nesta parcela da população.

Apesar de existir uma ampla variedade de testes para detecção de demências, muitos deles possuem limitações para aplicação na prática clínica, principalmente em cenários de atenção primária à saúde.

DEMÊNCIAS - DIAGNÓSTICO

Segundo os critérios do National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association, o diagnóstico de Doença de Alzheimer se dá pelo exame clínico, documentado por Mini-Exame do Estado Mental (MINIMENTAL), ou exames similares, confirmado por avaliação neuropsicológica.

O paciente deve apresentar declínio progressivo da memória e pelo menos outra função cognitiva (linguagem, função visuo-espacial, atividades profissionais ou sociais do indivíduo).

Estudos mostram que 50 66% de todos os caso de demências em atenção primária à saúde não recebem o diagnóstico correto, principalmente nas fases leve a moderada (Aprahamian et al, 2008)

DEMÊNCIAS - DIAGNÓSTICO

Apesar de pouco utilizado na prática clínica, um dos motivos para realizar o rastreio de alterações cognitivas é que a aplicação de testes de rastreio para identificação de pacientes com Comprometimento Cognitivo Leve ou quadros demenciais permite aos pacientes e seus cuidadores receberem orientações e cuidados adequados nas fases precoces da síndromes demenciais, além da detecção e tratamento das causas secundárias potencialmente reversíveis (Boustani et al, 2003)

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

Testes laboratoriais

Hemograma completo

Eletrólitos

Glicose de jejum

Função renal

Função hepática

TSH

Vitamina B12

VDRL / FTAB-S

EEG

Padrão normal ou alterações inespecíficas, como aumento de ondas lentas.

TC de Crânio

Doença de Alzheimer: atrofia hipocampal e parietal

Demência fronto-temporal: atrofia frontal e temporal

Demência vascular: infarto de vasos do território da ACA, ACP e pequenos vasos

Punção liquórica: não recomendado para rastreio rotineiro!

COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE

Nas síndromes demenciais nas fases precoces, a utilização do MINIMENTAL pode gerar um resultado insensível. Isso ocorre principalmente em indivíduos de escolaridade elevada, pois estes podem ter pontuação considerada normal.

Testes cognitivos mais abrangentes, como o Cambridge Cognitive Examination – CAMCOG (Roth et al, 1986) ou mesmo avaliações neuropsicológicas extensas, são mais sensíveis na distinção entre indivíduos normais daqueles em estágios iniciais de um quadro demencial, mas necessitam de tempo e de profissionais treinados e experientes para a aplicação e interpretação, tornando-os inviáveis para serem utilizados por profissionais envolvidos com atenção primária à saúde.

RASTREAMENTO

Um estudo brasileiro (Bustamante et al, 2003), mostrou que, isoladamente, o MINIMENTAL permitiu classificar corretamente 86,8% dos pacientes e controles, ao passo que a combinação do MINIMENTAL com o Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly – IQCODE – classificou corretamente 92,1% dos sujeitos.

Paralelamente, a combinação MINIMENTAL com a Escala Bayer de Atividades da Vida Diária (B-ADL) permitiu classificar corretamente 92,1% dos sujeitos.

CONCLUSÃO: Aplicar testes apoiados em desempenho associados com as escalas funcionais aplicadas ao informante permite uma maior acurácia na detecção de casos leves ou moderados de demência, mesmo em populações heterogêneas em relação ao nível socioeconômico e cultural.

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL(Folstein & McHugh, 1975)

ORIENTAÇÃO

Dia da Semana – 1 ponto

Dia do Mês – 1 ponto

Mês – 1 ponto

Ano - 1 ponto

Hora aproximada – 1 ponto

Local específico (aposento ou setor) – 1 ponto

Instituição (residência, hospital ou clínica) – 1 ponto

Bairro ou rua próxima – 1 ponto

Cidade – 1 ponto

Estado – 1 ponto

MEMÓRIA IMEDIATA

Fale 3 palavras não relacionadas

Pergunte ao paciente sobre as 3 palavras

1 ponto para cada resposta correta

Depois, repita as palavras e certifique-se que o paciente aprendeu, pois mais adiante você irá perguntá-las novamente

ATENÇÃO E CÁLCULO

(100 – 7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente

100 – 7 = 93

93 – 7 = 86

86 – 7 = 79

79 – 7 = 72

72 – 7 = 55

1 ponto para cada cálculo correto

EVOCAÇÃO

Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente

1 ponto para cada palavra correta

LINGUAGEM

Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos)

Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto)

Dar um comando o observar o paciente: “pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão” (3 pontos)

Ler e obedecer o seguinte: “feche os olhos”

Escrever uma frase (1 ponto)

Copiar um desenho (1 ponto)

Estabeleça um ponto se todos os lados e ângulos forem preservados e se os lados da interseção formarem um quadrilátero.

ESCORE

(________________/ 30)

Pontos de corte – Brucki et al. (2003)

20 pontos para analfabetos

25 pontos para idosos com um a quatro anos de estudo

26,5 pontos para idosos com cinco a oito anos de estudo

28 pontos para aqueles com 9 a 11 anos de estudo

29 pontos para aqueles com mais de 11 anos de estudo

ÍNDICE DE KATZ (Katz et al, 1963)Avaliação das Atividades da Vida Diária

CASO CLÍNICO R.G., sexo masculino, 75 anos, bom nível de escolaridade e

socioeconômico, entra em seu consultório para uma consulta de acompanhamento de seu quadro de hipertensão. Apresenta-se com os níveis pressóricos bem controlados com terapia anti-hipertensiva. Mostra-se preocupado com seu amigo, que teve diagnóstico de Doença de Alzheimer há pouco, e lhe relata que anda tendo lapsos de memória, e acha que ele também está com a doença. Ele procurou no Google sobre a medicação para tratamento da doença em questão, e quer utiliza-la. R.G. iniciou, por conta própria, o uso de Ginkgo biloba e vitamina E suplementar.

Você, médico de família e comunidade que o acompanha, pensa sobre fazer o rastreamento com esse paciente para as síndromes demenciais e como aconselha-lo sobre as medicações em uso.

Qual das afirmativas abaixo descreve as recomendações atuais de rastreamento para demências (US Task Force)?

A) Todos os adultos maiores que 65 anos de idade

B) Todos os adultos maiores que 50 anos de idade

C) Recomenda perguntar aos informantes ou cuidadores ou parentes do paciente sobre sintomas indicativos de demência

D) Não há evidências suficientes favoráveis ou contra o rastreamento de síndromes demenciais em idosos

E) Recomenda contra o rastreamento de síndromes demenciais em indivíduos idosos assintomáticos

Quais as afirmativas sobre os testes de rastreamento de Demências são verdadeiras?

A) O MINIMENTAL tem um alto valor preditivo positivo em diagnosticar déficit cognitivo no âmbito da Atenção Primária.

B) A acurácia do MINIMENTAL depende da idade e nível de escolaridade do paciente.

C) O teste do desenho do relógio (Clock Drawing Test) ainda não foi adequadamente avaliado no âmbito da Atenção Primária.

D) Questionários de atividade funcional deve ser usado somente em pacientes que possuem cuidadores e mede somente déficits funcionais.

Qual das afirmações abaixo está correta sobre o tratamento para casos leves e moderados de demência?

A) Inibidores da colinesterase marcadamente melhoraram o déficit sobre as atividades da vida diária em pessoas com demência de Alzheimer moderada.

B) Gingko biloba melhorou substancialmente as funções cognitivas em pessoas com demência de Alzheimer moderada.

C) Inibidores da colinesterase melhoram o déficit cognitivo e podem reduzir a progressão da doença com pessoas com grau leve a moderada da demência de Alzheimer.

D) Vitamina E suplementar melhora a cognição em pessoas com demência de Alzheimer moderada.

E) Suplementação de estrogênio melhora a cognição em mulheres com leve a moderado grau da demência de Alzheimer.

RESPOSTAS

Qual das afirmativas abaixo descreve as recomendações atuais de rastreamento para demências (US Task Force)?

A) Todos os adultos maiores que 65 anos de idade

B) Todos os adultos maiores que 50 anos de idade

C) Recomenda perguntar aos informantes ou cuidadores ou parentes do paciente sobre sintomas indicativos de demência

D) Não há evidências suficientes favoráveis ou contra o rastreamento de síndromes demenciais em idosos

E) Recomenda contra o rastreamento de síndromes demenciais em indivíduos idosos assintomáticos

RESPOSTA D

A USTF concluiu que são insuficientes as evidências a favor ou contra o rastreamento rotineiro de demência senil. Entretanto, há testes de rastreamento com boa sensibilidade mas não tão boa especificidade em detectar déficits cognitivos.

Apesar de haver algumas medicações que possam melhorar a função cognitiva em um curto espaço de tempo, seu efeito nas atividades da vida diária não é claramente evidenciado como benéfico. Não há evidências suficientes que determinem se os benefícios observados os ensaios clínicos são generalizáveis a todos os pacientes rastreados para demência na APS.

A USTF não definiu se os benefícios de rastreamento de demência ultrapassam os riscos.

Quais as afirmativas sobre os testes de rastreamento de Demências são verdadeiras?

A) O MINIMENTAL tem um alto valor preditivo positivo em diagnosticar déficit cognitivo no âmbito da Atenção Primária.

B) A acurácia do MINIMENTAL depende da idade e nível de escolaridade do paciente.

C) O teste do desenho do relógio (Clock Drawing Test) ainda não foi adequadamente avaliado no âmbito da Atenção Primária.

D) Questionários de atividade funcional deve ser usado somente em pacientes que possuem cuidadores e mede somente déficits funcionais.

RESPOSTAS B,C e D

O MINIMENTAL pode levar a um resultado maior de falsos positivos nos mais idosos e com menor nível de escolaridade.

O valor preditivo positivo do MINIMENTAL em uma população com uma prevalência de 10% de demência pode girar entre 15 a 72%. As melhores evidências são avaliadas por estudos na Atenção Primária que utilizam os índices e escalas combinadas como padrão-ouro. No entanto, esses questionários ainda precisam ser melhor avaliados na Atenção Primária.

Os testes de avaliação funcional oferecem a vantagem de avaliação da vida cotidiana, são fáceis de administrar a qualquer paciente, contando com boa aceitabilidade e perspectiva longitudinal.

No geral, a sensibilidade do MINIMENTAL gira entre 72 a 91% e a sua especificidade entre 56 e 96%.

Qual das afirmações abaixo está correta sobre o tratamento para casos leves e moderados de demência?

A) Inibidores da colinesterase marcadamente melhoraram o déficit sobre as atividades da vida diária em pessoas com demência de Alzheimer moderada.

B) Gingko biloba melhorou substancialmente as funções cognitivas em pessoas com demência de Alzheimer moderada.

C) Inibidores da colinesterase melhoram o déficit cognitivo e podem reduzir a progressão da doença com pessoas com grau leve a moderada da demência de Alzheimer.

D) Vitamina E suplementar melhora a cognição em pessoas com demência de Alzheimer moderada.

E) Suplementação de estrogênio melhora a cognição em mulheres com leve a moderado grau da demência de Alzheimer.

RESPOSTA C

Há evidências que mostram claramente o efeito da terapia medicamentosa dos inibidores da colinesterase no déficit cognitivo dos pacientes em curto prazo, mas as evidências quanto ao seu potencial benéfico nas atividades da vida diária longitudinalmente ainda precisam ser melhor esclarecidas.

Os inibidores da colinesterase podem reduzir a velocidade de progressão da doença de Alzheimer nos seus estágios leve a moderado. Estudos mostram que há uma significância estatística favorecendo os inibidores da colinesterase quanto à redução da progressão do déficit cognitivo em um período de 7 meses para demências leves e 5 meses para demências de grau moderado.

Porém, em geral, os estudos mostraram pouco ou quase nenhum benefício em comparação ao placebo na melhora das atividades da vida diária em um período acima de 12 meses.

Gingko biloba e outras demais drogas não tiveram superioridade estatística significativa em comparação ao placebo na melhora cognitiva.

Estudos randomizados não mostraram melhora cognitiva com vitamina E e estrogênio suplementar .

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients

for clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198.

Brucki SMD et al. Sugestões para o uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2003, 61(3):777-781 B.

Adelman AM, Daly MP. Initial evaluation of the patient with suspected dementia. Am Fam Physician. 2005 May 1; 71(9):1745-50. View in: PubMed.

McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging–Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3):263–269.

DUNCAN, Bruce Bartholow et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013

Santacruz KS, Swagerty D. Early diagnosis of dementia. Am Fam Physician. 2001;63:703–13717–8.

Boustani M, Peterson B, Hanson L, Harris R, Lohr KN. Screening for dementia in primary care: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2003;138:927–37.

U.S. Preventive Services Task Force Screening for dementia: recommendations and rationale. Ann Intern Med2003;138;925–6. Accessed online August 19, 2004, at: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/dementia/dementrr.htm.