Demências

Maria Cristina Reis AmendoeiraDoutora em Psiquiatria IPUB/UFRJ

Síndromes Psiquiátricas• Definição• Importância do diagnóstico síndrômico• Identificação• História• Exame psíquico• Súmula Psicopatológica• Diagnóstico Sindrômico• Hipótese Diagnóstica• Plano de Tratamento

Grandes síndromes psiquiátricas• Síndromes mentais orgânicas

– Delirium– Demência– Outras síndromes orgânicas

• Síndromes de alteração do humor– Depressiva, maniforme,mista

• Síndromes ansiosas. Síndromes delirantes• Síndromes alimentares

Demência• Sindrome caracterizada por declinio da

memória associada a deficit de pelo menos uma outra função cognitiva (linguagem, gnosias, praxia, ou funções executivas) com intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional do adulto.

• Ausência de alteração do nível de consciência, i.e., ausência de Delirium

Demência

• Termo genérico• Engloba várias condições clínicas• Múltiplos deficits cognitivos com

comprometimento da memória e ao menos uma outra função cognitiva causando afasia, apraxia, agnosia ou alteração das funções executivas

• Evolução tende a ser progressiva

Evolução• Inicialmente afeta memória recente e de

curto prazo, posteriormente memória remota

• Linguagem comprometida – dificuldade de nomear objetos, discurso com o tempo perde a fluência, posteriormente capacidade de compreensão declina

• Alteração na praxia- capacidade de coordenar atos motores complexos

Evolução • Dificuldade no reconhecimento e

identificação dos objetos (agnosia)

• Dificuldades de orientação

• Em estágios mais avançados, não reconhece os membros da própria família

Avaliacão do quadro demencial

• Paciente e dados colhidos com familiares• MMSE• Exames laboratoriais, exames de neuro-

imagem, testes

Mini-Mental State Examination

ORIENTAÇÃO (ate 10)

Qual e a data de hoje?"1-cidade 2-estado 3-país 4-hospital5-andar 6-dia da semana 7-mês8-dia do mes 9-ano 10-estação

MEMORIA - REGISTRO (ate 3) CAMISA, MARROM, HONESTIDADE(1=escore, mas ate 6 tentativas para 0 paciente repetir)

ATENÇÃO E CÁLCULO (ate 5) diminuir 7 de 100, sucessivamente (pare apos 5 vezes - 93,86,79,72,65) OU soletrar MUNDO

de trás para frente

 l

MEMORIA - LEMBRANÇA (até 3)

(3 objetos anteriores)

 LINGUAGEM (ate 2)

(relógio de pulso e lápis)

LINGUAGEM - II (ate 3)

PEGUE 0 PAPEL COM SUA MÃO ESQUERDA/DIREITA (não dominante)

DOBRE AO MEIO

DEVOLVA PARA MIM

LINGUAGEM - III (ate 1) (dê só uma tentativa)

repetir a frase: SEM QUES, NEM MAS, NEM PORQUES

LINGUAGEM - IV (ate 1)

ler e obedecer ao comando: FECHE OS OLHOS

LINGUAGEM - V (ate 1)

frase espontanea - (1 ponto=sujeito, objeto e sentido)

CÓPIA DO DESENHO (ate 1).

para 1 ponto, deve ter os 10 angulos E 2 devem fazer interseção.

TOTAL: ____ (NORMAL:24 A 30 pontos)

 Nível de consciencia: alerta/ sonolento/ estuporoso/ comatoso

Tipos de demência• Demência de Alzheimer

– Memória inicialmente– Início gradual, declínio progressivo

• Demência Vascular– Fatores de risco, deterioração em “degraus”– Sinais neurológicos focais

• Demência por corpúsculos de Lewy– Evolução mais rápida, alterações de consciência, alucinacões

visuais, sintomas parkinsonianos• Demência associada à doença de Parkinson• Demência de Pick

– Dita “pré-senil”, alterações de personalidade precoces

Diagnóstico diferencial• Depressão

(pseudo-demência depressiva)

• Delirium

. Síndrome amnéstica

. Transtorno cognitivo leve

. Quadros delirantes-alucinatórios

. Envelhecimento normal

Abordagem Terapêutica

• Paciente

• Família

• Orientação

• Papel da farmacoterapia nas demências

Tratamento

• Causas primárias• Nimodipina – anticolinesterásicos –

antidepressivos – neurolépticos• Ambiente• Terapia comportamental e reabilitação

cognitiva• Preservação das atividades da vida diária• Maior independência

O quadro é de natureza crônica e progressiva.

A evolução interfere nas atividades pessoais, sociais e de trabalho.

Alterações clínicas

comprometimento da memória

+ outro distúrbio apraxia – agnosia – afasia –

alterações das funções executivas.

• Esquecimento A memória para eventos recentes

apresenta-se mais comprometida, no início que a memória para eventos remotos.

• Outras dificuldades cognitivas: déficits de atenção e concentração.

• Alterações do comportamento e outros sintomas e sinais psiquiátricos são freqüentes

Causas

Degenerativas 1º Doença de Alzheimer, D. de Pick, D.

cortical difusa dos corpos de Lewy, D. de Parkinson, D. de Huntington, doenças causadas por príons (inclui Creutzfeldt-Jakob), hidrocefalia de pressão normal, esclerose múltipla.

Vascular2º Demência vascular (multinfarto), infarto cerebral,

leucodistrofia subcortical difusa. Anoxia: anemia, pós anestésica, monóxido de carbono, parada cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica

Lesões que ocupam espaço: tumores cerebrais, hematoma subdural

Traumática: traumatismo craniano grave, traumatismo craniano leve repetidos (boxeador)

Infecções: encefalites, neurossífilis, Aids

Deficiência vitamínica: B12, folato, tiamina

Tóxicas: álcool, envenenamento por metais pesados (chumbo, arsênico)

DEMÊNCIA VASCULAR (DV)demência vascular – enfatiza a heterogeneidade dos vários tipos patológicos associados a esse quadro demencial

• infartos isquêmicos e hemorrágicos• eventos cerebrais hipóxicos-isquêmicos• lesões senis leucoencefalopáticas

DEMÊNCIA MISTA

degeneração neuronal + demência causada por doença vascular.

FATORES DE RISCO

• Hipertensão arterial• Doença cardíaca• Tabagismo• Hipercolesterolemia• Diabetes

Quadro Clínico

Aspectos relacionados à doença cerebrovascular e ao declínio cognitivo

Quadro ClínicoOs pacientes com

lesões vasculares no córtex cerebral apresentam:

• afasia• apraxia• distúrbios

visuoespaciais

Doença de Alzheimer O mal da contemporaneidade

A importância da avaliação da

equipe multidisciplinar, ao realizar-se

o diagnóstico de demência, pode ser

percebida desde a dificuldade que

sentimos ao tentarmos nos comunicar

com alguém que está demenciando.

As mudanças sensoriais que acompanham o envelhecimento provocam grande impacto nos pacientes demenciados pois, é só pensarmos que na Doença de Alzheimer (DA) o envelhecimento cerebral é dez vezes mais rápido que no cérebro normal. Agravam-se as mudanças

Déficits cognitivos múltiplos

Comprometimento da memória

Afasia

Agnosia

Apraxia

Transtornos de funções executivas

Transtornos não cognitivos do comportamento

apatiaagitaçãoagressividadetranstornos afetivosdepressãosintomas psicóticos como alucinações e delírios.

A importância é dada quando os sintomas passam a interferir nas atividades habituais do paciente.

Objetivos

Estimular a manutenção de vínculos, novas relações com outras pessoas e, interesse no mundo exterior em seus mais diversos aspectos

Os múltiplos aspectos do processo demencial e da DA justificam que seu estudo e diagnóstico ultrapasse os limites puramente biológicos e que, ao ser avaliado, um dos objetivos seja a melhora da qualidade de vida do paciente

A recuperação ou manutenção do funcionamento ocupacional ou social

O controle emocional, do comportamento social e da motivação

Em resumoQUEIXA PRINCIPAL

As queixas são perda de memória e apatia. A importância é dada quando os sintomas passam a interferir nas atividades

habituais do paciente.

A duração da DA é difícil de se precisar, vai desde 1 ano e meio a 15 anos.

Além do declínio cognitivo, a DA caracteriza-se por perda progressiva no funcionamento em vários aspectos da vida:• atividades da vida diária• trabalho• lazer• atividades sociais.

Alguns estudos associam a presença de sinais psicóticos - alucinações e agitação -

a um declínio cognitivo mais acentuado:

dificultando a

• lidar com dinheiro;• lembrar-se de listas curtas;• achar o caminho de casa;• reconhecer a vizinhança;• lembrar de fatos recentes.

A importância de uma avaliação multidisciplinar

Detectar e definir a gravidade dos sintomas mais comuns da demência:

Perda da memória que afeta as habilidades de trabalho e outras atividades

Dificuldade em realizar tarefas familiaresProblemas de linguagem

DesorientaçãoJulgamento prejudicado

Problemas com o pensamento abstratoPerda constante de objetos pessoais

Mudanças de humor ou comportamentoMudanças de personalidade

Perda da iniciativaPerda da capacidade de planejamento

Avaliações

AtençãoLinguagemfunção visual e espacialMemóriafunção executiva

A história funcional avalia como o paciente vem mantendo as atividades da vida diária sendo que esta avaliação pode revelar riscos legais, financeiros e físicos em potencial que requeiram intervenção:

Direcionará o trabalho educacional e de apoio familiar

Desenvolver estratégias de administração para a família

Outros exames

Depressão freqüentemente manifesta-se através de queixas somáticas, distúrbios do sono e dificuldades da memória.

A entrevista psiquiátrica perda de interesse, inibição do apetite e da libido

Escalas padronizadas como a Escala de depressão de Hamilton (1960)

Nos estágios iniciais das demências degenerativas, a perda de interesse ocorre, portanto o contexto quanto a ser ou não um distúrbio cognitivo deve ser cuidadosamente considerado

As reminiscências

As reminiscências fazem parte do processo do luto normal – é um ato de pensar nas próprias experiências passadas ou relatá-las como uma ação adaptativa, protetora da ansiedade e depressão.

Suporte ao familiar/cuidador

• Se a pessoa não está confortável

• Se a pessoa está confusa e desorientada

• Uso de distrações

• Se o divertimento falha

• A comunicação não–verbal ou linguagem corporal

• O contato físico

Atividades

• Atividade de jardinagem

• Atividade de culinária

• Atividade de memória

• Atividade de jogos

• Atividade dos 5 sentidos

• Atividades de estimulação cognitiva

Cada avaliação realizada é um momento do paciente servindo como referência para a clínica mas, o paciente sempre pode nos surpreender em função de estratégias próprias, pessoais, para dar conta de uma deficiência ou sofrimento

Referências Bibliográficas

Amendoeira, MCR. Avaliação da satisfação com serviços psicogeriátricos –um estudo sobre idosos com deficiência cognitiva. Dissertação de mestrado em Ciências da Saúde –IPUB/UFRJ, 2000.Berg, L. Clinical dementis rating (CDR). Psychopharmacology bulletin 24(4): 637-639, 1988.Folstein, MF. Folstein, SE. McHugh, PR. Mini-mental state’: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clininian. Journal of Psychiatric Research, 12:189-198, 1975.Green, RC. Diagnóstico e tratamento da Doença de Alzheimer e outras demências. Rio de Janeiro, Editora de Publicações Científicas Ltda, 2001.Mendonça Lima, CA. Bertolote, JM. Camus, V. Wertheimer, J. Organização de cuidados na psiquiatria da pessoa idosa: a Segunda Reunião de Consenso de Lausanne. JbrasPsiq 47(6): 269-274, 1998.Reisberg, B. Ferris, SH. Anand, R. Functional staging of dementia of the Alzheimer’s type. Ann New York: Acad. Sci. 435-481, 1983.