Ruth Moreira LeiteDiviso de Dengue/Zoonoses - CVE

Determinantes da doenaEvoluo no estado de So PauloMedidas de controle existentesPerspectivas para o futuro

Dirigida a todo pessoal mdico e de enfermagem que trabalha em hospitais e centros de ateno primria, com os objetivos de:Melhorar o diagnsticoClassificar adequadamente os pacientes segundo riscoMelhorar o tratamento, incluindo interveno correta no momento preciso

incorreto dizer que dengue no tem tratamento embora no exista uma droga especfica, existe a possibilidade de usar os conhecimentos existentes para prever quais os pacientes que iro evoluir de forma desfavorvel e intervir.O tratamento individual no pode ser compreendido nem aplicado adequadamente se no for embasado em medidas organizacionais e de capacitao.

A populao deve estar informada, no somente sobre a conduta no controle do vetor, mas tambm sobre sintomas e sinais da doena. No basta dizer se tiver febre, procure um mdico. preciso dizer onde, quando e como.

que as famlias participem de seu auto-cuidado, solicitem servios mdicos em tempo, evitem a automedicao, reconheam precocemente os sangramentos da pele (petquias), estejam cientes de que o dia de queda da febre o de maior risco para complicaes (incluindo o dia e as 48 horas seguintes) e estejam vigilantes para sinais de alerta, especialmente a dor abdominal intensa e sustentada.

Foi proposta para todos os casos (qualquer patologia) atendidos em servios de urgncia/emergncia. So usados alguns critrios para estabelecer prioridades e locais de atendimento. A ficha do paciente recebe um adesivo da cor correspondente sua classificao na triagem inicial e, com isso, fica determinado aproximadamente seu tempo de espera e a necessidade ou no de encaminhamento sala de emergncia.

Espera-se que a priorizao dos casos mais graves ou com maior potencial de gravidade possa reduzir o tempo necessrio para que sejam feitas as primeiras intervenes e que isso possa evitar alguns bitos. P.ex., atendimento imediato de casos de IAM ou AVC.Permite o uso mais racional dos recursos disponveis.Deixa a equipe mais disponvel para casos que realmente necessitam de tratamento mais rpido.

O grande tempo de espera (4 a 6 horas em grandes hospitais) para casos no emergenciais pode desencorajar a procura de servios de emergncia para problemas de rotina.As classificaes de risco so baseadas em parmetros que guardam relao com a gravidade do processo e dependem do caso que est sendo classificado. Em muitos casos j existem sistemas de pontuao para avaliao dos riscos (p.ex., ICo, ICC, pneumonia, sepse). Em geral, a maior importncia da classificao reside em identificar sinais e sintomas que indiquem evoluo para maior gravidade (pacientes que chegam em estado grave em geral podem ser (e j so) identificados com facilidade). Mas, s vezes, tarde demais.

Sinais vitais (P, PA, FR e T) so alguns dos parmetros utilizados em todas as doenas para identificar pacientes com maior gravidade.Nvel de conscincia e dificuldades respiratrias so outros indicadores importantes para todas as doenas.No caso especfico de dengue, necessrio utilizar TAMBM prova do lao, PA em duas posies, pesquisa dos sinais de alerta (ou alarme) e hemograma, fundamentais para a classificao.

Definio de suspeito de dengue:Fora de epidemia: febre < 7 dias associada a dois ou mais dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema e com exposio rea com transmisso de dengue ou presena de Aedes aegypti nos ltimos quinze dias.Ou, na nova definio: Pessoa que viva ou tenha viajado nos ltimos 14 dias para rea onde esteja ocorrendo transmisso ou com presena de Aedes aegypti apresentando febre, geralmente entre 2 e 7 dias, acompanhada de 2 ou mais das seguintes manifestaes: nuseas, vmitos, exantema, mialgias, artralgia, cefaleia, dor retroorbitria, petquias ou prova do lao positiva e leucopenia.Na epidemia, basicamente NO so suspeitos de dengue apenas os que apresentam febre h mais de 7 dias ou que apresentam sintomas e/ou sinais mais compatveis com outra doena mais provvel. Na epidemia torna-se ainda mais importante pensar nos diferenciais possveis.

fundamental fazer diagnstico diferencial com outras doenas que possam ter quadro clnico semelhante (pelo menos no incio) e necessitar de intervenes diferentes, como doena meningocccica, febre maculosa brasileira, malria e outras.Lembrando sempre: dengue uma doena dinmica, que se apresenta de diversas formas dependendo do tempo decorrido desde o incio dos sintomas e da evoluo do paciente.

Essa proporo permite estimar a porcentagem da populao que no deve ser mais susceptvel, se est havendo subnotificao importante ou se um sorogrupo particularmente mais virulento.

HISTRIA NATURAL DA DENGUE

Febre amarela: o vrus tambm um flavivrus transmitido pelo Aedes aegypti (urbano) ou pelo Haemagogo. No temos febre amarela urbana no Brasil h mais de 40 anos. Ebola: considerar suspeito, neste momento, se paciente proveniente da Guin, Libria ou Serra Leoa h 21 dias ou menos apresentando febre alta de incio sbito.Febre maculosa: Importante investigar contato com carrapato, pois o incio muito semelhante.Chikungunya: poliartrite/poliartralgia mais importante do que na dengue, cronificao comum.

Lembrar que o paciente que j tenha sinais de gravidade (rebaixamento do nvel de conscincia, dispneia intensa, PA inaudvel, taquicardia intensa, p.ex.) j deve ser considerado urgncia/emergncia, independentemente de qualquer outra avaliao (chegou em maca, na horizontal, MOV, ou seja, monitoramento, oxignio e veia, antes de qualquer outra medida).

A classificao proposta se baseia em dados levantados em relao a casos graves e bitos por dengue e utilizada para a organizao dos servios e tambm no manejo clnico. baseada na identificao de alguns sinais e sintomas que podem identificar pacientes que possam ter uma evoluo mais grave e que demandam mais ateno.Tambm foi utilizada, com adaptaes, para a nova classificao que est sendo usada a partir de 2014 pela vigilncia epidemiolgica (em substituio classificao antiga, em dengue clssica, febre hemorrgica da dengue ou dengue com complicaes).

Verificar PA em duas posiesPesquisar sinais de alerta (ou alarme) Pesquisar presena de sangramento (incluindo prova do lao se no houver sangramento aparente)Solicitar hemogramaCom essas medidas simples possvel identificar os pacientes que podem evoluir com maior gravidade e tomar a conduta necessria.

necessrio lembrar que a dengue uma doena dinmica.A classificao feita em um dia pode no se aplicar no dia seguinte.Sempre correlacionar os achados com o dia de evoluo da doena.Procurar preencher o carto de acompanhamento de dengue e solicitar que o paciente traga em possvel retorno para permitir anlise evolutiva dos parmetros.

Derrame pleural e ascitePneumoniaBacterianaDerrame Pleural e AscitePneumoniaBacterianaSangramentoAlcaloseAcidose

Paciente atendido nos dois primeiros dias de evoluo no se espera classificao diferente de A e no possvel saber se vai evoluir para cura ou para alguma forma mais grave de doena.Neste perodo o mais importante observar comorbidades, fatores de risco. muito importante comparar os dados com os de possveis consultas anteriores.

Todos os grupos precisam cumprir a definio de suspeito. A classificao deve ser feita do mais grave para o menos grave, como indica o fluxograma (embora no manejo em geral a discusso comece pelo grupo A, por ser o mais frequente).Grupo D suspeito com sinais de choque ou pinamento de PA identificado pela PA em duas posies.

Grupo C suspeito com sinais de alarme clnicos (com destaque para a dor abdominal intensa e sustentada) ou laboratoriais (hemograma) .Grupo B suspeito com sinais de sangramento. Se no houver sinal evidente de sangramento, fazer prova do lao.Grupo A suspeito sem sinais de sangramento, sem sinais de alarme e sem sinais de choque.

Dor abdominal intensa e contnuaVmitos persistentesHipotenso postural ou lipotimia Hepatomegalia dolorosa Sangramento de mucosa Hemorragia importante (hematmese e/ou melena)Sonolncia e/ou irritabilidadeDiminuio da diurese Aumento repentino do hematcritoQueda abrupta das plaquetasDesconforto respiratrio

Realizar em TODO paciente suspeito de dengue que no apresente sangramento espontneo (como sinal ou sintoma)Verificar a presso arterial e calcular o valor mdio (PAS + PAD/2).Insuflar o manguito at o valor mdio e manter durante 5 min (adultos) ou 3 min (crianas).A presena de 20 petquias ou mais em quadrado de 2,5 cm de lado no antebrao indica PL positiva.

ChoquePA convergente (PA diferencial < 20 mmHg)Extremidades frias, cianosePulso rpido e finoEnchimento capilar lento (> 2 segundos)Hipotenso arterial

Isso vai depender da demanda.Em locais de baixa demanda, o prprio mdico poder fazer a classificao de risco para decidir a conduta e encaminhamento para o paciente.Durante uma epidemia, devem ser identificados os servios que esto sendo mais procurados, priorizar atendimento para suspeitos de dengue e instituir a classificao por profissionais de sade ou mesmo estudantes de medicina treinados para pacientes que estejam aguardando atendimento mdico.

Suspeito de dengue.Ausncia de sinais de alarme.Ausncia de sinais de sangramento e prova do lao negativa.Ausncia de comorbidades (doenas crnicas, como asma, atopias, alergia a drogas, diabetes mellitus, doenas hematolgicas crnicas, doena renal crnica, doena cido pptica, HAS ou doenas cardiovasculares graves, hepatopatias, doenas autoimunes, uso de antiadesivos plaquetrios, anticoagulantes e AINEs, imunossupressores ou corticosteroides, gravidez.

Exames especficos: Fora de perodo epidmico, solicitar para todos os suspeitos. Lembrar que a sorologia (IgM) s solicitada a partir do 6 dia de doena e o NS1, com isolamento ou no, at o 3 dia.No perodo epidmico: Seguir orientao da VE local. Mas importante lembrar que os exames especficos de casos graves NUNCA so suspensos.

Hemograma: no estado de So Paulo, a orientao colher para todos os suspeitos de dengue. Auxilia no diagnstico diferencial dos suspeitos de dengue e identifica hemoconcentrao (sinal indireto de extravasamento plasmtico) e reduo de plaquetas (se progressiva pode ser sinal de alarme). O resultado deve estar disponvel no mesmo dia para orientar a conduta.Podem ser solicitados outros exames, a critrio mdico.

Hidratao: Adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 com SRO e os 2/3 restantes na forma de lquidos da preferncia do paciente (evitando grande quantidade de refrigerantes). Crianas: hidratao no domiclio, 1/3 com SRO.Especificar o volume de hidratao para o paciente ou responsvel e sua distribuio ao longo do dia. Crianas < 2 anos devem receber 50-100 ml de cada vez. As > 2 anos, 100-200 ml.

Antitrmicos e analgsicos: Preferencialmente dipirona, cuidado com a hepatotoxicidade do paracetamol (manter dose diria de paracetamol sempre abaixo de 4 g)Antiemticos: metoclopramida, bromoprida.Anti-histamnicos: dexclorfeniramina, cetirizina, loratadina, hidroxizina.EVITAR CIDO ACETIL SALICLICO E ANTI-INFLAMATRIOS NO-HORMONAIS.Orientar repousoNotificar o caso

Dar carto de acompanhamento, explicando sua utilidade e necessidade de trazer no retorno.Orientar explicitamente sobre sinais de alarme e a necessidade de retorno se aparecerem (com criao de segunda porta para isso)Para agendamento de retorno, preferir 3 ao 6 dias, perodo que corresponde fase crtica.

Suspeito de dengueAusncia de sinais de alarmePresena de sangramento espontneo (petquias) ou induzido (prova do lao)Presena de condies clnicas especiais ou de risco (lactentes < 2 anos, gestantes, adultos > 65 anos, HAS, DCV graves, DM, DPOC, doenas hematolgicas crnicas, doena renal crnica, doena cido pptica, hepatopatias e doenas autoimunes.

Exames especficos (isolamento viral/sorologia) so obrigatrios, independentemente da gravidade do caso. A SUSPENSO DE SOROLOGIA DURANTE EPIDEMIAS SE APLICA SOMENTE AO GRUPO A.Hemograma obrigatrio para todos os pacientes do grupo B, resultado em 4 horas no mximo. Outros exames a critrio mdico.

Acompanhamento sob observao at a chegada do resultado do hemograma, com hidratao e sintomticos = do Grupo A.Se o Ht for normal, tratamento ambulatorial com reavaliao clnica diria.Se Ht aumentado em > 10% do normal ou cas > 42%, mulheres > 44% e homens > 50%, tratamento em observao.

Hidratao oral supervisionada: Adultos: 80ml/kg/dia, 1/3 em 4 a 6 horas na forma de soro fisiolgico; crianas: SRO (50-100 ml/kg em 4 horas). Se necessrio, hidratao intravenosa: SF ou Ringer lactato: 40 ml/kg em 4 horas (em caso de vmitos ou recusa, prefere-se a via intravenosa).Reavaliao clnica e de Ht em 4 horas.

Se normal, tratamento ambulatorial com reavaliao diria. Se Ht aumentar ou aparecerem sinais de Alarme, seguir conduta do grupo C.RepousoNotificaoCarto de acompanhamentoRetorno dirio ou pelo menos at 48 horas aps queda da febre ou imediata em caso de sinais de alarme.

Os pacientes que estiverem nos grupos A e B tero como classificao final dengue na nova classificao entrou em vigor em 2014. Os pacientes que, apesar de apresentarem sinais de alarme, no evoluram para sinais de choque, tero classificao final de dengue com sinais de alarme na FIE.Os pacientes com sinais de choque sero classificados como dengue grave na classificao final da FIE nova (SINAN online)

Suspeito de denguePresena de algum sinal de alarme (dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes, hipotenso postural e/ou lipotimia, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosas, hemorragias importantes (hematmese e/ou melena), sonolncia e/ou irritabilidade, diminuio da diurese, hipotermia, aumento repentino do hematcrito, queda abrupta das plaquetas, desconforto respiratrio.Manifestaes hemorrgicas presentes ou no.ATENDIDO INICIALMENTE EM QUALQUER NVEL DE COMPLEXIDADE, INICIAR HIDRATAO IV IMEDIATAMENTE, INCLUSIVE DURANTE O TRANSPORTE PARA INTERNAO.

Exames especficos (sorologia/isolamento): obrigatrios, mesmo em epidemia.Exames inespecficos obrigatrios: hemograma, albumina e transaminases. Exames de imagem recomendados: RX de trax e US abdmen. Outros exames, a critrio mdico: glicose, U+C, Eletrlitos, gasometria, Coagulograma, ecocardiograma.

Reposio volmica:Adultos:Fase de expanso: hidratao IV imediata: 20 ml/kg/hora em duas horas, como SF ou Ringer.Reavaliao clnica e Ht em 2 horas (aps hidratao)Repetir expanso at 3 vezes se no houver melhora do Ht ou dos sinais hemodinmicos.Se a resposta for inadequada aps 3 fases de expanso, conduzir como no grupo D.

Se houver melhora clnica e laboratorial depois das fases de expanso, iniciar manuteno:Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas.Se melhorar:Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas (1/3 como SF e 2/3 como SG5%).

Fase de expanso: SF ou Ringer, 20 ml/kg em 2 horas, repetido at 3 vezes.Reavaliao clnica e do Ht em 2 horas.Repetir expanso at 3 vezes se no houver melhora do Ht ou dos sinais hemodinmicos.Se resposta inadequada aps 3 fases = Grupo DSe houver melhora clnica e laboratorial, iniciar manuteno.

Se houver melhora, iniciar manuteno de acordo com necessidade basal, segundo a regra de Holiday-Segar:At 10 kg: 100 ml/kg/dia10 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg.Acima de 20 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg.Sdio: 3 mEq/100 ml de soluo ou 2 a 3 mEq/kg/diaPotssio: 2 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 5 mEq/kg/dia

Fase de reposio de perdas estimadas:SF ou Ringer 50% das necessidades hdricas basais em Y com dupla via ou dois acessos.

Para todos:SintomticosNotificar imediatamenteRetorno aps a alta conforme grupo B (com carto de acompanhamento)

Suspeito de denguePresena de sinais de choque (choque, PA convergente, extremidades frias, cianose, pulso rpido e fino, enchimento capilar lento ou hipotenso arterial), desconforto respiratrio ou disfuno grave de rgos.Manifestaes hemorrgicas presentes ou no.ATENDIDO INICIALMENTE EM QUALQUER NVEL DE COMPLEXIDADE, OBRIGATRIA A HIDRATAO IV RPIDA, INCLUSIVE DURANTE TRANSPORTE PARA UTI.

Exames especficos (sorologia/isolamento) so obrigatrios, inclusive durante epidemias.Exames inespecficos obrigatrios: hemograma, albumina e transaminases, Exames de imagem (RX trax, US abdmen).Outros exames, a critrio mdico: glicose, U+C, eletrlitos, gasometria, coagulograma, ecocardiograma.

Reposio volmica (adultos e crianas): iniciar imediatamente fase de expanso rpida parenteral, SF, 20 ml/kg em at 20 minutos. Se necessrio, repetir at 3 vezes, de acordo com avaliao clnica.Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de hematcrito em 2 horas. Repetir at 3 vezes.Se houver melhora clnica e laboratorial aps expanso, retornar para expanso do grupo C e a seguir, conduta recomendada para aquele grupo.

Se resposta inadequada, reavaliar hemoconcentrao.Ht em asceno e choque aps reposio volmica adequada, usar expansores plasmticos (albumina ou coloides sintticos)Ht em queda e choque investigar hemorragias ou coagulopatia de consumo. Se hemorragia, transfundir. Se coagulopatia, avaliar (necessidade de plasma, vitamina K e crioprecipitado).Ht em queda sem sangramento: se instvel, investigar excesso de volume, ICC e tratar com diminuio da infuso de lquido, diurticos e inotrpicos S/N. Se estvel, melhora clnica. Reavaliao clin e lab contnua.Notificar o caso imediatamente.

Presena de sinais de alarmeRecusa na ingesto de alimentos e lquidosComprometimento respiratrioPlaquetas < 20.000 independentemente de manifestaes hemorrgicasImpossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sadeComorbidades descompensadasOutras situaes a critrio mdico

Estabilizao hemodinmica durante 48 horasAusncia de febre durante 48 horasMelhora visvel do quadro clnicoHematcrito normal e estvel h 24 horasPlaquetas em elevao e acima de 50.000

Vacina (a SANOFI alega que j conseguiu uma que reduz a gravidade e os casos de internao)Mutantes de Aedes que sejam infrteis.

A dengue demonstra claramente que h coisas que no podem ser maquiadas. Precisam ser mesmo mudadas.

Agradeo Diviso de Dengue, Diviso de Zoonoses do CVE, ao Ministrio da Sade e especialmente ao Dr. Eric.Fontes: - - Brasil. Ministrio da Sade. Dengue: Manual de enfermagem/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade; Secretaria de Ateno Sade. -2.ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. Ver tambm material no site do CVE: www.cve.saude.sp.gov.br. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto 4. Ed. Braslia: ministrio da sade, 2011 Aulas e apresentaes em congresso do Dr. Eric Martinez.Aula do Dr. Andre Freitas da diviso de dengue e da VE de Campinas.Aplicativos: dengue unasus e bmj best practice

Dvidas, informaes, dados, cpias de treinamentos para reproduo: Diviso de Dengue (dengue@cve.saude.sp.gov.br) e tel. 3066-8292. Se precisar de aula por e-mail, pode mandar solicitao para meu e-mail pessoal (ruthml@gmail.com) porque nosso e-mail corporativo no suporta um Powerpoint