Departamento de Clínica Médica Caso Clínico

27/06/13

Anamnese

• Identificação: AF, sexo masculino, 45 anos, branco, casado, natural do RJ, trabalhador na indústria de cerâmica, residente em Campos dos Goytacazes.

• QP – Caroços nas pernas.

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Anamnese• HDA: O paciente foi atendido no ambulatório de

dermatologia referindo lesões nas pernas há 1 semana em expansão numérica desde então. Relata serem as lesões dolorosas espontaneamente, mas principalmente à palpação.

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• Anamnese Dirigida- Astenia (tempo?), tosse persistente de longa data e febre há 2 meses. Em uso de análgesico (não sabe o nome) desde início da febre.

• HPP – VCI. Vacinação completa. Nega cirurgias e transfusões prévias a internação. Nega hepatopatias, neoplasias, DM, HAS ou alergias.

• HFIS – NDN• HFAM – Mãe e pai hipertensos. Tio com doença

pulmonar que não sabe qual.• H. PESSOAL- Boas condições higiênicas e

sanitárias. Não possui animais domésticos. Tabagista desde 15 anos (1 maço/dia). Nega etilismo ou uso de drogas ilícitas.

• Exame físico: • PA 130 x 80 mmHg; FC 80 bpm;• ACV: ictus visível no 5º EIE na LHCE,

palpável com 1,5 polpas digitais, móvel. RCR 2T bulhas normofonéticas, sem sopros;

• AR: tórax atípico, expansibilidade e elasticidade reduzidas. Som atimpânico à percussão. MV reduzido nos 1/3 superiores pp/ à esquerda e presença de alguns estertores crepitantes difusamente em ambos os pulmões.

• ABDOME: atípico, peristalse normal, flácido e indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias;

• MMII pulsos presentes e presença de lesões na pele (descrevam).

• Diagnóstico sindrômico?

• Diagnóstico clínico?

• Diagnóstico etiológico?

• Como conduzir o caso?

• Solicitaria algum exame laboratorial?

Exames complementares solicitados:• Glicemia = 90 mg/dl;• Hemograma: Hb 11g/dl; Hto 33%;

leucometria 6.500, sem diferencial:• Plaquetas = 300.000/mm3• VHS 60 • Urina – EAS – sem anormalidades

• Rx tórax?

Observa-se cavidade de paredes espessas no campo pulmonar médio à esquerda

• PPD – 25 mm

Prova tuberculínica - interpretação

• O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento.

• Pesquisa BAAR (escarro) – positivo (em 2 amostras)

• Biópsia cutânea – histopatológico:– Paniculite septal sem vasculite, presença de

granulomas radiados de Miescher:

(Granulomas radiados de Miescher são pequenos agregados nodulares de histiócitos ao redor de uma fenda central estrelada)

Eritema nodoso• Processo cutâneo reacional de

hipersensibilidade com formação de imunocomplexos com deposição venular;

• Associado a várias doenças; • EUA e Europa pp/ infecções

estreptocóccicas;• 37% - 60% dos casos permanecem sem

etiologia definida;• Acomete qq idade, pp/ 2ª e 4ª décadas;• 3 a 6 vezes mais comum em mulheres;

• Nunca ulceram, regridem sem atrofia ou cicatriz em 3 a 6 semanas;

• Pode ser acompanhado de febre, astenia, artralgia, cefaléia, dor abdominal, vômitos, tosse, diarréia, linfadenomegalia, hepato- esplenomegalia, conjutivite, pleurite;

• Tratamento: AINH, iodeto K+

R (Rifampicina) – H (Isoniazida) – Z (Pirazinamida) – E (Etambutol)

Tuberculose no Mundo

• Um terço da população está infectada;• 5,8 milhões de casos notificados em 2011;• 80% dos casos em 22 países;• 1 milhão de mortes por ano (HIV negativo);• 430 mil óbitos TB/HIV;• 630 mil casos de MDR;• 10 milhões de crianças órfãs como resultado da

morte dos pais por TBFonte: OMS, 2012

Tuberculose no Brasil

• 70 mil casos novos de TB notificados em 2012; • 4,6 mil mortes em 2010;• 17º país em número de casos entre os 22

países de alta carga;• 22º país em taxa de incidência, prevalência e

mortalidade entre os 22 países de alta carga; • 111º país em taxa de incidência dentre todos os

países do mundo;• 4ª causa de mortes por doenças infecciosas.

Fonte: MS,SVS, PNCT, 2013

Tuberculose cutânea

• Acometimento da pele por via endógena (contiguidade ou hematogênica) ou exógena;

• Pode ocorrer a primoinfecção na pele com cancro de inoculação, linfangite e adenite satélite;

• TUBERCULOSE CUTÂNEA VERDADEIRA– Inoculação exógena

• Cancro tuberculoso• Tuberculose verrucosa• Tuberculose cutânea decorrente do BCG

– Inoculação endógena• Escrofuloderma• Tuberculose periorificial• Tuberculose gomosa• Lúpus vulgar• Tuberculose miliar

• TUBERCÚLIDES (manifestações hiperérgicas)– Verdadeiras

• Tubercúlide pápulo-necrótica• Líquen escrofuloso• Eritema endurado de Bazin• Flebite granulomatosa nodular

– Facultativas• Vasculite nodular• Eritema nodoso

Escrofuloderma

Escrofuloderma

Lupus vulgar

Tuberculose cutânea verrucosaDiag. Diferencial com: PLECT (paracoccidioidomicose, leishmaniose, esporotricose, cromomicose e tuberculose)

Tuberculose periorificial e miliar

Eritema endurado de Bazin

Tubercúlide pápulo-necrótica

Líquen escrofuloso

Silicose

• Doença pulmonar fibrosante provocada pela inalação e deposição de partículas de sílica cristalina;

• Dentre as pneumoconioses é a mais prevalente;

• Doença ocupacional: extração e beneficiamento de rochas; mineração de ouro e pedras preciosas; perfuração de poços; jateamento de areia; indústria de cerâmica e vidro; fundição de ferro.

• Clínica: desde oligossintomática; podendo evoluir com dispnéia aos esforços de caráter progressivo;

• Risco aumentado de desenvolvimento de diversas co-morbidades pulmonares e sistêmicas, particularmente TP;

• Sem tratamento específico além do afastamento da exposição;

Observa-se cavidade de paredes espessas e superfície irregular à esquerda, múltiplos nódulos distribuídos difusamente pp/ pulmão esquerdo (setas brancas)

Referência utilizadas:

• Veras TN, Dalacorte J, Muller S, Santana Anc. Tuberculose com apresentação inicial de eritema nodoso em criança: relato de caso e revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 2, p. 86-89, abr./jun. 2009.

• Barboza CEG, Winter DH, Seiscento M, Santos UP, Terra Filho M. Tuberculose e silicose: epidemiologia, diagnóstico e quimioprofilaxia. J Bras Pneumol. 2008;34(11):959-966

• Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. 2010.