LAURA STERIAN WARDLAURA STERIAN WARD LABORATÓRIOLABORATÓRIO DE GENÉTICA MOLECULAR DO CÂNCERDE GENÉTICA MOLECULAR DO CÂNCER

Medicina Interna – Clínica MédicaMedicina Interna – Clínica MédicaFCM - UNICAMPFCM - UNICAMP

Discussão de Caso Clínico:Discussão de Caso Clínico: Hipertiroidismo – Hipotiroidismo – Hipertiroidismo – Hipotiroidismo –

NóduloNódulo

APRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO

CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1““Uma senhora triste”Uma senhora triste”

IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃO: mulher, 51 anos, nat e proc de : mulher, 51 anos, nat e proc de Monte Alto, MGMonte Alto, MG

QDQD: tristeza há 6 meses: tristeza há 6 meses

HPMAHPMA: paciente trazida pela família com relato de : paciente trazida pela família com relato de que anda muito triste há muitos meses, sempre que anda muito triste há muitos meses, sempre sentada em seu quarto, isolada, falando pouco com os sentada em seu quarto, isolada, falando pouco com os netos, dormindo em frente à televisão. Há cerca de 3 netos, dormindo em frente à televisão. Há cerca de 3 semanas não quer sair da cama, fica encolhida semanas não quer sair da cama, fica encolhida debaixo do cobertor o dia todo, dormitando.debaixo do cobertor o dia todo, dormitando.ISDAISDA: nega perda de peso, febre ou qualquer : nega perda de peso, febre ou qualquer alteração digna de nota. Obstipada de 3-5 dias há alteração digna de nota. Obstipada de 3-5 dias há muito tempo. muito tempo. APAP: sabe-se que sofreu de bócio e tinha os olhos : sabe-se que sofreu de bócio e tinha os olhos muito “saltados” quando tinha cerca de 20 anos de muito “saltados” quando tinha cerca de 20 anos de idade. Na época teve de ser internada porque estava idade. Na época teve de ser internada porque estava muito magra e suspeitaram de Tuberculose. Usou muito magra e suspeitaram de Tuberculose. Usou medicamentos para tiróide que a família não sabe medicamentos para tiróide que a família não sabe referir por longo tempo.referir por longo tempo.AFAF: tia e 1 irmã com bócio: tia e 1 irmã com bócio

CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO::P=FC= 58 bpm rítmico, PA= 130/70 mmHg, afebrilP=FC= 58 bpm rítmico, PA= 130/70 mmHg, afebril

Pele ressecada e descamativaPele ressecada e descamativaOlhos: edema palpebral bilateral, proptose?Olhos: edema palpebral bilateral, proptose?Pescoço: tiróide não palpávelPescoço: tiróide não palpávelAparelho Cardio-Pulmonar: nada digno de notaAparelho Cardio-Pulmonar: nada digno de notaAbdomen: nada digno de notaAbdomen: nada digno de notaMembros: edema maleolar 2+/4+ mole, depressívelMembros: edema maleolar 2+/4+ mole, depressívelNeurológico: responde lentamente e com voz rouca. Neurológico: responde lentamente e com voz rouca. Movimentos lentos. Reflexos globalmente diminuidos. Movimentos lentos. Reflexos globalmente diminuidos.

CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1

CASO CLÍNICO #1:CASO CLÍNICO #1:““Uma senhora triste”Uma senhora triste”

CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1

DOENÇA AUTOIMUNE DA TIRÓIDEDOENÇA AUTOIMUNE DA TIRÓIDE

Hipótese Diagnóstica: Hipótese Diagnóstica: Hipotiroidismo Atual ?Hipotiroidismo Atual ?Hipertiroidismo Pregresso?Hipertiroidismo Pregresso?

CASO CLÍNICO #1:CASO CLÍNICO #1:““Uma senhora triste”Uma senhora triste”

CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1

DOENÇA AUTOIMUNE DA TIRÓIDEDOENÇA AUTOIMUNE DA TIRÓIDE

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

HashimotoHashimoto

AutoimunidadeAutoimunidade

Fatores genéticosFatores genéticos Fatores ambientaisFatores ambientais

Imunidade celular e humoralImunidade celular e humoral

GravesGraves

Acs estimulatóriosAcs estimulatórios Acs destrutivosAcs destrutivos

TPOAc/TgAc TPOAc/TgAc

70% 70% TRAb TRAb 10%10%

CASO CLÍNICO #1:CASO CLÍNICO #1:““Uma senhora triste”Uma senhora triste”

CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃODO HIPOTIROIDISMODO HIPOTIROIDISMO

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMOCAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

Primário: Primário: doença autoimune: tiroidite de Hashimoto (> doença autoimune: tiroidite de Hashimoto (> 50% casos)50% casos) medicações anti-tiroidianasmedicações anti-tiroidianas ablação glandularablação glandular medicamentos (lítio, iodo, amiodarona, medicamentos (lítio, iodo, amiodarona, fenilbutazonas, ...)fenilbutazonas, ...)

Secundário: Secundário: S. Sheehan, tu. S. Sheehan, tu.

hipofisário, cir...hipofisário, cir...

Terciário: Terciário: hipotalâmicohipotalâmico

TSH

–+ –

––+noradrenalina

estrógenos

glicocorticóides

opióides

TT44 TT33

+

TRH + somatostatinadopamina–

T3

T4

–

–TT44 TT33

TT44 TT33

TT44 TT33

–

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIRÓIDETIRÓIDE

TRHTRH

TSHTSH

++

++ --

--

T3,T4T3,T4

T3,T4T3,T4

T3,T4T3,T4primárioprimário

secundáriosecundário

terciárioterciário

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMOCAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

Primário: Primário: doença autoimune: tiroidite de Hashimoto (> doença autoimune: tiroidite de Hashimoto (> 50% casos)50% casos) medicações anti-tiroidianasmedicações anti-tiroidianas ablação glandularablação glandular medicamentos (lítio, iodo, amiodarona, medicamentos (lítio, iodo, amiodarona, fenilbutazonas, ...)fenilbutazonas, ...)

Secundário: Secundário: S. Sheehan, tumor hipofisário, S. Sheehan, tumor hipofisário,

cirurgia...cirurgia...

Terciário: Terciário: Tumor hipotalâmico, cirurgia...Tumor hipotalâmico, cirurgia...

CASO CLÍNICO #1:CASO CLÍNICO #1:““Uma senhora triste”Uma senhora triste”

FISIOPATOGENIA do HASHIMOTOFISIOPATOGENIA do HASHIMOTO

Membrana basal

Lúmen

I-

I-

Endocitose

I2

HH22OO22

Peroxidase

Síntese de Síntese de TgTg

TgTgPeroxidasePeroxidase

TgTg

IodinaçãoIodinação AcoplamentoAcoplamento

Proteólise

MITMITDITDITT4

T3

DeiodinaçãoDeiodinação5’D5’D T3

PeroxidasePeroxidase

Secreção hormonalSecreção hormonal

Cél. B

Cél. T

Membrana apical

Cél. tiroideana

MITMITDITDIT

MITMITDITDITT3T3T4T4

++

TRHTRH

TSHTSH

++

--

--

T3,T4T3,T4

T3,T4T3,T4

T3,T4T3,T4