Depressão e sintomas depressivos em idosos de baixa … · ANDRÉ LUIZ CREPALDI Depressão e sintomas depressivos em idosos de baixa renda em São Paulo: prevalência, fatores associados

ANDRÉ LUIZ CREPALDI

Depressão e sintomas depressivos em idosos de baixa renda em São Paulo: prevalência, fatores associados

e uso de serviços de saúde

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Área de concentração: Psiquiatria Orientadora: Profa. Dra. Marcia Scazufca

São Paulo 2009

ANDRÉ LUIZ CREPALDI

Depressão e sintomas depressivos em idosos de baixa renda em São Paulo: prevalência, fatores associados

e uso de serviços de saúde

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Área de concentração: Psiquiatria Orientadora: Profa. Dra. Marcia Scazufca

São Paulo 2009

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Crepaldi, André Luiz Depressão e sintomas depressivos em idosos de baixa renda em São Paulo : prevalência, fatores associados e uso de serviços de saúde / André Luiz Crepaldi. -- São Paulo, 2009.

Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Psiquiatria.

Área de concentração: Psiquiatria. Orientadora: Marcia Scazufca.

Descritores: 1.Depressão 2.Idoso 3.Prevalência 4.Fatores de risco 5.Serviços de saúde/utilização

USP/FM/SBD-182/09

Aos meus pais, José e Lourdes,

pela possibilidade.

À minha esposa Karol,

por compartilhar comigo as possibilidades.

AGRADECIMENTOS

Aos idosos que participaram deste estudo, pela colaboração gentil e pela

possibilidade de ampliar minha visão do envelhecimento.

À Profa. Dra. Marcia Scazufca, pelas possibilidades de aprendizado e pela

orientação.

Aos Profs. Drs. Marcia Scazufca e Paulo Rossi Menezes, pela possibilidade de trilhar

os caminhos da Epidemiologia e pelo exemplo de pesquisadores dedicados e

comprometidos.

Aos Profs. Drs. Renério Fráguas Júnior, Heráclito Barbosa de Carvalho e Lilian

Ribeiro Caldas Ratto, pelas valiosas contribuições no exame de qualificação.

À Profa. Dra. Ana Teresa de Abreu Ramos-Cerqueira, pela presença norteadora na

minha carreira profissional e pelas possibilidades de desenvolvimento pessoal com

sua amizade.

Aos colegas e amigos da equipe de trabalho de campo, pelas possibilidades da

convivência e pelo trabalho sério e dedicado: Ana Paula, Cristina, Cíntia, Érika,

Letícia, Marco Aurélio, Maria Alice, Mário Marcos, Renata Magalhães, Renata

Nunes, Sandra, Thaís, Vanessa e Wernestty.

À Eliza Fukushima, secretária do Instituto de Psiquiatria, pela atenção e auxílio nos

meandros burocráticos da pós-graduação.

À Fabiana Andrade Santolin e equipe, pela revisão e edição cuidadosas do texto.

A Martin Edward Weber e à Dra Célia Maria Kira, pela correção dos trechos em

língua inglesa.

À Karol, pelo auxílio inestimável na revisão e organização deste trabalho e pelo

apoio e afeto de sempre, que tornaram a tarefa menos árdua.

Aos meus irmãos Ana Maria, Roseli e Ronaldo pela torcida de sempre, e pelos

sobrinhos William, Luísa, Giovanna e Luigi.

Ao meu cunhado Jorge, pelo suporte quando ele foi fundamental.

À amiga Luciana, pelo apoio e incentivo.

À Marta Petricciani, pela possibilidade de sonhar e ‘nadar’.

Benditas coisas que eu não sei

Os lugares onde não fui

Os gostos que não provei

Meus verdes ainda não maduros

Os espaços que ainda procuro

Os amores que nunca encontrei

Benditas coisas que não sejam benditas

(Zélia Duncan)

Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2a ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus. Texto elaborado segundo as regras do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa, vigente desde 01 de janeiro de 2009.

SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS

LISTA DE TABELAS

RESUMO

SUMMARY

1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 1

1.1 OBJETIVOS DO ESTUDO........................................................................ 3

2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................................. 4

2.1 ASPECTOS METODOLÓGICOS DOS ESTUDOS POPULACIONAIS............ 5

2.1.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEPRESSÃO E

INSTRUMENTOS UTILIZADOS........................................................ 10

2.1.1.1 PREVALÊNCIA DE EPISÓDIO DEPRESSIVO (CID) E DE DEPRESSÃO MAIOR E DEPRESSÃO MENOR (DSM)......... 12

2.1.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA SINTOMAS DEPRESSIVOS E

INSTRUMENTOS UTILIZADOS........................................................ 15

2.1.2.1 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS................... 17

2.1.2.2 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM A ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA.. 18

2.1.2.3 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM O GMS...................................................... 18

2.1.2.4 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM O CES-D................................................... 20

2.1.2.5 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM OUTROS INSTRUMENTOS......................... 21

2.1.3 PREVALÊNCIA DE DEPRESSÃO E DE SINTOMAS

DEPRESSIVOS NO BRASIL.............................................................. 22

2.1.3.1 PREVALÊNCIA DE EPISÓDIO DEPRESSIVO (CID) E DE

DEPRESSÃO MAIOR E MENOR (DSM).............................. 22

2.1.3.2 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS................... 25

2.2 DEPRESSÃO E FATORES DE RISCO........................................................ 27

2.2.1 DEPRESSÃO E GÊNERO............................................................. 27

2.2.2 DEPRESSÃO E IDADE................................................................. 30

2.2.3 DEPRESSÃO E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS...................... 34

2.2.4 DEPRESSÃO E SUPORTE SOCIAL.............................................. 39

2.2.5 DEPRESSÃO E DOENÇAS FÍSICAS............................................. 43

2.2.6 DEPRESSÃO E INCAPACIDADE.................................................. 45

2.2.7 DEPRESSÃO E USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE............................ 49

3 MÉTODO........................................................................................................ 55

3.1 DESENHO DO ESTUDO........................................................................... 55

3.2 LOCAL DO ESTUDO............................................................................... 55

3.3 AMOSTRA.............................................................................................. 56

3.4 AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO................................................................. 56

3.4.1 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA A AVALIAÇÃO DE

DEPRESSÃO E DE SINTOMAS DEPRESSIVOS............................. 57

3.4.2 DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO DE ACORDO COM OS

CRITÉRIOS DA CID-10............................................................. 59

3.4.3 DIAGNÓSTICO DE SINTOMAS DEPRESSIVOS............................ 60

3.5 AVALIAÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA DEPRESSÃO....................... 61

3.5.1 DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS................................................. 61

3.5.2 SUPORTE SOCIAL...................................................................... 61

3.5.3 AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE................................. 62

3.5.4 AVALIAÇÃO DO USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE......................... 63

3.5.4.1 USO DE MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS.................. 64

3.6 PROCEDIMENTOS.................................................................................. 64

3.6.1 TREINAMENTO DOS ENTREVISTADORES................................. 64

3.6.1.1 TREINAMENTO PARA A APLICAÇÃO DO GMS................ 65

3.6.1.2 TREINAMENTO PARA A APLICAÇÃO DOS DEMAIS INSTRUMENTOS................................................................ 65

3.6.2 IDENTIFICAÇÃO DOS IDOSOS RESIDENTES NAS ÁREAS DE

CAPTAÇÃO DO ESTUDO............................................................ 66

3.6.2.1 MAPAS.............................................................................. 66

3.6.2.2 ARROLAMENTO DOMICILIAR.......................................... 66

3.6.3 ENTREVISTAS........................................................................... 68

3.7 MANEJO E ANÁLISE DOS DADOS.......................................................... 69

3.7.1 ANÁLISE DOS DADOS................................................................ 69

3.7.2 ANÁLISES DE SENSIBILIDADE................................................... 70

3.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS...................................................................... 71

4 RESULTADOS................................................................................................ 73

4.1 PREVALÊNCIA DE DEPRESSÃO DE ACORDO COM A CID-10,

SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM O GMS E SÍNDROMES

DEPRESSIVAS........................................................................................ 74

4.2 ASSOCIAÇÕES ENTRE DEPRESSÃO E SINTOMAS DEPRESSIVOS COM

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS.......................................... 75

4.3 ASSOCIAÇÕES ENTRE SÍNDROMES DEPRESSIVAS E

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS.......................................... 77

4.4 ASSOCIAÇÕES ENTRE DEPRESSÃO E SINTOMAS DEPRESSIVOS COM SUPORTE SOCIAL.................................................................................. 79

4.5 ASSOCIAÇÕES ENTRE SÍNDROMES DEPRESSIVAS E SUPORTE SOCIAL 81


MORBIDADE FÍSICA E LIMITAÇÃO FUNCIONAL ASSOCIADA............... 83

4.7 ASSOCIAÇÕES ENTRE SÍNDROMES DEPRESSIVAS E MORBIDADE

FÍSICA E LIMITAÇÃO FUNCIONAL ASSOCIADA.................................... 88

4.8 ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO E SINTOMAS DEPRESSIVOS COM

USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE................................................................. 92

4.9 ASSOCIAÇÃO ENTRE SÍNDROMES DEPRESSIVAS E USO DE SERVIÇOS

DE SAÚDE............................................................................................... 96

4.9.1 USO DE MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS................................ 100

4.10 ANÁLISES DE SENSIBILIDADE............................................................... 100

5 DISCUSSÃO.................................................................................................... 104

5.1 PREVALÊNCIA DE DEPRESSÃO E DE SINTOMAS DEPRESSIVOS............ 105

5.2 ASPECTOS METODOLÓGICOS................................................................ 106

5.3 ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, SINTOMAS DEPRESSIVOS E

SÍNDROMES DEPRESSIVAS E CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS.......................................................................... 109


SÍNDROMES DEPRESSIVAS E SUPORTE SOCIAL.................................... 110


SÍNDROMES DEPRESSIVAS E MORBIDADE FÍSICA E LIMITAÇÃO

FUNCIONAL........................................................................................... 112


SÍNDROMES DEPRESSIVAS E USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE.................. 114

5.7 VANTAGENS E LIMITAÇÕES DO ESTUDO.............................................. 115

5.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................... 118

6 CONCLUSÕES................................................................................................ 119

7 ANEXOS.......................................................................................................... 120

8 REFERÊNCIAS............................................................................................... 127

APÊNDICE

LISTA DE SIGLAS

AGECAT Automated Geriatric Examination for Computed Assisted Taxonomy

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diária

APVD Atividades Práticas de Vida Diária

CAISM Centro de Atenção Integral à Saúde Mental

CAPPesq Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa

CES-D Center for Epidemiologic Studies-Depression

CID Classificação Internacional de Doenças

CIDI Composite International Diagnostic Interview

DIS Diagnostic Interview Schedule

DSM Manual Diagnóstico e Estatístico

DSSI Delusion Symptoms Signs Inventory

GDS Geriatric Depression Scale

GHQ General Health Questionnaire

GMS Geriatric Mental Status

LASA The Longitudinal Aging Study Amsterdam

MINI Mini International Neuropsychiatric Interview

NPI Inventário Neuropsiquiátrico

OMS Organização Mundial de Saúde

ONU Organizações das Nações Unidas

PDA Psychiatric Diagnostic Assessment

SABE Projeto Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento

SCAN Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry

SCI Structured Clinical Interview

SHARE Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe

SHORT-CARE Comprehensive Assessment and Referral Evaluation Brazilian

BOAS Old Age Schedule

SPAH São Paulo Ageing & Health Study

SPES Short Psychiatric Evaluation Schedule

ZDSI Zung Depression Status Inventory

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – Estudos populacionais de prevalência de depressão segundo os critérios da CID e do DSM que incluíram idosos da comunidade....... 6

TABELA 2 – Estudos populacionais de prevalência de sintomas depressivos que incluíram idosos da comunidade.......................................................... 7

TABELA 3 – Características sociodemográficas dos idosos elegíveis para o estudo........................................................................................... 74

TABELA 4 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre depressão e sintomas depressivos e características sociodemográficas (N=2.024)..................................................... 76

TABELA 5 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e ajustadas entre síndromes depressivas e características sociodemográficas (N=2.024)..................................................... 78

TABELA 6 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre depressão e sintomas depressivos e suporte social (N=2.024).... 80

TABELA 7 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e ajustadas entre síndromes depressivas e suporte social (N=2.024).................................................................................... 82

TABELA 8 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre depressão e sintomas depressivos com morbidade física e limitação funcional associada (N=2.024).................................... 84

TABELA 9 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre depressão e sintomas depressivos com número de comorbidades e escore de limitação funcional (N=2.024).......... 87

TABELA 10 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre síndromes depressivas e morbidade física e limitação funcional associada (N=2.024).................................................................... 88

TABELA 11 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e ajustadas entre síndromes depressivas e número de comorbidades e escore de incapacitação (N=2.024)................... 91

TABELA 12 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre depressão e sintomas depressivos e uso de serviços de saúde (N=2.024).................................................................................... 94

TABELA 13 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e ajustadas entre síndromes depressivas e uso de serviços de saúde (N=2.024).......................................................................... 98

RESUMO

Crepaldi AL. Depressão e sintomas depressivos em idosos de baixa renda em São Paulo: prevalência, fatores associados e uso de serviços de saúde. São Paulo [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009. 152p. Existem poucos estudos brasileiros que investigaram a prevalência de depressão e os fatores de risco associados em idosos da comunidade utilizando instrumentos de avaliação de depressão adequados para esta população. O impacto da depressão no uso de serviços de saúde por idosos também é pouco conhecido no Brasil. O objetivo deste estudo foi investigar a prevalência de depressão, de sintomas depressivos e de síndromes depressivas, os fatores de risco associados, e o uso de serviços de saúde em idosos residentes em comunidades de baixa renda em São Paulo. Este estudo faz parte do São Paulo Ageing & Health Study, um estudo populacional que investigou a epidemiologia dos transtornos mentais em idosos residentes em áreas de baixa renda em São Paulo. Dois mil e vinte e quatro idosos foram avaliados para a presença sintomas depressivos por meio do Geriatric Mental Status e de seu algoritmo (GMS/AGECAT) e do Inventário Neuropsiquiátrico. O diagnóstico de depressão obedeceu aos critérios da CDI-10, e o de sintomas depressivos baseou-se no GMS/AGECAT. Idosos que receberam o diagnóstico de depressão e/ou de sintomas depressivos foram considerados como portadores de síndromes depressivas. Informações sobre fatores de risco e uso de serviços de saúde foram coletadas através de questionário padronizado desenvolvido para o estudo. A prevalência de depressão, de sintomas depressivos e de síndromes depressivas foi de 4,9%, 27,1% e 28,0%, respectivamente. Síndromes depressivas estiveram associadas a gênero feminino, faixas etárias mais altas, baixo status socioeconômico, maior número de morbidades físicas, níveis mais altos de limitação funcional e maior uso de serviços de saúde, mesmo após o ajuste para gênero, idade e renda. As prevalências encontradas neste estudo foram em geral mais altas do que as encontradas no Brasil e em estudos internacionais. No entanto, os fatores de risco associados e o padrão de uso de serviços de saúde estiveram de acordo com a literatura. Aspectos metodológicos dos estudos de prevalência de depressão e de sintomas depressivos em idosos residentes na comunidade são discutidos. Descritores: Depressão. Idoso. Prevalência. Fatores de risco. Serviços de saúde/ utilização.

SUMMARY

Crepaldi AL. Depression and depressive symptoms in elderly low-income community in São Paulo: prevalence, associated factors and use of health services. São Paulo [dissertation]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2009. 152p. There are few Brazilian studies that have investigated the prevalence of depression and associated risk factors in the elderly community using tools appropriate for assessing depression in this population. The impact of depression on the use of health services by the older adults is also not well known in Brazil. The objective of the study was to investigate the prevalence of depression, depressive symptoms and depressive syndromes, the associated risk factors, and the use of health services by the elderly residents in low-income communities in the City of São Paulo. This study was part of the São Paulo Aging & Health Study, a population study investigating the epidemiology of mental disorders among elderly residents in low income communities in the City of São Paulo. Two thousand twenty four elderly were evaluated for symptoms of depression using the Geriatric Mental Status and its algorithm (GMS/AGECAT) and the Neuropsychiatric Inventory. The diagnosis of depression followed the ICD-10 criteria, and depressive symptoms diagnosis was based on the GMS/AGECAT criteria. Those who received a diagnosis of depression and/or depressive symptoms were considered as having depressive syndromes. Information on risk factors and on the use of health services was collected using a standardized questionnaire developed for the study. The prevalence of depression, depressive symptoms and depressive syndromes were 4.9%, 27.1% and 28.0%, respectively. Depressive syndromes were associated with: females, higher age groups, lower socioeconomic status, greater number of physical morbidities, higher levels of functional limitation, and greater use of health services, even after adjusting for gender, age and income. The prevalence rates found in this study were, in general, higher than those found in Brazil and in international studies. However, the associated risk factors and the pattern of use of health services were in agreement with the literature. Methodological aspects of the studies of the prevalence of depression and depressive symptoms in the elderly living in the community are discussed. Descriptors: Depression. Aged. Prevalence. Risk factors. Health services/utilization.

1

1 INTRODUÇÃO

O envelhecimento da população é um fenômeno mundial e particularmente

importante nos países em desenvolvimento. De acordo com projeções das

Organizações das Nações Unidas (ONU)1, estima-se que a população de 60 anos ou

mais nesses países aumente de 8,0% em 2005 para cerca de 20,0% em 2050. No

Brasil, estas proporções são estimadas em 8,8 e 24,6%, respectivamente2. Essa rápida

transição demográfica, consequência da queda das taxas de fecundidade e de

mortalidade que o país vem experimentando nas últimas décadas, vem produzindo

mudanças nas demandas de saúde da população brasileira na direção das

necessidades da população idosa, representadas por problemas crônicos, múltiplos e

que requerem intervenções mais sofisticadas e onerosas3.

Nesse contexto, a depressão emerge como um importante problema de saúde

entre os idosos por sua frequência e por sua forte associação com comorbidades

físicas4, mortalidade5,6, níveis de incapacitação7-10 e prejuízo da qualidade de vida

nos portadores11,12, pela sobrecarga emocional e física para a família e para os

cuidadores13, e pelo aumento nos custos econômicos para sociedade devido ao

aumento da utilização de serviços de saúde14,15.

Nos últimos anos, os estudos têm investigado e destacado a importância de

quadros depressivos mais leves entre os idosos. Esses estudos têm mostrado que

sintomas depressivos que não preenchem os critérios diagnósticos de depressão dos

sistemas vigentes de classificação dos transtornos mentais, isto é, da Classificação

INTRODUÇÃO 2

Internacional de Doenças – CID16 e do Manual Diagnóstico e Estatístico – DSM17,

são mais prevalentes18,19 do que os quadros mais graves, que são identificados por

meio dos critérios desses sistemas de classificação. Além disso, também apresentam

evolução clínica20, prejuízo da qualidade de vida e níveis de incapacidade e de

utilização de serviços e recursos de saúde comparáveis ao que se observa para os

quadros depressivos que preenchem os critérios da CID e do DSM12,14,21.

Entretanto, as taxas de identificação e de tratamento de quadros depressivos

entre idosos que procuram a atenção primária à saúde, porta de entrada para o

sistema de saúde, são muito baixas22,23; embora idosos com quadros depressivos

tenham mais contatos com serviços de saúde do que idosos sem depressão24-26 e

existam tratamentos psicossociais e farmacológicos comprovadamente eficazes23.

Existem diversas barreiras que contribuem para a não identificação e não tratamento

de idosos com depressão por médicos da atenção primária. Entre elas, destacam-se o

estigma associado aos transtornos mentais; a atribuição de sintomas depressivos ao

envelhecimento; manifestação dos sintomas depressivos por meio de queixas

somáticas; pouco tempo para consulta médica com priorização de problemas e

queixas físicas; e falta de treinamento da equipe de saúde para reconhecer e tratar os

quadros depressivos23.

Assim, embora a alta prevalência da depressão e de sintomas depressivos em

idosos e o impacto nos idosos, nos seus familiares e na sociedade sejam bem

estabelecidos na literatura, esses idosos não têm tido esta necessidade de cuidado

atendida, e a magnitude do problema é pouco conhecida em idosos brasileiros,

dificultando a elaboração de estratégias nos serviços de saúde para minimizar esse

impacto. Existem poucos estudos populacionais nacionais que investigam a

INTRODUÇÃO 3

prevalência de depressão e de sintomas depressivos em idosos utilizando

instrumentos adequados para esta população e com amostras adequadas para a

identificação dos fatores de risco associados. Além disso, não foram encontrados

estudos nacionais conduzidos com idosos que investigassem sistematicamente a

influência da depressão e de sintomas depressivos na utilização de serviços de saúde.

1.1 OBJETIVOS DO ESTUDO

1. Estimar a prevalência de depressão, sintomas depressivos e síndromes

depressivas em idosos de 65 anos ou mais, de baixa renda, não-

institucionalizados e residentes na cidade de São Paulo;

2. Investigar a associação entre síndromes depressivas e características

sociodemográficas, suporte social, morbidade autorreferida e limitação

funcional associada; e

3. Investigar a associação entre depressão, sintomas depressivos e síndromes

depressivas e uso de serviços de saúde.

4

2 REVISÃO DA LITERATURA

Foi realizada uma revisão bibliográfica dos estudos populacionais, realizados a

partir de 1995, que investigaram em idosos a prevalência de quadros depressivos,

fatores de risco associados e influência na utilização de serviços de saúde. Com isso,

procurou-se delimitar o estado de conhecimento atual sobre o tema, com o intuito de

situar os achados do presente estudo no contexto da literatura internacional.

Os estudos incluídos nesta dissertação foram em geral realizados com idosos

de 60 anos ou mais de idade, residentes na comunidade, e que investigaram a

prevalência de depressão e de sintomas depressivos no último mês, bem como os

fatores de risco associados. No entanto, estudos conduzidos com a população adulta

em geral ou que estimaram a prevalência de depressão no último ano também foram

incluídos, quando relataram a prevalência em idosos ou quando foram julgados como

relevantes em termos do tamanho e da representatividade da amostra e da

representatividade na região em que foi realizado. Estudos realizados no Brasil e

aqueles que utilizaram o Geriatric Mental Status (GMS)27 como instrumento de

avaliação de depressão (instrumento utilizado na presente dissertação) foram

ativamente buscados. As referências citadas pelos estudos encontrados, de acordo

com os critérios anteriores, também foram examinadas e selecionadas, quando se

tratavam de estudos populacionais ou de revisão que traziam alguma contribuição

para o conhecimento dos fatores de risco para depressão e sintomas depressivos em

idosos.

REVISÃO DA LITERATURA 5

Dessa forma serão apresentados (1) os aspectos metodológicos dos estudos

populacionais, (2) os critérios diagnósticos para depressão e sintomas depressivos e

os instrumentos utilizados para esses diagnósticos, (3) as prevalências de depressão e

de sintomas depressivos encontradas nos diversos estudos e separadas de acordo com

o instrumento utilizado, (4) as prevalências de depressão e de sintomas depressivos

encontradas em estudos brasileiros, e (5) a revisão dos estudos em relação à

associação entre depressão e sintomas depressivos com os principais fatores de risco.

2.1 ASPECTOS METODOLÓGICOS DOS ESTUDOS POPULACIONAIS

A maioria dos estudos foi conduzida em países desenvolvidos da Europa e da

América do Norte. Apenas mais recentemente também têm sido realizados em maior

volume em países em desenvolvimento, sobretudo na Ásia. Entretanto, há poucos

estudos realizados na África, na América Latina e no Brasil. As Tabelas 1 e 2

resumem os principais estudos de prevalência de depressão e de sintomas

depressivos em idosos da comunidade.


Tabela 1 – Estudos populacionais de prevalência de depressão segundo os critérios da CID e do DSM que incluíram idosos da comunidade

Depressão

Autores e ano País/Região Idade Critério Prevalência

Maior/Episódio Menor

Cole et al., 200828

Canadá 65+ CIDI/DSM-IV 3,9 I 18,7

Gureje et al., 200729

Nigéria 65+ CIDI/DSM-IV 7,1 I

Mojtabai e Olfson, 200430

EUA 50+ CIDI/DSM-IIIR 4,0 I, II

Wilhelm et al., 200331

Austrália 18+ CIDI/DSM-IV 1,2

II

CIDI/CID-10 1,2 II

Steffens et al., 200032

EUA 65+ DIS/DSM-IV 3,7

Beekman et al., 199533

Holanda 55+ DIS/DSM-III 2,0

Chen et al., 200734

Taiwan 65+ GMS/DSM-IV 3,3 8,8

Lobo et al., 199535

Espanha 65+ GMS/DSM-IIIR 1,0

Ritchie et al., 200436

França 65+ MINI/DSM-IV 3,1

Päivärinta et al., 199937

Finlândia 85+ Zung Scale/DSM-IIIR 5,6 18,6

Liu et al., 199738

China 65+ PDA/DSM-IIIR 6,1

Ostbye et al., 200521

Canadá 65+ DSM-IV 2,6 4,0

Newman et al., 199839

Canadá 65+ DSM-IV 0,9 3,6

Valvanne et al., 199640

Finlândia 75+ DSM-III 6,0

Estudos brasileiros

Andrade et al., 2002

41 São Paulo (SP), Brasil 18+ CIDI/CID-10 2,7

III

Vorcaro et al., 200142

Bambuí (MG), Brasil 18+ CIDI/CID-10 25,0% mulheres

III

5,1% homensIII

Costa et al., 200743

Bambuí (MG), Brasil 75+ GHQ/ GDS/SCAN/CID 15,4

Xavier et al., 200244

Veranópolis (RS), Brasil 80+ SCI/DSM-IV 6,1 IV

12,1 IV

I - prevalência no último ano

II - prevalência em maiores de 65 anos

III - prevalência em maiores de 60 anos

IV - prevalência nos últimos seis meses

7

Tabela 2 – Estudos populacionais de prevalência de sintomas depressivos que incluíram idosos da comunidade

Instrumento Autores e ano Localidade Idade Critério Prevalência

GDS

Baiyewu et al., 200745

Nigéria

69+ GDS-30 10+ 21,4

EUA 14,5

Al-Shammari e Al-Subaie,1999

46 Arábia Saudita 60+ GDS-30 10+ 39,0

Alvarado et al., 2007

47 América Latina e Caribe 60+ GDS-15 11+

0,3-9,5 mulheres

0,4-5,2 homens

Chiu et al., 2005

48 Taiwan 65+ GDS-15 8+

20,1 urbana

12,8 rural

Chou e Chi, 2005

49 Hong Kong 60+ GDS-15 8+

19,1 60-69 anos

22,4 70-79 anos

31,1 80+ anos

Weyerer et al., 2008

50 Alemanha 75+ GDS-15 6+ 9,7

Torija et al., 2007

51 Espanha 65+ GDS-15 6+ 19,7

Stek et al., 2004

52 Holanda 85+ GDS-15 6+ 15,4

Wada et al., 2004

11 Japão 65+ GDS-15 6+ 33,5

Liu et al., 1997

38 China 65+ GDS-15 6+ 25,7

GMS-AGECAT

Chuan et al., 2008

53 Cingapura 60+ GMS/AGECAT-E1 5,5

Ghubash et al., 2004

54 Emirados Árabes 60+ GMS/AGECAT-E1 20,2

Schoevers et al., 2003

55 Holanda 65+ GMS/AGECAT-E1 12,9

Wilson et al., 1999

56 Inglaterra 65+ GMS/AGECAT-E1 10,0

Newman et al., 1998

39 Canadá 65+ GMS/AGECAT-E1 11,2

Kirby et al., 1997

57 Irlanda 65+ GMS/AGECAT-E1 10,3

Chen et al., 2004

58 China 65+ GMS/AGECAT-E2 2,3

Copeland et al., 2004

59 Europa (9 países) 65+ GMS/AGECAT-E2 12,3

I (8,8-23,6)

Chong et al., 2001

60 Taiwan 65+ GMS/AGECAT-E2 21,3

McCracken et al., 1997

61 Inglaterra 65+ GMS/AGECAT-E2 15,2

8

Instrumento Autores e ano Localidade Idade Critério Prevalência

CES-D

Minicuci et al., 2002

62 Itália 65+ CES-D 16+

58,0 mulheres

34,0 homens

Swenson et al., 2000

63 EUA 65+ CES-D 16+ 11,4

Beekman et al., 1995

33 Holanda 65+ CES-D 16+ 12,9

Hybels et al., 2001

64 EUA 65+ CES-D 9+ 9,1

Outros

Castro-Costa et al., 2007

65 Europa (10 países) 50+ EUROD 4+ 18,1-36,8

Ambo et al., 2001

66 Japão 65+ Zung Scale 48+ 6,4

Prince et al., 1997

10 Inglaterra 65+ SHORT-CARE 17,7

Estudos brasileiros

Maciel e Guerra, 2006

67 Santa Cruz (RN) 60+ GDS-15 6+ 25,5

Ramos-Cerqueira, 2003

68 São Paulo (SP) 60+ GDS-15 6+ 18,1

Carvalhais et al., 2008

69 Bambuí (MG) 60+ GHQ-12 4+ 38,5

Blay et al., 2007

25 RS 60+ SPES 2+ 22,7

Veras e Murphy, 1994

70 Rio de Janeiro (RJ) 60+ CARE 26,0

I - estimativa agrupada para nove países; entre parênteses, variação entre os países

E1 – Estágio diagnóstico 1 (sindrômico)

E2 – Estágio diagnóstico 2 (hierárquico)


A maior parte dos estudos foi realizada em uma única fase10,11,21,25,28-32,34-37,39-

42,44-70, no entanto alguns utilizaram um desenho em duas fases33,38,43. Nesses casos,

na primeira fase, toda a amostra foi rastreada para a presença de sintomas

depressivos utilizando uma escala de rastreamento e, numa segunda fase, todos os

sujeitos positivamente rastreados para depressão, e uma amostra aleatória dos

rastreados negativamente, foram reavaliados com entrevista estruturada para

confirmação do diagnóstico33,43 ou, alternativamente, apenas os sujeitos com

rastreamento positivo foram reavaliados38.

A prevalência de depressão e de sintomas depressivos tem variado amplamente

de acordo com o instrumento utilizado, com o ponto de corte utilizado nas escalas e

com o tipo de amostra selecionada, como, por exemplo, a idade dos participantes e a

inclusão ou não de sujeitos institucionalizados ou com demência. No entanto, não

existe um padrão identificável de variação dessas prevalências, embora fosse

esperado, por exemplo, que as prevalências em estudos que incluíram idosos

institucionalizados ou com demência fossem maiores do que as prevalências em

estudos em que esses idosos foram excluídos, pois ambos são fatores de risco para os

sintomas depressivos19. De fato, a maioria dos estudos de prevalência conduzidos na

comunidade tem excluído idosos institucionalizados ou portadores de

demência25,29,36,38,42,49,54,65,66,68,70.


2.1.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEPRESSÃO E INSTRUMENTOS

UTILIZADOS

Os critérios diagnósticos para depressão provêm dos dois principais sistemas

atuais de classificação dos transtornos mentais: a Classificação Internacional de

Doenças, da Organização Mundial da Saúde, atualmente na décima edição (CID-

10)16, e o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, da Associação

Psiquiátrica Americana, atualmente na quarta edição (DSM-IV)17.

Essencialmente, os critérios de depressão desses sistemas de classificação são

bastante semelhantes. Para ambos, os sintomas depressivos devem estar presentes na

maioria dos dias por pelo menos duas semanas consecutivas e devem causar prejuízo

funcional significativo16,17. De acordo com os critérios do DSM-IV, fica ainda

explícito que os sintomas não devem decorrer do efeito fisiológico de alguma

substância, de alguma condição médica geral (por exemplo, hipotireoidismo), e não

devem ser melhor explicados por outros transtornos mentais17.

Os sintomas depressivos compartilhados por ambas as classificações incluem:

humor deprimido; anedonia; fadiga; alterações de sono; alterações de apetite;

agitação ou retardo psicomotor; sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou

inadequada; capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se ou indecisão; e

pensamentos de morte ou autolesivos recorrentes16,17. A CID-10 inclui um décimo

sintoma: autoestima e autoconfiança reduzidas16.

As diferenças nos dois critérios residem no número e no tipo de sintomas

obrigatórios e no número total de sintomas. Assim, de acordo com a CID-10, para

preencher os critérios de episódio depressivo, o indivíduo deve apresentar um total


de quatro sintomas, sendo que pelo menos dois deles devem ser humor deprimido,

anedonia ou fadiga16. Para preencher os critérios de episódio depressivo maior pelo

DMS-IV, o indivíduo deve apresentar pelo menos cinco sintomas, sendo que um

deles deve ser humor deprimido ou anedonia17.

Atualmente, uma categoria classificada pelo DSM-IV no grupo das depressões

sem outra especificação, tem sido chamada de depressão menor. Esse quadro

caracteriza-se pela presença de dois a quatro sintomas depressivos do DSM e não dos

cinco ou mais necessários para o diagnóstico de depressão maior17.

Para a avaliação dos sintomas que compõem os critérios diagnósticos

anteriores, os estudos utilizaram principalmente entrevistas psiquiátricas

estruturadas, como a Composite International Diagnostic Interview (CIDI) 28-31,41,42,

a Diagnostic Interview Schedule (DIS)32,33, o Geriatric Mental Status (GMS)35, a

Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)36, a Structured Clinical

Interview (SCI)44, a Psychiatric Diagnostic Assessment (PDA)38 e a Schedule for

Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)43. No entanto, em alguns casos, os

critérios foram avaliados diretamente por meio de entrevista clínica não estruturada.

Dentre os estudos revisados, apenas um utilizou uma escala de sintomas depressivos,

a Zung Depression Status Inventory (ZDSI)37, aos quais foram aplicados os critérios

do DSM-IIIR37.


2.1.1.1 PREVALÊNCIA DE EPISÓDIO DEPRESSIVO (CID) E DE DEPRESSÃO

MAIOR E DEPRESSÃO MENOR (DSM)

A Tabela 1 resume os principais estudos de prevalência de depressão em idosos

da comunidade, encontrados na literatura de 1995 a 2008. Como a maioria dos

estudos tem utilizado os critérios de depressão do DSM, as prevalências serão

apresentadas em conjunto com os estudos que também utilizaram os critérios da CID.

A prevalência de depressão no último mês, de acordo com o DSM ou com a CID,

considerando os estudos que publicaram a estimativa de toda a população, variou de

0,9 a 15,4%21,31-34,36-38,40,43,44. No entanto, na maioria dos estudos a prevalência de

depressão no último mês, em idosos com 60 anos ou mais, ficou em torno de 2,0 a

4,0%21,31-34,36,38; ao passo que estudos que investigaram a prevalência em idosos mais

velhos, a partir dos 75 anos, encontraram prevalências em torno de 6,0%37,40,44. O

estudo brasileiro de Costa et al.43 encontrou a maior prevalência entre os estudos:

15,4%, de acordo com os critérios da CID-10 em idosos maiores de 74 anos. Os

estudos que investigaram a prevalência-ano de depressão encontraram taxas entre 3,9

e 7,1%28-30.

A seguir serão descritos exemplos de estudos que investigaram a prevalência

de depressão em idosos. Procurou-se contemplar na seleção de investigações da

prevalência-mês de depressão aquelas que fossem representativas da diversidade

metodológica encontrada nos estudos revisados, em relação ao tipo de população

amostrada (adultos em geral ou idosos; institucionalizados ou não), número de fases

(uma ou duas) e região em que foram realizados (foi incluído um estudo asiático). Os


três estudos revisados que investigaram a prevalência-ano de depressão foram

descritos.

� PREVALÊNCIA-MÊS

Uma pesquisa foi conduzida na Austrália com uma amostra nacional

representativa, com cerca de 10 mil participantes de 18 anos ou mais, não

institucionalizados e residentes em áreas urbanas e rurais. Utilizando a CIDI como

entrevista diagnóstica, este estudo obteve a mesma prevalência de depressão de

acordo com o DSM-IV e com a CID-10, em maiores de 65 anos: 1,2%31.

Um estudo de duas fases realizado na Holanda, denominado The Longitudinal

Aging Study Amsterdam (LASA), entrevistou cerca de 3 mil pessoas de 55 anos ou

mais e aplicou a escala Center for Epidemiologic Studies-Depression (CES-D) para

rastreamento de depressão. Todos os sujeitos que pontuaram 16 ou mais nesta escala

(prováveis casos) e em uma amostra aleatória de mesmo tamanho de sujeitos que

pontuaram 15 ou menos foi entrevistada cerca de duas a oito semanas após a

avaliação inicial utilizando a DIS. A prevalência de depressão encontrada nesses

sujeitos foi de 2,0% de acordo com os critérios do DSM-III33.

Já outro estudo realizado nos EUA, denominado The Cache County Study, com

cerca de 4.500 idosos de 65 anos ou mais, sem demência e incluindo idosos

institucionalizados, encontrou uma prevalência de 3,7% de depressão, de acordo

como DSM-IV. Esse estudo também utilizou a DIS como entrevista diagnóstica32.

Na Finlândia, um estudo investigou a prevalência de depressão em 339 idosos

de 85 anos ou mais, institucionalizados ou não e sem déficit cognitivo. Os critérios


do DSM-III-R foram aplicados à Zung Depression Status Inventory (ZDSI)37 e foi

encontrada uma prevalência de depressão maior de 5,6%37.

Na Ásia, um estudo realizado em Taiwan com quase 1.200 idosos de 65 anos

ou mais utilizou o GMS como entrevista diagnóstica e obteve uma prevalência de

depressão de 3,3% de acordo com o DSM-IV34.

� PREVALÊNCIA-ANO

O Ibadan Study of Aging, realizado na Nigéria com cerca de 1.900

participantes de 65 anos ou mais, sem demência e não institucionalizados, encontrou

uma prevalência-ano de depressão de 7,1%29. De outro lado, um estudo norte-

americano com quase 10 mil sujeitos de 50 anos ou mais, não institucionalizados,

encontrou uma prevalência-ano de 4,0% entre os maiores de 64 anos de acordo com

os critérios do DSM-IIIR, independente do status cognitivo30. Resultado semelhante

foi encontrado no Canadian Community Health Survey, em uma pesquisa conduzida

com uma amostra nacional representativa com cerca de 7.700 idosos canadenses

maiores de 65 anos, não institucionalizados e residentes em áreas urbanas e rurais. A

prevalência-ano de depressão encontrada nesse estudo foi de 3,9% de acordo com o

DSM-IV, independente do status cognitivo28.

� PREVALÊNCIA DE DEPRESSÃO MENOR

Em relação à depressão menor, os estudos têm apontado prevalências que

variam de 4,0 a cerca de 19,0%21,28,34,37,39,44. Estudos conduzidos em idosos de 65


anos ou mais no Canadá têm encontrado prevalências em torno de 4,0%, utilizando

os critérios do DSM-IV21,39. Por outro lado, na Finlândia, um estudo encontrou uma

prevalência de depressão menor de 18,6% entre idosos de 85 anos ou mais37.

2.1.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA SINTOMAS DEPRESSIVOS E

INSTRUMENTOS UTILIZADOS

A denominação dos sintomas depressivos que não preenchem os critérios

diagnósticos da CID e do DSM tem variado de estudo para estudo. Têm sido

chamados de sintomas depressivos clinicamente significativos, depressão

subsindrômica, depressão subliminar (subthreshold depression) e de depressão

menor19. Como o termo ‘depressão menor’ tem sido reservado para uma categoria

específica, classificada pelo DSM-IV no grupo das depressões sem outra

especificação, seu critério diagnóstico e prevalência foram descritos anteriormente

junto com a depressão maior. Por outro lado, as demais denominações para sintomas

depressivos referem-se a diferentes critérios diagnósticos de depressão,

principalmente sintomas depressivos que estão acima de um determinado ponto de

corte em escalas de rastreamento de depressão.

A escala mais comumente utilizada como critério diagnóstico de sintomas

depressivos em estudos populacionais, possivelmente por ter sido desenvolvida

especificamente para a avaliação de sintomas depressivos em idosos, é a Geriatric

Depression Scale (GDS), nas versões de 30 e 15 itens. Os pontos de corte têm


variado entre os estudos, mas, em geral, são utilizados 10 ou mais pontos na versão

de 30 itens43,45,46 e 6 ou mais pontos na versão de 15 itens11,38,47-52.

O Geriatric Mental Status (GMS) também tem sido amplamente utilizado39,53-

61. Trata-se de uma entrevista estruturada que envolve uma avaliação ampla e

detalhada do estado mental geriátrico, aproxima-se muito de uma avaliação clínica e,

por isso, diferencia-se de escalas de sintomas depressivos71. Os diagnósticos são

gerados por um algoritmo computadorizado, denominado Automated Geriatric

Examination for Computed Assisted Taxonomy (AGECAT)27, o qual será discutido

em detalhes na seção “Métodos” deste trabalho. Em resumo, o AGECAT opera em

dois estágios diagnósticos: o primeiro fornece um diagnóstico sindrômico e o

segundo, um diagnóstico hierárquico. Há uma controvérsia na literatura se os

diagnósticos gerados pelo GMS equivaleriam aos diagnósticos de acordo com os

critérios do DSM ou da CID39, como postulado por alguns autores53,59. Por conta

disso, optou-se por considerar, no presente estudo, o GMS/AGECAT como

instrumento de avaliação de sintomas depressivos.

Há, ainda, uma dificuldade extra com os estudos que utilizaram o

GMS/AGECAT: alguns deles não deixaram claro qual estágio diagnóstico foi

utilizado. Estudos em que o estágio sindrômico (estágio 1) não foi explicitamente

citado como critério diagnóstico, foram considerados como tendo utilizado o estágio

hierárquico (estágio 2). A implicação disso é que, em estudos que utilizaram o

diagnóstico hierárquico, esperam-se prevalências menores, pois, neste estágio

diagnóstico, se houver comorbidade, apenas um diagnóstico será escolhido como

principal. Por exemplo, o diagnóstico de depressão é preterido sempre que o sujeito

preencher os critérios para síndrome orgânica.


Outro instrumento utilizado é o Center for Epidemiologic Studies-Depression

(CES-D), escala de rastreamento de depressão de 20 itens, tendo como o ponto de

corte mais utilizado o de 16 ou mais33,62-64.

Uma série de outros instrumentos também tem sido utilizada, mas com menor

frequência, como o General Health Questionnaire (GHQ)43, o Short Psychiatric

Evaluation Schedule (SPES)25, a EURO-D65, a Zung Depression Status Inventory

(ZDSI)37,66, a versão reduzida da Comprehensive Assessment and Referral

Evaluation (SHORT-CARE)10,72 e a Brazilian Old Age Schedule (BOAS)70.

2.1.2.1 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS

A Tabela 2 mostra as prevalências de sintomas depressivos nos diferentes

contextos e com diferentes critérios diagnósticos. Independente do critério

diagnóstico, as prevalências são quase sempre mais elevadas do que as de depressão

de acordo com os critérios da CID ou do DSM, e variaram entre 2,3 e

39,0%10,11,25,33,38,39,45,46,50-61,63,65-70, excetuando-se os estudos que não relataram a

prevalência total na amostra ou os que utilizaram pontos de corte diferenciados em

relação à maioria dos estudos47-49,62,64.

A seguir serão descritos exemplos de estudos que investigaram a prevalência

de sintomas depressivos, procurando-se contemplar a diversidade metodológica

empregada nesses estudos.


2.1.2.2 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM A ESCALA

DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA

Utilizando o GDS como critério diagnóstico de sintomas depressivos, a

prevalência variou entre 9,7 e 30,9%11, 38, 46, 50-52. Assim, utilizando o GDS de 15 itens

com ponto de corte de 6 ou mais, um estudo japonês com cerca de 5.400 idosos de 65

anos ou mais, não institucionalizados e residentes em áreas rurais encontrou uma

prevalência de sintomas depressivos de 33,5%11. Já um estudo alemão com cerca de

3.300 idosos de 75 anos ou mais, identificados por meio das listas de idosos

registrados na atenção primária da área urbana, encontrou uma prevalência de 9,7%

utilizando o mesmo critério diagnóstico50. Por outro lado, uma pesquisa realizada na

Arábia Saudita, com quase 8 mil idosos de 60 anos ou mais, não institucionalizados,

identificados por meio da lista de idosos da atenção primária, encontrou uma

prevalência de sintomas depressivos de 39,0% utilizando um ponto de corte de 10 ou

mais no GDS de 30 itens46.

2.1.2.3 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM O GMS

Utilizando-se o GMS/AGECAT como critério diagnóstico para depressão,

independente do estágio diagnóstico utilizado (sindrômico ou hierárquico), as

prevalências de sintomas depressivos variaram entre 2,3 e 23,6%39, 53-61. Nesse

contexto, um consórcio formado por países europeus, para o estudo de depressão


entre idosos (EURODEP), relatou a prevalência de sintomas depressivos de acordo

com o diagnóstico hierárquico do GMS/AGECAT em cidades da Holanda,

Alemanha, Irlanda, Islândia, Inglaterra, Itália e Espanha59. A prevalência de sintomas

depressivos variou entre 8,8% na Islândia e 23,6% em Munique, na Alemanha. A

estimativa agrupada para 13.808 sujeitos dos diferentes centros foi de 12,3%. No

entanto, as populações eram muito heterogêneas em relação à idade da amostra (a

partir de 65 anos, mas algumas incluíram sujeitos maiores de 85 anos), ao grau de

urbanicidade (a amostra islandesa era mista, urbana e rural), à proporção de

indivíduos institucionalizados incluídos e à religião predominante59.

Outro estudo holandês, denominado Amsterdam Study of the Elderly,

conduzido com cerca de 4 mil idosos de 65-84 anos, residentes na área urbana, não

institucionalizados, encontrou uma prevalência de sintomas depressivos, de acordo

com o estágio sindrômico do GMS/AGECAT, de 12,9%, independente do status

cognitivo55. Um estudo canadense com cerca de 1.100 idosos residentes na área

urbana, não institucionalizados, sem demência e maiores de 65 anos de idade

encontrou uma prevalência de 11,4%, utilizando o estágio 1 (sindrômico) do

GMS/AGECAT39.

O GMS/AGECAT também tem sido utilizado em estudos conduzidos na Ásia.

O Taiwan Old Age Depression Study investigou a prevalência de sintomas

depressivos, de acordo com o GMS/AGECAT estágio 2 (hierárquico), em 1.500

idosos de 65 anos ou mais, residentes em áreas urbana e rural, e encontrou o valor de

21,3%60. Por outro lado, utilizando o estágio 1 (sindrômico) do GMS/AGECAT, um

estudo realizado com cerca de 1.100 idosos de 60 anos ou mais, representativos da

população idosa de Cingapura, encontrou uma prevalência de sintomas depressivos


de 5,5%53, independente do status cognitivo. Um estudo chinês também encontrou

uma prevalência mais baixa, 2,3%, de sintomas depressivos, de acordo com o estágio

2 do GMS, em cerca de 1.700 idosos de 65 anos ou mais da comunidade34.

Não foram encontrados estudos realizados na América Latina ou no Brasil, que

utilizassem o GMS/AGECAT como critério diagnóstico.

2.1.2.4 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM O CES-D

Quatro estudos, dentre os revisados, utilizaram o CES-D como critério

diagnóstico para sintomas depressivos33,62-64, mas apenas dois utilizaram o ponto de

corte tradicional de 16 ou mais e relataram a prevalência total nas amostras

estudadas. Nesses dois estudos, a prevalência de sintomas depressivos foi de

aproximadamente 12%33,63.

O The San Valley Health and Aging Study, realizado no Colorado, EUA, com

quase 2 mil idosos de 60 anos ou mais, residentes em área rural, não

institucionalizados, com pontuação no mini-exame do estado mental de 18 ou mais,

encontrou uma prevalência de sintomas depressivos de 11,2%, utilizando como

critério uma pontuação de 16 ou mais no CES-D63. Na Holanda, o estudo LASA,

descrito anteriormente, encontrou uma prevalência semelhante, de 12,9%, com o

mesmo critério diagnóstico33. Por outro lado, com o mesmo critério, um estudo

italiano conduzido com 2.700 idosos de 65 anos ou mais, não institucionalizados, de

áreas urbanas e rurais, e sem demência grave encontrou uma prevalência de sintomas


depressivos de 34% entre os homens e de 58% entre as mulheres62. Utilizando um

ponto de corte de 9 ou mais na mesma escala, uma pesquisa americana, com cerca de

4 mil idosos de 65 anos ou mais, encontrou uma prevalência de 9,1%64.

2.1.2.5 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM OUTROS

INSTRUMENTOS

A prevalência de sintomas depressivos em estudos que utilizaram outras

escalas (GHQ, SPES, EURO-D, ZSDS, SHORT-CARE e BOAS) variou entre 6,4 e

38,5%10,25,37,65,66,69,70. Como exemplo, cita-se o estudo Survey of Health, Ageing and

Retirement in Europe (SHARE), que investigou e comparou a prevalência de

sintomas depressivos em dez países europeus: Holanda, Dinamarca, Suécia,

Alemanha, Áustria, Suíça, França, Espanha, Itália e Grécia. Foi utilizada como

critério diagnóstico uma pontuação de 4 ou mais na EURO-D. A EURO-D é uma

escala de 12 itens derivados do GMS desenvolvida especificamente para harmonizar

os dados sobre sintomas depressivos em adultos mais velhos em países europeus. O

estudo incluiu 22.777 pessoas de 50 anos ou mais, representativas da população não

institucionalizada desses países. A prevalência de sintomas depressivos foi de 24,2%

na Grécia, variou entre 33,3 e 36,8% nos países de origem latina, e variou entre 18,1

e 19,6% nos demais países65.


2.1.3 PREVALÊNCIA DE DEPRESSÃO E DE SINTOMAS DEPRESSIVOS NO

BRASIL

No Brasil existem poucos estudos que investigaram a prevalência de

transtornos mentais na comunidade, particularmente nos idosos. Os estudos

existentes sobre a prevalência de depressão em idosos concentram-se principalmente

nas regiões Sul e Sudeste do país, os quais investigaram a prevalência em pessoas de

60 anos ou mais. Os estudos têm utilizado os critérios de depressão da CID e do

DSM, e os instrumentos para o diagnóstico de sintomas depressivos têm variado

(Tabelas 1 e 2).

2.1.3.1 PREVALÊNCIA DE EPISÓDIO DEPRESSIVO (CID) E DE DEPRESSÃO

MAIOR E MENOR (DSM)

Uma coorte de todos os 1.742 idosos de 60 anos ou mais residentes no

município rural mineiro de Bambuí, em primeiro de janeiro de 1.997, foram

convidados a participar de uma investigação sobre aspectos relacionados à saúde e ao

envelhecimento de idosos (Bambuí Health and Aging Study). Cerca de 1.500 idosos

incluídos na avaliação inicial foram seguidos anualmente e aqueles que não

pudessem fornecer respostas confiáveis às questões da entrevista, aqueles com uma

pontuação menor que 12 no mini-exame do estado mental, ou os idosos com déficit

visual ou auditivo graves, foram sendo excluídos da coorte a cada reavaliação43.


Na quarta avaliação dessa coorte, ocorrida em 2.001, 392 idosos maiores de 74

anos, dos 413 elegíveis de acordo com a avaliação inicial, foram incluídos num

estudo de duas fases, que investigou a prevalência-mês de transtornos mentais nesses

idosos de acordo com os critérios da CID-10. Na primeira fase, os idosos foram

rastreados para depressão por meio do GHQ-12 e do GDS-30. Na segunda fase, uma

amostra aleatória foi reavaliada por meio da SCAN. Essa amostra foi constituída de

50% dos idosos que foram positivamente rastreados para depressão no GHQ-12 (4

ou mais pontos) e no GDS-30 (11 pontos ou mais), e mais 20% dos idosos com

rastreamento negativo em ambas as escalas ou aqueles com rastreamento divergente

nas duas escalas. Um total de 126 idosos foi incluído na segunda fase do estudo e 65

foram considerados como portadores de transtornos mentais. A prevalência de

depressão encontrada foi de 15,4%, sendo 18,8% entre as mulheres e 7,9% entre os

homens43.

Ainda com dados da população de Bambuí, um estudo com a população de 18

anos de idade ou mais (Bambuí Health Survey), sem déficit cognitivo e sem

limitações de saúde (surdez, por exemplo) que impedissem o participante de

responder adequadamente ao inquérito, investigou a prevalência de depressão de

acordo com os critérios da CID-10 e do DSM-IIIR, utilizando a CIDI42. Cerca de

1.040 participantes foram incluídos entre os 1.221 elegíveis, e foi encontrada uma

prevalência de depressão, de acordo com a CID-10 entre os idosos de 60 anos ou

mais, de 25,0% entre as mulheres e de 5,1% entre os homens42. Não foram

publicadas as prevalências de depressão de acordo com o DSM-IIIR por faixa etária,

nem o número total de idosos incluídos na amostra.


Em São Paulo (SP), Andrade et al.41 estudaram a prevalência de transtornos

mentais, de acordo com a CID-10, em sujeitos de 18 anos ou mais, residentes em

dois bairros da área de abrangência da unidade de atenção primária da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo. Essa área era constituída por famílias das

classes média e alta, mas continha algumas áreas de favela. Cerca de 77,0% dos

sujeitos elegíveis concordaram em participar, constituindo uma amostra de cerca de

1.500 pessoas que foram entrevistadas utilizando-se a CIDI. Entre os 375

participantes de 60 anos ou mais, a prevalência-mês de episódio depressivo foi de

2,7% de acordo com a CID-10, sendo 2,9% entre as mulheres e 2,3% entre os

homens. A prevalência-ano de depressão nessa amostra foi de 3,2%, sendo 3,7%

entre as mulheres e 2,3% entre os homens*.

No Rio Grande do Sul, na cidade semi-rural de Veranópolis, um estudo

investigou a prevalência de depressão numa amostra aleatória, representativa dos 219

idosos de 80 anos ou mais do município44. Para isso, foi utilizada a entrevista

estruturada SCI e aplicados os critérios do DSM-IV. Foram sorteados 77 idosos,

destes 66 participaram do estudo. Dentre os participantes, 4 (6,1%) receberam o

diagnóstico de depressão maior e 8 (12,2%) receberam o diagnóstico de depressão

menor, de acordo com os critérios do DSM-IV.

* Andrade L, comunicação verbal.


2.1.3.2 PREVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS

Na avaliação inicial da coorte do estudo de Bambuí, citado anteriormente,

1.500 idosos participaram de um estudo de prevalência de sintomas depressivos

usando como critério uma pontuação de 4 ou mais no GHQ-12. A prevalência de

sintomas depressivos encontrada foi de 38,5%69.

Em São Paulo, como parte do projeto Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento

(SABE), cerca de 2.100 idosos de 60 anos ou mais, residentes na área urbana de São

Paulo, não institucionalizados e sem prejuízo cognitivo, foram avaliados quanto à

presença de sintomas depressivos utilizando-se o GDS-15. A prevalência de sintomas

depressivos nessa amostra, caracterizados por uma pontuação de 6 ou mais no GDS,

foi de 18,1%, sendo 22,0% entre as mulheres e 12,7% entre os homens68.

No Rio Grande do Sul, uma pesquisa com cerca de 7 mil idosos de 60 anos ou

mais, não institucionalizados, residentes em áreas urbanas e rurais, investigou a

prevalência de sintomas depressivos25. Os participantes foram avaliados para a

presença de sintomas depressivos utilizando-se uma versão reduzida da SPES. Idosos

que pontuaram 2 ou mais nessa escala foram considerados portadores de sintomas

depressivos. Assim, a prevalência de sintomas depressivos nesse estudo foi de

22,7%, sendo 25,0% entre as mulheres e 18,0% entre os homens25.

Na cidade do Rio de Janeiro, Veras e Murphy70 estudaram a prevalência de

sintomas depressivos em 738 idosos, aleatoriamente selecionados de três bairros com

padrões socioeconômicos distintos, em ordem decrescente: Copacabana, Meier e

Santa Cruz. Os idosos tinham 60 anos ou mais, não eram institucionalizados e não


eram portadores de demência. O critério de sintomas depressivos utilizado foi uma

pontuação de 7 ou mais no CARE. As prevalências de sintomas depressivos

encontradas foram: 26,0% na amostra total; 22,6% em Copacabana; 19,7% no Meier;

e 35,1% em Santa Cruz. As prevalências por gênero foram 30,0% entre as mulheres e

9,8% entre os homens de Copacabana; 22,3% entre as mulheres e 15,6% entre os

homens no Meier; e 41,8% entre as mulheres e 25,0% entre os homens de Santa

Cruz.

No estudo realizado em Santa Cruz, no Rio Grande do Norte, pesquisadores

investigaram a prevalência de sintomas depressivos, caracterizados por uma

pontuação de 6 ou mais no GDS-15, em 295 idosos com 60 anos ou mais, dentre os

310 elegíveis, residentes na zona urbana e independente do status cognitivo67. Esses

idosos eram cadastrados no Sistema de Informações da Atenção Básica e foram

escolhidos de forma probabilística aleatória sistemática. Devido à heterogeneidade

do município, os idosos foram sorteados de três bairros representantes do pior, do

intermediário e do melhor estrato socioeconômico. A prevalência de sintomas

depressivos encontrada foi de 25,5%. A prevalência no bairro menos afluente

economicamente foi 32,0%, no intermediário 18,7%, e no mais afluente 23,1%. Não

foram relatadas as prevalências por gênero67.


2.2 DEPRESSÃO E FATORES DE RISCO

A seguir será apresentada uma revisão do conhecimento atual sobre os

principais fatores de risco para depressão e sintomas depressivos descritos na

literatura, bem como do papel da depressão e de sintomas depressivos na utilização

de serviços de saúde.

2.2.1 DEPRESSÃO E GÊNERO

A associação entre depressão e gênero feminino em adultos jovens é bem

estabelecida na literatura, e a proporção de duas mulheres afetadas para cada homem

tem sido tradicionalmente descrita73. Entre os idosos, estudos têm sugerido que,

embora o predomínio de depressão entre as mulheres persista, a proporção de

depressão entre os gêneros declinaria gradualmente com o avanço da idade, à medida

que os homens fossem gradualmente mais expostos aos fatores de risco para

depressão, incluindo fatores relacionados à saúde física, fatores sociais e fatores

biológicos relacionados ao envelhecimento cerebral30,52.

Estudos com idosos da comunidade têm encontrado prevalências de depressão,

de acordo com os critérios da CID ou do DSM, entre 1,3 e 18,8% nas mulheres e

entre 0,9 e 7,9% nos homens21,31-34,36. Para sintomas depressivos, como os critérios

diagnósticos são muito diversos, as prevalências têm variado amplamente e o relato


do intervalo entre elas não é informativo. De qualquer maneira, os estudos têm

mostrado uma preponderância entre as mulheres idosas tanto de depressão, com

proporções que variaram entre 1:1,4 e 1:2,531,32,34, quanto de sintomas depressivos,

com proporções que variaram entre 1:1,3 e 1:2,534,55,60,64,69, independente de outros

fatores de risco.

A maior prevalência de depressão entre as mulheres idosas tem encontrado na

literatura as seguintes hipóteses para justificá-las: (a) maior prevalência dos fatores

de risco, como menores níveis de renda e de escolaridade, maior comorbidade física,

maior limitação funcional e viuvez; (b) maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de

depressão na presença desses fatores; (c) predisposição biológica relacionada a

questões genéticas e hormonais; (d) papéis sociais mais conflituosos e menos

reconhecidos na sociedade, que diminuiriam sua autoestima e habilidade para lidar

com situações de estresse; e (e) questões metodológicas relacionadas a diferenças no

relato de sintomas ou a uma maior procura por serviços de saúde47,62,71,74,75.

Diversos estudos têm investigado especificamente a associação entre depressão

e gênero nos idosos. Três estudos foram conduzidos em países europeus, Espanha75,

Itália62 e Holanda74, com idosos da comunidade, e utilizaram como critério

diagnóstico de sintomas depressivos uma pontuação de 16 ou mais na escala de

depressão CES-D. A prevalência de depressão no estudo italiano foi de 58% nas

mulheres e 34% nos homens, e a prevalência no estudo holandês foi de 18,3% nas

mulheres e de 11,2% nos homens. O estudo espanhol não relatou a prevalência bruta

total ou por gênero. Os três estudos encontraram uma maior prevalência de fatores de

risco para depressão entre as mulheres, e todos encontraram associação entre

sintomas depressivos e gênero feminino, com razão de chances, ajustada para outros


fatores de risco, de 2,5- na Espanha; 1,6- na Itália; e 1,3- na Holanda. No entanto, os

estudos não confirmaram a hipótese de que as mulheres são mais vulneráveis aos

fatores de risco, pois não houve diferenças significativas entre os gêneros na força e

na direção das associações entre sintomas depressivos e fatores de risco74,75. Também

não houve diferença estatística em relação aos tipos de sintomas relatados por

mulheres e homens, apenas diferenças em relação ao número total de sintomas

relatados, responsáveis pela maior prevalência de depressão entre as mulheres74.

Uma investigação também foi realizada na comunidade, como parte do projeto

SABE, em sete cidades da América Latina (São Paulo, Buenos Aires, Bridgetown,

Havana, Cidade do México, Montevidéu e Santiago), utilizando como critério

diagnóstico para sintomas depressivos uma pontuação de 10 ou mais na escala de

depressão geriátrica de 15 itens (GDS-15). A prevalência de depressão variou de 0,3

a 9,5% entre as mulheres e entre 0,4 e 5,2% entre os homens nas diferentes cidades.

Na análise agrupada para os sete países, a prevalência de depressão entre as mulheres

foi cerca de duas vezes maior do que entre os homens. Outros achados foram

semelhantes aos encontrados nos estudos europeus, ou seja, que as mulheres latino-

americanas também estão mais expostas aos fatores de risco para depressão, mas não

são mais vulneráveis a eles47.

Portanto, parece claro na literatura que existe uma associação independente

entre gênero feminino e depressão em idosos em diferentes culturas, e independente

do instrumento e do critério de depressão utilizado, mas a proporção entre mulheres e

homens afetados varia de estudo para estudo. Dentre as hipóteses existentes para

explicar esse predomínio, existem evidências que apontam para uma maior

prevalência de fatores de risco para depressão entre as mulheres, tais como: menores


educação e renda; maior proporção de mulheres sem companheiro; mais doenças

físicas; e maior limitação funcional, mas não para a hipótese de uma maior

vulnerabilidade a esses fatores de risco. Como a predominância de depressão no sexo

feminino inicia-se na vida adulta jovem e avança entre os idosos, alguns autores têm

apontado que é improvável que essa preponderância esteja associada a diferenças de

papéis sociais ou a fatores hormonais30. Alguns estudos têm concluído que

desvantagens socioeconômicas precoces das mulheres em relação aos homens, com

origem em diferenças culturais na definição dos papéis sociais, têm uma importante

contribuição para a diferença de gênero na prevalência de depressão e de sintomas

depressivos observada entre os idosos47,62,74,75.

2.2.2 DEPRESSÃO E IDADE

Diversos estudos têm apontado a inconsistência dos achados em relação à

associação entre depressão e idade71,76,77. Em geral, estudos conduzidos na população

adulta têm apontado um declínio na prevalência de depressão a partir dos 65 anos

quando comparada a faixas etárias mais jovens. No estudo conduzido com uma

amostra nacional representativa na Austrália, que incluiu mais de 10 mil

participantes com 18 anos ou mais e utilizou como instrumento diagnóstico a DIS,

aplicando a ela os critérios da CID-10 e do DSM-IV, encontrou uma redução de 30%

na prevalência de depressão maior em idosos de 65 anos ou mais comparados a

faixas etárias mais jovens, mesmo após o ajuste para os demais fatores de risco


estudado31. Um estudo norte-americano com cerca de 10 mil participantes da

comunidade com 50 anos ou mais, e que utilizou os critérios para depressão maior do

DSM-IIIR aplicados à DIS, também encontrou uma redução na prevalência de

depressão com o aumento da idade30. O estudo brasileiro de Andrade et al.41,

realizado em São Paulo com adultos de 18 anos ou mais, utilizando para o

diagnóstico de depressão os critérios da CID-10 aplicados à CIDI, encontrou uma

diminuição na prevalência de depressão com o aumento da idade, particularmente a

partir dos 65 anos41. Outro estudo australiano, com cerca de 3 mil participantes de 18

a 79 anos da comunidade, investigou a associação de sintomas depressivos e idade.

Utilizaram a escala de 18 itens de depressão e ansiedade de Goldberg, e os 14 itens

para depressão e ansiedade da Delusion Symptoms Signs Inventory (DSSI)

mostraram que houve uma diminuição da prevalência de todos os sintomas

depressivos na DSSI e apenas os sintomas despertar precoce e retardo psicomotor

subjetivo da escala de Goldberg apresentaram aumento em idosos em relação aos

mais jovens78. As hipóteses que têm sido feitas para explicar a diminuição da

prevalência de depressão e de sintomas depressivos com o aumento da idade são: (a)

inadequação dos critérios e dos instrumentos diagnósticos utilizados nos estudos, que

não levam em conta eventuais mudanças na apresentação do quadro depressivo nas

diferentes faixas etárias; (b) menor duração dos episódios depressivos entre os

idosos; (c) viés de seleção, com baixa representatividade de idosos nas amostras

populacionais devido à mortalidade seletiva relacionada à depressão, ao aumento da

prevalência de demência, a não resposta seletiva aos estudos ou à associação entre

depressão e institucionalização; (d) efeito coorte, como, por exemplo, aumento da

prevalência de depressão entre as pessoas que viveram a Segunda Guerra Mundial;


(e) diminuição na frequência e distribuição dos sintomas em nível populacional;

neste caso os idosos não preencheriam os critérios de depressão da CID ou do DSM,

mas uma parcela significativa teria quadros depressivos subsindrômicos; e (f)

diminuição real na prevalência decorrente da atenuação das bases biológicas da

depressão, com menor exposição a experiências adversas ou maior resistência a elas,

numa espécie de imunização psicológica30,31,71,78,79.

Por outro lado, estudos conduzidos especificamente com a população idosa têm

encontrado resultados mais conflitantes. Em geral, os estudos têm mostrado,

independente do instrumento e do critério diagnóstico de depressão, um aumento da

prevalência de depressão21,38,40,48 e de sintomas depressivos46,50,51,59,60,64,66,69 com o

aumento da faixa etária. Um estudo realizado com cerca de 1.300 idosos da

comunidade, na China, de 65 anos ou mais, utilizando os critérios do DSM-IIIR para

depressão maior, encontrou um associação direta entre depressão e idade38. Uma

associação direta entre sintomas depressivos e idade também foi encontrada num

estudo conduzido nos EUA com cerca de 4 mil idosos da comunidade com 65 anos

ou mais, utilizando como critério diagnóstico uma pontuação de 9 ou mais na CES-

D64. Entretanto, a maioria dos estudos tem mostrado que a associação direta entre

depressão21,38 ou sintomas depressivos48,50,51,60,64,66,69,74 e idade desaparece após o

ajuste para os demais fatores de risco, sugerindo que essa associação seja confundida

por outras variáveis, como, por exemplo, comorbidades físicas60,64. No entanto, em

alguns estudos a associação entre sintomas depressivos e aumento da idade foi

independente dos demais fatores de risco49,67.

Contudo, há também os estudos que não mostraram associação entre idade e

depressão32,34 ou sintomas depressivos39,57,63, ou mesmo encontraram que o aumento


da idade foi um fator protetor25,35,62,68. Por exemplo, Minicuci et al.62 encontraram

que os idosos acima de 80 anos tinham uma prevalência de sintomas depressivos

20% menor do que as faixas etárias mais jovens. No estudo brasileiro de Blay et al.25,

embora na análise bivariada houvesse associação direta entre sintomas depressivos e

aumento da idade, a direção dessa associação inverteu-se na análise multivariada.

Vários pesquisadores também têm investigado se o padrão de fatores de risco

para a depressão é distinto nas diferentes faixas etárias entre os maiores de 65 anos.

Essa questão surge porque os idosos de faixas etárias mais velhas representam uma

população selecionada e muitos fatores contribuem para a longevidade, como, por

exemplo, a hereditariedade37. Além disso, eles estão mais expostos a fatores de risco,

como comorbidades físicas, limitações funcionais, viuvez e isolamento social37,49,

mas, por outro lado, também poderiam ter desenvolvido estratégias de enfrentamento

mais efetivas devido à maior experiência de vida, o que lhes permitiria lidar mais

adequadamente com esses fatores de risco49.

Estudos realizados na Alemanha, no Brasil, nos EUA, na Finlândia, na

Holanda e em Hong Kong compararam fatores de risco para depressão maior37,40,44,

depressão menor37,44 e sintomas depressivos50,52 entre idosos com mais de 85

anos37,52, mais de 80 anos44,49 e mais de 75 anos em relação a idosos mais jovens, a

partir dos 65 anos. Esses estudos chegaram a resultados semelhantes e mostraram

que os fatores associados à depressão maior, depressão menor e a sintomas

depressivos em idosos acima dos 75 anos não variam muito em relação aos idosos

mais jovens37,40,44,49,50,52, mas os autores destacam o impacto dos déficits visual,

auditivo e cognitivo como fatores de risco para depressão entre idosos mais

velhos40,49,50,52.


Em suma, não existem evidências definitivas sobre a associação entre

depressão ou sintomas depressivos e idade avançada. Os estudos populacionais em

adultos mostram consistentemente uma menor prevalência em idosos em relação a

indivíduos mais jovens, mas apresentam uma série de limitações metodológicas

(inadequação dos instrumentos diagnósticos e da amostragem, vieses de seleção,

vieses clínicos) que poderiam explicar as diferenças encontradas. Para alguns

autores, os achados desses estudos podem levar à concepção errônea de que a

depressão é rara entre os idosos, podendo contribuir para o subdiagnóstico e para o

subtratamento dessa condição77,79.

Por outro lado, estudos conduzidos exclusivamente com idosos apontam para

diversas direções, com um predomínio de estudos que mostraram uma associação

entre depressão ou sintomas depressivos e aumento da idade, mas que pode ser mais

bem explicada pela associação com outros fatores de risco, como, por exemplo,

comorbidades físicas. Além disso, idosos acima dos 75 anos apresentam fatores de

risco para depressão semelhantes aos encontrados em idosos mais jovens, embora o

impacto das limitações funcionais seja maior entre os mais velhos.

2.2.3 DEPRESSÃO E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS

Condições socioeconômicas desfavoráveis, como baixos níveis educacionais e

de renda e baixo status ocupacional ou desemprego, têm sido implicadas como

fatores de risco para depressão em todas as fases da vida30,31,71,76,80. Existiria uma


associação inversa, tipo dose-resposta; nesse caso o risco de depressão em pessoas de

baixos estratos socioeconômicos seria cerca de duas vezes maior do que o de pessoas

de níveis socioeconômicos melhores80.

Numa interessante revisão feita por Alvarado et al.47, os autores descrevem

como condições socioeconômicas desfavoráveis na infância têm efeito cumulativo,

as quais terão consequências ao longo da vida em relação ao risco de depressão. Em

resumo, indivíduos expostos precocemente a condições socioeconômicas adversas

adquirem níveis mais baixos de educação e de renda, maiores níveis de desemprego e

piores condições de vida e de trabalho. Assim, acumulam desvantagens que os

tornam mais vulneráveis ao desenvolvimento de doenças crônicas e de problemas de

saúde mental, como a depressão.

Estudos conduzidos com idosos da comunidade têm utilizado como

indicadores de status socioeconômico escolaridade, renda, status ocupacional, ou

uma combinação deles. No entanto, a maioria dos estudos tem utilizado apenas

escolaridade como indicador socioeconômico21,30,34,38,50,52,55,62,64. Isso talvez se deva

ao fato desses indicadores estarem intimamente relacionados, dispensando a

utilização de mais de um deles, e ao fato de que escolaridade é mais simples de aferir

e menos sujeita a viés de informação.

Nesse contexto, os autores têm encontrado uma associação inversa, tipo dose-

resposta, entre depressão maior30,34,38 e ou depressão menor34 e escolaridade. Assim,

Chen et al.34 encontraram que idosos analfabetos tinham uma prevalência de

depressão maior, cerca de três vezes aquela observada em idosos com sete anos ou

mais de escolaridade. Já a prevalência de depressão menor foi cerca de seis vezes

maior no grupo sem escolaridade comparado ao de maior escolaridade (sete anos ou


mais). As associações para depressão maior e menor com escolaridade foram

independentes de outros fatores de risco nesse estudo, mas não em outros30,38. Por

outro lado, alguns autores não têm encontrado associação entre depressão maior ou

depressão menor e escolaridade21.

Poucos estudos, que utilizaram os critérios de depressão maior do DSM,

usaram renda e ocupação como indicadores socioeconômicos25,30. Num deles,

sujeitos no estrato inferior de renda tinham uma prevalência de depressão maior, três

vezes aquela encontrada no estrato superior30. Nesse mesmo estudo, indivíduos

desempregados tinham aproximadamente o dobro da prevalência de depressão maior

que os indivíduos empregados. No entanto, os autores não investigaram se essas

associações eram independentes de outros fatores de risco.

O estudo de Gureje et al.29, conduzido na Nigéria, encontrou nível mais alto de

renda como fator de risco para depressão maior. De acordo com essa pesquisa, que

não obteve estimativas ajustadas, idosos nos estratos inferiores de renda tinham

prevalência de depressão maior no último ano, cerca de 50% menor do que os

sujeitos de estratos superiores de renda. Segundo os autores, idosos mais pobres

relatariam menos sintomas, manteriam uma rede de suporte social mais adequada e

seriam mais religiosos. Por outro lado, os indivíduos de maior renda viveriam mais

frequentemente em áreas urbanas e fatores ligados à urbanicidade poderiam

aumentar o risco de depressão29.

A maioria dos estudos de prevalência de sintomas depressivos, independente

do instrumento utilizado para o diagnóstico, encontrou associação com

escolaridade25,46,49,50,63,64. Contudo, em quase todos foi mostrado que essa associação

não é independente de outros fatores de risco25,49,50,63,64, mas em alguns uma


associação independente foi encontrada60,62,67. Por exemplo, no estudo de Minicuci

et al.62, idosos com cinco anos ou mais de escolaridade apresentavam uma

prevalência de sintomas depressivos de acordo com o CES-D, cerca de 30% menor

do que os idosos com escolaridade inferior a cinco anos de estudo. Outros estudos

não mostraram associação entre sintomas depressivos e escolaridade52,55,66.

Alguns autores investigaram o papel de indicadores socioeconômicos em

subpopulações de idosos. Assim, um estudo brasileiro comparou idosos do estrato

superior de renda com idosos do estrato inferior (tercil inferior de renda)69. Entre

idosos do estrato superior de renda, houve associação inversa entre sintomas

depressivos e nível educacional, que não se manteve na análise multivariada. No

entanto, no estrato inferior, não houve qualquer associação entre sintomas

depressivos e escolaridade. Outro estudo comparou a população urbana e rural de

uma região da China e encontrou associação entre sintomas depressivos e baixa

escolaridade, que se manteve significativa na análise multivariada para a população

urbana, mas não para a população rural48.

Destaca-se que os estudos que foram conduzidos com populações rurais48,66,69

não encontraram associação entre sintomas depressivos e baixa escolaridade,

sugerindo que o nível educacional não é um fator de risco para sintomas depressivos

em comunidades rurais. Isso se deve, possivelmente, a uma distribuição mais

equitativa de fatores socioeconômicos nessas áreas.

Em relação à associação entre sintomas depressivos e renda, alguns autores têm

encontrado uma associação inversa, independente do instrumento utilizado para o

diagnóstico de sintomas depressivos e da forma de avaliar renda25,46,49,63,66. Por

exemplo, num estudo brasileiro25, idosos com nível inferior de renda tinham uma


prevalência de sintomas depressivos cerca de 50% maior do que aqueles com nível

superior de renda, independente de outros fatores de risco. Entretanto, outros autores

não encontraram uma associação independente entre sintomas depressivos e renda66,

ou não a investigaram em análises multivariadas46,63.

Um único estudo investigou e encontrou associação independente entre

sintomas depressivos e ocupação: entre os idosos desempregados, a prevalência de

depressão era cerca de 40% maior do que entre os idosos com emprego25.

Por fim, alguns estudos têm mostrado que áreas com piores condições

socioeconômicas (menor suporte médico e social, menor cobertura de saneamento

básico e índices mais altos de desemprego e morbimortalidade) apresentam maiores

prevalências de depressão, sugerindo uma associação ecológica entre baixo status

socioeconômico e depressão56,67,70. No estudo de Veras e Murphy70, a prevalência de

depressão no bairro menos afluente economicamente foi cerca de 50 a 80% maior do

que a prevalência de sintomas depressivos em bairros com melhores condições

socioeconômicas.

Portanto, em relação à associação entre depressão ou sintomas depressivos e

status socioeconômico, os achados parecem ser mais consistentes em relação à

associação inversa com escolaridade. Para renda e ocupação, como têm sido menos

utilizados como indicadores socioeconômicos, as conclusões são menos firmes, mas

também apontam no sentido de uma associação inversa com renda e uma associação

com desemprego. Na maioria dos estudos, porém, não houve associação

independente entre depressão ou sintomas depressivos e status socioeconômico,

sugerindo que essa associação seja confundida por outros fatores de risco. Nesse

sentido, alguns autores têm postulado que piores condições de saúde física e


limitações funcionais são uma medida sumária de todos os componentes de

desvantagem social, e mediariam a associação entre depressão ou sintomas

depressivos e baixo status socioeconômico em idosos10,60.

2.2.4 DEPRESSÃO E SUPORTE SOCIAL

Diversos estudos têm destacado a importância do suporte social adequado

como fator protetor para depressão e sintomas depressivos em idosos. De acordo com

Ramos e Wilmoth81 existem duas teorias não excludentes que procuram explicar a

associação entre sintomas depressivos e suporte social. A primeira é a teoria da

integração social, segundo a qual laços interpessoais (arranjo familiar, número de

pessoas da rede social, casamento) facilitariam a integração social e favoreceriam a

participação na vida social e a troca de suporte. Assim, indivíduos socialmente

integrados apresentariam um maior acesso a recursos para lidar com problemas e

criariam uma rede de relações suportivas fora da família, minimizando o impacto de

perdas, dos problemas de saúde e de problemas financeiros. Portanto, essas pessoas

teriam menos sintomas depressivos.

A segunda teoria é a da equidade das trocas sociais, relacionada ao balanço

entre o suporte que o idoso recebe e o suporte que oferece. Esse suporte pode ser

emocional (dar ou receber conselhos), financeiro (dar ou receber auxílio financeiro),

e instrumental (dar ou receber ajuda para alimentar-se e vestir-se). De acordo com

essa teoria, o desbalanço entre o suporte dado e o suporte recebido está associado a


sintomas depressivos. À luz dessas teorias, as autoras realizaram um estudo no Brasil

com uma amostra representativa de 817 idosos de 60 anos ou mais do Rio Grande do

Sul. Utilizaram uma escala de sintomas depressivos desenvolvida por profissionais

ligados a universidades gaúchas e que mostrou propriedades psicométricas

semelhantes à CES-D81. Encontraram suporte para ambas as teorias. Assim, idosos

com relações mais balanceadas, ou seja, com um nível de suporte social oferecido

similar ao nível do suporte recebido, apresentavam menos sintomas depressivos do

que idosos com relações desbalanceadas. Além disso, idosos socialmente integrados

(no caso, idosos que não viviam com filhos, casados e satisfeitos com as relações

sociais) também apresentavam menos sintomas depressivos.

Os estudos têm utilizado medidas objetivas e subjetivas de suporte social. Entre

os parâmetros objetivos estão a situação conjugal, viver sozinho, tamanho da rede de

relacionamentos e frequência de contato com parentes, vizinhos e amigos; enquanto

as medidas subjetivas relacionam-se, sobretudo, ao grau de satisfação do indivíduo

com o suporte social que recebe.

Beekman et al.33 investigaram a associação entre depressão maior, de acordo

com o DMS-III, sintomas depressivos, de acordo com o CES-D, e medidas de

suporte social em indivíduos de 55 a 85 anos na Holanda. Encontraram associação

entre depressão maior e não ter um companheiro, mas não com o tamanho da rede de

apoio e nem com medidas subjetivas de suporte social. Por outro lado, encontraram

associação entre sintomas depressivos e não ter companheiro, com número de

relacionamentos interpessoais abaixo do percentil 50 e com medidas subjetivas de

suporte social.


Dentre os estudos que estimaram a prevalência-ano de depressão maior,

Mojtabai e Olfson30 encontraram associação entre depressão maior e não ter um

companheiro, mas o estudo de Gureje et al.29 não encontrou tal associação. Esses

estudos não investigaram o papel de outras medidas de suporte social.

Prince et al.72 estudaram o papel do suporte social como fator de risco para

sintomas depressivos, de acordo com a SHORT-CARE, em 654 idosos ingleses de

65 anos ou mais. Os autores utilizaram seis parâmetros de suporte social: viver

sozinho, frequência de contato com parentes, suporte recebido de vizinhos, suporte

recebido de amigos, satisfação com o suporte recebido de amigos e problemas de

relacionamento com os filhos. Encontraram uma associação entre as medidas de

suporte social, exceto frequência de contato com parentes, e sintomas depressivos.

Entretanto, essas associações foram bastante modestas, mas quando foi gerado um

escore do número de déficits (zero a seis) no suporte social, esse escore mostrou uma

forte associação linear estatisticamente significativa com sintomas depressivos,

sugerindo um efeito cumulativo dos déficits de suporte social72.

Chiu et al.48 encontraram associação de sintomas depressivos, avaliados por

meio do GDS, com viver sozinho e com não ter um companheiro entre os idosos

taiwaneses maiores de 64 anos. No entanto, de acordo com a área de residência, viver

sozinho foi fator de risco para sintomas depressivos entre idosos residentes na área

urbana, mas não na área rural. Os autores postularam que idosos que viviam sozinhos

em áreas rurais seriam, por questões culturais, mais socialmente integrados do que

idosos de áreas urbanas, e, portanto, teriam menos sintomas depressivos. Por outro

lado, os autores encontraram que não ter um companheiro esteve associado a

sintomas depressivos entre idosos da área rural, mas não da área urbana. Os autores


propuseram como explicação o fato de que idosos residentes na área rural sem

companheiros apresentariam mais sintomas depressivos porque teriam mais

dificuldades econômicas do que os idosos sem companheiros de áreas urbanas.

No estudo de Weyerer et al.50, com idosos alemães de 75 anos ou mais, houve

associação modesta de sintomas depressivos, avaliados pelo GDS, com ser

divorciado e com viver sozinho, mas que desapareceram após controle para os

demais fatores de risco.

Nos estudos brasileiros, Blay et al.25 encontraram associação entre sintomas

depressivos, avaliados por meio do SPES, e não ter um companheiro, mas não entre

sintomas depressivos e viver sozinho. Carvalhais et al.69 encontraram associação

entre insatisfação com as relações pessoais e sintomas depressivos, medidos pelo

GHQ, mas não investigaram outras medidas de suporte social.

Assim, entre as medidas de suporte social mais comumente incluídas em

estudos com idosos da comunidade estão: estado conjugal21,25,29,30,33,48,50,63,64,72, viver

sozinho25,46,48,50,72 e medidas de satisfação com o suporte social63,64,69,72. Os estudos

têm mostrado associações brutas consistentes entre quadros depressivos e ausência

de um companheiro21,25,29,33,48,50,63,64, viver sozinho46,48,50,72 e insatisfação com o

suporte social recebido63,64,69,72; mas apenas não ter um companheiro25,48,64 e

insatisfação com o suporte social recebido64,69 mostraram associações com quadros

depressivos independentes de outros fatores de risco.


2.2.5 DEPRESSÃO E DOENÇAS FÍSICAS

Com o envelhecimento, há um aumento na prevalência de doenças crônicas, e a

comorbidade entre elas é a regra3. Diversos estudos têm mostrado uma associação

independente entre quadros depressivos e doenças físicas21,38,48,51,55, particularmente

em idosos acima de 75 anos37,40,49,50,52. Em menor número, há os estudos que não

encontraram essa associação. Nestes casos, no entanto, uma associação entre quadros

depressivos e pior autopercepção de saúde foi mostrada64,66. Por conta disso, alguns

autores sugerem que a percepção subjetiva do estado de saúde, mais do que a

presença de determinados tipos de doença64, poderia estar mais fortemente associada

à depressão.

Os estudos têm avaliado a presença de doenças físicas principalmente por meio

de autorrelato, e o tipo de doenças incluídas tem variado entre as diferentes

pesquisas. Alguns estudos têm investigado a associação entre doenças específicas e

depressão, mas a maior parte deles tem gerado um escore de doenças físicas, sendo

que, enquanto uns utilizam este escore como variável contínua25,69, outros têm gerado

uma variável categórica, geralmente utilizando como ponto de corte a média de

morbidades físicas apresentadas pelos participantes21,38,48,51,55.

Os estudos têm investigado o papel de diversas doenças físicas como fator de

risco para quadros depressivos, e particular interesse tem sido dispensado às doenças

cardiovasculares, em virtude das associações bidirecionais encontradas entre quadros

depressivos e doenças cardíacas e cerebrovasculares82. Entretanto, as pesquisas têm

mostrado que a presença de comorbidades entre doenças crônicas, independente do


tipo de doença, está associada à depressão e a sintomas depressivos em

idosos4,25,38,51,52,69. Reforçam essa ideia os estudos que encontraram associação direta,

independente e linear, tipo dose-resposta, entre número de comorbidades físicas e

prevalência de quadros depressivos25,69.

Os mecanismos propostos para explicar a associação entre doenças físicas e

depressão incluem: (1) compartilhamento de processos biológicos comuns; (2)

depressão como reação emocional à doença física; (3) depressão ligada às limitações

funcionais impostas pela doença física; e (4) por outro lado, a depressão poderia

levar à doença física por diminuir a atividade do sistema imunológico ou por reduzir

as atividades voltadas para a prevenção de problemas de saúde, como autocuidado e

procura por cuidado médico4,21,30.

Nesse contexto, um estudo realizado na Coreia investigou a associação entre

comorbidades físicas e sintomas depressivos em uma amostra nacional representativa

de cerca de 2.000 idosos da comunidade de 60 anos ou mais. Os sintomas

depressivos foram avaliados por meio do escore total da CES-D e as informações

sobre as seguintes doenças físicas foram obtidas por meio de autorrelato: diabetes,

doenças cardíacas, hipertensão, acidente vascular cerebral, câncer, doenças

respiratórias, fratura, artrite, lombalgia, doenças gastrintestinais, hepáticas, catarata e

demência4. Os resultados mostraram que o número de comorbidades, mais do que

cada doença isoladamente, esteve estatisticamente associado ao nível de

sintomatologia.

Prince et al.10 investigaram, num estudo sobre incapacidade e depressão, a

relação entre morbidade física e sintomas depressivos em 890 idosos da comunidade

de 65 anos ou mais na Inglaterra. Foi utilizada a escala SHORT-CARE como critério


de sintomas depressivos. Os participantes foram perguntados sobre a presença de

morbidades físicas: tosse, problemas de pele, convulsões, problemas respiratórios,

problemas visuais e auditivos, intestinais, problemas nos membros, problemas

cardíacos e artrite. Todas as condições, exceto hipertensão e problemas auditivos,

estiveram estatisticamente associadas a sintomas depressivos, com razões de chances

que variaram entre dois e quatro.

Portanto, a associação entre quadros depressivos e doenças físicas parece bem

estabelecida na literatura e tem se mostrado independente de outros fatores de

risco4,21,38,48,51,55. Os autores também têm destacado a importância das comorbidades

físicas nesta associação e relativizado o papel de doenças físicas específicas. O

mecanismo subjacente a essa associação permanece desconhecido e muitos autores

têm indicado a relevância das limitações funcionais que acompanham as doenças

como mediadores dessa associação21,30. No sentido inverso, têm-se postulado que

sintomas depressivos afetariam os comportamentos relacionados à saúde e

favorecido a instalação de doenças físicas21.

2.2.6 DEPRESSÃO E INCAPACIDADE

Diversos estudos têm apontado a forte associação entre depressão e

incapacidade, e têm destacado a natureza mutuamente reforçadora dessa relação,

com impacto significativo em desfechos negativos, como institucionalização e

morte8. Muitos desses estudos são de corte transversal e seus resultados têm sido


criticados por conta da impossibilidade da determinação da direção da associação, ou

seja: depressão levaria à incapacidade ou pessoas incapacitadas têm um risco maior

para depressão8? Entretanto, alguns autores têm sugerido que essa associação é

bidirecional e que a tentativa de estabelecer uma única sequência dos eventos não

tem valor prático, pois a associação seria circular. Neste sentido, ao se minimizar o

efeito de qualquer uma dessas condições, exerce-se um efeito benéfico direto sobre a

outra10. Estudos longitudinais também têm corroborado essa hipótese8.

As vias que têm sido propostas para explicar a associação entre incapacidade e

depressão seriam: (1) incapacidade como um estágio prodrômico da depressão,

representando as alterações emocionais, cognitivas e físicas que culminariam com a

instalação da depressão; e (2) incapacidade como um estressor crônico ou como um

evento de vida negativo. Por outro lado, a depressão levaria à incapacidade por meio:

(1) do efeito debilitante direto de sintomas como fadiga e alterações de sono e

apetite; e (2) do efeito indireto de sintomas depressivos, como, por exemplo,

anedonia e desesperança afetando comportamentos de saúde (realização de exames

preventivos, aderência a medicações) e levando a piores desfechos de saúde,

incluindo incapacidade8,10.

No entanto, explicações alternativas para a associação entre depressão e

incapacidade têm sido levantadas. Assim, alguns autores têm discutido a

possibilidade de que a associação entre depressão e incapacidade decorra de

problemas metodológicos, como viés de seleção, confusão por outros fatores de risco

e erros na avaliação de depressão e de incapacidade. Por exemplo, vários

instrumentos de avaliação de depressão incluem sintomas físicos como possíveis

sintomas depressivos, e muitos não têm a preocupação de tentar distinguir se esses


sintomas decorrem de fato da depressão ou, ao contrário, são consequência de

alguma morbidade física. Neste caso, a associação entre depressão e incapacidade

estaria superestimada8,10. Além disso, sintomas depressivos podem afetar não

somente a funcionalidade do sujeito como também sua autoavaliação de

incapacidade, que tende a ser sobrevalorizada, levando à superestimação da

associação. Nesse sentido, avaliações objetivas de incapacidade por meio de um

informante ou por observação direta poderiam aumentar a confiabilidade da

avaliação funcional, mas as vantagens dessa abordagem ainda não estão bem

estabelecidas8,83.

Os estudos têm mostrado que incapacidade, independente da definição e da

forma como é avaliada, é o fator de risco mais consistente para depressão em

idosos10,21,25,48. Assim, num estudo conduzido no Canadá com idosos de 65 anos ou

mais da comunidade, foi perguntado aos participantes o quanto seus problemas de

saúde limitam suas atividades: nada, pouco ou muito. Os autores encontraram

associação direta linear, tipo dose-resposta, entre grau de limitação decorrente de

problemas de saúde e ambos os tipos de depressão estudados: depressão maior e

depressão menor, de acordo com os critérios do DSM-IV21. Essa associação foi

mantida mesmo após ajuste para os demais fatores de risco, sendo que os idosos que

relataram grande limitação em decorrência de problemas de saúde tinham uma

prevalência de depressão maior ou menor pelo menos cinco vezes a prevalência de

depressão encontrada nos controles21.

Já o estudo de Chiu et al.48 avaliou a associação entre sintomas depressivos,

definidos como um escore de 8 ou mais no GDS-15, e limitações funcionais em cerca

de 1.000 idosos de 65 anos ou mais da comunidade em Taiwan. Os idosos foram


perguntados sobre a necessidade de ajuda (nenhuma, alguma, não consegue fazer)

em atividades práticas de vida diária (APVD), as quais se referem, sobretudo, às

atividades de autocuidado e atividades instrumentais de vida diária (AIVD) que, por

sua vez, referem-se às atividades para vida na comunidade, como preparar comida,

manejar dinheiro e fazer compras. Os resultados mostraram que limitações em

quaisquer itens de APVD e AIVD estiveram associadas a uma maior prevalência de

sintomas depressivos, mesmo após controle para os demais fatores de risco. Na

análise ajustada, idosos com comprometimento de APVD ou de AIVD apresentaram

uma prevalência de sintomas depressivos cerca de três vezes maior do que a

prevalência entre os idosos sem limitações funcionais.

Nos estudos brasileiros, Blay et al.25 investigaram a associação entre limitações

funcionais nas AVDs autorreferidas e sintomas depressivos, de acordo com o SPES,

em idosos de 60 anos ou mais da comunidade. Encontraram que a prevalência de

limitações funcionais foi significativamente maior do ponto de vista estatístico entre

os idosos com sintomas depressivos e que essa prevalência aumentou com o aumento

do número de atividades afetadas. Controlando para os demais fatores de risco, a

presença de limitações funcionais permaneceu associada a uma maior prevalência de

sintomas depressivos. No estudo de Carvalhais et al.69, houve associação entre

limitação funcional autorreferida nas AVDs e sintomas depressivos definidos por

uma pontuação de 5 ou mais no GHQ, independente da renda. No entanto, ajustando

para os demais fatores de risco, essa associação permaneceu estatisticamente

significativa somente no grupo com nível inferior de renda, sendo que a prevalência

de depressão foi cerca de duas vezes maior entre os idosos com limitações funcionais

do que entre aqueles sem limitações.


Prince et al.10 investigaram a relação entre prejuízo, incapacidade e

desvantagem e sintomas depressivos em idosos da comunidade de 65 anos ou mais

na Inglaterra. Encontraram um aumento gradual na associação entre sintomas

depressivos e prejuízo, incapacidade e desvantagem, que individualmente estiveram

associadas à idade avançada, suporte social limitado, baixa renda e ausência de um

companheiro. Os autores demonstraram uma relação hierárquica crescente entre

prejuízo, incapacidade e desvantagem, e sugerem que prejuízo e incapacidade estão

associados com depressão porque estão associados com desvantagem. Além disso, as

associações entre sintomas depressivos e fatores sociodemográficos e suporte social

desapareceram após o ajuste para desvantagem. Os autores postulam que

desvantagem seria uma medida sumária de todos os componentes de desvantagem

social (idade avançada, pobreza, isolamento social), os quais poderiam mediar a

associação entre piores condições de saúde e depressão.

O fato de haver associação entre depressão e incapacidade independente dos

critérios e da forma de avaliação da exposição poderia ser visto como uma evidência

robusta e generalizável dessa associação8.

2.2.7 DEPRESSÃO E USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Os idosos têm sido tradicionalmente descritos como grandes utilizadores de

serviços e de recursos de saúde, particularmente os de alta complexidade em


decorrência dos problemas de saúde e das limitações funcionais que acompanham o

envelhecimento84.

Os transtornos mentais também têm sido implicados como fatores de risco para

a utilização de serviços de saúde em idosos, sendo a depressão particularmente

importante12,15,85-89.

No estudo realizado em São Paulo, com os dados da investigação conduzida

por Andrade et al.41, descrito anteriormente, a presença de transtorno mental

aumentou em duas vezes a chance de utilização de serviços gerais de saúde. Na

análise multivariada, ajustando para características sociodemográficas, nível de

suporte social e presença de alguma condição médica geral, ser idoso esteve

associado com a maior utilização de serviços gerais de saúde90.

Um estudo realizado na Itália, com uma amostra nacional representativa de

1.854 sujeitos acima de 14 anos, investigou a associação entre depressão e uso de

serviços de saúde, comparando sujeitos de até 59 anos com aqueles de 60 anos ou

mais (606 sujeitos)91. O diagnóstico de depressão foi realizado em duas fases. Na

primeira, todos os participantes foram rastreados para depressão com o GHQ-12. Na

segunda fase, todos os sujeitos que tiveram uma pontuação de 5 ou mais no GHQ-12

foram entrevistados pelos médicos da atenção primária utilizando o “checklist” para

depressão da CID-10. O resultado do “checklist” foi submetido a um algoritmo

computadorizado para a obtenção do diagnóstico de episódio depressivo, de acordo

com os critérios da CID-10. Os sujeitos também foram classificados em relação ao

número de consultas com o médico da atenção primária nos últimos seis meses.

Aqueles que haviam se consultado pelo menos uma vez por mês foram considerados

utilizadores frequentes de serviços de saúde (frequent attenders). Os idosos tiveram


uma prevalência de utilização frequente de serviços de saúde duas vezes e meia

maior do que os menores de 60 anos. Depressão, doença física moderada a grave e

sintomas físicos inexplicados foram fatores de risco para utilização frequente de

serviços de saúde em todas as idades, aumentando a chance de maior utilização de

serviços de duas a três vezes.

Koopmans et al.85 realizaram uma revisão sistemática dos estudos que

investigaram a associação entre transtornos mentais comuns (TMC) e uso de serviços

de saúde em adultos. Definiram como transtornos mentais comuns aqueles

identificados por meio de qualquer critério diagnóstico, excetuando-se quadros

orgânicos, psicóticos e dependência de substâncias. Nos estudos conduzidos com

idosos com quadros depressivos, encontraram evidências mais consistentes para a

associação entre depressão e internação hospitalar, enquanto que as associações com

uso de serviços de saúde ambulatoriais foram, em geral, negativas. Os autores

apontaram que idosos já utilizam mais serviços gerais de saúde e, portanto, o impacto

dos TMC na utilização é pequeno. Além disso, idosos adiariam mais do que os

adultos mais jovens a procura por serviços para problemas de saúde mental mais

leves.

Estudos conduzidos exclusivamente na população idosa têm mostrado que

tanto depressão, de acordo com a CID ou o DSM, quanto sintomas depressivos que

não preenchem os critérios desses sistemas de classificação estão associados a uma

maior utilização de serviços de saúde26,64.

Um estudo foi realizado nos EUA26 com uma amostra nacional representativa

com idosos de 65 anos ou mais beneficiários do seguro saúde governamental

(Medicare). No total, 1,2 milhões de idosos de 65 anos ou mais foram avaliados por


meio de informações de seus registros em relação ao diagnóstico de depressão, de

acordo com a CID-9, e ao uso de serviços de emergência, à hospitalização e à

hospitalização prevenível. O conceito de hospitalização prevenível refere-se à

hospitalização decorrente de problemas crônicos (asma, hipertensão, diabetes e

insuficiência cardíaca congestiva), que normalmente não necessitariam de internação

se fossem adequadamente controlados na atenção primária. Os autores constataram

que idosos com depressão tinham, em um ano, uma chance duas vezes e meia maior

de ter tido uma consulta de emergência, três vezes maior de terem sido internados e

de duas a três vezes maior de terem tido uma internação prevenível.

Um estudo com os sujeitos do SHARE, realizado em dez países europeus e que

foi descrito anteriormente, investigou a associação entre sintomas depressivos,

avaliados por meio da escala EURO-D, e uso de serviços de saúde. Dentre os

serviços de saúde, foram incluídos, além dos serviços ambulatoriais (atenção

primária e secundária) e hospitalares (internação), serviços preventivos (vacina para

a gripe, colonoscopia e mamografia)24. Encontraram uma associação independente

entre sintomas depressivos e utilização de todos os serviços de saúde ambulatoriais e

hospitalares, mas dentre os preventivos, apenas a realização de colonoscopia esteve

associada a sintomas depressivos. Os resultados foram similares nos diferentes

países. Portanto, nesse estudo, o maior uso de serviços de saúde por sujeitos com

sintomas depressivos ocorreu sem um aumento da utilização de serviços

preventivos24.

Numa pesquisa realizada com dados do estudo LASA12, descrito

anteriormente, os autores investigaram a influência da depressão maior e de sintomas

depressivos na utilização de serviços de saúde. Nas análises bivariadas, sujeitos com


depressão maior e com sintomas depressivos utilizaram mais os serviços de saúde

(consultas médicas e internação hospitalar, por exemplo) do que os controles. No

entanto, na análise multivariada, controlando para características sociodemográficas,

nível de suporte social e número de comorbidades, nível de incapacidade e prejuízo

cognitivo, apenas a necessidade de cuidados domiciliares de enfermagem e uso de

medicações permaneceram independentemente associados à depressão maior e a

sintomas depressivos.

No estudo de Hybels et al.64, 64% dos idosos com sintomas depressivos,

definidos por uma pontuação de 16 ou mais na escala CES-D, tiveram mais de quatro

consultas médicas no último ano contra 39% dos idosos sem sintomas depressivos.

Nos estudos brasileiros conduzidos exclusivamente com a população idosa,

Blay et al.25 encontraram na análise univariada associação inversa entre sintomas

depressivos e utilização de serviços de saúde ambulatoriais nos últimos seis meses, e

associação direta, tipo dose-resposta, entre sintomas depressivos e número de

internações hospitalares no último ano. Na análise multivariada, apenas a associação

entre sintomas depressivos e número de internações hospitalares manteve-se

independente de outros fatores de risco. O estudo de Carvalhais et al.69 chegou a

resultados similares: houve associação direta, tipo dose-resposta, entre sintomas

depressivos e número de consultas médicas e número de internações hospitalares no

último ano, independente da situação econômica. No entanto, controlando para os

demais fatores de risco, apenas a associação entre sintomas depressivos e número de

internações hospitalares no grupo de idosos de renda mais baixa manteve-se

independente de outros fatores de risco.


Em relação ao uso de antidepressivos, os estudos têm mostrado uma

prevalência de uso dessas medicações entre 3 e 34% em idosos com sintomas

depressivos e entre 19 e 35,7% entre os idosos com depressão maior12,30,32.

Portanto, os resultados dos estudos descritos anteriormente apontam para uma

grande utilização de serviços gerais de saúde por idosos com depressão ou com

sintomas depressivos12,24,26,28 quando comparados com idosos sem quadros

depressivos, e mesmo com adultos mais jovens com depressão90,91. Alguns autores

têm sugerido que os sintomas depressivos amplificariam o incômodo causado pelos

sintomas físicos e levariam a uma percepção negativa da saúde levando a um

aumento da utilização de serviços de saúde. Além disso, idosos com depressão

seriam menos aderentes à prescrição médica, levando à piora dos sintomas físicos o

que também contribuiria para uma maior utilização de serviços de saúde26.

Contudo, quando ajustado para características sociodemográficas, nível de

suporte social e, sobretudo, para necessidades de cuidado, principalmente

comorbidades físicas e incapacidade, depressão ou sintomas depressivos

permanecem independentemente associados apenas à utilização de serviços

hospitalares, como internação25,26,69. Por outro lado, os estudos têm mostrado

consistentemente uma baixa prevalência de uso de antidepressivos entre idosos com

depressão, sugerindo que as taxas de reconhecimento desses quadros nos serviços de

saúde não especializados também sejam baixas12,32,64,86,89.

55

3 MÉTODO

3.1 DESENHO DO ESTUDO

Este é um estudo de corte transversal de base populacional inserido no estudo

epidemiológico denominado São Paulo Ageing & Health Study (SPAH). O SPAH é

uma coorte de idosos com 65 anos ou mais, moradores de áreas de baixa renda de

São Paulo, cujos objetivos gerais em relação à depressão foram: (1) estimar a

prevalência de depressão, procurando identificar associações de corte transversal

com fatores que podem estar relacionados com o início e a persistência da depressão;

(2) avaliar o impacto da depressão na incapacitação física de idosos; e (3) avaliar o

impacto da depressão na organização do cuidado e do suporte familiar, comunitário e

dos serviços de saúde para pessoas idosas, bem como as consequências práticas,

psicológicas e econômicas da provisão de cuidado para um membro da família com

depressão92.

3.2 LOCAL DO ESTUDO

A primeira avaliação do SPAH foi realizada de abril de 2003 a maio de 2005

nos distritos do Rio Pequeno e Raposo Tavares, que pertencem à subprefeitura do

MÉTODO 56

Butantã, na cidade de São Paulo. As áreas de captação do estudo foram 66 setores

censitários do IBGE. Foram escolhidas áreas de baixo índice de desenvolvimento

humano e, dentre elas, a seleção priorizou as que continham favelas ou que fossem

cobertas pelo Programa de Saúde da Família. Em 2000, essas áreas continham

63.122 habitantes e representavam 16,7% da população total da subprefeitura do

Butantã92.

3.3 AMOSTRA

Foram elegíveis para o presente estudo todos os idosos de 65 anos ou mais

incluídos no SPAH, e que foram avaliados em relação à depressão.

Na fase de inclusão do SPAH foram identificados 2.266 sujeitos com 65 anos

ou mais, residentes nas áreas de captação. Destes, 2.072 (91,4%) consentiram em

participar e foram entrevistados pelo SPAH.

3.4 AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO

No presente estudo foram utilizadas três categorias diagnósticas para

depressão: depressão de acordo com os critérios da CID-1016, sintomas depressivos,

de acordo com o Geriatric Mental State (GMS)93,94, e síndromes depressivas, que

MÉTODO 57

incluiu os sujeitos que foram identificados como “casos”, em pelo menos uma das

duas categorias diagnósticas anteriores.

3.4.1 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA A AVALIAÇÃO DE

DEPRESSÃO E DE SINTOMAS DEPRESSIVOS

� GMS

O Geriatric Mental Status (GMS) é uma entrevista estruturada de avaliação

diagnóstica do estado mental geriátrico95 amplamente utilizada em países

desenvolvidos. Em estudo conduzido em países em desenvolvimento, inclusive no

Brasil, o GMS também se mostrou um instrumento válido para a avaliação de

sintomas depressivos clinicamente significativos na população idosa desses países,

com uma sensibilidade de 70 a 90% nos diferentes centros94.

No presente estudo, foi utilizada a versão reduzida A3, desenvolvida para uso

em estudos na comunidade. O GMS é composto por várias seções com questões

estruturadas que investigam os diversos sintomas dos transtornos mentais. Todas as

questões são precedidas por instruções que definem claramente quais os critérios que

devem ser aplicados para que o item seja pontuado como presente. Em geral, os

sintomas são considerados presentes pelo entrevistador quando são persistentes,

causam incômodo significativo, assim definido pelo indivíduo, e têm duração

mínima de duas semanas dentro do último mês, período de tempo a que se refere a

entrevista. Em alguns itens, como, por exemplo, memória, concentração e

MÉTODO 58

perseguição, os entrevistadores também julgam se há a presença de determinados

sinais de transtornos mentais, como, por exemplo, déficit de memória, problemas de

concentração ou se o participante parece excessivamente desconfiado durante a

entrevista. Ao final desta, existe uma série de itens relativos a comportamentos

anormais que o idoso possa ter apresentado durante a avaliação, e que os

entrevistadores também devem julgar se estiveram presentes ou não (chamados

“itens observacionais”). Apenas comportamentos inequivocamente alterados são

pontuados. Questões relativas à capacidade funcional do sujeito (afasia, surdez) e às

condições da entrevista que poderiam comprometer a qualidade das respostas dadas

ao entrevistador também são incluídas nos itens observacionais. O tempo de

aplicação do instrumento é de cerca de 30 minutos.

O GMS gera seus diagnósticos a partir de um algoritmo próprio, o Automated

Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy (AGECAT)27. O AGECAT

opera em dois estágios: no estágio 1, os sintomas pontuados como presentes pelo

entrevistador são reunidos em oito grupamentos diagnósticos: síndrome cerebral

orgânica (demência), esquizofrenia, mania, depressão, transtorno obsessivo, fobia,

hipocondria e ansiedade, e a cada síndrome é atribuído um “nível de confiança”. O

desenvolvimento desta escala de “nível de confiança” foi baseado no julgamento

clínico e varia de zero a cinco. Sujeitos com sintomatologia de “nível de confiança”

de três ou mais são considerados “casos”, pois, nesses níveis, necessitariam do ponto

de vista clínico, de algum tipo de intervenção. Sujeitos com sintomatologia de “nível

de confiança” de um ou dois são considerados “subcasos” e apresentam sintomas

isolados, que não chegam a preencher os critérios para “caso”. No estágio 2, o

MÉTODO 59

AGECAT utiliza uma abordagem hierárquica para indicar uma única síndrome como

diagnóstico primário, dentre os oito grupamentos anteriormente citados27,39.

� INVENTÁRIO NEUROPSIQUIÁTRICO (NPI)

O Inventário Neuropsiquiátrico (NPI)96 é um instrumento desenvolvido para a

avaliação sistemática e estruturada da presença de sintomas psicológicos e

comportamentais em idosos portadores de demência; da gravidade desses sintomas; e

do impacto destes sobre o cuidador. É composto por doze itens que se referem à

presença de delírios, alucinações, agitação ou agressão, depressão ou disforia,

ansiedade, elação ou euforia, apatia ou indiferença, falta de controle, irritabilidade ou

labilidade, distúrbio motor, comportamentos noturnos, apetites e hábitos alimentares.

Esse instrumento foi aplicado aos informantes de todos os idosos incluídos no SPAH.

O instrumento avalia a presença de cada sintoma (ausente ou presente); sua

gravidade (leve, moderado, grave); e o impacto sobre si (nenhum; leve; moderado;

grave; extremo). O tempo de aplicação do instrumento é de cinco a dez minutos.

3.4.2 DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS

DA CID-10

Como estabelecido pela CID-10, para ser classificado como caso de depressão,

o sujeito devia apresentar pelo menos quatro sintomas depressivos, sendo que,

destes, pelo menos dois deviam ser humor depressivo, anedonia ou diminuição de

MÉTODO 60

energia. Os demais sintomas associados poderiam ser: autoconfiança e autoestima

reduzidas, pensamentos ou atos autolesivos ou suicidas, ideias de culpa, retardo

psicomotor, dificuldades de concentração, alterações de sono e alterações de apetite.

Com exceção de humor depressivo, todos os sintomas que compõe o critério

diagnóstico de depressão segundo a CID-10 foram avaliados pelo GMS. O sintoma

humor depressivo também foi avaliado com o NPI. No GMS, para serem

considerados presentes, os sintomas deveriam ser persistentes, causar incômodo

significativo (percepção do entrevistado), e ter duração mínima de duas semanas

dentro do último mês. O sintoma ‘retardo psicomotor’ também foi considerado

presente quando observado pelo entrevistador durante a avaliação. Na NPI, humor

depressivo foi considerado presente se houve relato pelo informante da presença

moderada ou grave desse sintoma no último mês (Anexo A).

3.4.3 DIAGNÓSTICO DE SINTOMAS DEPRESSIVOS

Foram considerados como “casos” de sintomas depressivos, os participantes

que apresentaram nível de confiança de três ou mais no diagnóstico de depressão do

estágio 1 do AGECAT.

MÉTODO 61

3.5 AVALIAÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA DEPRESSÃO

As informações sobre os fatores de risco foram prioritariamente coletadas com

o participante. No entanto, no caso de idosos com dificuldades físicas ou cognitivas

significativas, foram priorizadas as avaliações de caráter diagnóstico, e informações

sobre exposições foram obtidas com os informantes.

3.5.1 DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS

As informações sobre características sociodemográficas foram colhidas por

meio de questionário padronizado para todos os participantes, e incluíram sexo,

idade, escolaridade e renda pessoal mensal.

3.5.2 SUPORTE SOCIAL

Dados relativos ao suporte social do idoso foram coletados por meio de

questionário padronizado e incluíram situação conjugal (solteiro, casado/vive com

companheiro, divorciado/separado, viúvo), viver sozinho e frequência de contato

com familiares, amigos e vizinhos. Para quantificar a frequência desses contatos, foi

MÉTODO 62

perguntado ao idoso em questões separadas para cada tipo de contato: “Com que

frequência o Sr(a) encontra algum de seus (parentes/vizinhos/amigos) para conversar

ou fazer alguma coisa?” e as respostas foram categorizadas em nunca, diariamente,

duas a três vezes por semana, pelo menos semanalmente, pelo menos mensalmente

ou com menor frequência.

3.5.3 AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE

� MORBIDADE AUTORREFERIDA E LIMITAÇÃO FUNCIONAL ASSOCIADA

Uma lista com onze problemas de saúde97 foi utilizada para avaliar a presença

de morbidade e o grau de interferência destas no dia-a-dia dos participantes. Estes

problemas de saúde incluíam: artrite ou reumatismo, problemas de visão, de audição,

tosse persistente, dificuldades respiratórias, hipertensão arterial, problemas cardíacos,

problemas do aparelho digestório, convulsões, paralisia ou paresia de membros e

doenças graves de pele (úlceras por pressão, queimaduras graves). Para cada um

desses problemas, o idoso deveria dizer se o tinha ou não na época da entrevista (“Eu

vou ler uma lista de problemas de saúde. E para cada um deles eu gostaria que o (a)

Sr(a) me dissesse se o (a) Sr(a) tem ou não o problema atualmente.”). Em caso

afirmativo, foi perguntado o grau de interferência do problema nas atividades

habituais do idoso (“O quanto esse problema interfere com suas atividades: nada,

pouco ou muito?”). Assim, a cada resposta nesta seção foi atribuído um valor

MÉTODO 63

numérico (não tem o problema = 0; tem o problema, mas não interfere nada nas

atividades diárias = 1; tem, interfere pouco = 2; e tem, interfere muito = 3). A partir

desses valores, um escore total de limitação funcional foi criado e correspondeu à

soma das respostas dadas pelos sujeitos nesta seção e com variação possível de 0 a

33. Portanto, quanto maior o escore, maior o nível de limitação funcional do sujeito.

Além disso, também foi gerado um escore de comorbidades físicas que correspondeu

à soma de todas as doenças acima referidas pelos idosos como presentes,

independente do grau de limitação funcional associado, com variação possível entre

0 e 11.

3.5.4 AVALIAÇÃO DO USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Foram colhidas de maneira padronizada informações relativas ao uso de

serviços gerais de saúde pelos participantes nos três meses que precederam à

entrevista. Assim, foram colhidas informações sobre o contato dos participantes com

médicos de serviços públicos de atenção primária e com médicos especialistas de

serviços públicos e privados. Também foram colhidas informações sobre internação

hospitalar.

Um escore com o número de consultas ambulatoriais com médicos do serviço

público e privado, nos três meses anteriores à entrevista, foi criado e correspondeu à

soma do número de consultas com médicos da atenção primária e de consultas com

médicos especialistas de hospitais públicos e privados.

MÉTODO 64

3.5.4.1 USO DE MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS

Foram coletadas informações a respeito das medicações antidepressivas que o

idoso fez uso no mês anterior à entrevista. Na ocasião da entrevista foi solicitado ao

idoso que trouxesse para o entrevistador as embalagens e/ou as receitas das

medicações de que fazia uso e, sempre que possível, as informações foram coletadas

destas fontes.

3.6 PROCEDIMENTOS

3.6.1 TREINAMENTO DOS ENTREVISTADORES

Os entrevistadores eram todos profissionais de saúde mental (psicólogos,

terapeutas ocupacionais e psiquiatras) e receberam treinamento durante um mês antes

do início dos procedimentos do estudo. Todos foram treinados para a realização de

todas as etapas do trabalho de campo e, principalmente, para a realização das

entrevistas. Ao longo de todo o período de condução do trabalho de campo, reuniões

semanais com os coordenadores do estudo eram realizadas para a discussão do

andamento do estudo e de questões relacionadas à aplicação e pontuação dos

instrumentos.

MÉTODO 65

3.6.1.1 TREINAMENTO PARA A APLICAÇÃO DO GMS

O treinamento para a aplicação do GMS obedeceu às seguintes etapas: (1)

aulas expositivas sobre os transtornos mentais nos idoso e suas particularidades; (2)

apresentação das instruções para a aplicação e o sistema de pontuação do

instrumento; (3) leitura conjunta do instrumento; (4) pontuação do instrumento em

entrevistas gravadas em vídeo; e (5) aplicação do instrumento em idosos internados

no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo e na Unidade de Idosos

(UNID) do Centro de Atenção Integral à Saúde Mental (CAISM) da Santa Casa de

São Paulo. Todas as etapas foram seguidas de discussões com os coordenadores do

estudo e os entrevistadores foram estimulados a dirimir quaisquer dúvidas. Da forma

como foi elaborado, o treinamento permitiu que os entrevistadores aplicassem e

pontuassem diversas vezes o instrumento durante a fase de treinamento, na presença

do grupo de entrevistadores. As dúvidas sobre a aplicação e pontuação do

instrumento foram discutidas em conjunto e, assim, reforçou-se a padronização do

método de aplicação e pontuação entre os entrevistadores.

3.6.1.2 TREINAMENTO PARA A APLICAÇÃO DOS DEMAIS INSTRUMENTOS

O treinamento para o uso dos demais instrumentos utilizados ocorreu nas

seguintes etapas, sempre seguidas de discussões conjuntas com os coordenadores do

MÉTODO 66

estudo: (a) leitura conjunta dos instrumentos; (b) aplicação mútua dos instrumentos;

e (c) aplicação dos instrumentos na presença dos demais entrevistadores em idosos

internados no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.

3.6.2 IDENTIFICAÇÃO DOS IDOSOS RESIDENTES NAS ÁREAS DE

CAPTAÇÃO DO ESTUDO

3.6.2.1 MAPAS

A equipe de entrevistadores visitou previamente os setores censitários

definidos para o estudo para a confecção de mapas detalhados das áreas,

principalmente favelas, para a identificação de ruas, vielas e becos que poderiam não

constar dos mapas oficiais. Os setores censitários foram divididos em quarteirões,

que formaram as unidades de arrolamento. Esses procedimentos garantiram a

identificação de todos os domicílios das áreas visitadas, bem como facilitou o retorno

da equipe aos domicílios onde residiam os idosos que participaram do estudo.

3.6.2.2 ARROLAMENTO DOMICILIAR

No arrolamento, inicialmente a equipe perguntava a idade de todos os

MÉTODO 67

moradores do domicílio. Como estratégia para favorecer a identificação dos sujeitos

elegíveis para o estudo, nas casas onde residiam pessoas de 60 anos ou mais, um

documento de identificação do idoso era solicitado para a confirmação da idade. Era

perguntado para o morador idoso e/ou para um co-residente se a data de nascimento

que constava do documento correspondia à data real de nascimento. Para as pessoas

cuja data de nascimento real era discordante da data do documento, foi considerada a

idade referida pela pessoa se a explicação dada para a diferença foi considerada

convincente pelo entrevistador. Nos casos duvidosos prevaleceu a idade constante do

documento.

Quando foi confirmado um ou mais moradores com 65 anos ou mais,

completados até o último dia do mês anterior ao mês do arrolamento, uma ficha de

identificação para cada idoso era preenchida com nome, sexo, idade, endereço

completo e telefone. Os objetivos e os procedimentos do estudo foram então

explicados ao idoso e aos seus familiares, e o convite para a participação no estudo

foi feito. Nesse momento, o informante ou cuidador principal também foi

identificado e convidado a participar do estudo respondendo a questões relativas ao

idoso. Foram definidos como informantes e/ou cuidadores as pessoas que: (a)

conhecessem bem o idoso; (b) fossem membro da família; (c) morassem na mesma

casa; (d) passassem mais tempo com idoso dentre todos os familiares co-residentes;

(e) oferecessem cuidados práticos (banho, alimentação), caso estes fossem

necessários; (f) não fossem cuidadores pagos; ou (g) fossem amigos ou vizinhos do

idoso e que conhecessem bem o idoso desde que um familiar não preenchesse os

critérios anteriores.

MÉTODO 68

Nas casas onde o morador idoso não se encontrava, contatos subsequentes

foram realizados por meio de novas visitas, preferencialmente, ou por telefone, em

diferentes horários e em diferentes dias da semana, até que um contato fosse feito

com o idoso para que o convite para participar do estudo fosse feito.

Nas casas que estavam fechadas durante o arrolamento, novas visitas foram

feitas em diferentes horários e em diferentes dias da semana até que um contato com

um morador do domicílio fosse feito. Nos casos em que este contato não foi possível,

informações sobre a idade dos moradores do domicílio foram obtidas com vizinhos

ou com os agentes de saúde comunitários, no caso de moradores das áreas assistidas

pelo Programa de Saúde da Família. Esse procedimento garantiu que todos os

domicílios das áreas de captação do estudo fossem rastreados para a identificação de

moradores idosos

3.6.3 ENTREVISTAS

As entrevistas com os idosos e seus informantes ocorreram cerca de uma

semana após o arrolamento, em geral no domicílio do idoso. Sempre que possível

idoso e informante foram entrevistados por entrevistadores distintos. As entrevistas

com o idoso e o informante duravam cerca de 120 e 30 minutos, respectivamente, e

incluíam todas as avaliações utilizadas no presente estudo. O GMS foi aplicado no

início da entrevista com o idoso e a NPI, no final da entrevista com o informante.

MÉTODO 69

3.7 MANEJO E ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram digitados em arquivos eletrônicos utilizando-se o programa

EpiData 3.0. Foram realizadas dupla digitação e checagem de consistência dos dados

para minimização de erros.

3.7.1 ANÁLISE DOS DADOS

Inicialmente, variáveis contínuas foram convertidas em categorias. Assim,

idade foi dividida em faixas etárias de cinco anos cada (65-69; 70-74; 75-79; 80 anos

e mais), escolaridade foi dividida em três categorias (nenhuma; um a três; quatro

anos ou mais), renda em reais foi dividida em quatro faixas (0 a 240; 241 a 360; 361

a 700; e de 700 a 7000) e número de consultas médicas ambulatoriais foi dividido em

quatro categorias (nenhum, um, dois e três ou mais). Situação conjugal foi

dicotomizada em “solteiro/divorciado/separado/viúvo” ou “casado/vive com

companheiro” e frequência de contato com parentes, vizinhos e amigos foi

dicotomizada “menos de uma vez por mês” e “mais de uma vez por mês”. O escore

de morbidade física foi reagrupado em zero a duas morbidades; três; quatro; e cinco

ou mais, e o escore de limitação funcional foi agrupado em quartis.

Em seguida, foi feita a caracterização sociodemográfica dos idosos incluídos

no estudo, bem como dos idosos excluídos de acordo com o critério estabelecido. A

MÉTODO 70

comparação entre idosos incluídos com idosos excluídos do estudo em relação a

características sociodemográficas foi feita por meio da inspeção visual.

A seguir, foram calculadas as prevalências de depressão, de sintomas

depressivos e de síndromes depressivas, com os respectivos intervalos de 95% de

confiança.

Depressão de acordo com a CID-10, sintomas depressivos e síndromes

depressivas foram utilizadas como desfechos principais. Análises bivariadas entre as

categorias de depressão e características sociodemográficas, suporte social,

morbidade autorreferida, limitação funcional e uso de recursos de saúde foram

realizadas.

Análises multivariadas foram realizadas para investigar se as associações entre

síndromes depressivas e as variáveis estudas eram independentes de gênero, idade e

renda pessoal mensal. Foram construídos modelos ajustados para gênero e idade;

para renda pessoal mensal; e para gênero, idade e renda pessoal mensal. Nesses

modelos idade e renda foram usadas como variáveis contínuas. Os dados foram

analisados utilizando-se o programa Stata versão 8.0.

3.7.2 ANÁLISES DE SENSIBILIDADE

Foram realizadas análises de sensibilidade considerando:

(1) todos os idosos excluídos como sendo

(a) “casos” de depressão, sintomas depressivos e síndromes depressivas; e

MÉTODO 71

(b) “não-casos” de depressão, sintomas depressivos e síndromes depressivas;

(2) todos os idosos que relataram uso de antidepressivos como

(a) “casos” de depressão pela CID-10;

(b) “casos” de sintomas depressivos pelo GMS;

(c) “casos” de síndromes depressivas; e

(3) a exclusão de todos os idosos cujo questionário sobre fatores de risco foi

aplicado a um informante.

3.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Os participantes, bem como seus informantes, foram incluídos no estudo após

o consentimento informado (Anexo B). Para idosos que não puderam decidir devido

à incapacidade física ou mental grave, o consentimento foi obtido com o informante.

Para idosos analfabetos, o termo de consentimento foi lido pelo entrevistador e o

consentimento obtido verbalmente. O termo foi, então, assinado pelo entrevistador e

por uma testemunha, em geral o informante. Todos os participantes foram

assegurados de que sua identidade e as informações obtidas seriam confidenciais e

que o consentimento poderia ser retirado a qualquer momento, sem prejuízo da

assistência pelas instituições às quais o projeto se vinculou. Por se tratar de um

estudo observacional e não envolver nenhum procedimento invasivo ou exame

complementar, não houve risco significativo de natureza psíquica ou física para os

participantes.

MÉTODO 72

O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sendo reconhecido como

subprojeto do estudo principal que fora aprovado em 12 de junho de 2002 (protocolo

257/02).

73

4 RESULTADOS

Dentre os 2.072 idosos incluídos no SPAH, 48 (2,3%) foram excluídos, pois

apresentavam incapacidades física e/ou mental graves que os impediam de responder

ao GMS e, portanto, para eles os diagnósticos de depressão não poderiam ser

gerados. Entre estes participantes, 32 (1,6% da amostra total) tinham o diagnóstico

de demência. Não foram excluídos os idosos com declínio cognitivo leve ou

moderado.

Entre os 2.024 idosos que compuseram a amostra final do presente estudo,

1.228 (60,7%) eram do sexo feminino, 880 (43,5%) tinham entre 65 e 69 anos, 1.061

(52,4%) tinham entre um e três anos de escolaridade e 1.012 (50,0%) tinham uma

renda pessoal mensal de até R$ 360,00. Dentre os excluídos, 27 (56,3%) eram do

sexo feminino, 9 (18,7%) tinham entre 65 e 69 anos e 21 (43,8%) tinham 80 anos ou

mais, 24 (50,0%) eram analfabetos e 33 (68,8%) tinham uma renda mensal pessoal

de até R$ 360,00. A inspeção visual mostrou que idosos excluídos eram mais velhos

e apresentavam renda menor do que idosos incluídos (Tabela 3).

RESULTADOS 74

Tabela 3 – Características sociodemográficas dos idosos elegíveis para o estudo

Incluídos (N=2.024)

Excluídos (N=48)

N %

N %

Sexo

Feminino 1228 60,7

27 56,3

Masculino 796 39,3

21 43,7

Faixa etária

65-69 880 43,5

9 18,7

70-74 550 27,2

6 12,5

75-79 334 16,5

12 25,0

80+ 260 12,9

21 43,8

Faixa de escolaridade

Nenhuma 769 38,0

24 50,0

1 a 3 1061 52,4

22 45,8

4 ou mais 194 9,6

2 4,2

Faixa de renda (R$)

0-240 623 30,8

20 41,7

241-360 389 19,2

13 27,1

361-700 506 25,0

9 18,4

701-7000 506 25,0

6 12,5

4.1 PREVALÊNCIA DE DEPRESSÃO DE ACORDO COM A CID-10, SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM O GMS E SÍNDROMES

DEPRESSIVAS

Entre os 2.024 idosos incluídos no estudo, 99 foram identificados como

portadores de depressão, de acordo com os critérios da CID-10, fornecendo uma

prevalência de 4,9% (IC 95%: 4,0% a 5,8%). De acordo com o GMS, 548 sujeitos

foram identificados como portadores de sintomas depressivos clinicamente

significativos, fornecendo uma prevalência de 27,1% (IC 95%: 25,1% a 29,0%).

RESULTADOS 75

Oitenta (4,0%) participantes preencheram os critérios de depressão da CID-10

e de sintomas depressivos do GMS; 19 (0,9%) preencheram apenas os critérios de

depressão da CID-10; e 468 (23,1%) preencheram apenas os critérios de sintomas

depressivos do GMS. Assim, 567 idosos preencheram os critérios de depressão da

CID-10 e/ou os critérios de sintomas depressivos do GMS, fornecendo uma

prevalência de síndromes depressivas de 28,0% (IC 95%: 26,1 a 30,0%).


CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

As associações entre depressão e sintomas depressivos com características

sociodemográficas são apresentadas na Tabela 4.

Depressão de acordo com os critérios da CID-10 apresentou uma associação

tipo dose resposta direta com idade, e inversa com escolaridade e renda pessoal

mensal. Houve aumento de pelo menos 50% na prevalência de depressão

comparando as faixas etárias mais jovens com as mais idosas. Houve queda da

prevalência de depressão com o aumento da faixa de escolaridade e de renda pessoal

mensal, sendo que a prevalência de depressão entre os idosos da faixa de

escolaridade e faixa de renda mais baixa foi até cerca de 60% maior do que a

prevalência entre aqueles de faixas de escolaridade e de renda mais altas. Depressão

de acordo com a CID-10 não esteve associada com gênero nessa amostra (Tabela 4).

RESULTADOS 76

Tabela 4 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre depressão e sintomas depressivos e características sociodemográficas (N=2.024)

A prevalência de sintomas depressivos, de acordo com o GMS, esteve

estatisticamente associada com todas as variáveis sociodemográficas estudadas.

Deste modo, a prevalência de sintomas depressivos entre as mulheres foi

aproximadamente o dobro da prevalência entre os homens. Em relação à idade, as

prevalências de sintomas depressivos nas duas faixas etárias mais jovens foram

similares, mas foram 50% menores do que a prevalência na faixa etária acima de 80

anos. Idosos com um a três anos de escolaridade tinham uma prevalência de sintomas

depressivos 30% menor do que os idosos sem escolaridade, ao passo que para idosos

com quatro anos ou mais de escolaridade, a redução na prevalência de sintomas

Depressão CID-10

(N=99) Sintomas depressivos GMS

(N=548) N% P RP IC 95% p P RP IC 95% p

Sexo

Mulheres 1128 (60,7) 5 1 0,844 33,9 1 < 0,001

Homens 796 (39,3) 4,8 0,96 0,63 - 1,45 16,6 0,39 0,31- 0,48

Faixa etária

65-69 880 (43,5) 4,3 1 0,039* 25,5 1 0,005*

70-74 550 (27,2) 3,6 0,84 0,48 - 1,45 24,7 0,96 0,75 - 1,23

75-79 334 (16,5) 7,2 1,72 1,01 - 2,90 29,6 1,23 0,93 - 1,63

+ 80 260 (12,8) 6,5 1,55 0,86 - 2,79 34,2 1,52 1,13 - 2,05

Escolaridade

Nenhum 769 (38,0) 6 1 0,035* 32,3 1 < 0,001*

1 a 3 1.061 (52,4) 4,5 0,74 0,49 - 1,13 24,7 0,69 0,56 - 0,85

4 ou + 194 (9,6) 2,6 0,42 0,16 - 1,06 19,6 0,51 0,35 - 0,75

Renda (R$)

0-240 623 (30,8) 6,6 1 0,004* 32,4 1 < 0,001*

241-360 389 (19,2) 5,7 0,85 0,50 – 1,45 31,9 0,98 0,74 - 1,30

361-700 506 (25,0) 4,0 0,58 0,88 – 1,01 25,9 0,73 0,56 - 0,94

701-7000 506 (25,0) 3,2 0,46 0,26 – 0,84 18,0 0,46 0,34 - 0,61

*Teste de tendência linear

RESULTADOS 77

depressivos foi ainda maior: cerca de 50%. Renda pessoal mensal também

apresentou associação inversa com sintomas depressivos. A prevalência foi similar

entre as duas faixas inferiores de renda, mas foram maiores do que a prevalência nas

duas faixas superiores. A prevalência de sintomas depressivos na faixa superior de

renda foi cerca de 50% menor do que a prevalência da faixa de renda inferior.

4.3 ASSOCIAÇÕES ENTRE SÍNDROMES DEPRESSIVAS E

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

As associações entre síndromes depressivas e características sociodemográficas

estão resumidas na Tabela 5. As associações foram bastante similares àquelas obtidas

para sintomas depressivos, isto é, síndromes depressivas apresentaram associação

direta com gênero feminino e associação linear direta com idade, e linear inversa

com escolaridade e renda (Tabela 5). As associações entre síndromes depressivas e

gênero, idade, e renda não foram modificadas após ajuste para características

sociodemográficas. Por outro lado, a associação entre síndromes depressivas e

escolaridade apresentou redução da força e da significância estatística após ajuste

para gênero, idade e renda, mas manteve associação estatisticamente significativa

linear inversa, tipo dose-resposta (Tabela 5).

78

Tabela 5 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e ajustadas entre síndromes depressivas e características sociodemográficas (N=2.024)

Síndromes depressivas (N=567)

Bruta Ajustada para gênero e idade 2 Ajustada para renda Ajustada para gênero, idade e renda

3

N (%) P (%) RP IC 95% p 1 RP IC 95% p

1 RP IC 95% p

1 RP IC 95% p

1

Sexo

Mulheres 1228 (60,7)

34,5 1

< 0,001

1

< 0,001

1

< 0,001

1

< 0,001

Homens 796 (39,3)

18,0 0,42 0,33 - 0,52

0,42 0,34 - 0,52

0,44 0,35 - 0,54

0,44 0,36 - 0,55

Faixa etária (anos)

65-69 880 (43,5)

26 1

0,001

1

0,003

1

0,001

1

0,003

70-74 550 (27,2)

25,3 0,96 0,75 - 1,23

0,94 0,73 - 1,20

0,94 0,73 - 1,20

0,92 0,71 -1,19

75-79 334 (16,5)

31,7 1,30 1,00 - 1,74

1,28 0,97 - 1,70

1,34 1,01 - 1,76

1,30 0,98 - 1,72

80 e mais 260 (12,8)

35,8 1,60 1,18 - 2,13

1,54 1,14 - 2,07

1,56 1,16 - 2,10

1,54 1,13 - 2,08

Escolaridade (anos)

Nenhum 769 (38,0)

33,4 1

< 0,001

1

0,002

1

0,002

1

0,040

1 a 3 1061 (52,4)

25,5 0,68 0,56 - 0,84

0,76 0,62 - 0,94

0,74 0,60 - 0,91

0,82 0,66 - 1,02

4 ou mais 194 (9,6)

20,1 0,50 0,34 - 0,73

0,60 0,40 - 0,88

0,63 0,42 - 0,94

0,72 0,48 - 1,09

Faixa de renda (R$)

0-240 623 (30,8)

33,7 1

< 0,001

1

0,001

N/A

N/A

241-360 389 (19,2)

32,7 0,95 0,73 - 1,25

0,93 0,71 - 1,22

361-700 506 (25,0)

26,5 0,71 0,54 - 0,92

0,82 0,63 - 1,07

7001-7000 506 (25,0)

19,0 0,46 0,34 - 0,61

0,61 0,46 - 0,82

1 - Para variáveis com mais de duas categorias, p para teste de tendência linear

2 - Gênero ajustado apenas para idade; e idade ajustada apenas para gênero

3 - Gênero ajustado apenas para idade e renda; idade ajustada apenas para gênero e renda

N/A - Não se aplica

RESULTADOS 79


SUPORTE SOCIAL

Em relação ao suporte social, 1090 (53,9%) participantes eram casados ou

viviam com um companheiro e 318 (15,7%) moravam sozinhos. A proporção de

idosos que referiu ter contato mais de uma vez por mês com parentes, amigos e

vizinhos foi 93,9%, 55,6% e 75,3%, respectivamente.

As associações entre depressão e sintomas depressivos e suporte social são

mostrados na Tabela 6. Situação conjugal esteve associada a sintomas depressivos,

mas não à depressão de acordo com a CID-10. Idosos que tinham um companheiro

apresentaram uma redução de cerca de 40% na prevalência de sintomas depressivos

quando comparados a idosos que não tinham um companheiro. Viver sozinho e

frequência de contato com parentes, vizinhos e amigos não estiveram associados à

depressão ou a sintomas depressivos.

80

Tabela 6 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre depressão e sintomas depressivos e suporte social (N=2.024)

Depressão (N=99) Sintomas depressivos (N=548)

N (%) P RP IC 95% p P RP IC 95% p

Situação conjugal

Sem companheiro 1.090 (53,9) 4,8 1

31,4 1

< 0,001 Com companheiro 934 (46,1) 5,0 1,06 0,76 - 1,59 0,786 22,1 0,62 0,51 - 0,76

Vive sozinho

Não 1.706 (84,3) 5,0 1

26,8 1

0,501

Sim 318 (15,7) 4,1 0,80 0,44 - 1,46 0,470 28,6 1,10 0,84 - 1,43

Contato com parentes

1

Não 123 (6,1) 5,7 1

24,4 1

0,490

Sim 1.901 (93,9) 4,8 0,84 0,38 - 1,86 0,672 27,3 1,16 0,76 - 1,77

Contato com amigos

1

Não 898 (44,4) 4,9 1

27,2 1

0,931

Sim 1.126 (55,6) 4,9 1,00 0,66 - 1,50 0,987 27 1,00 0,81 - 1,21

Contato com vizinhos

1

Não 500 (24,7) 6,0 1

29,6 1

0,143

Sim 1.524 (75,3) 4,5 0,74 0,48 - 1,15 0,187 26,3 0,85 0,68 - 1,06

1 – Mais de uma vez por mês

RESULTADOS 81

4.5 ASSOCIAÇÕES ENTRE SÍNDROMES DEPRESSIVAS E SUPORTE SOCIAL

As associações entre síndromes depressivas e suporte social são mostradas na

Tabela 7. Também houve associação estatisticamente significativa entre síndromes

depressivas e situação conjugal com uma prevalência de síndromes depressivas 40%

menor em idosos que viviam com um companheiro.

Após ajuste para gênero e idade, a associação entre síndromes depressivas e

situação conjugal perdeu força e significância estatística. O mesmo ocorreu quando a

associação foi controlada para gênero, idade e renda, mas não quando foi controlada

para renda isoladamente, o que não promoveu nenhuma mudança significativa,

sugerindo que a associação entre síndromes depressivas e situação conjugal foi

positivamente confundida por gênero e idade (Tabela 7).

Não houve associações entre viver sozinho e frequência de contato com

parentes, amigos e vizinhos.

82

Tabela 7 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e ajustadas entre síndromes depressivas e suporte social (N=2.024)


Bruta Ajustada para sexo e idade Ajustada para renda Ajustada para sexo, idade e renda

N (%) P (%) RP IC 95% p

RP IC 95% p

RP IC 95% p

RP IC 95% p

Situação conjugal

Sem companheiro 1.090 (53,9) 32,5 1

< 0,001

1

0,594

1

< 0,001

1

0,808

Com companheiro 934 (46,1) 22,8 0,61 0,50 - 0,75

0,94 0,75 - 1,18

0,65 0,53 - 0,79

0,97 0,77 - 1,22

Vive sozinho

Não 1.706 (84,3) 27,7 1

0,42

1

0,743

1

0,442

1

0,102

Sim 318 (15,7) 29,9 1,11 0,86 - 1,45

0,96 0,73 -1,25

0,90 0,68 - 1,18

0,79 0,60 - 1,05

Contato com parentes

1

Não 123 (6,1) 25,2 1

0,474

1

0,795

1

0,258

1

0,561

Sim 1.901 (93,9) 28,2 1,17 0,77 - 1,77

1,06 0,69 - 1,62

1,28 0,84 - 1,95

1,14 0,74 - 1,75

Contato com amigos

1

Não 898 (44,4) 28,2 1

0,886

1

0,868

1

0,757

1

0,717

Sim 1.126 (55,6) 28,0 0,99 0,81 - 1,20

0,98 0,81 - 1,20

0,97 0,86 - 1,18

0,96 0,79 - 1,18

Contato com vizinhos

1

Não 500 (24,7) 30,6 1

0,138

1

0,226

1

0,058

1

0,095

Sim 1.524 (75,3) 27,2 0,85 0,68 - 1,06

0,87 0,69 - 1,09

0,81 0,64 - 1,01

0,82 0,65 - 1,03

1 - Mais de uma vez por mês

RESULTADOS 83


MORBIDADE FÍSICA E LIMITAÇÃO FUNCIONAL ASSOCIADA

Os problemas de saúde mais frequentemente referidos pelos participantes

foram problemas visuais (90,0%) e hipertensão arterial (64,5%). Problemas

gastrintestinais e problemas auditivos foram referidos por cerca de um terço dos

idosos, ao passo que problemas cardíacos, problemas respiratórios e artrite foram

relatados por cerca de um quinto deles. Problemas nos membros e problemas de pele

foram referidos por cerca de 10% dos participantes.

Houve associações lineares diretas, tipo dose-resposta e estatisticamente

significantes entre depressão pela CID-10 e sintomas depressivos e a limitação

funcional relacionada a todas as morbidades investigadas, exceto artrite e problemas

de pele para depressão, de acordo com a CID-10, e crises convulsivas para sintomas

depressivos (Tabela 8). No entanto, para as associações entre depressão e sintomas

depressivos com artrite e crises convulsivas, respectivamente, examinando-se as

razões de prevalência para cada nível de limitação funcional, nota-se uma nítida

tendência ao aumento da força da associação com o aumento do nível de limitação

funcional (Tabela 8).

84

Tabela 8 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre depressão e sintomas depressivos com morbidade física e limitação funcional associada (N=2.024)

Depressão (N-99)

Sintomas depressivos (N=548) N (%) P RP IC 95% p

1 P RP IC 95% p

1

Artrite

Não 1.621 (80,1) 4,6 1 0,178 25,1 1 < 0,001

Sim, não interfere 103 (5,1) 4,9 1,05 0,42 - 2,66 23,3 0,91 0,57 -1,45

Sim, interfere pouco 130 (6,4) 6,4 1,17 0,53 - 2,60 33,1 1,47 1,01 - 2,16

Sim, interfere muito 170 (8,4) 8,4 1,57 0,83 - 2,94 43,5 2,30 1,66 - 3,18

Problemas visuais

Não 202 (10,0) 1,5 1 < 0,001 20,8 1 < 0,001

Sim, não interfere 803 (39,7) 2,7 1,87 0,55 - 6,30 20,7 0,99 0,68 - 1,45



Problemas auditivos

Não 1.324 (65,4) 4,2 1 0.006 24,9 1 < 0,001


Sim, interfere pouco 277 (13,7) 6,5 1,60 0,93 - 2, 78 29,6 1,27 0,95 - 1,69


Tosse persistente

Não 1.773 (87,6) 4,1 1 < 0,001 25,6 1 < 0,001

Sim, não interfere 68 (3,4) 8,8 2,25 0,94 - 5,37 25 0,97 0,55 - 1,69



Problemas respiratórios

Não 1.618 (79,9) 3,7 1 < 0,001 23,2 1 < 0,001




85

Depressão (N-99)

Sintomas depressivos (N=548) N (%) P RP IC 95% p

1 P RP IC 95% p

1

Hipertensão arterial

Não 718 (35,5) 4,5 1 0,001 23,1 1 < 0,001




Problemas cardíacos

Não 1.588 (78,5) 3,7 1 < 0,001 25,1 1 < 0,001




Problemas gastrintestinais

Não 1.312 (64,8) 3,0 1 < 0,001 21,3 1 < 0,001




Crises convulsivas

Não 1.985 (98,1) 4,7 1 < 0,002 26,9 1 0,106


Sim, interfere pouco 9 (0,4) 0 - - 33,3 1,36 0,34 - 5,45


Problemas nos membros

Não 1.795 (88,7) 3,9 1 < 0,001 25,0 1 < 0,001




Problemas de pele

Não 1.850 (91,4) 5,0 1 0,960 26,3 1 0,001



Sim, interfere muito 62 (3,1) 6,5 1,32 0,47 - 3,70 46,8 2,46 1,48 -4,09

1 - Teste de tendência linear

RESULTADOS 86

O número total de problemas de saúde relatados variou de zero a nove.

Setecentos e trinta e oito idosos (36,4%) relataram até dois problemas de saúde, 509

(25,2%) relataram três problemas, 374 (18,5%) relataram quatro problemas e 403

(19,9%) relataram cinco ou mais problemas de saúde. A Tabela 9 mostra a

associação entre depressão e sintomas depressivos com o escore de morbidade.

Houve associação linear, tipo dose-resposta e estatisticamente significante entre

depressão e sintomas depressivos e número de problemas de saúde referidos. Idosos

que relataram cinco ou mais problemas de saúde apresentaram uma prevalência de

depressão onze vezes maior e de sintomas depressivos quatro vezes maior do que

idosos que relataram ter até dois problemas de saúde (Tabela 9).

O escore de limitação funcional variou de zero a vinte e cinco, sendo que 638

(31,5%) idosos estavam no quartil basal de limitação funcional, 449 (22,2%), no

segundo quartil, 459 (22,7%) no terceiro, e 478 idosos (23,6%) estavam no quartil

superior.

A Tabela 9 mostra a associação entre depressão e sintomas depressivos e o

escore de limitação funcional. Houve tendência estatisticamente significativa ao

aumento da prevalência de depressão e de sintomas depressivos com o aumento do

nível de limitação funcional, sendo que a prevalência de depressão entre idosos com

nível de limitação funcional mais alto foi cerca de 40 vezes maior do que a

prevalência entre idosos do quartil basal.

87

Tabela 9 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre depressão e sintomas depressivos com número de comorbidades e escore de limitação funcional (N=2.024)

Depressão (N=99)

Sintomas depressivos (N=548)

N (%)

P (%) RP IC 95% p1

P (%) RP IC 95% p

1

Número de comorbidades

Nenhuma a duas 738 (36,4)

1,2 1

< 0,001

16,2 1

< 0,001

Três 509 (25,2)

4,3 3,66 1,67 - 8,01

26,7 1,88 1,42 - 2,48

Quatro 374 (18,5)

5,4 4,58 2,06 - 10,20

28,6 2,06 1,53 - 2,78

Cinco ou mais 403 (19,9)

11,9 11,00 5,31 - 22,6

45,9 4,37 3,31 - 5,76

Limitação funcional

Quartil 1 638 (31,5)

0,3 1

< 0,001

12,9 1

< 0,001

Quartil 2 449 (22,2)

2,23 7,24 1,58 - 33,22

22,5 1,97 1,42 - 2,71

Quartil 3 459 (22,7)

6,32 21,45 5,09 - 90,35

29,6 2,85 2,10 - 3,88

Quartil 4 478 (23,6)

12,1 43,91 10,67 - 180,77

47,9 6,24 4,65 - 8,36

1 – Teste de tendência linear

RESULTADOS 88

4.7 ASSOCIAÇÕES ENTRE SÍNDROMES DEPRESSIVAS E MORBIDADE

FÍSICA E LIMITAÇÃO FUNCIONAL ASSOCIADA

As associações entre síndromes depressivas e morbidade física e limitação

funcional são mostradas na Tabela 10. Houve associação estatisticamente

significativa entre síndromes depressivas e limitação funcional associada a todos os

problemas de saúde autorreferidos, exceto crises convulsivas.

Tabela 10 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre síndromes depressivas e morbidade física e limitação funcional associada (N=2.024)

Síndromes depressivas (N=567) N (%)

P (%) RP IC 95% p*

Artrite

Não

1.621 (80,1)

26,0 1

< 0,001

Sim, não interfere 103 (5,1)

25,2 0,96 0,61 - 1,52

Sim, interfere pouco 130 (6,4)

33,9 1,46 1,00 - 2,13

Sim, interfere muito 170 (8,4)

44,7 2,30 1,67 - 3,18

Problemas visuais

Não

202 (10,0)

21,3 1

< 0,001


21,0 0,98 0,67 - 1,43


30,5 1,61 1,10 - 2,39


39,0 2,37 1,62 - 3,46

Problemas auditivos

Não

1.324 (65,4)

25,7 1

< 0,001


27,5 1,10 0,80 - 1,52


31,4 1,33 1,00 - 1,76


39,0 1,85 1,36 - 2,51

Tosse persistente

Não

1773 (87,6)

26,3 1

< 0,001


26,5 1,00 0,58 - 1,74


31,3 1,33 0,79 - 2,27


51,7 2,99 2,05 - 4,36

Problemas respiratórios

Não

1.618 (79,9)

23,9 1

< 0,001


38,8 2,03 1,34 - 3,06


47,9 2,94 2,02 - 4,27


45,6 2,68 1,96 - 3,66

RESULTADOS 89


N (%)

P (%) RP IC 95% p*

Hipertensão arterial

Não

718 (35,5)

23,8 1

< 0,001


23,4 0,97 0,77 - 1,24


33,2 1,59 1,16 - 2,18


48,1 2,97 2,21 - 3,99

Problemas cardíacos

Não

1.588 (78,5)

25,7 1

< 0,001


27,2 1,08 0,81 - 1,45


48,7 2,74 1,71 - 4,38


53,2 3,29 2,16 - 5,00

Problemas gastrintestinais

Não

1.312 (64,8)

21,9 1

< 0,001


30,4 1,56 1,14 - 2,13


31,6 1,62 1,18 - 2,22


53,3 4,08 3,11 - 1,66

Crises convulsivas

Não

1.985 (98,1)

27,8 1

0,101


33,3 1,30 0,44 - 3,81


33,3 1,30 0,32 - 5,21


46,7 2,27 0,82 - 6,29

Problemas nos membros

Não

1.795 (88,7)

25,6 1

< 0,001


30,6 1,28 0,62 - 2,61


38,2 1,79 1,02 - 3,11


54,4 3,45 2,43 - 4,91

Problemas de pele

Não

1.850 (91,4)

27,4 1

0,002


26,0 0,93 0,55 - 1,57


34,3 1,39 0,68 - 2,81


46,8 2,33 1,40 - 3,88

* Teste de tendência linear

Para quase todos os problemas de saúde referidos, a prevalência de síndromes

depressivas entre os idosos que não relataram ter os problemas de saúde foi similar à

prevalência entre os que relataram que esses problemas não interferiam em suas

atividades habituais. Exceções para essa regra foram os problemas respiratórios e

gastrintestinais, para os quais a prevalência de síndromes depressivas entre os idosos

que referiram ter esses problemas, mas que estes não interferiam em suas atividades,

foi maior do que a prevalência entre os idosos que relataram não ter esses problemas.

RESULTADOS 90

Síndromes depressivas estiveram estatisticamente associadas ao escore de

morbidade. Houve aumento da prevalência de síndromes depressivas com o aumento

do número de doenças (Tabela 11). Idosos que relataram cinco ou mais morbidades

físicas apresentaram uma prevalência de síndromes depressivas cerca de cinco vezes

a prevalência encontrada em idosos que relataram entre nenhuma e duas morbidades.

O controle para características sociodemográficas não produziu modificações

significativa na força ou na significância estatística da associação (Tabela 11).

Em relação à limitação funcional, houve tendência ao aumento da prevalência

de síndromes depressivas com o aumento do escore de limitação funcional. As

análises controladas para características sociodemográficas não modificaram a força

ou a significância da associação (Tabela 11).

91

Tabela 11 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e ajustadas entre síndromes depressivas e número de comorbidades e escore de incapacitação (N=2.024)


Bruta

Ajustada para sexo e idade

Ajustada para renda

Ajustada para sexo, idade e renda

N (%) P (%) RP IC 95% p

1

RP IC 95% p

1

RP IC 95% p

1

RP IC 95% p

1

Número de comorbidades

Nenhuma a duas 738 (36,5) 16,4 1

< 0,001

1

< 0,001

1

< 0,001

1

< 0,001

Três 509 (25,2) 27,5 1,93 1.47 - 2.55

1,73 1,31 -2,29

1,99 1,51 - 2,64

1,80 1,36 - 2,40

Quatro 374 (18,5) 29,7 2,15 1,60 - 2,89

1,97 1,46 - 2,66

2,22 1,65 - 3,00

2,05 1,52 - 2,78

Cinco ou mais 403 (19,9) 48,4 4,78 3,62 - 6,30

4,21 3,17 - 5,57

4,81 3,64 - 6,37

4,30 3,23 - 5,72

Limitação funcional

Quartil 1 638 (31,5) 13,0 1

< 0,001

1

< 0,001

1

< 0,001

1

< 0,001

Quartil 2 449 (22,2) 22,7 1,97 1,43 - 2,70

1,84 1,33 - 2,55

2,08 1,50 - 2,87

1,95 1,40 - 2,70

Quartil 3 459 (22,7) 30,5 2,93 2,16 - 3,98

2,67 1,95 - 3,61

2,93 2,15 - 4,00

2,68 1,96 - 3,66

Quartil 4 478 (23,6) 50,6 6,86 5,12 - 9,18

6,12 4,54 - 8,23

6,87 5,11 - 9,25

6,19 4,58 - 8,36

1 – Teste de tendência linear

RESULTADOS 92

4.8 ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO E SINTOMAS DEPRESSIVOS COM

USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

O número de consultas com médicos da atenção primária entre os idosos do

estudo variou entre nenhuma e 14 consultas nos três meses prévios à entrevista do

estudo. Mil cento e cinquenta e oito sujeitos (57,2%) não haviam tido nenhuma

consulta no período; 431 (21,3%) tinham tido uma consulta; 232 (11,5%) duas; e 201

(10,0%) três ou mais.

Em relação a médicos de hospital público, o número de consultas variou entre

nenhuma e 13 consultas nos três meses anteriores à entrevista. Mil trezentos e quinze

idosos (65,0%) não tinham tido nenhuma consulta, 360 (17,8%) tinham tido uma

consulta; 159 (7,9%) duas; e 187 (9,2%) três ou mais.

Em relação a médicos de serviço privado, o número de consultas variou entre 0

e 12 consultas nos três meses anteriores à entrevista, sendo que 1.739 (86,0%) idosos

relataram não ter nenhuma consulta, 128 (6,3%) relataram ter tido uma consulta, 67

(3,3%) relataram ter tido duas consultas e 88 (4,4%) relataram três ou mais consultas.

Em relação ao número total de consultas ambulatoriais, 579 (28,7%) idosos

relataram que não tiveram nenhuma consulta ambulatorial nos três meses anteriores à

entrevista, 514 (25,5%) relataram que tiveram uma consulta, 362 (17,9%) tiveram

duas consultas e 563 (27,9%) tiveram três ou mais consultas.

Noventa e cinco idosos (4,7%) referiram ter tido pelo menos uma noite de

internação em hospital público nos três meses anteriores à entrevista.

A Tabela 12 mostra a associação entre uso de serviços de saúde nos últimos

três meses e depressão e sintomas depressivos. As associações entre depressão e

RESULTADOS 93

sintomas depressivos e uso de serviços de saúde foi similar, com exceção do fato de

ter havido associação entre ter tido pelo menos uma consulta e número de consultas

com médico da atenção primária e sintomas depressivos, mas não com depressão. No

restante, ambos os tipos de depressão estiveram associados com ter tido pelo menos

uma consulta e número de consultas com médico especialista de serviço público,

com número total de consultas ambulatoriais e com internação hospitalar, mas não

estiveram associados com ter tido pelo menos uma consulta e número de consultas

com médico do serviço privado.

94

Tabela 12 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre depressão e sintomas depressivos e uso de serviços de saúde (N=2.024)

Depressão (N=99)


N (%)

P RP IC 95% p***

P RP IC 95% p

***

ATENÇÃO PRIMÁRIA1

Consulta médica*

Não 1.158 (57,2)

4,2 1

0,073

25,2 1

0,030

Sim 864 (42,8)

5,9 1,45 0,96 - 2,16

29,6 1,24 1,02 - 1,52

N. de consultas**

Nenhuma 1.158 (57,3)

4,2 1

0,094

25,2 1

0,034

Uma 431 (21,3)

5,6 1,36 0,82 - 2,25

29,5 1,24 0,97 - 1,58

Duas 232 (11,5)

5,6 1,37 0,73 - 2,58

27,2 1,11 0,80 - 1,52

Três ou mais 201 (9,9)

6,5 1,60 0,85 - 3,01

32,3 1,41 1,03 - 1,96

HOSPITAL PÚBLICO

2

Consulta médica*

Não 1315 (65,0)

3,6 1

< 0,001

24,5 1

< 0,001

Sim 706 (35,0)

7,3 2,14 1,42 - 3,20

31,9 1,44 1,18 - 1,77

N. de consultas**

Nenhuma 1315 (65,1)

3,6 1

< 0,001

24,5 1

Uma 360 (17,8)

6,4 1,84 1,10 - 3,08

28,1 1,20 0,93 - 1,56 < 0,001

Duas 159 (7,9)

8,2 2,40 1,27 - 4,54

38,4 1,92 1,36 - 2,71


8,6 2,52 1,40 - 4,55

33,7 1,57 1,13 - 2,18

MÉDICO PARTICULAR

3

Consulta médica

Não 1315 (85,9)

4,7 1

0,366

27,0 1

0,792

Sim 706 (14,1)

6,0 1,30 0,75 - 2,20

27,7 1,05 0,92 - 1,20

95

Depressão (N=99)


N (%)

P RP IC 95% p***

P RP IC 95% p

***

N. de consultas**

Nenhuma 1315 (86,0)

4,7 1

0, 372

27,0 1

0,466

Uma 360 (6,3)

6,3 1,34 0,64 - 2,85

24,2 0,87 0,57 - 1,32

Duas 159 (3,3)

4,5 0,95 0,29 - 3,10

32,8 1,32 0,79 - 2,23


6,8 1,50 0,63 - 3,50

29,6 1,14 0,71 -1,82

N. TOTAL DE CONSULTAS

4,5

Nenhuma 579 (28,7)

2,6 1

0,001

20,9 1

< 0,001

Uma 514 (25,5)

5,1 2,00 1,05 - 3,82

25,9 1,32 1,00 - 1,75

Duas 362 (17,9)

4,7 1,85 0,91 - 3,76

31,8 1,76 1,31 - 2,38


7,1 2,88 1,57 - 5,27

31,4 1,74 1,33 - 2,27

INTERNAÇÃO HOSPITALAR**

Não 1929 (95,3)

4,3 1

< 0,001

26,5 1

0,008

Sim 95 (4,7)

15,8 4,10 2,28 - 7,45

39,0 1,80 1,16 - 2,71

* Pelo menos uma consulta nos últimos três meses

** Últimos três meses

*** Para variáveis com mais de duas categorias, teste de tendência linear

1 - Informação indisponível para 2 sujeitos


3 - Informação indisponível para 1 sujeito


5 - Número de consultas ambulatoriais com médicos da atenção primária e especialistas de serviços públicos e privados

RESULTADOS 96

4.9 ASSOCIAÇÃO ENTRE SÍNDROMES DEPRESSIVAS E USO DE SERVIÇOS

DE SAÚDE

A Tabela 13 mostra as associações entre síndromes depressivas e uso de

serviços de saúde nos três meses anteriores à entrevista. Houve associação entre

síndromes depressivas e ter tido pelo menos uma consulta com médicos da atenção

primária, médicos de hospital público e pelo menos uma noite de internação

hospitalar. Por outro lado, não houve associação com ter tido pelo menos uma

consulta e número de consultas com médico do setor privado.

A prevalência de síndromes depressivas entre os idosos que tiveram pelo

menos uma consulta com médico da atenção primária foi cerca de 30% maior do que

a prevalência entre os idosos que não tiveram esta consulta. A prevalência de

síndromes depressivas também foi cerca de 50% maior entre os idosos que tiveram

três consultas ou mais nos três últimos meses antes da entrevista quando comparada à

prevalência entre os que não tiveram nenhuma consulta. No entanto, controlando

simultaneamente para gênero, idade e renda, as associações entre síndromes

depressivas e ter tido pelo menos uma consulta e número de consultas com médico

da atenção primária perderam força e significância estatística (Tabela 13).

Em relação às consultas com médicos de hospital público, a prevalência de

síndromes depressivas entre os idosos que tiveram pelo menos uma consulta foi

cerca de 40% maior do que a prevalência entre os que não tiveram esta consulta.

Houve uma forte associação entre síndromes depressivas e número de consultas com

médicos de hospital público. A prevalência de síndromes depressivas entre idosos

que tiveram três consultas ou mais foi cerca de 70% maior do que a prevalência entre

RESULTADOS 97

os que não tiveram nenhuma consulta. Não houve modificações significativas na

força e na significância estatística após ajuste para características sociodemográficas

(Tabela 13).

Em relação ao número total de consultas ambulatoriais, houve associação

linear direta, tipo dose-resposta, entre síndromes depressivas e número de consultas

ambulatoriais. Não houve modificações significativas na força ou na significância

estatística após o ajuste para características sociodemográficas (Tabela 13).

Em relação à internação hospitalar, a prevalência de síndromes depressivas

entre os idosos que haviam sido internados nos últimos três meses foi cerca de duas

vezes maior do que a prevalência entre os idosos que não haviam sido internados. O

controle para características sociodemográficas não modificou a associação entre

síndromes depressivas e internação hospitalar (Tabela 13).

98

Tabela 13 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e ajustadas entre síndromes depressivas e uso de serviços de saúde (N=2.024)


Bruta


Ajustada para renda


N (%) P

(%) RP IC 95% p***

RP IC 95% p***

RP IC 95% p***

RP IC 95% p***

ATENÇÃO PRIMÁRIA1

Consulta médica*

Não 1.158 (57,2) 25,9 1 0,015 1 0,048 1,00 0,144 1 0,244

Sim 864 (42,8) 30,8 1,27 1,05 - 1,55 1,22 1,00 - 1,49 1,16 0,95 - 1,41 1,13 0,92 - 1,38

N. de consultas**

Nenhuma 1.158 (57,3) 25,9 1 0,015 1 0,039 1,00 0,146 1 0,22

Uma 431 (21,3) 30,4 1,25 0,98 - 1,59 1,19 0,93 - 1,53 1,16 0,90 - 1,48 1,11 0,87 - 1,44

Duas 232 (11,5) 28,9 1,16 0,85 - 1,59 1,11 0,81 - 1,53 1,05 0,77 - 1,44 1,02 0,79 - 1,41

Três ou mais 201 (9,9) 33,8 1,46 1,06 - 2,01 1,42 1,02 - 1,96 1,29 0,93 - 1,79 1,27 0,91 -1,77

HOSPITAL PÚBLICO2

Consulta médica*

Não 1315 (65,0) 25,4 1 < 0,001 1 0,002 1,00 0,002 1 0,007

Sim 706 (35,0) 32,9 1,43 1,18 - 1,75 1,38 1,13 - 1,69 1,38 1,13 - 1,69 1,33 1,08 - 1,63

N. de consultas**

Nenhuma 1315 (65,1) 25,4 1 < 0,001 1 < 0,001 1 < 0,001 1 < 0,001

Uma 360 (17,8) 28,6 1,18 0,91 - 1,53 1,11 0,85 - 1,45 1,12 0,86 - 1,46 1.07 0,82 - 1,40

Duas 159 (7,9) 38,4 1,83 1,30 - 2,58 1,80 1,27 - 2,55 1,78 1,26 - 2,51 1,74 1,22 - 2,48

Três ou mais 187 (9,2) 36,4 1,68 1,22 - 2,32 1,63 1,17 - 2,26 1,61 1,16 - 2,24 1,57 1,13 - 2,19

MÉDICO PARTICULAR

Consulta médica3

Não 1.739 (86,0) 28,0 1 0,982 1 0,529 1 0,170 1 0,614

Sim 284 (14,0) 28,2 1,00 0,76 - 1,33 0,91 0,69 - 1,21 1,23 0,92 - 1,64 1,08 0,80 - 1,45

99


Bruta


Ajustada para renda


N (%) P

(%) RP IC 95% p***

RP IC 95% p***

RP IC 95% p***

RP IC 95% p***

N. de consultas**

Nenhuma 1739 (86,0) 28,0 1 0,655 1 0,908 1 0,092 1 0,344

Uma 128 (6,3) 25,0 0,86 0,57 - 1,30 0,77 0,50 - 1,17 1,03 0,67 - 1,57 0,90 0,59 - 1,39

Duas 67 (3,3) 32,8 1,26 0,75 - 2,11 1,14 0,67 - 1,94 1,53 0,89 - 2,63 1,34 0,77 - 2,33

Três ou mais 88 (4,4) 29,6 1,08 0,67 - 1,72 1,00 0,62 - 1,61 1,35 0,83 - 2,19 1,21 0,74 - 1,97

N. TOTAL DE CONSULTAS4,5

Nenhuma 579 (28,7) 21,9 1 < 0,001 1 < 0,001 1 < 0,001 1 0,001

Uma 514 (25,5) 26,7 1,29 0,98 - 1,71 1,19 0,90 - 1,58 1,29 0,98 - 1,71 1,20 0,90 - 1,60

Duas 362 (17,9) 32,3 1,70 1,26 - 2,28 1,55 1,14 - 2,09 1,70 1,26 - 2,29 1,55 1,14 - 2,10

Três ou mais 563 (27,9) 32,7 1,73 1,33 - 2,25 1,57 1,20 - 2,07 1,67 1,28 - 2,19 1,54 1,17 - 2,02

INTERNAÇÃO HOSPITALAR**

Não 1929 (95,3) 27,3 1 0,001 1 0,001 1,00 0,001 1 0,002

Sim 95 (4,7) 43,2 2,03 1,33 - 3,08 2,05 1,33 - 3,15 1,98 1,30 - 3,02 2,00 1,30 - 3,08

* Pelo menos uma consulta nos últimos três meses

** Últimos três meses

*** Para variáveis com mais de duas categorias, teste de tendência linear

1 – Informação indisponível para 2 sujeitos


3 – Informação indisponível para 1 sujeito


5 – Número de consultas ambulatoriais com médicos da atenção primária e especialistas de serviços públicos e privados

RESULTADOS 100

4.9.1 USO DE MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS

Oitenta e nove (4,4%) participantes relataram uso de antidepressivos. Dos

participantes com depressão, sintomas depressivos e sem depressão, 10 (4,1%), 46

(8,4%) e 41 (2,8%), respectivamente, relataram uso de antidepressivos.

4.10 ANÁLISES DE SENSIBILIDADE

As análises de sensibilidade mostraram que se todos os idosos excluídos do

estudo (N=48) fossem considerados como “não-casos” ou como “casos”, as

prevalências na amostra completa (N=2.072) seriam, respectivamente, 4,8% e 7,1%

para depressão segundo a CID-10; 26,5% e 28,8% para sintomas depressivos

segundo o GMS; e 27,4% e 29,7% para síndromes depressivas. As mudanças nas

associações originais ocorreram quando os sujeitos excluídos foram considerados

como “casos”. Assim, nas associações com depressão pela CID-10, em relação às

análises originais, houve um aumento da força e da significância da associação entre

idade e depressão, segundo a CID-10, quando todos os idosos excluídos foram

considerados como “casos”. Nessa circunstância, as faixas etárias mais altas, 75 a 79

anos e 80 anos e mais, apresentaram prevalência de depressão cerca de duas e três

vezes maior do que a faixa etária de referência (65-69 anos), respectivamente. Em

relação ao suporte social, passaram a ocorrer algumas associações. Assim, idosos que

RESULTADOS 101

viviam sozinhos ou que tinham contato com vizinhos mais de uma vez por mês

passaram a apresentar redução estatisticamente significativa de cerca de 50% na

prevalência de depressão de acordo com a CID-10. Em relação a sintomas

depressivos e a síndromes depressivas, apenas a associação com frequência de

contato com vizinhos sofreu modificação e passou a ocorrer. Desse modo, idosos que

tinham contato com vizinhos mais de uma vez por mês apresentaram redução

estatisticamente significativa de cerca de 25% na prevalência, tanto de sintomas

depressivos quanto de síndromes depressivas.

Não houve modificações substanciais nas associações encontradas nas análises

originais para depressão pela CID-10, sintomas depressivos e síndromes depressivas

quando todos os sujeitos excluídos foram considerados como “não-casos”.

Outra análise de sensibilidade realizada considerou todos os sujeitos incluídos

no estudo que relataram uso de antidepressivos (N=89) como sendo “casos” de

depressão pela CID-10, independente do status original de depressão. Com esse

critério, 79 (3,9%) idosos foram reclassificados e a prevalência de depressão pela

CID-10 passou a ser de 8,8% (IC 95% 7,6 a 10,1). Todas as análises foram refeitas e

mostraram algumas mudanças nas associações originais. Assim, em relação a

características sociodemográficas, passou a haver associação estatisticamente

significativa com gênero feminino (RP= 0,58; IC 95% 0,41 a 0,81; p=0,001), mas a

associação com escolaridade desapareceu (RP=0,89; IC 95% 0,69 a 1,14; p=0,354).

Em relação à morbidade e limitação funcional, passou a haver tendência ao aumento

da prevalência de depressão entre idosos com artrite e idosos com o aumento da

limitação funcional associada (p-tendência linear = 0,009). Em relação ao uso de

serviços de saúde, passou a haver associação estatisticamente significativa entre

RESULTADOS 102

depressão e uso de serviços privados. Assim, a prevalência de depressão em idosos

que tiveram pelo menos uma consulta com médico privado foi o dobro daquela dos

idosos sem depressão (RP= 2,05; IC95% 1,41 a 2,97; p <0,001) e houve tendência ao

aumento da prevalência de depressão com o aumento do número de consultas com

médicos particulares (p-tendência linear <0,001). Não houve mudanças significativas

nas associações originais entre depressão segundo CID-10 e as demais variáveis

estudadas.

Para sintomas depressivos, idosos que relataram uso de antidepressivos e que

não foram classificados originalmente como “casos” de depressão pela CID-10

foram considerados “casos” de sintomas depressivos. Com esse critério, 41 (2,0%)

idosos foram reclassificados e a prevalência de sintomas depressivos passou a ser de

29,1% (IC95% 27,1 a 31,1). As análises foram refeitas, mas não houve mudanças

significativas nas associações originais entre sintomas depressivos e as variáveis

estudadas.

Considerando todos os idosos que relataram uso de antidepressivos como

sendo “casos” de síndromes depressivas, desde que nas análises originais tivessem

sido classificados como “não-casos” de depressão ou de sintomas depressivos, o

número de idosos reclassificados também foi 41 (2,0%), fornecendo uma nova

prevalência de síndromes depressivas de 30,0% (IC95% 28,0 a 32,1%). Também não

houve mudanças significativas nas associações originais entre sintomas depressivos e

as variáveis estudadas com a reanálise dos dados.

Por fim, foi realizada a análise dos dados excluindo-se todos os 45 (2,2%)

idosos cujo questionário sobre fatores de risco foi aplicado a um informante e não

RESULTADOS 103

foram observadas modificações significativas nas associações originais entre

depressão, sintomas depressivos e síndromes depressivas e as variáveis estudadas.

104

5 DISCUSSÃO

Como o intuito deste trabalho foi descrever o impacto de quadros depressivos

em idosos de baixa renda residentes numa comunidade brasileira, procuramos

estabelecer os critérios diagnósticos de depressão e de sintomas depressivos o mais

inclusivos possível, por isso optamos pelos critérios da CID-10 em vez do DSM-IV,

e o estágio diagnóstico 1, sindrômico, do GMS em vez do estágio dois, hierárquico,

respectivamente. Por esse mesmo motivo, agrupamos depressão e sintomas

depressivos em síndromes depressivas.

Entretanto, o fato de 19 (0,9%) idosos serem classificados como “casos” de

depressão pela CID-10, mas não como “casos” de sintomas depressivos, pode ser

surpreendente pelo fato de que os “casos” de depressão pela CID-10 são mais graves

e deveriam incluir todos os casos de sintomas depressivos. No entanto, o diagnóstico

de sintomas depressivos pelo GMS é gerado pelo algoritmo AGECAT, cujos

critérios nunca foram publicados. Newman et al.39, analisando os diferentes sintomas

constantes do DSM-IV e do GMS, concluíram que no GMS a presença de humor

depressivo é fundamental para que o AGECAT classifique o sujeito como “caso” de

sintomas depressivos, mas o papel dos sintomas somáticos é menos relevante; ao

passo que no DMS-IV tanto humor depressivo quanto sintomas somáticos são

decisivos para classificar o sujeito como “caso” de depressão maior. Na CID-10, um

critério semelhante de hierarquização dos sintomas é utilizado, posto que humor

depressivo e fadiga fazem parte dos três sintomas obrigatórios. Nesse contexto,

DISCUSSÃO 105

analisando o perfil de sintomas depressivos constantes dos critérios da CID-10,

verificamos que os participantes que foram classificados como “caso” pela CID-10 e

“não-caso” pelo GMS, apresentavam prevalência mais alta de anedonia, fadiga e de

sintomas somáticos, mas, proporcionalmente, a prevalência de humor deprimido era

mais baixa. Portanto, podemos supor que, com este perfil de sintomas, os idosos

poderiam ser classificados como “caso” de depressão pela CID-10, mas não pelo

GMS, como ocorrido.

5.1 PREVALÊNCIA DE DEPRESSÃO E DE SINTOMAS DEPRESSIVOS

A prevalência de depressão de acordo com a CID-10, encontrada neste estudo,

situa-se entre 4,0 e 5,9%, posicionando-a na faixa superior entre as prevalências

encontradas nos estudos revisados, independente do critério de depressão

utilizado21,31-36,39,41. Restringindo-se apenas aos estudos que utilizaram a CID-10

como critério diagnóstico, nossa estimativa é maior do que a encontrada entre idosos

acima de 65 anos por Wilhelm et al.31 na Austrália, que foi 1,2%, e maior do que a

encontrada por Andrade et al41. em São Paulo, que foi de 2,7%. Por outro lado, é

menor do que a prevalência encontrada por Costa et al.43, em Bambuí, interior de

Minas Gerais, que foi 15,4%.

A prevalência de sintomas depressivos estimada pelo presente estudo esteve

entre 25,1 e 29,0%, colocando-se numa posição intermediária-superior em relação às

DISCUSSÃO 106

prevalências encontradas nos estudos revisados, independente do critério

diagnóstico, que foi entre 6,4 e 39%10,11,25,33,38,39,45,46,50,51,52,53-61,63,65-70.

Comparada apenas aos estudos que utilizaram o mesmo critério diagnóstico, ou

seja, estágio 1 do GMS/AGECAT, a prevalência encontrada no presente estudo foi

maior do que a encontrada em Cingapura (5,5%), na Inglaterra (10,0%), na Irlanda

(10,3%), no Canadá (11,2%), na Holanda (12,9%) e nos Emirados Árabes Unidos

(20,2%).

Comparada com os estudos brasileiros revisados, independente do critério

utilizado, a prevalência de sintomas depressivos encontrada no presente estudo

(27,1%) é intermediária entre os 18,1% encontrados numa amostra representativa da

cidade de São Paulo67 e os 38,5% encontrados em Bambuí69, mas aproxima-se dos

25,5% encontrados em Santa Cruz, Rio Grande do Norte67, dos 22,7% encontrados

no Rio Grande do Sul25 e dos 26,0% encontrados no Rio de Janeiro70. Assim,

podemos supor que aproximadamente um em cada quatro idosos brasileiros

apresenta sintomas depressivos que requerem algum tipo de intervenção clínica.

5.2 ASPECTOS METODOLÓGICOS

As diferenças encontradas na prevalência de depressão e de sintomas

depressivos no presente estudo, em relação a outras estimativas obtidas no Brasil e

em outros países, podem decorrer de diferenças metodológicas em relação à

população estudada e ao diagnóstico de depressão e de sintomas depressivos

DISCUSSÃO 107

utilizado, ou podem decorrer de diferenças reais na prevalência de quadros

depressivos em diferentes contextos.

Em relação à população estudada, estudos que foram desenhados para

investigar a prevalência de depressão na população adulta em geral31,41 podem não

ser adequados para estimar a prevalência de depressão em idosos, pois os

instrumentos diagnósticos utilizados são, em geral, desenvolvidos para a população

adulta jovem, e, portanto, não contemplam as peculiaridades dos quadros depressivos

em idosos79; e o número de idosos incluídos nesses estudos, quando comparado a

faixas etárias mais jovens, pode ser insuficiente para obtenção de estimativas

precisas de depressão71, produzindo estimativas de depressão em idosos

artificialmente mais baixas. Essas questões poderiam justificar o fato da nossa

estimativa de depressão, de acordo com a CID-10, ser maior do que a encontrada nos

estudos de Wilhelm et al.31 e de Andrade et al.41, pois esses estudos foram

desenhados para a população adulta em geral e utilizaram a CIDI para a obtenção dos

sintomas que compõem os critérios de depressão da CID, ao passo que nosso estudo

foi desenhado para a população idosa e foi utilizado o GMS como entrevista

diagnóstica, que foi desenvolvido especificamente para avaliação mental de idosos.

No entanto, mesmo estudos que investigaram a prevalência de depressão e de

sintomas depressivos exclusivamente em idosos obtiveram estimativas mais baixas

do que as nossas21,52,58,63,66. Em relação ao diagnóstico de depressão, a maioria dos

estudos utilizou os critérios do DSM, que tradicionalmente produzem estimativas

mais baixas do que a CID-10 por serem mais restritivos, o que poderia justificar o

fato da nossa prevalência ser maior do que a dos estudos que utilizaram os critérios

do DSM.

DISCUSSÃO 108

Em relação a sintomas depressivos, as escalas utilizadas para a obtenção do

diagnóstico foram múltiplas. Diferenças na formulação das questões, na valorização

de sintomas físicos como sintomas depressivos e diferentes necessidades de

treinamento para aplicação, podem gerar resultados distintos na avaliação dos

sintomas e dificultar a comparação das estimativas65,71.

Entretanto, mesmo quando comparada a outros estudos que utilizaram

rigorosamente o mesmo critério de sintomas depressivos que o nosso, isto é, estágio

diagnóstico 1 do GMS/AGECAT, nossa prevalência ainda é maior39,53-57. No entanto,

vieses envolvidos na tradução do GMS em diferentes linguagens a despeito da

validação dessas traduções71 e variações culturais na valorização, e na expressão de

diferentes sintomas podem explicar parte das diferenças encontradas. Nesse sentido,

dois estudos realizados em países asiáticos53,58 encontraram prevalências de sintomas

depressivos, de acordo com o GMS, mais baixas do que as tradicionalmente

encontradas em países desenvolvidos ocidentais39,55-57,59,61, sugerindo que aspectos

culturais possam explicar parte dessa diferença.

Ainda em relação às variações culturais, no início deste estudo, por exemplo,

foi percebido pelos entrevistadores que muitos idosos respondiam afirmativamente à

questão inicial sobre humor depressivo do GMS, mas depois, ao longo da seção que

investiga a presença deste sintoma, ficava claro que o idoso não se referia à presença

de um sintoma de depressão, mas a variações normais do humor. Deste modo, ajustes

na condução da entrevista foram necessários para evitar a superestimação da

presença desse sintoma, que é crucial no diagnóstico de depressão pela CID-10.

Finalmente, é possível que os resultados encontrados se devam a diferenças

reais de prevalência de depressão e de sintomas depressivos em diferentes contextos.

DISCUSSÃO 109

Nesse sentido, o status socioeconômico mais baixo da nossa população pode ter

contribuído para a maior prevalência de depressão e de sintomas depressivos

encontrada, pois o nível socioeconômico é inversamente associado à ocorrência de

quadros depressivos80. Assim, em que pesem outras questões metodológicas

anteriormente discutidas, nossa estimativa de depressão de acordo com a CID-10 foi

maior do que a obtida na Austrália e em São Paulo com populações de um status

socioeconômico mais alto do que o da nossa população31,41. Por outro lado, nossa

estimativa foi menor do que a encontrada em Bambuí, cidade rural e de baixo status

socioeconômico43, possivelmente com menos acesso a bens de consumo e a serviços

de saúde do que a população de baixa renda de São Paulo.

As diferenças no status socioeconômico das populações estudadas também

poderiam justificar a nossa alta prevalência de sintomas depressivos em relação aos

demais estudos, inclusive em relação àqueles que utilizaram o GMS. Nesse sentido,

nossa estimativa se aproxima mais daquelas obtidas por meio do GMS em Taiwan

(21,3%)60 e nos Emirados Árabes Unidos (20,2%)54 do que as obtidas em países mais

desenvolvidos, como Holanda (12,9%), Inglaterra (10,0%) e Canadá (11,2%)39,55,56.


SÍNDROMES DEPRESSIVAS E CARACTERÍSTICAS

SOCIODEMOGRÁFICAS

No presente estudo, tanto depressão quanto sintomas depressivos estiveram

diretamente associados à faixa etária, e inversamente associados com escolaridade e

DISCUSSÃO 110

renda. Esses achados replicam o que mais frequentemente tem sido encontrado na

literatura21,25,30,34,38,40,46,48,50,51,59,60,63,64,66,69.

Por outro lado, foi encontrada associação entre sintomas depressivos e gênero

feminino na proporção aproximada de duas mulheres afetadas para cada homem, mas

não a encontramos para depressão de acordo com a CID-10, embora seja

classicamente descrita na literatura para adultos jovens73 e idosos21,29,30,32,36,38,40.

Considerando os idosos que tomavam antidepressivos como portadores de depressão

(CID-10), a associação entre depressão e gênero feminino foi encontrada na

proporção aproximada de 2:1. Isso poderia ser explicado pelo fato de que as

mulheres tradicionalmente buscam mais os serviços de saúde do que os homens84 e,

portanto, teriam uma chance maior de estarem fazendo tratamento para

depressão28,32, o que justificaria o fato de não termos encontrado associação entre

depressão pela CID-10 e gênero feminino nas análises originais.


SÍNDROMES DEPRESSIVAS E SUPORTE SOCIAL

Dentre as medidas de suporte social investigadas, ter um companheiro esteve

associado com uma menor prevalência de sintomas depressivos e síndromes

depressivas, mas não de depressão pela CID-10. No entanto, os resultados da análise

multivariada mostraram que a associação entre sintomas depressivos e síndromes

depressivas e situação conjugal foi confundida por gênero e idade, desaparecendo

após o ajuste. De fato, na nossa amostra existe uma maior proporção de idosos do

DISCUSSÃO 111

sexo masculino e mais jovens vivendo com companheiros do que mulheres e

indivíduos mais velhos. Embora esses achados sejam em parte sustentados pela

literatura30,50,63, outras medidas de suporte social como viver sozinho e frequência de

contato com parentes, amigos e vizinhos também não estiveram associados com

depressão, sintomas depressivos ou síndromes depressivas. Alguns autores têm

sugerido que o impacto do suporte social na prevalência de quadros depressivos em

comunidades mais integradas, como ocorreria em países de origem latina, seria

menor do que o impacto naquelas menos integradas, como as de países anglo-

saxões62. Neste sentido, os achados do presente estudo poderiam ser explicados pelo

fato de que as comunidades estudadas são bastante integradas, tanto por conta do

compartilhamento de condições de vida adversas, promovendo um senso de

cooperação mútua, quanto por conta da distribuição física dos domicílios, muitos dos

quais são localizados em favelas, com limites entre as moradias muitas vezes

imprecisos.

Nas análises de sensibilidade, viver sozinho e frequência de contato com

vizinhos passaram a apresentar associação inversa com quadros depressivos quando

todos os idosos excluídos foram considerados como “casos”. Lembrando que esses

idosos foram excluídos por conta de incapacitações graves, grande parte era

constituída por idosos acamados e dependentes de um familiar. Portanto, tinham uma

probabilidade muito menor de viverem sozinhos ou de terem contatos sociais

frequentes. Ao serem considerados como “casos”, essas medidas de suporte social

apareceram como fatores “protetores” contra quadros depressivos.

DISCUSSÃO 112


SÍNDROMES DEPRESSIVAS E MORBIDADE FÍSICA E LIMITAÇÃO

FUNCIONAL

O padrão de associação entre depressão, sintomas depressivos e síndromes

depressivas com morbidade física e limitação funcional associada foi bastante

semelhante. No entanto, embora a inspeção visual dos dados (Tabela 8) mostrasse

nítida tendência ao aumento da prevalência de depressão de acordo com o nível de

limitação funcional causado por artrite; e da prevalência sintomas depressivos de

acordo com o nível de limitação funcional promovida por crises convulsivas, o teste

de tendência linear não mostrou significância estatística. Entretanto, a amostra pode

não ter tido poder estatístico suficiente para detectar essa associação, pois a

prevalência de depressão no primeiro caso, e de crises convulsivas no segundo, eram

baixas. Além disso, nas análises de sensibilidade, quando idosos que tomavam

antidepressivos foram considerados como “casos” de depressão, a associação com

artrite passou a ser estatisticamente significativa, provavelmente porque aumentou o

poder estatístico da amostra para detectar essa associação ao aumentar a prevalência

de depressão.

A medida de limitação funcional utilizada no presente estudo baseou-se no

grau de interferência dos problemas de saúde com as atividades do dia-a-dia, que

também foi agrupado num escore geral de limitação funcional. Os resultados

mostraram que quanto maior a percepção subjetiva da limitação funcional causada

por determinado problema de saúde, maior será a prevalência de depressão, sintomas

DISCUSSÃO 113

depressivos e síndromes depressivas. Estudos conduzidos no Canadá e no Brasil

também usaram medidas subjetivas e mostraram resultados semelhantes21,25.

Em relação a doenças físicas, uma forte associação entre depressão, sintomas

depressivos e síndromes depressivas com número de morbidades físicas foi

detectada, assim como em outros estudos4,21,25,38,48,51,55,69.

Examinando-se as associações entre nossos desfechos e número de morbidades

físicas e nível de limitação funcional, encontrou-se também que a força das

associações é maior entre idosos com depressão do que entre idosos com sintomas

depressivos ou síndromes depressivas, sugerindo uma associação entre a gravidade

do quadro depressivo e o número de morbidades físicas e nível da limitação

funcional.

Por outro lado, idosos com quadros depressivos podem, mais do que os

controles, ter relatado a presença de morbidades físicas ou, principalmente, ter

superestimado o grau de interferência que estas impunham ao seu dia-a-dia, em

consequência das alterações de humor e de pensamento relacionadas aos sintomas

depressivos, superestimando a associação entre doenças físicas e limitação funcional

e quadros depressivos (viés de informação).

No entanto, alguns autores têm argumentado que indivíduos com quadros

depressivos poderiam relatar seus problemas de saúde e avaliar fidedignamente seu

estado funcional independente de gênero, idade, nível educacional, presença de

comorbidades e grau de incapacidade física98,99. Além disso, as vantagens de

medidas mais objetivas de limitação funcional ainda não estariam bem

estabelecidas8,83.

DISCUSSÃO 114


SÍNDROMES DEPRESSIVAS E USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

O padrão de associação encontrado para depressão, sintomas depressivos e

síndromes depressivas com uso de serviços de saúde foi bastante similar. As

associações mais fortes foram com consultas com médicos de serviços públicos

hospitalares e internação hospitalar, a associação com consultas médicas na atenção

primária apresentou baixos níveis de significância estatística e não houve associação

com consultas com médicos de serviços particulares. A associação entre síndromes

depressivas e consultas com médicos de serviços hospitalares públicos e internação

não foram modificadas após ajuste para características sociodemográficas, mas a

associação com consultas com médicos da atenção primária perdeu significância

estatística, sobretudo quando a variável renda foi incluída no modelo. Essa

associação mais frágil com uso de serviço médico da atenção primária pode ter

ocorrido porque os idosos normalmente utilizam mais os serviços de saúde

independente de terem ou não depressão85, e o nosso estudo foi conduzido

principalmente em áreas assistidas pelo Programa Saúde da Família, que pode ter

facilitado o acesso ao serviço de atenção primária.

Nas análises de sensibilidade, quando idosos que utilizavam antidepressivos

foram reclassificados como “caso” de depressão pela CID-10, passou a haver uma

associação entre consultas médicas particulares e depressão, mas não com sintomas

depressivos ou síndromes depressivas. Esse resultado pode sugerir que idosos que

frequentavam serviços médicos privados tinham uma chance maior de terem seu

quadro depressivo identificado e tratado. Nesse sentido, um estudo canadense

DISCUSSÃO 115

mostrou que idosos de status socioeconômico mais alto tinham mais acesso a

serviços e a tratamento de saúde mental28. No entanto, não se tem a informação sobre

para qual finalidade esses idosos recebiam antidepressivos.

A propósito, a parcela de idosos com depressão e sintomas depressivos que

relataram uso de antidepressivo foi inferior a 10%, ao passo que 2% dos idosos sem

depressão ou sintomas depressivos faziam uso de antidepressivos. Estes poderiam ter

tido um quadro depressivo e haviam se recuperado ou estavam tomando a medicação

para outras indicações, como quadros de ansiedade ou dor32. Essa baixa taxa de

prescrição de antidepressivos levanta questões sobre o nível de identificação e de

tratamento de idosos com depressão nessa população. Um estudo anterior do SPAH

mostrou que a taxa de identificação e de tratamento com antidepressivo de depressão

segundo a CID-10 nesses idosos é de cerca de 5%22.

Esses achados indicam que tanto os idosos com sintomas depressivos mais

graves, que preenchem os critérios da CID-10, quanto aqueles com sintomas

depressivos mais leves, utilizam mais os serviços de saúde públicos ambulatoriais e

de internação hospitalar do que idosos sem sintomas depressivos.

5.7 VANTAGENS E LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Até onde se sabe, este foi o primeiro estudo a investigar a presença de

depressão de acordo com os critérios da CID-10 e de sintomas depressivos utilizando

uma entrevista estruturada em uma amostra significativa de idosos residentes em

DISCUSSÃO 116

áreas economicamente desfavorecidas da cidade de São Paulo, com uma alta taxa de

participação (91,4%). Também é o primeiro estudo brasileiro a utilizar o GMS para

compor os sintomas depressivos que constituem os critérios de episódio depressivo

da CID-10 e para estimar a prevalência de sintomas depressivos. O GMS é uma

entrevista altamente estruturada, especificamente desenvolvida para a população

idosa e que requer um julgamento clínico pelo entrevistador70, que no caso do

presente estudo, foram profissionais de saúde mental treinados, aumentando a

confiabilidade da avaliação. Este estudo também é pioneiro na investigação mais

abrangente do impacto de quadros depressivos na utilização de serviços gerais de

saúde em uma amostra exclusivamente de idosos residentes na comunidade.

Entretanto, este estudo também possui algumas limitações. Os idosos

institucionalizados não foram incluídos no estudo e os idosos elegíveis com grande

limitação funcional foram excluídos da amostra final, o que poderia ter contribuído

para uma subestimação da prevalência de depressão e de sintomas depressivos nas

comunidades estudadas, visto que a prevalência de quadros depressivos em idosos

institucionalizados e com grandes limitação funcional é alta19. Em relação aos idosos

excluídos por incapacitação grave, as análises de sensibilidade mostraram poucas

modificações importantes quando esses idosos foram considerados como “caso”.

Assim, se todos os idosos excluídos fossem considerados como “caso” de depressão

ou de sintomas depressivos, a prevalência de depressão de acordo com a CID-10

passaria de 4,9% para 7,1% e a prevalência de sintomas depressivos passaria de 27,1

% para 28,8%.

O fato de a amostra ter sido selecionada em uma região específica e de baixa

renda da cidade de São Paulo pode levantar questões referentes a sua

DISCUSSÃO 117

representatividade. No entanto, os indicadores socioeconômicos e de educação da

nossa amostra são bastante semelhantes aos da população idosa brasileira, indicando

que nossos achados podem ser representativos100,101.

As razões de prevalência das associações entre as exposições, sintomas

depressivos e síndromes depressivas, que foram estimadas por meio de razão de

chances (“odds ratio”), podem estar superestimadas. Alguns autores têm mostrado

que para desfechos de alta prevalência, como sintomas depressivos e síndromes

depressivas, a razão de chances obtidas pela regressão logística pode superestimar as

razões de prevalência102. No entanto, estimamos as razões de prevalência por meio

da razão de chances para preservar a comparabilidade com outros estudos, que

habitualmente utilizam essa forma de estimar a razão de prevalência.

Nós não investigamos se a associação entre uso de serviços de saúde e quadros

depressivos foi confundida por indicadores de saúde física, como comorbidades e

nível de limitação funcional, que são um dos principais fatores para a utilização de

serviços de saúde85. Assim, nossas razões de prevalência da associação entre uso de

serviços e quadros depressivos podem estar superestimadas. No entanto, escolhemos

ajustar todas as nossas análises apenas para características sociodemográficas porque

queríamos descrever o impacto dos quadros depressivos em idosos residentes na

comunidade e no sistema de saúde, mais do que definir associações independentes.

Além disso, por ser um estudo de corte transversal, em que exposições e desfechos

foram avaliados simultaneamente, a possibilidade de causalidade reversa não pode

ser descartada nas associações encontradas.

DISCUSSÃO 118

5.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nossos achados indicam a alta prevalência de sintomas depressivos em uma

amostra de idosos brasileiros. Aproximadamente um em cada quatro apresenta

sintomas depressivos que requerem algum tipo de intervenção. Esses sintomas

acometem principalmente idosos mais vulneráveis, como os mais velhos, de baixo

status socioeconômico e com pior saúde física. No entanto, embora utilizem mais os

serviços de saúde, esses idosos podem não ter seus sintomas depressivos

identificados e tratados. Nesse sentido, aponta-se a necessidade do estabelecimento

de políticas públicas de saúde mental para idosos, sobretudo para os mais

vulneráveis, para a identificação e tratamento dos transtornos mentais,

particularmente de quadros depressivos, cujo impacto mostrou-se significativo nesta

amostra da população.

119

6 CONCLUSÕES

Em idosos residentes em comunidades carentes de São Paulo, a prevalência de

depressão de acordo com os critérios da CID-10 foi cerca de 5%, a prevalência de

sintomas depressivos que requerem algum tipo de intervenção foi cerca de 27% e a

prevalência de síndromes depressivas foi cerca de 28%. As síndromes depressivas

são mais comuns em mulheres, em idosos mais velhos, com status socioeconômico

mais baixo, com maior número de comorbidades físicas e com maior nível de

limitação funcional, e estão associadas a uma maior utilização de serviços públicos

de saúde.

Nosso estudo também mostrou que o padrão de fatores de risco e de uso de

serviços de saúde para sintomas depressivos é muito similar ao padrão encontrado

para depressões mais graves, indicando o impacto significativo que sintomas

depressivos podem ter no sistema de saúde, porque são cinco vezes mais prevalentes

do que a depressão segundo os critérios da CID-10.

120

7 ANEXOS

ANEXO A – QUESTÕES DO GERIATRIC MENTAL STATUS (GMS) E DO

INVENTÁRIO NEUROPSIQUIÁTRICO (NPI) QUE COMPÕEM

OS CRITÉRIOS DA CID-10 PARA DEPRESSÃO

SINTOMAS PRINCIPAIS

PELO MENOS 2 CRITÉRIOS DOS 3 ABAIXO:

1. HUMOR DEPRESSIVO

Para preencher o critério, as duas questões abaixo devem estar presentes:

GMS q24.2 Depressão, chorar ou se sentir como se estivesse chorando está presente

a maior parte do tempo.

GMS q243 Presente por pelo menos duas semanas contínuas no último mês.

OU

NPI q4. Informante acha que “o idoso agiu como ele se estivesse triste ou de baixo

astral ou chorou” numa intensidade moderada ou grave no último mês.

2. ANEDONIA

GMS q115.3 Perda de interesse ou satisfação na maioria dos dias por pelo menos

duas semanas no último mês.

3. FADIGA

GMS q72.2 Falta de energia ou restrição subjetiva de energia presente a maioria dos

dias por pelo menos duas semanas no último mês.

ANEXOS 121

SINTOMAS SECUNDÁRIOS

PELO MENOS 1 OU 2 CRITÉRIOS DOS 7 ABAIXO:

4. PERDA DA CONFIANÇA/AUTOESTIMA

GMS q644 Perda de confiança em si mesmo. OU

GMS q104.3 Sente-se sem valor ou culpa grave a maior parte dos dias por pelo

menos duas semanas.

5. CULPA

GMS q104.3 Sente-se sem valor ou culpa grave a maior parte dos dias por pelo

menos duas semanas. OU

GMS q104.4 Sentimento de ser sem valor ou culpa de intensidade delirante.

6. PENSAMENTO

GMS q31.1 Sentiu vontade de se suicidar ou desejou estar morto no último mês.

7. CONCENTRAÇÃO

GMS q64.2 Um sentimento de pensamento confuso ou indecisão tem estado

presente na maioria dos dias, por pelo menos duas semanas. OU

GMS q118.2 Dificuldade com algum tipo de concentração na maioria dos dias por

pelo menos duas semanas.

8. RETARDO PSICOMOTOR

GMS Item observacional 78.1 Muito lento em todos os movimentos. OU

GMS Item observacional 159.1 Idem, mas para idosos que não responderam o

GMS. OU

GMS Item observacional 175.4 Fala muito lenta. Pausas distintas entre as palavras.

ANEXOS 122

9. SONO

GMS q54.4 Insônia marcada na maioria das noites por pelo menos duas semanas no

último mês. OU

GMS q54.5 Dorme excessivamente a maioria das noites por pelo menos duas

semanas no último mês.

10. APETITE

GMS q52.2 Apetite pobre presente na maior parte dos dias por pelo menos duas

semans no último mês. OU

GMS q52.3 Apetite aumentado presente na maior parte dos dias por pelo menos

duas semanas no último mês. OU

GMS q53.2 Perdeu 4.5 Kg ou mais no último mês. OU

GMS q53.3 Ganhou 4.5Kg ou mais no último mês.

EXEMPLOS DE QUESTÕES:

DEPRESSÃO (GMS)

24. A depressão/chorar/se sentir como se estivesse chorando está presente a maior

parte do tempo? Quanto isto dura? (apenas algumas horas cada vez ou mais do que

isto?) Por quanto tempo o sr/sra tem se sentido assim?

24.1 Depressão, chorar ou se sentir como se estivesse chorando

dura mais do que algumas horas ocasionais 0 1 8 9

24.2 Depressão, chorar ou se sentir como se estivesse chorando

está presente a maior parte do tempo 0 1 8 9

24.3 Presente por pelo menos duas semanas contínuas

no último mês (estabeleça qual parte do mês

para comparação com outros sintomas). 0 1 8 9

0 = Não ou ausente; 1 = Sim ou presente; 8 = Não sabe; 9 = Não se aplica

ANEXOS 123

DEPRESSÃO OU DISFORIA (NPI)

NPI.4. O idoso age como se ele estivesse triste ou de baixo astral? Ele chora?

0 = Não 1 = Sim

NPI.4.1 O quanto isto afeta o idoso?

1= Leve 2 = Moderado 3 = Grave

ANEXOS 124

ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO CAIXA POSTAL, 8091 - SÃO PAULO - BRASIL

TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO

__________________________________________________________________________

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSÁVEL LEGAL 1. NOME DO PACIENTE:..............................................................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: ........................................ SEXO: M � F �

DATA NASCIMENTO: ......../......../......

ENDEREÇO..................................................................... Nº........................... APTO: .......

BAIRRO:........................................................... CIDADE.....................................................

CEP:......................................... TELEFONE: DDD (......)....................................................

2. RESPONSÁVEL LEGAL.......................................................................................................

NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.)........................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE:.................................... SEXO: M � F �

DATA NASCIMENTO: ....../......./......

ENDEREÇO: .................................................................................................. Nº................... APTO: ......;.............

BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ................................................................

CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (........)................................................................................

___________________________________________________________________________________________

II. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: A epidemiologia da demência e doença de

Alzheimer em populações miscigenadas no Brasil e em Cuba

PESQUISADOR: Paulo Rossi Menezes

CARGO/FUNÇÃO: professor doutor INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 43.248

UNIDADE DO HCFMUSP: Departamento de Medicina Preventiva

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

SEM RISCO � RISCO MÍNIMO � RISCO MÉDIO � RISCO BAIXO � RISCO MAIOR �

(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)

4. DURAÇÃO DA PESQUISA: 3 anos

_______________________________________________________________________________________

ANEXOS 125

III. REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE

OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:

1. Justificativa e os objetivos da pesquisa:

Demência é um problema que afeta principalmente pessoas idosas, e causa problemas

com a memória, concentração e atividades da vida diária. O número de idosos em

países como o Brasil está aumentando rapidamente, mas ainda se sabe pouco sobre

quantas pessoas são afetadas pela doença, quais as causas da doença e como ela afeta a

vida das pessoas com a doença e suas famílias.

2. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos

procedimentos que são experimentais:

Será realizada uma entrevista com perguntas sobre sua saúde e experiências de vida

pelas quais o Sr. (Sra.) tem passado. Essa entrevista durará cerca de 90 minutos.

Posteriormente, um(a) enfermeiro(a) virá retirar uma amostra de sangue do Sr. (Sra.),

e checar seu peso, altura e pressão arterial. Também gostaríamos de entrevistar um

familiar ou amigo do Sr. (Sra.) que o(a) conheça bem, por cerca de uma hora. Às vezes

as informações de outras pessoas são úteis para saber como está a vida de uma pessoa

idosa. O sangue será usado para investigar genes que possam aumentar a chance das

pessoas terem demência. Como esse tipo de exame não ajuda a saber se o Sr. (Sra.) ou

seus familiares irão ter a doença, os resultados serão confidenciais e não poderemos dar

informação sobre os mesmos.

3. Desconfortos e riscos esperados:

Não há riscos relacionados aos procedimentos do estudo. A retirada do sangue é

simples como qualquer exame de sangue.

4. Benefícios que poderão ser obtidos:

Não há benefícios imediatos para quem participar do estudo. Esperamos que essa

pesquisa possa gerar conhecimentos úteis para pessoas com demência e seus familiares

no futuro. Estaremos à disposição para discutir sua avaliação com o Sr. (Sra.), se o Sr.

(Sra.) assim o desejar.

5. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo:

Não se aplica

__________________________________________________________________________

ANEXOS 126

IV. ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE

GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:

1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios

relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas. SIM

2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do

estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência. SIM

3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade. SIM

4. Disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde, decorrentes da

pesquisa. SIM

5. Viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa. NÃO SE

APLICA

__________________________________________________________________________

V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO

ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS

CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS

Prof. Dr. Paulo Rossi Menezes ou Dra. Marcia Scazufca Hospital Universitário USP EPIDEMIOLOGIA Av. Profº Lineu Prestes, 2565 Sala 08 3º andar Cep 05508-900 Tel: 3039-9241 Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av. Dr. Arnaldo, 455. CEP 01246-903. Tel: 3066-7089 __________________________________________________________________________

VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:

__________________________________________________________________________

VII. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me

foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.

São Paulo, de de 20

_________________________________________ Assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal

__________________________________

Assinatura do pesquisador (carimbo ou nome legível)

127

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APÊNDICE

ICD-10 DEPRESSION, SUBTHRESHOLD DEPRESSION AND USE OF HEALTH

SERVICES: RESULTS FROM SÃO PAULO AGEING & HEALTH STUDY

(SPAH)

Authors: André L. Crepaldi1, Dr. Marcia Scazufca2*, Dr. Paulo R. Menezes3

1. Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, University of São Paulo, São

Paulo, Brazil.

2. Department & Institute of Psychiatry, Laboratory of Psychopathology and

Psychiatric Therapeutics (LIM-23), Faculty of Medicine, University of São

Paulo; Centro de Estudos do Hospital João Evangelista, São Paulo, Brazil.

3. Department of Preventive Medicine, Faculty of Medicine, University of Sao

Paulo.

ABSTRACT

Background: Depressive syndromes are associated with increased use of health services

among older adults, but whether those with subthreshold depression have a different pattern

of use of health services compared to those with ICD-10 depression remains unclear.

Method: The present study is part of the SPAH, a population-based study that investigated

the epidemiology of mental disorders in 2,072 community-dwelling elderly from

economically disadvantaged areas of São Paulo, Brazil. ICD-10 depression and subthreshold

depression were assessed with the Geriatric Mental State and the Neuropsychiatric Inventory

using the protocol developed by the 10/66 Dementia Research Group. Information on health

services and medication use was collected with a standardized questionnaire.

Results: Mild depression was approximately four times more prevalent than severe

depression. Older adults with ICD-10 depression and subthreshold depression used health

services and medication more frequently than those without depression. Association of use

of health services and both types of depression were independent of enabling and

predisposing factors, but only the association between ICD-10 depression and hospital

admission was independent of need-for-care factors.

Conclusion: From the public health perspective, the impact of subthreshold depression on

health services and medication use is extremely relevant, given that approximately one

fourth of the population presented depressive symptoms likely to require clinical treatment.

Further studies are necessary to investigate whether interventions aimed to improve levels of

recognition and treatment of depression syndromes, particularly those that do not fulfill ICD-

10 diagnostic criteria, can produce a positive impact on depression outcomes and

consequently decrease the use of health services and medication.

INTRODUCTION

Fast aging of the world population, particularly of those living in low and middle income

countries (LAMIC) such as Brazil, have included in the nations’ health agenda the needs of

care of older adults, who require more complex and costly health services, imposing a

significant economic burden to health systems1.

Mental disorders in older adults, particularly depression, have been implicated as an

important factor for increased use of health services and medical costs2-4. Despite of greater

use of health services by older adults with depression compared to those without depression,

they do not have more access to preventive services5 or a better control of ambulatory care

sensitive conditions, such as diabetes, hypertension, asthma and congestive heart failure,

what increases the risk of hospitalization for elderly such conditions6. In addition,

presentation of depressive symptoms as physical complaints by older adults, limited time for

consultations and lack of skills of health professionals difficult the recognition and treatment

of depression in primary care services 7, contributing to unnecessary drug prescriptions and

diagnostic procedures, rising health expenditures3,4.

Subthreshold depressive syndromes and more severe forms of depression can be compared

in terms of their negative impact on older adults’ quality of life, level of disability, poor

prognosis and increased medical costs3,8-11. However there are few studies, especially in

LAMIC, that investigated whether the impact of subthreshold depression on use of health

services is comparable to more severe forms of depression3,12.

The aim of this report is to investigate the pattern of health services and medication use by

community-dwelling older adults with ICD-10 depression, subthreshold depression and

individuals without depression. We expect to find an excess of use of health services among

both depression groups compared to participants without depression. In addition, we

expected to find a similar pattern of use of health services among older adults with ICD-10

depression and subthreshold depression, given that in general depressive symptoms are

related to worse self-perceived health, physical symptoms amplification and worse

adherence to prescriptions and treatments, affecting levels of use of health services6. Also,

we will examine if depression and subthreshold depression are associated with health

services and medication use independently of characteristics known to influence use of

health services and medication such as predisposing, enabling and need-for-care factors13,14.

METHODS

STUDY DESIGN AND SAMPLE

This report is based on data from the São Paulo Ageing & Health study (SPAH). Full details

regarding the study population, assessments and procedures have been previously

reported15,16. Briefly, eligible participants were older adults aged 65 and older living in 66

pre-defined census sectors (the smallest administrative areas) of the borough of Butantã, in

the city of São Paulo, Brazil. The selected census sectors have the lowest Human

Development Index in the borough17, and included several shanty-towns. Participants were

recruited through systematic door-knocking of all households in the defined area. Of 2,266

older adults invited, 2,072 (91.4%) consented to participate in the study and were

interviewed with a protocol developed by the 10/66 Dementia Research Group18.

MEASUREMENTS

OUTCOME VARIABLES

We used the 10/66 Dementia Research Group protocol to assess depressive syndromes18.

Depression was diagnosed according to the International Disease Classification, 10th edition

(ICD-10)19 and was based on items of the Geriatric Mental State (GMS)20 and the

Neuropsychiatric Inventory21. The GMS is a semi-structured assessment of mental disorders

among older adults20. It was validated in both developed and developing settings, including

São Paulo, Brazil22.

The following questions of the GMS were used to assess the ICD-10 depression: presence of

depressive humor, anhedonia, fatigue, psychomotor retard, reduced attention and

concentration, reduced self-confidence and self-esteem, ideas of guilt and worthiness, ideas

or act of self-harm or suicide, diminished appetite and sleep disturbances. To score a

symptom as present, it must be pervasive, cause subjective suffering and be present for at

least two weeks in the last month. The Neuropsychiatric Inventory (NPI) is an instrument

applied to informants of older adults to investigate the presence of one-month psychological

and behavioral disturbances21. All symptoms but depressive humor were investigated

exclusively with the GMS. The GMS and the NPI were used to investigate the presence of

depressive humor, since the ICD-10 depression criteria state that this symptom may be

reported by the subject or by an informant.

Presence of subthreshold depression was based on the stage one diagnosis of depression

generated by the GMS algorithm, the Automated Geriatric Examination for Computer

Assisted Taxonomy (AGECAT)23. The AGECAT stage 1 diagnosis groups symptoms in

eight diagnostic clusters: organic syndrome, schizophrenia, mania, depression, obsession,

phobia, hypochondria and anxiety. For each cluster is attributed a “level of confidence”

based on clinical judgment and it varies between zero and five. Individuals with “level of

confidence” of three or more are considered as “cases” because are likely to need some kind

of clinical intervention. Subjects classified as ICD-10 depression were excluded from the

subthreshold depression group.

EXPOSURE VARIABLES

Information on socio demographic characteristics (gender, age, formal education and

monthly familiar income) and social support (marital status, living alone and satisfaction

with support provided by friends) were collected using a standardized questionnaire. Self-

reported morbidity and associated functional impairment was assessed using a list with

eleven health problems: arthritis, visual impairment, hearing impairment, persistent cough,

respiratory problems, hypertension, heart problems, digestive problems, faint, limbs

weakness or paralysis, skin diseases24. Participants were asked if they had each of these

health problems, and if the problems were associated with functional impairment. Thus, for

each response was attributed a score: 0 = do not have the problem; 1 = have the problem, but

it is not associated with functional impairment; 2 = have the problem, and it associated with

mild functional impairment; and 3 = have the problem, and it is associated with severe

functional impairment. A total score of self-reported morbidity and associated functional

impairment was generated by summing up the scores of the 11 questions (possible range

from 0 to 33).

HEALTH SERVICES AND MEDICATION USE

We used a standardized questionnaire to collect information on use of general health service

and medication. The use of outpatient services included all consultations with doctors from

primary care services and specialized public and private services. Use of inpatient services

included all admissions to general hospitals. A total score for outpatient (number of

consultations) was generated. Information on any prescribed or not medication used by

participants was also collected. All information on use of health services and medication was

related to three months prior to interview.

PROCEDURES

Research assistants were mental health professionals. They received one-month training in

the use of the whole protocol. GMS training included score of video-taped interviews and

pilot interviews with inpatients of one general and one psychiatric hospital under supervision

of the study coordinators.

All eligible participants who consented in participate were included in the present study. For

each participant, an informant was also selected. Interviews with participants and informants

were performed at participant’s house approximately one week after recruitment.

ETHICAL CONSIDERATIONS

Participants provided written informed consent. When participants were illiterate, the

information sheet and consent form were read aloud, and verbal witnessed consent was

obtained. The study received ethics approval from the Brazilian National Committee for

Ethics and Research (CONEP-Brazil).

STATISTICAL ANALYSES

Age was used as a continuous variable; formal education was grouped into three categories:

none, one to three years and four or more years of formal education; monthly familiar

income was divided into quartiles; marital status was grouped as having or not a partner. The

score of self-reported morbidity and associated functional impairment was used as a

continuous variable. For the descriptive analyses the total score of outpatient use of health

services was divided up into four categories, according to the number of consultations: none,

one, two and three or more consultations. For the multivariable analyses the outpatient

variable was dichotomized into two groups according to the median (none to one or two or

more consultations).

First we compared sociodemographic and clinical characteristics of participants not assessed

for depression (excluded from this study) with those included in the study. Prevalence of

ICD-10 depression and subthreshold depression was calculated with its respective 95%

confidence intervals. Descriptive analyses were performed for the groups of participants with

ICD-10 depression, subthreshold depression, and participants without depression or

subthreshold depression. Crude associations between each use of health services variable and

ICD depression and subthreshold depression were obtained. Prevalence ratios with its

respective 95% confidence intervals were reported. Then, we examined in separated models

if the associations between use of health services variables with depression and with

subthreshold depression were independent of predisposing (gender, age and formal

education), enabling (marital status, living alone, satisfaction with support provided by

friends and income) and need-for-care (score of impairment) factors. Three models were

built for each depression type. Firstly, the use of health service outcome was included;

secondly, the depression category; and thirdly the predisposing or enabling or need-for-care

factors.

Cox regression with robust variance was used in the multivariable analysis because of the

high prevalence of the outpatient services and medication use. In cross-sectional studies,

odds ratio obtained using logistic regression may overestimate the association between

outcome and exposure when the prevalence of the outcome is high. Cox regression with

robust variance has been demonstrated to produce more precise estimates of prevalence ratio

in these cases25. All analyses were conducted utilizing the software Stata 8.0.

RESULTS

SAMPLE CHARACTERISTICS

Two thousand and twenty-four participants were included in the present study (97.7% of

those included in the SPAH). Forty-eight (2.3%) were not assessed for depression, due to

severe physical or mental diseases, and were excluded from the present study. One thousand

two hundred and twenty eight (60.7%) participants were women, 880 (43.5%) were aged

between 65 to 69 years, 1,061 (52.4%) had between one and three years of formal education

and 1,045 (50.0%) had a monthly familiar income up to R$360.00 (1 US$=R$ 2.17). The

prevalence of ICD-10 depression was 4.9% (95% CI 4.0 – 5.9) and the prevalence of

subthreshold depression was 23.1% (95% CI 21.3 – 25.0). Patients excluded from the present

study were older and had more physical morbidities than those included.

HEALTH SERVICES AND MEDICATION USE

The number of outpatient consultations ranged from 0 to 24 in the three months prior to the

survey, 1,439 (71.1%) participants had at least one consultation (Table 1). Use of inpatient

services (hospital admission) was reported by 95 (4.7%) participants, and 1,792 (88.5%)

reported the use of at least one medication. The pattern of outpatient consultations, use of

inpatient services and medication increased with severity of depression. Participants with

subthreshold depression used more outpatient services and medication than those without

depression. The proportion of participants with three or more outpatient consultations was

41% for those with ICD-10 depression, 31% among those with subthreshold depression and

26% among participants without depression.

Use of inpatient services was 15% among participants with ICD-10 depression, 6% among

those with subthreshold depression and 4% among those without depression. Medication use

was reported by 96% of participants with ICD-10 depression, 92% with subthreshold

depression and 87% of participants without depression (Table 1).

ASSOCIATIONS OF USE HEALTH SERVICES AND MEDICATIONS USE WITH DEPRESSION AND

SUBTHRESHOLD DEPRESSION

Crude analyses showed that use of outpatient and inpatient services and medication were

associated with both ICD-10 depression and subthreshold depression, but the association

between hospital admission and subthreshold depression did not reach statistical

significance. Older adults with ICD-10 depression were approximately four times more

likely to be admitted to hospital, had 35% more outpatient consultations and used 11% more

medications than participants without depression. Participants with subthreshold depression

used 22% more outpatient services and 7% more medications than participants without

depression (Table 2). Therefore, use of health services in older adults with depression is

greater than in those with subthreshold depression.

Multivariate analyses showed that associations between ICD-10 depression and number of

outpatient consultations, hospital admission and medication were not significantly changed

after adjusting for predisposing (gender, age and formal education) and enabling factors

Table 1 – Number of outpatient consultations, use of inpatient services and medication by participants with ICD-10 depression, subthreshold depression and without depression (N=2024)

Depression

ICD-101 (N=99) Subthreshold (N=468) No depression (N=1,457)

N % N % N % Number of outpatient consultations2

0 15 15.3 112 24.0 453 31.2

1 26 26.5 111 23.7 377 25.9

2 17 17.4 100 21.4 245 16.8

3+ 40 40.8 144 30.8 379 26.1 Use of inpatient services

Yes 15 15.1 26 5.6 54 3.7 Use of at least one medication

Yes 95 96.0 433 92.5 1,264 86.8

1 - ICD-10 - International Classification of Disease, 10th Edition

2 - Five missing values

(income and social support) (Table 2). The same occurred with the association between

number of outpatient consultations and medication use and subthreshold depression.

However, after adjusting for need-for-care (score of impairment) the association between

both types of depression and number of outpatient consultations and medication use became

weaker and lost statistical significance. On the other hand, the association between hospital

admission and ICD-10 depression became weaker after adjustment for need-for-care, but

kept statistical significance. Thus, after adjustment for need-for-care, older adults with

depression were about two and a half times more likely than those without depression to

report a hospital admission in the past three months (Table 2).

Table 2 - Prevalence ratio (PR) and 95% confidence interval (95% CI) of the association of depression and subthreshold depression with three months use of health services adjusting for predisposing, enabling and needs-for-care factors

Depressão Subthreshold depression

PR Crude PR Adjusted PR Adjusted PR Adjusted PR Crude PR Adjusted PR Adjusted PR Adjusted

Predisposing1 Enabling2 Need to care3 Predisposing1 Enabling2 Need-for-care3

Outpatient services Above median4

1.34 (1.12 - 1.61) 1.31 (1.10 - 1.57) 1.35 (1.13 - 1.62) 1.05 (0.87 - 1.28)

1.22 (1.10 - 1.35) 1.18 (1.06 - 1.31) 1.23 (1.11 - 1.37) 1.08 (0.96 - 1.20)

Inpatient services Hospital admission

4.09 (2.39 - 6.98) 3.81 (2.21 - 6.59) 4.03 (2.33 - 6.97) 2.63 (1.43 - 4.82)

1.50 (0.95 - 2.37) 1.48 (0.91 - 2.30) 1.49 (0.93 - 2.37) 1.21 (0.73 - 2.00)

Use of medication Yes

1.11 (1.06 - 1.16) 1.09 (1.04 - 1.15) 1.10 (1.05 - 1.16) 1.00 (0.96 - 1.05)

1.07 (1.03 - 1.10) 1.03 (1.00 - 1.06) 1.06 (1.02 - 1.09) 1.01 (0.98 - 1.05)

1 – Adjusted for sex, age and formal education

2 – Adjusted for income and social support (live alone, marital status and satisfaction with support from friends

3 – Adjusted for score of impairment

4 – Number of consultation with primary care doctor, hospital doctor, private doctor

DISCUSSION

We found higher levels of health services and medication use among older adults with ICD-

10 depression and subthreshold depression than among those without depression, what

confirm our initial hypothesis. Participants with more severe forms of depression used more

health services and medication than those with mild depressive symptoms, what does not

confirm our initial hypothesis.

Predisposing and enabling factors did not influence health services and medication use by

both ICD-10 and subthreshold depression. On the other hand, after controlling for need-for-

care, only hospital admission remained statistically associated with ICD-10 depression.

Previous study conducted in Brazil with adults aged 18 and older showed that the presence

of any psychiatric disorder was associated with increased general use of health services

independently of needs-for care factor (general medical morbidity)26.

Confounding produced by need-for-care variable in our multivariable analyses raises

interesting considerations. Some authors have argued that the relationship between

depression and physical health is bidirectional, one increasing the vulnerability to other27-29,

and both influence use of health services13. Thus, this finding confirms the idea that

interventions on either depression or physical health and disability would be useful in

reducing both depression and physical health outcomes27,29, including use of health services.

Due to availability of well established pharmacological and psychosocial treatment7,

depression is a condition potentially more amenable to interventions than chronic physical

problems or even adverse socioeconomic circumstances, and it is a possible strategy to

reduce use of health services and medical costs among older adults2.

STRENGTH AND LIMITATIONS

Our study investigated the association between use of health services and medication with

ICD-10 depression and subthreshold depression in a large sample of older adult residents in

the community. The level of participation was high (91.4%). We also achieved a robust

diagnostic of milder and severer forms of depression based on comprehensive, valid and

structured diagnostic interviews specifically designed to assess older adults’ mental health

status conducted by trained mental health professionals. The method we used to ascertain

ICD-10 depression and subthreshold depression is likely to have decreased information bias

and therefore misclassification of both forms of depression.

Although our sample was drawn from older adults residents in economically disadvantaged

areas of São Paulo, which may raise questions regarding the generalisability of our results,

socioeconomic and education profiles of our sample and the Brazilian elderly population are

very similar30,31, suggesting that our findings are likely to be representative of the Brazilians

older adults. However, access to health services is dependent on the existing health system.

In places where older adults have less access to the health system than in São Paulo, it is

likely that economical factors will have a greater impact on the association between use of

health services and medication than in São Paulo.

Our study has some limitations. First, older adults with depression usually report symptoms

of depression as physical problems, what may have resulted in an over-report of morbidities

and functional impairments28. Therefore, the adjustment for need-for-care factor in the

multivariate analyses may have overcorrected and decreased the association between use of

outpatient health services and both types of depression. Second, in a cross-sectional study it

is not possible to know the direction of the associations. Thus, it is not possible to know if

physical morbidity and associated impairments lead to use health services or if the

depression precipitated a chronic condition relapse that lead to use of health services. As

discussed above, the answer for these questions may not be essential to improve health

services planning.

In summary, from the public health perspective, the impact of subthreshold depression is

essential to health service planners. In addition, due to the entangled relationship between

depression, physical health and use of health services, studies with appropriate methodology

are necessary to investigate whether interventions aimed to improve levels of recognition

and treatment of depression syndromes among community-dwelling older adults, particularly

those that do not fulfill more rigorous depression diagnostic criteria, can produce a positive

impact on depression, physical morbidity and disability outcomes. Collaborative

interventions designed to improve the recognition and management of more severe

depression in older adults in primary care settings have been associated with better long term

depression outcomes such as better physical functioning, quality-of-life and lower health

services costs compared to usual care 32,33. Further studies are necessary to confirm such

findings in LAMIC settings as well as to investigate the impact of these interventions in

subthreshold depression syndromes outcomes, including in use of health services.

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