Descrição do Projeto Piloto Descrição do Projeto Piloto de uma Nova Técnica de de uma Nova Técnica de Exsanguineotransfusão Exsanguineotransfusão

Marcela Santos Corrêa da Costa Orientador: Carlos Moreno Zaconeta

www.paulomargotto.com.BR

Brasília, 28 de novembro de 2014

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -

HMIB/SES/DF

IntroduçãoIntroduçãoExsanguineotransfusão (EST):

◦ Desenvolvida nos anos 40 e aprimorada por Diamond e col. em 1948

◦ Retirada do sangue para substituição de um doador

◦ Principal indicação: Hiperbilirrubinemia Neonatal

◦ Bhutani e col. (2010): Encefalopatia Bilirrubínica:

- 100.000 mortes ao redor do mundo - 83% dos pacientes apresentavam sequela

IntroduçãoIntroduçãoEST:

◦ Realizada manualmente através da retirada - e posterior transfusão - de múltiplas alíquotas de sangue por um acesso venoso profundo, utilizando um cateter central conectado a duas torneiras de três entradas

Fonte: www.paulomargotto.com.br

IntroduçãoIntroduçãoO pesquisadores deste estudo

formularam uma técnica alternativa de EST automatizada

Modelo Teórico: ◦ Punção de uma veia central com cateter

duplo lúmen◦ Extração e infusão de sangue realizadas de

maneira simultânea através de duas bombas de infusão

◦ Mesma velocidade de infusão/extração◦ Aferição da PAI para demonstrar

estabilidade do processo

IntroduçãoIntroduçãoTécnica inicialmente deve ser testada em

modelos animais

Optou-se pela espécie ovina: modelo ideal em estudos em neonatologia

Estudo piloto: verificar a viabilidade do processo e identificar empecilhos na técnica

Objetivos Objetivos Objetivo geral:

◦ Descrever a realização do projeto piloto da linha de pesquisa vigente

Objetivos específicos: ◦ Descrever todas as dificuldades

encontradas no processo.◦ Sugerir possíveis soluções para os

problemas encontrados

Métodos Métodos Estudo realizado no Hospital Veterinário

Escola de Grandes Animais da Granja do Torto da Universidade de Brasília (HVET/UnB)

Aprovado pela Comissão de Ética em Uso Animal (CEUA/UnB), sob o protocolo: 102279/2014

MétodosMétodosModelo experimental:

◦ Espécie: ovina ◦ Raça: Santa Inês◦ Fêmea, 6 meses ◦ Peso: 14,5 kg◦ Procedência: Fazenda Água Limpa (UnB).

Mantido em baia apropriada para a espécie no HVET/UnB

Fornecidos ração comercial para ovinos (2x/dia), sal mineral específico para ovinos e água à vontade

Acompanhado por veterinários durante todo período experimental

Métodos Métodos Anestesia e Monitorização:

◦ Jejum alimentar por 18 horas e hídrico por 2 horas

◦ Tricotomia nos locais de punção dos acessos

◦ Punção em veia cefálica em membro torácico esquerdo (jelco nº 22) e iniciado infusão com SF 0,9% (10 mL/kg/h)

◦ A anestesia induzida com propofol (10 mg/kg)

◦ Submetido à IOT - lâmina reta nº 04, tubo nº 5,5

◦ TOT conectado a um circuito anestésico valvular semifechado - animal permaneceu sob ventilação espontânea.

◦ Anestesia mantida com isofluorano inalatório em oxigênio 100%

◦ Monitor multiparamétrico Dixtal avaliou FC e SatO2

◦ Registradas a PA não invasiva e a temperatura retal

◦ Os sinais vitais aferidos a cada 15 minutos

◦ Plano anestésico foi mantido de acordo com os sinais clínicos.

MétodosMétodosDiversas tentativas de punção de artéria

periférica para aferição da PAI: sem sem resultados satisfatóriosresultados satisfatórios

Punção de artéria auricular média E com jelcos nº 22 e 24 - sem sucesso

Dissecção da artéria femoral direita - sem sucesso.

Exsanguineotransfusão Exsanguineotransfusão Punção de acesso central em VJE com cateter duplo lúmen -

fixado com cola instantânea (Super Bonder®) - rotina do HVET

Esperava-se extração /transfusão de 1000 mL de sangue de um doador – calculado vazão para 2h (500mL/h)

Equipo para transfusão de hemoderivados não estava disponível - vazão da transfusão controlada pelo gotejamento (276mL/h), bolsa de sangue conectado ao lúmen distal do catater

Conectado um equipo preenchido com SF 0,9% no lúmen proximal do cateter - acoplado à bomba de infusão volumétrica (marca B.Braun, modelo: Infusomat Compact)

Bomba de infusão foi montada invertida, de forma a extrair o sangue do paciente, na vazão de 500 mL/h, conectado a uma bolsa de sangue vazia.

ResultadosResultadosExtração de sangue iniciou com bom fluxo,

porém perdeu a velocidade até cessar - trocado o equipo por preenchido com solução heparinizada (500ml SF 0,9% : 1 mL heparina) – melhora do fluxo

Novamente fluxo baixo: trocada a posição dos equipos

20min: coágulos no sistema - necessário cortar a ampulheta do equipo - sangue extraído passou a ser direcionado para um recipiente de forma a poder contabilizar a quantidade de sangue extraído

Transfusão sanguínea: diminuição do fluxo para 74gotas/minuto (222 mL/h)

ResultadosResultadosLavagem do sistema de extração com solução

heparinizada (2x) e do cateter (4x)Conectado three-way para facilitar a lavagem do equipo- extração

diminuiu – retiradoSuperficialização do plano anestésico:

administrado 1,0 mL de propofol IV (2x) Sinais vitais mantiveram-se estáveis - exceto

por hipotermia - melhora após medidas de controle do ambiente e compressas mornas

Ao final do procedimento: foi possível extrair /transfundir 300 mL de sangue do ovino300 mL de sangue do ovino

ResultadosResultadosCessado manutenção anestésica com

isofluorano e animal foi extubadoEvoluiu com obstrução parcial das vias

aéreas superiores - instilação intranasal de solução com efedrina

Clinicamente estável - retirados os acessos venosos e o paciente foi levado à sala de recuperação em bom estado geral

Discussão Discussão Modelo experimental: aferição da PAI para

demonstrar a estabilidade do sistema – impossibilitada pela dificuldade de punção de artéria periférica do animal◦ Realizar cirurgia de transposição de carótida nos

animais para subsequente medição da PAI dos ovinosTransfusão e extração não foram mantidas na

mesma vazão◦ A equipe de pesquisa já providenciou os equipos

adequados para transfusão de hemoderivados para o próximo teste

Equipo para extração foi preenchido inicialmente apenas com soro fisiológico 0,9%◦ Sistema deve ser heparinizado inicialmente

Discussão Discussão Diminuição do fluxo do sistema conectado à

bomba para extração de sangue ◦ O contato do sangue com material estranho gera

ativação da cascata da coagulação e formação de coágulos de fibrina

◦ Lavagem do cateter central com solução salina heparinizada inicialmente,

◦ “Flushes” com a solução conforme a necessidade◦ Preencher o equipo para extração com solução

heparinizada antes de iniciar o procedimento◦ Manter um fluxo contínuo do sangue no sistema

para que não haja estase no circuito, o que contribui para o processo de coagulação

Discussão Discussão Dificuldades citadas foram avaliadas e

aprimoradas para manter um fluxo adequado nos próximos modelos testados

O estudo será realizado em cinco ovinos, amostra calculada segundo apuração simples e os resultados serão analisados para avaliar a viabilidade e os riscos da técnica, com a finalidade de realizá-la com segurança em RN.

Conclusão Conclusão No modelo descrito foi possível realizar a

exsanguineotransfusão de 300 mL de sangue do ovino através de bomba de infusão.

A realização do piloto foi importante na detecção das dificuldades em relação ao material e possíveis problemas com a técnica empregada.

Contar com equipo de infusão específico para hemoderivados, além de manter um sistema de extração que evite a coagulação dentro do circuito são necessários.

Também devemos recorrer à transposição de carótida nos ovinos, o que permitirá a aferição da pressão arterial invasiva durante a pesquisa.

Os resultados deste projeto possibilitaram a implementação da técnica experimental, assim como a perspectiva de aprimoramentos futuros baseados em novas pesquisas em animais, para que, posteriormente, possa ser realizada com segurança em seres humanos

AgradecimentosAgradecimentos

Ao Dr Ricardo Almeida Ao Dr Ricardo Almeida (HVET/Unb) (HVET/Unb)

À Dra Cristina (HVET/UnB) À Dra Cristina (HVET/UnB) Ao Dr Carlos Zaconeta (UTI Ao Dr Carlos Zaconeta (UTI

neo/HMIB) neo/HMIB) À Dra Gabriela Melara À Dra Gabriela Melara

(UTIneo/HMIB) (UTIneo/HMIB) Ao Dr Diogo Pedroso Ao Dr Diogo Pedroso

(UTIneo/HMIB) (UTIneo/HMIB)

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas 

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