UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG

UNIVERSIDADE DE BRASLIA- UNB

RELATRIO DE PESQUISA

DESENVOLVIMENTO DE TECNOLOGIAS PARA A GESTO DO

CUIDADO NA REDE DE ATENO DOMICILIAR/SUS:

SISTEMA DE INFORMAO GESCAD

Profa. Dra. Maria Raquel Gomes Maia Pires

(Coordenadora)

Belo Horizonte/Braslia

2012

2

RELATRIO FINAL DE PESQUISA

DESENVOLVIMENTO DE TECNOLOGIAS PARA A GESTO DO CUIDADO NA

REDE DE ATENO DOMICILIAR/SUS: SISTEMA DE INFORMAO GESCAD

(Financiamento Fapemig, Edital 09/2009, Processo CDS - APQ-03057-10)

Belo Horizonte/Braslia

2012

3

PIRES, Maria Raquel Gomes Maia.

Desenvolvimento de tecnologias para rede de ateno

domiciliar/SUS: sistema de informao GESCAD /

Maria Raquel Gomes Maia Pires; Carla Spagnol;

Leila Bernarda Donato Gottems; Nvea Furtado

Figueiredo.

Belo Horizonte: UFMG/UNB/FAPEMIG, 2012.

61 p.

Bibliografia

Relatrio de pesquisa

1.Ateno bsica avaliao dos servios Belo

Horizonte. I. GOTTEMS, Leila Bernardo Donato. II.

MAURO, Tlio Gomes da Silva, consor

. III. Ttulo.

4

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

ESCOLA DE ENFERMAGEM/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM APLICADA

UNIVERSIDADE DE BRASLIA

FACULDADE DE SADE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

RELATRIO FINAL DE PESQUISA

DESENVOLVIMENTO DE TECNOLOGIAS PARA A GESTO DO CUIDADO NA

REDE DE ATENO DOMICILIAR/SUS: SISTEMA DE INFORMAO GESCAD

(Financiamento Fapemig, Edital 09/2009, Processo CDS - APQ-03057-10)

EQUIPE DE PESQUISADORES:

Maria Raquel Gomes Maia Pires Enfermeira, Doutora em Poltica Social e Ps-

Doutora em Arte, Ldico e Tecnologias Educativas na sade pela Universidade de

Braslia, professora adjunta da Faculdade de Sade/Departamento de Enfermagem

(Coordenadora).

Leila Bernarda Donato Gttems Enfermeira, doutora em Administrao pela

Universidade de Braslia, professora do curso de Enfermagem da Universidade Catlica

de Braslia e da Escola Superior de Cincias da Sade da SES-DF.

Carla Aparecida Spagnol - Professora Adjunta da Escola de Enfermagem (UFMG).

Enfermeira, Doutora em Sade Coletiva (Unicamp).

Nvea Furtado Figueiredo. Professora Assistente do Centro Universitrio Newton Paiva.

Enfermeira, Mestre em enfermagem (UFMG).Tiago Cupertino Iniciao Cientfica

FAPEMIG.

5

RESUMO

Com a recente poltica nacional de ateno domiciliar, que incorpora a perspectiva das

Redes de Ateno Sade (RAS), ressente-se a insuficincia de tecnologias capazes de

gerar a mudanas na produo social da sade. Questiona-se que tecnologias para

sistematizao da ateno domiciliar no mbito da RAS, baseadas no desenvolvimento

de sistemas de informao (SI) para a gesto do cuidado, subsidiam o trabalho dos

profissionais de sade nos diversos nveis de ateno do SUS. Objetivos: identificar as

variveis associadas classificao do tipo de AD dos usurios no territrio das

Unidades Bsicas de Sade (UBS), como subsdio gesto do cuidado; b- identificar as

principais metodologias de desenvolvimento de sistemas de informao aplicveis

gesto do cuidado; c- definir, a partir de reviso sistemtica e do contexto investigativo

da gesto do cuidado na RAS AD, a metodologia de desenvolvimento do SI Gesto do

Cuidado na Rede de Ateno Domiciliar (GESCAD); descrever o desenvolvimento de

verso inicial de Sistema de Informao para a Gesto do Cuidado na Rede de Ateno

Domiciliar (GESCAD) que auxilie na clnica ampliada, na coordenao e na

continuidade da assistncia ao paciente em ateno domiciliar (AD), sua famlia e ao

cuidador, pelas equipes de sade no mbito do SUS; refletir sobre a contribuio, os

limites e as inovaes do SI GESCAD na perspectiva da RAS-AD do SUS.

Metodologia: 1-Variveis para a gesto do cuidado na RAS-AD: estudo transversal em

duas UBS com todos os usurios (n=114) em AD da rea de abrangncia. Anlise de

regresso logstica mltipla para seleo (stepwise) de variveis significativas. 2-

Metodologia para o SI GESCAD: reviso sistemtica de literatura, por meio busca nas

bases de dados, com uso de descritores, critrios de incluso e excluso; pesquisa

exploratria. 3-Desenvolvimento do Sistema de Informao GESCAD: Pesquisa de

produo tecnolgica, protocolo multimtodo, estudo de caso, uso da engenharia de

software, do Processo Unificado (PU) e da Linguagem de Modelagem Unificada

(UML). As fases do PU foram: a- concepo: adaptao de resultados de investigaes

empricas para a um PEP voltado gesto do cuidado ao paciente em AD, sua famlia e

ao cuidador; b-elaborao: prototipao com discusso dos mdulos e telas do SI; c-

construo: programao e testes do sistema; d-transio: avaliao dos testes de uso do

GESCAD entre profissionais de sade, tcnicos, gestores, pesquisadores, docentes e

discentes.Resultados e discusso:As tecnologias produzidas para a gesto do cuidado

6

na RAS-AD so: a- instrumento para a avaliao da clnica, do contexto socio-familiar e

das AVD dos usurios e da situao dos cuidadores, com abordagem ampliada do

cuidado; b- relao de diagnsticos e de intervenes de enfermagem que subsidiam a

Sistematizao para a Assistncia de Enfermagem (SAE) dos usurios, da famlia e do

cuidador; c- variveis que significativamente influenciam a classificao de AD2 dos

usurios (a idade entre 60 e 80 anos, o grau de comprometimento clnico, o estado

emocional triste, o risco para lcera por presso, a semidependncia para as AVD pelo

KATZ e a presena de rampas no domiclio); d- metodologia de produo do Processo

Unificado, ou orientado a objetos, uso da Linguagem de Modelagem Unificada (UML),

para desenvolvimento de SI de base emprica. No GESCAD a continuidade assistencial

ao paciente em AD realizada por meio de fatores associados ao tipo de AD2, facilitada

pelas ferramentas de cadastro, de PEP, de classificao dos pacientes, de agendamento,

de SAE e de condutas teraputicas das equipes de sade. O SI GESCAD sintetiza as

tecnologias produzidas em ferramentas que permitem a integrao e a horizontalidade

dos processos de trabalho das equipes, nos diversos nveis de ateno do SUS.

]Palavras-chaves: Ateno Domiciliar Sistema de Informao Processo de trabalho

em sade.

7

SUMRIO

Introduo 8

Artigo 1- Fatores associados ateno domiciliar: subsdios gesto do

cuidado no mbito do SUS

11

Artigo 2- Metodologias de produo de sistemas de informao em sade:

reviso sistemtica para o software GESCAD

30

Artigo 3 - Desenvolvimento do Sistema de Informao para a Gesto do

Cuidado na Rede de Ateno Domiciliar (SI GESCAD): subsdio

coordenao e a continuidade assistencial no SUS

49

Concluso: GESCAD: sistema de informao para a gesto do cuidado na

rede de ateno domiciliar/SUS

70

Referencias da introduo 74

ANEXOS 75

Anexo 1-Pareceres do comit de tica da UFMG

Anexo 2-Pareceres do comit de tica da SMSA-BH

Anexo 3-Parecer do comit de tica da SES-DF

APENDICES 80

Apendice 1- Sub-catlogo de diagnsticos e de intervenes de

enfermagem para a ateno domiciliar, segundo da CIPE, por Necessidade

Humana Bsica, do GESCAD

8

INTRODUO

A capacidade de proviso equitativa de servios de sade para uma dada

populao, em territrio e estabelecimentos definidos, tendo a ateno bsica como

centro ordenador e comunicador das aes, com vistas melhoria das condies clnicas

e epidemiolgicas de sade das pessoas, pautada por dimenses econmicas

equilibradas com a ampliao do acesso sade, caracterizam a atual discusso das

Redes de Ateno Sade (RAS), advindas das experincias internacionais (Kuschnir e

Chorny, 2010). A recente poltica nacional de ateno domiciliar (AD) no Sistema

nico de Sade (SUS), definida na Portaria GM N 2527 de 27 de outubro de 2011,

incorpora a perspectiva de RAS para a proviso equitativa de servios no local

adequado, no tempo certo e com mecanismos de coordenao do cuidado que permitam

a continuidade assistencial aos usurios em AD, pelas equipes de ateno domiciliar nos

diversos nveis de ateno. Com a perspectiva da RAS, fortalece-se a centralidade dos

usurios e de suas necessidades para a reorganizao da oferta de servios, pautadas em

mudanas na forma de produzir as aes em sade.

A despeito da tendncia crescente da AD, em especial no setor privado, so

escassos os instrumentos de trabalho e os conhecimentos aplicados que os profissionais

de sade dispem para agir na realidade encontrada. Isso porque, ao se inverter o lcus

do atendimento do servio de sade para o domiclio, modifica-se a lgica requerida

para a assistncia. Nos servios de sade, sejam hospitais ou centros de sade, ocorre

maior padronizao de procedimentos e rotinas que costumam unificar disciplinarmente

os corpos humanos, traduzindo-se em aprisionamento do cuidar em normas pouco

libertrias (Foucault, 1985; Pires, 2005). Ao se adentrar nas residncias das pessoas,

interage-se com os convvios, os conflitos e as dinmicas da vida privada, bem como

com a pobreza scio-econmica da maioria da populao brasileira que usuria do

Sistema nico de Sade. Privados dos muros, dos manuais e das tcnicas que os

protegem nos servios de sade, os profissionais vem-se, muitas vezes, com poucas

opes de intervenes na situao complexa encontrada. Faltam conhecimentos,

instrumentos e tecnologias que os habilitem, por exemplo, a abordar integralmente a

famlia ou para exercer a clnica ampliada (Cunha, 2005).

9

A necessidade de mudana na forma de organizar os servios para atender de

maneira mais abrangente as necessidades de sade da populao, ou o quo mais

prximo se consegue disso, constitui uma premncia para consolidao do SUS

(Campos, 2006). Ressente-se a insuficincia de tecnologias, entendidas como

conhecimentos aplicados ao trabalho com possibilidade de interferir na produo social

(Merhy, 1997), necessrias para as mudanas em foco, em especial num contexto de

mercado que pe em risco polticas sociais universais (Pires e Demo, 2006).

No geral, observa-se a fragmentao do processo de trabalho dos profissionais nos

servios de sade. Os mtodos de planejamento so escassos; o uso das informaes

disponveis pouco utilizado como instrumento de gesto; so poucos os instrumentos

gerenciais que possibilitem a organizao e o acompanhamento das aes, nos diversos

nveis. O trabalho compartimentalizado, cada grupo profissional se organiza e presta

parte da assistncia de sade separado dos demais. Ocorre duplicao de esforos,

atitudes contraditrias e disperdcio de recursos. (Pires, 1998;Leopardi, 1999). Nesse

contexto, h necessidade de novas tecnologias para aperfeioar a sistematizao da AD

no processo de trabalho das equipes de sade.

Dentre as possibilidades reorganizao pretendida, destaque-se a produo de

conhecimentos que contribuam para a gesto do cuidado no processo de trabalho dos

profissionais da ateno domiciliar. V-se a gesto do cuidado na maneira com que as

relaes intersubjetivas da assistncia se organizam no processo de trabalho,

conformando cenrios mais ou menos autnomos (Pires e Gottems, 2009). Aposta-se na

produo de tecnologias no campo da gesto de processos de trabalho em sade,

impondo uma nova forma de construir o ato de cuidar e o modo de operar a sua gesto,

tanto no interior dos processos produtivos em sade, quanto no campo da organizao

do prprio sistema.

No que tange a produo aplicada de conhecimentos cientficos nos processos de

trabalho em sade, com vistas a qualidade da ateno, crescente o uso de sistemas de

informao (SI) e de tecnologias de informao (TI) na rea de sade. Os avanos nos

processos de diagnstico e tratamento de agravos demandaram o incremento nos

registros da evoluo dos casos em meio eletrnico, a criao de sistemas de apoio s

decises clnicas, a organizao de bancos de dados que permitem a consolidao de

10

evidncias, dentre outros, possibilitados pela maior disponibilidade de SI e TI no

mercado. Destaca-se que a combinao de computadores, redes de telecomunicaes,

informaes em sade online e o manuseio de dados eletrnicos de usurios

possibilitam a melhoria das decises inerentes clnicas, sociais, epidemiolgicas e

gerenciais, alm de facilitar o acesso aos servios disponveis (Hannah, 2009).

Nesse sentido, a presente pesquisa questiona que tecnologias para sistematizao

da ateno domiciliar no mbito da Rede de Ateno Sade (RAS), baseadas no

desenvolvimento de sistemas de informao para a gesto do cuidado, podem subsidiar

o trabalho dos profissionais de sade nos diversos nveis de ateno do SUS. Os

objetivos do estudo so: a- identificar as variveis associadas - ou seja, as que mais

influenciam na classificao do tipo de AD dos usurios no territrio das Unidades

Bsicas de Sade (UBS) - como subsdio gesto do cuidado pelas equipes de sade, na

perspectiva das RAS do SUS; b- identificar as principais metodologias de

desenvolvimento de sistemas de informao, em produes cientficas qualificadas

recentes, aplicveis gesto do cuidado; c- definir, a partir de reviso sistemtica e do

contexto investigativo da gesto do cuidado na RAS AD no SUS, a metodologia de

desenvolvimento da produo tecnolgica do SI Gesto do Cuidado na Rede de

Ateno Domiciliar (GESCAD).

O presente relatrio tcnico-cientfico estrutura-se em formato de artigos que

respondem a questo e aos objetivos da pesquisa. No primeiro artigo, Fatores

associados ateno domiciliar: subsdios gesto do cuidado no mbito do SUS,

aborda-se a pesquisa emprica para a identificao de variveis fortemente associadas a

classificao do tipo de AD. Com base nos resultados dessa primeira etapa, o segundo

artigo, Metodologias de produo de sistemas de informao em sade: reviso

sistemtica para o software GESCAD,faz uma reviso integrativa e pesquisa

exploratria para definir a metodologia de produo tecnolgica utilizada no

desenvolvimento do software GESCAD. As concluses do estudo apresentam o estdio

atual de desenvolvimento do SI GESCAD, principal produto dessa investigao, para

facilitar a gesto, a coordenao e a continuidade do cuidado no mbito das RAS-AD do

SUS e a potencia para a pesquisa e a inovao tecnolgica no trabalho em sade e na

enfermagem.

11

ARTIGO 1

Fatores associados ateno domiciliar: subsdios gesto do cuidado no mbito

do SUS1

Factors associated with home care: subsidies to the management of care within the

UHS

Los factores asociados con la atencin domiciliaria: subsidios a la gestin de la

atencin en el SUS

Maria Raquel Gomes Maia Pires2

Elisabeth Carmen Duarte3

Leila Bernarda Donato Gttems4

Nvea Vieira Furtado Figueiredo5

Carla Spagnol6

RESUMO

A identificao de variveis associadas ao tipo de ateno domiciliar (AD) dos usurios

do Sistema nico de Sade (SUS) contribui para a gesto do cuidado na Rede de

Ateno Sade (RAS). Objetiva-se identificar variveis associadas ao tipo de AD dos

usurios em Unidades Bsicas de Sade (UBS) selecionadas de Belo Horizonte.

Mtodo: Estudo transversal em duas UBS com todos os usurios (n=114) em AD da

rea de abrangncia. Utilizou-se a anlise de regresso logstica mltipla para seleo

(stepwise) de variveis significativas. Resultados: Maior comprometimento clnico dos

usurios (OR=27,47), o estado emocional triste (OR=24,36), o risco para lcera por

presso pela escala de Braden (OR=7,6) e a semidependncia para as AVD pelo ndice

de Katz (OR=63,8) mostraram-se fortemente associadas ao tipo de AD (p

12

ABSTRACT

The identification of variables associated with the type of home care (HC) of the users

of the Unified Health System (UHS) contributes to the management of care in the

Health Care Network (HCN). The objective is to identify variables associated with HC

of the users of UHS in Basic Health Units (BHU) selected from Belo Horizonte.

Method: Cross-sectional study in two BHU with all users (n = 114) in the HC coverage

area. A multiple logistic regression analysis for selection (stepwise) of significant

variables was used. Results: Increased clinical involvement of users (OR = 27.47), the

sad emotional state (OR = 24.36), the risk for pressure ulcers by the Braden Scale (OR

= 7.6) and semi-dependence for the ADL Katz (OR = 63.8) were strongly associated

with type of HC (p

13

de procedimentos e o acompanhamento sistemtico famlia como atividades

principais.

Alguns estudos tratam da distino entre os conceitos de ateno, de assistncia,

de atendimento, de visita ou de internao domiciliar, a depender da complexidade das

prticas profissionais, da condio clnica do usurio e do uso de equipamentos

hospitalares requeridos, com a inteno de categorizar os diversos tipos de AD que

podem ser prestadas na residncia do cidado(1-2)

. As modalidades de AD em trs tipos,

ora normatizadas, incorporam essa discusso na perspectiva de RAS, proposto na

Portaria GM N 4.279 de 30 de dezembro de 2010, razo pela qual o presente estudo

adota o termo ateno domiciliar para os distintos nveis do sistema de sade.

As trs classificaes da ateno domiciliar no SUS previstas na atual poltica so

a AD1 de responsabilidade das equipes de ateno bsica (EAB) e dos ncleos de

ateno sade da famlia (NASF) a AD2 e a AD3 pertencentes ao nvel secundrio

de ateno e vinculadas s equipes multiprofissional de ateno domiciliar (EMAD),

formadas por mdico, enfermeiro e fisioterapeuta. No caso da ateno domiciliar do tipo

3 (AD3), acrescenta-se s EMAD o suporte da equipe multiprofissional de apoio

(EMAP), formada por no mnimo trs dentre os profissionais assistente social,

fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista, odontlogo, psiclogo, farmacutico e

terapeuta ocupacional. A ateno domiciliar do tipo 1 (AD1) conceituada como

conjunto de aes necessrias aos usurios com problemas de sade controlados e

compensados, com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade

de sade, que necessitam de cuidados com menor frequncia e necessidade de recursos

de sade. Para o usurio em condio clnica mais aguda, com dificuldade de

locomoo, que necessita de maior frequncia de cuidado, recursos de sade e

acompanhamento, recomenda-se a AD2. Para as pessoas que, alm das condies

previstas para a AD2, requerem o uso contnuo de equipamentos para a oxigenoterapia,

o suporte ventilatrio no invasivo, a dilise peritonial ou paracentese, indica-se a AD3.

A despeito do crescimento dos servios de ateno domiciliar no pas, no setor

pblico e no privado, prevalecem as caractersticas de programas especiais, pontuais,

vinculados a hospitais ou Unidades de Pronto-Atendimento (UPA), centrados na

reduo de custos, com pouca articulao entre os nveis de ateno e fragilidades no

uso da informao para o planejamento das aes. Ao lado disso, h indcios de

14

mudanas nas prticas assistenciais no domiclio, seja pelas inovaes das equipes de

sade seja pela tenso entre as distintas formas de cuidar aquelas dos profissionais e a

dos projetos teraputicos das famlias, dos cuidadores e dos usurios(3-4)

.A mudana na

forma de organizar os servios a partir das necessidades de sade da populao, ou o

que se consegue disso a partir de estudos da demanda por servios de sade(3-5)

,

premissa para a estruturao das RAS a partir da ateno bsica, centro ordenador da

assistncia(6)

.

A gesto do cuidado, ou a forma com que o cuidar se revela e se organiza na

interao entre sujeitos, capaz de subverses emancipatrias ou de imposies

restritivas das liberdades humanas(7)

, pode articular os recursos e os atores nos nveis de

ateno do sistema, contribuindo para um enfoque ampliado da clnica na organizao

dos servios(8)

. Os desafios para que o cuidado ampliado se concretize no trabalho em

sade incluem a fragmentao das aes, a formao excessivamente tcnica dos

profissionais, a escassez nos mtodos de planejamento e o pouco uso das informaes

disponveis para o planejamento(3,6,8-10)

. Diante da necessidade de reorganizao das

prticas das equipes de sade na perspectiva das RAS, a adoo de tipologias

classificatrias conforme a demanda da populao dispositivo importante para a

gesto do cuidado, por subsidiar o planejamento e a integrao das aes(1-4)

. Nesse

contexto, o presente estudo tem como objetivo identificar as variveis associadas - ou

seja, as que mais influenciam na classificao do tipo de AD dos usurios no territrio

das Unidades Bsicas de Sade (UBS) - como subsdio gesto do cuidado pelas

equipes de sade, na perspectiva das RAS do SUS.

METODOLOGIA

Tipo de estudo

Estudo transversal do tipo inqurito com uma etapa descritiva e outra analtica(11)

.

Na etapa descritiva, investigaram-se as variveis clnicas, scio-econmica e familiar

que caracterizavam todos os usurios em ateno domiciliar e seus cuidadores na rea

de abrangncia de duas UBS de Belo Horizonte. Na etapa analtica, com base nessas

variveis, estimaram-se modelos probabilsticos de regresso logstica mltipla a fim de

identificar as variveis fortemente associadas a classificao do tipo de AD demandados

pelos usurios.

15

Cenrio e populao do estudo

Os territrios de duas UBS em Belo Horizonte, com populao de 5736 usurios

acima de 60 anos, compuseram o cenrio da investigao.A escolha desses servios de

ateno bsica justificou-se pela parceria existente entre a universidade e os servios de

sade, o que facilitou as discusses para adequabilidade dos objetos investigados

realidade das Equipes Sade da Famlia (ESF). A seleo das UBS foi no probabilista

e intencional, em vista do carter aplicado e exploratrio da pesquisa(12-13)

. O critrio de

incluso foi censitrio, ou seja, contemplou todas as 120 pessoas cadastradas pelas ESF

das duas UBS que eram assistidas na modalidade AD pelos profissionais. Um total de

114 usurios em ateno domiciliar indicados pelas ESF - 38 na UBS 1 e 76 na UBS 2

foram entrevistados. Outros seis usurios foram entrevistadas pelos profissionais de

sade das ESF, nas prticas de visitas domiciliares, para verificar a adequabilidade do

instrumento ao trabalho na UBS, portanto no foram includos no banco de dados do

presente estudo.

Instrumento e coleta de dados

A partir de reviso de literatura sobre os instrumentos existentes de abordagem a

usurios idosos, hipertensos ou acamados, predominantes na AD(15)

, definiram-se trs

dimenses que sintetizam as concepes tericas para o cuidado ampliado populao

do estudo. A primeira dimenso, contexto social e familiar do usurio, centra-se na

dinmica da vida familiar e nas condies sociais do usurio e do cuidador. A segunda

avalia o grau de dependncia para as atividades de vida diria (AVD) e o risco para

lcera por presso (UP). A terceira dimenso aborda a anamnese e a clnica do usurio

em AD. Essas dimenses orientaram a definio das variveis, dos 72 itens includos no

instrumento de coleta de dados e de um sub-conjunto de itens que orientaram a

classificao do usurio no tipo de AD, pelos entrevistadores.

Os principais instrumentos validados que subsidiaram a identificao ou

construo dos itens do questionrio foram(15)

: a) WHOQOL (QUO Quality of Life),

que afere a qualidade de vida; b) ndice de Katz, para avaliaes das atividades de vida

diria (AVD); c)Escalas de Braden, exame das lceras de presso; d) Cargiven Burden

Scale, sobrecarga do cuidador; e) Genograma, ecomapa e Familiograma, avalia a

dinmica da vida familiar; f) Escala de Flanagan, afere os aspectos subjetivos mais

freqentes em idosos.

16

A construo do questionrio ocorreu em cinco etapas, comeando pela

observao participante do trabalho das ESF nas duas UBS, com imerso no cotidiano

dos servios durante seis meses, realizao de 35 visitas domiciliares e identificao das

tecnologias utilizadas pelos profissionais na ateno domiciliar. Depois, a partir das trs

dimenses definidas e da reviso de literatura dos instrumentos de abordagem ao

usurio e ao cuidador, construiu-se a matriz do questionrio, composto por conceitos,

variveis, indicadores e itens(12)

. Essa etapa priorizou a identificao de itens j

validados, acrescidos de outros que se adequassem abordagem social, familiar e

clnica dos sujeitos. Com uma verso preliminar do questionrio definida, passou-se ao

treinamento da equipe de entrevistadores e realizao de um piloto com 30 usurios de

outra UBS que no fez parte da amostra - quantidade definida a partir do clculo de

frao de amostragem em amostra probabilstica(13)

. Na quarta etapa, realizaram-se duas

oficina de discusso com os profissionais de sade das duas UBS para anlise semntica

dos itens(16)

e adequao das variveis ao trabalho das ESF, como subsdio gesto do

cuidado. Na quinta etapa, fez-se anlise de juzes, tomando como grau de concordncia

80% entre os especialistas. Aps a coleta de dados, executou-se correlao de Pearson

entre as variveis para escolha dos itens que permaneceriam no instrumento de

abordagem e de classificao do usurio em AD, adotando-se o valor de 0,30 (p=0,05)

como referncia(17)

.

A varivel dependente tipo de AD, na verso final do instrumento de coleta de

dados utilizado na classificao do usurio em AD pelo entrevistador, foi categorizada

em escala Likert de sete pontos, com variao de muito prximo, prximo e menos

prximo de AD1 ou de AD2, intercalada pelo zero. Durante da coleta de dados, tomou-

se como referencia para a classificao dos usurios as indicaes da literatura, as

diretrizes oficiais e as dimenses do estudo, sintetizadas num conjunto de itens do

questionrio em forma de check list. Assim, para o tipo AD 1, considerou-se:

problemas de sade controlados e compensados, algum grau de dependncia para as

AVD, impossibilidade de se deslocar at a UBS, maior espaamento entre as visitas e

menor exigncia de procedimentos de maior complexidade; no tipo AD 2:maior grau de

comprometimento clnico (agudo ou crnico descompensado), social e epidemiolgico;

maior dependncia para as AVD; impossibilidade se deslocar at a UBS; o uso de

equipamentos; necessidade de visitas mais frequentes e dependncia para

17

procedimentos de maior complexidade. Dentro dessa conceituao, a classificao de

AD3, presente na atual poltica, foi considerada uma variao do AD2.

As variveis independentes do estudo distribuem-se nas dimenses:1-Contexto

social e familiar: a-variveis mtricas: participao familiar no cuidado; relaes

pessoais; grau de desconforto e fadiga em relao s atividades de cuidador; qualidade

do sono do cuidador; b- variveis categricas:faixa etria do usurio; sexo;

escolaridade; renda da famlia; condies de moradia; perfil da famlia; sentimentos em

relao doena e convvio familiar; sexo do cuidador; faixa etria do cuidador;

problemas de sade do cuidador; queixa principal; utilizao de medicamentos; perfil

do cuidador; o grau de sobrecarga do cuidador; grau de escolaridade; ocupao do

cuidador; sentimentos em relao ao cuidar e o convvio familiar; segurana fsica e

proteo; recursos materiais para AD; 2- Grau de dependncia para AVD e risco para

ulcera por presso: a-variveis mtricas: ndice de Katz e escala de Braden; 3-

Anamnese e clnica dos usurios: a-variveis mtricas: engasgos durante a alimentao;

qualidade do sono; grau de desconforto e fadiga; etilismo e tabagismo; segurana

fsica;mobilidade;acuidade visual; acuidade auditiva; avaliao do estado mental;

avaliao do estado emocional e avaliao da comunicao; b- variveis categricas:

problemas de sade do usurio; queixa principal; utilizao de medicamentos; ingesto

alimentar; ingesto lquida; hbito urinrio; hbito intestinal; avaliao da

hemodinmica; aparncia geral; ausculta respiratria; uso de oxignio complementar;

aparelho cardiovascular; abdome avaliao dos membros; eliminao urinria;

eliminao intestinal; aparelho geniturinrio; estado nutricional; higiene corporal;

higiene bucal; integridade cutnea.

A coleta de dados ocorreu em uma nica visita no domiclio do usurio, com um

tempo mdio de aplicao de 45 minutos. Os entrevistadores, previamente capacitados

no piloto, receberam novas orientaes e superviso direta de desempenho durante a

coleta. Observou-se a preciso das informaes, em especial no momento da

classificao do usurio no tipo de AD, realizada aps a entrevista, a partir de check list

dos itens que com as indicaes de cada uma das modalidades assistenciais, sendo

determinante para a qualidade e o aproveitamento de todas as informaes. A insero

dos 114 casos ocorreu ao trmino da coleta, com dupla entrada no banco de dados e

18

conferncia dos arquivos no SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), verso

15.0.

Anlise dos dados e aspectos ticos

Na anlise de regresso logstica foi considerada como varivel dependente o tipo

de AD, categorizada em 0=AD1 e 1=AD2. Fez-se a anlise exploratria do banco de

dados completo, de casos omissos, atpicos e da normalidade das variveis mtricas.

Aps a anlise descritiva simples, seguiram-se as etapas preparatrias para a anlise

multivariada e o exame das correlaes existentes entre as variveis independentes para

identificao de colinearidade. Em anlise de regresso logstica bruta identificaram-se

as variveis significativamente associadas ao tipo de AD, agrupadas nos blocos

hierrquicos: sociodemogrficas, clnicas, psicossociais, grau de dependncia e

condies do domiclio. Os modelos de regresso logstica mltipla estimados incluram

todas as variveis significativas identificadas na anlise bruta, respeitando os blocos

hierrquicos previamente descritos. A escolha do modelo final se baseou na seleo das

varveis pelo mtodo de estimao stepwise, considerando como critrio de incluso

p

19

Os usurios que se expressaram sobre os sentimentos e a dinmica da vida

familiar (72,8%) deixaram de fazer as coisas no dia-a-dia, como trabalho ou lazer

(91,5%), sentiram-se tristes ou solitrios (53%) e alguns relataram alteraes no

relacionamento afetivo entre os membros da famlia (20%). Essa situao extensiva

aos cuidadores, que abandonaram suas atividades sociais ou laborais (73,5%), por vezes

com sentimentos de tristeza, solido ou cansao (19,5%), com perturbaes no

relacionamento familiar (32,1%). As pessoas que cuidam dos usurios frequentemente

sentem dor (mdia 3,03) e cansao (mdia 3,19) ao final do dia, mas nunca se

desmotivam para cuidar da pessoa enferma no domiclio (mdia 1,86) e no sentem

dificuldades para dormir (47,1%); porm, raramente esto dispostos para as atividades

de lazer (mdia 3,03). Os domiclios em geral tm adequadas condies de limpeza e

ventilao (71%), mas possuem alguns itens de risco para os idosos e os acamados,

como piso escorregadio (42,9%), umidade de piso e parede (37,7%), tapetes com

possibilidade de quedas (34,2%), degraus (82,4%), rampas (42,9%) e desnivelamentos

(66,6%). Verifica-se a falta de equipamentos para a assistncia no domiclio, como

cadeira de rodas (31,7%), cadeira de higiene (32,8%), cama hospitalar (53,5%), colcho

casca de ovo (51,2%), andador (44,4%), bengala (31,25%) e materiais para curativos

(58,3%).

Dependncia para as AVD, risco para lceras por presso, anamnese e clnica do

usurio

Parte dos usurios (41,2%) corre risco para lcera por presso, depende de

outras pessoas para realizar as atividades bsicas durante o dia (57,9%), como banhar-

se, vestir-se, ir ao banheiro, locomover-se, alimentar-se ou manter controle de

esfncteres; alguns (32,4%) so dependentes para mais de cinco dessas seis funes do

dia-a-dia. Quase todos tm algum problema de sade (99,1%), sendo os mais

prevalentes a hipertenso arterial sistmica (HAS; 70%), o diabetes tipo II (DM; 29,8%)

e o Acidente Vascular Enceflico (AVE; 26,3%). Esses problemas de sade tambm

acometem os cuidadores (70,1%), que relataram presena de HAS (55,7%) e DM tipo II

(29,8%).

A dor uma sensao bem freqente nos usurios em AD (52,8%), naqueles que

sempre (22,1%) ou s vezes (30,7%, mdia 2,14) a sentem; e poucos relatam disposio

para o lazer (mdia 1,89, s vezes). Mais da metade tm dificuldade para dormir

20

(56,1%), raramente ou s vezes precisam de medicamentos para isso (73,7%), mas h os

que apresentam dependncia constante (18,3%) de frmacos para adormecer. Eles

apresentam esquecimentos no dia-a-dia (63%), tm dificuldade de locomoo (85%,

mdia 3,63) e visual (49%; mdia 3,59), mas escutam relativamente bem (57,8%; mdia

1,18). Alguns apresentaram confuso mental (15,7%), dificuldade para falar (36,7%),

paresia (21,9%) ou plegia (17,5%) de membros; outros so emagrecidos (28,9%), tm

pele seca (28,9%), presena de feridas (13,1%) e apresentram higiene oral (20,1%) ou

corporal inadequadas (13,1%). Quanto avaliao hemodinmica dos entrevistados,

verificou-se alterao cardiopulmonar ausculta (19,9%), nos nveis pressricos

(44,7%) e na ingesto de lquidos (35,9%). Identificaram-se urina concentrada (19,3%),

incontinncia urinria (76,2%) e fecal (49,9%), diminuio nos rudos hidroareos

intestinal (14%), pele e mucosa secas (12,2%). Os usurios que necessitam de ateno

domiciliar no tipo 2 (AD 2) em geral so mulheres (66,7%), com mais de 61 anos

(86,7%), com algum grau de escolaridade (86,7%), com maior comprometimento

clnico (26,6%) e com os fatores psicossociais, o grau de dependncia e as inadequaes

do domiclio mais acentuadas (Tabela 1).

Tabela 1- Variveis sociodemogrficas, clnicas, psicossociais, grau de dependncia e

condies do domiclio dos usurios classificados em AD1 e AD2. Belo Horizonte,

2009 - 2010.

VARIVEIS TIPO AD 2

N=30 (%)

TIPO AD 1

N=84 (%)

TOTAL

114 (%)

Sociodemogrficas

Idade < 60 anos 4 (13,3) 26 (30,9) 30(26,3)

61-80 18 (60) 25 (29,8) 43(37,7)

81 e mais 8 (26,7) 33 (39,3) 41(35,9)

Sexo Feminino 20 (66,7) 59 (70,2) 79(69,2)

Masculino 10 (33,3) 25 (29,8) 35(30,7)

Com escolaridade 26 (86,7) 52 (61,9) 78(68,4)

Renda acima de 3 SM 4 (14,3) 23 (28,0) 27(23,6)

Clnicas

HAS 23 (76,7) 57 (67,9) 80(70,1)

DM tipo 2 9 (30) 25 (29,4) 34(29,8)

AVE 12 (40,0) 18 (21,4) 30(26,3)

21

Alzheimer 2 (6,7) 3 (3,6) 5(4,3)

Neoplasias 4 (13,3) 3 (3,6) 7(6,1)

Artrose 1 (3,33) 5 (5,95) 6(5,2)

Uso de medicamento 26 (86,7) 81 (96,4) 107(93,8)

Histria de engasgos 8 (26,7) 8 (9,5) 16(14,0)

Dor fsica no dia-a-dia 13 (43,3) 32 (38,1) 45(39,4)

Dif. para dormir sem uso de medicamentos 11 (36,7) 22 (26,2) 33(28,9)

Dep. de medicamento para dormir freq. e

sempre

10 (33,3) 24 (28,6) 34(29,8)

Dif. para locomoo freq. e sempre 30 (100) 71 (84,5) 101(88,5)

Esquecimentos freq. ou sempre (n=85)** 13 (58,0) 21 (33,3) 34(40,0)

Comprometimento clnico agudo ou

descompens.

8 (26,7) 4 (4,8) 12(10,5)

Psicossociais

Disposio para o lazer raramente ou nunca 16 (53,3) 26 (31,0) 42(84,3)

Estado de conscincia confuso e sonolento 11 (36,7) 7 (8,3) 18(15,7)

Estado emocional agitado 4 (13,3) 6 (7,2) 10(8,7)

Estado emocional triste (n=93)** 10 (52,6) 12 (16,22) 22(23,6)

Solido freqente ou sempre (n=83)** 7 (35,8) 15 (23,4) 22(26,5)

Alteraes no relacionamento famliar 9 (30%) 8 (9,5) 17(14,9)

Grau de dependncia e condies do domiclio

Presena de feridas 10 (33,3) 5 (5,9) 15 (13,1)

Escala de Braden 20 (66,7) 27 (32,1) 47(41,2)

ndice de Katz:

Independente para 6 funes 2 (6,7) 18 (21,4) 20(17,5)

Independente para 5 funes 1 (3,3) 16 (19,0) 17(14,9)

Independente para 4 funes 5 (16,7) 6 (7,1) 11(9,6)

Independente para 3 funes ou menos 22 (73,3) 44 (52,4) 66(57,8)

Ventilao ou iluminao do cmodo

adequada

10 (60) 64 (76,2) 74(64,9)

Presena de rampas no domiclio 22 (73,3) 27 (32,1) 49(42,9)

Disp. de cama hosp. para os que precisam

(n=28)

8(66,7) 5(31,2) 13(46,4)

** nmero de respostas ao item

22

Variveis associadas a classificao do tipo de AD

A anlise de regresso logstica bruta das variveis sociodemogrficas,

psicossociais, clnicas e do grau de dependncia indicou associao ao tipo AD2 para os

usurios entre 60 e 80 anos; com algum grau de escolaridade; com histria de AVC;

neoplasias; em uso de medicamentos; histria de engasgos; com dificuldade de

locomoo; esquecimentos freqentes; maior comprometimento clnico (agudo ou

descompensado); confuso no estado de conscincia; sentimentos de tristeza; alteraes

no relacionamento afetivo entre os membros da famlia; fraca disposio para o lazer;

presena de feridas; o risco para ulcera por presso; necessidade e a disponibilidade de

cama hospitalar; semidependncia no ndice de Katz; presena de rampas no domiclio

(p0,05) (Tabela 2). No ajuste do modelo pela regresso logstica, permaneceram como

variveis fortemente associadas ao tipo de AD o maior comprometimento clnico dos

usurios (OR=27,47; p=0,001), o estado emocional triste (OR=24,36; p=0,006), o risco

para lcera por presso pela escala de Braden (OR=7,6; p=0,029) e a semidependncia

para as AVD pelo ndice de Katz (OR=63,8; p=0,036). Alm disso, a presena de

rampas no domiclio (OR=13,14; p=0,005) aparece fortemente associada a AD2,

possivelmente por indicar uma conseqncia dessa condio. Baseado em uma deciso

conservadora em relao ao ajuste das demais variveis do modelo e por sua relevncia,

a varivel idade foi mantida no modelo final, ainda que no significativa

estatisticamente (p=0,064).

Tabela 2- Regresso logstica bruta e ajustada para seleo das variveis associadas ao

tipo de AD requerida pelos usurios no territrio das UBS. Belo Horizonte, 2009-10

VARIVES* ANLISE BRUTA N=114 ANLISE AJUSTADA N=93

OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p

Sociodemogrficas

Idade (< 60 anos)

Idade 60-80 4,68 1,27-21,25 0,009 13,29 0,86-204,64 0,064

Idade 81 e mais 1,58 0,37-7,91 0,49 7,85 0,51-120,29 0,139

Sexo feminino

(masculino)

0,84 0,32-2,33 0,72 - - -

Com escolaridade 4,00 1,21-17,04 0,01 - - -

Renda acima de 3 SM 0,43 0,10- 1,45 0,14 - - -

23

Clnicas

HAS 1,56 0,55-4,82 0,36 NI - -

DM TIPO 2 1,01 0,36-2,71 0,98 NI - -

AVC 2,44 0,89-6,53 0,05 - - -

Alzheimer 1,93 0,15-17,64 0,48 NI - -

Neoplasias 4,15 0,65-29,77 0,056 - - -

Artrose 0,54 0,01-5,19 0,58 NI - -

Uso de medicamento 0,24 0,03-1,55 0,056 - - -

Histria de engasgos 3,45 0,99-11,81 0,02 - - -

Dor fsica no dia-a-dia 1,24 0,48-3,13 0,61 NI - -

Dificuldade para dormir

sem uso de

medicamentos freq. ou

sempre

1,63 0,60-4,29 0,28 NI - -

Dep. de medicamento

para dormir

1,25 0,45-3,30 0,62 NI - -

Dif. para locomoo

freq./ sempre

- - 0,022 NI - -

Esquec. freq./sempre

(n=84)**

2,89 0,95-8,92 0,03 - - -

Comprometimento

clnico (agudo ou

descompensado)

7,27 1,72-35,37 < 0,001 27,47 1,84 410,88 0,0016

Psicossociais

Disposio para o lazer 2,55 0,99-6,54 0,029 - - -

Conscincia: confuso e

sonolento

6,37 1,92-21,78 < 0,001 - - -

Estado emocional agitado 1,97 0,38-9,03 0,31 - - -

Estado emocional triste

(n=93)**

5,75 1,66-19,59 < 0,001 24,36 2,54-234,01 0,006

Solido freq. ou sempre

(n=83)**

1,91 0,53-6,40 0,24 NI

Alteraes no rel.

familiar

4,07 1,21-13,62 0,007 - - -

24

Grau de dependncia

Disponibil. cama hosp.

(n=28)

4,4 0,70-29,52 0,06 - - -

Cama hospitalar (no

precisa)

Precisa e tem cama

hospitalar

6,04 1,50-25,95 0,002 - - -

Precisa e no tem cama

hospitalar

1,37 0,28-5,37 0,62 - - -

Presena de ferida 7,9 2,12-32,19 < 0,001 - - -

Braden - risco lcera por

presso

4,22 1,60-11,45 0,001 7,60 1,23-47,07 0,029

ndice de Katz: (indep. 6

funes)

Independente 5 funes 0,56 0,01-11,95 0,65 6,75 0,14- 326,24 0,334

Independente em 4

funes

7,5 0,86-91,21 0,02 44,66 0,87-

2395,25

0,059

Indep. em 3 funes ou

menos

4,5 0,92-42,87 0,04 63,88 1,44-

2830,18

0,032

Ventilao/luminosidade

inad.

0,47 0,18-1,27 0,09 - - -

Presena de rampas no

domiclio

5,81 2,12-16,86 < 0,001 13,15 2,16-79,87 0,005

*Os parnteses indicam as categorias de referncia para a anlise (grupos de

comparao); para as demais variveis, as referncias so as categorias omitidas e

complementares (ex: para a varivel renda, a referncia renda at 3 SM, e assim por

diante).NI=No includa no modelo multivariado (anlise bruta p>0,20) **Quantidade

de respostas ao item

DISCUSSO

O perfil social, familiar e clnico do usurio em AD traduz a situao da

populao idosa que atendida pelo SUS, caracterizada por baixa escolaridade e renda,

em geral mulheres, com dificuldades de locomoo, problemas de sade crnico-

degenerativos, dependncia para as AVD e que demanda cuidados no domiclio por

parte da famlia, por vezes gerando tenses na dinmica do lar (5,18-20)

. As condies

sociais precrias, acentuadas pelo sofrimento de se conviver com uma enfermidade de

25

longa durao em casa, intensificam a complexidade da situao com que os

profissionais de sade se deparam na ateno domiciliar, capaz de gerar reflexes sobre

o cuidar e sobre a prpria vida. Assim, embora exista a possibilidade de reestruturao

do modelo assistencial pela tenso entre os distintos saberes, realidades e dinmicas de

vida em disputa no atendimento domiciliar, capaz de gerar mudanas significativas na

abordagem sade(3-4)

, o baixo poder de presso dos usurios em AD tende a manter a

hegemonia do profissional, por meio de uma relao dialtica entre a ajuda e o poder

que caracteriza a politicidade do cuidado(7)

.

Diante da complexidade dos problemas sociais, clnicos e epidemiolgicos com

que as equipes de sade se deparam na ateno domiciliar, persistem as necessidades de

instrumentos de trabalho, de conhecimentos aplicados e de concepes de cuidado para

agir na realidade encontrada. Ao se inverter o lcus do atendimento do servio de sade

para o domiclio, modifica-se a lgica da assistncia. Nos servios de sade, ocorre

maior padronizao de procedimentos que costumam unificar disciplinarmente os

corpos humanos, traduzindo-se em aprisionamento do cuidar em atos destitudos de

sentido. Ao adentrar nas residncias das pessoas, interage-se com os convvios, os

conflitos e as dinmicas da vida privada, bem como com a pobreza socioeconmica da

maioria da populao brasileira que utiliza o SUS. Privados dos muros, dos manuais e

das tcnicas que os protegem nos servios de sade, os profissionais vem-se, muitas

vezes, com poucas opes de intervenes na situao complexa encontrada, em

especial que aborde integralmente a famlia, que considere a clnica ampliada(8-10)

ou

que conceba o cuidado como relao permeada de poder, capaz de desencadear

possibilidades libertrias nos sujeitos envolvidos.

Nesses termos, h de se investir numa abordagem ampliada do cuidado para a

gesto de interaes disruptivas entre profissionais, usurios, cuidadores e famlia, em

prol da autonomia. Defende-se aqui uma epistemologia crtica e dialtica do cuidado

centrada numa humanidade que sapiens e demens, razo e loucura, comunho e

destruio, poder e contra-poder, corpo, alma e desejo. H de se investir na biopoltica

de produo emancipatria de sujeitos centrada em concepes filosficas, ontolgicas,

ecolgicas e polticas - sintetizadas no triedro conhecer para cuidar melhor, cuidar para

confrontar, cuidar para emancipar(8)

.

26

O contexto de vida, as condies materiais para a AD, a dinmica da vida

familiar, a subjetividade do usurio e do cuidador so aspectos pouco aprofundado nas

prticas dos profissionais, que reclamam a falta de referenciais para faz-lo(15,21)

. H de

se destacar que a vulnerabilidade do cuidador detectada nesse e em outros estudos(18)

,

seja fsica, social ou emocional, torna-o igualmente dependente da ateno domiciliar

pelas equipes de sade, o que aumenta a complexidade das abordagens necessrias por

parte dos profissionais, induzindo-os ao trabalho interdisciplinar em rede(3-4,8,21)

. Nas

condies dos usurios e do cuidador avaliadas nessa investigao, visualizam-se

necessidades de sade que requerem prioritariamente intervenes de enfermagem(18-20)

,

articuladas ao trabalho das equipes de ateno domiciliar no SUS. Nesse sentido, as

variveis que mais influenciam na classificao do usurio nesse estudo subsidiam um

olhar abrangente sobre a realidade, contribuindo para a gesto de um cuidado que

considere muito mais que o biolgico e o corpo fsico na rede de servios. Prova disso

que os itens que compem o instrumento de abordagem do usurio em AD, em especial

na verso reduzida do questionrio, mostraram-se adequados tanto pesquisa quanto ao

processo de trabalho dos profissionais(15)

.

As variveis que significativamente influenciaram a classificao de AD2

identificadas permitiram o entrelaamento entre as condies clnicas, emocionais e o

contexto sociofamiliar do usurio e do cuidador. Ou seja, a idade entre 60 e 80 anos, o

grau de comprometimento clnico, o estado emocional triste, o risco para lcera por

presso, a semidependncia para as AVD pelo KATZ e a presena de rampas no

domiclio, evidenciam a interdependncia dos aspectos fsicos, mentais e sociais na

produo das condies de sade das pessoas, requerendo abordagens interdisciplinares,

epistmicas e ontolgicas do cuidar, no mbito da rede de ateno domiciliar. Destaque-

se que a associao entre a presena de rampas no domiclio e a classificao AD2

representa um possvel vis de causalidade reversa, decorrente da transversalidade do

estudo e da impossibilidade de identificar a temporalidade dos eventos. Assim,

provavelmente a presena de rampa no determina a condio do usurio, e sim

determinada por ela, sendo decorrente de adaptaes realizadas pela famlia para

acolher o usurio clinicamente mais comprometido (AD2).

27

Algumas variveis relacionadas ao contexto social (ausncia de cuidador, idoso

cuidando de idoso, sentimentos de tristeza e solido acentuada, alteraes no

relacionamento afetivo, modificaes no ritmo de vida e trabalho da famlia), ambiental

(ausncia de equipamentos para a AD, condies do domiclio inadequadas) e ao

cuidador (sobrecarga, falta de orientaes, dor, cansao ou indisposio para o lazer)

sintetizam a premncia de abordagens plurais de cuidado e traduzem-se em

sinalizadores para a vigilncia sade (1-4)

. Alm disso, o monitoramento da

classificao do usurio em AD por meio de variveis que sinalizam sua condio de

sade permite que as equipes aprimorem a continuidade do cuidado no mbito das RAS.

Como limitaes do estudo, aponte-se o fato da transversalidade no permitir

estabelecimento claro de temporalidade entre os eventos estudados. Alm disso, a

predominncia do tipo AD-1 na populao investigada, inerente ao perfil da populao

da ESF, aponta para a necessidade de investigaes em casos menos homogneos para

permitir maior generalizao dos resultados (validade externa).

CONCLUSO

As variveis associadas a classificao do tipo de AD identificadas nessa pesquisa

subsidiam a tomada de deciso da equipe sobre as prioridades e a melhor forma de

atender s necessidades de sade daqueles que precisam de cuidados domiciliares no

territrio em sade, subsidiando a gesto do cuidado ampliado na RAS no SUS. A

perspectiva de rede expressa nas microferramentas de organizao dos servios de

sade - como as linhas de cuidado, a coordenao da clnica, dos casos, das condies

de sade e das listas de espera pode ser potencializada pelo monitoramento de

variveis que influenciam na classificao do tipo de AD pelas equipes, calcadas no

contexto scio-familiar, na avaliao da AVD, na anamnese e na clnica dos usurios.

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http://www.scielosp.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=SILVA,+KENIA+LARAhttp://www.scielosp.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=FEUERWERKER,+LAURA+C.+M.http://www.scielosp.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=FEUERWERKER,+LAURA+C.+M.http://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=THUME,+ELAINEhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=THUME,+ELAINEhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=TOMASI,+ELAINEhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=VIEIRA,+LUCIA+AZAMBUJA+SARAIVAhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=SILVA,+IEDA+ZILMARA+DE+QUEIROZ+JORGE+DAhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=SILVA,+IEDA+ZILMARA+DE+QUEIROZ+JORGE+DAhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=LOPES,+TATIANA+COELHOhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=LOPES,+TATIANA+COELHOhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=COELHO,+SUELENE

29

15. Figueiredo NVF. Tecnologias para a assistncia domiciliar na ateno bsica: em

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30

ARTIGO 2

Metodologias de produo de sistemas de informao em sade: reviso

sistemtica para o software GESCAD7

Maria Raquel Gomes Maia Pires8

Leila Bernarda Donato Gttems9

RESUMO

O estudo questiona que metodologias de desenvolvimento de sistemas de informao

(SI) mais utilizadas na rea da sade, fruto de investigaes cientficas, so aplicveis

SI que subsidiam a gesto do cuidado pelos profissionais de sade, no mbito das redes

de ateno sade (RAS). Objetivos: identificar as principais metodologias de

desenvolvimento de sistemas de informao aplicveis gesto do cuidado; definir, a

partir de reviso sistemtica e do contexto investigativo da gesto do cuidado na RAS

AD no SUS, a metodologia de desenvolvimento da produo tecnolgica do GESCAD.

Metodologia: Reviso sistemtica de literatura, por meio busca nas bases de dados

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e Scientific

Electronic Library Online (SciELO), com uso de descritores, critrios de incluso e

excluso. Etapa exploratria para definio da metodologia de produo tecnolgica do

software GESCAD. Encontraram-se 714 produes e selecionaram-se 10 para a reviso.

Adotou-se a metodologia de produo tecnolgica do Processo Unificado, ou orientado

a objetos, com uso da Linguagem de Modelagem Unificada (UML), para desenho das

etapas de desenvolvimento do GESCAD. Palavras-chaves: Sistema de Informao -

Desenvolvimento de software - Informtica em enfermagem

INTRODUO

Definem-se sistemas de informao (SI), comumente, como conjunto de

componentes inter-relacionados que coletam, processam, armazenam e distribuem

informaes para a tomada de decises no mbito gerencial, operacional ou estratgico,

considerando os aspectos plurais das organizaes e das pessoas envolvidas nesse

processo1. Como campo de estudo, os SI voltam-se para alguns componentes bsicos da

Tecnologia da Informao (TI) como a tcnica, o desenvolvimento, o uso e o

gerenciamento de produtos, embora no se restrinja a isso. Alguns autores ponderam

7 Artigo em fase de normalizao e reviso crtica para envio publicao.

8 Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem/Universidade de Braslia (UnB). Enfermeira,

Doutora em Poltica Social (UnB). Endereo: Campus Universitrio Darcy Ribeiro, Braslia CEP: 70910-

900. E-mail: maiap@unb.br. Fone: (61) 3107-1713/1782. 9 Professora da Escola Superior de Cincias da Sade da Secretaria de Estado da Sade do Distrito

Federal e da Universidade Catlica de Braslia. Enfermeira, Doutora em Administrao pela Universidade

de Braslia.

http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGAhttp://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGA

31

pela maior incluso dos aspectos contextuais e interpretativos envolvidas no trato da

informao, objeto dos SI, na tentativa de ampliar o olhar sobre a realidade social em

que os mesmos se inserem. Em geral, observam-se crticas acerca do carter

excessivamente pragmtico e positivista das investigaes sobre os SI - em que a

complexidade da realidade, os campos de disputas e as relaes de poderes na sociedade

do conhecimento so pouco contemplados nas produes sobre o assunto2,3

.

Na rea da sade, o crescimento do uso dos SI para a rea clnica, gerencial ou de

apoio deciso dos profissionais nos servios de sade relativamente recente (dcada

de setenta), embora sua insero na gesto administrativa e financeira das organizaes

remonte a dcada de cinqenta, em sintonia com a evoluo da informtica e sua

adequao especificidade da sade e da enfermagem4. V-se que a adoo de

tecnologias e SI para a gesto da clnica, pelos profissionais de sade, a despeito do

vasto crescimento da informtica na sociedade contempornea, processo em

construo nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento4-7

.

Nas discusses atuais sobre os Sistemas de Informao em Sade (SIS), espera-se

que os mesmos contribuam para a melhoria da qualidade, da eficcia e da eficincia do

atendimento, com impacto positivo na produo social dos cuidados em sade8. As

especificidades da ateno sade, como por exemplo a intersubjetividade entre as

equipes de sade ou entre o profissional e o usurio, acentuam o enfoque ampliado das

abordagens a serem adotados para os SIS, que precisam transcender o mecanicismo da

tcnica. As foras sociais que influenciam a tica na sociedade da informao9, as

interaes do conhecimento tcito-explcito dos sujeitos10

e as mltiplas prticas sociais

presentes nos pronturios11

, por exemplo, expressam contextos de realidades complexas

a serem consideradas nas discusses sobre os SIS, para alm da linearidade dos

mecanismos de entrada, processamento e sada, usuais na informtica.

A despeito da ampla utilizao de sistemas informaes em sade no Sistema

nico de Sade (SUS), em especial na rea de epidemiologia e de gesto, a implantao

de uma poltica nacional de informao e de informtica em sade (PNIIS), pautada na

integrao dos SIS e na ampliao do uso da informtica na ateno sade, processo

em construo ricamente debatido12

. Nas proposies da PNIIS, assume-se a promoo

do uso inovador, criativo e transformador da tecnologia da informao para a melhoria

dos processos de trabalho e da informao em sade, com repercusses positivas sobre a

32

produo do conhecimento, da transparncia pblica e do controle social. Dentre as

diretrizes previstas na PNIIS, destaquem-se a adoo de Registros Eletrnicos de Sade

(RES); o uso de sistemas de identificao unvoca de usurios, profissionais e unidades

de sade nos SIS; a uniformidade nos padres de representao da informtica na sade;

as estratgias de compartilhamento de dados de interesse para a sade, a produo e

disseminao de informao; o apoio prtica profissional em telecomunicaes, no

ensino distncia, nos sistemas de apoio deciso, nos protocolos clnicos e no acesso

literatura especializada.

Em meio ao debate sobre a estruturao das Redes de Ateno Sade (RAS) nas

polticas de sade do Brasil, as tecnologias e outros meios que possibilitem a integrao

das aes, dos recursos e dos atores na produo equitativa dos cuidados em sade

populao assumem destaque. Conceitua-se RAS como a capacidade de proviso

equitativa de servios de sade para uma populao, em territrio e estabelecimentos

definidos, tendo a ateno bsica como centro ordenador das aes, com vistas

melhoria das condies clnicas e epidemiolgicas de sade das pessoas, pautada por

dimenses econmicas equilibradas com a ampliao do acesso sade13-16

.

Os atributos das RAS, na verso brasileira, incluem a prestao de servios

especializados em lugar adequado, a existncia de mecanismos de coordenao e de

continuidade do cuidado, o fortalecimento da governana, a participao social ampla e

a gesto dos sistemas de apoio, administrativo, clnico e logstico17

. A coordenao e a

continuidade dos cuidados ao longo das RAS, articulada aos nveis de ateno, com

nfase na linha de cuidado18

e na ateno bsica como contato preferencial do usurio

aos servios, traduz-se em potencial para superar a fragmentao e o tecnicismo do

processo de trabalho em sade19

.

Inserido nesse contexto estruturante do SUS universal, equitativo e resolutivo,

prope-se a produo do software Gesto do Cuidado na Rede de Ateno Domiciliar

(GESCAD) como subsdio gesto da clnica e das aes coordenadoras das equipes,

gerentes e gestores dos servios de sade, no mbito da ateno domiciliar. O SI

GESCAD integra a pesquisa Desenvolvimento de tecnologias para a ateno domiciliar

no SUS, financiada pela Fapemig (PPSUS09/2009) e aprovada pelos comits de tica

da SMSA-007/2008, da UFMG 449/08 e da SES-DF 0447/11.

33

A primeira etapa da investigao que subsidia o desenvolvimento do GESCAD

consistiu num estudo transversal em duas Unidades Bsicas de Sade (UBS) com todos

os usurios (n=114) em AD da rea de abrangncia, para a avaliao da anamnese, da

clnica, das Atividades de Vida Diria (AVD) e do contexto scio-famliar dos usurios

e dos cuidadores20

. Em seguida, fez-se a identificao de fatores associadas ao tipo de

ateno domiciliar (AD) que contribuem para a gesto do cuidado na Rede de Ateno

Sade (RAS), com uso da anlise multivariada de regresso logstica para a seleo

(stepwise) de variveis significativas.

Dentre os produtos gerados pelas etapas investigativas realizadas at aqui,

destaquem-se: a-instrumento de abordagem ao usurio, famlia e cuidador, pelas equipes

de sade, calcado no cuidado ampliado21

; b- variveis fortemente associadas

classificao do tipo de AD do usurio para o monitoramento da situao clnica, social

e epidemiolgica, pelas profissionais de sade. A partir desses achados e em ateno

complexidade das discusses dos SI na sade, pretende-se desenvolver o SI GESCAD

como proposta estruturante para a gesto do cuidado na RAS AD, na perspectiva de

traduzir os conhecimentos cientficos para as tecnologias e os sistemas da informao

que contemplem as especificidades da rea.

Espera-se que o GESCAD seja um sistema de informao para a gesto e a

continuidade do cuidado aos usurios na Rede de Ateno Domiciliar do SUS, no

contexto da atual Poltica de Ateno Domiciliar (AD), definida na Portaria GM N

2527 de 27 de outubro de 2011, com potencial para ser utilizado igualmente pelas

equipes de AD da sade suplementar. Prev-se que a gesto do cuidado ao usurio,

mediante o monitoramento de variveis mais significativamente associadas

classificao do tipo de AD, seja o foco do sistema, totalmente disponibilizado via web

e traduzido nas ferramentas de cadastro dos usurios em AD, de pronturio eletrnico,

de classificao do tipo de AD, de agenda da equipe, de Sistematizao da Assistncia

de Enfermagem (SAE) e de condutas teraputicas dos demais profissionais de sade.

Diante da conjuntura de produo dos SIS no mbito do SUS - que no caso do SI

GESCAD incluem o desafio de aplicar os resultados da investigao emprica para o

ambiente eletrnico e integrador da web - o presente estudo questiona que metodologias

de desenvolvimento de sistemas de informao mais utilizadas na rea da sade, fruto

de investigaes cientficas, so aplicveis SI que subsidiam a gesto do cuidado pelos

34

profissionais de sade, no mbito das redes de ateno sade. Os objetivos so

identificar as principais metodologias de desenvolvimento de sistemas de informao,

em produes cientficas qualificadas recentes, aplicveis gesto do cuidado; e definir,

a partir de reviso sistemtica e do contexto investigativo da gesto do cuidado na RAS

AD no SUS, a metodologia de desenvolvimento da produo tecnolgica do GESCAD.

METODOLOGIA

Trata-se de uma reviso sistemtica integrativa de literatura, mtodo especfico

que permite produzir um mapeamento de determinado fenmeno em particular,

traando-lhe uma anlise sobre o conhecimento j produzido sobre o tema22-23

.

Realizaram-se as fases previstas na reviso integrativa, ou seja, identificao do tema,

busca na literatura, categorizao dos estudos, avaliao e interpretao dos resultados,

sntese do conhecimento explicitado nos artigos analisados. Num segundo momento,

procedeu-se o enfoque exploratrio24

do estudo para a construo das etapas de

desenvolvimento do SI GESCAD, principal produto investigado.

A pergunta norteadora que orientou a reviso integrativa foi: que metodologias de

desenvolvimento de sistemas de informao mais utilizadas na rea da sade, fruto de

investigaes cientficas, so aplicveis SI que subsidiam a gesto do cuidado pelos

profissionais de sade, no mbito das redes de ateno sade ?

Fez-se busca das produes cientficas nas bases de dados Literatura Latino-

Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e Scientific Electronic Library

Online (SciELO), mediante as seguintes palavras-chaves: Tecnologia da informao;

Pronturio eletrnico ou pronturio; Desenvolvimento de software ou software;

Informtica em enfermagem; Informtica mdica; Sistema computadorizado de

registros mdicos. A escolha das bases de dados justificou-se pelo carter regional do

estudo, uma vez que se objetivou identificar metodologias de produo de softwares que

fossem viveis e aplicveis no contexto nacional, em especial no mbito do SUS.

Para seleo dos artigos reviso, utilizaram-se os seguintes critrios de incluso:

artigos completos, indexados nas bases SciELO e LILACS, no perodo de 2005 a 2012,

que abordem as metodologias de produo de sistemas de informao para a rea de

sade, com foco na rea de gesto ou de assistncia sade, que sejam resultados ou

amparados em investigaes cientficas. Os critrios de excluso dos artigos foram:

http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGAhttp://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGA

35

artigos repetidos, relatos de experincia e revises, produes indisponveis na integra

mediante acesso gratuito, que no descrevam a metodologia de desenvolvimento de SI,

ou que no sejam aplicveis SI para a gesto do cuidado ou assistncia sade pelos

profissionais de sade.

A sistematizao dos artigos includos na reviso integrativa foi organizada a

partir de formulrio, composto pelos seguintes itens: a- Descrio do SIS; b- Objetivo

do estudo; c- Metodologia de produo do SIS. Para a anlise e avaliao das produes

identificadas, observou-se o desenho metodolgico e a consistncia do estudo, dentro

dos objetivos propostos, luz da literatura atualizada sobre o tema.

Na fase de definio da metodologia e das etapas de produo tecnolgica do SI

GESCAD, fez-se uma comparao entre as etapas j realizadas e a serem desenvolvidas

na investigao em curso, a partir da reviso integrativa realizada e da pertinncia dos

estudos. Observou-se o dilogo dos SIS identificados nas produes revisadas com as

reas de gesto e de assistncia sade, inerente ao GESCAD.

RESULTADOS E DISCUSSES

Metodologias de produo tecnolgica de SIS em produes recentes

A busca dos artigos nas bases de dados resultou em 714 produes, 367 na base

Scielo e 447 no LILACS, conforme descritores escolhidos (tabela 1). Com a adoo dos

critrios de incluso, selecionaram-se 10 artigos completos que abordam o

desenvolvimento de SIS para a ateno ou a gesto em sade, fundamentados em

investigaes cientfica, em que nove deles descriminaram a metodologia de produo

tecnolgica escolhida. Dos dez artigos selecionados, um deles no detalha o

desenvolvimento do SIS; porm, optou-se pela incluso do mesmo por apresentar um

modelo que subsidia a troca de informaes entre o entre hospital e o Centro de Sade,

importante para a perspectiva da RAS que integra a proposta do GESCAD.

Apesar da quantidade de artigos encontrados sobre SIS nas bases de dados, viu-se

que apenas uma pequena parte deles fruto de investigaes cientficas, o que limitou a

quantidade de artigos selecionados para a reviso integrativa. Quanto ao ano de

produo, 70% corresponderam ao perodo de 2009 a 2010 e 30% distriburam-se nos

anos de 2005, 2011 e 2012 (busca at julho). A regio do Brasil com maior nmero de

produes sobre o assunto sudeste, com concentrao das produes nos estados de

36

So Paulo (5), Paran (2) e Minas Gerais (1), seguida da Paraba (1). A produo

internacional selecionada, em vista da relao direta com o tema da continuidade do

cuidado do qual o GESCAD abordar, provem de Portugal.

Tabela 1- Distribuio dos artigos que abordam sistemas de informao em sade

constantes nas bases de dados Scielo e LILACS, por descritores. Braslia, Julho, 2012

Base de dados

Descritor

Scielo Lilacs

Enc. Sel. Enc. Sel.

Tecnologia da informao 83 1

Pronturio Eletrnico or pronturio 10 -

Sistema de Informao 31 3 289 1

Desenvolvimento de software or software 173 58 1

Informtica em enfermagem 41 4

Informtica mdica 29 -

Sistema computadorizado de registros mdicos - -

Total 367 8 347 2

Como se observa no quadro 1, dos sistemas de informao identificados nas

produes 8 (80%) subsidiam as aes de enfermagem e 2 (20%) abordam os temas

cncer colorretal e territrio em sade. Destaque-se a extensiva participao da

enfermagem na produo de conhecimentos e tecnologias de SIS voltados para a

ateno sade, uma vez que todos os artigos selecionados foram produzidos por

pesquisadores enfermeiros. Esse fato reflete a grande participao da rea na

informtica em sade e na enfermagem, consonante com a caracterstica aplicada do

trabalho da profisso e sua relao intrnseca com as inovaes tecnolgicas, por vezes

gerando sobrecarga no trabalho4;9;25

.

Seis dos oito SIS desenvolvidos para a enfermagem produzem instrumentos

implantao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), seja no ensino, na

organizao do processo de trabalho ou na pesquisa. Esse cenrio reflete uma pauta

importante para o fortalecimento da prtica social do enfermeiro, inerente aos debates

atuais da profisso acerca da sistematizao de terminologia prpria para a prtica de

enfermagem26

. Os outros dois SI produzidos para a enfermagem tratam das aes

gerenciais do enfermeiro no mbito do hospitalar e da continuidade do cuidado33;36

. O

37

SI da rea de cncer colorretal sugere uma ferramenta de consulta de protocolos para

consulta e deciso clnica dos profissionais de sade34

; enquanto o que aborda a nica

tecnologia para a ateno primria sade (APS) trata do mapeamento de reas de risco

no territrio das Equipes Sade da Famlia35

, ao importante para o diagnstico de

sade e planejamento das aes. Ambos os estudos auxiliam na organizao dos

processos de trabalho em sade, com repercusses sobre a qualidade da ateno sade,

agenda importante na construo dos SIS7;13-14

.

QUADRO 1- Objetivos e metodologia dos estudos que produziram os Sistemas de

Informao em Sade, nos artigos selecionados. Braslia, Julho, 2012

SIS/local/ano OBJETIVOS DO

ESTUDO

METODOLOGIA/ PRODUO

TECNOLGICA

1-Nursing Activities

Score (NAS)27

, So

Paulo-SP, 2010

Descrever as etapas de

desenvolvimento da

estrutura informatizada

que viabiliza a utilizao

do Nursing Activities

Score (NAS) em

tecnologia mvel

Cenrio: Hospital das Clnicas de

Porto Alegre (HCPA), CTI

Teoria do Ciclo de Vida de

Sistemas: 1- reconhecimento do

problema; 2- estudo de viabilidade;

3- anlise; 4- projeto; 5-

implementao; 6- testes; 7-

manuteno.

2-SI para apoio

Sistematizao da

Assistncia de

Enfermagem28

,

Montes Claros-MG,

2010

Definio de um

prottipo de um software

para auxiliar as tarefas

dos enfermeiros durante

a realizao da SAE,

atendendo as suas

necessidades funcionais

com uma boa qualidade

de uso (usabilidade).

Utilizado o PRAXIS Processo para

Aplicativos eXtensveis Interativos:

1-concepo (ativao); 2-

Elaborao (levantamento dos

requisitos, anlise dos requisitos): 3-

Construo (desenho implementvel,

liberao, testes alfa); 4-Transio

(testes beta, operao piloto).

Avaliao por meio do processo

cognitivo (PC) e usabilidade do

sistema, com um grupo homogneo

de 5 enfermeiros.Gerados artefatos:

Modelo de Caso, de Usos, de

38

Classes e Diagramas de seqncia.

3-PROCEnf-USP29

,

So Paulo-SP

2009

Desenvolver um sistema

eletrnico para a

documentao em

enfermagem que

envolvesse as fases de

levantamento de dados

de paciente clnicos e

cirrgicos, a definio

dos diagnsticos de

enfermagem, os

resultados esperados e as

intervenes propostas.

Pesquisa metodolgica de produo

tecnolgica na modalidade estudo de

caso. Uso das quatro fases cclicas

de avaliao e produo de produtos

tecnolgicos do Processo Unificado

(PU), com uso de Linguagem

Modelada Unificada (UML-Unifield

Modeling Linguage): concepo,

elaborao, construo e transio.

Todas as fases foram mediadas por

reunies entre a equipe de pesquisa e

empresa de construo do software.

4-Sistema de

informao para

apoio

Sistematizao da

Assistncia de

Enfermagem30

, So

Paulo-SP, 2010

Descrever as etapas

metodolgicas e os

resultados do

desenvolvimento de

sistema de informao

para apoio SAE

Desenvolvimento de um instrumento

tecnolgico, cuja finalidade seria a

de apoiar a SAE, desenvolvido em

vrias etapas, mediadas por oficinas

de trabalho. Modelagem do sistema

com uso da UML; desenvolvidos

casos de uso, diagrama de classe e

diagrama de seqncia.

5-SisEnf31

, Joo

Pessoa-PB, 2010

Desenvolver um sistema

de informao em

enfermagem, com

aplicao na assistncia e

no gerenciamento do

servio de enfermagem

na Clnica Mdica do

Hospital Universitrio

LauroWanderley

Adota-se o mtodo do Processo

Unificado (PU), com destaque para o

processo interativo com os usurios

do sistema, e Linguagem de

Modelagem Unificada (UML); fez-

se anlise de documentos, estudos de

casos, entrevistas e reunies com

enfermeiros e tcnicos de

enfermagem do HU.

6-Fuzzy Kitten32

,

Campinas-SP, 2012

Descrever o

desenvolvimento

Estudo metodolgico de

desenvolvimento de software. No

39

e avaliao de um

software que verifica a

acurcia diagnstica de

alunos de enfermagem

desenvolvimento do software, foram

aplicados os conceitos da lgica

fuzzy, a composio mximo-

mnimo fuzzy, a operao de

agregao e o Modelo para

Avaliao da Acurcia Diagnstica

Baseado em Lgica Fuzzy.

Linguagem de programao

Practical Extraction and Report

Language (PERL) e a base de dados

MySQL para acesso pela World

Wide Web (Web). Avaliao da

qualidade tcnica e usabilidade

(NBR ISO/IEC 14598-6).

7-Dimensionamento

de Prof. de Enferm.

(DIPE)33

, So

Paulo-SP, 2009

Desenvolver um

programa computacional

para integrao

do mtodo de

dimensionamento de

profissionais de

enfermagem em unidades

de internao hospitalar.

Estudo metodolgico, aplicado, de

produo tecnolgica, destinado

integrao e sistematizao de

modelo para dimensionar os

profissionais de enfermagem em

unidades de internao hospitalar. O

processo informatizado seguiu as

fases de concepo, detalhamento,

construo e prototipagem de forma

interativa e cclica; uso do Processo

Unificado (PU), ou orientado a

objetos, Linguagem de Modelagem

Unificada (UML).

8-Prottipo de um

sistema de

gerenciamento de

protocolos de

cncer34

, Foz do

Construo de um

prottipo de um sistema

de cadastro e controle de

protocolos de Cncer

Colorretal, doravante

Construo baseada em diretrizes de

engenharia de softaware, em cinco

etapas: anlise do domnio do CA

colorretal; definio dos requisitos

do prottipo; projeto do prottipo;

40

Iguau-PR, 2011 denominado de

Prottipo.

construo do prottipo; avaliao

do prottipo. Requisitos

operacionais: integridade, facilidade

de uso, coerncia e concordncia.

Avaliado por especialistas e

parceiros do projeto.

9-Sistema de

informao de

microreas de riscos

(SIAR)35

, Curitiba-

PR, 2009

Apresentar a

especificao de um

sistema de informao de

microreas de riscos

(SIAR) referente s

condies ambientais e

de infra-estrutura

contidas na microrea

Pesquisa de desenvolvimento, em

quatro etapas: levantamento dos

requisitos funcionais do SIAR por

meio de brainstorm; definio dos

atributos mediante reviso de

literatura; aplicao de questionrio

a 8 especialistas para identificar os

atributos relevantes para avaliar

risco na MA; especificao do

sistema com o uso da orientao a

objetos, Linguagem de Modelagem

Unificada (UML) e contruo dos

diagramas de casos, sequencia e

classe

10-SPIE (Sistema de

Partilha de

Informao de

Enfermagem)36

,

2005, Lisboa-

Portugal

Desenvolver e definir um

modelo de organizao e

de partilha de

informaes de

enfermagem entre o

hospital e Centro de

sade

Uso da tcnica delphi para definir

consensos sobre as informaes de

enfermagem a serem utilizados no SI

SPIE, a partir da questo: que

informao processada pelos

enfermeiros nos diferentes contextos

de cuidados em sade dever ser

partilhada para assegurar a

continuidade dos cuidados de

enfermagem ?

41

As metodologias de produo tecnolgica de SI identificadas nos artigos

selecionados foram: a-Processo Unificado (PU), ou orientado a objetos, com

Linguagem de Modelagem Unificada (UML); b- PRAXIS Processo para Aplicativos

eXtensveis Interativos; c- Teoria do Ciclo de Vida de Sistemas. O Desenvolvimento de

sistemas orientado a objetos, prprio da abordagem do Processo Unificado (PU),

consiste num paradigma de anlise, projeto e programao de SI com base na

composio e interao de diversas unidades ou objetos. A orientao em objetos visa

aproximar o ambiente virtual do software, o mais possvel, das necessidades reais do

usurio, centradas nos sujeitos e na realidade que se pretende transpor para a

informtica37-38

. V-se que o mtodo PRAXIS segue a abordagem do PU e UML, com

uso dos diagramas de casos, classes e usos que padronizam a documentao do sistema.

O PU (tambm conhecido como RUP, Rational Unifield Process) visa ampliar a

usabilidade e a interoperabilidade das tecnologias de informao produzidas, com

predomnio nos SIS identificados nas produes nacionais recentes. A outra

metodologia de produo tecnolgica utilizada, Ciclo de Vida Sistemas39

, embora no

seja considerada mais tradicional em vista das metodologias atuais de desenvolvimento

de SI, tem seu espao e suas vantagens operacionais, uma vez que tanto o PU como o

ciclo de vida de sistemas de informao comungam etapas e pressupostos comuns40

.

Observou-se nos estudos que explicitaram a metodologia de produo tecnolgica

uma articulao constante das diversas tcnicas de pesquisia usuais na rea da sade -