Desenvolvimento e validação de um instrumento de

informação para a assessoria do

Programa de Controle de Infecção às

decisões do dirigente hospitalar

Dra Enf Sandra Suzana Prade

Orientador: Prof Dr. Francisco Javier Uribe

RiveraDepartamento de Administração e

Planejamento em Saúde ENSP- Fiocruz

Doutorado em Saúde Pública

Apoio: OPAS e REFORSUS

O ESTADO DA ARTE

1. INFECÇÃO HOSPITALAR

No mundo: mportante iatrogenia hospitalar; a prevalência média é de 8-10/100 pacientes nos países centrais; um terço é prevenível.

No Brasil: Em hospitais terciários (diagnóstico nacional-1995):

13 em cada 100 pacientes internados estão com IH;

25% ocorrem em CTIs;

prevalecem as infecções na topografia respiratória;

maiores taxas: hospitais públicos e região sudeste;

mais acometidos: até 1 ano de idade;

46 % dos recém-nascidos de alto risco com IH;

48% dos internados com antimicrobianos;

A mortalidade e custos nunca foram avaliados 

Os surtos letais se sucedem e o nível do fenômeno é hiperendêmico. 

2- O PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

2.1. NO HOSPITAL

É um programa de saúde sistêmico, hospitalar;

é obrigatório como assessor do dirigente ;

núcleo deliberador (CCIH) e núcleo executivo (SCIH);

o desempenho das CCIH’s dos hospitais terciários é considerado insuficiente (35%).

 

2.2. PROFISSIONAL

PCIH é uma atividade fragmentada e segmentar;as informações relatórios de dados não analisados;A coordenação do PCIH requer preparo profissional;não há ensino regular para especializar estes profissionais no país.

2.3. O NÍVEL DECISÓRIO  

O dirigente deve constituir e nomear os participantes do PCIH (Lei 9431/97);

dotar recursos e apoiar o PCIH;

só 15% destas atividades estavam em práticas em 1995;

Extinção do PNCIH da SPS em 1998 (definição das políticas);

Criação de um núcleo fiscalizador na Anvisa (2000);

Não há órgão responsável pela informação ou vigilância epidemiológica nesta área;

Não há sistema de informação e nos sistemas existentes não há dados possíveis para vigiar o fenômeno;

3. A GESTÃO DOS HOSPITAIS BRASILEIROS:

É predominantemente exercida por médicos;

sem preparo em administração e pouca experiência anterior;

administram sob uma lógica política ou de mercado;

“acreditam que o PCIH é caro”;

não solicitam “prestação de contas” do PCIH;

não utilizam as “informações” geradas no processo decisório;

eficiência, eficácia e efetividade da assistência não é medida;

inexistem exigências tais quais as do CRM para o diretor;

os dirigentes são os responsáveis legais pelo hospital.

O PROBLEMA

Nos hospitais brasileiros:

as informações do PCIH são mal processadas;

...em decorrência disso,

a comunicação e a assessoria ao dirigente do hospital é insuficiente e inadequada.

Mas,... o dirigente por sua vez:

desconhece a interpretação e utilidade das informações geradas pelo PCIH;

e, consegüentemente,

não as utiliza no processo decisório para o planejamento e intervenções; e, não solicita prestação de contas.

Pergunta orientadora:

Será que um sistema de informações com

visibilidade sistêmica da qualidade

assistencial do hospital, orientada pelo

conteúdo do PCIH, pode gerar um produto

que satisfaça o dirigente nas necessidades de

apoio estratégico para formular decisões

adequadas?

  A REVISÃO DA LITERATURA E O REFERENCIAL TEÓRICO

I -O hospital, a assistência prestada e seus atributos

II- O gerenciamento do PCIH e a melhoria da qualidade assistencial

III-A informação que apóia a decisão e movimenta a qualidade assistencial no hospital

FORNECEDORES INSUMOS MACRO PROCESSOS PRODUTOS CLIENTES

         RECEPÇÃO         PACIENTE         FAMILIARES

INFORMAÇÕES -ABERTURA PRONTUÁRIOREGISTROS(ANAMNESE,HISTÓRIA, HD)

  PRONTUÁRIO PREENCHIDO PACIENTE ENFERMAGEM MÉDICOS SCIH

         LABORATÓRIO

         RADIO-IMAGEM             C.CIRÚRGICO

AMOSTRAS DIAG-NÓSTICO

LABORATÓRIO     BIOIMAGENS  

MEDICAMENTOSO

HEMATOLOGIABIOQUIMICAMICROBIOLOGIAVIROLOGIAPATOLOGIA RXULTRASSOMCONTRASTADOSTOMOGRAFIA BIÓPSIASENDOSCOPIASVISUALIZAÇÃO

•RESULTADO DE EXAMES POSITIVOS/NEGATIVOS•-TESTES   -LAUDOS ESCRITOS 

-LAUDOS ESCRITOS

    MÉDICOS ENFERMAGEM SCIH PACIENTES

  FSIOTERAPIA  

   TRATA

MENTO

FISIOTERAPIA -RESPIRATÓRIA-ESQUELÉTICA

ASSISTÊNCIA P 

         FARMÁCIA   -ANTIBIÓTICOS

-SOROTERAPIA-NUTRIÇÃO PARENTERAL-OUTROS MEDICAMENTOS

  A C 

NUTRIÇÃO ALIMENTOS   DIETOTERAPIA -NUTRIÇÃO ENTERAL- LH-FÓRMULAS LÁCTEAS-DIETAS I

          EMERGÊNCIA         UTI         UNIDADES DE INTERNAÇÃO

ATENDIMENTOS   INTENSIVO E CLÍNICO RESPIRATÓRIOCARDÍO-CIRCULATÓRIORENALHEPÁTICONEUROLÓGICO

  E N

BANCO DE SANGUE SANGUE E DERIVADOS   HEMOTERAPIA SANGUE E DERIVADOS   T

         CIRURGIAS   CIRÚRGICO      E

 PSICOL/PSIQUIAT        ATENDIMENTOS/CONSULTAS   PSICOTERAPIAS    

 CONTABILIDADE        INFORMAÇÕES SAÍDA:

ALTA/TRANSFERÊNCIA/ÓBITO

    •PRONTUÁRIO COMPLETO•LAUDOS•AMOSTRAS PARA NECRoPSIA•ENCAMINHAMENTOS

  PACIENTE  ENFERMAGEM  MÉDICOS  SUS  FAMÍLIA  SCIH  DIREÇÃO

  SERVIÇOS DE APOIO e DIREÇÃO  

CME LAVANDERIACOMPRAS SAME EDUCAÇÃO PERMANENTECCIH ADMINISTRAÇÃO LIMPEZA

Legenda:Fluxo das ações do PCIH Fluxo da cadeia fornecedor-cliente Fluxo de interdependência

INTERNAÇÃO

Fonte: Prade, 1998.

MACROFLUXO DE PROCESSOS DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR

MEDICAMENTOS *

*

*

*

**

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

PONTOS CRUCIAIS DE INTERAÇÃO

Informações da qualidade assistencial:

INDICADORES DE ESTRUTURA dimensão do hospital;

INDICADORES DE PROCESSO dimensão assistencial e

dimensão profissional;

INDICADORES DE RESULTADOS dimensão humana.

IV- A melhoria contínua da qualidade assistencial pela ação do Programa de Controle de

Infecção Hospitalar :

“Administração por evidências” (Axelson, 1998);“Gestão de Fatos e Dados” e“Melhoria contínua da qualidade” Juran e Deming““Aprendizado organizacional“ (Senge, 1990)

Legislação nacional : Lei 9431/97; Portaria 2616/ 98 e RCD 48/2000;Recomendações da APIC e OPAS sobre PCIH.

        

 

 

  

Modelo das ações do PCIH Gerenciamento Assessoria

ao dirigente:

-válidas e confiáveis-informação conhecimento decisão mudança

-preparo para a função;-preocupação c/ a qualidade;-compromisso com o

PCIH;-compromisso ação.

SISTEMA DE INFORMAÇÕES

 

PRESSUPOSTOS

Somos orientados por uma Política Nacional de Controle de Infecção Hospitalar;

O grau de implantação do PCIH X decisão do dirigente;

X na habilidade do gerente;

X nas estratégias de fiscalização ativas;

X na defesa do consumidor;

As decisões do dirigente X a qualidade das informações;

A capacidade em transformar dados em informações X preparo profissional e conhecimentos do gerente do PCIH;

As mudanças se iniciam no nível individual e subjetivo alcançam o coletivo progridem: qualificação do processo de trabalho e da solução de problemas.

OBJETIVOS

Geral

Desenvolver e validar um sistema de informações que avalia diferentes dimensões do escopo sistêmico da assistência hospitalar, para roteirizar o gerenciamento do PCIH, auxiliar a assessoria deste, e, apoiar as decisões do dirigente hospitalar.

Específicos:

1-Construir e validar um Sistema de Informações para o PCIH, com dois instrumentos básicos;

2-Analisar a precisão do sistema em detectar problemas e a confiabilidade de suas avaliações;

3-Analisar a eficiência da estratégia na satisfação de dirigentes e gerentes do PCIH, sugerir adequações e rearranjos a partir dos achados dos estudos.

MATERIAL E MÉTODOS

1-Criar instrumento de coleta de dados válido e confiável e orientado para a

abrangência e profundidade do

PCIH

2-Construção do Sistema de Informação

Assessor do PCIH - OConsultor

3-Estudo exploratório da qualidade da

informação e do relatório com o

dirigente hospitalar

Pesquisa de desenvolvimentoEstudos de validade e confiabilidade

Técnicas de Consenso Entrevistas coletivas

Testes de Validade Pesquisa-ação

Pesquisa sintética (Estudo de caso)

Pesquisa-açãoEntrevistas

questionários

PRIMEIRO MOMENTO

SEGUNDO MOMENTO

PRIMEIRO MOMENTO

Validade lógica ou de consenso:

Validade de conteúdo:

Validade de construção ou constructo:

Validade de critério, em relação a um padrão ou de prática:

Seus indicadores:...

Sensibilidade:

Especificidade:

Confiabilidade:

     Formulário a) Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares (a dimensão do paciente):

39 indicadores principais e mais de 100 correlações;

Há opções para tipos de estudo ou vigilância epidemiológica:-prospectivo, retrospectivo ou transversal, -de incidência ou prevalência;

Esta avaliação é considerada um “termômetro”.

OS INSTRUMENTOS PRIMEIRO MOMENTO

PRIMEIRO MOMENTO

Formulário b) Desempenho do PCIH (a dimensão da assistência e da estrutura do hospital)     

 311 questões; 16 áreas temáticas (25 indicadores). Pesos por área: de 1 a 5; Respostas tipo checklist modificado;A modelagem didático-pedagógica do PCIH.

As áreas temáticas são:

Direção Farmácia

CCIH ou deliberadores do PCIH Compras/Almoxarifado

SCIH ou executivos do PCIH Nutrição

SAME e epidemiologia hospitalar Lavanderia

Vigilância Epidemiológica Central de Material e Esterilização

Procedimentos invasivos Manejo do paciente infectado/colonizado

Unidades de internação e intensivas Limpeza

Microbiologia Funcionários

PRIMEIRO MOMENTO

Outros indicadores: 23 indicadores grupados nominalmente, como:

 

Donabedian: estrutura, processo e resultados;

Planejamento Estratégico:estratégicos, táticos e operacionais;

Indispensáveis: estrutura, processo e resultados deste âmbito;

Macrofluxo da Assistência Hospitalar: internação,

diagnóstico, tratamento, saída, gerencial e de apoio;

Estudo Brasileiro: Ministério da Saúde, 1995;

Anvisa: Resolução RCD 48/2000;

Portaria 2616: que regulamenta a Lei 9431/97;

Avulsos: sentinela, traçadores,  demanda, desperdício;

Geral: com indicadores gerais das 16 áreas temáticas;

Acreditação.

PRIMEIRO MOMENTO

Formulário c) Proficiência técnica dos profissionais (a dimensão dos

profissionais).

É um questionário de 20 questões - múltipla escolha;

10 áreas temáticas e têm pesos atribuídos de 1 a 5;

Avalia os conhecimentos da equipe assistencial;

As avaliações são anônimas;

Os resultados são:

-% de conhecimento geral por categoria funcional;

-% específico por áreas temáticas, acumulados por

unidades de trabalho e hospital;

Freqüência anual ou semestral.

 

CRITÉRIOS PRIMEIRO MOMENTO

Classificação dos coeficientes de sensibilidade e especificidade para observações dos examinadores do formulário a e b.

Limites do valor dos coeficientes

Classificação Medidas

Até 60% Ruim Examinador inapto para coletar estes dados

61- 75% Sofrível Treinamento em critérios e conceitos e decisão de casos práticos

76- 84% Razoável Estudar conceitos e critérios

85-100% Bom Apto a coletar dados e treinar outros examinadores.

Escala de concordância de Kappa de Cohen

COEFICIENTE KAPPA CONCORDÂNCIA

<0,00 RUIM

0,00 – 0,20 FRACA

0,21 – 0,40 SOFRÍVEL

0,41 – 0,60 REGULAR

0,61 – 0,80 BOA

0,81 – 0,99 ÓTIMA

1,00 PERFEITA

FONTE: Andrade & Zicker, 1997- Adaptado de Landis & Koch, 1977 

Distribuição dos Coeficientes de concordância aceitáveis entre os examinadores do formulário “a” e “b”

Kappa de Cohen

ClassificarCirurgias

Antibióticos e

Função

Classificação de IH

Desempenho

Acima de 0,60

95,3% 100,0% 34,0% 16,7%

Abaixo de 0,60

4,7% 0,0% 66,0% 83,3%

RESULTADOS PRIMEIRO MOMENTO

Distribuição percentual dos coeficientes de sensibilidade na aplicação dos formulários “a” e “b”. RJ, dezembro, 2001.

Sensibi-lidade

%

Classificação de IHnº(%)

Classificação de

antibióticos e função nº(%)

Classificação de Cirurgias

nº(%)

Desempenho 

nº(%)

Acima de 85

4 (57) 3 (43) 1 (14) 0

76-84 3 (43) 2 (28) 4 (57) 2 (50)

61-75 0 2 (28) 1 (14) 2 (50)

Até 60 0 0 1 (14) 0

PRIMEIRO MOMENTO

Sistema de Informações OConsultor PRIMEIRO MOMENTO

3- Estudo exploratório sobre a qualidade da

informação do relatório de avaliação do dirigente hospitalar

 

Redação finale apresentação

SEGUNDO MOMENTO

RESULTADOS SEGUNDO MOMENTO

O relatório de informações

Introduçãoa) Na dimensão do paciente: Avaliação dos resultados da assistência hospitalar

<1 1---9 10--

1920--

2930--

3940--

4950--

5960--

69>70

0

5

10

15

20

25

30

%

IDADES

GRÁFICO 1DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES INTERNADOS E PREVALÊNCIA DOS PACIENTES COM IH

SEGUNDO O GRUPO ETÁRIO. HOSPITAL X. RJ DEZ-2001

PACIENTES C/IH

PACIENTESINTERNADOS

CLÍNICA CIRÚRGICAUTIADULTO PEDIATRIA

OUTRASTOTAL

0

10

20

30

40

50

60

70

%

GRÁFICO 2-PREVALÊNCIA DE IH E PACIENTE COM IH NO HOSPITAL X.RJ -DEZ 2001.

Na distribuição das Infecções Hospitalares por Unidade (gráfico 2):

-         a maior prevalência encontra-se na UTIAdulto com 50%:

*  estavam acometidos por 62,5% de infecções

*  cada paciente infectado estava em média com 1.25 IH cada.

No estudo brasileiro de 1995:

- a prevalência da UTIadulto foi de 32%, no Hospital X é de 50%.

-a prevalência na clínica cirúrgica foi de 13,2%, no Hospital X atinge 20%.

GRÁFICO 3DISTRIBUIÇÃO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES POR TOPOGRAFIA

CORPORAL. HOSPITAL X-RJ-2001.

35,7

7,128,5

14,3

7,17,1

RESPIRATÓRIA

CIRCULATÓRIA

CIRÚRGICA

URINÁRIA

PELE

OCULAR

 

-       A relação das maiores taxas de prevalência de IH nas unidades, localiza:

  as infecções respiratórias inferiores em pacientes cirúrgicos e intensivos:

  60% das infecções respiratórias acometeram pacientes clínicos: pacientes da UTI (2), da neurologia (2) e da clínica médica (2);

  40% em pacientes cirúrgicos dos quais 30% eram pós operatórios não intensivos;

-         as infecções de sítio cirúrgicos acometeram os pacientes cirúrgicos.

 Dos pacientes cirúrgicos acometidos, as infecções poderiam estar associadas aos procedimentos de anestesia.

IMPORTANTE: Não foi possível informar os microorganismos prevalentes nas infecções, pois os resultados dos exames não estavam acessíveis e na maioria, não havia sido colhido material para identificá-los.

Na distribuição topográfica das infecções hospitalares encontrou-se as respiratórias inferiores como as mais prevalentes, seguidas das infecções cirúrgicas (gráfico 3).

Fatores de risco

 Nesta análise verifica-se a associação da infecção hospitalar ao fator de risco constituído por procedimentos invasivos na topografia corporal correspondente.

Observou-se no Hospital X, que:

12 pacientes (6,2%) usaram procedimentos respiratórios (tubo endotraqueal, respirador, traqueostomia, etc);

-1/3 das infecções respiratórias hospitalares foram associados a estes procedimento, assim distribuídos das quais:

      - 37,5% usavam tubo endotraqueal;     30% usavam respirador; e 25% usava traqueostomia

  - as outras 6 infecções respiratórias não tiveram relação com procedimentos e acometeram pacientes clínicos com idade acima de 70 anos.

A análise conjunta com a área temática respiratória (10) do gráfico 5, localiza exatamente as causas técnicas associadas ao problema, assim como nos indicadores de proficiência técnica, referentes à via respiratória.

   Dos 194 pacientes estudados, 10,8% estavam com algum procedimento na via circulatória e com associação de 9,5%(2) destes com infecção hospitalar.

Possivelmente, nesta topografia, o resultado esteja mascarado, porque o diagnóstico de bacteriemia depende de hemoculturas colhidas num período restrito em torno dos episódios piréticos, e não é rotina colher material para identificar microorganismos neste hospital com a freqüência necessária.

    As infecções cirúrgicas têm alta freqüência, mas apenas 20% delas poderiam estar associadas à cirurgias que abordavam tratos contaminados, como o gastrointestinal;

    Todas infecções urinárias estavam associadas à presença de sonda vesical de demora.

Antimicrobianos

No dia do estudo 54,1% (105), dos pacientes faziam uso de antimicrobianos sistêmicos e estavam sendo consumidos 139 tipos desses medicamentos. A distribuição do consumo está demonstrada no gráfico 4, no qual mostra que as cefalosporinas e as penicilinas sintéticas são as mais consumidas no hospital X, porque há controle para o uso das drogas caras e tóxicas em nível municipal, que pertence ao hospital estudado.

0 5 1

0

1

5

20 25 30 35 40 45

%

1-CEFALOSPORINAS

2-PENICILINA SINTÉTICA

3-PENICILINA NATURAL

4-CARBAPENEMAS

5-SULFAS E ASSOCIADAS

6-LINCOSAMIDAS

7-AMINOGLICOSÍDEOS

8-QUINOLONAS

9-GLICOPEPTÍDEOS

10-METRONIDAZOL

11-OUTROS

GRÁFICO 4DISTRIBUIÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS USADOS POR 105(54%) DOS PACIENTES DO

HOSPITAL X.RJ-DEZ 2001.

 

Quanto à finalidade de uso dos antimicrobianos verifica-se que:

 77% dos antibióticos estava sendo usado com emprego terapêutico, justificado pela presença de 66 (34%) pacientes com infecção comunitária e mais os 23 (11%) com infecção hospitalar. 

7,2% (10) dos antibióticos em uso não tinham a função profilática e nem terapêutica, e portanto foram considerados inadequados

Possível efeito: poderiam produzir alterações microbiológicas nas defesas dos pacientes, que posteriormente tornariam-se suscetíveis para adquirir microorganismos resistentes e do tipo hospitalar.

Ineficácia profilática: dos pacientes que receberam antimicrobianos com a função profilática, 9,1% desenvolveu infecção cirúrgica hospitalar.

b) Na dimensão assistencial a avaliação do desempenho das ações de PCIH no hospital é realizado verificando os procedimentos que possibilitam a prevenção e o controle das infecções hospitalares e fatores de risco ou condutas que concorrem para a sua existência ou solução. -         A avaliação se refere a 16 áreas temáticas;-         composta de 311 questões com pesos diferenciados por área,-         tem 25 indicadores referentes às áreas temáticas e-         outros 18 indicadores são extraídos por reclassificação das questões, descritos adiante. -         Como avalia o desempenho através de ações, práticas e rotinas, ou condições e formas de vigiar a qualidade do hospital, o desempenho ótimo estabelecido é de 100%. -         O melhor desempenho encontrado em 99 hospitais terciários brasileiros foi de 73%, em 1995.  Os resultados da avaliação do desempenho das ações do PCIH no Hospital X são apresentados no gráfico 5.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Áreas Temáticas

GRÁFICO 5Desempenho das ações do PCIH em relação as áreas temáticas que o

compõem.HX.RJ-2001.

LEGENDA1-DIREÇÃO2-CCIH3-SCIH4-SAME/EPI5-VIG EPIDEMIOLÓGICA6-PROC INVASIVOS7-PINV CIR/OBSTÉTRICO8-PINV CIRCULATÓRIA9-PINV URINA10-PINV RESPIRATÓRIA11-PINV OUTROS12-TOT UNIDADES13-UTINEO- INEXISTE14-UTIPED- INEXISTE15-UTI ADULTO16-UTIESPEC- INEXISTE17-MICROBIOLOGIA18-FARMÁCIA19-COMPRAS/ALMOX20-NUTRIÇÃO21-LAVANDERIA22-CME23-MANEJO PAC INFEC/ COLONIZADO

MÉDIA DE DESEMPENHO= 45,6%

 

-         As áreas temáticas mais importantes são aquelas que tem peso 5 e são as áreas 3,6,7,8,9,10,11,15:

-         Destas áreas, os procedimentos invasivos da via respiratória, circulatória e cirúrgica estão abaixo do desempenho médio do hospital , podendo isso estar relacionado à presença das mais elevadas taxas de infecção nestas topografias.

-         Tais procedimento são centrais na prevenção das infecções hospitalares preveníveis. Apesar dos procedimentos na via urinária (item 9) demonstrarem bom desempenho, não existe rotinas e a manutenção do sistema fechado não tem rigor.

 

-As áreas temáticas com peso 4 são coadjuvantes da prevenção por sustentarem e decidirem a qualidade das ações. São as áreas 1,2,5,12 e 22:

-         A área 5 se refere à forma como são avaliados os resultados da assistência pela vigilância epidemiológica.

-         Se encontram em situação crítica as ações referentes a participação da direção nas decisões do PCIH. Este resultado é histórico no Brasil, pois no 1º Estudo Brasileiro (1994), este resultado foi similar.

-         O desempenho das ações do SCIH, a sua principal atividade gerencial que é a vigilância epidemiológica junto as adequações arquitetônicas têm desempenho melhor que as ações da direção e do CME.

-         O fraco desempenho do CME, pode indiretamente estar comprometendo toda a qualidade da técnica asséptica requerida, como crucial, para realizar cirurgias, cateterismos, sondagens, partos, etc., mas como as infecções cirúrgicas estão altas não é único fator causal associado.

 

Destaca-se a adequação do Serviço de Nutrição deste hospital que cumpre mais de 80% das ações necessárias para a qualidade na produção de seus produtos assim como da Lavanderia. No entanto como têm peso 3 e 2 respectivamente, não influenciam as taxas de IH, melhorando-as.

-         A média geral das ações que qualificam a assistência hospitalar é de apenas de 45,6% e, portanto, não satisfatório para a classificação de desempenho de Programas de Saúde de Hartz (1997).

Isto requer mobilização para melhoria, pois como são ações simples e até óbvias, para considerar o hospital com o mínimo de qualidade em sua ações assistenciais é necessário atingir 70% do total esperado.

Os outros indicadores de repercussão sistêmica no hospital X estão demonstrados no gráfico 6, os quais são extraídos por diferentes recortes, das 311 questões do formulário b, independentemente de área temática, que avalia o desempenho do hospital.

Os indicadores apresentados no gráfico 6, podem ser interpretados agrupados como se segue, como se referem ao desempenho, são ações simples e até óbvias, considera-se ótimo o desempenho de 100%.

DESEMPENHO DE INDICADORES. HOSPITAL X. RJ- DEZ-2001.

71,7

37,8

59,6

52,6

42,9

18,8

57,1

0,0

58,1

40,038,5

62,0 64,1

40,343,5

45,245,7

64,755,8

53,7

46,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1

%1 IND-ESTRUTURA

2 IND-P ROCESSO

3 IND-RESULTADOS

4 ESTRUTURA

5 P ROCESSO

6 RESULTADO

7 INTERNAÇÃO

8 DIAGNÓSTICO

9 TRATAMENTO

10 SAÍDA

11 GERENCIAL

12 AP OIO

13 ANVISA

14 ESTUDO BRASILEIRO

15 DEMANDA

16 DESP ERDÍCIO

17 TRAJ ETÓRIA

18 SENTINELA

19 OP ERACIONAIS

20 TÁTICOS

21 ESTRATÉGICOS

DONABEDIANINDISPENSÁVEIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

MACROFLUXO DA ASSIST

AVULSOS ESTRATÉGICOS

c) A dimensão do profissional: avaliação da proficiência técnica dos profissionais em controle de infecção hospitalar.

-         Foram avaliados os conhecimentos de 59 profissionais distribuídos:

         por 9 médicos,   12 enfermeiras,    32 auxiliares de enfermagem,   2 fisioterapeutas,   3 nutricionistas e 1 terapeuta ocupacional,     perfazendo cerca de 5% dos profissionais efetivos.

 

 

 

010

203040

506070

8090

100

%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

QUESTÕES

GRÁFICO 7PERCENTUAL DE PROFICIÊNCIA TÉCNICA EM CIH DOS

PROFISSIONAIS DO HOSPITAL X-RJ-2001.

TEMAS DAS QUESTÕES

CIRÚRGICA (1-5-9)

CIRCULATÓRIA (7-15)

RESPIRATÓRIA (10-13)

ESTERILIZAÇÃO (6)

DESINFECÇÃO (3-14)

ANTI-SÉPTICOS (2)

ANTIBIÓTICOS/ MICROB (17-18)

ISOLAMENTO (8-12)

LAVAGEM DAS MÃOS (20)

EPIDEMIOLOGIA(4-11-16-19)

75,364 63,1 66,6 64,6

0

20

40

60

80

100

%

C

O

N

H

E

C

I

M

E

N

T

O

1PROFISSIONAIS

GRÁFICO 9PROFICIÊNCIA TÉCNICA DOS PROFISSIONAIS DA ASSISTÊNCIA EM CONTROLE DE INFECÇÃO

HOSPITALAR. HOSPITAL X. RJ -2001.

Enfermeiras

Médicos

AuxEnfermagemFisioterapeutas

Nutricion eOutros

MÉDIA GERAL= 64,3%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

%

CIRÚRGICA

CIRCULATÓRIA

RESPIRATÓRIA

EPIDEMIOLOGIA

ESTERILIZAÇÃO

DESINFECÇÃO

ANTI-SÉPTICOS

ANTIBIÓTICOS/ MICROBIOL

ISOLAMENTO

LAVAR MÃOS

ÁR

EA

S T

EM

ÁT

ICA

S

GRÁFICO 8

PERCENTUAL GERAL DE PROFICIÊNCIA TÉCNICA DOS PROFISSIONAIS DO HOSPITAL X SEGUNDO A ÁREA

TEMÁTICA-RJ -2001.

Concluindo

 Mesmo com uma amostra de cerca de 5% da população de profissionais que atuam na linha de frente da assistência já oferece uma noção nítida das deficiências de conhecimentos que são verificados no baixo desempenho assistencial e em seus resultados.

Numa associação das três dimensões estudadas, conclui-se que:

-         as altas taxas de IH respiratória, encontram apoio baixo percentual de conhecimento geral referente ao assunto (questões 10-13 do gráfico 7 e área temática do gráfico 8), confirmando causas para o baixo desempenho assistencial nesta área (item 10 do gráfico 5).

 -         Como este tipo de infecção requer tratamento prolongado, acompanhado de terapia respiratória trabalhosa de alto custo, o problema indica:

         necessidade de intervenção profunda e prospectiva,

         nas unidades onde este tipo de assistência é freqüente, como na UTI e Centro Cirúrgico.

         O processo mais importante é o educativo.

Como dizem Donabedian e Deming que sem educação não há melhora da qualidade, porque todo o processo de mudança deve vir acompanhado de esclarecimentos e retroalimentação, com informações que mostram os efeitos do esforço realizado, e em algum momento podem motivar novas melhorias.

-         O problema das infecções cirúrgicas, também se apresenta de maneira transversal e presente nos três tipos de avaliações realizadas, assim sintetizado:

        A taxa de prevalência elevada;   com 10% de fracasso profilático;   fracos desempenho assistencial;   baixa proficiência técnica profissional.

Demonstram que:

-         intervenções pontuais devem ser instaladas e monitoradas;

-       a implantação de um processo educativo para mudanças no processo assistencial, orientado por rotinas de consenso e avaliação sistemática devem orientar a melhoria e as decisões.

Como o conhecimento dos profissionais da saúde constituem seu principal instrumento de trabalho, torna-se necessário seu melhoramento para um nível mínimo de 80%, visto ser o conteúdo deste conhecimento, o das práticas cotidianas da assistência hospital prestada.

 O investimento em melhoria do conhecimento repercute:

-         na racionalização dos esforços;

-         na melhora da eficiência e eficácia assistencial;

-         na economia;

-         na redução do desperdício;

-         na satisfação profissional.

O Hospital x , demonstra um fraco desempenho das ações que qualificam a sua assistência, apontando uma necessidade de ampliação dos esforços do PCIH e do dirigente, isolados e conjuntamente, para que se desenvolvam pontos de melhora progressiva e consolidem em melhores parâmetros a qualidade da assistência praticada pelos profissionais e oferecida à população.

Avaliação da satisfação dos dirigentes em relação ao relatório de informação do PCIH. RJ, 2002.

 QUESTÕES As informações são:

DIRIGENTES  

A B C D Média de pontos

1)Claras 3 4 4 4 3,75

2)Concisas 3 4 4 3 3,5

3)Esclarecedoras 4 3 4 4 3,75

4)Localizam problemas 4 4 4 3 3,75

5)Originais (forma conjunta) 3 4 3 4 3,5

6)Sinalizadoras das necessidades de investimentos

3 3 4 4 3,5

7)De fácil leitura 2 4 3 3 3,0

8)Úteis 4 4 4 4 4,0

9)Capazes de apoiar a definição de prioridades

4 4 4 4 4,0

10)adequadas à interpretação dos dados

3 4 3 3 3,25

11)Adequadas na análise 3 4 4 4 3,75

12)Capazes de apoiar às decisões 4 4 4 3 3,75

Média geral 3,62

Legenda dos escores de satisfação: ruim=1; pouco= 2; razoável= 3; muito= 4. 

Avaliação da satisfação de gerentes de PCIH em relação ao relatório de informação do PCIH- RJ, 2002.

 QUESTÕES As informações são:

GERENTE  

 A B C D Média de pontos

1)Claras 3 4 4 4 3,75

2)Concisas 3 4 4 4 3,75

3)Esclarecedoras 3 4 3 4 3,5

4)Localizam problemas 4 4 4 3 3,75

5)Originais (forma conjunta) 4 3 3 4 3,5

6)Sinalizadoras das necessidades de investimentos

4 4 4 4 4,0

7)De fácil leitura 3 3 3 3 3,0

8)Úteis 4 4 4 4 4,0

9)Capazes de apoiar a definição de prioridades 4 4 4 4 4,0

10)adequadas à interpretação dos dados 3 4 4 4 3,75

11)Adequadas na análise 3 4 4 4 3,75

12)Capazes de apoiar às decisões 3 4 4 4 3,75

Média geral 3,70

Legenda dos escores de satisfação: ruim=1; pouco= 2; razoável= 3; muito= 4.

DISCUSSÃO

Do instrumento de coleta de dadosO formulário a se refere à capacidade de reprodução das rotinas

de observação:• Detectam a infecção hospitalar, • mas a classificação não é homogênea (15 tipos de IH) ;• as melhores adesões foram a classificação de cirurgias e

antibióticos; • a especificidade foi unânime entre o grupo;• estes resultados são orientadores das demais análises; A validade de critério e confiabilidade do formulário b foi baixa:

-grupo de examinadores está inapto para aplicar estas observações. Scheidt (1997), ou...-têm pouca prática neste tipo de avaliação (multimétodos).

O formulário c foi considerado válido, pois foi submetida à validade de consenso com os demais resultados.

Do dirigente

•A totalidade é de médicos e minoria com formação para o

cargo;

•têm noções e conhecimentos limitados acerca do PCIH;.

•confundem esta atividade ao declararem o que falta para ser

mais efetiva;

•desconhecem a prestação de contas como momento interativo

fundamental;

•temem surtos de infecção;

•apesar da farta declaração de utilidade das informações do

PCIH, não se verifica o quanto participam das decisões e qual a

efetividade dessas em resolver problemas e auxiliar argumentos.

•A qualidade da assistência esta ancorada em processo de trabalho não avaliado e nas reclamações;•Pontos problemáticos da assistência: questões predominantemente administrativas e da condição dos recursos (Malik, 1996);

Sem a tensão da exigência de qualidade, as regras de responsabilidade são frouxas e predominam ritos nas práticas de trabalho na assistência hospitalar, mantendo uma prestação de serviço ineficiente, ineficaz (Matus, 1997) e imóvel;

Do gerente do PCIH

• falta de conhecimentos profundos do tema principal do SCIH; • médicos NÃO POSSUEM formação gerencial para o cargo;

CONCLUSÃO

As limitações:

• preparo de examinadores;

• a ausência da análise de contexto simultânea;

• a validade externa.

Considerações finais:

No campo do controle das infecções hospitalares:

• nova e ampliada visibilidade do problema;• estabelece roteiro para a melhoria da qualidade da assistência e desempenho do PCIH.• o Sistema OConsultor pode orientar as necessidades de

conhecimentos.

No campo do Sistema de Saúde:

•avalia o nível 2º;•os dados podem ser agregados e analisados em níveis

progressivos até o centro do Sistema; •pode criar ranking dos hospitais;

No campo da gestão hospitalar:•Criada ferramenta:

•de observação da melhoria da qualidade da assistência do hospital;•do desempenho do PCIH;

•pode instalar uma “sala de situação” e “evolução” do próprio hospital;•a informação multidimensionada do Sistema OConsultor monitora :

a melhoria contínua dos hospitais, ou, seu imobilismo.

No campo da assistência hospitalar:•As informações processadas X as práticas assistenciais proficientes e de qualidade;•localiza os problemas pontualmente;

No campo do usuário e da população:

•orienta escolhas e julgamento de valor a partir da “sala de situação”:

•no nível local, ou

•através dos órgãos de defesa do consumidor.

No campo da ciência:

•Fronteira multitemática e multidisciplinar da área de serviços

assistenciais;•nova linha de pesquisa da área de gestão hospitalar;•pode comparar instituições deslocando dos resultados (efeitos),

para o processo (causas);•orienta necessidade de pesquisas e estudos.

No campo da inovação tecnológica:

•flexibilidade e expansão de seu uso;

•apoio gerencial e decisório;

•o modelo de obtenção dos indicadores;

•satisfaz quanto à utilidade de informações pelo escopo sistêmico

e multidimensional;

•pode melhorar o diálogo entre o gerente do PCIH e o dirigente,

(assessoria informada e baseada em evidências).

No campo dos sistemas de informação em saúde:

• a consistência desta proposta é inédita;

• Possibilidade de interfaces com alguns sistemas de

informação do SUS;

•O Sistema OConsultor é flexível e constituí base para outras

avaliações;

•A disponibilização deste Sistema pela Internet:

• acesso rápido e seguro;

• ampla difusão, em tempo real;

• interatividade com o grupo gerenciador do Sistema;

• informações, pesquisas e ensino.

 

PerspectivasESTUDOS:

Novos estudos de validade e confiabilidade;

Estudar a validade externa;

Estudo dos efeitos:

• nas decisões do dirigente (eficiência);

• na mudanças da qualidade assistencial (eficácia); e,

• na cultura da organização hospitalar (impacto);

Clima e cultura organizacional, estilo gerencial e

perspectiva organizacional, e itens da pesquisa avaliativa.

O INSTRUMENTO:

próximas versões do Sistema OConsultor com adição de

módulo instrucional e relatório analítico;

estudar as maneiras de disponibilização do Sistema

OConsultor.

EDUCAÇÃO:

Curso de Especialização Gerencial para Responsáveis do

PCIH (2003- IFF- Fiocruz);

Módulos de esclarecimento aos dirigentes hospitalares.

MINHA SINCERA E PROFUNDA GRATIDÃO A TODOS QUE

ME AUXILIARAM A CONCRETIZAR ESTAS IDÉIAS E ASPIRAÇÕES

Sandra Suzanassuzprade@terra.com.br

ssuzanap@iff.fiocruz.br0xx 21-2643-5278

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SELEÇÃO: MARÇO 2003 INÍCIO: MAIO 2003

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ESPECIALIZAÇÃO GERENCIAL EM CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR