DIABETES E GRAVIDEZ. DM e Gravidez Diabetes Mellitus Hiperglicémia provocada por: - ausência de secreção de insulina - secrecção inadequada de insulina

DIABETES E GRAVIDEZ

DM e Gravidez

Diabetes Mellitus

Hiperglicémia provocada por:

- ausência de secreção de insulina

- secrecção inadequada de insulina

Complica 1-5% das gestações

DM e Gravidez

Riscos materno / perinatais

Maternos

• Hipoglicémia• Infecções• Cetoacidose• Pré-eclâmpsia• Hidramnios• Hemorragia puerperal• Parto vag. traumático• Cesariana• Agravamento de vasculopatia*

Fetais

• Anomalias congénitas*• Asfixia• Macrossomia• Traumatismo de parto• Morte

Neonatais

• SDR• Alterações metabólicas• Policitémia• Hiperbilirubinémia* apenas na DM pré-gestacional

DM e Gravidez

Objectivos:

• Diminuir mortalidade/morbilidade materna

• Diminuir incidência de malf. Congénitas

• Levar gestação até à maturidade fetal

• Diminuir mortalidade/morbilidade perinatal

Obter o melhor equilíbrio metabólico

DM e Gravidez Fisiopatologia

Ambiente adequado para embriogenese

crescimento fetal

maturação fetal

Alterações metabolismo materno

Acção hormonal Consumo glicose e AA Consumo Ac. gordos

Consumo de GlicoseConsumo de AA


Inicio da gestação

Estrogeneos

Progesterona

Estimulação de cel. -pancreáticas

Insulina

Hipoglicémia em jejumHipoaminocidémia LipoliseTendência à cetose


Com o evoluir da gravidez:

• Resistência à acção periférica da insulina

H. lactogenea placentária, Estrogeneos, Progesterona

Prolactina, Glicocorticoides

• Incremento da degradação da insulina

Rim materno e placenta

• Aumento da lipolise (HPL) e glicogenólise hepática materna (corticosteroides)

Hipoglicémia em jejumHiperglicémia pós-prandialHiperinsulinémiaResistência à insulina

Gravidez como estado diabetogénico


Na grávida com DM pré-gestacional:

1º Trimestre Diminuição das necessidades de insulinaTendência para hipoglicémiaTendência para cetoacidose em jejum

2º e 3º Trimestre Incremento das necessidades de insulina

DM e Gravidez Classificação

DM I - DID (insulino dependente)

Defice absoluto de insulina

Tendência à cetoacidose

Não obesos

DM II - DNID

História familiar de DM

Resistência aumentada à insulina

Obesos

DM III - Diabetes gestacional

Surge durante a gravidez

10%

90%

Pré-gestacional(DMPG)

Gestacional


Classificação de Priscilla- White (1949) DM pré-gestacional

Classe Id. inicio Duração Características

(anos) (anos)

A qq qq Controlo apenas c/dieta

B >20 <10 s / vasculopatia

C 10-19 10-19 s / vasculopatia

D <10 >20 Retinopatia benigna, HTA

F Nefropatia

R Retinopatia proliferativa

H Cardiopatia

T Transplante renal


Prognóstico associado com

• Grau de controlo metabólico materno

• Existência de vasculopatia

DIABETES PRÉ-GESTACIONAL

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional

COMPLICAÇÕES MATERNAS

• InfecçãoRisco aumentadoGénito-urinária: mais frequenteCausa mais frequente de mau controloTerapêutica rápida e agressiva



• Hipoglicémia - Risco maior no 1º Trimestre - Iatrogénica - Associada a morbildade materna e perinatal

• Cetoacidose - Risco elevado de morbilidade materna e

morte fetal - Falência na administração de insulina

por negligência não reconhecimento do aumento das necessidades (pex: infecção)


• HTA

- HTA prévia é frequente na grávida com doença

vascular

- Risco aumentado de pré-eclâmpsia/eclâmpsia

• Parto pré-termo

- Risco aumentado

- Associação com doença vascular



• Hidrâmnios

18% da população de grávidas diabéticas


MacrossomiaDiurese osmótica

Malformações fetais

Hidramnios

Hiperdistensãouterina

• Contractilidade• Hemorragia puerperal


COMPLICAÇÕES CRÓNICAS

RETINOPATIA

Benigna (RB) MicronaeurismasExsudados

Proliferativa (RP) Neovascularização

Durante a gravidez:

Baixo risco de progressão para RPRisco de agravamento de RP

Fundoscopia seriada (Trimestral)


COMPLICAÇÕES CRÓNICAS

NEFROPATIA

Proteinúria > 300mg/ dia

Associa-se a HTA e retinopatia

Risco aumentado

Pré-eclâmpsia/ eclâmpsia

ACIU


COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS

• Anomalias Congénitas

- Risco 2-3x superior ao da população

- Incidência: 8%

- Responsável por > 50% mortalidade perinatal

- Associado a mau controlo metabólico pré- concep.

- Cardíacas, renais e SNC


• Asfixia intra-uterina

- Risco superior ao da população- Associação com: Mau controlo metabólico

VasculopatiaMacrossomia

Mecanismo


Hipoglicémia materna

Cetoacidose materna

Hiperinsulinismo fetal

Diminuição de fluxo utero-placentário

Aum. catecolaminas fetais

Desvio curva hemoglobinaDiminuição da entrega de O2

Aumento consumo O2

Hipóxia fetal


• Macrossomia ( > 4000gr) e / ou

RN grandes para idade gestacional ( > perc. 90)

- Incidência: 15 - 45% RN de mães diabéticas- Associação com mau controlo metabólico e ausência de vasculopatia



• Macrossomia e/ou RN GIG

Mecanismo: Hiperinsulinémia fetal

Risco de distoccia de ombros


Desenvolvimento não harmonioso

Cesariana por distocciaParto traumático

RN GIG



• Alterações metabólicas neonatais

- Associadas a mau controlo metabólico

Mecanismo

Hipoglicémia - mais frequente

Hiperinsulinémia fetal

Hipóxia Eritropoietina

Policitémia Ictericia NN

Outras: Hipocalcémia Hipomagnésiemia



• Síndroma de dificuldade respiratória do RN

- Risco 5 - 6x superior ao da população antes das 38 semanas- Associação com mau controlo metabólico

Mecanismo Hiperinsulinémia fetal

Inibição da sintese de fosfatidil-glicerol

Deficiente produção de surfactante


Hiperglicémia materna

Hiperinsulinémia fetal

Malf. congénitas Cetoacidose

Morte fetal

SDR

Alt. Metabolismo NNMacrossomia


Aconselhamento Pré-concepcional

Objectivos

1) Optimizar controlo metabólico de forma a diminuir incidência de malf. Congénitas

2) Identificar mulher com contra-indicação para engravidar

Cardiopatia isquémicaRetinopatia proliferativa não tratadaInsuficiência renal crónica Creatinémia > 2,0 mg/dl

Cl. Creat. < 50ml/minProt. 24h > 2,0 gr

Hipertensão arterial não controladaGastroenteropatia grave


ATITUDES

• Obter o melhor equilíbrio metabólico

• Vigilância materno-fetal rigorosa

Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinarde apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, cardiologiapediátrica, nutricionista, etc...

• Detectar complicações metabólicas maternas• Factores de agravamento de doença de base• Diagnosticar malf. congénitas• Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto• Detectar sinais de parto pré-termo• Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia


• Suspender terapêutica com anti-diabéticos orais

• Educar a grávida - benefícios do controlo metabólico- benefícios de insulinoterapia- como proceder ao auto controlo de glicémia- como proceder à auto administração de insulina- dieta correcta

• Avaliação de repercussões vasculares

• Classificação prognóstica

• Estabelecimento de plano individualizado de vigilância

(intervalo de consultas, exames, etc..)

ATITUDES


CONTROLO METABÓLICO

• Tentar obter euglicémia

• Em ambulatório! Dieta

Exercício

Insulinoterapia

ObjectivosGlicémia em jejum 100 mg/dl

Glicémia p.p. 120mg/dl

HbA1C < limites ref. do laboratório


VIGILÂNCIA FETAL

• Rastreio das malformações fetais (18-22 semanas)

Ecografia morfológica

Ecocardiografia fetal

• Detecção de desvios do crescimento

Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim.

Estimativa do peso fetal no termo


• Detecção de hipóxia fetal

Iniciar contagem de MF a partir da 28ª semanas

Individualizar uso de CTG

CST tem maior acuidade diagnóstica que NST

CTG de inicio precoce nas situações de maior risco- Vasculopatia- Mau controlo metabólico- ACIU

VIGILÂNCIA FETAL


MOMENTO DO PARTO

• Indicação para interrupção de gravidez

- Evidência de sofrimento fetal- ACIU- Pré-eclâmpsia / eclâmpsia- Agravamento de HTA- Agravamento da nefropatia- Impossibilidade de controlo metabólico- 40 ª semana

A grávida com diabetes pré-gestacional com bom controlo

metabólico, sujeita a vigilância materno- fetal rigorosa e

sem evidência de compromisso fetal ou materno DEVE

LEVAR GESTAÇÃO ATÉ AO TERMO


VIA DE PARTO

Parto deve ser preferencialmente por via vaginal

Pelo risco de distoccia de ombros

Cesariana

Pelo risco de descolamento de retina

Feto 4000g.Se

Anomalias da fase activa do TP

Se Retinopatia Proliferativa

ACABOU?????

NÃO!!!!!!

DM e Gravidez DM gestacional

Definição

Intolerância a hidratos de carbono que se manifesta ou é pela primeira vez reconhecida durante a gravidez

DIABETES GESTACIONAL

Associada

1) Aumento de morbilidade/mortalidade perinatal

macrossomia, SDR, alt.metabólicas NN, asfixia

2) Riscos maternos associados a hiperdistensão uterina

3) Aumento de incidência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia

4) Risco aumentado de desenvolver DM no futuro


Toda a grávida deve ser sujeita a rastreio de DM gestacional

RASTREIO

Alto Risco

• Obesa• > 30 anos• Negra / asiática• História familiar DM• DM gestacional anterior• MF ou MNN inexplicada• Antec. Macrossomia• Antec. Malf congénita• Hidrâmnios• Glicosúria significativa

Baixo Risco

• Caucasiana• < 25 anos• Não obesa• Sem história familiar DM


RASTREIO

• Quando proceder?

• 1º Trimestre se pertencer a grupo de alto risco

• Entre 24-28ª semana

• Repetir entre 32-34ª semana se rastreio negativo

• Como proceder?

• Administração pos de 50gr glucose diluída em 200cc água


RASTREIO

• Como interpretar

Glicémia em jejum Pós 50gr

120mg/dl e/ou 200mg/dl Diabetes gestacional

< 120mg/dl e < 140mg/dl Rastreio negativo

< 120mg/dl e 140 mg/dl Rastreio positivo

< 120mg/dl e 140 mg/dl Rastreio positivo (obesas)


DIAGNÓSTICO

• Como proceder?

Prova de tolerância oral à glicose

• Administração pos de 100 gr glucose diluida em 400cc de àgua• Determinação de glicémia em jj, 60’, 120’ e 180’• Preceder de 12h de jj. e nos 3 dias anteriores de dieta não restritiva com 150gr/d de hidratos de carbono• Durante as 3h de determinação de glicémia deve ficar no local de colheita e não fumar


DIAGNÓSTICO

• Como interpretar?

Carpenter/Coustan

jj 9560’ 180120’ 155180’ 140

DM gestacional se pelo menos dois valores do valor limite

em mg/dl


1º TRIM

Grupo de risco

Rastreio

+

PTGO

-

24-28s 32-34s

+- DM

• Uma vez o rastreio (50g glucose) positivo, será sempre positivo em futuros momentos da gravidez passar a utilizar só PTGO• PTGO com 1 valor anomalo repetir 1 mês depois


ATITUDES

• Obter o melhor equilíbrio metabólico

• Vigilância materno-fetal rigorosa

Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinarde apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, nutricionista, etc...

• Detectar complicações metabólicas maternas• Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto• Detectar sinais de parto pré-termo• Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia


• Educar a grávida

- benefícios do controlo metabólico- benefícios de insulinoterapia (se necessário)- como proceder ao auto controlo de glicémia- como proceder à auto administração de insulina- dieta correcta, exercício

• Objectivos do controlo metabólico similares aos da DMPG

• Estabelecimento de plano individualizado de vigilância

(intervalo de consultas, exames, etc..)

ATITUDES


VIGILÂNCIA FETAL

• Detecção de desvios do crescimento

Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim.

Estimativa do peso fetal no termo

•Detecção de hipóxia fetal

Menor risco que DMPG desde que bem controlada

Iniciar CTG semanal a partir das 35-37 semanas


MOMENTO DO PARTO

Indução de parto se:- Evidência de sofrimento fetal- ACIU- Pré-eclâmpsia / eclâmpsia- Agravamento de HTA- Impossibilidade de controlo metabólico- 40 ª semana

VIA DE PARTO

Aplicam-se os mesmos critérios referidos para DM PG


PUERPÉRIO

• Suspender insulina

• 6 semanas após, proceder a TTOG com sobrecarga

de 75 g.

Normal Intolerância HC Diabetes

jj <115 115-140 >140 e e ou

30’,60’,90’ Todos < 200 Um > 200 Um > 200 e e e

120’ < 140 140-200 >200

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