Diabetes e Hipertensão Na Gravidez - Febrasgo

FEBRASGO - Manual de Orientao

Diabete e Hipertenso na Gravidez

Diabete e Hipertenso na GravidezManual de Orientao

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Diretoria PresidenteEdmund Chada Baracat Vice-Presidente Regio Norte Ione Rodrigues Brum Vice-Presidente Regio Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Csar Luiz Galhardo Vice-Presidente Regio Sudeste Soubhi Kahhale Vice-Presidente Regio Sul Jos Geraldo Lopes Ramos Secretrio Executivo Jacob Arkader Vice-Secretrio Executivo Ivis Alberto Loureno Bezerra de Andrade Tesoureiro Executivo Francisco Luiz Gonzaga da Silva Tesoureiro Adjunto Jayme Moyses Burl

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International Standard Book (ISBN) (Fundao Biblioteca Nacional) D525 Diabete e hipertenso na gravidez : manual de orientao / FEBRASGO ; editores : Marilza Vieira Cunha Rudge, Marcus Jos do Amaral Vasconcellos. - So Paulo : Ponto, 2004. 99 p. ; 21 cm. ISBN 85-89245-05-5 1. Diabetes na gravidez. 2. Hipertenso na gravidez. 3. Gravidez. Rudge, Marilza Vieira Cunha. II. Vasconcellos, Marcus Jos do Amaral. III. Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. CDD 618.3

ndice para catlago sistemtico: 1. Tocurgia: Medicina

Diabete e Hipetenso na Gravidez

Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2004

Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 Mooca Tel/Fax: (11) 6096-8000 e-mail: [email protected] Planejamento Grfico/Capa:Cezinha Galhardo

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Diabete e Hipertenso na GravidezManual de Orientao

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

EditoresMarilza Vieira Cunha Rudge Marcus Jos do Amaral Vasconcellos

Comisso Nacional Especializada em DiabetePresidente: Marilza Vieira Cunha Rudge Secretria: Iracema de Mattos Paranhos Calderon

Comisso Nacional Especializada Hipertenso na GravidezPresidente: Marcus Jos do Amaral Vasconcellos Vice-Presidente: Jose Geraldo Ramos Secretrio: Nelson Sass

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Apresentao

As taxas de morbidade e de mortalidade materna que maculam as estatsticas sobre a sade da mulher ainda esto, em nosso pas, muito longe do ideal preconizado pela Organizao Mundial da Sade. Infelizmente, afeces como o Diabete e a Hipertenso ainda so pouco, ou tardiamente, diagnosticadas durante a gestao. Neste Manual, o colega encontrar orientaes para rastrear precocemente o aparecimento destas entidades de forma a intervir e modificar seu curso, para que a morbidade e a mortalidade materno-fetal delas decorrentes, sejam drasticamente reduzidas. A Diretoria

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PrlogoA reunio do diabete e da hipertenso na gravidez em um Manual de Orientao da FEBRASGO pode ser justificada, facilmente, por inmeras razes que levaram as duas Comisses Especializadas a assim proceder. Uma primeira observao nos remete aos mecanismos fisiopatolgicos, quando uma sndrome de m-adaptao placentria conseqente de mecanismos genticos e imunes, pretende explicar tudo o que ocorre com a gestante com diabete gestacional e/ou cursando com uma pr-eclmpsia. Alm disso podemos perceber que os protocolos de condutas materna e fetal, exceo das drogas necessrias, quase se superpem. Uma mesma preocupao como o contato freqnte com a paciente, os exames de laboratrio muito semelhantes, uma necessidade imperiosa de atendimento multidisciplinar nos permite entender que o obstetra tem que estar preparado para atender as duas complicaes da gestao, filosoficamente, de forma uniforme. Com muita freqncia acontece a associao das duas intercorrncias, condicionando uma maior gravidade e dificuldade de manuseio. Fica claro que um s documento melhor atender ao colega que atua no dia a dia de consultrios e maternidades. Finalmente este documento um reflexo do perfeito entrosamento que existe entre as duas Comisses Especializadas da FEBRASGO, traduzido pelas inmeras atividades de educao continuada que nos ltimos oito anos aconteceram nas mais diversas

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partes do pas. Com certeza esta foi a razo principal que fez com que a diretoria de nossa federao nos convocasse para este trabalho. A maior certeza que temos que todo o colega que seguir os passos deste manual de Orientao, certamente estar atendendo adequadamente a sua paciente, e principalmente estar contribuindo para a diminuio da mortalidade materna em nosso pas.

Os Editores

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NDICE

Captulo I Classificao do diabete ........................................................ 11 Classificao das sndromes hipertensivas .............................. 18 Captulo II Rastreamento e diagnstico do diabete na gravidez ................. 24 Diagnstico clnico e laboratorial da sndrome hipertensiva .... 32 Captulo III Conduta clnica e obsttrica do diabete ................................. 38 Conduta clnica e obsttrica da sndrome hipertensiva ........... 49 Captulo IV Cetoacidose diabtica na Gestao ........................................ 74 Captulo V Eclmpsia e sndrome HELLP ............................................ 84

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CAPTULO ICLASSIFICAO DO DIABETEMarilza Vieira Cunha Rudge, Iracema de Mattos Paranhos Calderon, Fbio Sgarbosa

O avano dos conhecimentos etiolgicos do diabete e da sua patognese levam necessidade de reviso da nomenclatura, dos critrios diagnsticos e da classificao. Seria essencial que a literatura conseguisse uniformizar a terminologia trabalhando com uma classificao nica do diabete que refletisse os conhecimentos atuais da doena (ADA, 1999). O problema que o diabete corresponde a um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia, resultante de defeito na secreo de insulina, na sua ao ou em ambos. Vrios processos patognicos esto envolvidos no desenvolvimento do diabete, desde a destruio auto-imune das clulas pancreticas at anormalidades que resultam em resistncia ao da insulina. A base fisiopatolgica das anomalias no metabolismo de carboidratos, gorduras e protenas no diabete a ao deficiente da insulina nos tecidos alvo, resultante da secreo inadequada e/ou diminuio da resposta dos tecidos insulina (Bacchs et al, 1989). A gestao testa a reserva pancretica materna e deve ser considerada como fator de risco para o diabete. Em condies normais, estabelece-se no terceiro trimestre, quadro de resistncia insulina, com conseqente hiperinsulinemia (Gillmer et al., 1975; NDDG, 1979). As mulheres que no tm reserva

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pancretica adequada para suportar este aumento da produo de insulina desenvolvem o diabete gestacional. A primeira classificao do diabete na gestao foi feita por Priscilla White (1949), que levou em considerao a idade do incio do diabete, sua durao, a necessidade do uso de insulina e a presena de complicaes vasculares nos diferentes rgos. Foi idealizada para orientar a conduta obsttrica em termos da idade gestacional para a resoluo da gestao. classificao ainda atual, porm utilizada no mais para orientar o momento do parto, e sim para evidenciar as dificuldades que sero encontradas no acompanhamento da gestao, considerada, por isso, como uma classificao etiolgica, prognstica e evolutiva (Figura 1).Figura 1- Classificao etiolgica, prognstica e evolutiva de P. White (1978)Incio da Doena Durao da DoenaVASCULOPATIA

CLASSES INSULINA >20 anos 10-19 anos 1,2 mg/dl36



cido rico maior que 6,0 mg% plaquetometria menor que 100.000/mm3 evidncias de anemia microangioptica e/ou elevao das enzimas hepticas epigastralgia e/ou cefalia e/ou escotomas e/ou alteraes de comportamento oligria de menos de 400 ml sinais de insuficincia cardaca crescimento intra-uterino restrito abaixo do 10o percentil sinais cardiotocogrficos de risco fetal diastle zero na dopplervelocimetria oligodramnia na ultra-sonografia REGIME HOSPITALAR Os casos graves sero acompanhados hospitalizados, e o protocolo dever ser o seguinte: anamnese e exame clnico dirios buscando sinais de agravamento parmetros sangneos e urinrios sero feitos semanalmente ultra-sonografia semanal para perfil biofsico cardiotocografia diria dopplervelocimetria semanal Este captulo pretendeu citar todos os exames que contribuiro para o acompanhamento de uma gestante hipertensa, mas fica claro que se toda esta rotina no puder ser realizada, necessrio se faz uma referncia para centro melhor equipado.

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CAPTULO IIICONDUTA CLNICA E OBSTTRICA DO DIABETEBelmiro Gonalves Pereira, Roberto A.A. Costa, Marilza Vieira Cunha Rudge

A assistncia pr-natal de gestantes com diagnstico de diabete deve iniciar-se o mais precoce possvel, de preferncia antes mesmo de engravidar. Para os casos de diabete gestacional e de hiperglicemia diria, deve-se proceder ao atendimento especializado to logo se faa o diagnstico e acompanhar a gestao da mesma forma que no diabete pr-gestacional.Cronograma sugerido de assistncia pr-natal de gestantes diabticasI idade gestacional

(semanas)*Consulta consulta Internao internao Exames de urina exames de urina Funo renal funo renal Perfil glicmico perfil glicmico Ultra-sonografia ultra-sonografia Vitalidade fetal vitalidade fetal

at 16 12 x x x x x x x x x x

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* a primeira consulta deve ser agendada o mais precoce possvel, seguindo mensal at 28 semanas, quinzenal at 34 semanas e semanal at o nascimento. x= fazer o procedimento

TRATAMENTO DA GRVIDA DIABTICA O tratamento dado gestante diabtica baseia-se na utilizao racional de dieta, insulina e exerccios, aplicados sob38



orientao de equipe multiprofissional de assistncia e tem como objetivo a euglicemia. Vale lembrar que de um modo geral, a diabtica, que procura os servios de assistncia pr-natal, no est com bom controle metablico cabendo ao obstetra a orientao e definio da terapia. Dieta A dieta est recomendada para todas as gestantes com diabete gestacional, com hiperglicemia diria ou com diabete pr-gestacional. Deve conter protenas, carboidratos (exceto os de absoro rpida), gorduras, sais minerais e vitaminas em quantidades adequadas, e nas propores de uma dieta normal. Recomendamos que a quantidade de quilocalorias seja calculada utilizando o peso da gestante por ocasio do ingresso ao pr-natal. Para cada quilo de peso se oferecem 30 kcal por dia (com limites de 1800 a 3000), divididas em stimos. De rotina, oferece-se um stimo a cada refeio pequena que inclui o caf da manh, lanche da tarde e ceia, e dois stimos nas refeies maiores, almoo e jantar. A prescrio da dieta deve ter participao de profissional de nutrio. Oferecer vrias opes de composio das refeies, de acordo com as possibilidades e as preferncias de cada paciente. As gestantes que no tiverem controlada a hiperglicemia ao longo do dia devem iniciar o uso de insulina. Insulina A insulinoterapia deve ser iniciada imediatamente nas diabticas pr-gestacionais que no usavam insulina, e ajustada s condies da gestao nas diabticas insulino-depen-

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dentes e tambm naquelas que no se controlaram apenas com dieta. A insulinoterapia introduzida nas diabticas gestacionais, sempre que, apesar da dieta, a mdia glicmica diria (MG) estiver acima de 100 mg/dl, com jejum maior ou igual a 90 mg/dl e ps-prandiais acima de 130 mg/dl. Nas clnicas tipo II, no dependentes de insulina, o hipoglicemiante oral substitudo pela insulina durante a gravidez. recomendada insulina humana e os esquemas e tipos de insulina so variveis. A introduo de insulina, na gestao, pode ser orientada por frmulas genricas. Uma das frmulas propostas, e bem conhecida, aquela que utiliza 0,2 a 0,5 UI por quilo de peso da paciente. Esta frmula, porm, no leva em considerao o estado metablico do momento atual. Recomendase, portanto, o uso de acordo com a seguinte frmula que considera o valor da glicemia de jejum do perfil glicmico, aps dieta de dois dias. Com o valor da glicemia de jejum subtrado de noventa e depois dividido por quatro, se chega dose inicial. Esta dose no deve ultrapassar 25 e tambm no deve ser inferior a cinco unidades. A frmula para este clculo poderia ser assim resumida: DI= (J-90)/4 (DI= dose inicial; J= valor da glicemia de jejum) O ajuste da dose de insulina baseado na mdia glicmica (MG) diria, obtida no perfil glicmico (PG), pela soma de todas as glicemias nas 24 horas dividida pelo nmero de dosagens. A MG menor ou igual a 100 mg/dl ideal e, determina manuteno ou, no mximo, redistribuio da dose de insulina. A MG entre 100 e 120 mg/dl considerada adequada,

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permitindo aumento discreto da dose diria. A MG superior a 120 mg/dl, inadequada, determina aumento considervel e fracionamento da dose diria de insulina (Figura 8).Figura 8 - Conduta clnica: ajustes peridicos

As complicaes deste esquema se relacionam a erro na administrao, no horrio de aplicao, na ingesto alimentar e no excesso de atividade fsica. A necessidade de diminuio da dose de insulina no perodo final da gravidez pode significar deteriorao da funo placentria e nunca melhora do estado metablico. Recomenda-se, portanto, vigilncia do bem estar fetal. Exerccio fsico Em 1985, a Associao Americana de Diabete recomendou o exerccio fsico como parte integrante, adjuvante, no tratamento do diabete gestacional. Este, tambm beneficia as pacientes sem vasculopatia. O exerccio leve ou moderado reduz a quantidade de glicose sangnea, por aumentar o consumo pelas hemcias e

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fibras musculares, nestas, provavelmente, por aumentar a disponibilidade dos receptores de insulina. Observam-se, tambm algumas variaes de substncias vasoativas que limitam a indicao do exerccio nas diabticas com vasculopatia. Apesar das alteraes hormonais e de substncias vasoativas, no se observam modificaes importantes nos valores da presso arterial materna nem nos parmetros da vitalidade dos conceptos. Uma das formas mais adequadas de se prescrever o exerccio recomendar caminhada diria ps-prandial, por cerca 30 minutos, em terreno plano. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL bastante conhecido o efeito da atuao multiprofissional no seguimento e controle de patologias crnicas, como o diabete. importante a participao de um mdico obstetra, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, assistente social, psiclogo e, eventualmente, endocrinologista. AVALIAO DA VITALIDADE FETAL A avaliao do bem estar fetal uma das prioridades dos centros de assistncia s gestantes com diabete, ainda que se conhea pouco da fisiopatologia do sofrimento fetal (SF) em tais pacientes. Acredita-se que os principais mecanismos sejam as alteraes vasculares maternas e os descontroles metablicos. Existem cinco formas, bem estudadas, de se avaliar a vitalidade dos fetos de gestantes sob risco para insuficincia placentria, a saber: avaliao clnica; cardiotocografia anteparto de repouso e com estmulo vibroacstico; perfil

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biofsico fetal; dopplervelocimetria; e prova de tolerncia s contraes uterinas. Vale ressaltar as avaliaes ultrasonogrficas de rotina da assistncia que fornecem importantes informaes sobre o crescimento fetal, sua anatomia e funes fisiolgicas. 1) Avaliao clnica fetal; para a avaliao clnica fetal so usados alguns parmetros como a medida da altura uterina, do ganho de peso materno, avaliao manual da quantidade de lquido amnitico, percepo de movimentos fetais e a ausculta, cuidadosa, dos batimentos cardacos. Todos estes elementos so avaliados de rotina na boa assistncia pr-natal e devem estar devidamente anotados na ficha e carto da gestante. A percepo materna dos movimentos fetais (PMMF) mostrou-se mtodo muito til na avaliao do bem estar fetal das gestantes com diabete, revelando elevada especificidade e valor preditivo negativo. Isto significa que quando esto normais, os registros de movimentos fetais, em geral, os fetos esto em boas condies. O registro da PMMF deve ser feito uma ou duas vezes por dia, sempre aps uma refeio. sinal de alerta toda vez que o feto tiver menos de sete movimentos em cada avaliao. O grande valor deste mtodo, entretanto, est na sua grande exeqibilidade e custo praticamente zero, podendo ser realizado a qualquer hora e at nos momentos em que os outros recursos no esto disponveis. 2) Cardiotocografia anteparto (CTG); recomenda-se a realizao deste exame semanalmente aps as trinta semanas, duas vezes por semana acima da 34a e dirio aps as 36 semanas.

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Naturalmente, a presena de um exame alterado no determina necessariamente a realizao de cesrea ou parto e sim a repetio do exame ou aplicao de outros exames como estmulo vibroacstico, perfil biofsico fetal, dopplervelocimetria ou mesmo o teste de tolerncia s contraes uterinas. Os resultados de CTG em gestantes diabticas obtidos por Rudge et al (1994) e por Yamamoto et al (2000) mostram que em cerca de 20% dos casos a CTG normal e os recm-nascidos tem Apgar de 5 minuto menor que 7. 3) Perfil biofsico fetal (PBF); o PBF, como teste de avaliao fetal em diabticas ainda pouco estudado. Segundo Dicker et al, 1988, apenas 3% destes exames se apresentam alterados nestas pacientes. Quando normal, tem 95% de bom resultado perinatal e cerca de 60% de sensibilidade para anxia e depresso neonatal. Nos casos de CTG no-reativa observaram que o PBF tem sua grande aplicao. Deve ser salientado que os fetos das diabticas tem nmero excessivo de movimentos respiratrios, que considerado como PBF normal mas deve ser observado com reservas. 4) Dopplervelocimetria; a velocimetria Doppler tem sido proposta como instrumento de avaliao de vitalidade fetal em mulheres sob risco de vasculopatia placentria. Algumas gestantes diabticas apresentam risco aumentado de insuficincia vascular, pr-eclmpsia e retardo de crescimento fetal. Nestes casos, o exame seria til, e poderia ser interpretado como se fossem doenas vasculares. Lembrar que o nmero excessivo de movimentos respiratrios desses fetos pode alterar a dopplervelocimetria umbilical em ala livre.

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5) Teste de tolerncia s contraes uterinas (TTCU) ou prova de Pose; esta prova foi uma das provas biofsicas primeiro aplicadas na avaliao da vitalidade de gestantes com diabete. Este teste avalia a resposta da freqncia cardaca fetal s contraes. Os fetos sob risco de insuficincia tero-placentria podem apresentar desaceleraes tardias da freqncia cardaca fetal s contraes uterinas induzidas com ocitocina. O teste considerado positivo nos casos em que houver 30% ou mais dessas desaceleraes, negativo no caso de ausncia desses eventos e nos casos intermedirios considerado suspeito. O teste poderia ser indicado em pacientes com CTG alterada de forma persistente, isoladamente ou em associao com o PBF e o Doppler. ULTRA-SONOGRAFIA EM DIABTICAS Recomenda-se a realizao de ultra-sonografia na primeira consulta ao pr-natal e depois repeti-lo a cada quatro semanas. A ultra-sonografia morfolgica deve ser indicada por volta das 20 semanas. Mais recentemente, a ultra-sonografia em terceira dimenso tem sido recomendada para gestantes deste grupo por serem de risco para embriopatia. A avaliao do ndice de lquido amnitico (ILA) pelo ultra-som deve ser considerada. A curva de ILA nas gestantes com diabetes situa-se prximo ao percentil setenta e cinco da curva de gestantes no-diabticas, quando avaliadas aps as 28 semanas (Sgarbosa, 1998). AVALIAO DO LQUIDO AMNITICO (LA) Atualmente, com controle metablico mais fcil e provvel, a interrupo prematura da gestao menos indicada.

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Embora se descrevam situaes de retardo da maturao pulmonar, o estudo do LA para avaliao da maturidade fetal tem indicaes muito restritas. O uso de corticide para acelerar a maturidade pulmonar fetal no est definido na literatura. Na verdade o controle rgido da glicemia materna acelera a maturidade pulmonar fetal. O PARTO O parto pode ser aguardado at o termo. Reservam-se as indicaes de parto no pr-termo aos descontroles metablicos graves, associao com quadros hipertensivos de difcil controle, e situaes de sofrimento fetal. recomendado o parto vaginal espontneo ou induzido, com indicao de analgesia precoce, lembrando que por se tratar de fetos com macrossomia h maior incidncia de distcias, particularmente de ombro. Por ocasio do parto obrigatria a presena de neonatologista experiente em sala de parto. No dia do parto a paciente permanece em jejum e mantida com infuso de SG 10% - 40 gotas/min. prescrito 1/3 da dose de insulina usada no dia anterior, s 6 horas da manh, as glicemias so controladas por hemoglucoteste, a cada 4 horas, e a reposio, quando necessria, feita com insulina simples. Utiliza-se a induo ou conduo com ocitocina, dando preferncia sempre pela via vaginal, e a monitorizao com a CTG intra-parto. No primeiro dia de puerprio, administra-se metade da dose usada antes da gestao, as glicemias so controladas pelo PG e o esquema de antibitico no ps-parto o da rotina usa-

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da no Servio. Na alta, as diabticas clnicas so orientadas para o retorno ao endocrinologista e, as gestacionais realizam TTG de 75 g no 40o dia de puerprio. No primeiro dia de puerprio recomenda-se a dose de insulina que a paciente usava antes de engravidar e suspensa para as diabticas gestacionais. O RECM-NASCIDO Pelo que se observa, ainda alta a morbidade e a mortalidade fetal e neonatal. Portanto, h muito a se melhorar na assistncia diabtica, para se obter resultados excelentes. Uma das formas de se conseguir tais resultados promover o adequado seguimento das pacientes no perodo puerperal, oferecendo orientao e estmulo ao aleitamento, e anticoncepo eficaz, que permita o planejamento das prximas gestaes. REVISO PUERPERAL A purpera que est amamentando exclusivamente no peito deve ser orientado retorno para seis semanas. Neste retorno se orienta a continuao do processo, se avalia o estado do metabolismo com pelo menos duas dosagens de glicemia, em jejum e ps-prandial e se estabelece a estratgia de retorno rede de assistncia. As purperas sem recm-nascido ou que no esto amamentando tem seu retorno agendado para trinta dias aps o parto e so orientadas quanto contracepo. Na consulta de reviso do parto (40 o dia de puerprio) orienta-se o planejamento familiar. Via de regra, as diabticas clnicas so aconselhadas a um menor nmero de filhos e me-

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nor intervalo entre as gestaes. O mtodo anticoncepcional mais usado o preservativo e, em alguns casos selecionados, o dispositivo intra-uterino (DIU). Com a prole constituda, a laqueadura tubria amplamente indicada. Nas diabticas gestacionais, so utilizados, principalmente, os anticoncepcionais orais. Apesar de todo avano nos conhecimentos fisiopatolgicos, diagnsticos e teraputicos, no Brasil a gestante diabtica ainda tem risco muito elevado. No Estado de So Paulo, no ano de 1999, ocorreram 75 bitos maternos em 730.000 recmnascidos, significando um ndice de morte materna especfico (IMM) de 5.162/100.000 (DATASUS, 1999). Mesmo em servios tercirios essa complicao grave e o obiturio perinatal observado foi 10 vezes maior que o da populao no-diabtica (Rudge et al, 2000).

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CONDUTA CLNICA E OBSTTRICA DA SNDROME HIPERTENSIVAMarcus Vasconcellos, Salvio Freire, Marcos Vianna Lacerda de Almeida, Antonio Carlos Vieira Cabral

PREVENO DA PR-ECLMPSIA Prevenir a pr-eclmpsia significa evitar sua ocorrncia (preveno primria), o aparecimento das manifestaes clnicas (preveno secundria) e de suas complicaes (preveno terciria). At o momento impossvel falar-se em preveno primria, pois a etiologia da pr-eclmpsia permanece desconhecida. Portanto, nosso objetivo principal conseguir meios para impedir o aparecimento das manifestaes clnicas, e ter disponvel arsenal teraputico para sua cura ou pelo menos impedir sua progresso para as formas graves. Todas as tentativas com aspirina, clcio, vitamina E, vitamina C, leo de peixe, entre outros, tm mostrado ineficcia luz das evidncias clnicas. Os diversos ensaios que geraram metanlises bem elaboradas, demonstram que nenhum frmaco conseguiu diminuir a prevalncia de preclmpsia. O que devemos implementar um pr-natal bem feito com a finalidade de atingir a preveno terciria. TRATAMENTO CLNICO Uma vez confirmado o diagnstico de pr-eclmpsia o nico tratamento que vai conduzir cura da doena o parto.49



O trmino da gravidez sempre terapia apropriada para a me mas pode no ser para o feto. Considerando-se somente o bem-estar materno, toda paciente com pr-eclmpsia, independente da gravidade do processo ou da idade gestacional, deveria ter o parto antecipado. Por outro lado, a conduta conservadora poderia ser adequada para mulheres cujos fetos fossem imaturos e sem sinais de comprometimento do seu bem-estar. Conseqentemente a deciso entre parto imediato e conduta conservadora vai depender da gravidade da doena, das condies clnicas materna e fetal, da idade gestacional, da presena de trabalho de parto, do ndice de Bishop e do desejo do casal. HOSPITALIZAO Ao contrrio do que ocorre na pr-eclmpsia grave, na qual no h dvidas quanto a necessidade de internao, na pr-eclmpsia leve a conduta ideal controversa. Considerando-se que essas gravidezes esto submetidas a fluxo tero-placentrio diminudo e ao risco de descolamento prematuro da placenta e convulso, todas as pacientes com pr-eclmpsia leve prximas do termo devem ser internadas, sendo pensada a induo do parto sempre que houver condies. Devido escassez de leitos hospitalares, ao elevado custo e aos problemas sociais decorrentes da internao prolongada, consideramos que a gestante com pr-eclmpsia na sua forma leve pode ser assistida ambulatorialmente, excetuando aquelas que apresentam nveis tensionais iguais ou maiores que 150 x 100 mmHg ou proteinria.50



REPOUSO O repouso no leito em decbito lateral esquerdo recomendao comum. A maioria dos pesquisadores incluem em seus protocolos, quer para o tratamento ambulatorial ou hospitalar da pr-eclmpsia leve, quer para o tratamento da preclmpsia grave, o repouso durante a maior parte do dia. O decbito lateral esquerdo, provavelmente por meio da descompresso da veia cava, facilitaria a reabsoro do lquido intersticial para o espao intravascular, aumentando sucessivamente o retorno venoso, dbito cardaco, perfuso renal e teroplacentria. O aumento do fluxo plasmtico renal resultaria em incremento da filtrao glomerular e natriurese. A excreo aumentada de sdio reduz a resistncia perifrica e, conseqentemente, a presso arterial. RESTRIO SDICA Na gravidez normal ocorre reteno desse elemento, objetivando compensar as demandas crescentes do feto e do espao extracelular materno. Na gestante normal a reposio de sdio feita com ingesto de 6 - 8 g de sal por dia. Na gestao normal a excreo de sdio diminui quando comparamos o segundo com o terceiro trimestre e essa reduo mais acentuada na pr-eclmpsia. A gestante normal e a hipertensa crnica manipulam com maior facilidade a sobrecarga de sdio do que a gestante com pr-eclmpsia. FLUIDOTERAPIA A reposio de lquidos freqentemente utilizada nos casos de pr-eclmpsia grave, principalmente no perodo

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periparto. Administra-se soluo de Ringer lactato contendo 5% de dextrose a uma velocidade de 60 a no mais que 125 ml/hora. A oligria (dbito urinrio menor que 25 ml/hora), ocorrncia comum na pr-eclmpsia grave e eclmpsia, associada ao conhecimento de que essas gestantes apresentam o volume plasmtico reduzido, transformam essas pacientes em alvos irresistveis para reposies volmicas generosas. Essas mulheres apresentam quantidade excessiva de lquido extracelular que est inapropriadamente distribudo entre o espao intravascular e extravascular de lquidos. A desateno a esses cuidados teraputicos agravam a m-distribuio e predispe ao aparecimento de edema cerebral e pulmonar. A oligria que se segue cesariana no necessariamente patolgica. Quando da ocorrncia, o mais importante o diagnstico da causa do que a instituio de qualquer tratamento. A reduo do dbito urinrio pode ser uma resposta normal deficiente infuso de lquidos ou ao estresse cirrgico e uma resposta esperada aps a reduo da presso arterial com drogas anti-hipertensivas. Em outras situaes a oligria pode ser causa de preocupao: falncia pr-renal decorrente de perda sangnea no parto ou insuficincia cardaca e falncia renal associada com coagulao intravascular disseminada (CIVD) ou hipovolemia prolongada. Como grande parte das oligrias no patolgica, abordagem inicial poderia ser a administrao de 300 - 600 ml de Ringer ou soluo fisiolgica por 30 minutos. Entretanto, quando existe suspeita de oligria patolgica necessria a instalao de cateter de presso venosa central (PVC) para estimar mais precisamente a depleo de volume e sua correo.

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A PVC baixa geralmente est relacionada oligria por hipovolemia decorrente de importante perda sangnea no perodo periparto. A infuso de cristalides ou derivados do sangue normalizam o dbito urinrio. AVALIAO DA VITALIDADE FETAL O feto da gestante hipertensa tem elevado risco de ter sua vitalidade comprometida durante a evoluo da gestao. A principal causa do insulto sade do concepto a perda progressiva da funo vascular placentria, resultando assim, em baixa perfuso do rgo. A leso placentria mais freqente na gestao da hipertensa a obliterao dos vasos de vilos tercirios, e em alguns casos, a vasoconstrio funcional. A gestao da hipertensa est portanto, associada com significativo aumento da incidncia do crescimento intra-uterino restrito (CIUR) e sofrimento fetal, este manifestado principalmente no intraparto. Os recursos disponveis hoje para avaliar a vitalidade fetal so prioritariamente a ecografia obsttrica, cardiotocografia e dopplerfluxometria. ECOGRAFIA OBSTTRICA A principal contribuio deste recurso propedutico ser avaliar o crescimento fetal e o diagnstico do sofrimento crnico do concepto. A avaliao da morfologia fetal possibilita afastar anomalias fetais, sejam elas secundrias ao uso de medicaes ou no.

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Deteco do crescimento intra-uterino restrito A gestao com cronologia bem definida ou com datamento ecogrfico realizado na primeira metade gestacional, deve ser rastreada para o crescimento intra-uterino restrito a partir do incio do terceiro trimestre. Os melhores parmetros utilizados para esta finalidade sero a medida da circunferncia abdominal e o clculo do peso fetal estimado. Os exames seriados a cada quinze dias proporcionaram melhores resultados e permitem estabelecer o ritmo do crescimento especfico do feto avaliado. Alguns marcadores ecogrficos muito valorizados no passado sofrem reavaliao no momento atual. A textura placentria descrita por Granunn mostrou pouco valor em detectar com preciso o quadro de CIUR, embora a placenta de extrema heterogenicidade (Grau III), tenha ainda boa valorizao na associao com a maturidade do concepto. Por outro lado a oligodramnia considerada ainda hoje o principal marcador isolado do CIUR, embora tenha sido mais valorizada como indicativo do quadro de sofrimento fetal crnico, como descreveremos abaixo. Diagnstico do sofrimento fetal A ecografia com esta finalidade, utiliza parmetros relacionado ao comportamento fetal e do volume de lquido amnitico para diagnosticar o sofrimento fetal. A associao das variveis citadas no quadro compem o chamado perfil biofsico fetal (PBF) que indica boa vitalidade do concepto quando a pontuao est acima de 8, suspeito com escore de 6 e finalmente, feto comprometido com a pontuao igual ou abaixo de 4. Das variveis citadas como componentes do

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PBF necessrio observar que apenas a avaliao do volume amnitico considerado como marcador do sofrimento crnico, merecendo portanto valorizao diferenciada e de maior destaque. Alguns frmacos freqentemente utilizados na terapia das gestantes hipertensas podem falsear parmetros do PBF, como por exemplo os hipotensores na reatividade cardiotocogrfica; os anticonvulsivantes na movimentao e tnus fetal, e os tranqilizantes em geral sobre estes mesmos parmetros.Quadro 1- Variveis do perfil biofsico fetalMovimentos respiratrios: 1 ou mais com 15" de durao Movimento fetal: 3 ou mais movimentos de membros ou corpreo Tnus: flexo e extenso de membros Volume de lquido amnitico: bolso maior que 2 cm no eixo vertical Cardiotocografia: 2 aceleraes transitrias a movimentao fetal

Cardiotocografia O primeiro sinal a ser avaliado na cardiotocografia a freqncia cardaca fetal basal, sendo considerada como normal quando entre 120 e l60 bpm. As oscilaes da linha de base, definidas como variabilidade, so quatro: lisa: 1,3 mg/ dl), aplicar a metade da dose e medir o nvel srico de magnsio (nvel srico teraputico 7 mEq/l). Toxicidade ao Magnsio: - Se ocorrer depresso respiratria: - Aplicar 10 ml de gliconato de clcio a 10% (1 g) IV lentamente (3 minutos). - Dar suporte respiratrio (O2, 5 litros/minuto, por mscara). Estes procedimentos devem ser feitos com a paciente em decbito lateral, preferentemente esquerdo, para evitar a compresso aorto-cava pelo tero gravdico e diminuir o risco de hipotenso arterial grave. Eventualmente, dentro de 20 minutos aps a administrao da dose de ataque do sulfato de magnsio, ocorre mais um episdio convulsivo, em geral mais leve e de curta durao, o que no necessita de nenhum tipo de tratamento. Se os episdios convulsivos recorrerem aps 20 minutos da primeira dose pode-se aplicar uma nova dose de 10 ml de uma soluo a 20% (2 g) lentamente. Os reflexos patelares desaparecem a uma concentrao entre 7 e 10 mEq/ litro, ao passo que depresso e parada respiratria ocorrem a nveis plasmticos entre 10 e 15 mEq/litro e a parada cardaca com magnesemia de aproximadamente 30 mEq/litro. A dose de ataque de sulfato de magnsio pode ser dada independentemente da funo renal porquanto jamais sero atingidos os nveis txicos. J as doses de manuteno requerem uma ateno minuciosa da diurese, da funo renal e do estado dos reflexos tendinosos.

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TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL Durante a administrao da medicao hipotensora, devese monitorar a presso arterial com medidas a cada 5 minutos por 20 a 30 minutos e a freqncia cardaca fetal, preferentemente por meio de cardiotocografia. Se houver falha em controlar a PA (< 160/110 mmHg) em um perodo de 30 minutos aps a dose inicial, deve-se aplicar uma segunda dose da mesma droga vasodilatadora utilizada (10 mg de hidralazina ou 10 mg de nifedipina). Este procedimento pode ser repetido a cada 30 minutos at uma dose total mxima de 30 mg. O objetivo do tratamento anti-hipertensivo no o de deixar a paciente normotensa o que, dependendo do grau da hipertenso inicial, poder ser perigoso para a hemodinmica placentria com conseqente sofrimento fetal. Deve-se objetivar nica e exclusivamente proteger a gestante do risco de acidentes hemorrgicos provocados pela hipertenso grave, sendo que a manuteno de uma presso arterial entre 140/90 e 150/100 mmHg um bom parmetro a ser seguido. AVALIAO LABORATORIAL Hemograma com pesquisa de esquizcitos Gasometria arterial Plaquetas Tomografia cerebral computadorizada Aspartato aminotransferase Raio X de trax Desidrogenase ltica Glicemia Bilirrubinas

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Uria Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina parcial Fibrinognio Produtos de degradao da fibrina Creatinina cido rico Exame qualitativo de urina Proteinria de 24 horas

MOMENTO DE INTERRUPO DA GESTAO A maioria dos autores advogam que na eclmpsia o nascimento deve ocorrer, independentemente da idade gestacional, logo que o quadro clnico esteja estabilizado, com a recuperao do sensrio da gestante e o controle da hipertenso arterial grave, num perodo de no mximo 48 horas aps a ltima convulso. Outros sustentam uma conduta diversa para os casos de gestao pr-termo, acreditando que em alguns casos o parto possa ser aguardado at que haja maturidade pulmonar fetal. Nas gestaes perto do termo, no havendo contra-indicao ao parto vaginal, o trabalho de parto pode ser induzido com uma soluo de ocitocina endovenosa, tendo-se o cuidado para detectar possvel sofrimento fetal (cardiotocografia contnua), o que, se presente, justificar uma indicao de cesariana. MANEJO DAS COMPLICAES Coagulopatia Na maioria das vezes o quadro de coagulopatia ser controlado com reposio de fatores de coagulao por transfuso91



de crioprecipitado ou plasma fresco congelado associado interrupo da gestao. Dependendo do dficit de fibrinognio encontrado far-se- a reposio, objetivando manter-se um nvel de fibrinognio acima de 100 mg/dl e corrigir-se o TP e TTP prolongados. Cada unidade de crioprecipitado contem 250 mg de fibrinognio enquanto uma unidade de plasma fresco contem aproximadamente 500 mg de fibrinognio. A reposio de plaquetas deve ser feita sempre que a contagem no plasma cair para menos do que 20.000/ mm3. Caso haja necessidade de uma cesariana deve-se considerar uma contagem mnima de 50.000 plaquetas por mm3. Cada unidade de concentrado de plaquetas eleva a contagem em 5.000 por milmetro cbico num adulto de 70 kg. A dose usual para uma gestante est em torno de 6 a 8 unidades. Edema Cerebral No mais das vezes, o quadro de edema cerebral desaparece espontaneamente assim que feto e placenta forem retirados de dentro do tero. Amaurose Um quadro de cegueira transitria pode ocorrer em associao pr-eclmpsia ou eclmpsia. Nesses casos em geral no h outros sinais de comprometimento focal do sistema nervoso central e o quadro melhora significativamente com o tratamento da hipertenso arterial e o uso de sulfato de magnsio, mesmo antes de interromper-se a gestao. Quando o quadro de amaurose estiver acompanhado de dficit neurolgico focal, deve-se realizar avaliao oftalmolgica e tomografia computadorizada do crebro.

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SNDROME HELLP A terminologia sndrome HELLP foi utilizada por Weinstein (1982). O acrnimo HELLP representa: HHemolysis, EL-Elevated Liver e LP-Low Platelet. Em decorrncia da adoo de diferentes critrios diagnsticos, a incidncia da sndrome HELLP extremamente varivel (0,2 a 12%), mesmo em populaes com as mesmas caractersticas. MANIFESTAES CLNICAS Na maioria das vezes a sndrome HELLP representa o eplogo atpico de quadros graves de hipertenso especfica da gravidez. No entanto, nenhum dos sinais ou sintomas das sndromes hipertensivas caracterizam a sndrome HELLP, visto que sua conceituao se baseia em dados laboratoriais. Verifica-se na literatura que 90% das pacientes com sndrome HELLP referem mal-estar geral, dor epigstrica e/ou dor no quadrante superior direito (90%), associada a nusea e/ ou vmito em 50% dos casos. Em fase mais avanada da sndrome HELLP a paciente poder apresentar-se com quadro convulsivo, gengivorragia, hematria, ictercia, distrbios visuais, hemorragia vtrea, hipoglicemia, hiponatremia e diabetes insipidus nefrognico. Deste modo, as pacientes so com freqncia erroneamente diagnosticadas como portadoras de outras doenas, entre elas a esteatose heptica aguda da gravidez, apendicite, diabetes insipidus doena da vescula biliar, gastroenterite, sndrome hemoltico-urmica, encefalopatia, hipermese gravdica, trombocitopenia idioptica, pielonefrite, lpus eritematoso sistmico, prpura trombocitopnica trombtica e hepatite viral.

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ALTERAES LABORATORIAIS - presena de esfregao sangneo perifrico anormal - bilirrubina total >1,2 mg/dl - desidrogenase lctica 600 U/l - aspartato aminotransferase 70 U/l - contagem de plaquetas < 100.000/mm3. CONDUTA A prioridade estabilizar suas condies clnicas gerais e paralelamente avaliar o bem-estar fetal. Nos casos em que o estado materno grave tenta-se sua estabilizao, enquanto j se programa a resoluo da gravidez. Entretanto, casos de menor gravidade e com fetos pr-termo permitem postergar o trmino da gestao possibilitando acelerar a maturidade pulmonar fetal. Nestes casos imperativa a avaliao da vitalidade fetal, momento em que todos os recursos podem ser utilizados, na dependncia de sua disponibilidade. Avaliao do perfil biofisico fetal, dopplervelocimetria e cardiotocografia so exames que fornecem importantes informaes. ilusrio pensar que se consegue uma reverso de todos os danos placentrios com a melhora clnica materna. Esses danos so irreversveis e se fazem notar nas provas de vitalidade fetal, em mdia, entre 2 a 3 dias. Os riscos potenciais maternos e perinatais associados conduta conservadora nesta sndrome so vrios, incluindo descolamento prematuro de placenta normalmente inserida, coagulao intravascular disseminada, edema agudo de pulmo, sndrome de angstia respiratria do adul-

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to, insuficincia renal aguda, hematoma heptico roto, eclmpsia e morte materna. Em relao aos riscos perinatais observa-se o crescimento intra-tero restrito, extrema prematuridade, a asfixia/hipxia perinatal, a morte fetal e neonatal. A anestesia loco-regional indicada para todos os partos vaginais. O uso da anestesia raqui e pendural sofre srias restries nessas pacientes por causa do risco de hemorragia nessas reas. A anestesia geral o mtodo de escolha para os partos cesreos. O fato dessa sndrome apresentar associao com distrbios renais e hepticos faz com que drogas anestsicas de metabolizao mnima ou renal sejam as escolhidas. Na sndrome HELLP as transfuses plaquetrias esto indicadas tanto antes como aps o parto. Antes do parto ou cesariana, estar indicada quando a contagem de plaquetas estiver abaixo de 50 000/mm3. Nas pacientes com evidncias de coagulao intravascular disseminada deve-se instituir teraputica com fatores de coagulao ou plasma para corrigir objetivamente os desvios de coagulao. No entanto, tem sido verificado que a conduta conservadora para prolongar a gestao tem tambm provocado uma reverso do quadro clnico e laboratorial dessas pacientes, melhorando os resultados maternos, fetais e neonatais. Vrias so as medidas aplicadas para se conseguir tal objetivo como vasodilatao farmacolgica, expanso do volume plasmtico, corticoterapia e monitorizao hemodinmica central sob condio de cuidado intensivo.

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CONDUTA CONSERVADORA NAS FORMAS GRAVES Quando uma gestante com sndrome hipertensiva atinge o termo ou se aproxima dele, especialmente com colo favorvel para a induo do parto, a conduta clara e executada sem dificuldades. H, entretanto, um contingente de mulheres nas quais a hipertenso se instala de forma grave e precoce, exigindo a antecipao do parto. A conduta expectante nas sndromes hipertensivas em gestaes abaixo de 34 semanas controversa na literatura. A conduta intervencionista aumenta os ndices de prematuridade, prolonga o tempo de internao em unidade de terapia intensiva neonatal, e compromete o desenvolvimento neuropsicomotor no seguimento destas crianas. Por outro lado, a conduta expectante pode causar morte fetal ou asfixia intra-uterina alm de aumento da morbiletalidade materna. ARGUMENTOS A FAVOR DA CONDUTA INTERVENCIONISTA Segundo o clssico livro William Obstetrics (1993), a conduta preconizada na pr-eclmpsia grave sempre a interrupo da gestao, independentemente da idade gestacional, pois a probabilidade de sobrevida fetal pode ser maior numa unidade de terapia intensiva. Do ponto de vista materno esta , sem dvida alguma, a conduta mais adequada; porm com relao ao prognstico neonatal tal assunto torna-se controverso se levarmos em considerao o atual estgio do conhecimento mdico teraputico da pr-eclmpsia e novos mtodos para avaliao da vitalidade fetal e condies maternas.

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Trabalhos iniciais mostram resultados catastrficos com a conduta conservadora nas formas graves longe do termo. Sibai et al (1985) referiram resultados adversos para me e feto quando adotada a conduta conservadora em 60 gestantes com preclmpsia grave entre 18 e 27 semanas. O tratamento consistia em repouso, administrao de drogas hipotensoras, sulfato de magnsio quando necessrio, acompanhamento laboratorial materno e ultra-sonografias fetais seriadas. O ndice de complicaes maternas foi extremamente alto: descolamento prematuro de placenta ( 21,7%); trombocitopenia (20%); sndrome HELLP (16,7%); eclmpsia (16,7%); coagulao intravascular disseminada (8,3%) e insuficincia renal aguda (5%). Em dois casos, houve desenvolvimento de encefalopatia hipertensiva no ps-parto, havendo necessidade de infuso de nitroprussiato de sdio. Houve um caso de aneurisma roto de cartida e outro de hematoma heptico subcapsular. O resultado fetal foi desencorajador. A pr-eclmpsia grave incidiu em 31 pacientes (51%) antes de 26a semanas, sendo que em 23 destas, resultou na morte fetal (74%). Quando analisaram os resultados aps a 26a semana, a mortalidade fetal foi de 28%. As 60 gestaes resultaram em 31 natimortos e 21 neomortos. A idade gestacional mdia na ocasio do parto foi de 27 semanas. Os 8 recm-nascidos sobreviventes necessitaram, em mdia, 75 dias em unidade de terapia intensiva, sendo que em dois se fez necessrio tratamento anti-convulsivante, 2 apresentaram hidrocefalia secundria a hemorragia intraventricular e 4 broncodisplasia. No seguimento de 7 destes recm-nascidos foram observados desenvolvimento neuropsicomotor normal em 6 e retardo mental com hidrocefalia em 1.

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ARGUMENTO A FAVOR DA CONDUTA CONSERVADORA Por outro lado, trabalhos recentes, utilizando tratamento com hipotensores, advogam bons resultados com a conduta conservadora, desde que seja respeitada estreita vigilncia das condies maternas e fetais. Em estudo realizado com 371 pacientes com gestao menor que 34 semanas (Visser & Wallenburg, 1995) submetidas a tratamento conservador de pr-eclmpsia grave, tentando-se provar a hiptese que o curso e seguimento da gestao no dependeu de presena ou ausncia da Sndrome HELLP. Cento e vinte e oito pr-eclmpsias graves (incluindo 6 eclmpsias) so comparadas com outras 128 com sndrome HELLP (tambm incluindo 6 casos de eclmpsia). Todas as pacientes foram seguidas com a finalidade de postergar a gestao na tentativa de se atingir maturidade fetal. O tratamento clnico consistia em expanso volumtrica e anti-hipertensivos quando a presso arterial diastlica era igual ou superior a 100 mmHg, sob regime de tratamento intensivo, submetidas a cateterizao de arteria pulmonar. No foi instituda corticoterapia com finalidade de amadurecimento pulmonar. Observaram remisso do quadro clnico compatvel com sndrome HELLP em 55 das 106 pacientes que no deram a luz dentro de 48 horas e nessas pacientes houve prolongamento da gestao de 21 dias em mdia (7a 61 dias). Pela anlise da literatura, depreende-se que a interrupo da gestao desejvel e representa a cura da doena. Entretanto quando a gestao encontra-se longe do termo, posterga-la possibilita a melhora do prognstico perinatal, desde

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que preservado o estado clnico materno e a vitalidade fetal, mesmo nos centros de perinatologia mais desenvolvidos do mundo. Soma-se a este fato que um recm-nascido de 30 semanas tem custo hospitalar mdio de US$ 300.000 at a alta (Sibai, 1994). Outro fato se refere ao correto diagnstico da gravidade da doena assim como os critrios utilizados para tal. Em casos selecionados, com a presena de fetos vivos e inviveis e gestaes com diagnstico de eclmpsia ou sndrome HELLP a conduta obsttrica conservadora parece ser justi, ficvel. Desta forma, a grvida, aps receber todas as medidas teraputicas, permanece internada, sob vigilncia, at a obteno da maturidade fetal, quando se preconiza ento a retirada fetal. Se ocorrer qualquer sinal de agravamento clnico, insuficincia orgnica materna, recorrncia de iminncia de eclmpsia ou ainda nova convulso, torna-se impositiva a interrupo da gestao. Esta conduta seletiva, racional, flexvel e de exceo, ao mesmo tempo em que preserva o interesse fetal, no implica em significativo aumento do risco materno. Convm ressaltar que necessrio para tal conduta que haja condies hospitalares que possam permitir monitorizao das funes cardaca, cerebral, renal, heptica, do sistema de coagulao e rigoroso controle da vitalidade fetal.

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Diabetes e Hipertensão Na Gravidez - Febrasgo