Curso Febrasgo

A resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no parágrafo segundo do artigo 42, afirma que ''os palestrantes 'os palestrantes de qualquer sessão científica que estabeleçam relações com laboratórios farmacêuticos ou tenham qualquer outro interesse financeiro ou comercial devem informar potencial conflito de interesses potencial conflito de interesses aos organizadores dos congressos, com a devida indicação na programação oficial do evento e no início de sua palestra, palestra, bem como, nos anais, quando estes existirem''.

15, 16, 17 e 18 de outubro de 2014

Belo Horizonte, 12 a 15 de novembro de 2014

www.colposcopia2014.com.br

XVII Congresso Brasileiro de Patologia do Trato Genital

Inferior e Colposcopia

http://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=1&lang=4&Id=cyt14865&cat=F1c2

http://www.asccp.org/pdfs/consensus/algorithms_cyto_07.pdfhttp://www.asccp.org/pdfs/consensus/algorithms_hist_07.pdf

LIELIEBBG não é equivalente a NIC G não é equivalente a NIC 11

LIELIEAAG não é equivalente a NIC G não é equivalente a NIC 22,,33

ImportanteImportante


http://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=0&lang=4&Id=cyt14924&cat=F1b

http://www.asccp.org/hpv.shtml

Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informação do câncer do colo do útero e Sistema de Informação do câncer de mama. Disponível em http://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401 (acessado em 21/12/2010).

BBRRAASSIILL 0,25%0,25%

9,7% de todos os9,7% de todos osexames alteradosexames alterados

http://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=1&lang=1&Id=00017677&cat=A2a


Massad LS, Collins yC, Meyer PM. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using the Bethesda System. Gynecol Oncol. 2001; 82:516-22.

70% - 75%

1%1%aa

2%2%


http://screening.iarc.fr/atlashisto_detail.php?flag=1&lang=1&Id=00002298&cat=E1c

http://screening.iarc.fr/atlashisto_detail.php?flag=1&lang=1&Id=00001954&cat=E2c1

Lesão Intra-epitelial de Alto GrauLesão Intra-epitelial de Alto Grau

53% - 66%53% - 66%

84% - 97%84% - 97%

± ± 2% 2%

Alvarez RD, Wright TC. Effective cervical neoplasia detection with a novel optical detection system: a randomized trial. Gynecol Oncol “007;104:281-9.

Massad LS, Collins YC, Meyer PM. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using the Bethesda system. Gynecol Oncol 2001;82:526-22.

Dunn TS, Burke M,Shwayder J. A “see and treat” management for high-grade squamous intraepithelial lesion pap smears. J Low Genit Tract Dis 2003;7:104-6.

Jones BA, DaveyDD. Quality management in gynecology cytology using interlaboratory comparison. Arch Pathol Lab Med 2000;124:672-81.

:

http://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=1&lang=4&Id=cyt14873&cat=F1c2&PHPSESSID=cf693abfb03c106419d126dd2438ce61



McCredie MR et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2008

CONSENSO: CONSENSO:

Devem ser tratadas para evitar progressãoDevem ser tratadas para evitar progressão

Histopathology of the uterine cervix - atlasHistopathology of the uterine cervix - atlasFrappart L., Fontanière B., Lucas E., Sankaranarayanan R.Frappart L., Fontanière B., Lucas E., Sankaranarayanan R.



Pode excluirPode excluir

A excisão

Lesões Lesões glandularesglandularesLesões Lesões

glandularesglandulares

Pode retirar toda lesãoPode retirar toda lesão

MicroinvasãoMicroinvasãoMicroinvasãoMicroinvasão

InvasãoInvasãoInvasãoInvasão

PrendivillePrendiville && SankaranarayananSankaranarayanan

http://screening.iarc.fr/atlashisto_detail.php?flag=1&lang=1&Id=00007332&cat=F2a

Prendiville & Sankaranarayanan

Colposcopista experiente

Lesão colposcópica compativel com a citologia Lesão Lesão

Totalmente Totalmente visívelvisível

Colposcopia adequada / /JEC visível


Pode levar a sobretartamentoPode levar a sobretartamento

Ver e Tratar

Também pode ocorrer após a biópsia



EZT nas seguintes situações:

1- Lesão restrita ao colo

2- Colposcopia satisfatória JEC visível

3- Sem suspeita de invasão ou de lesão glandular

Colposcopia

AlteraçãoAlteraçãocolposcópica colposcópica

presente?presente?

ColposcopiaColposcopiasatisfatória?satisfatória?

AlteraçãoAlteraçãosugestiva desugestiva de

invasão?invasão?Alteração maior?Alteração maior?

LIEAG ?LIEAG ?

NIC 2 ou 3?NIC 2 ou 3?

Câncer ?Câncer ? JEC além do 1ºJEC além do 1ºcm no canal?cm no canal?

Lesão se estendeLesão se estendeà vagina?à vagina?

Citologia endocervical

Biópsia

Repetir a citologia ecolposcopia entre

3 e 6 meses

Encaminhar paraunidade terciária Conização EZT Controle

citológico

Lesão Intraepitelial de alto grau (LIEAG)

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

SimSim

Não

Não

ou sugestivo de invasãoNão

NãoNão

NãoNão

Não

Não

Colposcopia


presente?presente?

Sim


Sim

Alteração maior?Alteração maior?

Nãoou sugestivo de invasãoBiópsia


Sim

Alteração maior?Alteração maior?

Sim

JEC além do 1ºJEC além do 1ºcm no canal?cm no canal?

Não


Não

EZT

Sim

Sim

Conização



NãoAlteraçãoAlteração

sugestiva desugestiva deinvasão?invasão?

Sim


NãoAlteraçãoAlteração

sugestiva desugestiva deinvasão?invasão?

Não

Conização


Não

Câncer ?Câncer ?

Sim

Encaminhar paraunidade terciária

Não

Repetir a citologia ecolposcopia entre

3 e 6 meses

Câncer ?Câncer ?

Não


presente?presente?

Citologia endocervical

LIEAG ?LIEAG ?

Sim

Não

Controle citológico


Não


Não

EZT

JEC além do 1ºJEC além do 1ºcm no canalcm no canal??

.

Não


Não

EZT

JEC além do 1ºJEC além do 1ºcm no canalcm no canal??

.Sim

Sim

Conização

Na adolescente, Na adolescente, a infecção pelo HPV desaparece a infecção pelo HPV desaparece espontaneamente após seu picoespontaneamente após seu pico

Moscicki AB, Villa LL , Kjaer S, Schiffman M. Updating the natural history of HPV and ano genital cancer. Chapter 5. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S42-51.

Ep

itélio n

orm

al

Infecção por HPV

Lesão precursora Carcino

ma

Idade (anos)15 30 45

• Condiloma• Lesão de baixo

grau

Lesão Intraepitelial de alto grau (LIEAG) em mulheres com até 20 anos

Colposcopia

Alteração colposcópica Alteração colposcópica (Inclusive vagina)?(Inclusive vagina)?

Alteração Alteração MAIORMAIOR (inclusive vagina)?(inclusive vagina)?

BiópsiaBiópsia


Controle citológicoSemestral por 2 anos Câncer ?Câncer ?

PersistênciaPersistênciade NIC2-3?de NIC2-3? Repetir a citologia em

três e seis meses

Manter seguimento outratamento excisional

ou destrutivo

Manter seguimentocitológico semestral atédois exames negativos

e, a seguir, trienal

Encaminhamento paraUnidade terciária

Definir conduta segundoO novo resultado

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Nova citologiaNova citologianegativanegativa??


Sim

Sim

Sim


Colposcopia

Alteração colposcópica Alteração colposcópica (Inclusive vagina)?(Inclusive vagina)?

Alteração Alteração MAIORMAIOR (inclusive vagina)?(inclusive vagina)?

BiópsiaBiópsia


Controle citológicoSemestral por 2 anos Câncer ?Câncer ?

PersistênciaPersistênciade NIC2-3?de NIC2-3? Repetir a citologia em

três e seis meses

Manter seguimento outratamento excisional

ou destrutivo

Manter seguimentocitológico semestral atédois exames negativos

e, a seguir, trienal

Encaminhamento paraUnidade terciária

Definir conduta segundoO novo resultado

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Nova citologiaNova citologianegativanegativa??


Sim

Sim

Sim


http://screening.iarc.fr/atlashisto_detail.php?flag=1&lang=1&Id=00003984&cat=E1b

http://screening.iarc.fr/atlashisto_detail.php?flag=1&lang=1&Id=00003984&cat=E1b


Excisão ou Ablação da ZT *

Colposcopia Com amostra endocervical

Conduta em mulheres com Diagnostico histológico de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC 2,3)*

Colposcopia adequadaColposcopia Inadequada OU

NIC 2,3 Recorrente OU Amostra endocervical com NIC 2,3

Excisão Diagnóstica †

CoTeste (Citologia + Teste do DNA-HPV) aos 12 e 24 meses

2 Resultados Negativos

Repetir CoTeste Em 3 anos

Algum teste anormal

Rastreio de rotina

*As condutas podem variar nas grávidas ou em mulheres com idade de 21 a 24 anos

† Se NIC 2, 3 é identificada nas margens da excisão ou após CEC, é preferível realizar citologia e CEC em 4 a 6 meses, mas repetir a excisão é aceitável ou uma histerectomia se a re-excisão não for viável

Adolescentes e Mulheres Jovens com NIC 2,3

Observação – Colposcopia & Citologia@ A cada 6 meses por 2 anos

Recomenda-se Repetir

Colposcopia / Biópsia

Conduta em Adolescentes e Mulheres Jovens com diagnóstico histológico de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC 2,3)

Quando a colposcopia é adequada, Tanto o tratamento quanto a observação é aceitável. Quando a NIC3 é especificado ou a colposcopia é inadequada, o tratamento é recomendado.

Tratamento ExcisionalOu Ablação da ZT

2 Citologias Negativas e Colposcopia Normal

Colposcopia com atipia maior ou Citologia de Alto Grau ou Lesão

colposcópica persistente por 1 ano

CoTeste em 1 ano

NIC 3 OU NIC 2,3 que persiste por 2 anos desde o diagnóstico

Recomenda-seO tratamento

Quando a NIC2 é especificada, a observação é preferida.

OU

Ambos negativos

CoTeste em 3 ano

Algum anormal


Não

Principal fator de risco para doença residual ...

Margem comprometida

Margem comprometidaMargem comprometidaRetratamento imediato?Retratamento imediato?

Kyrgiou M et al. The up-to-date evidence on colposcopy practice and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: the Cochrane colposcopy & cervical cytopathology collaborative group (C5 group) approach. Cancer Treat Rev. 2006; 32(7):516-23. - Ghaem-Maghami S et al. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis. Lancet. 2007; 8:985-93.

Seguimento pós-tratamento de Seguimento pós-tratamento de NIC 2 3NIC 2 3

Recorrência

??

IDADE > 50IDADE > 50Grau Grau da da

NICNIC

Flannelly G et al. Follow up after LLETZ: could schedules be modified according to risk of recurrence? BJOG.2001;108(10):1025-30. - United Kingdom. NHS Cancer Screening Programmes. Colposcopy and Programme management. 2004. Guidelines for the NHS Cervical Screening Programme. Disponível em www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/publications/nhscsp20.html (acessado em 01/10/2010).

HPV-ARHPV-ARPersistentePersistente

Recorrência

CitologiaCitologia ColposcopiaColposcopia Teste do DNA-HPVTeste do DNA-HPV

http://www.ehow.com/info_8474276_causes-bad-dna-test-results.html

Atipias de Células GlandularesAtipias de Células Glandulares(AGC) (AGC)

Grande aumento de células colunares atípicas, com núcleos aumentados, mas com padrão de Grande aumento de células colunares atípicas, com núcleos aumentados, mas com padrão de cromatina semelhante em todas as células. Nucléolos não visíveis. AGC. (A e B: obj. 40x )cromatina semelhante em todas as células. Nucléolos não visíveis. AGC. (A e B: obj. 40x )

Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informação do câncer do colo do útero e Sistema de Informação do câncer de mama. Disponível em http://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401 (acessado em 21/12/2010).

BBRRAASSIILL

4,6% de todos os4,6% de todos osexames alteradosexames alterados

0,13%0,13% Atipias Atipias GlandularesGlandulares


Quadros InflamatóriosQuadros Inflamatórios

Achados benignosAchados benignos

Pólipos: Endocervicais Pólipos: Endocervicais Endometriais Endometriais

Adenose VaginalAdenose Vaginal

Alterações ReativasAlterações Reativas

• Células glandulares atípicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente não-neoplásicas quanto para aquelas em que não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau

Atipias glandulares

9% a 54%

0% a 8%

1% a 9%

NIC 2, NIC 3

1- Lonky NM, Sadeghi M,TsadikGW, Petitti D.The clinical significanceof the poor correlation...Am J Obstet Gynecol.1999;18(3)1:560-6. 2-Kennedy AW, Salmieri SS,Wirth SL,Biscotti CV, Tuason LJ, Travarca MJ. Results of clinical evaluation of atipical... Gynecol Oncol. 1996;63(1):14-8. 3- Jones BA, Davey DD, Quality management in gynecologic cytology...Arch Pathol Lab Med. 2000 May;124:672-81.

Adenocarcinoma in situ

Adenocarcinoma Invasor

Adenocarcinoma Adenocarcinoma in situin situ: Observe as lesões elevadas com uma superfície acetobranca irregular, vilosidades ampliadas e hipertrofiada, padrões papilares (a), e vasos atípicos (b), que cobre o epitélio colunar

http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=1&chap=8.php


Adenocarcinoma Adenocarcinoma in situin situ: As pontas de algumas das vilosidades colunares tornam-se densamente brancas em comparação com as vilosidades colunares circundantes, após a aplicação de ácido acético (seta). Os cistos de Naboth tornam-se brancos após a aplicação de ácido acético



Atipias glandulares

Neoplasia do Endométrio

Ronnet BM et al. Atypical glandular cells...Hum Pathol 1999;30:816-825. /// Chhieng DC et al. Clinical significance...Cancer 2001;93:1-7

• Células glandulares atípicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente não-neoplásicas quanto para aquelas em que não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau

CA Escamoso Invasor

Atipias de Células GlandularesAtipias de Células Glandulares(AGC) (AGC)

Grande aumento de células colunares atípicas, com núcleos aumentados, mas com padrão de Grande aumento de células colunares atípicas, com núcleos aumentados, mas com padrão de cromatina semelhante em todas as células. Nucléolos não visíveis. AGC. (A e B: obj. 40x )cromatina semelhante em todas as células. Nucléolos não visíveis. AGC. (A e B: obj. 40x )

http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Diretrizes_rastreamento_cancer_colo_utero.pdf

http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Diretrizes_rastreamento_cancer_colo_utero.pdf

Colposcopia e escovado endocervical35 anos ou mais ou, abaixo dessa idade, se presente sangramento uterino anormal)

(e avaliação endometrial em mulheres com

Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas ou neoplásicas ou quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (AGCquando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (AGC))


presente?presente?


Colposcopia e escovado endocervical (e avaliação endometrial em mulheres com35 anos ou mais ou, abaixo dessa idade, se presente sangramento uterino anormal)

SimBiópsia

AIS ou Câncer?AIS ou Câncer?

Sim

Conduta específica

Biópsia =Biópsia =NIC NIC 22 ouou 33??



SimBiópsia


Sim

Conduta específica

Não

Não


presente?presente?


Citopatológico manteve Citopatológico manteve AGCAGC, , AISAIS ou Adenocarcinoma (e ausência de anormalidade ou Adenocarcinoma (e ausência de anormalidade

extracervical)?extracervical)?Não

Não

Nova citologiaNova citologiaPositiva?Positiva?

Sim

Nova conduta em funçãodo resultado do examecitopatológico (ou paradoença extracervical)

Sim

Conização

ASC-H, AGC, HSIL,ASC-H, AGC, HSIL,AIS ou câncerAIS ou câncer??

4 exames4 examesconsecutivosconsecutivos

normais?normais?

Repetir citopatológico em 6 meses



SimBiópsia


Sim

Conduta específica

Não

Não


presente?presente?


Citopatológico manteve Citopatológico manteve AGCAGC, , AISAIS ou Adenocarcinoma (e ausência de anormalidade ou Adenocarcinoma (e ausência de anormalidade

extracervical)?extracervical)?Não

Não

Nova citologiaNova citologiaPositiva?Positiva?

Sim

Nova conduta em funçãodo resultado do examecitopatológico (ou paradoença extracervical)

Sim

Conização

Não

Rastreio trienal

Sim

Não

SimNão

Observação: a investigação deObservação: a investigação depatologia extra-uterina tambémpatologia extra-uterina tambémestará indicada nos casos emestará indicada nos casos emque, ao final da investigação, que, ao final da investigação, não foi possível concluir pelonão foi possível concluir pelodiagnóstico de doença do colo diagnóstico de doença do colo do útero, independente da idadedo útero, independente da idade

Abordagem Inicial de Mulheres com Atipia de Células Glandulares(ACG)

Sem Patologia Endometrial

Células Endometriais AtípicasTodas as Subcategorias(exceto células endometriais atípicas)

Amostra endometrial E Endocervical

Colposcopia

Amostra endometrial

( SeSe > > 35 anos ou risco para neoplasia endometrial*)

Colposcopia ( com amostra endocervical ) E

*Inclusive hemorragia vaginal sem explicação ou condições sugestivas de anovulação crônica

http://www.asccp.org/Portals/9/docs/ASCCP%20Updated%20Guidelines%20%20-%203.21.13.pdf

Conduta Subsequente em Mulheres com Atipia de Células Glandulares(ACG)

Sem NIC2+, AIS ou CA

SEM Doença Invasiva

Citologia Inicial de

ACG(favorece neoplasia) OU AIS

Diagnóstico Excisional+

Conduta pelas diretrizes da ASCCP

Citologia Inicial de ACG - SOE

Ambos negativos

Coteste Após 3 anos

Qualquer anormalidade

http://www.asccp.org/Portals/9/docs/ASCCP%20Updated%20Guidelines%20%20-%203.21.13.pdf

Colposcopia

Coteste(Ciologia+DNA-HPV)

12 e 24 meses

++ Deve fornecer um espécime intacto com margens Interpretáveis. Amostra endocervical concomitante é preferida

NIC2+ mas sem Neoplasia Glandular

O HPV 18 é citado como relacionado às lesões glandulares (Rabelo-Santos et al, 2009; Kim JY et al, 2011; Andersson S et al,2013)

Rabelo-Santos SH, Derchain SF, Villa LL, Costa MC, Sarian LO, do Amaral Westin MC et al. Human papillomavirus-specific genotypes in cervical lesions of women referred for smears with atypical glandular cells or adenocarcinoma in situ. Int J Gynecol Pathol. 2009 May;28(3):272-8.

Kim JY, Nam BH, Lee JA. Is human papillomavirus genotype an influencing factor on radiotherapy outcome? Ambiguity caused by an association of HPV 18 genotype and adenocarcinoma histology. J Gynecol Oncol. 2011 Mar 31;22(1):32-8.

Andersson S, Mints M, Wilander E. Results of cytology and high-risk human papillomavirus testing in females with cervical adenocarcinoma in situ. Oncol Lett. 2013 Jul;6(1):215-219.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rabelo-Santos%20SH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19620946

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Derchain%20SF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19620946

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Villa%20LL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19620946

Adenocarcinoma Adenocarcinoma in situ in situ

Repetir citopatológicoem 6 meses

Histerectomiasimples

Margens livres?Margens livres?

Prole constituídaProle constituída??

Adenocarcina Adenocarcina in situ in situ ??

Câncer?Câncer?

Conização

Encaminhar paraUnidade terciária

Câncer?Câncer?

AlteraçãoAlteraçãoColposcópica sugestiva de Colposcópica sugestiva de

invasão?invasão?

Adenocarcinoma Adenocarcinoma In situ In situ (AIS(AIS) e Invasor) e Invasor

Colposcopia (mulheres com 35 anos ou mais ou, abaixo dessa idade, se presente sangramento uterino anormal, anovulação crônica ou obesidade, avaliação endometrial )

SimBiópsia

Sim

NãoNão


Não

Sim Não

Reconização (ouhisterectomia naImpossibilidadede novo cone)

Não

Não

Sim

Sim

Sim

4 exames4 examesConsecutivos Consecutivos

normais?normais?






Câncer?Câncer?

Conização


Câncer?Câncer?


invasão?invasão?



SimBiópsia

Sim

NãoNão


Não

Sim Não


Não

Não

Sim

Rastreiotrienal

Sim

Sim

Sim

ASC-H,ASC-H,HSIL, AGC, AIS ou HSIL, AGC, AIS ou

Câncer?Câncer?


normais?normais?






Câncer?Câncer?

Conização


Câncer?Câncer?


invasão?invasão?



SimBiópsia

Sim

NãoNão

Sim


Não

Sim Não


Não

Não

Sim

Rastreiotrienal

Não

Sim

Sim

Sim


Câncer?Câncer?


normais?normais?






Câncer?Câncer?

Conização


Câncer?Câncer?


invasão?invasão?



SimBiópsia

Sim

NãoNão

Sim


Não

Sim Não


Não

Não

Sim

Rastreiotrienal

Não

Sim

Não

Sim

Sim


invasão?invasão?


SimBiópsia

Câncer?Câncer?

Sim



Conização

NãoNão

Câncer?Câncer?Sim

Sim Não

Prole constituídacProle constituídac??Não

Repetir citopatológicoem 6 mesesMargens livres?Margens livres?



Não4 exames4 exames

Consecutivos Consecutivos normais?normais?

Não

Rastreiotrienal


Câncer?Câncer?

NãoSim

Sim

Não

Observação: a investigação de patologia extra-uterina

também estará indicada nos casos em que, ao final da

investigação, não for possível concluir pelo diagnóstico de

doença do colo do útero, independente

de idade:

Colposcopia (e avaliação endometrial em mulheres com 35 anos ou mais ou, abaixo dessa idade, se presente sangramento uterino anormal, anovulação crônica ou obesidade)

Sim

Sim

Igual as demais mulheres

......................................................................................................................................

Biópsia apenas se suspeita de invasão

Não pode realizar investigação endometrial

Conização, se necessária, 90 dias após o parto

Histerectomia - é preferida

Re-excisãoRecomendada

* * Usando uma combinação de co-teste e colposcopia

com amostra endocervical

Tratamento ConservadorAceitável se gravidez é desejada

Conduta em mulheres diagnosticadas com Adenocarcinoma in situ (AIS), durante um procedimento de diagnóstico Excisional

Margens comprometidas ou Curetagem EndoCervical positiva

Re-avaliação**@ 6 meses - aceitável

Seguimento por longo prazo

Margens Negativas

Health & Medicine

Curso Febrasgo