ENDOMETRIOSE - FEBRASGO 2010

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Manual de Orientao Endometriose

2010

FEBRASGO - Manual de Orientao em Endometriose

Manual de Orientao

Endometriose


Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia

Endometriose

20101


Endometriose

Manual de Orientao


DIRETORIATRINIO 2009 - 2011

Presidente Nilson Roberto de MeloSecretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz

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Manual de Orientao Endometriose

2010


Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia EndometriosePresidente: Ivete de vila (MG) Vice-Presidente: Maurcio Simes Abro (SP) Secretria: Mrcia Mendona Carneiro (MG) MEMBROS Francisco das Chagas Medeiros (CE) Ione Maria Soares Lopes (PI) Celso Fonseca (SE) Frederico Jos Silva Correia (DF) Rui Gilberto Ferreira (GO) Eduardo Schor (SP) Carlos Alberto Petta (SP) Nicolau DAmico Filho (SP) Plinio Tostes Berardo C da Cunha (RJ) Eduardo Pandolfi Passos (RS) Vivian Ferreira do Amaral (PR) Joo Sabino L. da Cunha Filho (RS)

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Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia Endometriose

COLABORADORES Alexander Kopelman Ana Luiza Lunardi Rocha Baroni Carlos Alberto Petta Carlos Augusto Bastos de Souza Eduardo Schor Fernando Marcos dos Reis Francisco das Chagas Medeiros Frederico Jos Silva Correia Hlio Sato Ione Maria Ribeiro Soares Lopes Ivete de vila Ivone Dirk de Sousa Filogonio Joo A Dias Jr Joo Sabino L. Cunha Filho Leandro Accardo de Mattos Luciana Maria Pyramo Costa Manoel Orlando da Costa Gonalves Mrcia Mendona Carneiro Mario Soto Jnior Mauricio Simes Abro Patrick Bellelis Plnio Tostes Berardo Srgio Podgaec Vivian Ferreira do Amaral

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FEBRASGO Presidncia

- Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.

Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105 Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003 Tel: (11) 5573.4919 Fax: (11) 5082.1473 e-mal: [email protected]

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Todo contedo deste Manual de Orientaes pode ser encontrado no site: www.febrasgo.org.br Todos os direitos reservados Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

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Manual de Orientao

EndometrioseNDICE1 - Apresentao ........................................................................................................................................... 7 2 - Introduo ............................................................................................................................................... 9 3 - Aspectos Epidemiolgicos .................................................................................................................... 11 4 - Diagnstico Clnico da Endometriose ................................................................................................... 15 5 - Diagnstico Cirrgico da Endometriose ............................................................................................... 23 6 - Diagnstico por Imagem da Endometriose ........................................................................................... 35 7 - Diagnstico Laboratorial da Endometriose ........................................................................................... 43 8 - Roteiro Diagnstico da Endometriose .................................................................................................. 47 9 - Classificao da Endometriose .............................................................................................................. 49 10 - Abordagem Clnica da Mulher Infrtil com Endometriose ................................................................... 57 11 - Abordagem Cirrgica da Mulher Infrtil com Endometriose ............................................................... 65 12 - Tratamento Clnico da Dor Plvica em Mulheres com Endometriose .................................................. 75 13 - Abordagem Cirrgica da Dor na Endometriose .................................................................................... 83 14 - Endometriose Plvica em Adolescentes ................................................................................................ 99 15 - Endometriose em Situaes Especiais ................................................................................................ 115 16 - Endometriose Intestinal ....................................................................................................................... 119 17 - Endometriose do Trato Urinrio ......................................................................................................... 133 18 - Endometriose Extraplvica ................................................................................................................. 137


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Endometriose6


APRESENTAOA proposta deste manual de endometriose apresentar aspectos prticos de aplicao clnica para o cotidiano do ginecologista, assim privilegiamos os temas de diagnstico e tratamento sem aprofundar em cincias bsicas, questes experimentais ou debates cientficos. Nos captulos iniciais consideramos a epidemiologia, o diagnstico clnico, cirrgico e complementar da doena. A seguir apresentamos a abordagem das pacientes com infertilidade e dor plvica associadas endometriose, contemplando os tratamentos clnicos e cirrgicos. Destacamos algumas situaes especiais de ocorrncia da endometriose e, finalmente comentamos as condies da doena no ginecolgica, em destaque para a endometriose intestinal e das vias urinrias. Nos temas cabveis so apresentados o grau de recomendao e a fora de evidncia conforme projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira: A) Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia (meta-anlises ou estudos clnicos randomizados). B) Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia (outros ensaios clnicos no randomizados, estudos observacionais ou estudos casocontrole). C) Relatos ou srie de casos (estudos no controlados). D) Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. Gostaramos de registrar que a realizao deste projeto s foi possvel graas colaborao valiosa de todos os participantes deste manual a quem desejamos externar nossos sinceros agradecimentos.

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INTRODUOA endometriose a presena de tecido semelhante ao endomtrio, com glndulas e estroma, fora da cavidade do tero1, 2, 3. uma causa importante de dor plvica e infertilidade feminina podendo comprometer a qualidade de vida e levar ao desgaste fsico e mental das pacientes acometidas, especialmente porque so frequentes as falhas e atrasos do diagnstico, assim como as recidivas sintomticas4. encontrada em mulheres de todos os grupos tnicos e sociais. Ocorre na fase reprodutora e na ps-menopausa imediata, o que apoia a idia da sua dependncia estrognica5, 6. Sua prevalncia varia conforme a indicao cirrgica. Foi encontrada em 25% das pacientes submetidas laparoscopia por dor plvica e 20% das mulheres com infertilidade comparada a 4% entre 10.000 mulheres assintomticas submetidas ligadura tubria7. A etiologia da endometriose incerta. As teorias que buscam explicar sua patogenia podem ser organizadas em trs grandes grupos: (1) o primeiro inclui a teoria do transplante do endomtrio, engloba as teorias da menstruao retrgrada (proposta por Sampson em 1927), da disseminao do endomtrio por transplante mecnico iatrognico e disseminao hemtica e linftica; (2) o segundo grupo refere ao desenvolvimento in situ, inclui a extenso direta atravs do miomtrio e a metaplasia celmica, considera que resqucios celulares embrionrios sob induo hormonal ou traumtica sofreriam modificaes estruturais, funcionais e proliferariam sob o peritnio com um aspecto endometriide; e, (3) o terceiro grupo seria a combinao do transporte e do desenvolvimento in situ, levando a reproduo do endomtrio em locais anmalos8, 9.

Referncias Bibliogrficas1 - Jansen RPS & Russel P. Nonpingmented endometriosis: clinical, laparoscopic, and pathologic definition. Am J Obstet Gynecol. 1986;155:1154-9. 2 - Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, DHooghe T, Dunselman G et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis.Human Reproduction. 2005;20(10):2698-2704. 3 - Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. 2007.

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4 - Ballard KD, Lowton K, Wright JT. Whats the delay? A qualitative study of womens experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2006;86:1296-301. 5 - Missmer SA, Cramer DW. 2003. 6 - DHooghe TM, Hill JA. 2005. 7 - Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstetrics and Gynecolgoy Clinics of North America. 1978;24(2):235-258. 8 - Seli E, Berkkanoglu M, Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin N Am. 2003;30:41-61. 9 - Santos Junior JL, Carneiro MM. Endometriose. In: CAMARGOS, AF, MELO VH, CARNEIRO, MM, REIS, FM. Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidncias Cientficas. 2 ed. Coopmed. Belo Horizonte. 2008. cap 47, p 667-676.

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ASPECTOS EPIDEMIOLGICOSAssim como outros tpicos relativos endometriose, como etiologia, tratamento e ndices de recorrncia, a epidemiologia desta doena apresenta dados cientficos conflitantes e inconclusivos. Sua incidncia depende do grupo de pacientes avaliado, variando com idade, indicao do procedimento invasivo, interesse pessoal do cirurgio pela patologia, tipo de hospital em que est se realizando o estudo e queixas das pacientes estudadas. A tentativa de identificao de fatores de risco, relao com informaes da vida reprodutiva feminina, fatores genticos e ambientais em nenhum estudo se mostrou definitiva. O real perfil da paciente portadora de endometriose impreciso, embora exista consenso que a endometriose est presente em pelo menos 10% da populao geral (Eskenazi & Warner, 1997; Barbieri, 1990; West, 1990), podendo alcanar 50% dos casos em determinados estudos relativos a pacientes infrteis ou com dor plvica crnica (Balasch et al, 1996, Damario & Rock, 1995, Matorras et al, 1995, Houston et al, 1988). Candiani et al.em 1991 analisando apenas as internaes ginecolgicas (exceto relacionadas a gestao) encontrou o diagnstico de endometriose em 7,9 % dos pronturios. A partir de dados de literatura podemos apresentar algumas evidncias que permitem caracterizar as mulheres portadoras de endometriose.

1. IdadeDiversos estudos clnicos e experimentais demonstram que os estrognios so necessrios para que haja desenvolvimento da endometriose (Vercellini et al, 1996) e por isso ela est associada ao perodo reprodutivo da mulher (Eskenasi & Warner, 1997), exceto em casos isolados em que a molstia ocorre em idades mais precoces ou avanadas. Moen et al.(1997) estimam em 2% a incidncia da patologia em mulheres entre 40 e 42 anos. Dentre as 244 pacientes atendidas no perodo de 1992 a 1998 com diagnstico definitivo de endometriose em nossos ambulatrios, a faixa etria variou entre 17 e 60 anos, com mdia de 32,4 anos. A idade que mais se repetiu foi 32 anos.

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2. Grau de instruoAnalisando a distribuio das pacientes segundo grau de instruo, estudos europeus (Candiani et al, 1995) mostram haver maior frequncia de mulheres portadoras de endometriose com segundo grau (30%) e nvel superior (27%).

3. RaaEstudos tm reconsiderado o papel da raa como fator de risco, pois as concluses so discutveis. Kirchon et al.(1989) e Houston et al.(1988) no observaram diferena na incidncia da doena nas diversas raas. Chatman (1976) afirmou haver predominncia na raa negra e Miyazawa (1976) destacou a raa amarela como predominante. A dificuldade na determinao do fator racial comparvel que se encontra ao se tentar definir a real incidncia da endometriose na populao geral pela presena de variveis como acesso ao sistema de sade, diferenas culturais e atitude da paciente frente aos sintomas da doena, o que reflete indiretamente aspectos scio-econmicos e culturais associados endometriose. Entre as pacientes acompanhadas em nosso servio, observou-se que 75% das mulheres eram da raa branca, 20% da negra e 5%, da amarela.

4. Estado civilQuanto ao estado civil, o senso comum poderia destacar o fato de haver predominncia de pacientes casadas com diagnstico de endometriose por influncia de possvel procura a servios mdicos por infertilidade, queixa que obviamente mais frequente em mulheres com parceiros estveis, dificultando a real anlise da extenso desse dado. Maklouf et al.(1986) e Parazzini et al.(1989) no observaram diferena em relao a esse parmetro. Em nosso setor h ntido predomnio de pacientes com unio estvel (casadas, amigadas ou com parceiro estvel), correspondendo a 64,75% dos casos.

5. Antecedentes obsttricos e infertilidadeExiste um consenso relacionando nuliparidade com maior incidncia de endometriose, observando-se o maior tempo de exposio estrognica na paciente nuligesta, sem a proteo progestacional da gestao; adicionalmente, o fato da paciente ter engravidado algumas vezes refletiria equilbrio estro-progestacional. Pacientes multparas apresentam menor incidncia, permanecendo em nveis de 3 a 4%, como relatam SangiHaghpeykar & Poindexter (1995) que ao realizar laqueadura tubria laparoscpica em12


3384 mulheres multparas encontraram somente 126 (3,7%) casos de endometriose. Na avaliao da esterilidade, estima-se que em 30% a 50% dos casos existe associao com endometriose (Fedele et al, 1992), sem no entanto estar estabelecida a causa dessa relao. Ao analisarmos pormenorizadamente esse dado, devemos lembrar que mulheres que no referem tal queixa podem utilizar mtodos contraceptivos ou mesmo no possuir vida sexual ativa. Essa informao coloca em questo a real frequncia de esterilidade dentre as portadoras de endometriose.

6. Exerccios FsicosCrammer et al. (1986) relatam efeito protetor de exerccios, caso sejam praticados precocemente e durante ao menos duas horas semanais. Uma diminuio dos nveis sricos de estradiol em mulheres que praticam exerccios aerbicos regularmente a provvel explicao para esse achado, custa de liberao de beta endorfinas que inibiriam o GnRH e consequentemente o eixo hipotlamohipfise-ovariano. Tal fato relevante tambm ao considerarmos que a atividade fsica regrada tem ao positiva na imunidade, o que pode ser altamente positivo para portadoras de endometriose que tem nas alteraes imunolgicas uma participao efetiva na etiopatogenia do processo.

7. Antecedentes FamiliaresInicialmente descreveu-se a ocorrncia em 7% das filhas e em 2 % das netas de portadoras de endometriose, dados insuficientes para concluses definitivas (Lamb et al., 1986). Apesar da ausncia de associao a antgenos de histocompatibilidade (Moen et al., 1993), a heterogeneidade dos mtodos diagnsticos entre as geraes dificultaram consideraes mais concludentes. Em 1995, Kennedy et al. analisaram 230 pacientes portadoras de endometriose e observaram 19 casos de me e filha portadoras, 16 pares de irms e um caso de irms gmeas. Vercelini et al.(1994) relatam 4 a 6% de acometimento familiar nas portadoras de endometriose. A histria familiar de endometriose pode ser explicada no s pela mesma herana13


gentica, mas tambm por similaridades no estilo de vida.

Referncias Bibliogrficas1 - Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis.Obstet Gynecol Clin orth Am. 1997;24:23558. 2 - Barbieri RL. Etiology and epidemiology of endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:565-7. 3 - West CP. Endometriosis. Br Med J. 1990;301:189-90. 4 - Balasch J, Creus M, Fabregues F, Carmona F, Ordi J, Martinez-Roman S, Vanrell JA. Visible and nonvisible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a prospective study. Hum Reprod. 1996;11(2):387-91. 5 - Damario MA, Rock JA. Pain recurrence: a quality of life issue in endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 1995, 50 Suppl 1P:S27-42. 6 - Matorras R, Rodquez F, Pijuan JI, Ramn O, Gutierrez de Tern G, Rodriguez-Escudero F. Epidemiology of endometriosis in infertile women. Fertil Steril. 1995;63:34-8. 7 - Houston DE, Noller KL, Melton LJ, Selwyn BJ. The epidemiology of pelvic endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 1988;31:787-800. 8 - Candiani GB, Danesino V, Gastaldi A, Parazzini F, Fenaroni M. Reproductive and menstrual factors and risk of peritonial and ovarian endometriosis. Fertil Steril. 1995;56:230-4. 9 - Vercellini P, Trespidi L, DeGiorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani PG. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil Steril. 1996;65(2):299-304. 10 - Moen MH, Schei B. Epidemiology of endometriosis in a Norwegian county. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;76(6):559-62. 11 - Kirshon B, Poindexter AN, Fast J. Endometriosis in multiparous women. J Reprod Med. 1989;34:21517. 12 - Chatman DL. Endometriosis and the black women. J Reprod Med. 1976;16:303-6. 13 - Miyazawa K. Incidence of endometriosis among Japanese women. Obstet Gynecol. 1976;48:407-9. 14 - Makhlouf C, Obermeyer C, Armenian HK, Azoury R. Endometriosis in Lebanon: a case-control study. Am J Epidemiol. 1986;124:762-7. 15 - Parazzini F, La Vecchia C, Franceschi S, Negri E, Cecchetti G. Risk factors for endometrioid, mucinous and serous benign ovarian cysts. Int J Epidemiol 1989;18:108-12. 16 - Sangi-Haghpeykar H, Poindexter NA 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol, 1995;85(6):983-92. 17 - Fedele L, Bianchi S, Boccioloni L. Pain symptoms associated with endometriosis. Obstet Gynecol. 1992;79:767-9. 18 - Cramer DW, Wilson E, Stillman RJ, Berger MJ, Belisle S, Schiff I, Albrecht B, Gibson M, Stadel BV & Schooenbaum SC. The relation of endometriosis to menstrual characteristics, smoking and exercise. J Am Med Assoc. 1986;255:1904-8. 19 - Lamb K, Hoffmann RG, Nichols TR. Family trait analysis: a case-control study of 43 women with endometriosis and their best friends. Am. J. Obstet. Gynecol. 1986;154(3):596-601. 20 - Moen MH & Magnus P. The familial risk of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1993;72:560-4. 21 - Kennedy S, Mardon H, Barlow D. Familial endometriosis. J Assist Reprod Genet. 1995;12(1):32-4. 22 - Vercellini P, Oldani S, De Giorgi O, Crosignani PG.Endometriosis: an overview of descriptive and analytic epidemiological studies. In Progress in management of endometriosis- Proceedings of the 4th World Congress on Endometriosis. 1994; p 221.

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DIAGNSTICO CLNICO DA ENDOMETRIOSE1. IntroduoO diagnstico definitivo da endometriose cirrgico, porm a suspeio e o diagnstico clnico so pontos de partida para o ginecologista desvendar esta enfermidade, mitigando o atraso de anos apregoado entre o incio dos sintomas at o reconhecimento da endometriose, poupando assim o tempo de sofrimentos destas mulheres1, 2 (D-B). As principais manifestaes clnicas da endometriose so a dor plvica, a dificuldade em engravidar e a presena de massa plvica em mulheres na fase reprodutiva, de forma isolada ou em associaes. Na presena destas condies recomendvel a investigao da endometriose. O diagnstico clnico de certeza difcil. Embora estas manifestaes sejam muito sugestivas de endometriose, no so exclusivas desta doena e requerem o diagnstico diferencial com outras condies: aderncias, sndrome do intestino irritvel, doena inflamatria plvica, cistite, neoplasias e outras mais. O diagnstico clnico tem como base a explorao dos sintomas e o exame ginecolgico, e na identificando fatores clnicos de riscos na histria que vo de encontro teoria de que a endometriose seja um distrbio dependente da ao estrognica e possivelmente secundria ao refluxo menstrual para a cavidade peritonial. Sintomas em rgos distantes da pelve que se fazem presentes apenas nas fases menstruais, so suspeitos de endometriose no ginecolgica e requerem o concurso de outros especialistas (hemoptise menstrual, dor torcica, cefalias e convulses perimenstruais). A endometriose assintomtica um achado operatrio incidental e dispensa maior investigao3 (B), exceto nos casos de massas anexiais complexas para confirmao etiolgica, em especial na perimenopausa.

2. Histria da dor plvicaA dor plvica pode manifestar sobre formas diversas: dismenorria, dor plvica crnica, dispareunia, dores na funo intestinal e urinria. O instrumento de investigao da dor plvica a escuta que o ginecologista deve dedicar paciente, dispensando15


credibilidade e valorizando o detalhamento deste quadro lgico. Dismenorria A dismenorria caracteriza-se por ser uma dor no hipogstro durante o fluxo menstrual, em clica, com ou sem irradiaes. um sintoma ginecolgico comum, presente em cerca de 50% mulheres adultas e 70% das adolescentes4.. Nas mulheres com endometriose, a dismenorria tem um padro de agravamento progressivo e intensidade forte. Pode ser causada pela presena de prostranglandinas endometriais que provocam isquemia miometrial (funcional), ou ser provocado por contrao uterina forte na tentativa de vencer alguma obstruo ao fluxo, o que aumenta a propenso menstruao retrgrada predispondo a endometriose. A dismenorria grave tem sido associada extenso das aderncias, ao nmero de implantes, e a infiltrao do reto nas mulheres com endometriose5, 6, 7, 8 (C). Dor plvica diferente de dismenorria Refere-se dor no baixo ventre, pode ser de inicio recente e quando perdura por mais de 6 meses considerada crnica. Pode ser cclica ou no, tem localizao uni ou bilateral restrita a uma regio ou difusa, tende a agravar na fase pr-menstrual e deixar uma sensibilidade residual aps a menstruao. H relatos de dores episdicas sem padro definido. A dor plvica no demonstrou correspondncia linear com o estadiamento da endometriose, no entanto, tem sido associada com a forma infiltrativa da doena (implantes com profundidade alm de 5 mm)9, 10 (C). Foi relacionava com a extenso das aderncias plvicas, com doena profunda nos ligamentos uterossacros e no intestino6, 7 (C). Conforme a localizao da endometriose a dor pode irradiar para coxa (ovariana), para o perneo (retal) ou para a regio sacral (ligamentos uterossacros). Os mecanismos tericos responsabilizados pela dor na endometriose incluem a inflamao, a presso, as aderncias, o envolvimento neural, a produo aumentada de protaglandinas e os fatores psicolgicos11. Dispareunia profunda A dispareunia profunda identificada como aquela dor localizada no interior da pelve durante o coito vaginal e deve ser diferenciada daquela dor ou desconforto no introito durante a penetrao vaginal. Pode ser provocada por trao ou estiramento de fibras nervosas de cicatrizes ou pela presso direta dos ndulos de endometriose entre tecido16


fibroso12 . Nas mulheres com endometriose a dispareunia profunda foi associada com a presena de doena no fundo de saco, com infiltrao na vaginal e nos ligamentos uterossacros6, 7, 13, 14 (B). Dor associada funo intestinal: disquesia e inchao abdominal Disquesia uma dor hipogstrica ou na regio lombo-sacro, ou desconforto plvico, associados ao ato de defecao. Nas mulheres com endometriose, a disquesia ocorre na fase menstrual e foi observada quando a doena infiltra a vaginal, o septo retovaginal e o reto7, 15 (C). Muitas mulheres com endometriose descrevem tambm na fase menstrual uma sensao de inchao ou distenso abdominal difusa (bloating), diarria ou tenesmo com evacuaes insatisfatrias. Hematoquesia menstrual e quadros obstrutivos so raros. Disria A disria um desconforto ou dor hipogstrica no ato da mico, com ou sem irradiao. Sua ocorrncia na fase menstrual sugestiva de endometriose urinria. H evidncias que a disria est associada doena infiltrativa da bexiga7 (C). A presena de hematria menstrual tambm indcio de endometriose urinria. Sintomas no ginecolgicos H relatos de sintomas do tipo fatiga exausto, menor resistncia a infeces e alergias em mulheres com endometriose, sendo que foi encontrada prevalncia aumentada de artrite reumatoide (1,8% versus 1,2% na populao geral), lupus eritematoso sistmico (0,8% versus 0.04%), hipotireoidismo (9.6% versus 1.5%), e esclerose mltipla (0.5% versus 0.07%)16 (B).

3. Histria menstrualDeve-se valorizar a informao da menarca precoce (antes de 11 anos), da polimenorria (ciclos curtos, < 25 dias) e da menorragia (durao > 7 dias ou muita quantidade). Acredita-se que a frequncia e o volume do fluxo menstrual aumentado possam estar relacionados a nveis elevados de estradiol e a presena maior de menstruao retrgrada, ambas as condies so favorveis ao crescimento do implante endometrial ectpico17 (D).17


4. Histria reprodutivaParidade A nuliparidade pode ser fator de risco uma vez que a gravidez mostrou ser fator de proteo contra a endometriose por vrios aspectos. Cada gravidez reduz a exposio da mulher menstruao (frequncia e numero); o parto vaginal dilata o canal cervical reduzindo a resistncia ao fluxo menstrual e diminuindo a proporo de menstruao retrgrada. Os altos nveis hormonais durante uma gestao tm ao de decidualizao na superfcie ovariana e peritonial plvica diminuindo a susceptibilidade de implantao ou crescimento de implantes endometriais. Infertilidade A endometriose mais prevalente entre as mulheres infrteis (21 a 48%) do que no grupo controle (1 a 5%)18. Foi demonstrado que cerca de 20% de todas as mulheres que no conseguiram engravidar aps 12 meses de coito desprotegido eram portadoras de endometriose19 (C). Vrios mecanismos podem estar envolvidos na causa de infertilidade nos casos de endometriose, desde distores anatmicas dos ovrios, trompas e tero (aderncias, endometriomas), distrbios da funo ovariana, possivelmente alteraes imunolgicas no ambiente peritonial, dos mecanismos de implantao ou mesmo alteraes genticas. Os estudos enfatizam que infertilidade tem carter multifatorial nas pacientes com endometriose incluindo reduo da qualidade dos ocitos, maturao do embrio, interao entre o embrio e o endomtrio. Mulheres com endometriose mostraram ndices menores de implantao, fertilizao e gravidezes, assim como menor nmero de ocitos coletados quando submetidas a fertilizao in vitro20 (A). Contracepo O anticoncepcional hormonal (ACO) protege contra a endometriose porque suprimindo a ovulao e diminuindo o fluxo menstrual reduz a quantidade de menstruao retrgrada e a mutao monoclonal (na hiptese etiolgica de metaplasia celmica). possvel que o diagnstico de endometriose fique adiado nas usurias de ACO porque, uma vez prescrito para tratamento de distrbios menstruais, durante sua utilizao pode ocorrer reduo ou inibio dos sintomas por algum tempo, que retornam aps descontinuidade

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do ACO ou progresso da doena. H dvidas se o ACO atua s nos sintomas ou tambm na progresso da doena. Os ACO demonstraram suprimir a proliferao celular e aumentar a apoptose do endomtrio eutpico quando administrados em mulheres com endometriose21 .

5. Histria familiarA histria familiar tem importncia porque estudos mostram evidncia de um padro hereditrio polignico ou multifatorial. Mulheres que tem uma parente de primeiro grau com endometriose tem um risco 5 vezes maior de desenvolver a doena22.

6. Hbitos de vidaOs estudos no so conclusivos sobre tabagismo. H sugestes que a cafena e consumidoras moderadas de lcool tiveram associao com endometriose devido ao aumento dos nveis de estrognio ativo. Atividade fsica regular que leve a reduo de estrognio estaria associada a risco menor de endometriose, no entanto, estudo recente no encontrou associao de menor risco de endometriose em praticantes de atividade fsica23 (B).

7. Exame ginecolgicoOs achados do exame fsico dependem da extenso e localizao da doena. Nos casos de endometriose de forma peritonial em estdios iniciais o exame ginecolgico pode estar normal. O exame fsico geral pouco acrescenta nesta investigao. A inspeo e palpao abdominais so teis na pesquisa de endometriose superficial, em cicatrizes umbilicais e ps-cesarianas, nas regies inguinais, quando pode ser notadas hipersensibilidade e tumefao na rea acometida, que se tornam mais sintomticas na fase menstrual. O IMCi no demonstrou associar-se ao risco de endometriose, pelo contrrio, obesas com oligomenorria tem relao inversa com a presena de endometriose, no entanto a relao cintura/quadril demonstrou associao com endometriose (ORii 6,18), j que estai ii

IMC: ndice de massa corporal = peso/estatura2 OR: odds ratio 19


medida reflete depsito de gordura central prprio da ao estrognica predominante e consequente favorecimento ao desenvolvimento da endometriose24 (B). O toque vaginal de grande contribuio, com destaque para o diagnstico da doena infiltrativa no fundo de saco (sensibilidade 68%, especificidade 46%)25 (B). A sensibilidade ttil do examinador deve ser dirigida ao fundo de saco, nas reas posteriores e em torno do colo uterino, procurando identificar pontos de dor, ndulos, retraes, massas e avaliar a mobilidade dos rgos plvicos. Quando realizado durante a menstruao melhora a sensibilidade (5 vezes) para detectar ndulos de infiltrao profunda, os endometriomas e aderncias no fundo de saco26 (C). Os achados positivos de endometriose reconhecveis ao toque vaginal so27 (D): tero retrovertido fixo ou de pouca mobilidade. Massa anexial (endometriomas) com ou sem sensibilidade dolorosa, geralmente aderida posteriormente ao tero ou parede plvica. Massas, ndulos ou espessamentos com hipersensibilidade dolorosa na cpula vaginal, no fundo de saco, nos ligamentos uterossacros e no septo retovaginal.

Na presena de ndulos no fundo vaginal recomendvel completar a avaliao com toque retal para conferir a fixao ou infiltrao no reto. Deve-se proceder tambm o exame especular da vagina para visualizao do fundo vaginal, posterior ao colo, onde pode haver endometriose projetando para mucosa vaginal, ressaltando suas pregas entre ndulos violceos ou reas de sangramento local.

8. ConclusoO diagnstico de endometriose plvica deve sempre ser considerado naquelas mulheres jovens com alguma forma de dor plvica que tenham como caracterstica relevante o agravamento na fase prxima a menstruao. Se a este sintoma associarem a dificuldade para engravidar, o achado de ndulos no fundo de saco vaginal ou uma massa plvica ao exame fsico, o diagnstico clnico est bem fundamentado, e o passo seguinte realizar a propedutica complementar que ser comentada nos captulos seguintes.

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Tabela 1: Resumo do Quadro Clnico da Endometriose1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Dismenorria intensa Dor plvica crnica Dispareunia profunda Disquesiaiii menstrual Disriaiv menstrual Menarca precoce Polimenorria Menorragia Hematoquesia, hematria menstruais. Faixa etria reprodutiva Nuliparidade Infertilidade Dor aps interrupo do ACO tero retrovertido com fixao Massa plvica retrouterina ou anexial com fixao Ndulos ou espessamentos no fundo de saco Hiperalgesia (pontos gatilhos) no fundo de saco Sndrome do intestino irritvel Doena inflamatria plvica Cistite intersticial Cncer de ovrio Cncer de intestino

Histria da dor

Histria menstrual

Histria reprodutiva

Exame ginecolgico

Diagnstico diferencial

iii iv

Perturbao na evacuao de fezes pelo reto. Desconforto miccional.

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DIAGNSTICO CIRRGICO DA ENDOMETRIOSEA endometriose uma doena caracterizada pelo desenvolvimento do endomtrio (glndulas e estroma) em reas fora da cavidade uterina. Os locais onde mais usualmente se encontra so na cavidade peritoneal, mas as leses ocasionalmente tm sido encontradas na cavidade torcica, no fgado, rins, msculos glteos e da bexiga. A localizao anatmica e resposta inflamatria a estas leses so responsabilizadas pelos sinais e sintomas associados endometriose. Trataremos aqui da endometriose peritoneal. A endometriose ocorre em 6 a 22% das mulheres em idade reprodutiva, submetidas ligadura tubria, 15 a 80% das mulheres com dor plvica crnica e 21 a 65% das mulheres avaliadas por infertilidade. A fertilidade em casais normais ocorre entre 15 e 20% e diminui com a idade e chega a 2 a 10% em mulheres com endometriose no tratadas, com infertilidade. A endometriose tem ocorrido em mulheres com idade entre 12 e 80 anos, com uma idade mdia ao diagnstico de aproximadamente 28 anos. A exposio aos esterides ovarianos parece ser essencial para o seu desenvolvimento. No conhecida predileo racial ou scio-econmico. Com a gravidade da doena, parece haver uma correlao familiar, mas nenhuma herana mendeliana clara foi identificada, acredita-se que ela apresente um trao multifatorial polignico. Os sintomas muitas vezes no se correlacionam bem com o estgio da doena. Nos Estados Unidos, o tempo mdio entre o incio dos sintomas e do diagnstico cirrgico da endometriose de aproximadamente 12 anos. Quadro clnico Os principais sintomas clnicos da endometriose so: a infertilidade, a dismenorria, a dispareunia, a disquezia e dor plvica crnica, definida como dor superior a seis meses de durao, sem natureza cclica. Outros sintomas, em menor frequncia incluem hematria e sangramento retal. Fazer um diagnstico apenas com os sintomas difcil, pois existe considervel sobreposio de outras condies. Isso geralmente resulta em um atraso no diagnstico superior a cinco anos, tempo importante quando se considera que a endometriose uma doena progressiva. O retardo no diagnstico pode tambm implicar em morbidade psicolgica associada. Os achados no exame fsico tambm podem ser difceis de identificar. Ndulos endometriticas nos ligamentos tero sacros ou no septo reto-vaginal podem ser palpveis e so mais fceis de perceber no toque reto-vaginal, principalmente se o exame realizado durante a menstruao. Em alguns23


casos a endometriose pode invadir a mucosa vaginal e pode ser visvel ao exame especular. O encontro de dor plvica, de tero retrovertido fixo, rigidez ou ndulos nos ligamentos tero-sacros ou ovrios aumentados no exame fsico sugestivo de endometriose. O diagnstico mais provvel se houver infiltrao profunda ou se ndulos nos ligamentos tero-sacros ou no fundo de saco de Douglas forem encontrados e/ou leses visveis ao exame especular na vagina ou no colo do tero. Os achados do exame fsico podem, no entanto, ser normal.C Ndulos profundamente infiltrantes so mais confiavelmente detectados quando o exame fsico realizado durante a menstruao (Koninckx et al., 1996). Evidncia nvel 3.

Diagnstico definitivo Segundo consenso da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e da American Society for Reproductive Medicine (ASRM), o padroouro para diagnstico de endometriose a laparoscopia com inspeo direta da cavidade e visualizao dos implantes, no necessitando de bipsia para confirmao histopatolgica. As vantagens da cirurgia laparoscpica quando comparada a laparotomia incluem: diminuio da permanncia hospitalar, um retorno mais rpido das pacientes s atividades do dia-a-dia (por exemplo, menos tempo longe trabalho), diminuio da morbidade (menor dor ps-operatria, com mnima probabilidade de aderncias e de reincidncia), diminuio da mortalidade, maior taxa de gravidez, A laparoscopia prefervel ainda laparotomia porque proporciona a visualizao de todo o abdmen e pelve com a vista ampliada. Outros benefcios da laparoscopia sobre a laparotomia esto bem descritos (quadro 1). A combinao dos instrumentos utilizados durante a laparoscopia permite a ampliao visual para um elevado grau de preciso cirrgica, enquanto que a ampliao no disponvel ao usar a via laparotmica tradicional, as mos do cirurgio e grandes instrumentos cirrgicos, muitas vezes obscurece o campo operatrio na laparotomia. A preciso alcanada durante a cirurgia laparoscpica importante quando o ginecologista vai tratar a endometriose, aderncias e tumores ovarianos. Vrios estudos de coorte sugerem que a taxa de gravidez em mulheres com endometriose moderada a grave pode ser semelhante ou superior aps laparoscopia (54 a 66%) quando comparada a laparotomia (36 a 45%), mas no h estudos aleatrios e controlados disponveis para24


testar esta hiptese. Infelizmente, um grande nmero de procedimentos laparoscpicos complexos difcil de ser dominado pela maioria dos cirurgies ginecolgicos.Quadro 1. Vantagens da laparoscopia, especialmente em relao laparotomia. Encorajar e confortar a paciente Fazer o diagnstico diferencial entre doena ginecolgica e no ginecolgica. Excluir doena grave ou maligna Maior preciso diagnstica. Melhor mtodo de diagnstico da endometriose, das aderncias e da DIP. Possibilidade de magnificao de 6 a 8 vezes. Melhor viso fundo-de-saco, fossa ovrica, e do abdmen superior. Permitir a bipsia para o diagnstico histolgico Tratamento cirrgico imediato muitas vezes possvel Pode diminuir a necessidade de uma laparotomia Diminuem a possibilidade de formao de aderncias Podero evitar necessidade de reinternao

Para o cirurgio, a laparoscopia oferece dois principais benefcios, ampliao e iluminao, que so particularmente teis no diagnstico da endometriose. O diagnstico exato da endometriose, por sua vez, fundamental para tratamento cirrgico eficaz. Desvantagens da laparoscopia diagnstica incluem a necessidade de anestesia geral, a ansiedade do paciente e a possibilidade de formao de aderncias. Em um grande estudo finlands de seguimento, a taxa de complicao da laparoscopia diagnstica foi de 0,6 por 1000 procedimentos. Outras recomendaes quanto a laparoscopia so:C Para um diagnstico definitivo de endometriose, a inspeo visual da pelve na laparoscopia com a identificao de leses caractersticas o "padro ouro", a menos que a doena seja visvel na vagina ou em outro lugar. Evidncia nvel 3

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GPP

A conduta da endometriose severo-profunda complexa. Portanto, se a gravidade da doena suspeitada fortemente recomendado que encaminhemos a um servio/centro com as condies necessrias para oferecer todos os tratamentos disponveis em um contexto multidisciplinar, laparotomia. incluindo cirurgia laparoscpica avanada e

GPP GPP

Boa prtica cirrgica documentar em detalhe o tipo, localizao e extenso de todas as leses e aderncias nos relatrios cirrgicos; prtica ideal seria gravar os resultados em vdeos ou DVD. No existem evidencias suficientes para justificar o perodo no ciclo menstrual quando a laparoscopia deva ser feita, mas no se deve realiz-la se a paciente estiver fazendo uso de tratamento hormonal por pelo menos trs meses para evitar subdiagnstico.

Acurcia da vdeo-laparoscopia diagnstica (VLD)Em pacientes com suspeita clnica de endometriose, a VLD mostrou confirmao diagnstica em 78 a 84% das pacientes (nvel III). Bipsias peritoneais aleatrias e citologia do lquido peritoneal tm sido utilizadas como mtodos adicionais para melhorar o diagnstico da endometriose em 20% dos casos (nvel III). Alm disso, at 22% dos pacientes com os achados da endometriose durante VLD teve laparoscopia anterior no diagnstica (nvel III). O diagnstico da endometriose mais provvel quando mltiplas leses pigmentadas e complexas so observadas durante VLD. Os locais das leses devem ser mapeados e registrados para permitir a reavaliao adequada da doena em laparoscopia subsequente, se necessria. Embora alguns autores recomendem que todas as reas de leses suspeitas devam ser biopsiadas para correlao histolgica, outros discordam, mostrando que as correlaes dos achados laparoscpicos com histolgicos so extremamente altas (97 a 99%), no necessitando de comprovao histolgica, o que oneraria de maneira desnecessria a investigao destas pacientes. A discrepncia entre os estudos ocorre devido aos diferentes delineamentos e nmero de casos estudados. Pacientes com peritnio visualmente normal podem ter o diagnstico descartado.

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Caracterizao das lesesComo boa prtica, devemos registrar a localizao, a dimenso, profundidade e cores de cada leso peritoneal, a presena de endometriomas, de defeitos peritoneais e de aderncias plvicas, e se todas as leses foram extirpadas. A extenso da endometriose foi classificada pela American Society for Reproductive Medicine (ASRM) quanto fertilidade. A extenso das leses superficiais devem ser medidas durante a laparoscopia em duas dimenses e descritas como a mdia; a profundidade deve ser anotada como a medida da poro mais profunda da leso. As leses peritoneais so classificadas por cores, profundidade e largura. A cor das leses foi categorizada como segue: [1] azul, preta ou castanha; [2] vermelho claro [3]; branco ou amarelo, ou [4] uma mistura das outras categorias. Para fins analticos, os endometriomas e profundidade da leso peritoneal devem ser categorizados como menor que 0,5 cm, como entre 0,5 e 1 cm ou maior que 1 cm. Da mesma forma, o tamanho da leso foi categorizada como menor que 0,5 cm, como entre 0,5 e 1 cm e entre 1 a 2 cm ou maior que 2 cm. As leses devem ser classificadas ainda como endometriomas, defeitos peritoneais, leses profundas, leses superficiais e pequenas leses. As leses endometriticas medido maior que 1 cm abaixo a superfcie peritoneal so consideradas profundas. Leses com mais de 1 centmetro de extenso, mas menor que 1 cm de profundidade foram consideradas superficiais e grande. Aqueles menores de 1 cm em ambas as dimenses foram consideradas como pequenas e superficiais. A ASRM recomenda que todo o tecido extirpado deva ser examinado histologicamente para confirmao de endometriose com glndulas ou estroma presentes. Hemossiderina e hemossiderfagos no devem ser consideradas suficientes para o diagnstico da endometriose. Para as leses endometriticas que inicialmente no foram diagnosticadas, deve-se solicitar que trs lminas de diferentes profundidades no bloco sejam examinadas. Quando mltiplas bipsias so obtidas em uma determinada rea, se tiver uma biopsia positiva, a regio deve ser considerada positiva para a endometriose.

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C

Todos os sistemas de classificao para a endometriose so subjetivos e se correlacionam pobremente aos sintomas de dor, mas parecem valorosos para a conduta e prognstico na infertilidade (Chapron et al., 2003b; DHooghe et al., 2003). Na laparoscopia, a endometriose infiltrante e profunda pode ter um aparncia de doena mnima, resultando em uma subestimativa da severidade da doena (Koninckx et al., 1994).

Nvel de evidencia 3

C

Nvel de evidencia 3

O que pode mascarar os achados da inspeo visualA endometriose peritoneal pode assumir um espectro de aparncias visuais. Os implantes peritoneais so classicamente descritos como azulados/negros, leses em plvora queimada com diferentes graus de pigmentao e fibrose. Leses avanadas, ativas esto associadas com a inflamao, fibrose e hemorragia e podem ter uma aparncia mais clssica de identificao no momento da cirurgia. Estes implantes podem exprimir uma infinidade de cores (por exemplo: preto, marrom, roxo, vermelho ou verde), refletindo a presena de produtos de degradao da heme na medida em que os focos sofrem hemorragia e fibrose. Leses latentes e as cicatrizadas podem aparecer brancas ou calcificadas, representando restos de glndulas incorporadas ao tecido fibroso. A colorao escura resultado da hemossiderina e da deposio de detritos menstruais, mas importante perceber que a maioria dos implantes peritoneais negra, mas pode ser vermelho, branco, amarelo ou castanho claro. reas opacificadas, brancas, vermelhas e em chama de vela podem corresponder a endometriose em cerca de 80% dos casos, enquanto manchas marrons tm endometriose em aproximadamente 50% dos casos. No entanto, implantes peritoneais brancos esto associados com menor intensidade de dor que as pretas ou vermelhas, e acredita-se que as leses vermelhas podem produzir prostaglandinas F2, que a causa bsica da dor plvica. Leses ativas podem aparecer como excrescncias papulares ou vesiculares e podem variar na cor, de vermelho a clara e brilhante. Aproximadamente um tero destas leses histologicamente sincronizada hormonalmente com o endomtrio (intra-uterino). Como o tecido eutpico, estes implantes crescem e regridem espontaneamente, manifestando-se pela proliferao em associao com a produo de hormnios28


esterides sexuais durante o ciclo menstrual. Os implantes endometriais passam por um processo de evoluo natural atravs de um nmero de fases, finalmente a tornar-se preta; todas as cores podem coexistir na mesma paciente, presumivelmente devido idade das vrias leses. A aparncia pleomorfica da endometriose e sua similaridade a outras doenas demandam verificao histolgica, em vez de unicamente a visualizao para confirmao do diagnstico. Com o desenvolvimento da laparoscopia e suas vantagens em relao laparotomia, A abordagem diagnstica da endometriose mudou. Cada vez mais, a laparoscopia se tornou o padro ouro para o tratamento cirrgico da endometriose leve e extensa. No entanto, ginecologistas podem hesitar em biopsiar os supostos implantes para o diagnstico no momento da laparoscopia pela preocupao com possveis complicaes cirrgicas e opes alternativas como as facilidades de fulgurao das leses, j as tratando. A preciso de visualizao laparoscpica de 42 a 87%. Uma laparoscopia normal altamente preditiva de excluso de endometriose, embora ocasionalmente oculta a microscpica. Assim, o uso da laparoscopia, sem biopsiar leses sugestivas podem subestimar ou superestimar a presena da endometriose. Existem vrios fatores de confuso que podem afetar a exatido da laparoscopia no diagnstico da endometriose. A identificao visual dos implantes altamente dependente da experincia do operador. O valor preditivo positivo (VPP) para o diagnstico laparoscpico pode variar conforme a localizao anatmica, a gravidade da doena e o tipo das leses endometriticas (clssica versus atpica). Alm disso, a fase e desenvolvimento de leso endometritica em relao resposta inflamatria e angiognica poderia tornar difcil ver leses sutis no momento da cirurgia. Por essa razo, pacientes com doena mnima apresentam VPP baixo quando o diagnstico visual foi feito sem a histopatologia. A presena de ambas as glndulas e estroma tem sido um pr-requisito para o diagnstico histolgico da endometriose. Deve-se considerar diagnstico histolgico positivo se pelo menos um espcime da bipsia revelar-se positiva. A presena de hemossiderfagos por si s no deve ser considerada suficiente para o diagnstico da endometriose. Kazanegra e cols (2008) estudando a preciso dos achados visuais laparoscpicos em comparao com a histologia de endometriose por severidade da doena e por localizao das leses encontraram um valor preditivo positivo por paciente de 86,5%, sendo de 75,8% para o estgio I da doena em comparao com 89,7%, 100% e 90,6%, respectivamente, para as fases II a IV da doena. O VPP por29


bipsia de leses de graus I a IV de endometriose foi de 66,1%, 78,0%, 92,0% e 81,1%, respectivamente. Alto valor preditivo positivo global existiu no estudo, especialmente na doena avanada. O VPP por paciente foi superior ao VPP por bipsia indicando que a capacidade de diagnosticar a endometriose pode ser melhorada atravs da realizao de bipsias mltipla, principalmente no estgio I, logo deveremos aumentar o nmero de bipsias.

EstadiamentoDurante a laparoscopia plvica, um sistema de estadiamento frequentemente utilizado para avaliar a gravidade da doena. O mais comumente utilizado a da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva revisada (rASRM), onde a endometriose pode ser classificada em estgio que leva em considerao o tamanho, a profundidade e a localizao dos implantes endometriticos e gravidade das aderncias. Consiste de quatro estgios, sendo o estgio 4, o de maior extenso da doena. No h, entretanto, correlao entre o estgio da doena com prognstico e nvel de dor. A dor influenciada pela profundidade do implante endometritico e sua localizao em reas com maior inervao. Estgio 1 (doena mnima): implantes isolados e sem aderncias significantes; Estgio 2 (doena leve): implantes superficiais com menos de 5cm, sem aderncias significantes; Estgio 3 (doena moderada): mltiplos implantes, aderncias peritubrias e periovarianas evidentes; Estgio 4 (doena grave): mltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas, aderncias densas e firmes. Este sistema tem recebido crticas referentes ao peso dado presena de aderncias que podem no ser clinicamente relevante. No entanto, todos os sistemas de classificao atual no se correlacionam bem com sintomas de dor e de fertilidade. Com a melhor elucidao da fisiopatologia da doena, esperamos facilitar o desenvolvimento de sistemas mais teis de pontuao.

Histologia considerada boa prtica clnica, entretanto, para ratificar o diagnstico visual, a confirmao histolgica de pelo menos uma leso.30


GPP

O achado histolgico positivo confirma o diagnstico da endometriose; a histologia negativa no o exclui. Se a bipsia deve ser realizada se a doena est presente apenas no peritnio controverso: a inspeo visual geralmente adequada, mas a confirmao histolgica de pelo menos uma leso o ideal. Em casos de endometrioma ovariano (> 3 cm de dimetro), e na doena profundamente infiltrantes, biopsia deve ser realizada para identificar a endometriose e para excluir casos raros de malignidade.

Microscopicamente, os implantes de endometriose consistem de glndulas endometriais e estoma com ou sem macrfagos carregados de hemossiderina. O valor da ratificao histolgica da viso laparoscpica para o diagnstico da endometriose tem de ser ainda avaliado. Em alguns estudos, a taxa de confirmao de bipsias de leses de endometriose com de aparncia tpica foi baixa. Isso pode ocorrer em decorrncia das leses endometriticas, muitas vezes, serem extremamente pequenas ou consistirem principalmente de tecido fibrtico, porque em muitas bipsias, podem faltar, ao microscpio, glndulas e estroma endometriais por serem escassos ou estarem escondidos na fibrose ou outros tecidos circundantes. Assim, uma bipsia pode ser negativa por causa da pouca experincia do cirurgio, do tamanho da bipsia, da experincia do patologista, da qualidade das amostras histolgicas.

Endometriose e DPCAtualmente, no existem dados epidemiolgicos vlidos para estabelecer a verdadeira incidncia de endometriose em mulheres com dor plvica crnica (DPC). No entanto, estima-se entre 70 e 90%. Entre as causas de dor plvica crnica em se suspeitando de endometriose peritoneal, a confirmao do diagnstico laparoscpico desnecessria, e um terapia mdica emprica, incluindo terapias de segunda linha como o danazol, os agonistas de GnRH, e progestinas, justifica-se, desde que no existam outras indicaes para a cirurgia, como a presena de uma massa anexial suspeita. Quando a cirurgia necessria, a abordagen laparoscpica parece oferecer resultados clnicos comparveis s realizadas atravs de laparotomia, mas com morbidade reduzida (Gambone et al. 2002). Segundo uma reviso da Cochrane, O teste de referncia (padro-ouro) para o31


diagnstico da endometriose a visualizao direta das leses clssicas ou sutis por laparoscopia ou por laparotomia. Quanto ao tratamento, provvel que a abordagem combinada de ablao por laser laparoscpica, adesiolise e ablao dos nervos uterinos seja um tratamento benfico para a dor plvica associada a endometriose leve a moderada. Como apenas um julgamento foi includo na anlise, esta concluso deve ser interpretada com cautela. Na endometriose, atualmente, a prtica laparoscpica muitas vezes inclui a remoo das leses e adesiolise sem ablao do nervo uterino. No possvel tirar concluses a partir do estudo. Isso refora os dados de Gambone et al. Leses endometriticas podem ser detectadas com frequncia em adolescentes com dor plvica crnica. A prevalncia da endometriose em adolescentes submetidos laparoscopia por dor plvica crnica de 19% a 73% (Goldstein et al., 1980; Vercellini et al., 1989; Reese et al, 1996; Laufer et al., 1997; Emmert et al., 1998, Hassan et al., 1999; Kontoravdis et al., 1999; Shin et al., 2005). Apesar da dismenorreia ser muito comum em adolescentes, nem todas as jovens, com dor plvica precisam ser submetidas ao diagnstico invasivo por laparoscopia. No entanto, quando a terapia hormonal combinada (como plulas anticoncepcionais orais) ou antiinflamatrios no-esterides falham, 35 a 73% dos adolescentes tm endometriose no momento da laparoscopia (Reese et al, 1996; Laufer et al. 1997 ; Stavroulis et al., 2006).B A laparoscopia deve ser considerada em adolescentes com Nvel (AINES, ACHOs) desde a endometriose muito comum 3 nestas circunstncias (Goldstein et al., 1980; Vercellini et al., 1989; Reese et al, 1996 ; Laufer et al., 1997; Emmert et al., 1998, Hassan et al., 1999; Kontoravdis et al., 1999; Shin et al., 2005; Stavroulis et al., 2006). de

dor plvica crnica que no respondem ao tratamento mdico evidencia

Endometriose e InfertilidadeO uso rotineiro de laparoscopia diagnstica para a avaliao de todos os casos de infertilidade feminina est atualmente em debate. De acordo com dados publicados em estudo retrospectivo no controlado, a laparoscopia diagnstica, depois de vrios ciclos de falha de induo da ovulao permite a deteco de uma proporo significativa de patologias plvicas favorveis ao tratamento, como a endometriose, por exemplo. Embora os estudos em benefcio de cirurgia laparoscpica na endometriose moderada ou grave ainda sejam escassos, o seu valor tem sido geralmente aceito.32


Como a endometriose uma doena comum entre pacientes infrteis com uma prevalncia de at 50%, Pode-se argumentar que, a laparoscopia diagnstica pode no exclui completamente todas as causas de infertilidade. A deciso de realizar a laparoscopia em pacientes com infertilidade muito complexa, devido a uma srie de fatores, como a idade materna, parmetros do smen, a permeabilidade tubria, sintomas plvicos, cobertura de seguro/planos de sade, riscos cirrgicos e disponibilidade da cirurgia. Atualmente, muitos clnicos defenderiam o processo de fertilizao in vitro em pacientes com a infertilidade inexplicvel sem avaliao laparoscpica. No entanto, a etiologia da infertilidade no pode ser totalmente inexplicvel a menos que a presena da endometriose como causa tenha sido excludo. Nas mulheres, com endometriose no diagnosticada, os tratamentos de fertilidade no s pode ser menos eficaz, mas tambm pode contribuir para a progresso da doena.

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DIAGNSTICO POR IMAGEM DA ENDOMETRIOSE1. IntroduoA endometriose tem trs apresentaes distintas sob o aspecto clnico e de imagem: superficial, ovariana e profunda (EP). Esta ltima definida histologicamente como leses que penetram mais que 5 mm no peritnio (1). O exame clnico apresenta limitaes para estabelecer a extenso das leses endometriticas profundas (2,3-A), tornando necessria a utilizao de outras ferramentas para auxiliar no diagnstico e estadiamento da doena. Durante muito tempo a videolaparoscopia foi o nico mtodo considerado adequado para esse fim, restando para os mtodos de imagem, principalmente ultrassom transvaginal e ressonncia magntica, o papel de auxiliar na avaliao da endometriose ovariana. A partir da dcada de 90 vrios autores publicaram artigos, inicialmente, utilizando ultrassom transretal ou endoscpico e posteriormente ressonncia magntica e ultrassom transretal, avaliando a acurcia desses mtodos na EP. A deciso sobre a realizao de tratamento clinico ou cirrgico depende das caractersticas das leses, dos sintomas, do desejo reprodutivo e da idade da paciente (D).

2. Mtodos de imagem para avaliao de endometrioseVrios mtodos de imagem so teis na avaliao da endometriose ovariana e EP, mas nenhum deles tem valor prtico na deteco da endometriose superficial. O enema opaco e a colonoscopia apresentam baixa sensibilidade e, principalmente, especificidade para diagnstico da EP intestinal, j que avaliam somente a superfcie interna e o calibre da ala, portanto, a no ser que haja leso da mucosa, podem detectar somente sinais indiretos de endometriose (4-A). A tomografia computadorizada (TC), principalmente os novos equipamentos com mltiplos detectores, mostra toda a espessura da parede, mas, ao contrrio da ressonncia magntica (RM), no tem boa capacidade para distinguir entre diversos tecidos de partes moles, apresentando dificuldade em diferenciar e delimitar os rgos plvicos e as leses (D). A urografia excretora pode indicar se h comprometimento dos ureteres e da bexiga,35


mas, pode no detectar pequenas leses vesicais e, assim como a TC, tambm utiliza contraste iodado endovenoso e radiao ionizante, com os consequentes riscos. Atualmente o ultrassom transvaginal (USTV) e a RM magntica so os principais mtodos na deteco e estadiamento da endometriose (3,5-A). 2.1. Endometriose ovariana O USTV possui excelente sensibilidade e especificidade no diagnstico do endometrioma de ovrio, especialmente em leses acima de 2cm (6-A). Guerriero et al em 1998 (7) avaliaram 170 massas anexiais com USTV associado a Doppler colorido, num estudo duplo cego e encontraram sensibilidade de 97%, especificidade de 90% e valor preditivo positivo e negativo de 95% no diagnstico do endometrioma ovariano. A RM mtodo menos acessvel e mais caro que o USTV. Tem a vantagem de ser menos operador dependente e os trabalhos mostrarem uma melhor acurcia para o endometrioma de ovrio (apesar da j boa acurcia da US). Os endometriomas com mais de 1 cm podem ser diagnosticados corretamente na grande maioria das vezes pela RM. Hottat et al em 2009 (8) com equipamento de alto campo (3 Teslas) obtiveram para endometrioma ovariano sensibilidade de at 96%, especificidade de 98%, valor preditivo positivo de 96% e negativo de 98%, mas, com RM de 1,5 Teslas possvel obter resultados semelhantes. 2.2. Endometriose profunda Os stios principais da EP so: regio retrocervical (ligamentos uterossacros e torus uterino), vagina, intestino (reto, sigmide, leo e apndice), bexiga e ureteres. As leses de septo retovaginal (entre o tero mdio da vagina e o reto) so relativamente raras e podem ser avaliadas pelos mesmos exames que se usam para retossigmide. Os mtodos de imagem mais utilizados so: ultrassom (transvaginal e transabdominal, com transdutor de alta resoluo da fossa ilaca direita), RM e ultrassom transretal/ endoscpico (USTR). 2.2.1. Endometriose intestinal, retrocervical e vaginal As informaes mais importantes para o planejamento cirrgico no caso de leses intestinais so: tamanho, nmero de leses, camadas da parede intestinal comprometida, circunferncia da ala envolvida e a distncia da borda anal (9 e 10-A).36


Em 1996, Ohba et al. descreveram a possibilidade de diagnosticar endometriose profunda por ultrassonografia endoscpica retal, um procedimento depois tambm avaliado por vrios outros autores, dentre eles Abro et al em 2004 (4) que obteve sensibilidade de 100% e especificidade de 67% na deteco do ndulo endometritico de reto e sigmide. Bazot et al., em 2003, (11-A) estudaram prospectivamente 30 pacientes atravs de USTV e USTR, obtendo melhores resultados para a USTV tanto em sensibilidade (95% x 82%) quanto em especificidade (100% x 88%). Pyketty et al, em 2009, (12-A) compararam as tcnicas de USTV com USTR para a avaliao das leses endometriticas de retossigmide e obtiveram valores semelhantes entre os mtodos, com sensibilidade e especificidade para a USTV de 90% e 96% respectivamente, sem a utilizao de preparo intestinal. Na avaliao retrospectiva do comprometimento retal em 81 pacientes, Chapron et al., em 2004, (13-B) observaram que o USTR apresentou melhor sensibilidade que a RM (97% x 76%), porm com menor especificidade (89% x 98%). Por sua vez, Chami et al. (2009), (14-A) avaliando prospectivamente a eficcia da RM em 92 pacientes, obteve sensibilidade de 86% e especificidade de 93%. Gonalves et al., em 2009(9-A), num estudo prospectivo, utilizando USTV com preparo intestinal, obtiveram boa sensibilidade e especificidade para determinar a existncia de mais de um ndulo de retossigmide (81/99 %) e para as camadas comprometidas (100/100 % para infiltrao at pelo menos a muscular prpria e 83/94 % para infiltrao da submucosa/mucosa). O USTV um excelente mtodo para avaliar o tamanho das leses intestinais, inclusive no eixo transversal, o que permite estimar a circunferncia da ala comprometida (15C). Em relao determinao da distncia da borda anal, h algumas limitaes pelo USTV, mas, com a realizao de preparo intestinal prvio, foram propostas novas tcnicas que tem condies de fornecer essa informao de forma a orientar o planejamento cirrgico, definindo se o ndulo de endometriose est acima ou abaixo da reflexo peritonial (15-C e 16-B). O USTR considerado eficiente para o diagnstico de infiltrao da parede intestinal por endometriose (7-A e 17-B), apresentando alta acurcia para determinar tamanho, numero de leses e distancia da borda anal. Quanto camada mais profunda37


comprometida tem acurcia prxima de 100% at a camada muscular prpria, mas limitaes no diagnstico da infiltrao da camada submucosa (18-A e 19-B). Em relao porcentagem da circunferncia da ala comprometida, pode ser avaliada com facilidade pelo USTR quando se utilizam transdutores radiais, multiplanares ou com 3 D e h maior dificuldade no caso de transdutores lineares ou convexos, por s obterem imagens no eixo longitudinal da ala (D). Portanto, os mtodos que utilizam ultrassom por via transretal, apesar de eficazes, tem, em relao USTV e RM, as desvantagens de normalmente necessitarem de sedao, terem alto custo, serem realizados em poucos centros mdicos e avaliarem apenas o retossigmide e stios adjacentes, (4 e 17-B) no sendo adequados para focos que estejam afastados da regio peri-retal (P. ex. apndice, leo, ovrios e bexiga). A RM tambm eficiente para detectar e determinar as medidas dos ndulos intestinais e a distancia da borda anal. Porm, inferior aos mtodos com ultrassom para determinar o numero de leses e a camada comprometida (8-A). Bazot et al, em 2003, (18-A) relatou, para o diagnstico de endometriose de ligamento uterossacro, sensibilidade e especificidade de 75% e 83% respectivamente, utilizando o USTV (sem preparo intestinal) e 75% e 67% com o USTR. Para endometriose de retossigmide, a sensibilidade e especificidade do USTV e do USTR foram 95% e 82%, e 100% e 88%, respectivamente. Abro et al (3-A), em 2007, publicaram estudo prospectivo comparando o toque vaginal, USTV realizado com preparo intestinal e RM na caracterizao das leses endometriticas de retossigmide e retrocervicais, obtendo com o toque vaginal sensibilidade de 72 e 68% e especificidade de 54 e 46% respectivamente. No USTV relatou sensibilidade de 98 e 95 % e especificidade de 100 e 98% e na RM sensibilidade de 83 e 76% e especificidade de 98 e 68 % para leses de retossigmide e regio retrocervical respectivamente. Estes resultados de Abro et al. mostram grande acurcia do USTV para os casos de endometriose de retossigmide e, particularmente, para a doena retrocervical quando comparados com o estudo de Bazot et al. (18-A)). Este fato pode, pelo menos em parte, ser justificado pelo protocolo especfico utilizado, em que a paciente foi submetida a preparo intestinal com enema retal realizado aproximadamente uma hora antes do exame. Este procedimento remove resduos fecais e evita artefatos ou reas cegas na imagem, proporcionado uma condio adequada para avaliao desta regio. Alm38


disso, permite a identificao das camadas intestinais acometidas e a distncia da borda anal como citado anteriormente. Finalmente, a avaliao do leo terminal e do apndice importante e podem ser mais bem realizada atravs do rastreamento da fossa ilaca direita e da pelve com ultrassom por via plvica transabdominal e transvaginal. Leses no leo devem ser bem avaliadas devido possibilidade de obstruo intestinal ser maior do que nos casos de intestino grosso, enquanto leses do apndice necessitam de diagnstico diferencial com tumor carcinide, por serem, nos mtodos de imagem, semelhantes quanto forma e textura. A RM e a TC so inferiores ultrassonografia para deteco destas leses (15-C). Para deteco de ndulos de endometriose na vagina os mtodos mais utilizados so o USTV e a RM. Na avaliao, pelos dois mtodos, a colocao de gel (cerca de 60 ml) facilita a visualizao se a leso est s aderida ou infiltrando profundamente, o que vai determinar se h necessidade, ou no, de resseco da parede vaginal (15-C). Bazot et al. (20-A), em 2004, num estudo prospectivo relataram sensibilidade, especificidade e acurcia de 76%, 95% e 93% respectivamente, na deteco de ndulo de endometriose na vagina. 2.2.2. Comprometimento das vias urinrias No caso do comprometimento das vias urinrias os dados mais importantes so: a presena ou no de hidronefrose e se h infiltrao do detrusor nas leses vesicais. Para avaliao dos ureteres/hidronefrose se podem utilizar mtodos tradicionais como a urografia excretora ou mais recentes, como a RM e o ultrassom (abdominal e transvaginal). Os dois primeiros mtodos de forma geral so superiores na avaliao dos ureteres (inclusive com a uroressonncia), mas todos, inclusive o ultrassom, podem fornecer a informao se h hidronefrose, que a mais importante no planejamento do tratamento (15-C). Numa srie de 142 pacientes, Bazot et al. (20-A) relatou, com o uso de USTV, sensibilidade e especificidade de 71 e 100% respectivamente, no diagnstico de endometriose de bexiga. O mesmo grupo publicou trabalho (21-A) utilizando RM com sensibilidade e especificidade de 88 e 99% respectivamente para este sitio.

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3. Comentrios finais O diagnstico da endometriose e a deciso sobre o tipo de tratamento a ser implantado depende de uma boa anamnese (22-A), exame fsico (principalmente toque vaginal), exames laboratoriais e de imagem (3-A). A cirurgia o tratamento de escolha para pacientes sintomticas que no responderam ao tratamento medicamentoso (23). Os dois stios que mais influenciam no planejamento cirrgico da endometriose so as vias urinrias e o retossigmide. Neste ltimo pode ser feita resseco apenas do ndulo ou do segmento intestinal acometido pela doena (24). Inicialmente o USTR era o mtodo mais utilizado para a avaliao do retossigmide, mas atualmente a tendncia dos Centros de Referncia desenvolver a metodologia por RM e USTV, por serem mais abrangentes e haverem mais equipamentos instalados. Os dois mtodos so eficientes no estadiamento global da endometriose, com vantagem da RM nos pequenos endometriomas ovarianos e do ultrassom (transabdominal associado ao transvaginal) nos stios intestinais. Como a deteco das leses intestinais prioritria, vrios artigos (3, 9 e 12-A), tm defendido recentemente, o ultrassom (transabdominal associado ao transvaginal) como mtodo de primeira escolha para as pacientes com suspeita de endometriose. Na maioria dos artigos publicados na literatura o exame de USTV realizado sem preparo intestinal (12 e 18-A), mas, no nosso meio predomina o exame com preparo intestinal prvio, pela maior facilidade na deteco do(s) ndulo(s), determinao das camadas e da distncia da borda anal (3 e 9-A). Para que isso se efetive necessrio que protocolos adequados sejam implantados, tanto nos exames de ultrassom quanto de RM, e mais profissionais sejam treinados para avaliar essa patologia complexa e multifocal. O diagnstico e estadiamento correto propiciam discutir e decidir o tratamento com a paciente e, se cirrgico, pode-se planejar a abordagem e montar uma equipe multidisciplinar, quando necessrio (3 e 9-A). * Observao: As referncias foram colocadas entre parnteses, com o grau de recomendao e a fora de evidncia representada por letras, conforme projetos diretrizes da AMB.

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DIAGNSTICO LABORATORIAL DA ENDOMETRIOSEA necessidade de mtodos diagnsticos invasivos como laparoscopia e bipsia permanece um fator de limitao para o diagnstico correto e oportuno da endometriose. Marcadores bioqumicos precisos e confiveis trariam um grande avano nessa rea, mas na prtica o marcador ideal ainda no existe1. Neste captulo abordaremos as limitaes e controvrsias que cercam o nico marcador bioqumico utilizado na prtica assistencial para o diagnstico de endometriose, o antgeno epitelial CA-125, alm das perspectivas lanadas por estudos clnicos recentes na busca por marcadores mais sensveis e especficos.

Anlise Crtica do CA-125CA-125 um antgeno da superfcie celular expresso nos tecidos derivados do epitlio celmico, tais como endomtrio, endocrvice, tubas uterinas, peritnio, pleura e pericrdio2, 3. Trata-se de uma mucina de alto peso molecular que normalmente circula em concentraes muito baixas, mas eleva-se no sangue de pessoas com uma ampla gama de doenas, em especial tumores ovarianos e pulmonares4. Em mulheres com endometriose, observam-se concentraes sricas aumentadas (acima de 35 UI/ml) de CA-125 nas formas moderada e grave (estgios III e IV), em especial na presena de aderncias extensas e/ou endometrioma. Esse aumento, todavia, no significativo na endometriose peritoneal mnima ou leve e est ausente em muitos casos de endometriose profunda infiltrativa5. Diversos estudos avaliaram o valor diagnstico do CA-125 na endometriose, com delineamentos que variaram entre caso-controle (nvel de evidncia 4, grau de recomendao C), coorte no consecutiva (nvel de evidncia 3b, grau de recomendao B), e coorte de validao com bom padro de referncia (nvel de evidncia 1b, grau de recomendao A). Apesar de heterogneos, esses estudos permitiram definir com razovel grau de segurana que a dosagem srica de CA-125 apresenta baixa sensibilidade, isto , o exame s resulta positivo em uma poro relativamente pequena dos casos de endometriose, mesmo entre os mais avanados. Extrapolando esse achado para o contexto clnico, pode-se afirmar que o CA-125 tambm apresenta baixo valor preditivo negativo, portanto o CA-125 em nveis normais no exclui a presena de endometriose5, 6 . De outra parte, o encontro de nveis elevados de CA-125 pode ser apenas sugestivo, mas no indicativo de endometriose dadas as diversas condies fisiolgicas e patolgicas que podem sem responsveis por esse aumento4.43


Apesar das limitaes como mtodo diagnstico em geral e da insuficincia como mtodo de rastreamento, alguns autores afirmam que a dosagem de CA-125 pode ser til em determinadas situaes clnicas. Em paciente com sinais e sintomas sugestivos de endometriose, a dosagem de CA-125 aumentaria a sensibilidade e a especificidade do diagnstico clnico e permitiria indicar laparoscopia com maior preciso e segurana (reviso sistemtica de estudos de coorte, nvel de evidncia 2a, grau de recomendao B)6. Nveis de CA-125 acima de 65 UI/ml seriam sugestivos de endometriose grave com aderncias peritoneais extensas e, portanto, com indicao de preparo intestinal properatrio (coorte exploratria, nvel de evidncia 2b, grau de recomendao C)7. De acordo com um estudo brasileiro, a dosagem da CA-125 apresenta maior sensibilidade para o diagnstico de endometriose se realizada nos trs primeiros dias do ciclo menstrual, em comparao com a fase folicular intermediria8. Outras aplicaes do CA-125 em endometriose tm sido mencionadas de forma especulativa, sem evidncia que as justifique, como, por exemplo, o seguimento de resposta ao tratamento clnico e a vigilncia de recorrncia9.

PerspectivasUm painel internacional identificou entre as prioridades para pesquisa em endometrioses a busca de biomarcadores no invasivos1. Esses biomarcadores devero detectar particularmente as formas mnima e leve da doena, uma vez que as formas moderada e grave so mais passveis de identificao pelo exame clnico e pelos mtodos de imagem1. Tambm ficou claro para os especialistas que um teste diagnstico constitudo por mltiplos marcadores moleculares teria maior probabilidade de sucesso do que testes baseados em uma nica molcula, uma vez que a etiologia e a fisiopatologia da doena abrangem mecanismos muito variados. Estudos recentes tm apontado possveis novos marcadores para o diagnstico no invasivo de endometriose8- 12. A lista longa e os resultados, na maioria, frustrantes10. Interleucina 6 e CA 19-9 no acrescentam preciso diagnstica ao CA-125 e tm desempenho medocre como testes isolados9. Protena C reativa, IgM anticardiolipina e protena amilide srica A elevam-se significativamente na endometriose avanada 8 , mas no parecem atingir nveis satisfatrios de sensibilidade e especificidade. Dois estudos de coorte realizados em um nico centro italiano sugeriram que urocortina11 e folistatina12 apresentam tima sensibilidade no diagnstico de endometriose avanada (estgios III e IV) com a presena de endometrioma ovariano. Esses estudos necessitam de validao em outros centros e em coortes mistas, de forma que se possa aferir o desempenho diagnstico dos novos marcadores em outras formas de endometriose e44

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ENDOMETRIOSE - FEBRASGO 2010