CCORTICOTERAPIA PARA A

MATURIDADE DO SISTEMAMATURIDADE DO SISTEMA

RESPIRATÓRIO FETAL

MINISTÉRIO DA SAÚDE FEBRASGOMINISTÉRIO DA SAÚDE – FEBRASGONOVEMBRO DE 2009

Dra. Lucila Nagatag

INTRODUÇÃ0

Importância:

Trabalho de parto prematuro (75% dos nascimentos antes de 37 sem gestação)

Parto prematuro – etiologia multifatorial (10% de todos os partos)todos os partos)

C ti óid i tâ i di i i ãCorticóide – suma importância para a diminuição da morbi-mortalidade neonatal.

IMPORTÂNCIA DO USO DE CORTICÓIDE

Nascimento prematuro é a principal causa de mortalidade e morbidade nenatalmortalidade e morbidade nenatal

P t id d é á l 75% d tPrematuridade é responsável por 75% das mortes neonatais, quando se excluem malformações.

66% das mortes são de RN abaixo de 29 sem de gestaçãogestação

SOBREVIDA POR IG ENTRE 23-28 SEM (CREAZY E IAMS, 1999)

23 15 A 30

SEMANAS DE IG TAXA DE SOBREVIDA (%)

232425

15 A 3033 A 6060 A 7925

2627

60 A 7970 A 8280 A 8527

2880 A 8585 A 90

SOBREVIDA DOS RN PREMATUROS

Cuidados atuais:

RN de peso 1250 a 1500g – 90% sobrevida

RN de 750 a 1000g – importante redução da mortalidade

RN com peso inferior a 700g – a sobrevida ainda é d 20%de apenas 20%

APARELHO RESPIRATÓRIO RN PREMATURO

Incompleto desenvolvimento e vascularização dos

DESCONFORTO Ó

vascularização dos espaços aéreos terminaisImaturidade da caixaRESPIRATÓRIO Imaturidade da caixa torácicaImaturidade do centroImaturidade do centro respiratórioDepressão por drogasp p gDeficiência ou inativação do surfactante

FATORES DE RISCO PARA PARTO PREMATURO

Condiçòes sócio econômicas desfavoráveis

Precária assistência pré natal

Infecções genito-urinárias(fatores predisponentes para prematuridade “espontânea”)

- Trabalho de parto prematuro- Rotura prematura de membranas

DOENÇAS MATERNAS – FETAIS

Corioamnionite

Hemorragia agudaHemorragia aguda

Pré eclâmpsia grave e eclâmpsiaPré eclâmpsia grave e eclâmpsia

(antecipação do parto independente da idade(antecipação do parto independente da idade gestacional – riscos)

GESTAÇÕES DE ALTO RISCO

Sindromes hipertensivas

Diabettes mellitus

Isoimunização fator Rh

Insuficiência placentária

CIUR(contribuem para antecipação eletiva do parto)

DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

OMS - <37 sem = prematuroDe acordo com a IG: - limitrofes = 37 e 38 sem e

i 2 500com peso superior a 2.500g.

d d t t 31 36- moderadamente prematuros = 31 a 36 sem e configuram grupo de elevada morbidade perinatal(sobrevida elevada a depender dosperinatal(sobrevida elevada a depender dos cuidados neonatais adequados)

-prematuros extremos = 24 a 30 sem grupo de elevada mortalidade neonatal, e esta relacionada ,diretamente com o peso de nascimento.

CLASSIFICAÇÃO EM RELAÇÃO AO PESO

Baixo peso : < ou = 2.500 g ( não tem relação com a IG – CIUR, prematuros)

Muito baixo peso : < ou = 1.500 g

Extremo baixo peso : < ou = 1.000 g

(neonatologistas = muito baixo peso ( 1.500g) )Nos países desenvolvidos = 750 a 1.000 g –

melhorar a qualidade de vida pós natal

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Desnutrição maternaReduzida frequência ou ausência de pré natalReduzida frequência ou ausência de pré natalFalta de planejamento familiar ( reprodução nos extremos da vida)extremos da vida)Trabalho braçal extenuanteMaior prevalência de doenças genito-urináriasMaior prevalência de doenças genito urináriasTabagismoUso de drogas ilícitasUso de drogas ilícitasAntec. Obstétricos ( intervalo entre os partos)Outras já citadas anteriormenteOutras já citadas anteriormente

CORTICOSTERÓIDESCORTICOSTERÓIDES

Ventilação mecanica = advento favorável (Ventilação mecanica advento favorável ( displasia pulmonar, sepse, estenose subglótica e enfisema) complicações mais frequentes.

A experiência clínica publicada = corticóides favoráveis na redução da mortalidade perinatal efavoráveis na redução da mortalidade perinatal e na SDR, na redução de enterocolite necrotizante e de hemorragia intraventricular, além de menor internação hospitalar.

I t t ti i t d IG SDRImportante : atingiram todas as IG em que a SDR pode ocorrer, e independente de outros fatores como a amniorexe prematura, e atingiram todos os p , gconceptos tratados.

RECOMENDAÇÃO DO USO

U t d t õ tUsar em todas as gestações em que o parto possa ocorrer entre 24 e 34 sem de gestação

Usar 12 mg de beta-metasona IM por 2 dias consecutivos ( duas doses com intervalos de 24 (horas, total de 24 mg)

No Brasil ( a ampola comercial tem 6 mg, sendo necessário 2 ampolas a cada dose)

Opção : Dexametasona 4 mg de 8/8 horas por 2 dias, sendo a dose de 24 mg em 24 horas), g )

EFEITOS DO CORTICÓIDE

Efeito terapêutico máximo ocorre entre 48 h e 72 h após a administração da primiera dose e já existem p ç p jtrabalhos mostrando o efeito benéfico mesmo após 24 horas da primeira dose.

Os efeitos se mantém por 7 dias após a aplicação e pode ser repetido mais um ciclo de 2 doses caso o parto não ocorra e seja o risco real de SDR e gestação abaixo de 34 sem ALERTA !gestação abaixo de 34 sem. ALERTA !

EFEITOS ADVERSOS AO USO DE CORTICÓIDE

I ã ( d t d h i tImunossupressão (pode retardar o reconhecimento de infecções materno-fetais)

Hiperglicemia transitória

Não deve ser usado caso o parto seja iminente, pois não tem ação sobre a maturidade pulmonar se usado com menos de 24 horas

EAP d i d t líti it d 2EAP quando associados a uterolíticos, citado em 2 trabalhos, mas pouco observado e falta dados ( Morales et al em 44 gestantes)g )

USO DO CORTICÓIDE E SURFACTANTE

Há vários trabalhos que mostram que o uso de q qsurfactante exógeno após o nascimento também é uma intervenção que reduz a gravidade de SDR, e proporciona menor mortalidade neonatal.

O uso do corticóide na gestação proporciona melhor aproveitamento do surfactante no pós natal.

OBSTETRICSThe effect of a prolonged time interval between antenatalThe effect of a prolonged time interval between antenatalcorticosteroid administration and delivery on outcomes inpreterm neonates: a cohort studyAllison M. Ring, MD; Jeffery S. Garland, MD, SM; Brian R. Stafeil, MD; Margaret H. Carr, MD; Gail S. Peckman, MS;Ri h d A Pi MDRichard A. Pircon, MDRESULTS: Three hundred fifty-seven pregnancies were included, ofwhich 98 women delivered at 14 days after antenatal corticosteroids.Neonates at 28 weeks of gestation and who delivered at 14 daysafter antenatal corticosteroids were more likely to require surfactanttherapy (60% vs 48%; p .02) and to require ventilatory support for24 hours (58% vs 46%; P .02). Differences in outcomes betweengroups remained in regression models that were controlled for confoundersgroups remained in regression models that were controlled for confounders.There was no significant difference between treatmentgroups for neonates who delivered at 28 weeks of gestation. Rates ofsurvival without chronic lung disease and intraventricular hemorrhagewere similar between groups.CONCLUSION: A time interval of 14 days between the administrationof antenatal corticosteroids and delivery is associated with an increasedrisk for ventilatory support and surfactant use in neonates whorisk for ventilatory support and surfactant use in neonates whodeliver at 28 weeks of gestation.Ring AM, Garland JS, Stafeil BR, et al. The effect of a prolonged time interval between antenatal corticosteroid administration and deliveryon outcomes in preterm neonates: a cohort study. Am J Obstet Gynecol 2007;196:457.e1-457.e6.

CONCLUSÕES

E tá h j d fi iti t b t b l idEstá hoje definitivamente bem estabelecido o uso do corticóide na gestação de risco de parto prematuro ( entre 24 e 34 sem de gestação)p ( g ç )

Mesmo nas pacientes com ROPREMA está pindicado o uso do corticóide para diminuir o risco de SDR no RN, quando abaixo de 34 sem.

Cautela no uso do corticóide nas diabéticas

A repetição da dose caso o parto não ocorra após 7 dias será repensado caso a caso. p