Diagnóstico de enfermagem no perioperatório de cx cardíaca

Rev Esc Enferm USP2006; 40(1):26-33.

www.ee.usp.br/reeusp/26 Diagnósticos de enfermagem noperioperatório de cirurgia cardíacaGaldeano LE, Rossi LA,Santos CB, Dantas RAS.

NURSING DIAGNOSIS IN THE PERIOPERATIVE OF CARDIAC SURGERY

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL PERIOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA

Luzia Elaine Galdeano1, Lídia Aparecida Rossi2, Cláudia B. dos Santos3, Rosana Aparecida S. Dantas4

RESUMOForam identificados os diagnós-ticos de enfermagem de pacientesno período perioperatório de ci-rurgia cardíaca e verificada a con-cordância ou não entre a primeiraautora e outros enfermeiros naidentificação desses diagnósticos.Dezessete pacientes admitidospara cirurgia cardíaca foram ava-liados utilizando-se instrumentospara o período perioperatório. Nopré-operatório, das nove catego-rias diagnósticas identificadaspela primeira autora, três apre-sentaram concordância com osenfermeiros (exemplo: Intole-rância à atividade). No trans-operatório, sete categorias apre-sentaram concordância entreenfermeiros e primeira autora(exemplo: Risco para infecção).No pós-operatório imediato, 11categorias apresentaram concor-dância entre enfermeiros e pri-meira autora (exemplo: Riscopara disfunção neurovascularperiférica).

DESCRITORESDiagnóstico de enfermagem.Assistência perioperatória.Cirurgia torácica.

ABSTRACTThis study identified the nursingdiagnoses of patients in theperioperative period of cardiacsurgeries and verified theexistence or not of agreementbetween the first author and othernurses in the identification ofthese diagnoses. Seventeenpatients admitted for cardiacsurgery were submitted toevaluation using instruments forthe perioperative period. In thepre-operative, out of the 9diagnosis categories identified bythe first author, three agreed withthe nurses (example: Activityintolerance). In the trans-opera-tive, seven categories showedagreement among the nurses andthe first author (example: Riskfor infection). In the post-operative, 11 categories showedagreement among the nursesand the first author (example: Riskfor peripheral neurovasculardysfunction).

KEY WORDSNursing diagnosis.Perioperative care.Thoracic surgery.

RE

LA

TO D

E PE

SQU

ISADiagnósticos de enferDiagnósticos de enferDiagnósticos de enferDiagnósticos de enferDiagnósticos de enfermagem nomagem nomagem nomagem nomagem noperioperatório de cirperioperatório de cirperioperatório de cirperioperatório de cirperioperatório de cirurgia cardíacaurgia cardíacaurgia cardíacaurgia cardíacaurgia cardíaca*****

* Estudo realizado como apoio da Fundaçãode Amparo àPesquisa do Estadode São Paulo –FAPESP. Extraídoda dissertação demestrado“Diagnósticos deenfermagem depacientes no períodoperioperatório decirurgia cardíaca”,Escola de Enferma-gem de RibeirãoPreto da Universi-dade de São Paulo –(EERP/USP),2002.

1 Mestre pela EERP/USP. Professora doDepartamento deEnfermagem Médico-Cirúrgica da Facul-dade de Enfermagemdo Hospital IsraelitaAlbert [email protected]

2 Professora Associadado Departamento deEnfermagem Geral eEspecializada daEERP/USP.

3 Professora doDepartamentoMaterno Infantil e deSaúde Pública daEERP/USP.

4 Professora Doutorado Departamento deEnfermagem Geral eEspecializada daEERP/USP.

Recebido: 03/10/2003Aprovado: 12/07/2004

RESUMENFueron identificados los diagnós-ticos de enfermería de pacientesen el periodo peri-operatorio decirugía cardiaca y verificada laexistencia o no de concordanciaentre la primera investigadora yotros enfermeros en la identifi-cación de esos diagnósticos.Diecisiete pacientes admitidospara cirugía cardiaca fueronsometidos a evaluación, utilizan-do un instrumento para cadamomento del periodo peri opera-torio. En el peri-operatorio, delos diagnósticos identificados porla primera investigadora, trescoincidieron con los enfermeros(ejemplo Intolerancia a la acti-vidad). En el trans-operatorio,siete categorías coincidieronentre los enfermeros y la primerainvestigadora (ejemplo: Riesgo deinfección). En el post-operatorioinmediato, 11 categorías coinci-dieron entre los enfermeros y laprimera investigadora (ejemplo:Riesgo para disfunción neuro-vascular periférica).

DESCRIPTORESDiagnostico de enfermería.Atención perioperativa.Cirugía torácica.

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www.ee.usp.br/reeusp/

Diagnósticos de enfermagem noperioperatório de cirurgia cardíaca 27Galdeano LE, Rossi LA,Santos CB, Dantas RAS.

INTRODUÇÃO

A morte súbita cardíaca é a manifestação letal mais co-mum da doença cardíaca. Achados clínicos e patológicossugerem que paciente com doença arterial coronariana,cardiomiopatias, arritmias cardíacas ou doença cardíacahipertensiva possuem altos riscos de morte súbita. Na maiorparte dos casos os pacientes desenvolvem uma taquicardiaventricular que rapidamente progride para uma fibrilaçãoventricular e colapso circulatório(1).

Um estudo realizado nos Estados Unidos concluiu quedas 719.456 mortes de origem cardíaca entre adultos comidade superior a 35 anos no ano de 1998, 456.076 (63,0%)foram definidas como morte súbita(2).

O tratamento da doença cardíaca pode ser clínico oucirúrgico, ambos com o objetivo de restabelecer a capacida-de funcional do coração de forma a diminuir a sintomatologiae proporcionar ao indivíduo o retorno às suas atividadesnormais.

A cirurgia cardíaca é realizada quando a probabilidadede uma vida útil é maior com o tratamentocirúrgico que com o tratamento clínico. Exis-tem três tipos de cirurgia cardíaca: ascorretoras (fechamento de canal arterial, dedefeito de septo atrial e ventricular), asreconstrutoras (revascula-rização domiocárdio, plastia de valva aórtica, mitral outricúspide) e as substitutivas (trocasvalvares e transplantes)(3).

O tipo mais comum de cirurgia cardíaca reconstrutora é arevascularização do miocárdio. O objetivo dessa cirurgia éaliviar a angina e preservar a função do miocárdio. Estudosdemonstram que 90% dos pacientes pós-revascularizaçãodemonstram melhora da função cardíaca, com redução danecessidade de utilização de betablo-queadores e nitratos e60% apresentam eliminação de episódios anginosos, resul-tando em melhoria da qualidade de vida(4).

A complexidade de cuidados requeridos por indivíduoscom problemas cardíacos, cujas condições de saúde sofremmudanças constantes, e que necessitam de intervenções deenfermagem imediatas, despertou o interesse em identificaros diagnósticos de enfermagem no período perioperatóriode cirurgia cardíaca.

Em um estudo preliminar foram identificadas as caracte-rísticas definidoras e as etiologias dos dez mais freqüentesdiagnósticos de enfermagem, estabelecidos por enfermei-ros especialistas, em 158 pacientes com doença cardio-vascular. Os dez mais freqüentes diagnósticos de enferma-gem identificados nesse estudo incluíam: alteração na circu-lação coronariana, alteração do conforto, diminuição débitocardíaco, diminuição da tolerância à atividade física, aumen-

Não foramencontrados estudosnacionais, com D.E.no perioperatório de

cirurgia cardíaca,considerando-se pré,trans e pós-operatório

to do risco para doença coronariana, alteração da funçãorespiratória, alteração da circulação periférica, ansiedade,déficit de conhecimento e mobilidade física prejudicada(5).

Não foram encontrados estudos nacionais que se repor-tam à identificação dos diagnósticos de enfermagem de pa-cientes que se encontram no período perioperatório de ci-rurgia cardíaca, considerando os três períodos (pré, trans epós-operatórios).

Um outro estudo identificou e analisou os diagnósticosde enfermagem relacionados ao sistema respiratório de pa-cientes no período pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca.Os diagnósticos de enfermagem, de origem respiratória, iden-tificados pela autora foram: Troca de gases prejudicada(25%); Eliminação traqueobrônquica ineficaz (22,2%);Padrão respiratório ineficaz (38,3%); Risco para troca degases prejudicada (7,9%) e Risco para padrão respirató-rio ineficaz (6,6%)(6).

A identificação dos diagnósticos de enfermagem de pa-cientes que se encontram no período perioperatório de ci-rurgia cardíaca poderá direcionar a assistência de enferma-

gem a esses pacientes, fornecendo subsídi-os para a elaboração do plano de cuidadosindividualizado, implementação de interven-ções, treinamento e qualificação da equipe.

Na literatura, encontramos artigos que sereportam à identificação dos diagnósticos deenfermagem de pacientes com doençacardiovascular que se encontram em unida

des de terapia intensiva (7-11).

Sabe-se que ocorrem, com muita freqüência, discor-dâncias entre diagnósticos identificados por diferentesenfermeiros quando examinam um mesmo indivíduo e atépor um mesmo enfermeiro quando examina o mesmo indi-víduo duas vezes. Os desacordos clínicos no estabeleci-mento de diagnósticos entre profissionais são comuns epodem estar relacionados a fatores inerentes ao examina-dor (habilidade, treinamento, conhecimento teórico), aopaciente (fisiopatologia, tratamento, variações biológicas)e ao exame(12-13).

Em um encontro da Association of American MedicalCollege Council of Deans, em 1975, foi construída uma listacom os principais erros no processo de raciocínio diagnós-tico. Os erros no estabelecimento do diagnóstico foram clas-sificados, nesta lista, em quatro categorias: omissão, quan-do dados clínicos importantes são ignorados; conclusãoprematura, quando o diagnóstico identificado não está muitocaracterizado pelos dados existentes; síntese errada, quan-do os dados disponíveis contradizem a conclusão, isto é, osdados relacionados contradizem a inferência diagnóstica esíntese inadequada, quando as conclusões são baseadasem dados clínicos não levantados(14).



Os objetivos desse estudo foram identificar os diagnós-ticos de enfermagem de pacientes no período perioperatóriode cirurgia cardíaca e verificar a existência ou não de con-cordância entre a primeira autora do estudo, que avaliou ospacientes e identificou os diagnósticos de enfermagem eoutros enfermeiros que tiveram acesso apenas aos dadoscoletados.

MATERIAL E MÉTODO

O estudo foi realizado no Hospital das Clínicas da Facul-dade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de SãoPaulo, no período de janeiro à maio de 2001. O grupo deestudo foi constituído de 17 pacientes adultos, indepen-dente do sexo, internados nesta instituição para serem sub-metidos à cirurgia cardíaca. Os critérios adotados para ainclusão no grupo foram: ser adulto, submetido à revas-cularização do miocárdio, troca ou plastia de valvas e de-monstrar interesse na participação do estudo, com anuênciapor escrito, a partir da assinatura do Termo de Consentimen-to Livre Esclarecido.

Os instrumentos de coleta de dados foram elaboradoscom base no Modelo Conceitual de Wanda Horta, que sefundamenta nas necessidades humanas básicas propostaspor Maslow(15) e na classificação de Mohana(16). Foramconstruídos três instrumentos para avaliação do pacienteem cada um dos períodos perioperatório (pré, trans e pós-operatório imediato). Para construção dos instrumentos foiagrupado, para cada necessidade básica, o máximo possívelde elementos que poderiam caracterizar os diagnósticos deenfermagem, tendo por base a literatura e a experiência pro-fissional. Após a elaboração dos instrumentos, seis enfer-meiras, com experiência em cardiologia e conhecimento emdiagnóstico de enfermagem, realizaram a validação de apa-rência e conteúdo dos instrumentos. Foram sugeridas algu-mas alterações, em sua maioria, relacionadas à forma e apre-sentação dos instrumentos; as sugestões foram aceitas,aumentando a clareza e facilitando a leitura e compreensãodos itens.

Realizada a validação dos instrumentos, foi iniciado umpré-teste, mediante a aplicação dos instrumentos de coletade dados em cinco pacientes, que atenderam ao critério deinclusão, com o objetivo de: identificar a melhor forma deaplicação dos instrumentos, verificar a adequação do con-teúdo, identificar problemas que poderiam interferir na fide-dignidade dos dados e avaliar o tempo gasto durante a cole-ta de dados.

Terminado o pré-teste e realizados os ajustes necessári-os, foi iniciada a coleta de dados. A coleta de dados foirealizada pela primeira autora do estudo (LEG) e obedeceu àmaneira descrita a seguir: após consultar a escala cirúrgica(sistema de anotação das cirurgias eletivas e controle deleito/registro/paciente) e constatar que o paciente seria um

provável integrante do grupo em estudo, foi realizada a visi-ta à enfermaria para realização da primeira etapa da coleta(período pré-operatório). Após esclarecimentos sobre o es-tudo, o paciente foi indagado quanto ao desejo em partici-par e, mediante resposta positiva e consentimento por escri-to, iniciou-se a entrevista e o exame físico. O segundo mo-mento da coleta de dados foi realizado no centro cirúrgico,onde o mesmo paciente que concordou em participar dapesquisa (no período pré-operatório) foi avaliado novamen-te, durante a cirurgia. Para finalizar, o paciente foi avaliadonas primeiras seis horas do período pós-operatório, na Uni-dade de Recuperação Pós-Cirurgia Cardíaca.

Após cada coleta de dados, com cada paciente, foramrealizadas a análise e síntese dos dados obtidos, utilizando-se o processo raciocínio diagnóstico proposto por Risner(17).Em seguida, foram estabelecidos os diagnósticos de enfer-magem por LEG, com base na Taxonomia I da North AmericanNursing Diagnosis Association (Nanda)(18).

É importante ressaltar que, embora as intervenções nãofossem o foco de atenção deste estudo, os diagnósticos deenfermagem identificados foram comunicados ao enfermei-ro responsável pela unidade, no intuito de proporcionarsubsídios para a elaboração de um plano de cuidados espe-cífico para aqueles pacientes.

Os instrumentos de coleta de dados preenchidos porLEG foram entregues a três enfermeiros, que atuavam naárea de cardiologia e possuíam conhecimento em diagnósti-co de enfermagem, para que identificassem os diagnósticosde cada paciente, de forma individual, conforme seu julga-mento, seguindo as etapas do processo de raciocínio diag-nósticos proposto por Risner(17) e a Taxonomia I daNANDA(18). O objetivo dessa etapa foi verificar se os pro-fissionais identificariam ou não, os mesmos diagnósticos, apartir da análise dos dados coletados, de forma a validar ounão os diagnósticos identificados previamente por LEG. Osinstrumentos de coleta, já preenchidos por LEG, foram entre-gues pessoalmente, em um encontro com os enfermeirosconvidados, quando foram fornecidas as instruções quantoao tipo de processo de raciocínio diagnóstico e à Taxonomiaque deveriam ser utilizados para o estabelecimento dosdiagnósticos.

Cada enfermeiro definiu, individualmente, os diagnósti-cos dos 17 sujeitos, nos três períodos. É importante ressal-tar, que os diagnósticos de enfermagem identificados porLEG não foram revelados aos enfermeiros convidados paraparticipar do estudo.

Antes de testar a concordância ou discordância entre osdiagnósticos identificados pelos enfermeiros e por LEG, foirealizada uma avaliação geral das categorias identificadassomente pelos enfermeiros, mediante a aplicação dos testesestatísticos não paramétricos(19). Para isso, foram agrupa-das todas as categorias diagnósticas identificadas pelos




enfermeiros em cada um dos períodos (pré, trans e pós-ope-ratório imediato).

A aplicação do teste não paramétrico Friedman(19) tevecomo objetivo avaliar a homogeneidade no que diz respeitoa freqüência de cada categoria diagnóstica identificada pe-los três enfermeiros convidados. Buscou-se com esse testeavaliar se os três enfermeiros identificariam freqüências se-melhantes de diagnósticos e verificar se não existiriam ten-dências ou vícios, para que então, pudessem ser compara-dos os diagnósticos identificados por esses enfermeiros comos identificados por LEG. Dessa forma, foram atribuídos pos-tos às freqüências de cada categoria diagnóstica identificadapor cada enfermeiro.

No período pré-operatório, o teste estatístico(19) nãomostrou a existência de diferença estatisticamente signifi-cante entre os totais de postos para freqüência dos três en-fermeiros ( χ2

2; 0,05= 2,83; p= 0,24). Ressalta-se que esse

resultado foi ratificado pelo teste estatístico de Kendall(χ2

2; 0,05= 2,83; p= 0,24). Sendo assim, concluiu-se que, de

maneira geral, os enfermeiros apresentavam concordânciana identificação dos diagnósticos de enfermagem nesseperíodo.

Nos períodos trans e pós-operatório imediato, o testeestatístico de Friedman mostrou a existência de pelo menosuma diferença estatisticamente significante entre ostotais de postos para a freqüência dos três enfermeiros(χ2

2; 0,05= 15,573, p≅ 0; χ22;0,05

= 15,24; p≅ 0 respectivamente).Esse resultado também foi ratificado pelo teste estatís-tico de Kendall (χ2

2; 0,05= 13,34, p= 0,001; χ2

2;0,05= 16,19, p≅ 0

respectivamente).

Mediante a aplicação dos testes de comparações múlti-plas, observou-se diferença estatisticamente significanteentre o total de postos para freqüência do enfermeiro 1 e ostotais de postos dos demais enfermeiros (p= 0,001 e p= 0,0028nas comparações entre enfermeiros 1 e 2 e enfermeiros 1 e 3,respectivamente). Vale ressaltar que o enfermeiro 1 apresen-tou total de postos de freqüência inferior aos outros enfer-meiros. Diante desses resultados, observamos maiorhomogeneidade entre os enfermeiros 2 e 3 e, portanto, opta-mos por excluir o enfermeiro 1, uma vez que não seria possí-vel testar a concordância ou não com LEG no estabeleci-mento dos diagnósticos, com enfermeiros que apresenta-vam diferenças estatísticas significantes entre si. Dessemodo, somente as categorias diagnósticas identificadaspelos enfermeiros 2 e 3 foram submetidas às análises esta-tísticas posteriores.

Ressaltamos novamente que estes testes foram realiza-dos antes de qualquer teste de concordância com os diag-nósticos identificados por LEG.

Vale destacar também que este estudo não teve a preten-são de verificar quais os diagnósticos seriam mais acuradosou ainda quem possuiria maior acurácia na identificação dosdiagnósticos, mas sim de verificar a existência ou não deconcordância entre LEG e os enfermeiros convidados a par-ticipar do estudo.

A seguir foi realizado o teste estatístico Kappa para tes-tar a concordância ou discordância entre os dois enfermei-ros e LEG. Este teste foi aplicado apenas nas categoriasdiagnósticas identificadas por LEG, com freqüência superiorou igual a 50%, ou por pelo menos um dos enfermeiros empelo menos um dos pacientes.

Dessa forma, para testar a concordância entre as respos-tas dos dois enfermeiros e LEG, foi elaborado uma tabela decontingência 2x2 e calculado o coeficiente Kappa, medianteo programa estatístico Statical Package for Social Science(SPSS).

A análise estatística possibilitou a identificação de duaspossibilidades:

- discordância entre os enfermeiros - conseqüentementeesta conclusão estatística não permite avaliar o grau de con-cordância com LEG;

- concordância entre os enfermeiros - esta conclusão esta-tística se subdivide em duas outras possibilidades: concor-dância entre os enfermeiros e com LEG e concordância entreos enfermeiros e discordância com LEG.

A seguir, serão apresentados os dados referentes ao graude concordância e discordância entre os diagnósticos iden-tificados pelos enfermeiros 2 e 3 e LEG, separados pelosperíodos: pré, trans e pós-operatório.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram avaliados dezessete pacientes, sendo nove ho-mens e oito mulheres, com idade média de 58 anos. Os pro-cedimentos cirúrgicos realizados foram: 12 (70%) revas-cularizações do miocárdio, duas (12%) trocas de valva mitral,uma (6%) plastia de valva mitral e tricúspide, uma (6%) trocade valva mitral e tricúspide e uma (6%) troca de valva mitrale plastia de tricúspide.



Período pré-operatório

TTTTTabela 1 - abela 1 - abela 1 - abela 1 - abela 1 - Categorias diagnósticas identificadas porLEG no período pré-operatório, com freqüência superiora 50% com valores da estatística k e respectivos níveisde significância, e grau de concordância com osenfermeiros - janeiro/maio de 2001

qüentemente, a impossibilidade de repousar e dormir(22). Alémdisso, existem os fatores fisiopatológicos resultantes da in-suficiência cardíaca que interferem diretamente na capaci-dade de indivíduo de iniciar ou manter o sono como, porexemplo, a nictúria, a terapia medicamentosa (diuréticos), aortopnéia e a dispnéia paroxística noturna.

No caso da categoria diagnóstica Perfusão tissularcardiopulmonar alterada, a estatística de Kappa não podeser obtida pelo fato de as respostas de um dos enfermeirosserem constantes, não permitindo a construção de uma ta-bela de contingência 2x2. Desse modo, para essa categoriarealizou-se o Teste binomial (p= 0,07) que indicou não existirevidência estatística de concordância. Sabe-se que na do-ença arterial coronariana, o calibre das artérias coronárias seencontra reduzido devido às lesões ateroscleróticas, quediminuem o suprimento sanguíneo para determinada áreado coração e, conseqüentemente, levam a uma Perfusãotissular cardiopulmonar. Para alguns autores essa catego-ria diagnóstica constitui um problema colaborativo e nãoum diagnóstico de enfermagem propriamente dito, pois re-presenta uma situação em que a enfermagem não pode atuarindependente das ações médicas, ou seja, a enfermagemnão pode elaborar um plano de cuidados para “reestabe-lecer” a perfusão cardiopulmonar do indivíduo(23).

De acordo com a Tabela 1, observa-se que para as cate-gorias diagnósticas Risco para disfunção neurovascularperiférica, Déficit de conhecimento, Padrão respiratórioineficaz, Dor e Padrões de sexualidade alterados não hou-ve evidências estatísticas de concordância entre os enfer-meiros e LEG.

Período trans-operatório

TTTTTabela 2 abela 2 abela 2 abela 2 abela 2 - Categorias diagnósticas identificadas porLEG no período trans-operatório, com freqüênciasuperior a 50% com valores da estatística k e res-pectivos níveis de significância, e grau de concordânciacom os enfermeiros - janeiro/maio de 2001

Nota: * as respostas referentes a essa categoria diagnóstica nãopermitiram identificar o coeficiente de Kappa, sendo realizado oteste binomial.

Observa-se na Tabela 1 que as categorias diagnósticasIntolerância à atividade, Risco para infecção e Distúrbiono padrão do sono apresentaram concordância entre osenfermeiros e com LEG.

A categoria diagnóstica Intolerância à atividade apre-sentou concordância absoluta com os outros enfermeiros(K= 1,0; p= 0). Sabe-se que pacientes com insuficiência car-díaca possuem intolerância à atividade física e podem apre-sentar dificuldades para deambular, mesmo que por um cur-to período, devido ao desconforto respiratório, fadiga e pal-pitação que essa atividade acarreta. Além da incapacidadedo coração em manter um débito cardíaco suficiente parasatisfazer as necessidades teciduais de oxigênio e a reduçãodo fluxo sanguíneo periférico, alguns estudos comprova-ram que estes pacientes apresentam também alteraçõesmorfológicas e metabólicas na musculatura esquelética, in-terferindo na capacidade desses indivíduos em realizar de-terminadas atividades(20-21).

Na identificação da categoria diagnóstica Risco parainfecção também observou-se concordância absoluta (k=1,0e p= 0) com os outros enfermeiros, validando a presençadessa categoria diagnóstica nestes indivíduos.

Houve também concordância com os outros enfermeirosna identificação da categoria diagnóstica Distúrbio no pa-drão do sono (k=0,39; p= 0,04). Esse resultado pode serjustificado pelo fato do hospital, com seus sons, odores evisões peculiares ser considerado estranho e até assusta-dor para o paciente que dele se utiliza, gerando ansiedade emedo. Esse medo pode ter como resultado aumento da ten-são muscular, do estado de alerta e da percepção e, conse-

acitsóngaidairogetaC acitsóngaidairogetaC acitsóngaidairogetaC acitsóngaidairogetaC acitsóngaidairogetaC)%(aicneûqerF )%(aicneûqerF )%(aicneûqerF )%(aicneûqerF )%(aicneûqerF

)GEL( )GEL( )GEL( )GEL( )GEL(KKKKK ppppp

edadivitaàaicnârelotnIoãçnufsidarapocsiR

aciréfirepralucsavoruenoãçcefniarapocsiR

otnemicehnocedticiféDzacifenioirótaripseroãrdaP

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roDedadilauxesedseõrdaP

sodaretlaonosodoãrdaponsoibrútsiD

2,884,28

5,675,676,076,07

6,078,85

9,25

0,111,0

0,172,002,0

*

80,080,0

93,0

0,033,0

0,012,023,070,0

26,043,0

40,0

Nota: # categorias diagnósticas que apresentaram concordância totalindependente de análise estatística; * as respostas referentes aessa categoria diagnóstica não permitiram identificar o coeficientede Kappa, sendo realizado o teste binomial.


)GEL( )GEL( )GEL( )GEL( )GEL(KKKKK ppppp

oãçcefniarapocsiRonoirbíliuqesedarapocsiR

sodiuqíledemulovoãçaripsaarapocsiR

adaretlaoãçetorPadacidujerpelepadedadirgetnI

oãçnufsidarapocsiRaciréfirepralucsavoruen

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adacidujerpsesagedacorTarutarepmetarapocsiR

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001001001001

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####

#

*54,0

##

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#

030,0




Observa-se na Tabela 2 que das categorias diagnósticasidentificadas por LEG com freqüência superior a 50% noperíodo trans-operatório, sete apresentaram concordânciatotal, isto é,100% de concordância entre os enfermeiros eLEG..

Este fato, talvez seja resultante do intenso controle queo anestesista, o perfusionista (profissional responsável pelacirculação extracorpórea - CEC) e o cirurgião têm dos meca-nismos fisiológicos do paciente no período intra-operató-rio. O paciente, nesse período, é submetido a uma série de“situações artificiais” como: indução do coma (agentes anes-tésicos); indução de parada cardíaca (cardioplegia); inibi-ção do sistema da coagulação (heparinização sistêmica);oxigenação e fluxo sanguíneos artificiais (CEC) e indução dahipotermia, podendo acarretar problemas similares a todosos pacientes.

A categoria Risco para temperatura corporal alteradaapresentou concordância entre os enfermeiros, pois ambosnão identificaram tal categoria diagnóstica, e discordânciacom a pesquisadora (K=0,45; p=0,03). A justificativa paraessa não concordância com a pesquisadora deve-se ao fatodos enfermeiros estabelecerem a Termorregulação ineficazpara indicar problemas relacionados a manutenção da tem-peratura corporal dentro dos parâmetros aceitáveis. Nestecaso, o problema da não concordância clínica está na inter-pretação da categoria diagnóstica.

A NANDA define Termorregulação ineficaz como esta-do no qual a temperatura do indivíduo flutua entre ahipotermia e a hipertermia(18). De fato, o paciente apresen-ta a constante oscilação de temperatura durante a cirurgiacardíaca, no entanto essas oscilações ocorrem por indução.Normalmente, o paciente chega a sala cirúrgica com tempe-ratura orofaríngea variando entre 36º a 35º C, no início daCEC é induzido a ficar hipotérmico e ao final da cirurgia éreaquecido. Essas oscilações de temperatura, emborainduzidas, tornam difícil definir se o paciente apresentaHipotermia, Termorregulação ineficaz ou Risco para tem-peratura corporal alterada. Considerando as peculiarida-des da cirurgia cardíaca (resfriamento no início da CEC ereaquecimento ao final e prolongado tempo cirúrgico) e osfatores intrínsecos do paciente (obesidade e idade), o Riscopara temperatura corporal alterada, definido como esta-do no qual um indivíduo corre o risco de não conseguirmanter a temperatura corporal dentro dos parâmetrosnormais(18), representa a categoria diagnóstica que melhorse aplica a esse período.

Conforme apresentado na Tabela 2 pode-se observar quehouve discordância entre os enfermeiros com LEG na cate-goria Troca de gases prejudicada.

Período pós-operatório imediato

Tabela 3 - Tabela 3 - Tabela 3 - Tabela 3 - Tabela 3 - Categorias diagnósticas identificadas porLEG no período pós-operatório imediato, com fre-qüência superior a 50% com valores da estatística k erespectivos níveis de significância, e grau de concor-dância com os enfermeiros - janeiro/maio de 2001.

Na análise da Tabela 3 observa-se que as categoriasdiagnósticas Risco para infecção, Risco para disfunçãoneurovascular periférica, Risco para lesão periopera-tória de posicionamento, Mobilidade física prejudicada,Risco para aspiração, Proteção alterada, Integridade dapele prejudicada, Alterações sensoriais/de percepção, Co-municação verbal prejudicada, Desobstrução ineficazdas vias aéreas e Dor) apresentaram concordância com osenfermeiros.

O Risco para infecção, identificado em todos os pacien-tes tanto por LEG como pelos enfermeiros (concordânciatotal), está associado, entre outros, aos fatores relaciona-dos ao tratamento (cirurgia, presença de vias invasivas, te-rapia medicamentosa). Além dos procedimentos invasivos eda defesa primária insuficiente, provocada pelo trauma ci-rúrgico, vários outros fatores influenciam a incidência deinfecção na ferida operatória, entre eles as condições clíni-cas pré-operatórias do paciente, as condições técnicas emque a cirurgia foi realizada e a permanência hospitalar pré-operatória(24).

Associada ao Risco para infecção está à categoriadiagnóstica Proteção alterada, definida como estado noqual um indivíduo experimenta uma diminuição na capa-cidade de proteger-se contra ameaças internas ou exter-nas, como doenças ou lesões(18), e que também apresentouconcordância total entre LEG e os enfermeiros.


)GEL( )GEL( )GEL( )GEL( )GEL( KKKKK ppppp

oãçcefniarapocsiRoãçnufsidarapocsiR

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001

001001

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Nota: # categorias diagnósticas que apresentaram concordância oudiscordância total independente de análise estatística.



O paciente submetido a cirurgia cardíaca apresenta Pro-teção alterada devido aos vários procedimentos inerentesa cirurgia (invasão de estruturas no corpo, punções etc),mas em especial devido a CEC. Ao contrário da maioria dosprocedimentos invasivos, a CEC produz significativas alte-rações no equilíbrio fisiológico do organismo, constituin-do-se num agente agressor complexo e multifatorial. Dentreas alterações produzidas pela CEC estão à inibição do siste-ma de coagulação e o contato do sangue com superfíciesestranhas, isto é, não endoteliais, como os oxigenadores ecircuitos(25).

Diante do exposto, observamos que no período trans-operatório de cirurgia cardíaca o paciente apresenta Prote-ção alterada, devido às alterações no sistema de coagula-ção e nas células sanguíneas, e conseqüentemente, Riscopara infecção. Desse modo, não se faz necessário estabele-cer as duas categorias diagnósticas em discussão, uma vezque a prescrição de enfermagem realizada para a Proteçãoalterada seria a mesma que para o Risco para infecção.

Os resultados obtidos neste estudo confirmam os obti-dos por outros pesquisadores que tambémidentificaram as seguintes categoriasdiagnósticas Proteção alterada, Risco parainfecção, Integridade da pele prejudicada,Risco para lesão perioperatório deposicionamento e Risco para disfunçãoneurovascular periférica no períodoperioperatório(26).

A categoria diagnóstica Déficit noautocuidado para banho/higiene apresen-tou discordância total, isto é, foi identificadaem todos os pacientes pela pesquisadora, mas em nenhumpelos dois enfermeiros.

De acordo com a Tabela 3 observa-se que para a catego-ria diagnóstica Risco para desequilíbrio no volume de lí-quidos não houve evidências estatísticas de concordância.Observa-se também que houve discordância entre os enfer-meiros com LEG no estabelecimento das seguintes categori-as diagnósticas: Risco para temperatura corporal altera-da e Troca de gases prejudicada.

Não se esperava obter concordância em todas as cate-gorias diagnósticas identificadas por LEG, pois sabe-se queexistem diferenças individuais como, por exemplo, a experi-ência profissional e o conhecimento que interferem na capa-cidade de interpretar com precisão os dados e, conseqüen-temente, de estabelecer um diagnóstico.

CONCLUSÕES ECONSIDERAÇÕES FINAIS

No período pré-operatório as categorias diagnósticasIntolerância à atividade, Risco para infecção e o Distúr-bio no padrão do sono apresentaram concordância com osenfermeiros e LEG. Nas categorias Risco para disfunçãoneurovascular periférica, Déficit de conhecimento, Padrãorespiratório ineficaz, Dor e Padrões de sexualidade alte-rados não houve evidências estatísticas de concordânciaentre os enfermeiros e com LEG.

No período trans-operatório, das nove categoriasdiagnósticas identificadas por LEG com freqüência superior a50%, as categorias Risco para infecção, Risco para dese-quilíbrio no volume de líquidos, Risco para aspiração, Pro-teção alterada, Integridade da pele prejudicada, Risco paradisfunção neurovascular periférica e Risco para lesãoperioperatória de posicionamento apresentaram 100% deconcordância entre os enfermeiros e LEG. A categoria Riscopara temperatura corporal alterada apresentou concordân-cia entre os enfermeiros, pois ambos não identificaram tal

categoria diagnóstica, e discordância comLEG. Nesse período houve discordância en-tre os enfermeiros com LEG na categoria Tro-ca de gases prejudicada.

No período pós-operatório as categori-as diagnósticas Risco para infecção, Riscopara disfunção neurovascular periférica,Risco para lesão perioperatória de posicio-namento, Mobilidade física prejudicada,Risco para aspiração, Proteção alterada,Integridade da pele prejudicada, Altera-

ções sensoriais/de percepção, Comunicação verbal preju-dicada, Desobstrução ineficaz das vias aéreas e Dor apre-sentaram concordância total com os enfermeiros. A catego-ria diagnóstica Déficit no autocuidado para banho/higie-ne apresentou discordância total, isto é, foi identificada emtodos os pacientes por LEG, mas em nenhum pelos doisenfermeiros. Também houve discordância no estabelecimen-to das categorias diagnósticas Risco para temperatura cor-poral alterada e Troca de gases prejudicada. A categoriadiagnóstica Risco para desequilíbrio no volume de líqui-dos não houve evidências estatísticas de concordância.

Este estudo fornece uma base para a implementação doprocesso de enfermagem no período perioperatório de cirur-gia cardíaca. A identificação dos diagnósticos de enferma-gem nesse período poderá auxiliar os enfermeiros na elabo-ração de intervenções fundamentadas e adequadas às ne-cessidades individuais de cada paciente, colaborando paraa implementação de ações rápidas e eficazes para a resolu-ção dos problemas identificados.

A identificação dosdiagnósticos de

enfermagem nesseperíodo poderá auxiliar

os enfermeiros naelaboração deintervenções

fundamentadas




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Correspondência: Luzia Elaine GaldeanoRua Rio Grande, 308 - Ap. 64 - Vila MarianaCEP 04018-000 - São Paulo - SP

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Diagnóstico de enfermagem no perioperatório de cx cardíaca