MANEJO PERIOPERATÓRIO SEGURO DOS DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO: COMO

FAZER

DR. LUIZ FERNANDO MENEZES, TSA/SBAPRES. SARGS GESTÃO 2011/2012

CHEFE DAS UNIDADES CIRURGICAS – SAMPE - HCPASERV. DE ANESTESIA DE TRANSPLANTES HEPÁTICOS - ISCMPA

A cascata da coagulação

Equilíbrio da HemostasiaEquilíbrio da Hemostasia

TromboseTrombose HemorragiaHemorragia

FÍGADOFÍGADO&&

ENDOTÉLIOENDOTÉLIO

ACIDOSE HIPOTERMIA

COAGULOPATIA

B

A TRÍADE MORTAL

O QUE FAZER??

O QUE FAZER??O QUE FAZER??

MONITORAÇÃO DA COAGULAÇÃO

SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 22, NUMBER 1 2002

HOMEOSTASIA DA COAGULAÇÃO

Trombo normal

fibrinólise

MONITORIZAÇÃO DA COAGULAÇÃOTROMBOELASTOGRAMA

TROMBOELASTOMETRIA

Correção da CoagulopatiaAvaliar as causas:

Consumo: Sangramento cirúrgico Sangramento oculto Hipotermia Distúrbios eletrolíticos / intoxicação exógena / anticoagulantes Hemodiluição Plaquetopenia

Síntese prévia inadequada Plaquetopenia Colestase Uso de anticoagulantes

ALTERNATIVAS DE CORREÇÃO

PLASMA FRESCO CONGELADO

DOAÇÃO ESPONTÂNEATEMPO DE CONSERVAÇÃO E ESTOCAGEMCRITÉRIOS DE ACEITAÇÃORESPEITAR AS RDCs DO MSCOMPOSIÇÃO E VOLUME ESTABELECIDOSPOOL DE FATORES

Controle de qualidadeControle de qualidade (cada unidade) (cada unidade)

Volume Volume 10 a 30 ml   10 a 30 ml   Fator VIII: C  Fator VIII: C  0,7 UI/unidade  ≥ 0,7 UI/unidade  ≥

Dosagem fibrinogênio Dosagem fibrinogênio > 140 mg/dl  > 140 mg/dl 

Contém:Contém: • Fibrinogênio; Fibrinogênio; • Fator VIII, Fator VIII, • Fator von Willebrand,Fator von Willebrand,• Fator XIIIFator XIII• Fibronectina Fibronectina

1U para cada 10Kg1U aumenta 7.000 a 10.000 em um adulto de 70kgRN – 10ml /kgCrianças – 1U / 10-15kgAdulto – 5 – 8 unidades ou 1 aférese

Contraindicações

PTT SHUPlaquetopenia induzida por heparina

Pacientes obstétricas:– Contagem < 50.000/ lμ 3 – transfundir– Contagem > 100.000/ lμ 3 - não transfundir– Contagem 50.000 - 100.000/ lμ 3 – bom senso

Pacientes ñ obstétricos:– Contagem 50.000 - 100.000/ lμ 3 –

Cirurgias em espaços fechados – olho, cérebro, ouvido Punções em cavidades ou espaços ñ compressíveis

Não transfundir plaquetopenia p/ destruição – PTA / PT induzida pela heparina

Plaquetas

RISCOS & RISCOS & COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES

(Anesth Analg 2009;108:770 –6)

Current Opinion in Hematology 2007, 14:682–687Current Opinion in Hematology 2007, 14:682–687

MENOS PODE SER MAIS !!!

Alternativas aos hemoderivados

• Complexos protrombínicos

• Fibrinogênio

• Fator VIIa (CONTROL study)

O complexo protrombínico é efetivo na reversão dos efeitos O complexo protrombínico é efetivo na reversão dos efeitos anticoagulantes do warfarin, sem induzir a ativação da coagulação.anticoagulantes do warfarin, sem induzir a ativação da coagulação.

A resposta clínica foi classificada como boa em mais de 85%, A resposta clínica foi classificada como boa em mais de 85%, sem efeitos adversos. sem efeitos adversos.

Apresentação 250 U.I. 500 U.I.

Fator II 320 U.I. 640 U.I.

Fator VII 170 U.I. 340 U.I.

Fator IX 250 U.I. 500 U.I.

Fator X 380 U.I. 760 U.I.

Proteína C 300 U.I. 600 U.I.

Proteína S 40 U.I. 80 U.I.

Proteína Z 70 U 140 U

Antitrombina III 3 – 15 U.I. 5 – 30 U.I.

Heparina 20 – 40 U.I. 40 – 80 U.I.

Complexo Protrombinico Atividade específica

Indicações• Reversão no uso de anticoagulantes

orais

• Hemorragias por danos Hepáticos • Hepatite• Cirrose hepática• Intoxicação ( drogas ou venenos)• Traumatismo• Transplante de fígado

Dosagens / esquema terapêuticoComplexo

protrombininicoPFC

Unidades / volume 10-20 U.I. / kg 30-60ml

Limite: 1500 UI

7 unid. X 200 ml1400 ml

Reação Alérgica Baixa Alta

Inativação Viral Sim Não

Tempo de Infusão 8 ml / min = 7,5 min Horas

Sobrecarga Circulatória

Não Sim

Critical Care 2008, 12:R105 (doi:10.1186/cc6987)Critical Care 2008, 12:R105 (doi:10.1186/cc6987)

FIBRINOGÊNIO

Liofilizado de fibrinogênio humanoComposição;

1 grama / 50 ml de água destilada - em 20 minutos Aquecer a temperatura ambiente, máximo de 37 °C

Elevação do fibrinogênio sérico em 100mg/dl em cada 1 grama de liofilizado

Inativação viral (HIV, HCV, HBC)RESTRIÇÃO COM VÍRUS NÃO ENCAPSULADOS

FIBRINOGÊNIOMODELO DOS TIJOLOS

MUITO MUITO

OBRIGADO!!!

OBRIGADO!!!