Embed Size (px)
Citation preview
FÁBIO LUÍS NASCIMENTO NOGUI
Diagnóstico de neurotoxoplasmose em pacientes HIV-1 por
PCR em Tempo Real em LCR
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina para obtenção do título de
Mestre em Doenças Infecciosas e
Parasitárias.
São Paulo 2006
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
RESUMO
Encefalite causada por Toxoplasma gondii é a causa mais freqüente de
lesão em Sistema Nervoso Central no paciente com síndrome da imunodeficiência
adquirida (aids) (LUFT et al, 1992). Toxoplasma pode infectar qualquer célula
cerebral. Portanto, a clínica da neurotoxoplasmose (NT) não é específica e pode
incluir sinais e sintomas focais ou não de disfunção do sistema nervoso central. A
apresentação clínica varia de uma apresentação insidiosa, que envolve semanas,
a um estado confusional agudo ou mesmo fulminante. A toxoplasmose ocorre em
estágios avançados da doença e a ausência de anticorpos anti-toxoplasma pelo
método da imunofluorescência não exclui o diagnóstico (PORTER et al, 1992).
O tratamento geralmente é baseado no diagnóstico presuntivo e a terapia
padrão é a combinação de sulfadiazina, pirimetamina e leucovorim (LUFT et al,
1992).
Após o inicio da terapia específica, a resposta clínica e radiológica é
utilizada como confirmação diagnóstica. Há uma grande dificuldade de métodos
diagnósticos acurados para confirmação dos casos.
O objetivo do presente estudo é apresentar um método para detecção do
DNA de T.gondii por PCR-Multiplex em tempo real.
Resultados: Entre as 51 amostras de líquores colhidos, obtivemos uma
sensibilidade de 68,8%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%
e um valor preditivo negativo de 87,8%.
Conclusão: O PCR em tempo real em LCR apresentou uma elevada
especificidade e sensibilidade em pacientes com suspeita de toxoplasmose
cerebral. Sendo um método pouco invasivo, poderia ser incluído no algoritmo
diagnóstico em pacientes com sida com lesão em SNC.
COMPOSIÇÃO DA BANCA EXAMINADORA: 1)Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira 2)Dr. Marcos Caseiro 3)Dr. Celso Granato
1
1 – INTRODUÇÃO
1.1 AIDS
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids) foi reconhecida pela
primeira vez como entidade clínica em 1981 (CDC - MMWR, 1981). Em 1983, o
agente etiológico, o vírus da imunodeficiência humana HIV – 1, da família
Retroviridae, da subfamília dos lentivírus (BARRE-SINOUSSE et al,1983) foi
identificado e um teste imunoenzimático (ELISA) foi desenvolvido para identificar
o vírus da imunodeficiência humana. A infecção pelo HIV leva à
imunossupressão progressiva, especialmente da imunidade celular, e a uma
desregulação imunitária. Essa síndrome caracteriza-se pelo desenvolvimento de
infecções oportunistas, neoplasias e outras manifestações que justificam a
elevada mortalidade resultante dessa imunossupressão induzida pelo HIV. As
principais infecções oportunistas descritas são as infecções por micobactérias,
toxoplasmose, infecções fúngicas invasivas, sarcoma de Kaposi e linfoma não-
Hodgkin (SEPKOWITZ, 2001).
Significantes avanços terapêuticos ocorreram nas duas décadas seguintes
com a instituição das profilaxias primária e secundária para infecções
oportunistas, o desenvolvimento de várias drogas anti-retrovirais e o recente
conceito de terapia anti-retroviral altamente potente (TARV OU HAART). Estes
avanços contribuíram significativamente para o excepcional aumento na
sobrevida dos pacientes soropositivos ao HIV (HOGG et al, 1998; PALELLA et
al, 1998).
1.2 TERAPIA ANTI-RETROVIRAL ALTAMENTE POTENTE
A terapia anti-retroviral, quando usada em combinação com três ou mais
drogas (conhecida em nosso meio como terapia anti-retroviral altamente
potente), proporciona um controle da replicação retroviral e uma conseqüente
recuperação da deterioração imune. Atualmente, há um elevado número de
potentes drogas anti-retrovirais disponíveis, que podem ser associadas
(RICHMAN, 2001). Para a maioria dos pacientes infectados pelo HIV,
2
especialmente para aqueles pacientes virgens de tratamento, essa terapia é
efetiva em reduzir rapidamente os níveis plasmáticos de HIV-RNA; e obter um
aumento gradual de linfócitos auxiliadores CD4+ (RICHMAN, 2001; YENI et al,
2002). Uma vez que os atuais regimes anti-retrovirais disponíveis não
conseguem erradicar o HIV, o objetivo da terapia é a inibição prolongada de
replicação viral para que o paciente consiga manter uma resposta imune efetiva
contra a maioria dos patógenos microbianos ( YENI et al, 2002). As recentes
recomendações do Programa Nacional DST/AIDS do Ministério da Saúde e da
Internacional AIDS Society sugerem que o início do tratamento seja indicado aos
pacientes infectados pelo HIV sintomáticos e àqueles com contagem de linfócitos
CD4+ inferior a 350 células/ml (YENI et al, 2002). A maioria dos esquemas
pressupõe a administração de duas drogas inibidoras da transcriptase reversa
análogas de nucleosídeos (ITRN) associados a um inibidor da transcriptase
reversa não-nucleosídeo (ITRNN) ou a um inibidor da protease (isolado ou
associado no sentido de aumentar sua potência). Introduzida a terapia anti-
retroviral, sua atividade é avaliada pela contagem das células CD4 e pela carga
viral no plasma.
Partindo destas premissas, pacientes que apresentem complicações
neurológicas, sejam elas decorrentes de infecções oportunistas ou da própria
infecção pelo HIV (demência associada ao HIV), são beneficiados pela
introdução da terapia anti-retroviral. A restauração imune, isto é, o resultado do
efeito da TARV, geralmente tem um efeito benéfico nestas complicações
neurológicas. Porém, para algumas doenças neurológicas, como a
leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) ou demência associada ao
HIV, esses benefícios não são evidentes. Além da TARV, a terapia especifica da
doença também está indicada. A duração dessa terapia específica é
determinada pelo nível de imunossupressão. Antes de a TARV estar disponível,
o tratamento para infecção aguda tinha que ser acompanhado de profilaxia
secundária pelo resto da vida para evitar recidivas, como nos casos de
toxoplasmose e criptococose do sistema nervoso. A recomendação atual, com o
advento da terapia anti-retroviral altamente potente, é que a profilaxia secundária
pode ser descontinuada se a contagem de células CD4+ apresentar um aumento
significativo e sustentado em números absolutos e percentuais, isto é, se ocorrer
3
elevação do número de linfócitos auxiliadores acima de 200 células/μl e
permanecer acima deste nível por um período superior a três meses.
1.3 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS NO PACIENTE COM
INFECÇÃO PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
As complicações neurológicas ocorrem em 39 a 70% dos pacientes com
aids (LEVY ET AL, 1985). Há muitas causas de doença neurológica em
pacientes com infecção pelo HIV-1, incluindo infecção primária pelo próprio vírus
HIV, doenças oportunistas e toxicidade pelas drogas. As infecções oportunistas
mais freqüentes são a toxoplasmose cerebral, meningite por criptococos,
leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), meningite, tuberculose e
encefalite por citomegalovírus (CMV). Linfoma primário de sistema nervoso
central é ainda uma importante causa de lesão cerebral focal nesses pacientes.
As doenças neurológicas que estão mais diretamente relacionadas ao próprio
HIV são a demência pelo HIV, a mielopatia vacuolar e a neuropatia periférica. O
diagnóstico acurado dessas complicações neurológicas é crucial, pois muitas
dessas complicações são passíveis de tratamento e uma intervenção efetiva
pode levar não só a um aumento da sobrevida como uma melhora da qualidade
de vida.
1.4 TOXOPLASMOSE CEREBRAL NO PACIENTE INFECTADO PELO VÍRUS HIV
O Toxoplasma gondii é um parasita coccidiano de felinos, podendo afetar
humanos e outros animais de sangue quente como hospedeiros intermediários.
É um protozoário intracelular obrigatório pertencente ao subfilo Apicomplexa,
classe Sporozoa e existe sob três formas evolutivas: o oocisto (que libera o
esporozoíto), o cisto tecidual (que contém e pode liberar o bradizoito) e
taquizoíto (MONTOYA et al, 2000; MONTOYA et al, 2004) (Figura 1).
Milhões de oocistos são liberados nas fezes dos gatos (hospedeiro
definitivo), causando infecção em outros mamíferos, incluindo os seres humanos
4
(hospedeiro intermediário). A ingestão de cistos teciduais é seguida pela
infecção de células epiteliais intestinais por bradizoítos ou esporozoítos,
respectivamente. Após a transformação em taquizoítos, esses organismos se
disseminam através do corpo pela corrente sangüínea ou pelo sistema linfático.
O parasita se transforma em cistos teciduais, uma vez alcançados os tecidos
periféricos. Essa forma de parasita persiste por toda vida do hospedeiro
(MONTOYA et al, 2000).
Se o sistema imune do hospedeiro está comprometido, os bradizoítos
podem se transformar em taquizoítos e causar destruição tecidual, levando às
manifestações clínicas (DEDICOAT et al, 2005).
A infecção primária no homem é geralmente subclínica, mas em alguns
pacientes a linfoadenopatia cervical ou doença ocular pode estar presente. A
Infecção ocular em pacientes imunocompetentes leva a uma corioretinite aguda
caracterizada por severa inflamação e necrose. Inflamação granulomatosa da
coróide é secundária a retinite necrotizante. Embora raro, taquizoíto e cistos
podem ser vistos na retina. Em pacientes imunocompetentes têm sido relatados,
nas toxoplasmoses agudas, quadro de miocardite e poliomiosite (MONTOYA et
al, 1997). O desenvolvimento de imunidade celular após a infecção aguda pelo
T.gondii resulta no controle, mas não na erradicação da infecção (MONTOYA et
al, 2000).
Em pacientes imunodeprimidos, por outro lado, pode haver dano ao
sistema nervoso central causado pelo T.gondii, caracterizado pelo
desenvolvimento de inúmeros focos de necrose e nódulos microgliais. Áreas de
necrose podem se calcificar e levar a achados radiológicos que são sugestivos,
embora não sejam patognomônicos da doença. Hidrocefalia pode resultar da
obstrução do aqueduto de Sylvius ou do forame de Monro. Taquizoítos e cistos
podem estar dentro ou adjacentes a focos necróticos próximos ou em nódulos da
glia, em regiões perivasculares e em tecidos cerebrais não envolvidos por
alterações inflamatórias. Presença de muitos abscessos cerebrais são
características do acometimento encefálico da toxoplasmose em pacientes
severamente imunocomprometidos e é uma característica especial de indivíduos
com aids. A biópsia cerebral destes pacientes possibilita a identificação de
taquizoitos, o que caracteriza infecção ativa. Nas necropsias de pacientes com
5
aids e encefalite por toxoplasmose, pode-se notar o envolvimento dos
hemisférios cerebrais, com predileção pelos gânglios da base (LUFT et al, 1983).
Figura 1: Ciclo da Toxoplasmose
O gato (1), hospedeiro definitivo, libera os oocistos (2) sendo possível a infecção de
herbívoros (3) e do homem (4). Adaptado de www.usp.br/coseas
1.4.1 EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE
A prevalência da infecção por T.gondii varia, dependendo da localização
geográfica e do grupo populacional. Entre 3% e 67% dos adultos nos Estados
6
Unidos da América (EUA) têm anticorpos contra T.gondii (MONTOYA et al,
2000). Na Grã-Bretanha, 7,6 a 19,5% da população possuem anticorpos contra
T.gondii (ADES et al, 1993). Em outros países desenvolvidos, como a França,
encontrou-se uma soroprevalência de até 71% entre mulheres grávidas
(JEANNEL et al, 1988). A proporção de adultos com infecção latente por T.gondii
pode alcançar 70-80% em algumas regiões de países em desenvolvimento,
incluindo o sudeste do Brasil (NASCIMENTO et al, 2001). Na África, há uma
grande variação na prevalência de anticorpos, com 34% da população na África
do Sul, 27% em Uganda e Botsuawana, 54% dos doadores de sangue no
Quênia e 75% de seroprevalência na Nigéria (JACOBS et al, 1978; GRIFFIN et
al, 1983; ZUMLA et al, 1991; ONADEKO et al, 1996).
A transmissão para humanos ocorre primariamente pela ingestão de carne
mal cozida que contém cistos teciduais ou pela exposição aos oocistos através
da ingestão de vegetais contaminados, ou diretamente pelo contato com fezes
de gato (MONTOYA ET AL, 2000). Outros modos de transmissão incluem a via
transplacentária, transfusão de sangue e transplante de órgãos.
Em 1983, começaram a ser relatados os primeiros casos de toxoplasmose
em sistema nervoso central em adultos aparentemente saudáveis (LUFT et al,
1983). Neste ano, descreve-se no Lancet dez pacientes da Bélgica, E.U.A. e
Canadá com quadro de encefalite aguda causada por Toxoplasma gondii, no
qual nenhum dos pacientes apresentava condições predisponentes associadas à
toxoplasmose. Dos dez pacientes, nove faleceram. Dois pacientes eram
homossexuais e um era usuário de heroína injetável. Cinco eram provenientes
do Haiti, quatro tinham morado na América do Norte por 2-5 anos e oito
apresentavam importante linfopenia. O diagnóstico foi retardado pelo
desconhecimento que a toxoplasmose poderia causar encefalite necrotizante em
hospedeiro imunocompetente. Com esse grande número de casos, foi enfatizada
a necessidade de incluir a toxoplasmose no diagnóstico diferencial de encefalite
de causa desconhecida. Provavelmente, esta casuística representava a
descrição dos primeiros casos de toxoplasmose cerebral em pacientes com aids,
fato naquele momento desconhecido pelos autores.
A partir das primeiras descrições de pacientes com aids e toxoplasmose
encefálica, pode-se estabelecer uma série de interfaces clínicas como a
ocorrência em pacientes infectados pelo HIV com contagem de linfócitos
7
auxiliadores (CD4+) inferiores a 100 células/μL (LUFT et al,1992). Em estudo
realizado com 210 pacientes, evidenciou-se que a toxoplasmose cerebral
manifestava-se nos estágios avançados da doença, associada com baixa
contagem de linfócitos auxiliadores, média de 78 células/μl, sendo que 63%
destes pacientes possuiam menos que 100 células/μl e 87% tinham menos que
200 células/μl (DANNEMAN et al, 1991).
A toxoplasmose encefálica em pacientes com aids é quase sempre
causada pela reativação da infecção crônica. A incidência de toxoplasmose
cerebral entre pacientes infectados pelo vírus HIV é proporcional à prevalência
de infecção latente por T.gondii na população geral. Antes do advento da TARV,
um em cada três indivíduos infectados pelo HIV podia desenvolver toxoplasmose
encefálica com a progressiva deterioração imunológica do paciente portador do
HIV na ausência de profilaxia específica (LUFT et al, 1992; GRANT et al, 1990;
ZANGERLE et al, 1991). O risco da toxoplasmose encefálica decresceu após a
introdução de profilaxia primária contra pneumonia por Pneunocystis jirovecii,
com sulfametoxazol e trimetoprim, prevenindo indiretamente a infecção por
T.gondii. Atualmente, dados americanos, que encontram paralelo com os de
outras regiões, demonstram que, graças ao tratamento anti-retroviral potente, a
incidência nos EUA de toxoplasmose cerebral entre pacientes com aids declinou
de 2,1/100 pessoas-ano em 1992 à 0,7/100 pessoas-ano em 1997 (JONES et al,
1999).
No Brasil também houve uma diminuição acentuada dos casos de
toxoplasmose encefálica nos últimos anos. Segundo o Boletim Epidemiológico
da Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo, a incidência de
toxoplasmose cerebral declinou de 17%, no período de 1980 a 1989, à 10,1%,
no período de 2001 – 2005 (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO, 2005).
1.4.2 PATOGÊNESE
Considera-se que a maior parte das encefalites por toxoplasmose em
pacientes com aids seja decorrente da reativação de infecções pregressas.
A imunidade celular mediada pelas células T, macrófagos e atividade de
citocinas tipo 1 (interleucina [IL]-12 e interferon [IFN]-gama) é necessária para
8
manter a quiescência da infecção crônica pelo T.gondii (SUBAUSTE et al,
1993). A IL-12 é produzida pelas células apresentadoras de antígenos, como as
células dendríticas e macrófagos. A IL-12 estimula a produção de IFN-gama, o
mais importante mediador da proteção do hospedeiro contra patógenos
intracelulares. IFN-gama estimula a atividade anti-T.gondii , não somente pela
ação dos macrófagos, mas também por células não fagocíticas. A produção de
IL-12 e IFN-gama são estimuladas pelo CD154 (também conhecido como CD40
ligante) em modelos humanos de infecção por T.gondii (SUBAUSTE et al, 2002).
CD 154 (expresso principalmente na atividade das células CD4) atua por induzir
as células dendríticas e macrófagos a secretar IL-12. O Fator de Necrose
Tumoral Alfa (TNF)-alfa é outra citocina essencial para o controle da infecção
crônica pelo T.gondii (YAP et al, 1998).
Os mecanismos pelos quais o HIV induz susceptibilidade às infecções
oportunistas, como toxoplasmose, são provavelmente múltiplos. Entre eles estão
incluídas a depleção de linfócitos CD4+; o prejuízo na produção de IL-2, IL-12 e
IFN-gama e a diminuição da expressão do CD154 em resposta ao T.gondii
(MURRAY et al,1984; SUBAUSTE et al, 2001; SUBAUSTE et al, 2004). Essas
deficiências podem estar relacionadas ao desenvolvimento de toxoplasmose
associada à infecção pelo HIV.
1.4.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A infecção por T.gondii pode passar despercebida ou causar sinais e
sintomas que variam, dependendo do estado imune do paciente e sua
localização clínica.
A infecção primária em crianças e adultos imunocompetentes (incluindo
mulheres gestantes) é assintomática na maioria dos pacientes. Em
aproximadamente 10% dos casos é autolimitada e não específica, raramente
necessitando de tratamento. A principal manifestação clínica é a linfoadenopatia
isolada cervical ou occipital. Esse linfonodos não são dolorosos, não supuram,
sendo geralmente discretos e podem permanecer aumentados por 4 a 6
semanas. Muito infreqüentemente, miocardite, polimiosite, pneumonite, hepatite
ou encefalite podem atingir indivíduos saudáveis. A infecção aguda por
9
toxoplasmose durante a gestação é assintomática na maioria das mulheres, já a
toxoplasmose congênita pode apresentar diversas manifestações clínicas que
incluem hidrocefalia, microcefalia, calcificação intracraniana, corioretinite,
estrabismo, amaurose, epilepsia, retardo psicomotor ou mental, petéquia devido
a trombocitopenia e anemia. A tríade clássica de corioretinite, hidrocefalia e
calcificação cerebral não é tão freqüente, embora seja relacionada com a
toxoplasmose congênita. Nenhum dos sinais descritos nos recém-nascidos é
patognomônico de toxoplasmose e pode ser mimetizado por infecção congênita
por outros patógenos, que incluem citomegalovírus, herpes simples, rubéola e
sífilis (SWISHER et al, 1994).
A toxoplasmose associada à aids é tipicamente causada pela reativação
de infecção crônica e manifesta-se principalmente na forma de toxoplasmose
encefálica. Essa doença é a mais importante e prevalente causa de lesão
cerebral focal em pacientes com aids (LUFT et al, 1992).
Caracteristicamente, a toxoplamose encefálica apresenta início subagudo
acompanhado de anormalidades neurológicas e sistêmicas. Esses sinais e
sintomas geralmente estão limitados ao SNC e incluem cefaléia (49-55%), febre
(41-47%), alteração psicomotora ou comportamental (37-38%), confusão (15-
52%), letargia (12-43%), hemiparesia (39-49%), convulsão (24-29%), ataxia
(~30%) e paralisia de nervo craniano (17-28%). Paradoxalmente, cerca de 10%
dos pacientes podem apresentar encefalite difusa sem qualquer lesão focal
visível (SKIEST, 2002). A febre, o nível de consciência e os sinais focais
melhoram entre 2-3 dias a 2-3 semanas após o início do tratamento (ROULLET,
1999). Um estudo prospectivo envolvendo 55 pacientes com diagnóstico de
toxoplasmose encefálica internados no Instituto de Infectologia Emilio Ribas
corroborou estes sinais e sintomas acima descritos (Tabela 1, VIDAL et al,
2004).
10
Tabela 1: Principais Sinais e Sintomas em 55 Pacientes com neurotoxoplasmose
e aids
Sinais e Sintomas N(%)= 55
Cefaléia
Distúrbio Psicomotor
Hemiparesia
Confusão
Febre
Alteração de consciência
Convulsão
Alteração de nervo craniano
Alteração visual
Ataxia
Meningismo
Náusea, vômitos
Movimentos involuntários
40(73)
40(73)
40(73)
28(51)
25(46)
25(46)
14(26)
11(20)
08(15)
05(09)
04(07)
03(05)
02(04)
Vidal: AIDS Patients Care STDS, Vol 19 (10). October 2005
Destaca-se ainda que muito raramente nos pacientes com aids, a
toxoplasmose pode apresentar-se como uma forma rapidamente fatal de
encefalite difusa (GRAY et al, 1989).
1.4.4 DIAGNÓSTICO
Comumente, em pacientes imunocompetentes, o diagnóstico de
toxoplasmose pode ser estabelecido por detecção direta do parasita ou pela
diferença de títulos de anticorpos específicos pelas sorologias. A toxoplasmose
também pode ser diagnosticada pela demonstração do taquizoíto em biópsias
teciduais ou preparações citológicas de fluídos corpóreos, pelo isolamento de T.
gondii de fluídos corpóreos ou sangue ou pela amplificação de seu DNA. Através
da Reação de Cadeia de Polimerase (PCR), o DNA do T.gondii pode ser
demonstrado no líquido amniótico, cerebroespinhal, lavado broncoalveolar,
11
ocular, pleural, peritoneal, assim como em sangue periférico e urina (JOHNSON
et al, 1993; GUY et al, 1995, MONTOYA et al, 2002).
1.4.4.1 Sorologia Os testes sorológicos mais utilizados detectam a presença de anti-T
gondii das classes IgG e IgM. Imonoglubulina G pode ser detectada através do
teste de Sabin-Feldman, imunofluorescência indireta (IFA), aglutinação ou
ensaio imunoenzimático (ELISA) (MONTOYA et al, 2000). Picos dos títulos de
IgG surgem após um e dois meses da infecção, mas permanecem elevados a
vida toda. Embora a IgM normalmente desapareça em poucas semanas ou
meses após a infecção, ela pode permanecer elevada por mais de um ano
(MONTOYA et al, 2000). Diferentes aglutinações são obtidas ao se comparar
títulos do taquizoíto fixado em metanol (antígeno AC) e taquizoíto fixado em
formalina (antígeno HS). A razão entre AC/HS é útil para distinguir infecção
crônica da aguda.
Sorologia para T. gondii é útil para identificar pacientes infectados pelo
HIV com alto risco de desenvolver toxoplasmose. Entre 97% e 100% das
pessoas infectadas pelo HIV com toxoplasmose cerebral possuem IgG anti-T.
gondii (GRANT et al, 1990; NAVIA et al, 1986; LUFT et al, 1984). Porém, a
produção de anticorpos específicos para T.gondii pode estar prejudicada no
paciente imunocomprometido (BENSALEM et al, 2002; SUKTHANA et al, 2000).
Já nos pacientes assintomáticos infectados pelo HIV, a soroprevalência é
de aproximadamente 50%. Um significante aumento na Ig G ocorre durante a
toxoplasmose em atividade em somente 30% dos pacientes e apenas 2% dos
pacientes demonstram alteração nos títulos de IgM durante a infecção cerebral
(LUFT et al, 1992). Por esses motivos, a sorologia não é útil para o diagnóstico
de neurotoxoplasmose em pacientes imunocomprometidos. Em um único estudo
a secreção espontânea in vitro de anticorpos anti- T.gondii em célula
mononuclear de sangue periférico (PBMC), realizada em 69 pacientes com aids,
encontrou uma sensibilidade de 85,4% e especificidade de 92,8% em pacientes
com suspeita de encefalite por toxoplasmose (LANCASCADE et al, 2000).
Outros métodos diagnósticos, como a detecção por microscopia direta do
T.gondii em sangue ou em camundongo infectado, apresentaram baixa
12
sensibilidade, além de ser um método demorado e considerado de pouca
utilidade na prática clínica (ANTINORI et al, 1997).
1.4.4.2 Estudo do Líquido Cefalorraquiano O líquido cefalorraquidiano (LCR) de pacientes com toxoplasmose
encefálica pode revelar discreta pleocitose com predomínio de mononucleares e
hiperproteinorraquia (MONTOYA et al, 2000). Alguns autores sugerem fórmulas
para a detecção da produção intratecal de anticorpos IgG anti- T.gondii,
podendo ser utilizada a seguinte fórmula:
Títulos do Teste LCR Sabin-Feldman X IgG sérica Total
Total IgG LCR X Título do teste sérico
Uma razão maior que 1 indicaria a produção intratecal de anticorpos IgG
anti- T.gondii e confirmaria o diagnóstico de toxoplasmose cerebral (MONTOYA
et al, 2000).
1.4.4.3 Estudo Neuroradiológico
Estudos de imagem cerebral são indispensáveis para diagnóstico e
manejo de pacientes com toxoplasmose encefálica. A tomografia
computadorizada (CT) pode revelar lesões cerebrais hipodensas e focais
envoltas por reforço de contraste, que podem ser múltiplas e bilaterais,
ocorrendo entre 70 e 80% dos pacientes (POST et al, 1985; LEVY et al, 1990).
Essas lesões tendem a envolver os gânglios da base e a junção do hemisfério
corticomedular. A ressonância nuclear magnética (RNM) com ou sem contraste
é o método mais sensível, devido à sua superioridade de resolução, à
capacidade de avaliar em vários planos e à maior capacidade de detectar edema
tecidual (GILMAN, 1998).
Pacientes com uma única lesão, ou nenhuma lesão, visualizada pela CT
devem ser submetidos à RNM para determinar se não há presença de lesões
não visualizadas pela tomografia. Embora a toxoplasmose encefálica possa
13
ocasionalmente apresentar-se como lesão única na RNM, esse tipo de lesão
deve sugerir um diagnóstico alternativo, como o linfoma primário do sistema
nervoso central (SNC) (CIRCILLO et al, 1990).
Achados na RNM ou CT não são patognomônicos de toxoplasmose
encefálica. Linfoma primário de SNC não pode ser distinguido de
neurotoxoplasmose somente por meio dos critérios de imagem neuroradiológica
(ambos apresentam lesão contrastada com efeito de massa). No entanto, a
presença de hiperatenuação não realçada pela CT e a localização subependimal
sugerem a possibilidade de linfoma.
Novas técnicas de imagem aparentam ser úteis na distinção dessas lesões.
Muitos estudos têm avaliado a utilização do SPECT Tl-201 (“Single Photon
Emission Computerized Tomography - Thallium-201”) para distinguir linfoma
cerebral da toxoplasmose cerebral. O tecido cerebral normal apresenta baixa
captação de Tl-201, no entanto, há um aumento de captação em tumores
cerebrais (D’ AMICO et al, 1997). Por estes métodos, a sensibilidade e a
especificidade encontradas para o diagnóstico de linfoma de SNC variaram de
86% a 100% e de 76 a 100%, respectivamente (O’MALLEY et al, 1994;
LORBERBOYM et al, 1998).
A tomografia emissora de positron Fluoride 18 [18F]-fluoro-2-deoxyglicose
(FDG-PET) é outra técnica de imagem relacionada para diferenciar com acurácia
linfoma de SNC e lesões cerebrais não malignas em pacientes com aids. Com
esta tecnologia, áreas de menor metabolismo de glicose podem ser encontradas
em todos os pacientes com toxoplasmose encefálica e áreas de elevado
metabolismo de glicose são observadas em todos os pacientes com linfoma de
SNC (HOFFMAN et al, 1993; PIERCE et al, 1995).
14
Figura 2: TC de crânio de paciente com diagnóstico de toxoplasmose cerebral
confirmado por PCR em tempo real
15
Figura 3: RNM de crânio de paciente com diagnóstico de toxoplasmose cerebral
confirmado por PCR em tempo real
1.4.4.4 Estudo de Cultura
A toxoplasmose pode ser diagnosticada pelo isolamento do T. gondii em
culturas de fluídos corpóreos (sangue, LCR, lavado broncoalveolar) ou biópsia
tecidual em ambiente apropriado. Porém, estudos de isolamento não são úteis
para um rápido diagnóstico, requerendo tempo superior a seis semanas para sua
positivação, além de ser uma técnica dispendiosa e que acarreta riscos de
contaminação dos profissionais.
16
1.4.4.5 Histopatologia
Biópsia cerebral excisional pode propiciar o diagnóstico definitivo de
toxoplasmose no SNC. Achados variam de reação granulomatosa com gliose e
nódulos microgliais a encefalite necrotizante (NAVIA et al, 1986; FARKASH et al,
1986).
A biópsia cerebral não apresenta sensibilidade de 100% devido a
dificuldades técnicas na obtenção de material e à dificuldade para alcançar áreas
afetadas, além do potencial de complicações associadas ao método. Em estudo
realizado por Antinori et al com 158 pacientes com lesões cerebrais com efeito
de massa, a taxa de morbidade relacionada à biópsia foi de 1,3%. Morte
relacionada à biópsia ocorreu em 3,1% dos pacientes, ocorrendo em média após
14 dias da cirurgia. Todas as mortes resultaram da abordagem estereotáxica.
Quatro ocorreram em pacientes com LPSNC e uma em paciente com vasculite
cerebral. Em um paciente, a biópsia foi complicada por infecção da ferida
cirúrgica e osteomielite. Neste estudo, o risco de complicação relacionada à
biópsia (intra-operatória, morbidade ou mortalidade) foi mais elevada em
pacientes com CD4 inferior a 50 céls/mL (RR 6.26; 95% CI 0.80 a 45.83) ou com
múltiplas lesões com efeito de massa (RR 4.48; 95 % CI 1.93 a 150) (ANTINORI
et al, 1997).
1.4.4.6 Detecção do DNA
A Reação de Cadeia de Polimerase ( PCR) é um método que permite a
amplificação logarítmica de pequenas seqüências de DNA (geralmente de 100 a
600 pares de bases). Para a realização da PCR, utiliza-se uma enzima
termoestável (DNA polimerase) que, na presença de um par de
oligonucleotídeos iniciadores (primers) e dos nucleotídeos que compõem a
molécula de DNA, amplifica a região de interesse a partir de uma pequena
quantidade de DNA.
17
Entre as principais técnicas resultantes de modificações da PCR,
podemos citar o RT-PCR, nested PCR, multiplex PCR, PCR a partir de primers
randômicos e PCR em tempo real.
O RT-PCR utiliza uma enzima conhecida como transcriptase reversa para
converter uma amostra de RNA em cDNA antes da etapa de amplificação por
PCR, permitindo estudo de vírus de RNA e análises de expressão gênica. O
nested PCR, que emprega uma segunda etapa de amplificações com um par de
primers internos aos utilizados na primeira etapa e visa a aumentar a
sensibilidade e especificidade do método. Já o PCR multiplex é uma reação de
amplificação desenhada para detectar múltiplas seqüências-alvos em uma
mesma amostra. PCR a partir de primers randômicos utiliza seqüências curtas
de oligonucleotídeos para amplificar regiões repetitivas do DNA genômico e é
bastante empregado em estudos epidemiológicos. Finalmente, o PCR em tempo
real permite que a amplificação e a detecção ocorram simultaneamente, em um
sistema fechado, sendo necessário para isto um termociclador que possua
sistema de monitoramento de emissão de fluorescência. Esta técnica é
empregada para quantificação de amostras, como para testes de carga viral e
monitoramento de doença residual mínima.
A cinética do PCR em tempo real baseia-se na detecção da amplificação
associada à fluorescência em cada ciclo da reação. Não é baseada na corrida do
gel no final da reação como no PCR convencional e a análise computadorizada é
baseada em cada ciclo da fluorescência. O PCR em tempo real monitora a
fluorescência emitida durante a reação como um indicador do produto de uma
amplificação em cada ciclo do PCR (em tempo real). Quando comparado com o
PCR convencional, o PCR em tempo real apresenta menor risco de reação falso-
positiva (MENOTTI et al, 2003). O risco de falso-positivo resulta da
contaminação com materiais amplificados anteriormente, no caso do PCR em
tempo real esse risco é dramaticamente reduzido, pois não há a necessidade de
abrir o tubo no final da amplificação (COSTA et al, 2000).
O uso do PCR para a detecção de infecção por T.gondii tem sido bastante
utilizado e pode ser útil no diagnóstico de toxoplasmose (DUPON et al, 1995;
DUPOY-CAMET et al, 1993; FILICE et al, 1993). O PCR para T.gondii também
pode ser positivo em lavado broncoalveolar, assim como no humor aquoso e
vítreo de pacientes infectados pelo HIV com toxoplasmose (BRETAGNE et al,
18
1995; DANISE et al, 1995). Um PCR positivo em tecido cerebral não
necessariamente indica infecção ativa, pois os cistos teciduais persistem no
cérebro por um longo período após a infecção. O PCR em amostras de sangue
apresenta uma baixa sensibilidade para diagnóstico de toxoplasmose encefálica
em pacientes com aids (LAMORIL ET AL, 1996). A detecção de DNA de T.gondii
em líquido amniótico permite que se faça o diagnóstico de infecção intra-uterina
(GROVER ET AL, 1990).
1.4.5 TERAPIA
Pirimetamina é considerada a peça-chave no tratamento da
toxoplasmose. A combinação de pirimetamina (um inibidor da dihidrofolato
sintetase) mais sulfadiazina (um inibidor de dihidrofolato redutase) é o regime
padrão para o tratamento da toxoplasmose cerebral. Esse regime exibe uma
atividade sinérgica contra o T. gondii devido ao bloqueio seqüencial da via da
síntese do ácido folínico. Pacientes que recebem pirimetamina devem receber
ácido folínico para prevenir efeitos adversos hematológicos.
A resposta inicial à pirimetamina e à sulfadiazina é notada em 65 – 90%
dos pacientes (PORTER et al, 1992; DANNERMANN et al, 1992; LEPORT et al,
1988). Infelizmente, até 40% dos pacientes podem abandonar o tratamento
devido a efeitos adversos, destacando-se as reações alérgicas muco-cutâneas
relacionadas à sulfa (DANNERMANN et al, 1992; KATLAMA et al, 1996). Nesse
caso, a associação de pirimetamina e clindamicina é tão efetiva quanto
pirimetamina e sulfadiazina durante a fase aguda da terapia. Um estudo
prospectivo randomizado relatou que a associação sulfametoxazol-trimetoprim é
tão efetiva quanto pirimetamina e sulfadiazina para tratamento de toxoplasmose
cerebral (TORRE et al, 1998).
Exantema e diarréia são os efeitos adversos comuns na associação
pirimetamina e clindamicina.
Regimes alternativos são necessários para pacientes intolerantes a
sulfonamidas e clindamicina. Medicações que exibem atividade anti-T gondii in
vitro ou em modelos animais aparecem em relatos de caso.
19
A utilização de atovaquone suspensão oral associado à pirimetamina ou
sulfadiazina é uma alternativa eficaz para o tratamento de toxoplasmose
encefálica. Esse regime resultou em 77% de resposta clínica e radiológica na 6ª
semana com uma taxa de 5% de recorrência durante a fase de manutenção
(CHIRGWIN et al, 2002).
Azitromicina e claritromicina são eficazes para tratamento em modelos
animais e em estudos in vitro. Um pequeno estudo com claritromicina associada
à pirimetamina resultou em uma resposta clínica de 80% e radiológica de 50%
(FERNANDEZ-MARTIN et al, 1991). Um estudo fase I/II de azitromicina em
associação com pirimetamina relatou uma resposta de 67% durante a fase
aguda de terapia, infelizmente esse regime foi associado a 47% de recorrência
(JACOBSON et al, 2001).
Adicionais estudos são necessários antes desses agentes serem
recomendados para a rotina em pacientes com toxoplasmose cerebral.
(SUBAUSTE, 2006).
1.4.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O principal diagnóstico diferencial em pacientes infectados pelo HIV com
lesão cerebral focal é o linfoma de SNC. Outras possibilidades diagnósticas
nestes pacientes são: abscesso fúngico, micobacteriose, citomegalovirose ou
sarcoma de Kaposi no SNC.
1.5 MANEJO DE TOXOPLASMOSE CEREBRAL EM PACIENTES
INFECTADOS PELO HIV
No início da pandemia de aids e antes do estabelecimento da profilaxia
primária para P. jirovecii para estes pacientes ou das normatizações de
tratamento anti-retroviral potente, a incidência de toxoplasmose encefálica
alcançava até 40% em pacientes com aids (PORTER ET AL, 1992).
Sendo a toxoplasmose encefálica a causa mais comum de lesão cerebral
focal em pacientes com aids, estabeleceu-se que, em pacientes com
manifestações clínicas encefálicas e imagens tomográficas sugestivas, a
20
conduta clássica e padrão é tratar o paciente empiricamente com drogas anti-
toxoplasma por duas semanas, reservando-se a biópsia cerebral somente na
ausência de melhora clínica ou radiológica (ANTINORI et al, 2000). Essa prova
terapêutica foi adotada desde os primórdios desta pandemia, baseando-se na
presença de lesão contrastada na tomografia computadorizada de crânio (CT) ou
Ressonância magnética de crânio (RNM). Adotou-se um algoritmo para
avaliação e tratamento de lesões intracranianas com efeito de massa em
pacientes com aids (Fluxograma 1) .
Caso houvesse a possibilidade de detecção de antígenos ou DNA de T.
gondii em amostras de LCR, que pode ser obtida com menor risco ao paciente, a
necessidade de biópsia cerebral poderia ser gradualmente reduzida (ANTINORI
et al, 2000).
Mesmo os exames subsidiários, que não possibilitam o diagnóstico de
certeza, envolvem riscos e custos. Os riscos da CT são principalmente inerentes
à exposição à radiação e aqueles associados ao agente do contraste como
reação alérgica, nefrotoxicidade e encefalopatia. A RNM é um procedimento
benigno, mas está contra-indicada para pessoas com marca-passo ou implantes
metálicos. Devido à morosidade do exame de RNM e o confinamento do
paciente num equipamento em forma de tubo (podendo proporcionar
claustrofobia), a RNM pode ser mais inconveniente para o paciente que a CT.
O risco de radionucleotídeo cerebral é principalmente a reação alérgica ao
isótopo preparado. Embora a experiência com FDG-PET esteja aumentando, o
custo e a grande limitação da disponibilidade restringe o seu uso para avaliação
de lesões com efeito de massa intracraniana na aids.
Para o clínico, há dois grandes riscos no tratamento empírico para
toxoplasmose cerebral no paciente HIV positivo com lesão cerebral contrastada:
1. Perder o momento exato de tratar outras desordens que são
diferenciais de toxoplasmose cerebral;
2. Causar uma toxicidade medicamentosa em pacientes sem encefalite
por T. gondii
Por isso, consideramos de suma importância um método diagnóstico
rápido e preciso para evitar tratamentos desnecessários e excluir outras
patologias como linfoma de Sistema Nervoso Central.
21
Fluxograma 1 : Algoritmo para avaliação e tratamento de lesões intracranianas
com efeito de massa na aids
Cefaléia, Convulsão, Alteração do Status Mental ou Achados Neurológico Focal
Imagem Cerebral (CT/RNM)
NÃO SIM SIM NÃO
Lesão com provável herniação
Lesão c/ efeito de massa
Estudos Adicionais: Punção Liquorica.
Biopsia. Aberta Descompreensiva
Não possível ou
SPECT ou PET (opção)
Não realizada Realizada? NÃO Sim Não Única SIM Múltiplas Não Sim
Positiva?
Positiva?
Terapia antitoxoplasma
Melhora clínica e radiológica?
Múltiplas lesões ou lesões únicas?
Biópsia
Sorologia para Toxoplasmose
Continuar tratamento e monitorizar
Fonte: American Academy of Neurology, 1998 , Vol 50.
22
Nesse fluxograma, destacam-se:
1. Lesões amplas com efeito de massa, que ameaçam obstruir por
herniação, requerem biópsia aberta descompressiva;
2. Quando possível, Tl SPECT (“Thallium Single Photon Emission Computed
Tomography”) é uma opção (SKIEST ET AL, 2000). Embora não muito
sensível, particularmente na presença de lesões pequenas e necróticas,
Tl SPECT, quando positivo, aparenta ser altamente específico para
LPSNC (ROULLET, 1999). Um resultado positivo justifica uma biópsia
cerebral estereotáxica. Resultados similares têm sido obtidos também
com PET empregado com F-fluorodexiglicose (FDG-PET);
3. Tratamento empírico para toxoplasmose deveria ser instituído em todos
os casos, exceto quando há uma lesão intracraniana única acompanhada
de sorologia negativa para toxoplasmose;
4. Uma concomitante sorologia negativa para toxoplasmose e uma lesão
única na imagem radiográfica é justificativa suficiente para realizar uma
biópsia estereotáxica;
5. Pacientes tratados presuntivavemente para toxoplasmose devem ser
cuidadosamente monitorizados tanto clínica quanto radiograficamente
para a resposta ao tratamento por um período de 10-14 dias.
23
2 – OBJETIVOS
Avaliar o método PCR-Multiplex em tempo real para diagnóstico de
encefalite por T.gondii em Líquido Cefalorraquidiano em pacientes infectados
pelo HIV-1. Serão analisadas as características de sensibilidade, especificidade,
valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do teste.
24
3 – PACIENTES E MÉTODOS
O projeto foi aprovado pelos comitês de ética e pesquisa das instituições
envolvidas (Centro de Referência e Treinamento AIDS/DST do Estado de São
Paulo e do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo). Foi obtido
o termo de consentimento livre e esclarecido dos pacientes envolvidos e mantido
o sigilo em relação à identidade dos pacientes.
3.1 DESENHO DO ESTUDO
Estudo corte transversal, com a realização de punção de líquido
cefalorraquidiano em amostra isolada no grupo de pacientes voluntários
envolvido na pesquisa.
3.2 CASUÍSTICA
Foram avaliados 51 pacientes, sendo 30 pacientes provenientes do
Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo e 21 pacientes
provenientes do Centro de Referência e Treinamento de DST/AIDS do Estado de
São Paulo. Deste grupo, 16 eram portadores do HIV com diagnóstico presuntivo
de toxoplasmose cerebral. Trinta e cinco pacientes foram considerados como
controles, constituindo-se de 23 pacientes infectados pelo HIV e 12 pacientes
não infectados pelo HIV, mas com outras doenças ou manifestações
neurológicas.
3.2.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES
Foi realizada uma busca ativa entre os pacientes HIV positivos admitidos
no Pronto-socorro do Hospital São Paulo que apresentavam alguma
manifestação neurológica. Esses pacientes são rotineiramente submetidos a um
CT de crânio. Quando apresentam lesão sugestiva de toxoplasmose cerebral
caracterizada por lesão anelar contrastada e caso não haja contra-indicação de
25
punção liquórica, o paciente era puncionado pela equipe de liquoristas do
hospital, sendo uma amostra do LCR armazenada para realização do PCR em
tempo real. A sorologia para T.gondii era solicitada também nesse momento.
Nos pacientes com quadro clínico e radiológico compatível com toxoplasmose
cerebral era introduzida a terapia específica composta de sulfadiazina associada
à pirimetamina. Esses pacientes eram acompanhados durante seu período de
internação e após a alta eram acompanhados no ambulatório de infectologia do
HSP através de revisão prospectiva do prontuário.
3.2.2 PACIENTES CONTROLES
Os pacientes controles eram provenientes do ambulatório de líquor do
HSP ou eram pacientes internados nas enfermarias do hospital e puncionados
por alguma manifestação neurológica. A sorologia para HIV era solicitada no
momento da punção.
Os controles provenientes do CRT/DST-AIDS, todos HIV positivos sem
toxoplasmose cerebral, apresentavam um CT de crânio sem lesão compatível
com toxoplasmose cerebral. Esses pacientes foram acompanhados no período
da internação pelo pesquisador.
3.2.3 CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de encefalite por toxoplasmose em pacientes infectados pelo
HIV-1 foi baseado em diagnóstico presuntivo que implicava a presença de sinais
e sintomas de disfunção de SNC e lesão com efeito de massa constatada pela
CT ou RNM de cérebro e resposta ao tratamento especifico após 02 semanas.
26
3.3 MÉTODOS LABORATORIAIS
3.3.1 COLETA DE LÍQUOR
Todas as amostras foram colhidas pelo pesquisador ou médico que
assistia ao paciente na rotina de investigação do quadro neurológico em
pacientes internados no Hospital São Paulo e no Centro de Referência e
Treinamento de AIDS/DST do Estado de São Paulo. As amostras colhidas foram
processadas para realização do PCR em tempo real no Instituto Fleury, setor de
Biologia Molecular.
Em cada tubo foi coletado de 2 a 4ml de LCR.
3.3.2 REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE EM TEMPO REAL
Neste ensaio, foram amplificadas, em uma única reação, uma seqüência
específica do genoma do T.gondii (região de 529bp, repetido mais de 300 vezes
no genoma desse parasita) e um segmento do gene da beta-actina humana,
para controle interno da reação. O fragmento 529bp foi utilizado por apresentar
uma elevada sensibilidade e especificidade no PCR para fim diagnóstico. São
utilizados duas sondas TaqMan MGB, especificas para T.gondii e controle
interno, e equipamentos ABI PRISM 7500 (Applied Biosystems) ou Rotor-Gene
3000 (Corbett Research). As sondas TaqMan são oligonucleotídeos que contêm
um corante flourescente, tipicamente na base 5’ (reporter) e um corante de
inibição de inibição tipicamente na base 3’ (quencher). Originalmente, quando
irradiado, o corante reporter excitado transfere energia para molécula do corante
quencher mais próxima, resultando em uma inibição de fluorescência do reporter
(FRET – Fluorescent Resonance Energy Transmition). As sondas TaqMan são
preparadas para hibridizar uma região interna do produto da PCR. Durante a
PCR, quando a polimerase amplifica o alvo no qual a sonda TaqMan está ligada,
a atividade da exonuclease 5’ da polimerase cliva a sonda. Esta clivagem separa
o corante reporter do quencher, não ocorrendo mais FRET. A fluorescência do
repórter aumenta em cada ciclo e é proporcional à taxa de sondas clivadas e, por
27
conseqüência é proporcional à quantidade de amplificação ao DNA inicial (Figura
4). Para o teste de sensibilidade, utilizamos diluições seriadas do DNA de
T.gondii; o limite de detecção foi estimado em 80fg de DNA, equivalente a um
parasita por reação. Foram utilizados controles negativos para obter um maior
controle de qualidade. O resultado foi expresso como detectado, calculado pela
interposição da curva de diluição padrão do parasita (Figura 5). O tempo para
execução deste exame é, em média, de 4 horas.
Figura 4
Figura 4: Visão do TaqMan em ação. A liberação do corante quencher (Q em vermelho) no quadro 2 faz com que a luz emitida do corante repórter (R em azul) possa ser observada.
28
Figura 5
a)
b)
Figura 5: Amostra positiva (G3/G4) e negativa (E1/E2) para T. gondii
(a) Amplificação de T.gondii (sonda marcada com FAM)
(b) Amplificação do controle interno (sonda marcada com VIC)
30
VPP = ___A____ A + B
Valor Preditivo Negativo (VPN): é a probabilidade de um resultado negativo
obtido por um determinado instrumento ser de fato negativo.
VPN = ___C____ C + D
Diferenças nas proporções foram comparadas pelo teste exato de Fischer.
Para as variáveis contínuas, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. Para as
variáveis em que foi utilizada a média, foi utilizado +/- 1 como desvio padrão.
Odds ratio (ORs) com intervalo de confiança (IC) de 95% foram calculados para
todas as variáveis. Consideramos um valor de p < 0,005 como estatisticamente
significante. Toda análise estatística foi feita pelo programa estatístico Statistical
Package for the Social Sciences software versão 11.5 (SPSS, Chicago, IL, EUA).
31
4 – RESULTADOS
Foram avaliados, no período de Agosto de 2004 a Novembro de 2005, 51
pacientes, sendo que destes, dezesseis apresentavam quadro de aids e
diagnóstico presuntivo de toxoplasmose cerebral. Trinta e cinco pacientes foram
avaliados como controles, dentre estes 23 pacientes eram infectados pelo HIV e
12 pacientes possuíam sorologia negativa para HIV. Todos os pacientes foram
submetidos à punção liquórica para pesquisa do DNA do Toxoplasma gondii,
aplicando a reação de cadeia de polimerase em tempo real.
4.1 TOXOPLASMOSE CEREBRAL
Dos dezesseis pacientes que apresentavam quadro clínico neurológico e
radiológico de toxoplasmose cerebral, nove eram do sexo masculino (56,25%),
sendo oito pacientes provenientes do Hospital São Paulo da Universidade
Federal de São Paulo e oito pacientes do Centro de Referência e Treinamento
DST/AIDS do Estado de São Paulo. Em todos os pacientes, foi realizada a
pesquisa da Imunoglobulina sérica (IgG e IgM) pelo método imunoensaio para T
gondii e a lesão cerebral focal foi diagnosticada pelo exame de neuroimagem
(Quadro III). Todos os pacientes realizaram tomografia computadorizada (TC) de
crânio e três pacientes realizaram paralelamente ressonância nuclear magnética.
A terapia empregada foi a associação de sulfadiazina com a pirimetamina,
com exceção de um paciente em que foi utilizada clindamicina em substituição a
sulfa. Como preconizado no critério de inclusão, houve resposta ao tratamento
em todos os casos avaliados. Esta resposta foi caracterizada pela melhora
clínica e radiológica a partir do 14º dia de terapia. O número de linfócitos
auxiliadores (célula T CD4) variou de 07 a 212 células/mm³ ( média de 72,75
cél/mm³ e mediana de 44 cél/mm³ ). Em nove pacientes (56,2%), número de
células T CD4 foi inferior a 100 cél/mm³.
Dentre os dezesseis pacientes com diagnóstico presuntivo de
toxoplasmose cerebral com resposta ao tratamento, em cinco não foi possível
detectar a presença de DNA de toxoplasmose cerebral através de PCR em
tempo real. Nestes pacientes, o nível de células CD4 variou de 09 a 169
32
células/mm³ (média de 98,2 cél/mm³ e mediana de 150 cél/mm³). Através do
teste de Kruskal-Wallis, notamos que não houve uma diferença estatisticamente
significativa entre os dois grupos (p=0,125) em relação ao valor de célula CD4
(Tabela 3)
Tabela 3 – Média e mediana de linfócitos T CD4 entre os pacientes com PCR em tempo real detectado e não detectado.
Linfócitos TCD4 (cél/mm³) MÉDIA MEDIANA P
PCR DETECTADO PCR NÃO DETECTADO
72,75
98,2
44
150
0.125
A data da coleta do LCR em relação ao início da terapia variou do 1º ao
9º dia, sendo que em doze casos (75%) essa coleta ocorreu nas primeiras 72
horas da admissão do paciente no serviço (Anexo I ).
Foram comparadas algumas variáveis clínicas e laboratoriais entre os 5
pacientes falso negativos e os 11 pacientes que apresentaram resultados de
PCR em tempo real positivo. Utilizando a diferença de proporção entre os
pacientes com PCR positivo para T.gondii em relação aos pacientes com PCR
negativo temos: febre (OR, O,250; IC 95% 0,03 A 2,32; p=0,299), cefaléia (OR,
1,250; IC 95% 0,146 A 10,699; p=1,00), convulsão (OR, 0,15; IC 95% 0,01 A
1,562; p=0,245), déficit motor (OR, 0,56; IC 95% 0,06 A 4,75; p=1,00), alteração
de consciência (OR, 2,62; IC 95% 0,30 A 22,99; p=0,596). Portanto, não houve
diferença estatística quando comparamos as manifestações clínicas dos dois
grupos (Tabela 4).
34
com aids foi realizado LCR para quimioterapia intra-tecal de leucemia linfocítica
aguda (Anexo IV).
Entre os doze pacientes controles não portadores do HIV, todos eram
provenientes do Hospital São Paulo. A faixa etária variou de 18 a 75 anos (média
= 39,41 anos) e oito (66,6%) eram do sexo masculino e quatro (33,3%) do sexo
feminino. As doenças neurológicas que levaram a coleta do LCR foram: 04
(33,3%) por meningoencefalite herpética, 01 (8,33%) por politraumatismo, 01
(8,33%) por meningeoma, 01 (8,33%) por trombose venosa cerebral, 01 (8,33%)
por Síndrome de Guillan-Barré, 01 (8,33%) por neurite óptica, 01 (8,33%) por
tumor pineal, 01 (8,33%) por corioretinite por toxoplasmose, 01 (8,33%) por
meningite viral (Quadro V).
Todos os controles fossem soropositivos ao HIV ou não apresentaram
PCR real time com resultado negativo, evidenciando a especificidade do método
nesta amostra em 100%.
Destacamos que nos pacientes que apresentavam corioretinite por
toxoplasmose, tanto no portador do HIV quanto do não portador, a pesquisa do
T. gondii por PCR em tempo real foi negativa no líquor.
35
4.3 – ANÁLISE ESTATÍSTICA
A avaliação da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e
valor preditivo negativo foram calculados a partir da Tabela 2x2 (Tabela 4).
Tabela 4: Diagnóstico de Toxoplasmose Encefálica por PCR em tempo real
NEUROTOXOPLASMOSE PCR-Tempo Real
Presentes Ausentes
TOTAL
POSITIVO 11 00 11
NEGATIVO 05 36 41
TOTAL 16 36 52
Obtivemos os seguintes resultados:
[IC 95%]
Sensibilidade: 68,8% [44,4%; 85,8%]
Especificidade: 100,0% [90,4%; 100,0%]
Valor Preditivo Negativo: 87,8% [74,5%; 94,7%]
Valor Preditivo Positivo: 100,0% [74,1%; 100,0%]
É importante destacar que não houve falso-positivos, comprovando uma
especificidade de 100%. Porém, houve cinco casos de pacientes com
toxoplasmose cerebral e PCR em tempo real negativo, levando a uma
sensibilidade de 68,8%.
36
5 - DISCUSSÃO
Complicações neurológicas ocorrem freqüentemente em pessoas
infectadas pelo vírus HIV-1. A encefalite por T.gondii é a mais freqüente causa
de doença cerebral focal nos pacientes com aids (GABUDZA et al, 1987).
Mais de 50% das pessoas infectadas com o HIV desenvolverão sintomas
neurológicos da doença. Avaliações de autópsias revelam anormalidades
neuropatológicas em mais de 90% de pacientes falecidos com aids. É estimado
que 50.000 pessoas desenvolvam doença neurológica associada ao HIV
anualmente nos EUA. Complicações neurológicas ocorrem geralmente no
estado avançado da doença com profunda imunossupressão, no entanto, 10 a
20% das pessoas infectadas pelo HIV iniciarão o quadro de aids com essas
complicações (BENSALEM et al, 2002). Em nossa pesquisa, apenas um
paciente com diagnóstico de toxoplasmose cerebral apresentou contagem de
linfócito auxiliadores T CD4 maior que 200 cél/mm³ (Anexo I ).
Nesses pacientes com complicações neurológicas, lesões cerebrais focais
(LCF) são um dos principais problemas do diagnóstico em pacientes infectados
pelo vírus HIV-1. A causa mais comum de LCF nessa população é a
toxoplasmose cerebral. No Brasil, por exemplo, segundo o último Boletim
Epidemiológico de 2005 do Programa Estadual DST/AIDS do Estado de São
Paulo, foram notificados 20.059 (14,9%) casos de neurotoxoplasmose desde
1980.
A infecção pelo T.gondii pode ser diagnosticada indiretamente pelos
métodos sorológicos ou diretamente por métodos diretos como PCR,
hibridização e histologia.
Quando na presença de manifestações clínicas sugerindo envolvimento
cerebral, estudos de neuroimagem como a Tomografia Computadorizada (TC)
de Crânio ou a Ressonância Nuclear Magnética são indispensáveis. Um
diagnóstico presuntivo é baseado no quadro clínico, estudo de imagem
(tomografia computadorizada/ressonância nuclear magnética) e resposta ao
tratamento após 2 semanas. A biópsia cerebral é considerada o padrão ouro
para o diagnóstico definitivo, porém não é isenta de risco para o paciente. Em
um estudo retrospectivo multicêntrico realizado por Antinori, envolvendo 160
37
biópsias cerebrais em pacientes com infecção por HIV portadores de lesões
cerebrais focais, a sensibilidade detectada foi de 87%, mas esse procedimento
levou a uma considerável morbidade e mortalidade, 7,5 % e 3,1%,
respectivamente (ANTINORI et al, 2000).
Além disso, a terapia empírica para toxoplasmose implica no atraso
diagnóstico e no tratamento de outras doenças, como linfoma de SNC.
O objetivo desse trabalho é a avaliação de um método acurado para
diagnóstico de toxoplasmose cerebral para se evitar tratamentos desnecessários
e procedimentos diagnósticos invasivos.
Essa pesquisa demonstrou que o PCR em tempo real no LCR é um
método relativamente rápido e simples que pode ser utilizado em países em
desenvolvimento para confirmação de um caso suspeito, além de ser uma
técnica diagnóstica menos invasiva quando comparada com a biópsia cerebral.
Quando comparado com o PCR convencional, o PCR em tempo real apresenta
menor risco de reação falso-positiva (MENOTTI et al, 2003). O risco de falso-
positivo resulta da contaminação com materiais amplificados anteriormente, no
caso do PCR em tempo real esse risco é dramaticamente reduzido, pois não há
a necessidade de abrir o tubo no final da amplificação (COSTA et al, 2000).
A escolha da realização de PCR em LCR baseou-se em estudos que
comprovaram uma elevada especificidade e sensibilidade desse método.
Esses estudos evidenciaram que o PCR em LCR apresentou uma
sensibilidade que varia de 12% a 70% (geralmente 50 a 60%) e uma
especificidade de aproximadamente 100% em pacientes com toxoplasmose
encefálica (PARMLEY et al, 1992; DUPON et al, 1995; EGGERS et al, 1995). A
maioria dos estudos utiliza a seqüência repetitiva do gene B1 e relata uma
sensibilidade que varia de 13,3 a 65% quando realizada em líquido
cerebroespinhal (LIN et al, 2000; BURG et al, 1989). Muitos estudos têm
demonstrado o valor diagnóstico do PCR em amostras de sangue, mas a
sensibilidade tem variado muito, de 25 a 77% (FRANZEN et al, 1997; GUY et al,
1995).
Em um estudo retrospectivo realizado por Antinori, analisando a presença
de DNA do T.gondii em 5 pacientes infectados pelo HIV, com suspeita clínica de
toxoplasmose encefálica (grupo 1), 8 pacientes infectados pelo HIV com outros
sintomas (grupo 2) e outros 7 pacientes não infectados pelo HIV com outras
38
doenças neurológicas (grupo 3), o PCR foi positivo em 2/4 dos pacientes com
diagnóstico final de toxoplasmose encefálica e negativo em todos os outros
grupos. Esse pequeno estudo confirmou a baixa sensibilidade e a alta
especificidade do PCR para diagnóstico da toxoplasmose encefálica (ANTINORI
et al, 2000).
Em outro estudo, em que foram avaliadas 88 amostras de LCR de
pacientes infectados pelo HIV, 56 destes com lesão cerebral focal, foram
testados prospectivamente por nested PCR do gene B1 do T.gondii. Seis dos 18
pacientes com toxoplasmose encefálica, mas nenhum com outra desordem
cerebral, foram PCR positivo (33,3% de sensibilidade e 100% de especificidade).
Considerando apenas aqueles pacientes com toxoplasmose encefálica, cujo
LCR foi coletado antes ou durante a primeira semana de terapia anti-
toxoplasmose, a sensibilidade atingiu 50%. A administração de profilaxia anti-
toxoplasmose não afetou o resultado do PCR. Todos os pacientes com outras
desordens em SNC foram PCR-negativa (SKIEST et al, 2002).
Vidal e colaboradores recentemente avaliaram, no Instituto de Infectologia
Emílio Ribas, amostras de LCR de 12 pacientes com aids no primeiro episódio
de toxoplasmose cerebral e 18 pacientes com aids com outras doenças
oportunistas neurológicas e sem toxoplasmose cerebral prévia. As amostras de
todos os pacientes com toxoplasmose cerebral apresentaram resultado positivo
no PCR (sensibilidade de 100%) e a amostra de um dos 18 pacientes com aids
(e com outras desordens neurológicas) também apresentou resultado positivo no
PCR (especificidade 94,4%) (VIDAL et al, 2004).
Em nosso estudo, avaliamos indivíduos HIV positivos atendidos no Pronto
Socorro do Hospital São Paulo e na Internação do CRT/ DST-AIDS do Estado de
São Paulo com quadro neurológico com suspeita de lesão cerebral focal. Foi
realizado exame neuroradiológico e foram admitidos com suspeita de
toxoplasmose encefálica. A punção liquórica era realizada logo após a admissão
dos pacientes em regime de internação e o diagnóstico presuntivo destes 16
pacientes era confirmado baseado nas recomendações do Centers for Disease
Control and Prevetion (CDC MMWR,1987).
Utilizamos o PCR em tempo real baseado na amplificação do fragmento
529 bp do DNA do T.gondii repetida de 200 a 300 vezes por se apresentar
menos repetido e apresentar um padrão de seqüências mais divergentes,
39
fazendo com que se elevem à sensibilidade dos testes diagnósticos para
toxoplasmose quando se compara com a utilização do gene B1 (HOMAN et al,
2000; REISCHL et al, 2003).
As manifestações clínicas nos pacientes com aids envolvem uma vasta
apresentação de sinais clínicos que incluem alteração do status mental,
convulsão, déficit motor, distúrbios de nervos cranianos, anormalidades
sensitivas, sinais cerebelares, meningismo, desordens de movimento e
manifestações neuropsiquiátricas. Essas alterações foram observadas em nossa
amostra, destacando-se as alterações do nível de consciência (56,3%), déficit
motor (50%) e cefaléia (43,8%).
Foi realizada a pesquisa da Imunoglobulina sérica ( IgG e IgM ) pelo
método imunoensaio contra T.gondii nos pacientes com diagnóstico presuntivo e
em todos havia a presença de anticorpos confirmando que este grupo havia sido
exposto previamente ao protozoário (Anexo I ).
Os pacientes foram submetidos à TC de Crânio (com e sem contraste) e/
ou RNM de Crânio, sendo visualizada lesão compatível com toxoplasmose
encefálica (100% realizaram TC de Crânio e 18,75% realizaram CT de Crânio e
RNM de Crânio). A lesão predominante visualizada nos exames de
neuroimagem foi a de granuloma anelar contrastado (Anexo III). Lesões múltiplas
foram observadas em 07 (43.75%) dos casos suspeitos. Não foi possível a
realização de RNM em todos os pacientes, porém nos três pacientes em que foi
realizado esse exame o PCR em tempo real foi detectado para T gondii. A RNM
é considerada um exame de melhor capacidade de resolução. Em todos os
pacientes com suspeita de toxoplasmose cerebral, nos quais o PCR foi não
detectado, não foi realizado RNM e em dois desses pacientes (Nº 1 e 8 do
Quadro 6) não houve realce das lesões. Porém, devido à melhora do quadro
com a terapia empírica, foram considerados como portadores de encefalite por
toxoplasmose.
O esquema terapêutico utilizado foi a associação de sulfadiazina com
pirimetamina. Consideramos o diagnóstico de toxoplasmose encefálica como
definitivo quando constatada melhora clínica e de imagem após 14 dias do
tratamento específico.
A contagem de linfócitos T CD4+ variou de 07 a 212 cél/mm³ (média de
51,7 cél/mm³ e mediana de 27 cél/mm³) nos 11 pacientes com PCR em tempo
40
real detectado, sendo que em 08 casos (72,7%) apresentavam menor que 100
cél/mm³, enquanto nos 5 pacientes com diagnóstico presuntivo de toxoplasmose
cerebral, porém com PCR em tempo real não detectado, a contagem de
linfócitos T CD4+ variou de 09 a 171 cél/mm³ (média de 98,2 cél/mm³ e mediana
de 150 cél/mm³). Mesmo com um valor de média e mediana no grupo com PCR
em tempo real detectado com linfócitos T CD4 menor, essa diferença não foi
estatisticamente significante. Não se justificando por este aspecto os testes de
PCR falsamente negativos.
Outro aspecto que poderia diferenciar os pacientes com PCR não
detectado foi o número de lesões nesses pacientes, pois 04 (80%) apresentavam
uma única lesão visualizada por exame de neuroimagem. Podemos supor que
esses pacientes com uma melhor imunidade, representada por um CD4 acima
de 100 cél/mm³ e com uma única lesão visualizada, a baixa carga de parasita
presente no momento da punção (apesar dos sinais e sintomas compatíveis com
toxoplasmose cerebral) prejudicou a amplificação do DNA do T gondii, influindo
sob o ponto de vista de sensibilidade em nossa amostra. Outro fator que poderia
diminuir a sensibilidade do teste seria a realização de punção liquórica nos
pacientes tardiamente, após a introdução do tratamento, fato este já ressaltado
por Novati et al (1994). Procuramos, portanto, realizar a punção logo no 2º dia
após verificar que não haveria risco para o paciente ao realizar essa punção para
a maioria dos pacientes.
Nos pacientes considerados casos houve 68,8% de sensibilidade, porém,
não pudemos, por motivos éticos, realizar biópsia cerebral nos pacientes com
PCR negativo para definir com certeza o diagnóstico etiológico. É importante
destacar que não houve nenhum resultado positivo para PCR em tempo real nos
pacientes controles, confirmando, portanto, a excelente (100%) especificidade do
teste. Portanto, o achado de um teste de PCR em tempo real para T. gondii no
LCR positivo tem elevado valor diagnóstico, especialmente naqueles pacientes
cuja CT ou RNM são pouco típicas. Nesta situação, pode-se racionalizar ainda
mais a utilização de um método mais invasivo que é a biopsia do SNC.
Na população estudada, encontramos, portanto, uma sensibilidade de
68,8%, especifidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e o valor preditivo
negativo de 87,8%. Gianotti e colaboradores, utilizando o PCR para T gondii em
52 pacientes com diagnóstico presuntivo de toxoplasmose cerebral,
41
evidenciaram uma especificidade de 100%, sensibilidade de 16%, valor preditivo
positivo de 100% e valor predtivo negativo de 40% (GIANOTTI et al, 1997). Já
Cingolani e colaboradores encontraram uma sensibilidade de 33,3% em um
estudo envolvendo 88 pacientes infectados por HIV-1 utilizando nested PCR.
Outro estudo também utilizando nested PCR mostrou uma sensibilidade de
100% quando a coleta de LCR foi realizada durante a primeira semana de
tratamento (NOVATI et al, 1994).
Dado o pequeno número de indivíduos avaliados, consideramos que este
estudo, embora pioneiro em nosso meio, deva ser seguido de outros com maior
número de pacientes avaliados. Enfatizamos que a realização de PCR em tempo
real em pacientes com aids e suspeita de toxoplasmose cerebral poderá em
breve constituir-se em grande arma no arsenal diagnóstico, evitando a realização
de exames como a biópsia cerebral que tem grande potencial de
morbimortalidade. A pesquisa de T.gondii por um método menos invasivo e de
rápido resultado como o real time seria uma importante ferramenta no algoritmo
do diagnóstico desta doença.
42
6 – CONCLUSÕES
1. No presente estudo, o PCR em tempo real em líquido cefalorraquidiano
apresentou elevada especificidade e sensibilidade (100% e 68,8%,
respectivamente) para o diagnóstico de toxoplasmose cerebral em
pacientes portadores do vírus HIV com lesão cerebral com efeito de
massa;
2. Método pouco invasivo, quando comparado com biópsia estereotáxica,
poderia ser incluída no algoritmo diagnóstico em pacientes HIV positivos
com lesão em SNC.
43
7 – BIBLIOGRAFIA
Abgrall S, Rabaud C, Costagliola D. Clinical Epidemiology Group of French
Hospital Database on HIV. Incidence and risk factors for toxoplamic
encephalitis in human immunodeficiency virus-infected patients before and
during the higly active antiretroviral therapy era. Clin Infect Dis 2001; 15(33):
1747 – 1755.
Ades AH, Parker S, Gilbert R, Tookey PA, Berry T, Hjelm M, Wilcox AH,
Cubitt D, Peckham CS. Maternal prevalence of toxoplasma antibody based on
anonymous neonatal serosurvey: a geographical analysis. Epidemiology of
Infection 1993; 110: 127 – 133.
Ammassari A, Scoppettuolo G, Murri R, Pezotti P, Cingolani A, Del Borgo C,
De Luca A, Antinori A, Ortona L. Changing disease patterns in focal brain
lesion-causing disorders in AIDS. J Acquir Immune Defic Syndr Hum
Retrovirol 1998; 18 (4): 365 – 371.
Antinori A, Ammassari A, De Luca A, Cingolani A, Murri R, Scoppettuolo G,
Fortini M, Tartaglione T, Larroca LM, Zanonni G, Catan P, Grilo R, Roselli R,
Lacoangeli M, Scerrati M and Ortona L. Diagnosis of AIDS-related focal brain
lesions: a decision-making analysis based on clinical and neuroradiologic
characteristics combined with polymerase chain reaction assays in CSF.
Neurology 1997; 48: 687-694.
Antinori A, Ammassari A, Luzzati R, et al. Role of brain biopsy in the
management of focal lesions in HIV-infected patients. Neurology 2000; 995-
997.
44
Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F et al. Isolation of a T-lymphotropic
retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome
(aids). Science 1983; 220: 868-871.
Belanger F, Derouin F, Grangeot-Keros L, Meyer L. Incidence and risk factors
of toxoplasmosis in a cohort of human immunodeficiency virus-infected
patients: 1988 – 1995. HEMOCO and SEROCO Study Groups. Clin Infect Dis
1999; 28(3): 575 – 581.
Bensalem MK, Berger JR. HIV and the Central Nervous System. Comp Ther
2002; 28 (1): 23-33.
Boletim Epidemiológico – C.R.T. DST/AIDS Ano XXIV, Número 1, 2005.
Bretagne S, Costa JM, Fleury-Feith J, Poron F, Dubreuil-Lemaire ML, Vidaud
M. Quantitative competitive PCR with bronchoalveolar lavage fluid for
diagnosis of toxoplasmosis in AIDS patients. J Clin Microbiol 1995; 33(6):
1662 – 1664.
Brodt HR, Kamps BS, Gute P, Knupp B, Staszewski, Helm EB. Changing
incidence of AIDS-defining illnesses in the era of antiretroviral combination
therapy. AIDS 1997; 11(14): 1731 – 1738.
Burg JL, Grover CM, Pouletty P and Boothroyd. Direct and sensitive detection
of a pathogenic protozoan, Toxoplasma gondii by PCR . J Clin Microbiol 1989;
27: 1782-1787.
Center for Disease Control: Revision of survelillance case definition for
acquired immunodeficiency syndrome. MMWR, 1987. 36 (suppl 1): 1 – 15.
Center for Disease Control. Kaposi’s Sarcoma and Pneumocysitis Pneumonia
among homosexual men, New York and Califórnia. MMWR, 1981. 30 (25):
305 – 308.
46
Danneman B.R, McCutchan JA, Israelski D, Antoniskis D, Leport C, Luft B,
Nussbaum J, Clumeck N, Morlat P, Chiu J et al. Treatment of toxoplasmic
encephalitis in patients with AIDS. A randomized trial comparing
pyrimethamine plus clindamicina to pyrimethamine plus sulfadiazine. The
California Collaborative Treatment Group. Ann Intern Med 1992; 116 (1): 33 –
43.
Danneman B.R, Israelski G.S. Toxoplasma serology, parasitemia and
antigenemia in patients at risk for toxoplasmic encephalitis. AIDS 1991; 5:
1363-1365.
Dedicoat M., Livesley N. Management of Toxoplasmic Encephalitis in HIV-
infected adults (with an emphasis on resource-poor settings). The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005.
Dupon M, Cazenave J, Pellegrin JM, Ragnaud JM, Cheyrou A, Fischer I, Leng
B and Lacut J. Detection of Toxoplasma gondii by PCR and tissue culture in
cerebrospinal fuid and blood of HIV-seropositive patients. J. Clin Microbiol
1995; 33: 2421-2426.
Dupouy-Camet J, Lavareda de Souza S, Maslo C, Paugam A, Saimot A,
Bernarous R, Tourte-Schaefer C and Derouin F. Detection of Toxoplasma
gondii in venous blood from AIDS patients by polymerase chain reaction. J
Clin Microbiol 1993; 31: 1866-1869.
Eggers C, Gross U, Klinker H, Schalke B, Stellbrink HJ, Kunze K. Limited
value of cerebrospinal fluid for direct detection of Toxoplasma gondii in
toxoplasmic encephalitis associated with in AIDS. J Neurol 1995; 242(10): 644
– 649.
47
El Sayed Khalifa K, Roth A, Roth B, Araseth KN, Janitschke K. Value of PCR
for evaluating occurrence of parasitemia in immunocompromised patients with
cerebral and extra-cerebral toxoplamosis. J Clin Microbiol 1994; 32: 2813-
2819.
Evaluation and management of intracranial mass lesions in AIDS. Report of
the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology 1998; 50:21-26.
Farkash AE, Maccabe PJ, Sher JH, Landesman SH, Hotson G. CNS
toxoplasmosis in acquired immune deficiency syndrome: a clinical-
pathological-radiological review of 12 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1986; 46 (7):744 – 748.
Fernandez-Martin J, Leport C, Morlat P, Meyohas MC, Chauvin JP, Vilde JL.
Pyrimethamine-clarithromycin combination for therapy of acute Toxoplasma
encephalitis in patients with AIDS. Antimicrob Agents Chemother 1991;
35(10): 2049 – 2052.
Filice G, Hutt A, Charles D, Blackstead M and Sorenson SW . Diagnosis of
Toxoplasma parasitemia in patients with AIDS by gene detection after
amplification by polymerase chain reaction J. Clin Microbiol 1993; 31: 2327-
2331.
Fletcher, RH, Fletcher, SW e Wagner, EH. Epidemiologia Clínica. Porto
Alegre, Artes Médicas, 3ª ed., 1991.
Franzen C, Altfeld M, Hegener P, Hatmann P, Arendt G, Jablonowoski H,
Rockstoh J, Diehl, V, Salzberger and Fatkenheuer G. Limited value of PCR
for detection of Toxoplasma gondii in blood from human immunodeficiency
virus-infeted patients. J. Clin Microbiol 1997; 35: 2639-2641.
Frenkel J.K. Toxoplasmosis. Pediatr. Clin. N. Am. 1985; 32: 917-932.
48
Gabudza DH, Hirsch MS. Neurologic manifestations of infection with human
immunodeficiency vírus: Clinical features and pathogenesis. Ann Intern Med
1987; 107: 383-391.
Gianotti N, Cinque P, Castagna A, Novati R, Moro M, Lazzarin A. Diagnosis of
toxoplasmic encephalitis in HIV-infected patients. AIDS 1997; 11(12): 1529-
1530
Gilman S. Imagin the brain. NEJM 1998; 328: 889 – 896.
Grant IH, Gold JW, Rosemblum M, Niedzwiecki D, Armstrong D. Toxoplasma
gondii serology in HIV-infected patients: the development of central nervous
system toxoplasmosis in AIDS. AIDS 1990; 4(6): 519 – 521.
Gray F, Cherardi R, Wingate E, Wingate J, Fenelon G, Gaston A , Sobel A,
Poirier J. Diffuse “encephalitic” cerebral toxoplasmosis in AIDS. Report of four
cases. J Neurol 1989; 236(5): 273 – 277.
Griffin L, Willians KA. Serological and parasitological survey of blood donors
in Kenya for Toxoplasmosis. Transactions of the Royal Society of Trop Med
and Hygiene 1983; 77: 763 – 766.
Grover CM, Thulliez P, Remington JS, Boothroyd JC. Rapid prenatal
diagnosis of congenital Toxoplasma infection by using polymerase chain
reaction and amniotic fluid. J Clin Microbiol 1990; 28(10): 2297 – 2301.
Guy EC and Joyson DH. Potential of polymerase chain reaction in the
diagnosis of active toxoplasma infection by detection of parasite in blood. J
Infect Dis 1995; 172: 319-322.
Hoffman JM, Waskin HA, Schiffer T, Hanson MW, Gray L, Rosenfeld S,
Coleman RE. FDG-PET in differentiating lymphoma from nonmalignant
central nervous system lesions in patients with AIDS. J Nucl Med 1993; 34(4):
567 – 575.
49
Hogg RS, Heath KV, Yip B et al. Improved survival among HIV-infected
individuals following initiation of antiretroviral therapy. JAMA 1998; 278: 450-
454.
Homan WL, Vercammen M, De Braekeleer J, Verschueren H. Identification of
a 200- to 300-fold repetitive 529bp DNA fragment in Toxoplasma gondii, and
its use for diagnostic and quantitative PCR. Int J of Parasitology 2000; 30: 69-
75.
Jacobs MR, Mason PR. Prevalence of toxoplasma antibodies in Southern
Africa. Southern Africa Med Journal 1978; 53 (16): 619 - 621.
Jacobson JM, Hafner R, Remington J, Farthig C, Holden-Wiltse J, Bosler EM,
Harris C, Jayaweera DT, Roque C, Luft BJ; ACTG 156 Study Team. Dose-
escalation, phase I/II study of azithromycin and pyrimethamine for the
treatment of toxoplasmic encephalitis in AIDS. AIDS 2001; 15 (5): 583 – 589.
Jeannel D, Niel G, Costagliola D, et al. Epidemiology of toxoplasmosis among
pregnant women in the Paris area. Int J Epidemiol 1988; 17: 595 – 602.
Johnson JD, Butcher PD, Savva D, and Holliman, RE. Application of the
polymerase chain reaction to the diagnosis of human toxoplasmosis. J Infect.
1993; 26:147 – 158.
Jones JL, Hanson DL, Dworkin MS, Alderton DL, Fleming PL, Kaplan JE,
Ward J. Surveillance for AIDS-defining opportunistic illnesses, 1992 – 1997.
MMWR CDC Surveill Summ 1999, 48 (2): 1 – 22.
Julander I., Martin C. Lappalainen M, Guy E, Isberg B, and Evengar B. PCR
for diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in cerebrospinal fluid in HIV-positive
patients. Scand J Infect Dis 2001; 33: 538-541.
50
Katlama C, De Wits, O’Doherty E, Van Glabeke M, Clumeck N.
Pyrimethamine-clindamicina vs. pyrimethamine-sulfadiazine as acute and
long-term therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Clin
Infect Dis 1996; 22 (2): 268 - 275.
Lamoril J, Molina JM, Gouvello A, Garin YJ, Deybach JC, Modï J, Derouin F.
Detection by PCR of Toxoplasma gondii in blood in the diagnosis of cerebral
toxoplasmosis in patients with AIDS. J. Clin Pathol 1996; 49: 89 – 92.
Lancascade, C., Conge, A.M., Baillat, V. Pages, I., Huguet, M.F., Reynes, J.
and Vendrell, J.P. In Vitro Anti-Toxoplasma gondii antibody production by
Peripheral Blood Mononuclear Cells in the diagnosis and the monitoring of
Toxoplasmic Encephalitis in AIDS-related brain lesions. J of Acq Immune Def
Syndromes. 2000; 25: 256 – 260.
Leport C, Raffi F, Matheron S, Katlama C, Regnier B, Saimont AG, Marche C,
Vendreme C, Vilde JL. Treatment of central nervous system toxoplasmosis
with pyrimethamine/sulfadiazine combination in 35 patients with the acquired
immunodeficiency syndrome. Efficacy of long-term continuos therapy. Am J
Med 1988; 84(1): 94-100.
Levy RM, Bredesen DE, Rosenblum ML. Neurological complications of the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS): Experience at UCSF and
review of the literature. J Neurosurg. 1985; 62: 475- 495.
Levy RM, Rosenbloom S, Perret LV. Neuroradiologic findings in AIDS: a
review of 200 cases. AJR Am J Roetgenol 1986; 147(5):977 – 983.
Lin M, Chen T, Kuo T and Tseng C. Real-time PCR for quantitative detection
of Toxoplasma gondii. J. Clin Microbiol 2000; 38: 4121-4125.
Lorbeboym M, Wallach F, Estok L, Mosesson RE, Sacher M, Kim CK, Machac
J, Thallium-201 retention in focal intracranial lesions for differential diagnosis
51
of primary lymphoma and nonmalignant lesions in AIDS patients. J Nulc Med
1998; 39(8): 1366 – 1369.
Luft BJ, Conley FK, Remington JS, et al. Outbreak of central-nervous-system
toxoplasmosis in western Europe and North America. Lancet 1983; 1:781-84.
Luft BJ, Brooks RG, Conley FK, McCabe RE, Remington JS. Toxoplasmosis
encephalitis in patients with acquired immune deficieny syndrome. JAMA
1984; 252(7): 913 -917.
Luft BJ, Remington JS.Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Clin Infect Dis 1992;
15:211-22.
Menotti, J., Vilela, G., Romand, S., Garin, Y., Ades, L., Gluckman, E.,
Derouin, F. and Ribaud, P. Comparison of PCR-Enzime-Linked
Immunosorbent Assay and Real-Time PCR Assay for Diagnosis of an
Unusual Case of Cerebral Toxoplasmosis in a Stem Cell Transplant
Recipient. J. Clin. Microbiol. 2003; 41: 5313 – 5316.
Ministério da Saúde. Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em
Adultos e Adolescentes infectados pelo HIV, 2006
Montoya JG. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and
toxoplasmosis. J Infect Dis 2002; 185(suppl1):S73-82.
Montoya, J.G., Linsefeld, O. Toxoplasmosis. Lancet 2004; 363: 1965 – 1976.
Montoya JG, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases – 5th ed, 2000;
2858 – 2888.
Montoya JG, Jordan R, Lingamneni S, Berry GB, Remington JS. Toxoplasmic
myocarditis and polymyositis in patients with acute acquired toxoplasmosis
diagnosis during life. Clinic Infect Dis 1997; 24: 676 – 683.
52
Murray HW, Rubin BY, Masur H, Roberts RB. Impaired production of
lymphokines and immune (gamma) interferon in the acquired
immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1984; 310(14): 883 – 889.
Nascimento L.V., Stollar F, Tavares LB, Cavasini CE, Maia IL, Cordeiro JA
and Ferreira MU. Risk factors for toxoplasmic encephalitis in HIV-infected
patients: a case-control study in Brazil. Ann of Trop Med & Parasitology 2001;
6: 587-593.
Navia BA, Petito CK, Gold JW, Cho ES, Jordan BD, Price RW. Cerebral
toxoplasmosis complicating the acquired immune deficiency syndrome:
clinical and neuropathological findings in 27 patients. Ann Neurol 1986; 19 (3):
224 – 238.
Novati R, Castagna A, Morsica G et al. Polymerase chain reaction for
Toxoplasma gondii DNA in cerebrospinal fluid of AIDS patients with focal
brain lesions. AIDS 1994; 8: 1691 – 1694.
Onadeko MO, Joynoson DH, Payne RA, Francis J. The prevalence of
toxoplasma antibodies in pregnant Nigerian women and the occurance of
stillbirth and congenital malformation. African J of Med and Medical Science
1996; 25 (4): 331 – 334.
O’Malley JP, Ziessman HA, Kumar PN, Harkness BA, Tall JG, Pierce PF.
Diagnosis of intracranial lymphoma in patients with AIDS: value of 201Tl
single-photon emission computed tomography. AJR Am J Roetgenol 1994;
163(2): 417 - 421.
Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC et al . Declining morbidity and
mortality among advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J
Med 1998; 338: 853-860.
53
Parmley SF, Goebel FD, Remington JS. Detection of Toxoplasma gondii in
cerebrospinal fluid from AIDS patients by polymerase chain reaction. J Clin
Microbiol 1992; 30 (11): 3000 – 3002.
Pierce MA, Johnson MD, Maciunas RJ, Murray MJ, Allen GS, Harbison MA,
Creasy JL, Kessler RM. Evaluating contrast-enhancing brain lesions in
patients with AIDS by using positron emission tomography. Ann Intern Med
1995; 123(8): 594 – 598.
Portegies, P., Solod, L., Cinque, A., Chadudhuri, A., Begovac, J., Everall, I.,
Weber, T., Bojar, M., Martinez-Martin, P. and Kennedy, P.G.E. Guidelines for
the diagnosis and manegement of neurological complications of HIV infection.
Eur J of Neurology. 2004, 11: 297 – 304.
Porter, S.B. and Sande, M.A. Toxoplasmosis of the Central Nervous System
in the Acquired Immunodeficiency Syndrome. N Engl J Med 1992; 327: 1643
– 1648.
Post MJ, Kursunoglu SJ, Hensley GT, Chan JC, Moskowitz LB, Hofman TA.
Cranial CT in acquired immunodeficiency syndrome: spectrum of diseases
and optimal contrast enhacement technique. AJR Am J Roentgenol 1985;
145(5): 929-940
Real-Time PCR: the TaqMan® Method Disponível em:
http://www.bio.davidson.edu/Courses/Molbio/MolStudents/spring2003/Pierce/r
ealtimepcr.htm
Reischl, U., Bretagne, S., Krüger, D., Ernault, P. and Costa, J.M.
Comparasion of two DNA targets for the diagnosis of Toxoplasmosis by real-
time PCR using fluorescence resonance energy transfer hybridization probes.
BMC Infectious Diseases 2003; 3.
Richman DD. HIV chemotherapy 2001. Nature 410: 995 - 1001
54
Roullet E. Opportunistic infections of central nervous system during HIV-1
infection (emphasis on cytomegalovirus disease). J Neurol 1999; 246: 237 –
243.
Schoondermark-van de Ven E, Galama J, Kraaijeveld C, Druten J, Meuwissen
J and Melchers W. Value of Polymerase Chain Reaction for the Detection of
Toxoplasmose gondii in Cerebrospinal Fluid from Patients with AIDS. Clin
Infect Dis 1993; 16: 661-6.
Sepkowitz KA. AIDS – The First 20 Years. N Engl J Med 2001; 344: 1764 -
1772.
Skiest DJ, Erdman W, Chang WE, et al. SPECT Thallium-201 Combined with
Toxoplasma Serology for the Presumptive Diagnosis of Focal Central Nervous
System Mass Lesions in Patients with AIDS. Journal of Infection 2000; 40:
274-281.
Skiest D. J. Focal Neurological Disease in Patients with Acquired
Immunodeficiency Syndrome.Clin Infect Dis 2002; 34: 103-113.
Subauste CS, Remington JS. Immunity to Toxoplasma gondii. Curr Opin
Immunol 1993; 5(4): 532 – 537.
Subauste CS, Wessendarp M, Smulian AG, Frame PT. Role of CD40 ligand
signaling in defective type1 cytokine response in human immunodeficiency
virus infection. J Infect Dis 2001; 183(12):1722 – 1731.
Subauste CS. CD154 and type-1 cytokine response: from hyper IgM
syndrome to human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 2002; 185
Suppl 1:S83 – 89.
55
Subauste CS, Wessendarp M, Portillo JA, Andrade RM, Hinds LM, Gomez FJ,
Smulian AG, Grubs PA, Haglund LA. Pathogen-Specific Induction of CD154 is
impaired in CD4+ T cells from human immunodeficiency virus infected
patients. J Infect Dis 2004; 189(1): 61 – 70.
Subauste CS. Toxoplasmosis and HIV 2006. In: HIV InSite Knowledge Base
Chapter.
Sukthana, Y., Chintana, T. and Lekkla, A. Toxoplasma gondii antibody in HIV-
Infected persons. J Med Assoc Thai 2000; 83: 681 – 684.
Swisher CN, Boyer KM, McLeod R. Congenital toxoplasmosis. Semin Pediatr
Neurol 1994; 1: 4 – 25.
Torre D, Casari S, Speranza F, Donisi A, Gregis G, Poggio A, Ranieri S, Orani
A, Angarano G, Chiodo F, Fiori G, Carosi G. Randomized trial of trimethoprim-
sulfamethoxazole versus pyrimethamine-sulfadiazine for therapy of
toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Italian Collaborative Study
Group. Antimicrob Agents Chemother 1998: 42(6): 1346-1349.
Vidal J.E., Colombo F.A., Oliveira A.C.P., Focaccia R. and Pereira-Chioccola
VL. PCR assay using cerebrospinal fluid for diagnosis of cerebral
toxoplasmosis in brazilian aids patients. J Clin Microbiol 2004; 42.
Vidal JE, Focaccia R et al . Cerebral Toxoplasmosis in HIV-positives patients
in Brazil: Clinical features and predictors treatment response in the HAART
era. AIDS patients care STDS. 2005; 19: 626-634.
Yap GS, Scharton-Kersten T, Charest H, Sher A. Decreased resitance of TNF
receptor p55 and p75 – deficient mice to chronic toxoplasmosis despite
normal activation of inducible nitric oxide synthase in vivo. J Immunol 1998;
160(3): 1340 – 1345.
56
Yeni PG, Hammer SM, Carpenter ChCJ et al. Antiretroviral Treatment for
Adult HIV Infections in 2002: Updated recommendations of the International
AIDS Society – USA Panel. JAMA 288: 222 – 235.
Zangerle R, Allerbreger F, Pohl P, Fritsch P, Dierich MP. High risk of
develoing toxoplasmis encephalitis in AIDS patients seropositive to
Toxoplasma gondii. Med Microbilo Immunol 1991, 180(2): 59 – 66.
Zumla A, Savva D, Wheeler RB, Hira SK, Luo NP, Sempala SK, Johnson JD,
Holliman R. Toxoplasma serology in Zambian and Ugandan patients infected
with the human immunodeficiency vírus. Transactions of the Royal Society of
Trop Med and Hygiene 1991; 85(2): 227 – 229.
57
Anexo I - DIAGNÓSTICO DE TOXOPLASMOSE CEREBRAL EM PACIENTES COM AIDS Nº Paciente Sexo Sorologia
toxo Lesão
cerebral (CT/RNM)
Tratamento Ntx
Resposta ao Tratamento
CD4 PCR Dia da coleta/Inicio
TTO
Local
1 LJC MASC IgG+/IgM- + P/S + 104 NEGATIVO 1ºD CRT 2 MAS FEMIN IgG+/IgM- + P/S + 09 POSITIVO 2ºD CRT 3 IBS MASC IgG+/IgM- + P/S + 09 POSITIVO 2ºD CRT 4 ENM FEMIN IgG+/IgM- + P/S + 120 POSITIVO 2ºD HSP 5 AA MASC IgG+/IgM- + P/S + 150 NEGATIVO 2ºD CRT 6 ESS FEMIN IgG+/IgM- + P/Cl + 27 POSITIVO 2ºD CRT 7 LRM MASC IgG+/IgM- + P/S + 161 NEGATIVO 5ºD CRT 8 BMS FEMIN IgG+/IgM- + P/S + 171 NEGATIVO 3ºD CRT 9 MAS FEMIN IgG+/IgM- + P/S + 60 POSITIVO 2ºD HSP 10 APRC FEMIN IgG+/IgM- + P/S + 52 POSITIVO 3ºD HSP 11 ACS MASC IgG+/IgM- + P/S + 212 POSITIVO 1ºD HSP 12 MSO MASC IgG+/IgM- + P/S + 21 POSITIVO 2ºD HSP 13 MSPS FEMIN IgG+/IgM- + P/S + 36 POSITIVO 9ºD HSP 14 RDS MASC IgG+/IgM- + P/S + 09 NEGATIVO 1ºD CRT 15 JMGS MASC IgG+/IgM- + P/S + 16 POSITIVO 4ºD HSP 16 ACB MASC IgG+/IgM- + P/S + 07 POSITIVO 2ºD HSP
55
58
Anexo II - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EM PACIENTES COM SUSPEITA DE TOXOPLASMOSE CEREBRAL Nº Iniciais FEBRE CEFALÉIA CONVULSÃO DEFICIT MOTOR ALT
PAR CRANIANO ALT
CONSCIÊNCIA PCR
01 LJC + - + + - + NEGATIVO 02 MAS + + - + - + POSITIVO 03 IBS + + - + - - POSITIVO 04 ENM - - - - - + POSITIVO 05 AA - - - + - - NEGATIVO 06 ESS - - - - - + POSITIVO 07 LRM + + - - - - NEGATIVO 08 BMS - - + + - - NEGATIVO 09 MAS - - - - - + POSITIVO 10 APRC - + - + + - POSITIVO 11 ACS - - + - - - POSITIVO 12 MSO + - - + + - POSITIVO 13 MSPS - + - - - + POSITIVO 14 RDS + + + - - + NEGATIVO 15 JMGS - + - - - + POSITIVO 16 ACB - - + + - + POSITIVO
56
59
Anexo III – Laudo do exame de imagem em pacientes com suspeita de toxoplasmose cerebral
Nº Paciente Exame PCR Laudo 1 LJC CT NEG Lesão hipoatenuante fronto parietal D e occipital E (sem contraste) 2 MAS CT POS Imagem hipoatenuante parietal D e frontal D, lesão com contraste anelar parietal E 3 IBS CT POS Lesão cerebral em cada hemisfério de provável natureza inflamatória 4 ENM CT POS Áreas anelares com edema ao redor dos gânglios da base e lobo frontal E 5 AA CT NEG Área focais hipoatenuantes subcorticais fronto-parietal bilateral e núcleo capsular,
mínimo realce de contraste adjacente 6 ESS CT POS Lesão expansiva em núcleo capsular talâmico E e mesencéfalo com efeito de massa e tênue realce anelar 7 LRM CT NEG Lesão hipodensa parietal posterior E com efeito expressivo 8 BMS CT NEG Lesão hipodensa parietal D (sem realce de contraste) 9 MAS CT POS Lesão hipodensa fronto parietal D e tronco cerebral RNM Uma lesão bulbo pontino e lesão cortical D 10 APRC CT POS Hipodensidade occipital E com realce de contraste RNM Várias lesões corticais/subcorticais e tronco periventricular, algumas com realce anelar 11 ACS CT POS Imagem focal hipoatenuante para-vernix E 12 MSO CT POS Áreas anelares em r. occipital D e para-ventricular D e E RNM Lesão arredondada com hiposinal em T1 localizada em margem ventricular lateral D e E e occipital D com
contorno anelar após injeção de contraste 13 MSPS CT POS Lesões hipodensas em fossa posterior causando compressão do 4º Ventrículo, lesão hipodensa
suboccipital/núcleo base E com efeito de massa, lesão cortical frontal D 14 RDS CT NEG Lesão hipodensa em núcleo da base E com realce anelar e edema peri-lesão 15 JMGS CT POS Lesões hipodensas em região subcortical D 16 ACB CT POS Múltiplas lesões parieto-occipital D, córtex frontal e parietal bilateral, sem realce significativo de contraste
TC: Tomografia Computadorizada RNM: Ressonância Nuclear Magnética
57
60
Anexo IV – PACIENTES CONTROLES PORTADORES DO HIV
Nº Inicias Sexo IDADE Doença associada CD4 LOCAL 01 AA MASC 53 Neurosífilis 291 HSP 02 RK FEMIN 51 Neurosífilis 170 HSP 03 EP MASC 38 Neurocriptococose 20 HSP 04 EAM MASC 60 Encefalopatia hepática 235 HSP 05 MASC FEMIN 27 LEMP 47 CRT 06 DJBP MASC 38 Meningoencefalite / Tuberculose 24 CRT 07 MDO FEMIN 40 Neurocriptococose 19 CRT 08 SCSP MASC 40 Neurocriptococose 36 CRT 09 SRH MASC 33 Neurosífilis 05 HSP 10 EJTS FEMIN 44 Meningite bacteriana 58 HSP 11 MALP FEMIN 33 Acidente Vascular Cerebral 27 HSP 12 MMS FEMIN 29 Leucemia Linfocítica Aguda 232 HSP 13 GK MASC 43 Epilepsia 348 HSP 14 SAB FEMIN 38 IVAS 169 CRT 15 AASN MASC 46 Corioretinite por toxoplasmose 162 CRT 16 ACG MASC 41 Neurosífilis 465 CRT 17 RQS MASC 34 Meningoencefalite / Tuberculose 220 CRT 18 RG MASC 31 Meningoencefalite / Tuberculose 268 CRT 19 GVM MASC 42 Epilepsia 162 CRT 20 SSL FEMIN 32 Neurocriptococose 45 CRT 21 ADM FEMIN 51 IVAS 78 CRT 22 MIS MASC 37 Neurosífilis 145 HSP 23 SM FEMIN 37 Meningoencefalite / Tuberculose 105 CRT
HSP – HOSPITAL SÃO PAULO CRT – CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO DST/AIDS
58
61
59
Nº Inicias SEXO IDADE Doença associada LOCAL
01 MTS FEMIN 70 Meningoencefalite herpética HSP
02 GAD MASC 25 Politraumatismo HSP
03 JG MASC 36 Meningeoma HSP
04 CRS MASC 36 Meningoencefalite herpética HSP
05 CAA FEMIN 18 Meningoencefalite herpética HSP
06 IS FEMIN 40 Trombose Venosa Cerebral HSP
07 LABC MASC 45 Síndrome Guillan-Barré HSP
08 TLS MASC 22 Neurite Óptica HSP
09 JBM MASC 54 Tumor Pineal HSP
10 MRR FEMIN 75 Meningoencefalite herpética HSP
11 BMS MASC 28 Corioretinite por toxoplasmose HSP
12 DC MASC 34 Meningite Viral HSP
Anexo V – PACIENTES CONTROLES NÃO PORTADORES DO HIV
HSP – HOSPITAL SÃO PAULO
i
ABSTRACT
Toxoplasmosis Encephalitis (TE) is the main cause of focal disease in
Central Nervous System in patients with acquired immunodeficiency syndrome
(AIDS) (LUFT et al, 1992).
Toxoplasma can infect any brain cell. However, the clinical signs aren’t
specific and present or not signs and focal symptoms of central nervous system
dysfunction.
Clinical presentation varies from insidiousis forms to an acute mental
status change or to a fulminant form. Toxoplasmosis occurs in advanced stages
of human immunodeficiency virus infection, and the absence of antitoxoplasma
antibodies on immunofluorescence assay does not exclude the diagnosis
(PORTER et al, 1992).
Treatment is often based in presumptive diagnosis and the standard
treatment is the combination of pyrimethamine plus sulfadiazine plus folinic acid
(LUFT et al, 1992).
After the beginning of the specific therapy, the clinic and radiologic
response is the way to confirm the diagnosis. However, there is a great difficult in
diagnosis method to confirm the cases. In this study, we‘ve aim to present a
method to detect T.gondii DNA by Real-Time polymerase chain reaction (PCR)
Multiplex.
Results: Among 51 cerebrospinal fluid samples, we had 68,8% of
sensibility, 100% of specificity, 100% of positive predictive value and 87,8% of
negative predictive value.
Conclusions: The real time PCR in LCR presented a high specificity and
sensibility in patients under suspicion of encephalitis toxoplasmosis. Being a less
invasive method, we could include it in the algorithmic diagnosis in HIV-infected
patients with CNS focal lesion.
FÁBIO LUÍS NASCIMENTO NOGUI
Diagnóstico de neurotoxoplasmose em pacientes HIV-1 por
PCR em Tempo Real em LCR
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina para obtenção do título de
Mestre em Doenças Infecciosas e
Parasitárias.
São Paulo 2006
ii
FÁBIO LUÍS NASCIMENTO NOGUI
Diagnóstico de neurotoxoplasmose em pacientes HIV-1 por
PCR em Tempo Real em LCR
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina para obtenção do título de
Mestre em Doenças Infecciosas e
Parasitárias.
Orientador: Prof. Dr. David Salomão Lewi
Co-orientador: Prof. Dr. Gilberto Turcato Junior
Co-orientador: Prof. Dr. Sandro Mattas
Coordenador: Prof. Dr. Arnaldo Lopes Colombo
São Paulo 2006
Nogui, Fábio Luís Nascimento
Diagnóstico de neurotoxoplasmose em pacientes HIV-1 por PCR em
Tempo Real em LCR. / Fábio Luís Nascimento Nogui - São Paulo, 2006
xii, 59 pp.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias.
Titulo em inglês: Diagnosis of Toxoplasmic Encephalitis in HIV-1 patients by
Real Time-PCR in Cerebrospinal Fluid.
1. Toxoplasmose cerebral. 2. Reação em Cadeia de Polimerase em Tempo
Real. 3. Líquido Cefalorraquidiano.
ii
Este trabalho foi realizado com auxílio financeiro do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo número
132682/2004 -4, sob aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIFESP/EPM, sob o número 0208/4.
i
DEDICATÓRIA
A minha mãe, minha grande incentivadora (in memorem).
ii
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Dr. David Salomão Lewi, por sua transmissão de
conhecimento e paciência nos momentos de inquietudes.
Ao Dr. Mauro Figueredo, pela oportunidade de realização deste trabalho.
À Dra. Kozue Myashiro, por sua competência e profissionalismo, além da
acolhida em seu laboratório.
Ao Dr. Gilberto Turcato, pela amizade, por suas correções e sugestões,
contribuindo de forma decisiva para realização deste trabalho.
Ao Dr. Sandro Mattas, por sua disponibilidade e competência,
esclarecendo minha dúvidas, contribuindo para a conclusão deste trabalho.
Ao Dr. Alexandre Marra, por todo seu apoio estatístico, além de ser
sempre um exemplo e uma referência.
À Dra. Lucy Corrêa, um exemplo a ser seguido pelo profissionalismo e,
acima de tudo, uma grande amiga.
À Dra. Rosana Del Bianco e Dra. Valquiria Brito, pelo brilhantismo e apoio
para realização deste trabalho.
Ao Dr. Jose Vidal, pela permuta de informações e, principalmente, seu
apoio e amizade.
A todos os meus amigos, em especial aqueles que compartilharam esse
momento: Andréa Higa, Carlos Pontes, Érika Ferrari da Silva, Graziela Lanzara,
Márcia Matsuoka, Nilton Amorim e Taciana Sales (em ordem alfabética).
iii
A todos os residentes, ex-residentes das Disciplinas de Infectologia e
Neurologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP/EPM), pela inestimável contribuição na seleção dos pacientes, meus
sinceros agradecimentos.
A todos os amigos do Ambulatório de Infectologia, Enfermaria, Secretaria
e Secretaria da pós-graduação da Disciplina de Infectologia e Parasitárias (DIPA)
da Escola Paulista de Medicina, meu muito obrigado.
Ao meu pai e irmãos pelo apoio na realização deste trabalho.
Agradeço, especialmente, a todos os pacientes que permitiram e
ajudaram na realização desse trabalho.
iv
SUMÁRIO DEDICATÓRIA............................................................................................................................. i AGRADECIMENTOS................................................................................................................... ii LISTA DE FIGURAS.................................................................................................................... vi LISTA DE TABELAS................................................................................................................... vi LISTA DE ABREVIATURAS........................................................................................................ vii ANEXO......................................................................................................................................... vii RESUMO...................................................................................................................................... viii 1 – INTRODUÇÃO....................................................................................................................... 01 1.1 – AIDS....................................................................................................................... 01 1.2 - TERAPIA ANTIRETROVIRAL ALTAMENTE POTENTE....................................... 01 1.3 - MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS NO PACIENTE COM INFECÇÃO PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA..........................................................
03
1.4 - TOXOPLASMOSE CEREBRAL NO PACIENTE INFECTADO PELO HIV............. 03 1.4.1 – EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE.................................................. 05 1.4.2 – PATOGÊNESE............................................................................................ 07 1.4.3 - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS..................................................................... 08 1.4.4 – DIAGNÓSTICO............................................................................................ 10 1.4.4.1 – Sorologia....................................................................................... 11 1.4.4.2 – Estudo do Líquido Cefalorraquidiano........................................ 12 1.4.4.3 – Estudo Neuroradiológico............................................................ 12 1.4.4.4 – Estudo de Cultura........................................................................ 15 1.4.4.5 – Histopatologia.............................................................................. 16 1.4.4.6 – Detecção do DNA........................................................................ 16 1.4.5 – TERAPIA..................................................................................................... 18 1.4.6 – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.................................................................. 19 1.5 - MANEJO DE TOXOPLASMOSE CEREBRAL EM PACIENTES INFECTADOS PELO HIV.................................................................................................................
19
2 – OBJETIVOS........................................................................................................................... 23 3 – PACIENTES E MÉTODOS..................................................................................................... 24 3.1 - DESENHO DO ESTUDO......................................................................................... 24 3.2 – CASUÍSTICA.......................................................................................................... 24 3.2.1 - SELEÇÃO DOS PACIENTES..................................................................... 24 3.2.2 – PACIENTES CONTROLES........................................................................ 25 3.2.3 – CRITÉRIO DIAGNÓSTICO........................................................................ 25 3.3 - MÉTODOS LABORATORIAIS................................................................................ 26 3.3.1 – COLETA DE LÍQUOR.................................................................................26 3.3.2 – REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE EM TEMPO REAL.................. 26
v
3.2.3 – ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................ 29 4 – RESULTADOS....................................................................................................................... 31 4.1 - TOXOPLASMOSE CEREBRAL............................................................................. 31 4.2 – CONTROLES..........................................................................................................33 4.3 - ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................................ 35 5 – DISCUSSÃO.......................................................................................................................... 36 6 – CONCLUSÕES...................................................................................................................... 42 7 – BIBLIOGRAFIA...................................................................................................................... 43
ABSTRACT
vi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Ciclo da Toxoplasmose..........................................................................................05 Figura 2: CT de crânio de paciente com diagnóstico de toxoplasmose cerebral confirmado por PCR em tempo real.....................................................................
14
Figura 3: RNM de paciente com diagnóstico de toxoplasmose cerebral confirmado por PCR em tempo real.........................................................................................
15
Figura 4: Visão do TaqMan em ação.......................................................................................27
Figura 5:Amostra positiva (G3/G4) e negativa (E1/E2) para T. gondii .................................. 28
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Principais Sinais e Sintomas em 55 Pacientes com toxoplasmose cerebral e aids...........................................................................................................................
10
Tabela 2: Avaliação da validade de um teste diagnóstico................................................... 28 Tabela 3: Média e mediana de linfócitos T CD4 entre os pacientes com PCR em tempo real detectado e não detectado................................................................
31
Tabela 4: Manifestações Clínicas de pacientes com toxoplasmose cerebral com pcr positivo e pcr negativo...........................................................................................Tabela 4: Diagnóstico de Toxoplasmose Encefálica por PCR em tempo real...................
32 33
ANEXOS Anexo I - DIAGNÓSTICO DE TOXOPLASMOSE CEREBRAL EM PACIENTES COM AIDS.........................................................................................................................
55
Anexo II - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EM PACIENTES COM SUSPEITA DE TOXOPLASMOSE CEREBRAL............................................................................
56
Anexo III - LAUDO DO EXAME DE IMAGEM EM PACIENTES COM SUSPEITA DE TOXOPLASMOSE CEREBRAL............................................................................
57
Anexo IV - PACIENTES CONTROLES PORTADORES DO HIV...........................................58 Anexo V - PACIENTES CONTROLES NÃO PORTADORES DO HIV....................................59
vii
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
TC Tomografia Computadorizada
HAART “Highly Active Anti-Retroviral Therapy”
HIV-1 “Human Immunodeficiency Virus Type 1”
LCF Lesão Cerebral Focal
LCR Líquido Cefaloraquiano
LP Linfoma Primário
NT Neurotoxoplasmose
PCR Polymerase Chain Reaction (Reação em Cadeia de Polimerase)
RNA Ácido Ribonucléico
RNM Ressonância Nuclear Magnética
SNC Sistema Nervosa Central
TARV Terapia Antiretroviral
ix
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
