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12Cap. 4. La exploraci6n neuropSiC~16gi.c,adel dana cortical: psicome-Enfoques relatives ~ la,eva1~;cI~aluacion neuropsicologica:tria vs. neuropslCo ogia, : es reliminares Y evaluacion,procedimient~: 108. o~s~;~a~eb! de diagnostico neur~psi-109. EvaluaclOn fo~a, . . l' ica de Halstead-Reitan,colcgico. 111. Bater.la n:~ropslc~u~a_Nebraska, 113. Bateria112.Bateria neuropslcologlca_ de b I114 Interpretacionde pruebas para evaluar dana cere rat, .integrada, 118. Conciusiones, 118.

. lien la ejecuci6n deLa incidencia de factores SOCIO.CU t~r~ es. 1" neuropslcologtcas .pruebas PSICO ogtcas Y b . logicas 122. DiferenclasLas diferencias en las prue as ps~coultural~s Y la evaluacionentre se~os" 1~5. Los faFcto~es~o~~~~oculturalesy estilos cog-neuropslcolog1ca, 126. ac ornoscitivos, 128

. 1 ia y psiquiatria .' 135Neuropslco og . , 131 Afasia vs. esqUlzofrema, .Demencia vs. depreslon: . . , sico atia, 137.Asoma-Sindro~e frontal vs: m~;;a.:ei)~ep~~~~'f~cale;vs. psicosis, 138.tognosie VS. PSICOSlS . PConclusiones, 139.

Cap. 5.

Cap. 6.

Cap. 7. E1 problema de Ia rehabi1itaei~f.t cion 142 Efectos giobaiesVariables impHcitas en la rehabi 1 a '., . 146 Estrategiasy efectos focales, 145.Curv.a de recuperaclon, .terapeuticas, 147. Concluslones, 149.Una guia de diagn6stico neuropsicol6gico: presentacion YCap. 8. aplicaeion

, d di ostieo a una poblaeion normalCap. 9. Aplicacion deIa guta de talg5~Discusion, 165. Obtencion delMetodo, 157. Resulta os, .perfil neuropsicologico, 174.bl . , con dafio cerebral

Cap. 10. ~~j::~:~~~1~nR~~~lra~OS:c;~~.Conclusiones. 185.ApendicesBibliografiaIndice onomasticoIndlce analitieo

103

1 2 1

1 3 1

1 4 1

1 5 1

1 5 7

181

1871293393 4 1

1EI problem a deldiagn6sticoneuropsicol6gico

La neuropsicologia estudia las relaciones existentes entre la funcioncerebral y la conducta humana. Esta disciplina sebasa en el analisis siste-matico de las alteraciones conductuales asociadas a trastornos de la acti-vidad cerebral, provocados por enfermedad, dafio 0 modificacionesexperimentales (Hecaen y Albert, 1978).Luria (1970) sefiala que la neuropsicologla tiene dos objetivos funda-mentales: 1. Al delimitar las lesiones cerebrales causantes de las alte-raciones conductuales especificas, se pueden desarrollar metod os dediagnostico tempranos y efectuar la localizacion precisa del dafio, afin de que este pueda tratarse 1 0 antes posible. 2. La investigacion neu-ropsicologica aporta un analisis factorial que conduce a un mejor en-tendimiento de los componentes de las funciones psicologicas comple-jas, las cuales son producto de la actividad integrada de diferentespartes del cerebro.La evaluacion neuropsicologica no solo esta orientada a decisionesdlagnosticas, sino tarnbien al desarrollo de programas de rehabilitacion.Al permitir el examen detallado de las deficiencias que subyacen a lalesion, hace posible el disefio de programas terapeuticos precisos.La neuropsicologia nos ha ubicado en un nuevo camino en 1 0 quetoea a la investigacion del cerebro humano. Gradualmente nos hemospercatado de que existe tanto una psicologia como una neurologia delaprendizaje, de manera que despues de considerar estas dos dimensionesno solo se obtendra una mejor comprension del funcionamiento del cere-bro humano, sino que se incrementara el conocimiento acerca de las tee-nicas de diagnostlco y rehabilitacion.Los hallazgos de las tecnicas psicologicas experimentales y los estu-dios anatornoclinicos han aportado conceptos teoricos fundamentalespara entender las alteraciones conductuales que resultan del dafio cere-

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._ .. ._ _ ..._--------14 CAP 1. EL PROBLEMA DEL DIAGNOSTICObral. Ejemplos de los avances logrados son los siguientes: 1. se ha reeva-luado el concepto de funci6n y establecido el concepto de sistema fun-cional, como sustrato neuronal de los procesos psico16gicos; 2. se hadesarrollado la noci6n del sindrome de desconexion, que explica algu-nos datos neuropsico16gicos Ypredice otros: 3. se adopt6 el concepto deslndrome, en lugar del concepto unitario de dana cerebral; 4. se utiliza elconcepto de doble disociacion, para entender la relacion entre lesionesanat6micas y alteraciones conductuales; y 5. se ha aplicado el enfoquede sistemas para explicar la organizacion cerebral (Walsh. 1978).El objetivo del presente capitulo es presentar una revision de estosconceptos y sus implicaciones para la evaluacion de pacientes con tras-tornos cerebrales.

CONCEPTOS RELACIONADOSCON LA EVALUACI6N NEUROPSICOL6GICAUno de los problemas ieorlcos fundamentales en el diagnostico es el

concepto de la localizacion cerebral de funciones espedficas. Al analizarla historia de los conceptos acerca del sustrato cerebral de los procesospsiquicos, encontramos repetitivamente la lucha de dos orientacionesque van desde la localizacionista 0masoquista, en la que se trata de rela-cionar procesos psiquicos aislados con determinadas areas limitadas delcerebro, el cual se concibe como un complejo agregado de organos inde-pendientes, y en el otro extremo la posicion antilocalizacionista 0 globa-lista, que postula la unidad integral e indisoluble de la actividad psiquicaque aparece como funcion del cerebro. actuando como un todo unico(Luria, 1971).Oespues de la Segunda Guerra Mundial, los avances tecnicos hanrevelado datos incompatibles con las teorias preexistentes. El problemade la localizacion cambi6 de caracter: en primer terrninc. se rechaz6 lanod6n simplista de tratar de localizar las funciones psiquicas en areaslimitadas del cerebro: esto es, el descubrimiento de que la lesion en unarea del cerebro. la cual tiene como consecuencia una alteracion con-ductual, no significa que el area de lesion sea el centro de la funcicn afec-tada. Esta puede estar instalada en el sistema nervioso central de formamucho mas compleja, y tener una organizaci6n cerebral, totalmente dis-tinta. En segundo lugar. se destaco la importancia de las conexionesentre las diferentes partes del cerebro en la construccion de actividadescomplejas.Durante los ult imos afios, los avances en las tecnicas de computacionhan propiciado el desarrollo de nuevas tecnicas neurofisiologicas, comoes el caso de los potenciales evocados. Como Hecaen y Albert (1978)afirman, a partir de la tecnica de potenciales evocados, ala neuroflsiolo-

....... _ ....

LA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA 1 5gia ha transformado nuestra informacion acerca del bgeneidad funcional. Esta tecnica ha ayudado a defini~~:e ro y su ,heter~-cal de zonas de recepcion y proyeccion, al sefialar tOl?og~~fla~0:tl-y al demost;ar la complejidad funcional de areas i~~~.~amtaclOn t~plcael uso de microelectrodos y registros unicelular I ua ~s. Medlant.enar la especificidad de las diferentes celulas den~s s~ ha p~dldo deterrni-10cual permite efectuar correlaciones psicofisic;~ ;dun ~re~ rec~pt.iva,electrofisiologicas han hecho posible que se .d tif em,as, as tecnicascion, de integracion y de convergencia de a~ti~~d~~que~ areas ~e aso~ia-tras que previamente se destacaba la funcic polisensorial. Mien-subcorticales, en la actualidad se po:e ~~~I7n mtfgr.ati~a de .e,structurastrol cortical de la actividad cond tit ~eve a sIg~lficaclOn del con-nes intra e interhernisfericas. uc ua y a importancia de las conexio-

Estos avances tecnol6gicos hid: ~ : ; , " p ~ a ~ ~ ~ a c ~ ~ ~ ~ c f ; n ~ i ~ ~ o ~ ~ ~ ~ : i ~ ~ ~zaci6n cortical. La organizaci6n funci~noa~~lalgramas rigidos de la lo~ali-como una combinaci6n dinarnica de si e cerebro puede concebirseb les oue ti e sistemas complejos de 'ra es que tienen fines especificos e . iflcos e i areas cere-tiples. Antes de que la informacion l~nespeci IC?Se mterc.onexiones rmil-ce una interpretacion los mensaie egue a reg.~nes coru cales y se reali-son transformados e inte rados J s qu~ se reci en en el nivel perifericode la actividad excitatori~ e inhibr~;~:sl~aI?~nte. A pa;tir de un balanceta 0 rechaza innumerables me . d'el SISe~a nervioso central acep-nsajes e exterior,

EI sistema funcionalLas extensas investigaciones que Luri l izdpacientes con lesiones locales del ce eb ~a rea IZO

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16 CAP. 1. EL PROBLEMA DEL DIAGNOSTICOEl dana en algun eslabon del sistema funcional ocasiona un tipo muyespecifico de trastorno en estos procesos conductuales complejos. Portanto, segun las caracteristicas del trastorno del sistema funcional pode-mos precisar que area cortical del sistema funcional ha sido afectada.Luria sefiala la importancia de considerar el concepto de d ob le d is o-ciacion establecido por Teuber. quien afirma que existen procesos 0fac-tores comunes subyacentes a determinadas funciones cognoscitivascomplejas, de modo que al alterarse, todos los sistemas funcionales que

1 0 incluyen se yen afectados. Esto explica que procesos conductuales,que aparentemente nada tienen en cornun, puedan estar relacionados atraves de su dependencia hacia un factor 0 proceso especffico: asi, unalesion limitada conduce en la practica a la alteracion de un complejoIntegro de funciones aparentemente heterogeneas. Por ejemplo, la orien-taci6n derecha-izquierda, la habilidad para hacer calculos aritmeticos yla comprension de estructuras gramaticales complejas, incluyendo pre-posiciones, conductas estas que en apariencia no tienen nada en comun,se yen afectadas por una lesion en la region parietal posterior del hemis-ferio izquierdo. El analisis de estas conduct as revela que todas eliasdependen de un factor comun, como seria cierto tipo de conceptos espa-ciales. De forma inversa, conductas aparentemente semejantes, como elprocesamiento auditivo dellenguaje y de sonidos musicales, seyen afec-tadas por lesiones muy diferentes. Naturalmente, la posibilidad de aislarfactores en los que se basan los procesos psiquicos, tiene importantesimplicaciones parala rehabilitacion del paciente.En su modelo teorico de la organizacion cerebral, Luria distinguetres unidades funcionales basicas:1.Unidad para regular el tono 0 estado de alerta: sistema reticularactivador. Luria concibe al tallo cerebral (bulbo raquideo, puente ymesencefalo) y al talamo como una unidad funcional que mantiene alanimal en estado de alerta. La funcion principal de esta estructura, que

esta organizada como una red nerviqsa, es la de activar a diversas partesde la corteza ante senales diversas. Esta es la funcion principal del siste-ma reticular activador ascendente. Por otro lado, las fibras descendentespermiten un control cortical del tallo cerebral, el cual es, entonces, uncentro fisiologico para la atencion, el muestreo de sefiales aparentes y laactivacion de diversas areas corticales, de manera de optimizar atenciony eficiencia cognoscitivas. Una lesion 0disfuncion en estaarea provocala perdida de la selectividad, de la actividad cortical y de la discrimina-cion de los estimulos.2. Unidad para obtener, procesar y aimacenar informacion: cortezasoccipital, temporal y parietal. En contraste con la red nerviosa de la for-macion reticular, que trabaja de acuerdo con el principio de inespecifici-dad funcional y cambio gradual. la estructura neuronal de los tres lobu-

- _ _ ._----

Formaci6n ret icular

Area precen tra l

Region prefrontal

i Reg i6n premoto ra

F ig u~ 1 .1 . L as tr es u nid ad es Iu nc io na le s d ~1 c er eb ro , s eg un L uria . EI p rimer b lo queI nc lu y e e l t ro n co ce reb ra l y e l s ls ~ema r~ t lc u la r a c ti vador a s cenden te r egu la e l n iv e ld e a le ~a y la r es pu es ta a ~ ae st ir nu la do n, E I s e g un do b lo qu e in clu ye la s r eg io ne sp

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18 CAP. 1. EL PROBLEMA DEL DIAGNOSTICOlos de la segunda unidad funcional tiene una funcion especffica. Lacorteza occipital recibe experiencias visuales; la temporal, experienciasauditivas, en tanto que la parietal, sensaciones cutaneas y quinestesicas.Por consiguiente, la operacion principal que realiza esta unidad funcio-nal es la recepcion, analisis y almacenamiento de informacion.3. La tercera unidad funcional incluye los lobulos frontales y estainvolucrada en la prograrnacion, regulacion y verificacion de la activi-dad mental. En el ser humano, los lobules frontales abarcan gran propor-cion de la corteza cerebral, ademas, durante la ontogenia son las ultimasestructuras en madurar, maduracion que no se alcanza completamentesino hasta llegar al periodo de los 7 a 12 afios de edad.

C ua dro 1 .1 . O rg an iz ac i6 n fu nc io na l d el c er eb ro , s eg un e l m od elo p ro pu es to p or A . R .Lu ri a ( 1970 )

Bloques Areas Funciones LesionesRegula el nivel de alerta Deterioro del estadoTronco Regula el tono de la de vigilia

Primero SRAA corteza Perdida de laControla el estado de vigi lia selectividadPerdida de ladiscrimlnacion de. estimulos

Analisis de la informacion Zona primaria:Codificacion auditiva a) deterioroAlmacenamiento visual sensorial;Zonas: b) no alteracionprimaria - recepcion conductual

secundaria - codificacionterciaria - comporta- Zona secundaria:

miento a) perdida delanalisis:Regiones b) deterioro de laSegundo posteriores codificacion:del cerebro c) desorganizacion

conductualZona terciaria:a) desorientacionespacial;b) deterioro en lasolucion de

problemas

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Altera la conductaintencionalApatiaPerdida de lainiciativaIncapacidad paraexpresarpensamientos tantode forma oral comoescrita

Programacion conductualIntencionalidad. Procesos complejos delcomportamientoRegulacion de la atenciony la concentracionTercero

Lobulefrontal

Esta concepcion de la organizacion vertical de las estructuras cere-brales sefiala que, a pesar de que la corteza cerebral es fundamental parael pensamiento abstracto, todo el sistema nervioso central contribuyea el, de alguna forma particular.Luria sostiene que en las distintas areas de la corteza humana pue-den distinguirse a su vez, con base en sus diferentes funciones, tres,tipos de zonas: primarias, secundarias y terciarias. Las zonas primariasson areas 0 regiones especfficas de la corteza en la que se proyectaninformaciones de los diversos sistemas sensoriales (visual, auditivo ysomestesico). En estas areas se observa una diposicion topografica talque aspectos especfficos del estlmulo se encuentran localizados siste-mlticamente en la corteza: por ejemplo, la informacion sensorial departes diferentes del cuerpo es proyectada a areas corticales sensorialesespecificas; tonos especificos se proyectan a areas especificas de la cor-teza auditiva, y partes especfficas del campo visual seproyectan a areasespeclflcas de la corteza visual. Estas zonas primarias estan formadasprincipalmente por neuronas aferentes de la capa IV de la corteza, y suespecificidad y organizacion topograficas suelen ser de gran utilidad enel diagnostico neurologico,En el hombre, las regiones de recepcion primaria constituyen unaproporcion muy pequefia del area cortical total, puesto que la mayorparte de la corteza esta formada por areas de asociacion secundarias yterciarias.

Las areas secundarias, que se encuentran situadas alrededor de laszonas de proyeccion primarias, estan implicadas en el manejo de para-metros mas complejos de la informacion referente a un sistema sensorialdado. Mientras que los contactos neuronales de las areas primarias pro-vienen de los organos sensoriales a traves del tallo cerebral, las neuronasde las areas de asoclacicn tienennumerosas conexiones transcorticales atraves de axones cortos. Esto significa que las areas primarias recibenelementos de la sensacion y las areas secundarias, que contienen ciertas

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F ig ura 1 . 2. E sq uema d e la d ls trlb ucio n e n la s up erfic ie c ere bra l d e lo s tre s g ru po s d ereg io nes c or ti ca le s. L a s r eg io nes c en tr al es de l as zonas c or ti ca le s de l os d if er en te ss is tema s s en so ria le s ( ar ea o cc ip ita l 1 7, a re a s up ra temp or al 4 1 , a r ea p os tc en tr al 3y a re a p re ce ntra l 4 ) e sta n s en ala da s m ed ia nte lo s p un to s g ra nd es . L as re gio ne sp en fe rt ca s d e la s z o na s d e p ro ye cc iO n ( ar ea o cc ip it al 1 8 y 1 9, a re a t em po ra l s up e-r io r 4 2 y 2 2, a re a p os ce ntr al m ed ia 1 , a re a p os ce nt ra l p os te rio r 2 y a re a p re ce nt .r al6 ). e sta n s en aia da s co n p un to s p eq ue no s y c on stitu ye n la s z on as se cu nd an asde l os ana li zado re s. L as zonas de i nt er cr uc e 0 zonas te rc ia r ias de los anal izadores( es peci alment e l as a reas 40 y 39 de l a r eg iOn par ie ta l i nf er io r) y s us c or re spondi en -te s e n la r eg iO n fr on ta l ( en p ar tic ula r la s a r ea s 9 y 4 6) s e s en ala n s in p un to s ( se gu nPo li ak ov , 1973 ).

conexiones neuronales construidas a traves de la experiencia, analizan eintegran los mensajes aferentes en percepciones y experiencias recono-cibles y provistas de significado.Una prueba experimental apoya este concepto de funci6n corticalprimaria y secundaria. Se ha observado que la estimulaci6n electrica dearea secundaria muestra una mayor extensi6n de respuesta en las areasde asociaci6n, 10cual implica que el proceso de excitaci6n que surge enestas areas incluye un mimero mayor de elementos neuronales, y su acti-vidad es mas compleja que la que aparece durante la estimulaci6n dezonas primarias.La estimulaci6n electrica de las zonas primarias produce experien-cias elementales 0 no estructuradas; por ejemplo, en el area visual, elsujeto ve "bolas de fuego", "manchas difusas", etc.; en el area auditivaescucha "tonos puros", y la estimulaci6n de las regiones somestesicasprimarias lleva a la aparici6n de alucinaciones tactiles en puntos especi-ficos del cuerpo. En contraste, la estimulaci6n de las areas secundarias

LA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA 21origina la aparici6n de alucinaciones mucho mas estructuradas, porejemplo, al estimular el area visual el sujeto informa que percibe "flores,animales y personas familiares" (Luria, 1973); en el area auditiva, afirmatener alucinaciones de "voces familiares y sonidos reconocibles" (Pen-field y Roberts, 1959). Esto es un cla~o ejemplo de la i?-tegracion neuro-nal en la que estimulos neuronales discretos se orgarnzan en una expe-riencia con sentido, a la que la persona puede responder.Las zonas corticales terciarias son areas de cruce de informacion delos distintos sistemas sensoriales; son la sede de integraci6n multimodal.Estas areas se situan en la region frontal y en la region parietotemporooc-cipital, y son las mas desarrolladas en el hombre. S610se encuentran, deforma rudimentaria, en el chimpance. Durante el desarrollo fetal, son lasultimas en las que aparecen dendritas. Tanto filogenetica como ontoge-netlcamente, estas estructuras integrativas son las tiltimas en diferen-ciarse. Constituyen uno de los rasgos distintivos del hombre y estanimplicadas en las formas mas complejas de comportamiento.Estas estructuras jerarquicas en zonas 0 areas funcionales primariasy secundarias son caracteristicas de todas las regiones corticales: occipi-tal, temporal, parietal y frontal.De acuerdo con los resultados de las extensas investigaciones queLuria realiz6 en pacientes con lesiones focales del cerebro, John y That-cher (1977) han sintetizado el tipo de procesamiento que se lleva a caboen cada region cortical (cuadro 1.2).Vemos entonces que las regiones frontales estan involucradas en lainhibici6n de respuestas inadecuadas y en la planeaci6n, evaluaci6n yorganizaci6n de conductas que conducen a una meta definida; las anorma-lidades en esta regi6n provocan una reducclon en la habilidad para pla-near y ejecutar acciones, deficiencias en lamemoria reciente, alteracionesen la personalidad, impulsividad, bajo nivel de tolerancia a la frustracion,falta de iniciativa y espontaneidad, y escasa capacidad de abstraccion, Lasregiones centrales estan relacionadas con la retroalimentacion y coordina-ci6n del movimiento grueso y fino; las anormalidades en esta region, seasocian con problemas en actos motores, que pueden inc1uir incoordina-ci6n motora gruesa, falta de integraci6n visomotora y dificultades parapronunciar palabras mult isi lablcas,Por su parte, las regiones temporales se vinculan con el procesa-miento de informacion auditiva verbal, 10cual incluye la representacionsimbolica dellenguaje. Las anormalidades en esta region se asocian contrastomos lingiHsticos y deficiencias en la memoria secuencial auditiva.Por ultimo, las regiones parietooccipitales estan relacionadas con el pro-cesamiento de informaci6n visual; 10cual inc1uye la decodificacion yabstraccion de informacion visual; las anormalidades en esta regionestan vinculadas con problemas para percibir letras y palabras, y recono-cer formas visuales.

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cua~~~~j~~a~esumendel tipo de procesamientoen regionescorticalesParietooccipital general Temporal general

Agudeza visualVision de formas simplesPatrones compJejos de percepcien

IzquierdoPercepcion de letras y palabrasRepresentaci6n de formas verbalesabstractasPercepclon de relaciones complejas

DerechoPercepci6n de relaciones espacialesRepresentaci6n de figuras geometri-casCentral generalControl de movimientos finos. Inte-gracion de impulsos motoresDificultades en la pronunciacion depalabras multisihibicas

Central izquierdoEscrituraArticulacion del lenguajePerseverancla de fonemas y palabrasescritas

DerechoRelaciones espaciales somaticas

Secuenciacion auditivaMemoria verbal de corto plazo

IzquierdoRepresenteclon auditivoverbalDenominaci6n de objetosEvocacion de palabrasRepresentaclon de imagenes visua-l~sevocadas por estimulaci6n audi-tiva

DerechoMemoria no verbalOrientacion en el espacioPercepci6n holfstica 0 gestalticaFrontal generalControl voluntario de la atencionPlan general de actos motoresSecoenclaclon temporal de entida-~~scomplejas (por ejemplo, expre-sion de oraciones subordinadas)

Frontal izquierdoRepresentaci6n sintacticaRegulacion de actos formulados porellenguajeAtencion, regulaci6n inhibici6nhabitos Direccion y control de conducta atraves del lenguajeOperacione~ seriadas, por ejemplo,contar hacia atras de 7 en 7 mime-ros, 0 de 3 en 3

DerechoAtencion, regulacion. inhibicion derespuestasFuente: Thatcher. R. . 1977.

23Sindrome de desconexlon

De gran trascendencia para el desarrollo conternporaneo del estudiode las funciones corticales superiores han sido los aportes de los estudiosanatomoclinicos realizados por Geschwind (1965a, 1965b). quien hadestacado el papel de las conexiones entre regiones funcionales del cere-bro y su importancia en el aprendizaje de actividades complejas. Deacuerdo con este modelo, las alteraciones conductuales seinterpretan nosolo en relacion con la lesion en centros corticales, sino tambien conreferencia a la lesion que interrumpe las vias que conectan estos centros.Debido al dana en estas vias, la informacion que generalmente pasa deuna region cerebral a otra para ser integrada y transformada, no puedetrasmitirse.De acuerdo con Geschwind, los sindromes de desconexion son aque-110sprovocados por lesiones en las vias de asociaclon intra 0 interhemis-ferica. Por consiguiente, un sfndrome de desconexion puede surgir deuna lesion extensa tanto de las areas corticales de asociacion comode fibras que las conectan.

Cerebro dividido: sindrome de SperryEntre los sfndromes de desconexion se cuenta el caso de los pacien-tes con cerebro dividido 0 sindrome de Sperry. Los estudios experimen-tales de Sperry (1968, 1973) YGazzaniga (1970) en humanos y animalesban proporcionado informacion muy valiosa acerca de la asimetria fun-'

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24 CAP. 1. EL PROBLEMA DEL DIAGNOSTICOderecho Iecorresponde comprender aspectos linguisticos sencil los y rea-lizar tareas aritmeticas simples. Su especializacion esta relacionada conel procesamiento de informacion espacial, viso p:rc~ptual y. no v:erba~.Tambien puede ser superior en tare as como aprecracion musical, imagi-nacion y perspectiva en dibujos.

Lobulo frontal-. Lobulo parietal/Cuerpo calloso Lobulo occipital

Comisura habenular Comisura posteriorComisura hipocampal

Taberculos-cuadrigeminos

Cerebelo

Quiasma opticoCornisura anterior Protuberancia

Figura 1.3. Hemisferios cerebrales. Enla parte inferior (area sombreada) seindican losposibles puntos de corte entre los cos nernisferios.

....... _ ... _ _ . . . . ._ _._._ . . . . .25

Diferencias lntrahemisfericasEn algunas personas zurdas se observa una superioridad linguisticaen el hemisferio derecho; sin embargo, al igual que en los diestros, lamayoria presenta una dominancia del hemisferio izquierdo.De acuerdo con Kinsbourne y Hiscock (1977), la relacion entredominancia hemisferica y lateralidad manual es la siguiente: las personasdiestras representan aproximadamente un 90% de la poblacion, y el 90%de ellas muestran una dominancia cerebral para ellenguaje en el hemis-ferio izquierdo. Las personas que utilizan la mann izquierda 0 que sonambidiestras (alrededor de un 10% de la poblacion) forman un grupoheterogeneo: entre la mitad y dos tercios de los zurdos presentan domi-nancia izquierda para el lenguaje, pero aproximadamente un tercio deesta poblacicn tiene dominancia del hemisferio derecho, y un mimeroapreciable utiliza ambos hemisferios.Con respecto al efecto de una lesion cerebral sobre la conduct a unai~ferenc~a basada en la observacion de casos clinicos sugiere que I~ afa-sia es mas frecuente y menos severa en individuos que utilizan la mannizq~ierda, que en los diestros. La explicacion que se ofrece es que ellen-

guaje se encuentra representado en una region mas extensa (bilateral-mente), 10que significa que una lesion afectara esta area mas facilmente,p.ero es menos probabl~ que la inactive completamente (Hecaen y Aju-naguerra, 1964). Tambien se ha sefialado que los pacientes afasicos zur-dos son mas aptos para recuperar ellenguaje y que 10hacen mas rapida-mente que los diestros, despues de dafio cerebral (Luria, 1977). Estepronostico favorable a los afasicos que no son diestros puede interpretar-se en el sentido de que su lenguaje esta menos lateralizado. Otros indica-dores de que los mecanismos en los que se basa ellenguaje se encuentran~enos laterali~ados en indivi~uos 9ue no utili zan la mano derecha, pro-viene de estudios acerca de asimetrias conductuales en sujetos normales.En general. y respecto de los diestros, los sujetos no diestros muestranuna ventaja d~1oido izquierdo 0una asimetria men os marcada del oido ydel campo VIsual derechos ante la presentacion del material verbal(Kimura, 1976).Los efectos de las alteraciones que se observan despues del dafiocerebral en cada hemisferio han sido resumidos por Hecaen y Albert,1978; y Levy. 1974a (cuadro 1.3).

En general. las lesiones en el hemisferio izquierdo, adernas de causarvarios tipos de afasia, pueden ocasionar trastornos de conduct as que noe.stan relacionadas con ellenguaje. Estos trastornos incluyen simultagno-sia, que es una inhabilidad para percibir mas de un objeto a la vez. Lospacientes que tienen esta deficiencia no son capaces de percibir los deta-lles de un dibujo. Al seguir un objeto presentan movimientos ocularesnormales; sin embargo, sus movimientos son anormales cuando obser-

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d 1 3 Resumen de las alteraciones conductuales producidas por lesion en losa fO ..hemisferios cerebralesIzquierdo Derecho

1. Afasia2. Alexia3. Agrafia4. Perdida en la consolidacion de la

memoria verbal .. ,5. Perdida de la categorizacionabstracta6. Apraxia ideomotora7. Apraxia idea~ional8. Autopoagnosia

9. Simultagnosia ... ,10. Perdida de la discriminacionderecha-izquierda11. Falta de detalles en el dibujot 2. Ejecucion baja en pruebas dematrices de Raven13. Ejecucion baja en pruebas de

capacidad intelectual (verbal)

1. Alexia espacial2. Agrafla espacial .3. Apraxia construccional4. Prosopagnosia5. Hemisomatoagnosia6. Agnosia espacia.l7. Topografoagnosia8. Falta de una forma adecuada enlos dibujos9. Deficiente cierre visual10. Amusia

11. Falta de consolidacion de lamemoria12. Pobreza en las matrices de Raven13. Ejecucion baja en las pr:ueba.s de)

capacidad intelectual (ejecutivaFuente: Adaptado de Lery, 1974a.

. -. . , d n manifestar deficiencias en la orientaci6nvan un dibu]o. Tambien pue e . bilateral y agnosias visuales paraizquierda-derecha, asornatognosia I re uieren la elaboraci6n deobjetos y colores. En aqueHa~ tare!l,sq~seta~bien deficiente. En otrascategorias conceptuales, su ejecucton .di s tipos de apraxia. . .ocasiones, presentan }v:rso ados por lesiones en el hemisferioEn contraste, los sm romes ca~s en la orientaci6n espacial (quederecho se caracterizan por aIteraclOnes. es dibujos lenguaje escrito,semanifiestan en varias ~reas: c~nstru~~~::s ~o ograflcas), inatenci6n acalculos escritos, memorl~ espacial, no 1 (agn!ia espacial unilateral) yun hemicampo en el espacl~ extra~orpo~:ia) prosopagnosia (inhabilidada una parte del cuerpo (menisoma .oa~~ssod capaces de reconocer unapara reconocer caras). Estos Jac~~~ntificarlo. Al dibujar, 1 0 hace~ deta-cara como rostr~, pero ?o.pue e? omo un todo. Por el contrario, losHepor detalle, s.mperclb!r el~~:t~l\emisferio izquierdo muestran elpacientes que tienen .leSlf.~e ., del dibujo, con una adecuada gest~!t,patron inverso: sobresimp Islesion el hemisferio derecho tambienpero carente de detalles. ~s ~slone~aenercepci6n y en el recuerdo deproducen amusia y de~cl~ncla~ ~n at~rial que contiene una estructu-material no verbal, ya.slmlslmo e m on la excepci6n de este ultimora perceptual compleja. A parecer, c

Cuadro 1.4 . Patrones de organizacion cerebralI. Evidencia neuropat%gica

Situaciones clfnicas, a partir de datos obtenidos de individuos con funcio-namiento cerebral anormal:I. Lesiones unilaterales2. Hemisferectomia3. Inactivacion hemisferica temporal4. Cerebro dividido 0 s lndrome de Sperry

II. Evidencia conductualEvaluacion del grado y direccion de la lateralizacion de procesos psicologi-cos en sujetos r ieurologicamente intactos:1. Informacion auditiva (estlmulos dicoticos)2. Informacion visual (hemicampo visual)3. Informacion tacti l (estudios dihapticos)4. Movimientos expresivos Iibres de man os y ojos

III. Evidencia neurofisi%gica1. Estudios electroencefalograficos (asimetrias. patrones electroencefalo_graficos)2. Potenciales evocados (audit ivos, visuales, somestesicos)3. Circulaci6n sangulnea cort ical

IV . Evidencia anatomica1. Asimetrla estructural entre areas intrahemisfericas e interhemisfericas

grupo de deficiencias, todos los trastornos asociados Con lesiones delhemisferio derecho tienen en comtin el ser de naturaleza multisenso-rial y espacial.De acuerdo con autores Como Milner (1967), las deficiencias apa-rentemente se relacionan con material cuya etiquetaci6n verbal es muydificH.Estas aIteraciones se manifiestan independientemente de la natu.raleza de la tarea (aprendizaje, retenci6n 0 identificaci6n) y de la moda-Iidad sensorial utilizada para la presentacion del estimulo (Hecaen yAlbert, 1978).Durante los ultimos afios se han realizado numerosas investigacionesacerca de las diferencias que existen entre ambos hemisferios. Gracias alas nuevas tecnicas neurofisiol6gicas y experimentales ha sido posibleestudiar tanto sujetos neurol6gicamente intactos, como individuos conlesiones, y de esta forma se ha podido dilucidar Conmayor precision elpapel que cada uno de los hemisferios desempefia en el comportamiento.

En el cuadro 1.4se presenta un resumen del tipo de estudios que se hanIIevado a cabo. La informacion acerca de la organizaci6n cerebral de los

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~8 CAP. 1. EL PROBLEMA DEL DIAGNOSTICOlos hemisferios se obtuvo basicamente a partir de cuatro fuentes prin-.ipales: estudios neuropatologicos, electrofisiologicos, conductuales ymatomicos (cuadro 1.4).

Aparentemente, 1 0 que distingue a cada hemisferio cerebral no es el.ipo de estimulos que procesa, sino la forma en que 1 0 hace y el modocognoscitivo 0 estrategia que cada hemisferio emplea. En la mayoria deos individuos, el hemisferio izquierdo analiza secuencialmente la entra-da sensorial, abstrae los detalles relevantes y les adhiere una etiquetaverbal, mientras que el hemisferio derecho atiende a la configuraciontotal de estimulo y sintetiza los fragmentos de los datos perceptuales enun todo. El hemisferio izquierdo procesa informacion de forma secuen-cial, linguistica y analitica, mientras que el hemisferio derecho procesainformacion de forma paralela, holista, espacial y no linguistica.Levy ha resumido las implicaciones biologicas y evolutivas de laespecializacion hernisferica:Aparentemente, la evolucion del hombre dependio de una asimetriaque utilize los beneficios del lenguaje sin producir al mismo tiempo unadeficiencia fatal en la organizacion perceptual. Los cam bios evolutivosdrasticos de los hemisferios funcionalmente simetricos del mono al dehemisferios significativamente asimetricos del hombre, se correlacionancon la discontinuidad de los animales mudos a los parlantes. Aquellosmonos-hombre que poseyeron en ambos hemisferios una asirnetria para ellenguaje, pero no pose fan la habil idad de ver un leon hambriento, encajadocomo una figura escondida entre los arboles y pastos de la selva, pagaronpor su lenguaje con sus vidas. Mientras que su primo, que poseia lenguaje,ademas de un hemisferio mudo que separaba figura-fondo, vio al leon, esca-po y para bien 0 desgracia de la humanidad, dio lugar a la raza humana(I974b, pag, 180).

En el cuadro 1.5 se presenta un resumen del procesamiento de infor-macion que cada hemisferio lleva a cabo. Por su parte, en los cuadros 1.6y 1.7 se muestra el consenso que existe desde hace mucho tiempo entrefisiologos, psicologos y filosofos con respecto a la caracterizacion de losdos modos de conocimiento.Cuadro 1.5. Datos sobre dominancia cerebral obtenidos de investigaciones con pacien-tes comisurectomizados

Organizacion [uncionalHemisferio izquierdo Hemisferio derecho

1. Codi fica informacion sensorialcon base en descripcion Iingiiis-tica1. Codifica informacion sensorial enterminos de imagenes

_ . , ! ; ft . .

- - - - - - - - -29

Cuadro 1.5. (Continuaci6njOrganizaci6n [uncional

Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho2. Analisis temporal3. Efectua comparaciones concep-tuales independientemente delcontenido lingiHstico4. Percibe detalles5. Falta de un sintetizador gestaltico6. Comunicaci6n verbal

2. Sintetiza espacialmente3. J:Iace pareamiento visual sin rea-hzar comparaciones conceptua-les4. Percibe forma5. Falta ~e un an~lizadorfonol6gico6. Maneja relaclOnes espaciales y

efect~~ el analisis de las partes enrelacion Con el todo7. Reconocimiento perceptual deCosas8. Pensamiento no verbal

7. f!0cesamiento lingtiistico y ruirne-nco8. P~nsamiento analitico y secuen-clal

Cuadro 1.6. Dicotomfas sugeridas de la lateralizaci6nHemisferio izquierdo Hemisferio derecho

JacksonJacksonJacksonWeisenburg y McBrideAndersonHumphrey y ZangwillMcFie y PiercyMilnerSemmes, Weinstein,Ghent, TeuberZangwillHecaen, Ajuriaguerra,AngelerguesBogen y GazzanigaLevy-Agresti y SperryBogan

Expresi6nAudioarticularProposicionalLingiiisticaAlmacenamientoSimb61ico 0proposicionalEducci6n derelacionesVerbalDiscreta

PercepcionRetinoocularAposicionalImagen visualEjecutivoVisual 0 imaginativoEducaci6n decorrelaciones

Perceptual 0 no verbalDifusaSimb6licaLingiifstica VisoespacialPreverbalVerbalLogica 0 anaHticaProposicional

VisoespacialSintetica perceptualAposicional

Fuente: Datos recopilados B .por ogen: en Ienkins , J imenez-Pabon, Shaw y Sefer (1976).

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ouadro 1.7. DicotomTa sin referencia a localizaci6n cerebral:.S. Smith Atornistica Granderice Analitica 0 Sintetica 0 concretareduccionista

Vilder Numerica Geometrieslead Simb6lica 0 Perceptual 0no verbalsistematica}oldstein Abstracts Concreta~ue5ch Digital 0 discursiva Anal6gica 0 eidetica

3atenson y Jackson Digital Analoglca

. Z. Young Abstracta Semejante a un mapa

Pribram Digital Anal6gicaDiferencial ExistencialW. JamesEducci6n de Educcion deSpearman relaciones correlaciones

Hobes Dirigida Libre 0 no orden ada

Freud Proceso secundario Proceso primario

Pavlov Segunda senalizaci6n Primera sefializacion

Schevov(Luria) Sucesiva SimultaneaLevi-Strauss Positiva Mitica

Racional Metaf6ricaBrunerAkhilinanda Buddhi Manas

Rodhakrishnan Racional IntegralFuente: Datos recopilados por Bogen; en Jenkins . J imenez-Pabon, Shawy Serer (1976).

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EL ENFOQUE DE SISTEMAS APLICADOA LA ORGANIZACI6N CEREBRAL

Actualmente, la organizacion funcional cerebral se concibe en termi-nos de sistemas. En esta aproximacion se integran los conceptos del sin-drome de desconexion y el de sistema funcional.El cerebro se considera como un sistema de cornunicacion que incor-pora multiples canales de trasmision de informacion, que conducendesde y hacia puntos de decision. Una limitacion en la funcion, como esla abolicion 0 el impedimento para tomar una decision en particular,puede resultar de un dana en el punto de decision y/ o de una interrup-cion de la entrada 0 la salida de ese punto. Aquellos puntos del sistemaque estan juntos en el espacio cerebral seran los mas vulnerables a lainactivacion selectiva causada por una lesion focal cerebral. EI ejemploextremo es el cuerpo calloso, cuya separacion indica confiablemente unsindrome de desconexion, pero sin dana a los puntos de decision de cadahemisferio. Las neuronas que constituyen puntos de decision se encuen-tran ampliamente distribuidas sobre la corteza cerebral, pero su funciondistintiva depende de su forma de union mas que de las caracteristicasfisicas de las neuronas individuales, y esto no refleja necesariamente unadiferencia morfologica (Walsh, 1978).. Este concepto de organizacion cortical en terminos de sistemas per-mite un nuevo enfoque en el uso de pruebas psicologicas para eldiagnos-tico de condiciones neurologicas. Mientras que el dana en cualquier par-te del sistema producira un cambio en la funcion en la que este sistemaparticipa, la naturaleza del cambio depende de la parte del sistema par-ticular que es dafiado, 0del conjunto de conexiones que han sido altera-das, ya que cada parte contribuye al todo con algo especifico, En conse-cuencia, es necesario observar cuidadosamente la naturaleza del cambioen una funcion psicologica para poder determinar de que modo se rela-ciona con la localizacion cerebral. Al no permitir este analisis cualitati-yo, las pruebas psicometricas no siempre proporcionan la informacionrequerida para el diagnostico.

CONCLUSIONESLa exploracion neuropsicologica forma parte de la investigacion eli-nica del paciente, y tiene caracteristicas propias. Sus objetivos son pro-porcionar un analisis cualitativo del sindrome observado, indicar elcaracter del defecto observado, identifica las causas 0factores que hacenfrecuente a este defecto, y ayudar al diagnostico topografico de la lesion.Durante los iiltimos afios se han desarrollado conceptos teoricosfundamentales para entender los trastornos conductuales que resultan

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2 CAP. 1. EL PROBLEMA DEL DIAGNOSTICOdana cerebral. Actualmente, la organizaci6n funcional del cerebro!concibe como una combinaci6n dinamica de sistemas complejos deeas cerebrales con fines especificos e inespecificos y con interconexio-s multiples. Seha rechazado lanoci6n de cerebro como un mosaico dentros claramente delimitado, cada uno de ellos a cargo de una funci6nsicol6gica precisa.La evaluaci6n conductual del paciente que tiene dana cerebral debecluir pruebas que exploren ampliamente los procesos neuropsicol6gi-os basicos que subyacen en la conducta.La utilizacion de conocimientos e instrumentos id6neos para exami-ar la relaci6n entre el cerebro y la conducta permitira comprenderejor la organizaci6n cerebral y, por ende, sus alteraciones.

2Organ izac i6n cortical:sTndromes neuropsicol6gicos

Siconsideramos que la corteza cerebral representa aproximadamenteel 40% del volumen total del cerebro, es facil deducir la enorme impor-tancia que el estudio de los sindromes corticales tiene en la practica neu-rol6gica. Su compromiso lleva, por una parte, a perdidas motoras y sen-soriales y, por la otra, a cambios en la actividad cognoscitivo-conductualdel paciente. La evoluci6n filogenetica ha conducido no a un incrementonotorio de las areas implicadas en la recepcion sensorial y el controlmotor (areas primarias 0 extrinsecas) sino, mas exactamente, de las re-giones corticales que participan en la organizaci6n de la actividad cog-noscitiva (areas de asociaeion 0 intrinsecas). El dana en las primeraslleva a perdidas en la sensibilidad 0 en el control motor contralateral;el dana en las segundas, a compromiso de la actividad cognoscitiva delpaciente (perce pcion, memoria, lenguaje, pensamiento) y a cambios enel estilo de comportamiento.En el presente capitulo nos limitaremos al examen del segundo gru-po de sindromes: afasias (alteraciones dellenguaje), amnesias (alteracio-nes de la memoria), apraxias (alteraciones en la organizaci6n de losmovimientos), agnosias (alteraciones en el reconocimiento perceptual).Examinaremos igualmente las alteraciones cognoscitivo-conductualescaracteristicas del dana en las zonas prefrontales del cerebro.El aumento de la corteza cerebral, y en particular de las areas deasociaci6n, implica una mayor capacidad perceptual (reconocimientocomplejo de formas y sonidos), una posibilidad superior de almacenarinformacion de diferente tipo (memoria de significados, de lugares, deacontecimientos, de movimientos), para utilizer sistemas complejos de co-municaci6n (lenguaje articulado, lectoescritura, sistemas numericos,etc.), y para lograr formas elaboradas de conceptualizacion (solucionarproblemas, utilizar sistemas formales de pensamiento, etc.), Todo esto

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