Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez Mônica Corso Pereira UNICAMP e PUC-Campinas Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília,

Diagnóstico do tromboembolismo Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidezpulmonar na gravidez

Mônica Corso PereiraMônica Corso Pereira

UNICAMP e PUC-CampinasUNICAMP e PUC-Campinas

Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília, novembro de 2008Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília, novembro de 2008

TEP na gravidez: PrevalênciaPrevalência

Risco de EP é cinco vezes maior na gestante, Risco de EP é cinco vezes maior na gestante, quando comparada a uma mulher não quando comparada a uma mulher não grávida da mesma idade grávida da mesma idade

Cerca de 0,3 - 1 para cada 1000-1500 partos. Cerca de 0,3 - 1 para cada 1000-1500 partos. Rutherford, Obstet Gynecol Clin North Am Rutherford, Obstet Gynecol Clin North Am

19911991

Matthews,Br J Radiol 2006Matthews,Br J Radiol 2006

TEV principal causa de mortalidade TEV principal causa de mortalidade materna em países desenvolvidosmaterna em países desenvolvidos

Fatores de risco Aumento da estase venosa Aumento da estase venosa Hipercoagulabilidade associada à gravidezHipercoagulabilidade associada à gravidez Fibrinólise reduzidaFibrinólise reduzida Eventual repouso no leitoEventual repouso no leito Predisposição familiarPredisposição familiar

Ocorre com freqüência semelhante em qualquer Ocorre com freqüência semelhante em qualquer dos 3 trimestres de gravidezdos 3 trimestres de gravidez

Riscos são ainda maiores no puerpérioRiscos são ainda maiores no puerpério

Toglia, NEJM 1996: 335

Problema

Grávida, 30 anos, 25 ª semana de gestação

PS: Dor torácica e dispnéia Encaminhada pelo médico obstetra para

exclusão de diagnóstico de TEP Exame físico: FR de 24 rpm, acianótica,

PA 100 X 70 mm Hg, FC 120 bpm, SatO2 96%

Problema•Qual o escore de probabilidade clínica?

• Idade • Presença de neoplasia

•Antecedente de TVP/TEP•Cirurgia ou restrição ao leito

•Hemoptise / dor em MI•FC

•Sinais de TVP

Baixa Baixa probabilidade probabilidade

clínicaclínica





•Sinais de TVP


clínicaclínica

Investigação diagnóstica ??

risco

risco





•Sinais de TVP


clínicaclínica


Tratar ??(sem confirmação

diagnóstica)

risco

risco riscorisco





•Sinais de TVP


clínicaclínica


Tratar ??(sem confirmação

diagnóstica)Não tratar???

risco

risco riscorisco

riscorisco

Alterações fisiológicas na gravidezAlterações fisiológicas na gravidez

Progesterona – estímulo Progesterona – estímulo respiratóriorespiratório ↑↑ freqüência respiratóriafreqüência respiratória ↑↑ volume corrente volume corrente

PaOPaO2 2 é normal durante a é normal durante a gravidezgravidez

Aumento da ventilação Aumento da ventilação total leva a hipocapnia, total leva a hipocapnia, que persiste ao longo da que persiste ao longo da gravidezgravidez

Alterações fisiológicas na gravidezAlterações fisiológicas na gravidez

Progesterona – estímulo Progesterona – estímulo respiratóriorespiratório ↑↑ freqüência respiratóriafreqüência respiratória ↑↑ volume corrente volume corrente

PaOPaO2 2 é normal durante a é normal durante a gravidezgravidez

Aumento da ventilação Aumento da ventilação total leva a hipocapnia, total leva a hipocapnia, que persiste ao longo da que persiste ao longo da gravidezgravidez

Crescimento uterino:* Elevação do diafragma* Mudanças no diâmetro

transverso e na circunferência toraco-abdominal

*↓ VRE

*↓ CRF*Utilização dos músculos

intercostais

Aumento do débito cardíaco

Como investigar a grávida com suspeita de TEP?

D-dímero US Doppler de membros inferiores Cintilografia pulmonar Angiotomografia de tórax Arteriografia pulmonar Ecocardiograma

Concentração do D-dímero na gravidez normal: qual o limite aceitável?

Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:825-829

N=50

Concentração do D-dímero na gravidez normal: qual o limite aceitável?

Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:825-829

N=50

Concentração do D-dímero na gravidez normal

1,75 mg/L Elisa, plasma congelado

Nolan, 1993


van Wersch e Ubachs, 1991


Bellart, 1998

0,9 – 1,1 mg/L (3º. trimestre) Plasma fresco, método turbidimétrico

Giavarina,2001

↑ 36% entre as semanas 0-26ª

↑ 36% entre a 26-36ª semanas

Plasma fresco, IL teste Morse, 2004

Aumento de 39% a cada trimestre

Plasma fresco, MDA assay

Kline, 2005

Concentração do D-dímero na gravidez normal


Nolan, 1993


van Wersch e Ubachs, 1991


Bellart, 1998

0,9 – 1,1 mg/L (3º. trimestre) Plasma fresco, método turbidimétrico

Giavarina,2001

↑ 36% entre as semanas 0-26ª

↑ 36% entre a 26-36ª semanas

Plasma fresco, IL teste Morse, 2004

Aumento de 39% a cada trimestre

Plasma fresco, MDA assay

Kline, 2005

Na gravidez, um D-dímero normal tem o mesmo valor para exclusão de EP que na pessoa não grávida.

European Society of Cardiology GuidelinesEuropean Society of Cardiology GuidelinesEur Heart J, 2008, 29:2276Eur Heart J, 2008, 29:2276

US Doppler MMII

VantagensMétodo não ionizante, sem radiação, não

invasivo70% dos pacientes com EP tem TVPProporção em grávidas é desconhecida

Matthews, Br J Radiol 2006

US Doppler

Perrier, Am J Med 2004

Limitações na gestaçãoHormônios e efeito compressivo do útero

gravídico: Aumento do diâmetro dos vasos dos MMII Redução no fluxo sanguíneo Edema de MMII Veias ilíacas não são avaliadas

Acurácia não está bem determinada

Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic review

M. NIJKEUTER et al, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006

Não há trabalhos grandes e prospectivos que abordem este ponto

Um resultado positivo deve ser valorizado Ausência de TVP ao USD não é confiável para

exclusão do diagnóstico Repetir exame em alguns dias Venografia unilateral Venografia com ressonância magnética

EcocardiogramaEcocardiograma

Não invasivo Factível à beira do leito Especificidade variável Baixa sensibilidade (60-70%)

Pacientes graves e instáveis hemodinamicamentePacientes graves e instáveis hemodinamicamente

Boa opção

Scarsbrook,BMJ 2007;334Scarsbrook,BMJ 2007;334 ESC Guidelines Eur Heart J, 2008, 29:2276ESC Guidelines Eur Heart J, 2008, 29:2276

Cintilografia e Angiotomografia

Riscos biológicos potenciais da exposição à exposição à radiaçãoradiação para o feto:

Morte pré-natal Restrição ao crescimento intra-uterino Retardo mental Microcefalia Má formação orgânica Câncer na infância

McCollough et al. Radiographics 2007:27;909

Exposição do feto à radiaçãoExposição do feto à radiação

Fatores que influenciam no risco da exposiçãoFatores que influenciam no risco da exposição Idade gestacional ao tempo da exposiçãoIdade gestacional ao tempo da exposição Dose de radiação absorvidaDose de radiação absorvida

Estudos em animais e humanos permitiram a Estudos em animais e humanos permitiram a seguinte estimativa:seguinte estimativa:Doses menores que 50.000 Doses menores que 50.000 µµGy - risco Gy - risco

desprezíveldesprezívelDoses maiores que 100.000 Doses maiores que 100.000 µµGy – risco Gy – risco

pequeno de má formaçãopequeno de má formação

McCollough et al. Radiographics 2007:27;909

Estimativa da radiação absorvida pelo fetoEstimativa da radiação absorvida pelo fetoµGyµGy mSvmSv

Raio X de tórax <10<10 0,010,01

Cintilo perfusional

* 99mTc MAA, 200 MBq

* 99mTc MAA, 40 MBq

200-600200-600

110-200110-200

0,2-0,60,2-0,6

0,11-0,20,11-0,2

Cintilo ventilatória 100-300100-300 0,1-0,30,1-0,3

Angio TC de tórax

1 º trimestre 3-203-20 0,003-0,020,003-0,02

2 º trimestre 8-778-77 0,008-0,080,008-0,08

3 º trimestre 51-13051-130 0,051-0,130,051-0,13

Angiografia pulmonar

Acesso femoral 2210-37402210-3740 2,2-3,72,2-3,7

Acesso braquial 500500 < 0,5< 0,5

Ginsberg, Thromb Haemost 1989 Winer-Muram, Radiology 2002

Recomendações

Não interromper gravidez se a exposição fetal for Não interromper gravidez se a exposição fetal for menor que100.000 menor que100.000 µµGyGy

Radiação pré-natal secundária aos procedimentosRadiação pré-natal secundária aos procedimentos

Não aumenta o risco de morte pré-natal ou má formação Não aumenta o risco de morte pré-natal ou má formação Não causa prejuízo no desenvolvimento mental Não causa prejuízo no desenvolvimento mental

Exposição fetal a doses menores que 50.000 Exposição fetal a doses menores que 50.000 µµGy não Gy não está associada a anomalias fetais ou perda do fetoestá associada a anomalias fetais ou perda do feto

•American College of Radiology•International Comission on Radiological Protection•American College of Obstreticians and

Gynecologists

Cintilografia pulmonarCintilografia pulmonar

PIOPED, JAMA 1990Alto valor preditivo negativoPopulação geral: alta frequência de resultados

indeterminados (50 a 70%) Pacientes grávidas

JovensDoença pulmonar prévia menos provável

Qual a acurácia?

“Suspected Pumonary Embolism in Pregnancy” Chan e col, Arch Intern Med 2002

2 (2%) alta 2 (2%) alta probabilidadeprobabilidade

88

113

83 (73%) normais

28 (25%) inconclusivas

121

Seguimento de 20 meses (05-108)

Não tratadas

Nenhum evento de TEV

Não houve aumento nas taxas de anomalias congênitas e de desenvolvimento

anticoagulaçãoanticoagulação

cintilografiacintilografia

Cintilografia pulmonarCintilografia pulmonar

Resultados inconclusivos em apenas 25% das Resultados inconclusivos em apenas 25% das gestantes (contra 70% na população geral)gestantes (contra 70% na população geral)

Para minimizar os “resultados inconclusivos” e Para minimizar os “resultados inconclusivos” e reduzir a dose de radiaçãoreduzir a dose de radiação Fazer somente a perfusionalFazer somente a perfusional Comparar com RXComparar com RX Triar pacientes com RX anormal para angio-TCTriar pacientes com RX anormal para angio-TC

Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism

Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354

PIOPED II

824 pacientes, excluídas grávidas824 pacientes, excluídas grávidas83% de sensibilidade83% de sensibilidade96% especificidade96% especificidade

Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism

Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354

PIOPED II

824 pacientes, excluídas grávidas824 pacientes, excluídas grávidas83% de sensibilidade83% de sensibilidade96% especificidade96% especificidade

Angio Tomografia de TóraxAngio Tomografia de Tórax

Alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico

Permite excluir outros diagnósticos

Resultado negativo permite afastar o diagnóstico com alguma segurança

Exposição à radiação (feto e mãe)

Risco para o feto do uso do contraste iodado

Poucos estudos em grávidas

X

Quiroz JAMA 2005Quiroz JAMA 2005ESC Guidelines - Eur Heart J, 2008, 29:2276ESC Guidelines - Eur Heart J, 2008, 29:2276Matthews, Br J Radiol 2006Matthews, Br J Radiol 2006

Angio TC ou Cintilografia?

PIOPED II (Stein NEJM 2006)

Maioria dos investigadores (69%) recomenda Cintilografia, e 31%, Angio TC.

Necessário esclarecer a gestante dos riscos

Schuster, AJR 2003 53% dos radiologistas indicam Angio-TC como

primeira alternativa diagnóstica Destes, 60% obtém consentimento informado 40% modificam o protocolo para reduzir a

radiação

Avaliação clínica da probabilidade

pré-teste

1º. ou 2º. trimestre

D-DímeroNormal

TEP excluído ou suspensão do

tratamento

aumentado


pré-teste


D-DímeroNormal


tratamento

aumentado

TEP confirmadoou tratamento

US Doppler MMII

TVPNormal

3º. trimestre e puerpério


pré-teste


D-DímeroNormal


tratamento

aumentado

TEP confirmadoou tratamento

US Doppler MMII

TVPNormal


tratamento

Cintilo perfusional

RX

Outro diagnóstico Normal

Negativa Positiva

AngioTC

3º. trimestre e puerpério

Anormal

Conclusões

Incidência aumentada na gravidez Quadro clínico inespecífico Em geral, baixa probabilidade clínica D-dímero tem alto valor preditivo negativo US doppler e ecocardiograma podem ser

usados (não invasivos)

Conclusões

Exames que emitem radiação ao feto são relativamente seguros, com dose de radiação bem inferior à considerada segura

Cintilografia pode ser usada, com alto valor preditivo negativo

AngioTC de tórax também, especialmente quando o RX é anormal ou persiste dúvida diagnóstica.

FIM

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Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez Mônica Corso Pereira UNICAMP e PUC-Campinas Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília,