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Diagnóstico e tratamentoda infecção urinária na mulher

com patologia do pavimento pélvico(incontinência urinária e prolapso genital)

Guia de prática clínica

Guia multidisciplinar promovidopela secção do pavimento pélvico da

Sociedade Espanhola de Ginecologia e Obstetrícia

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Índice

1 Introdução 5 1.1.Justificação 5 1.2.Objectivosdoguia 5 1.3.UtilizadoresAlvo 6 1.4.DoentesAlvo 6 1.4.1.Critériosdeinclusão 6 1.4.2.Critériosdeexclusão 6

2. Metodologia 7 2.1Equipadedesenvolvimentodoguia(EDG) 7 Coordenadoreseco-autoresdoguia 7 -Coordenadores 7 -Co-autores 7 Documentalista 7 2.2.Declaraçãodeconflitosdeinteresses 7 2.3.Revisãodaliteratura 7 2.3.1Fontesconsultadas 7 2.4.Desenvolvimentodoconteúdo 8 2.5.Níveisdeevidênciaegrausderecomendação 9 2.6.Procedimentodedifusãoeactualizaçãodoguia 9

3. Patologia do pavimento pélvico e infecções não complicadas do tracto urinário baixo na mulher com incontinência urinária 10 3.1Patologiasdopavimentopélvico 10 3.2Definiçõesdeinfecçãourinária 10 3.3Epidemiologia 12 3.4.EtiopatogeniadasITUs 12 3.4.1.Etiologia 12 3.4.2.UTIsproduzidasporestirpesdeE.coliprodutorasdeBLEEs 13 3.4.3.Patogenia 14 3.5.Realidadecontextualrelativamentearesistênciasbacterianas 15

4. Critérios de Diagnóstico 17 4.1Provastransuretraisnodiagnósticodasdoentescompatologiadopavimentopélvico 17 4.1.1Exploraçãourodinâmica 17 4.1.2.Citoscopias 17 4.1.3.Mediçãodeurinaresidualporsondagem 17 4.2.Anamnesedainfecçãourináriaemmulherescompatologiadopavimentopélvico 18 4.3.Diagnósticodadoentecomsintomasdeinfecçãourináriaepatologiadopavimento pélvico 19 4.4.Critériosdeavaliaçãoparaaatençãoespecializada 20

5. Tratamento 21 5.1.Introdução 21 5.1.1Tratamentodacistiteagudanamulhercompatologiadopavimentopélvico 22 5.1.2.Estratégiaterapêuticanascistitesrecorrentes 23 Profilaxiaantibiótica 24 Aplicaçãodeestrogéniostópicos 24

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PrevençãodaITUcomextractodearando 25 5.1.3.ProfilaxiaantibióticadaITUemprocedimentosdediagnósticoeapós sondagemvesical 25 Cistoscopia 26 Procedimentosurodinâmicos 26 Sondagemvesicalúnica 26 Sondagemvesicalprolongada 26 Profilaxiaemdoentescompatologiacardíacacomriscodeendocarditebacteriana 26 5.2.Consideraçõesterapêuticas 26 5.3.Realidadeespanholaemrelaçãoafármacos,apresentações,custos, indicaçõeseesquemasposológicosaceites. 28

6. 1.Conclusões 30 6.1.Recomendaçõesfinais 6.1.1.CistiteAgudanamulherpós-menopáusica 30 6.1.2.Prevençãodacistiterecorrentenamulherpós-menopáusica 32 6.1.3.Profilaxiadainfecçãourináriaemmulheressubmetidasa procedimentostransuretrais 33 7. 1.Situações especiais 34 7.1.BacteriúriaAssintomática(BA) 34 7.2.Amulherdiabética 34

8. Educação Sanitária 35 8.1.Opiniãodosdoentes–Consensodasdoentes 35 8.1.1ConclusõesdoConsensodasdoentes 35 8.2.Esquemasaseguirpeladoente 36 8.3.Instruçõesparaarecolhadeurina 36

9.Bibliografia 37

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1.1 JustificaçãoAsinfecçõesdotractourinário(ITUs)emaisconcre-tamenteasdasviasbaixasnãocomplicadas (cisti-tes),constituem,depoisdasrespiratórias,osegundogrupoemimportânciadeinfecçõesextra-hospitala-res,esãoumacausafrequentedeconsultanoscui-dadosprimáriosdesaúde(CP).1

Comosedepreendedeum inquérito realizadonosserviçosdeginecologiaenasunidadesdepavimen-topélvico2,acistiteéumapatologiafrequentementeassociadaamulherescompatologiadopavimentopélvico. Segundo os ginecologistas inquiridos, cer-cade20%dasdoentesqueconsultam,apresentamincontinênciaurináriae/ouprolapsogenital,apresen-tandoparaalémdisso,umacistiteassociada.

As características das ITUs não complicadas, nor-malmente ligeiraseassociadasànãopresençadecomplicações, tornarama tomadadedecisões te-rapêuticas,deummodogeral,empírica3.4.Porestarazão,sãodegrandeimportânciaosconhecimentosquetenhamossobreascausasquepredispõemouprovocamasreferidascistiteseosmicrorganismosrelacionados,assimcomoasresistênciasdestesmi-crorganismosaosantibióticos5,6.

Sabe-se que existe variabilidade no grau de resis-tênciaaosantibióticosentreasvárias regiõesgeo-gráficas e, inclusivamente, dentro de. Por isso, éimportante realizarum tratamentoantibiótico racio-nalparaevitaroaparecimentoderesistênciasbac-terianas responsáveis por fracassos terapêuticos,com base no conhecimento dos microrganismosquecommaiorfrequênciaseencontramassociados

1. Introdução

às ITUs baixas não complicadas e a sensibilidadequeestesapresentamaosantibióticosmaisutiliza-dosparaoseutratamentoemambulatório4,5.Destemodo,poderárecomendar-seotratamentoempíricomaisadequadoparaoconjuntodeEspanha5,assimcomoproporeuniformizarumautilizaçãoracionaldeantibióticoscombasenaevidênciacientífica.

Umfactoquemereceespecialatençãosãoascisti-tesrecorrentes(IUR).Estapatologiaéespecialmen-tefrequenteentreasmulheresmenopáusicasetemcomofactoresderiscohabituaisapresençadepato-logiasdopavimentopélvicotaiscomoaincontinên-ciaurinária,ocistoceloouoprolapsogenital.Paraaabordagemconjuntadestaspatologias, segundooinquéritorealizadoemconsultasdeginecologiaeunidadesdepavimentopélvico2,cercade89%dosprofissionaiscolaboramcomoutrasespecialidades,entreosquaissedestacamosurologistasemcercade83%doscasos,eosfisioterapeutasemcercade54%,incluindoem59%doscasos,ofactodedis-poremdeconsultaseunidadesespecíficasdepavi-mentopélviconoseulocaldetrabalho.Comoobjectivodeumaabordagemadequadadasdiferentespatologias,osmédicosinquiridosconsul-tam guias e protocolos, mas não dispõem de umprotocoloespecíficoparaaabordagemdainfecçãourinárianãocomplicadanamulhercompatologiaas-sociadadopavimentopélvico.Portudoisso,surgeanecessidadedecriarumdocu-mentoquefaciliteaabordagemdasITUsbaixasnãocomplicadasnamulhercompatologiadopavimentopélviconaconsultaounasunidadesdepavimentopélvico,demodoauniformizaraactuaçãoterapêu-tica dos diferentes especialistas que tratam destasinfecçõesnamulher.

1 Unificar critérios a nível nacional, para recomendações terapêuticas das infecções urinárias das viasbaixasnamulher,associadasapatologiadopavimentopélvico(incontinênciaurináriadasviasbaixasnamulhercompatologiadopavimentopélvico,incontinênciaurináriaeprolapsogenital)

2 Dispordeumguiadetratamentoempíricodasinfecçõesurináriasdasviasbaixasnamulhercompato-logiadopavimentopélvico(incontinênciaurináriaeprolapsogenital)avaliadapelasecçãodopavimentopélvicodaSociedadeEspanholadeGinecologiaeObstetrícia.

3 Contribuirparaareduçãodavariabilidadedapráticaclínicanumapatologiafrequente,especialmentenamulherpós-menopáusica.

4 Proporcionarelementosdeconsciencializaçãoparaqueostratamentosserealizemdaformamaisade-quadapossívelporpartedosprofissionaisedasdoentes.

5 Contribuirparaousoadequadoe segurodosantibióticos, econsequentementeousoeficientedosmesmos,evitandotratamentosincorrectoseoaparecimentoderesistênciasdesnecessárias.

Tabela 1: Objectivos do Guia

1.2 Objectivos deste guia

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1.3. Utilizadores Alvo Todo o profissional médico que diagnostique e/outrate cistites da mulher, associada a incontinênciaurináriaouaprolapsogenital,especialmenteosgine-cologistasemembrosintegrantesdasconsultasdeunidadedepavimentopélvico,mastambémoutrosprofissionaisdesaúdeemcontactocomestapato-logia: urologistas, médicos de família, assim comomédicosdeserviçodeurgênciaeespecialistasempatologiasinfecciosas.

1.4. Doentes Alvo1.4.1.Critériosdeinclusão

Adoentealvoétodaamulhermenopáusicaepré-menopáusicaafectadadecistiteassociadaapato-logia do pavimento pélvico, definida como aquelainfecção urinária que ocorre em mulheres com in-continênciaurinária,bexigahiperactivaouprolapsogenital,ecujossintomasestãoconfinadosàbexiga.Inclui a atitude diagnóstica e terapêutica da doen-tealvoeotratamentodainfecçãodotractourinárioinferioreainfecçãodotractourinárioinferiorrecor-rente.

1.4.2.CritériosdeExclusão

Oobjectivodesteguianãoéodiagnósticoe tera-pêuticadapielonefrite.

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2. Metodologia

2.1 Equipa de Desenvol-vimento do Guia (EDG)Coordenadoreseco-autoresdoguia

- Coordenadores•Dra.MontserratEspuña.ChefedaUnidadedeUro-ginecologiadoInstitutodeGinecologiaeObstetríciadoHospitalClínicadeBarcelona.ProfessoraAsso-ciadadaUniversidadedeBarcelona.PresidentedaSecçãodePavimentoPélvicodaSociedadeEspan-holadeGinecologiaeObstetrícia(SEGO).Presiden-tedoComitédeInvestigaçãoeDesenvolvimentodaInternational Urogynecological Association(IUGA).•Dr.CarlosPigrauSerrallach.ChefeclínicodePato-logiasinfecciosas.HospitalValld’Hebrón.Barcelona.ProfessorTitulardeMedicinadaUniversidadeAutó-nomadeBarcelona.- Co-Autores•Prof.XavierIglesias.PresidentehonoráriodaJuntadaSecçãodePavimentopélvicodaSEGO.•Dr.ManuelFillol.MembrodaJuntadaSecçãodePavimentopélvicodaSEGO.•Dra.PilarMiranda.MembrodaJuntadaSecçãodePavimentopélvicodaSEGO.• Dr. Eloy Moral. Membro da Junta da Secção dePavimentopélvicodaSEGO.•Dr.FranciscoMuñoz.MembrodaJuntadaSecçãodePavimentopélvicodaSEGO.•Dra.MariaAntoniaPascual.MembrodaJuntadaSecçãodePavimentopélvicodaSEGO.ProjectManagement• Dra. Montserrat Espuña. Chefe da Unidade deUroginecologiaeObstetríciadoHospitalClínicodeBarcelona.•Dra.EstefaniaMoreno.DepartamentoMédicoZam-bon.•Dra.LourdesSunyer.ResponsávelÁreadaMulherZambon.

Documentalista

• Águeda Mercadal Torres. Licenciada em Docu-mentação na Universidade de Barcelona actual-mente realizando funções de documentalista nasempresas Antares Consulting, Fundação BibliotecaJosep Laporte e de investigação na Faculdade deBiblioteconomia e documentação da UniversidadedeBarcelona.

Laboratórioscolaboradoresnoestu-doepidemiológicorealizadoemPor-tugal(2008)

•Aqualab (Albufeira)–Dr.JorgeQueirózeDra.Fi-lipaAlegria.

• Celab – Centro Laboratorial Lda (Lisboa) – Dr.JoãoLago.•ClínicaLaboratorialDr.EdgarMotelhoMonizS.A,(Santo Tirso)–Dr.EdgarBotelhoMonizeDr.JoséAmorim.• LaboMarques – Laboratório de análises ClínicasLda. (Sintra) – Prof. Dra. Cristina Marques e Dra.GabrielaBarata.•LaboratóriodeAnálisesBeatrizGodinho(Leiria)–Dra.AnaJacintaPiedade•LaboratóriodeAnálisesClínicasDr.FlavianoGus-mão (Évora)–Dr.FernandoMartinsCalistoeDra.MariaGabrielBarroca.• Laboratório de Análises Clínicas Dra. MargaridaFanha(Lisboa)–Prof.Dra.MargaridaFanhaeDra.TeresaDulce.•LaboratóriodeAnálisesClínicasSantosMonteiroUnipessoalLda(Lamego)–Dra.ManuelaMonteiro.•LaboratóriodePatologiaclínicaProf.ErnestoMo-rais, Lda (Porto) – Dr. José Manuel Morais e Dra.MariaRosárioBarros.•LaboratórioDélioMorgadoLda(Setúbal)–DraVi-tóriaRodrigues.•LaboratórioDr.BrancoLisboa(Caldas da Rainha)–Dr.BrancoLisboaeDra.CarlaBarreiros.•Laclibe–AnálisesclínicasdeBeja (Beja)–Dr.Ar-mindoGonçalveseDra.ManuelaCAscalheira.•Vírico – LaboratóriodeAnálisesClínicasAgualvaCacém,Lda(Agualva- Cacém)–Dra.InêsStilwell.

2.2 Declaração deconflito de interesses

Esteguiadepráticaclínicacontoucomofinancia-mentoexternodosLaboratóriosZambon.Ospatro-cinadores participaram na gestão do projecto masnãoinfluenciaramnasuaelaboração.

Todos os coordenadores e co-autores desta GPCdeclararamaausênciadeconflitosdeinteresse.

2.3. Revisão da Literatura2.3.1FontesConsultadasParaarealizaçãodapesquisasistemática,contou-secomacolaboraçãodeumadocumentalistaindepen-denteemdiversas fontesde informação,contandocomumaestratégiapreviamenteconcebidaparaarealizaçãodarevisão.Numaprimeiraetapa,aspes-quisas foram restringidas a revisões sistemáticas,

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metanáliseseguiasdepráticaclínica.

Osobjectodapesquisaeraotratamentoparaainfe-cçãourináriaemmulherespós-menopáusicas,eostermos de pesquisa utilizados foram: “urinary tract infection”, “urinary incontinence”, “postmenopausal”, “treatment”, “elderly patients”, “prophylaxis”, ”cysto-cele”, “urodynamics”, “pelvic floor”, e ”guidelines”.

A pesquisa pelo termo “urinary tract infection” nabasededadosPubMEDencontrou11.882registos.E,por“practice guidelines” recuperaram-se53.782referências. Destas, 26 eram especificamente rela-cionadascomasmulheres,para alémdasbuscascombinadascomoutrostermos.

Seleccionaram-se os recursos de Internet especí-ficos ou conhecidos de busca de guias de práticaclínica:

• Nacional Guideline Clearinghouse• NLH Guidelines Finder• GAC Guidelines• Guia salud• Fisterra• Scottish Clinic Guidelines

Realizou-seumapesquisadeguiasdepráticaclínicapublicadasporsociedadescientíficaseinstituições.Para além disso, para encontrar artigos científicospertinentesacedeu-seabasesdedadosderevistascomo os BMJ journals, BioMed Central, EMBASE.comeELSEVIER.Utilizou-setambémabasededa-dosderevisõessistemáticasdaBibliotecaCochranePlus.

Tabela 2: Fontes Mais consultadas

AHQR Agency for Health Research and Quality www.ahrq.govAppraisal of guidelines research and evaluation (AGREE) www.agreecollaboration.orgBase de dados Cochrane de revisões sistemáticas www.cochrane.orgCMA Infobase www.cma.caDirectório de Guias clínicos em espanhol – FISTERRA www.fisterra.comGuia Salud www.guiasalud.esGuideline Advisory Committe (GAC) Guidelines gacguidelines.caInstituto Nacional de Estatística (Espanha) www.ine.esMD Consult www.show.scot.nhs.uk/index/aspxMedline – PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedNational Guideline Clearinghouse www.guidelines.govNeLH Guidelines Finder www.library.nh.ukNew Zealand Guidelines Group www.nzgg.org.nzPRODIGY Knowledge- NHS Clinical Knowledge summaries cls.library.nhs.ukScottish Intercollegiate guidelines Network (SIGN) www.sign.ac.ukTRIP Database www.tripdatabase.comOutras Consultarbibliografia

Fez-seumarevisãomanualdaspublicaçõesselec-cionadas e consultaram-se especificamente as re-ferências bibliográficas da secção bibliográfica quepareceram relevantes entre os referenciados naspublicaçõesrevistas.Aselecçãodeartigosemate-riaisaincluirfoirealizadaporduaspessoasdemodoindependenteeestudaram-seeavaliaram-seasre-ferênciasrelevantesdosdiferentesdocumentosqueseforamobtendoduranteodesenvolvimentodesteGPC.

2.4 Desenvolvimento do Conteúdo Para o desenvolvimento do Guia, tomou-se comodocumento base de trabalho o “GUIA de PráticaClínica da Cistite não complicada na mulher”, nasuaactualizaçãodeOutubrode2008,avaladoporla Asociación Española de Urología, realizado peloDr.JuanPalouRedorta,oDr.FélixMillánRodriguez,oDr.FranciscoJoséBrenesBermudezeoDr.JoanCostaiPagès.

Naelaboraçãodopresenteguia,cadaumdosmem-bros da EDG participou no delineamento da suaestruturaassimcomonodesenvolvimentodocon-teúdo.Realizaram-sereuniõesentreosmembrosdaEDGedodesenvolvimentodoprojecto, nasquaissediscutiram ospontos-chave e se acordaramosesquemasapresentadosnesteguia.

Oprimeiroesboçodoguia foi revistoetrabalhado,porumgrupode trabalhocomtodososmembrosdajuntadesecçãodopavimentopélvicodaSEGO

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Ia AevidênciacientíficaprocededemetanálisedeensaiosclínicoscontroladosealeatorizadosIb AevidênciacientíficaprocededepelomenosumensaioclínicocontroladoealeatórioIIa Aevidênciacientíficaprocedepelomenosdeumestudoprospectivocontrolado,bemdesenhadoesem

aleatorizaçãoIIb Aevidênciacientíficaprocedeaomenosdeumestudoquaseexperimental,bemdesenhadoIII Aevidênciacientíficaprocededeestudosdescritivosnãoexperimentais,bemdesenhadoscomoestu-

doscomparativos,decorrelaçãooudecasosecontrolosIV Aevidênciacientíficaprocedededocumentosouopiniõesdeperitose/ouexperiênciasclínicasdeauto-

ridadesdeprestígio.

Tabela 3: Classificação das recomendações em função do nível de evidência disponível

A ExisteumaboaevidênciacombasenainvestigaçãoparaapoiararecomendaçãoB ExistemoderadaevidênciacombasenainvestigaçãoparaapoiararecomendaçãoC Arecomendaçãobaseia-senaopiniãodeperitosoudeumpaineldeconsensoX Existeevidênciaderiscoparaestaintervenção

Tabela 4: Graus de Recomendação

queparticiparamcomoco-autoresdoGuia,atravésdosseuspontosdevista,osquais foramtidosemconsideraçãonaredacçãodaversãodefinitiva.

Nestegrupo,estudou-seoprimeiroesboçodaGPC,realizandocadaassistentediversosacrescentosaotexto,osquaisforamtidosemconsideraçãoparcialoutotalmentenaversãodefinitivadaprimeiraediçãodesteguia.

NopresenteGuia,aequipadecoordenadores,co-autoreseperitos,fizeramumarevisãodaevidênciacientíficaexistente,incorporando-anomesmo.

2.5. Níveis de Evidência e graus das recomendaçõesParaaelaboraçãodasrecomendaçõesdesteguia,utilizou-se a classificação da AHQR, utilizada pelaAssociaçãoEuropeiadeUrologiaparaodesenvolvi-mentodoseuguia “The management of urinary and male genital tract infections.”

Esta classificação está resumida nas seguintes ta-belas:

2.6 Procedimento de difusão e actualização do guiaCom o objectivo de atingir plenamente os objecti-vosdesteGPC,assimcomocontribuirparaalcançarumelevadopadrãodequalidadenapráticaclínicade combate às infecções do tracto urinário baixona mulher com patologia do pavimento pélvico,adifusãodesteguia será feitapeladistribuiçãodomesmoatodososmembrosdaSociedadeEspan-holadeGinecologiaeObstetríciaeeseráacompan-hadodeum trabalhonoCongressoda secçãodePavimento Pélvico da SEGO no ano 2011, com o

objectivodefacilitaroacessoaestedocumentoporpartedosprofissionaisdesaúdeimplicados.

EstaGPCsobreinfecçõesdotractourináriobaixonamulhercompatologiadopavimentopélvico,editadoem Dezembro de 2009, será revisto no ano 2010sese justificar,pelaexistênciadenovasevidênciascientíficas.Qualquermodificaçãoduranteesteperío-dodetemposeráreflectidaemformatoelectrónicopassível de consulta nas páginas Web do patroci-nadoredaSecçãodePavimentoPélvicodaSEGO.

Poroutrolado,esteguiaseráadaptadoaosprotoco-losdaSecçãodopavimentopélvicodaSEGOparafacilitarasuaaplicaçãoàpráticaclínicahabitual.

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3. Patologia do pavimento pélvi-co e infecções não complicadas

do tracto urinário baixo na mulher com incontinência urinária

3.1 Patologias dopavimento pélvicoDeacordocomo inquérito realizado2,paraconhe-cera realidadedapráticaclínicaentreosmédicosginecologistas que atendem as mulheres com pa-tologia do pavimento pélvico, os ginecologistas vi-sitamnasconsultasdeginecologiaenasunidadesde pavimento pélvico uma média de 10 mulherescom incontinência urinária por semana, cuja idademédia é de 56 anos, sendo a incontinência uriná-riadeesforçoamaisfrequente(56,1%)seguidadamista (32,6%)edadeurgência (11,4%).Poroutro

Incontinência Urinária: Aincontinênciaurináriaconsistenaperdainvoluntáriadeurinaemquantidadeefre-quênciasuficienteparaproduzirumproblemasocialedehigieneparaapessoaquesofredela.Podeserumsintomadecorrentedeumapatologia,umapatologiaporsiprópriaouumsinalcomprovadoporurodinâmica.Podeseracompanhadadeincontinênciafecal(DefiniçãodeICS).Tipos:Incontinência Urinária de Esforço:perdainvoluntáriadeurinaquecoincidecomoaumentodapressãoabdominal,desencadeadapelaactividadefísica.Incontinência Urinária de Urgência:Perdainvoluntáriadeurinaassociadacomumfortedesejodeurinar(urgência).Clinicamentepodeseracompanhadadeaumentodefrequênciadiurnaenocturna.Incontinência Urinária Mista: PerdainvoluntáriadeurinacomsintomasdeIUdeUrgênciaedeesforço.Incontinência Urinária por Derramamento:Perdainvoluntáriadeurinaquesemanifestanaformasobaformadegotejamento,associadaaumaretençãourinária.Incontinência Urinária Contínua:Perdainvoluntáriadeurinanaausênciadedesejomiccional.

Bexiga Hiperactiva:Síndromequeenglobaosdoentescomsintomasdeaumentodafrequênciamiccionaleurgência,comousemincontinênciaurinária.Presumivelmente,édevidoaomesmoprocessopatológicoqueaincontinênciaurináriadeurgência.

Prolapso Genital:Descidaoudeslocaçãoatéàvulva,dasparedesdavagina,bexiga,recto,úterooutodoseles,emconjunto.

Tabela 5: Conceitos e definições

lado, a cistite também se encontra presente entreosmotivosdeconsultahabituais,com5,5consultassemanais,comumaidademédiade41anos.Cercade20%dasdoentesquesãoatendidasnaconsul-ta com incontinência urinária e/ou prolapso genitalapresentamparaalémdisso,umacistite.De acordo com os médicos inquiridos, cerca de46,6%dascistitesqueseassociamàincontinência,sãodevidasàincontinênciaurináriadeurgência.

Paraaredacçãodesteguia,foramutilizadosconcei-tosrelacionadoscomapatologiadopavimentopél-vico que mais frequentemente se associam à ITUnãocomplicada7:

3.2 Definições de Infecção UrináriaNaalturadedesenvolveresteguia,foramutilizadosdiferentes conceitos, tendo em conta as seguintesdefiniçõesrelacionadascomainfecçãourinária:

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Bacteriúria Assintomática

Cistite Aguda

Síndrome Uretral Agudo

Infecção Urinária Complicada

Cistite Recorrente

Cistite Recidivante

ArdormiccionalUrgênciamiccionalPolaquiúriaDorsuprapúbicaTenesmo

Presença de ardor, polaquiúria eurgêncianaausênciadebacteriúriasignificativa

Ausênciadefebreoudorlombarounascostassugestivadepielonefrite

Tabela 6. Conceitos e definições

Determinação microbiológica

1. Isolamento de ≥105 UFC/ml damesmaestirpedebactériaemduasculturasdeurinaconsecutivasobti-das mediante micção (jacto médio)naausênciadesintomas.

2. Isolamento de ≥102 UFC/ml dabactérianumaculturadeurinaobti-damediantesondagemvesicalesté-riloupunçãosuprapúbicaestéril,naausênciadesintomas

1. Isolamento de ≥103 UFC/ml dabactéria numa cultura de urina ob-tidamediantemicção(jactomédio).

2. Isolamento de ≥102 UFC/ml dabactérianumaculturadeurinaobti-damediantesondagemvesicalesté-riloupunçãosuprapúbica.

Ausênciadebacteriúriasignificativa

Sintomatologia Associada

Ausênciadesintomas

UFC:UnidadesformadorasdeColónias

Características Principais

Aquelaemquecoexistemumaouváriasdasseguintescircunstâncias:-Presençadecateterurináriooucateterismointermitente.-Obstruçãourinária(prolapsogenital)-Bexiganeurogénica-Refluxovesículo-uretral-Anomaliaanatómicadotractogenito-urinário(fístula)Antecedentesdecirurgiapélvica-Infecçãourináriapós-operatóriaouapósmanipulaçãourológica-Insuficiênciarenalcrónica-Imunosupressão-Litíase-Microrganismosmultirresistentes: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeroginosa, Klebsiella multirresistente

Trêsepisódiosdecistiteagudanosúltimosdozemesesoudoisepisódiosnosúltimosseismeses

Infecçãopelamesmaestirpedamesmabactéria,noperíodode2semanasapósterminarotratamentoantibiótico.Sugerefalênciadotratamento.

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3.3 Epidemiología

Acistiteagudaapresenta-sefundamentalmentenasmulheres, emqueumagrandepercentagemdelasteráexperimentadoumepisódiodecistiteantesdos40anos13.Édifícildeterminar,nonossopaís,ainci-dênciadaITUadquiridanacomunidade.DeacordocomosresultadosobtidosnoConsensodasDoen-tes em infecções do tracto urinário realizado em2006, em que participaram 6545 mulheres, a inci-dência da cistite nas mulheres participantes foi de37%.Destas,cercade32%tinhasofridomaisde2episódiosdeITUsaolongodasuavida14.

Noentanto,torna-semaisdifícildeestimaronúmerode ITUsnasmulherespós-menopáusicas.Calcula-se que por volta dos 70 anos, cerca de 15% dasmulheres apresenta bacteriúria assintomática, nú-meroqueaumentapara30-40%nasidosashospi-talizadasouavivereminstituiçõesgeriátricas,sendopraticamentede100%nasportadorasdesondauri-náriapermanente.

Apesar da elevada prevalência de bacteriúria nasmulheres pós-menopáusicas, os factores que pre-dispõemparaainfecçãourináriaforampoucoexplo-radosseoscompararmoscomosidentificadosnasmulherespré-menopáusicas.Mas factorescomoocistocelo,oprolapsouterino,apresençaderesíduopós-miccionaleaincontinênciaurinária,estãoforte-menteassociadasàpresençadeinfecçõesurináriasrecorrentes15.

Deacordocomoinquéritorealizadonosserviçosdeginecologiaenasunidadesdepavimentopélvico,osginecologistas atendem uma média de 5 mulherescomcistiteporsemana,sendoaidademédiades-tasmulheres,de56anos.Poroutro lado,osgine-cologistasconsultam,emmédia,10mulherescomincontinência urinária por semana, comuma idademédiade41anos.Destesdados,deduz-seaele-vada presença destas patologias na prática clínicahabitualdosginecologistas.

Relativamenteàs IUR,sãorelativamentefrequentes

nasmulherespós-menopáusicas;entre15-20%dasmulherescomidadesuperiora60anosapresentarãoumarecorrência16eestapercentagemésuperioremdoentes institucionalizadas9. Estes dados concor-damcomainformaçãoobtidanoinquéritoaosgine-cologistas,jáquesegundoosmédicosinquiridos,apercentagemdeIURnasconsultasdeginecologiaédequase25%2.

O riscode recorrêncianosseismesesseguintesaumainfecçãourinária,ésuperiornas infecçõesporEscherichia coli17.Umestudorealizadoemmulherescom idades entre os 17 e os 82 anos com cistitepor E.coli,mostrouque44%teve,pelomenosumarecorrêncianoanoseguinte9.

Por outro lado, segundo o estudo epidemiológicoEPICC,recentementepublicadoemEspanha,apre-valênciadeincontinênciaurinárianapopulaçãofemi-ninaentreos25eos64anosédecercade10%,en-quantonasmulherescomidadesuperiora65anosestaésuperiora50%18.Arelaçãoentreaincontinên-ciaurináriaeaITUjáfoibemdocumentadaemmúl-tiplos estudos epidemiológicos19,20,21,sugerindo queasmulherescomhistorialdeinfecçãodotractouri-náriosãomaispropensasaterincontinênciaurináriaevice-versa.Numtrabalhopublicadorecentemente,observou-se que as mulheres pós-menopáusicasquedesenvolviamumaITUapresentavamumamaiorproporçãode incontinênciaurinária,antesedepoisdoepisódiodeinfecção,comparadocomasmulhe-ressemITU22.

Outrodosfactoresqueseassociamaummaiorris-codeITUs,sãoasmanipulaçõesdotractourinário.Aincidênciadebacteriúriaassintomáticaposterioràrealizaçãodeumaprovaurodinâmicavariasegundováriosautoresentreos1,1%eos28%doscasos23,24,25,26,27.Poroutro lado,napráticaclínicahabitualdealgunsserviçosdepatologiadopavimentopélvi-coespanhóis,observou-seumaincidênciadeinfe-cçãourináriaapósarealizaçãodeumacistoscopia,decercade15%2.

3.4 Etiopatogenia das ITUS3.4.1Etiologia

AsITUsbaixasnãocomplicadasemambulatóriosãoprovocadas por um pequeno número de espéciesbacterianasemaisde95%delassãoproduzidasporumasóespécie(infecçãomonomicrobiana)5,17,28,29,30.

AsITUsrepresentamosegundoprocessoinfec-ciosodemaiorincidência1,8,9,sendoumadasinfe-cçõesbacterianasmaisfrequentesnoscuidadosprimários.Ascistitesrepresentamcercade90%das ITUsnamulher10,11.A ITUé tambémmuitoprevalentenamulheridosaeéainfecçãobacte-rianamaisfrequentedepoisdapneumoniaedasinfecçõesdaspartesmoles12.

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Amaioriadosepisódioséprovocadapormicrorga-nismos aeróbios gram-negativos provenientes docólon,asenterobactériasdaflora fecalquecoloni-zamazonaurogenital.Umaminoriadeepisódiosapresentaumaetiologiaexógena, isto é, é provocada por microrganismosambientaisintroduzidoscomfrequêncianasviasuri-náriasduranteasuamanipulação.Natabela7podemobservar-seasespéciesbacte-rianas isoladas com maior frequência num estudorealizado em Portugal com uroculturas de doentescom infecçao urinária extra-hospitalar procedentesdeváriasregioesdopaís(ano2008)enumestudoeuropeu as infecçoes por P. mirabilis foram signifi-

cativamentemaisfrequentesemmulherescompaisde 50 anos (provavelmente relacionado com umacausadasporS.saprophyticus,maisfrequentesemmulherescommenosde50anos.Natabela8estaoapresentadososdadosrelativosàsensibilidadeanti-bióticadosrespectivosestudos.(5,17,30)

Nãoexistemdadosespecíficosdeetiologiaouresis-tênciasantibióticasnamulhercomincontinênciauri-náriaoucompatologiadopavimentopélvico,mas,dadaaelevada frequênciacomqueestapatologiaseapresentanasmulherespós-menopáusicas,tam-bém se analisam as principais características queapresentamasITUnestegrupopopulacional.

Cabedestacarquenumestudoeuropeu32,as infe-cçõesporP. mirabilis foramsignificativamentemaisfrequentes em mulheres com idade superior a 50anos (provavelmente relacionado com uma maiorfrequênciade infecçãocomplicada) e as causadasporS. saprophyticus,maisfrequentesemmulherescommenosde50anos.Noentanto,observa-sequea incidência de E.coli é similar independentementedaidadedamulher.

3.4.2 UTIs produzidas por estirpesprodutorasdeBLEEs

Nosúltimosanos,produziu-seumaumentodasITUscausadasporE.coliprodutorasdeBLEEs,istoé,debeta-lactamasesdegrandeespectro,asquaiscon-ferem resistência às cefalosporinas de 3ª geração.Actualmente28, cerca de 6,7% das ITUs comunitá-riassãocausadasporE.coliprodutorasdeBLEEs,observando-se amplas variações; a percentagemdestas infecções aumenta com a idade, sendo de

* Sensibilidades encontradas de acordo com “Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Eighteen Infor-mational Supplement” , January 2008 (CLSI)

Tabela 7: Espécies Bacterianas isoladas com maior frequência

Espécie ou género Estudo Português (2008)31 Estudo Europeu (2003)30

De Gram - <=50anos(%) >50anos(%) 18-50anos(%) 51-85anos(%)Escherichiacoli 71,7 75,9 77,7 75,3Proteusmirabilis 7,0 10,2 5,2 9,2Klebsiellapneumoniae 6,2 3,6 - -Klebsiellaspp. - - 2,8 4,0

De Gram +Staphylococcusspp. 3,7 0,6 4,6 1,2Enterococcusspp 2,2 1,8 - -Streptococcusagalactiae 2,9 0,6 - -

1,4%emdoentescomidadeinferiora40anoseau-mentandoatéaos8,7%emdoentescommaisde60anos28.Numestudorecente33,osfactoresderiscoquepre-dispõem para uma infecção em ambulatório porenterobactérias produtoras de BLEEs foram: a uti-lização recente de antibióticos (fundamentalmentecefalosporinasde3ªgeraçãoeasfluoroquinolonas),aresidênciaemcentrossócio-sanitários,ahospitali-zaçãorecenteeaidadesuperiora65anos.Noentanto,aproximadamenteumterçodosdoen-tescom ITUsprovocadasporenterobactériaspro-dutorasdeBLEEs,nãoapresentavafactoresderiscoparaamesma;issoprovavelmenteédevidoaofactode, emEspanha, aproximadamente7%dos indiví-duossãosteremoseutratodigestivocolonizadoporenterobactériasportadorasdeBLEEs.

AproduçãodeBLEEsporenterobactérias tem im-portantesimplicaçõesclínicas,jáqueestesisoladospodem ser resistentes a múltiplos antimicrobianos(entreelesbetalactâmicosefluoroquinolonas),oquelimitaasopçõesterapêuticas.

14

3.4.3Patogenia

Relativamente à patogenia da ITU, numa primeirafase,asenterobactériascolonizamazonavaginalearegiãoperiuretral.Apartirdaqui,umpequenonúme-rodebactériasascendeatéàbexigae,excepcional-mente,atéàpélviseparênquimarenal.Emcircuns-tânciasnormais,estasbactériassãoeliminadaspelofluxoeaspropriedadesantibacterianasdaurina,eemmenormedida,pelapresençadeimunoglobulinaA(IgA)secretadaepelosescassospolimorfonuclea-respresentesnasuperfícievesical34.

Se essas bactérias não forem eliminadas, inicia-seuma colonização (adesão do microrganismo aourotélio,reproduçãoeeliminaçãopelaurina)ouumainfecção (implica lesão do epitélio vesical) depen-dendodoequilíbrioentreavirulênciadabactéria,otamanhodoinóculo,osmecanismosdefensoreslo-caiseapresençaounãodealteraçõesanatómicasoufuncionaisdotractourinário(nestacircunstânciaconsidera-secomosendoumaITU complicada).

Senãoseproduzumalesãoinflamatóriadamuco-savesical,acolonizaçãoconsidera-seassintomáticaproduzindo-se uma bacteriúria assintomática34.Quandoomicrorganismoaderenteaoepitélioproduzumalesãotissular,quesetraduzpeloaparecimentode uma sintomatologia clínica de tipo inflamatório-doloroso,ocorreacistite(infecçãosintomática).

Nem todas as estirpes de E.coli, o microrganismomaisestudado,possuemamesmacapacidadeparainfectaroaparelhourinário.Sóasestirpescomde-terminadograudevirulênciasãocapazesdeproduziruma infecçãoemdoentescomoaparelhourináriointacto17.EntreosprincipaisfactoresdevirulênciadeE.colidestacam-se34: - a presença de adesinas que permitem a suaaderênciaaourotélio.-acapacidadedeseestruturaremembiopelículas(biofilms).-alibertaçãodetoxinas(hemolisinas,factorcitotóxi-conecrotizante).-asinvasinasououtroselementoscomoasilhasdepatogenicidade (genes responsáveis pelos factoresdevirulênciaqueseencontramagrupadosemfrag-mentosdeDNAmuitoparticularesdenominadosde“ilhasdepatogenicidade”).

UmaestirpedeE.coliétantomaisvirulentaquantosmais factores de virulência nela estiverem concen-trados.

Emmulheresmenopáusicas,osfactoresassociadosaumadificuldadenoesvaziamentodabexiga, tem

umpapel fundamental.Assim,numestudocontro-lado observou-se que os factores anatómicos oufuncionaisqueafectavamoesvaziamentodabexiga,eramosqueestavammaisassociadosàIUR15.Nes-te trabalho, os factores associados a IUR foram aincontinênciaurinária(41%vsa9%),IndicedeOdds(IO=5,79),presençadecistocelo(19%vsa0%)presença de resíduo pós-miccional 28% vs a 2%)historial anterior de IU prévia à menopausa (OR =4,85%),estadonãosecretorparaogruposanguíneoABO(IO=29)ecirurgiaginecológicaanterior15.

Nosidosos,aresidênciaeminstituiçõesgeriátricas,asondagemurináriaeaexposiçãoaantimicrobianossãooutrosfactoresrelacionadoscomasIUR35.Nasmulherespós-menopáusicasnão sehavia es-tudadoopapeldoshábitossexuais,nemseosfac-toresdevirulênciadosuropatogéniosteriamrelaçãocomas IUR.Numestudo recente,que incluiu899mulheressãscomidadesuperiora55anoscomITUe911controlos,observou-sequeasdoentescomITUs eram, com maior frequência as sexualmenteactivas (IO=1,42), diabéticas (IO=2,78), apresenta-vamantecedentesdeITUs(IO=4,2)ouincontinência(IO=1,36).OtratamentohormonaldesubstituiçãoporviaoralnãoreduziuoriscodeITU36.Numasuba-nálisedoestudoARESCespanhol32,verificou-sequeafrequênciadeIURemmulherespós-menopáusicasfoisignificativamentesuperior(26,5%)àdeterminadanapopulaçãopré-menopáusica(11,7%)(p<0,0001)).Emmulherespós-menopáusicascomIURnãorela-cionadacompatologiaurológica,sugeriu-sequeasITUestariamrelacionadascomvaloresbaixosdees-trogéniosvaginais,oquecondicionariaumareduçãoda concentração vaginal de glicogénio e secunda-riamentedeLactobacillus sppequeproduziriaumaumentodopHvaginal,oqualfavoreceriaacoloni-zaçãovaginalporEnterobacteriaceae16,35.

Poroutro lado,arelaçãoentreumepisódiodeITUe incontinência urinária permanece por esclarecer,emboraexistamalgumashipótesesaesserespeito.Éplausívelqueapresençadeincontinênciaurináriacrónica possa predispor ao aparecimento de ITUscomoconsequênciadasuaassociaçãoaalteraçõesanatómicasdotraçourináriooufactoresfuncionaiseambientaisqueafectemaecologiavaginal.Domes-momodo,éclinicamenterazoávelqueasITUposamresultar em incontinência urinária22. Existem dadosquesugeremqueapresençadeITUsfavoreceriaaincontinência urinária ao estimular a actividade domúsculodetrusordabexiga, inibindoosreceptoresalfa-adrenérgicosdauretraediminuindoapressãodoesfínctervesical37,38.

Poroutrolado,estudosmolecularesdemonstraramqueamaiorpartedas recorrênciasdetectadasem

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mulheresjovens,sãoproduzidaspelamesmaestirpedeE.coli.AincógnitaésaberondesealojamestasestirpesdeE.colientreepisódios.Nosestudosex-perimentais,observou-sequeasbactériasuropato-génicasinvademascélulassuperficiaisdabexigaecriam biofilmes ou pods. Estas estruturas conte-riambactériascobertasporumamatrizricaempolis-sacáridosrodeadasporumapelículadeuropectina.Estespodspoderiamconstituirumnovoreservatóriopara os microorganismos produtores de infecçõesurináriasrecorrentes34,39.

3.5. Realidade do nosso contexto em relação aresistências bacterianas Onívelde resistênciabacterianaaosantibióticoséumdosparâmetrosaconsiderarparaumautilizaçãoracionaleadequadadeantibióticos.Segundo as recomendações do CDC (Centre for Disease Control de Atlanta,EUA),esegundoindicaa Associação Americana de Patologias Infecciosas(IDSA),narecomendaçãodeumantibióticocomoal-ternativadeprimeiraescolhanotratamentoempíricodasITUsbaixas,sódevemserconsideradosválidososantibióticosemqueaprevalênciaderesistênciasdoprincipaluropatogénio(E.coli)nãosupereos10-20%40.Natabela8,apresentam-seosdadosrelativosàsen-sibilidadeantibióticasegundoosestudosrecentes41.

DeacordocomoestudorealizadoemPortugalem200842,praticamentetodososisoladosde E.colifo-ramsensíveisàfosfomicinatrometamol(99,1%).Osresultados de sensibilidade à nitrofurantoína foramde96,8%,àcefuroxima95,0%eàamoxicilina+ác.clavulânico de 94,7%. A sensibilidade da E.coli àsquinolonas(ciprofloxacina,norfloxacinaeofloxacina)situou-seentreos90e92%.

Observaram-se baixos níveis de sensibilidade daE.coliaocotrimoxazol(73,5%)esobretudoàamoxi-cilina(62,1%).

Na revisão dos dados espanhóis do estudo inter-nacionalARESC32,voltaramaanalisar-seosdadossegundoaidadedasmulheresparticipantes,diferen-ciando-seentremulherespréepós-menopáusicas.

Observa-secomonogrupodemulherespós-meno-páusicasseregistaumaumentosignificativonataxaderesistênciadeE.coliaantibióticoscomoaamoxi-cilina-ácido clavulânico (sensibilidade de 79,9%)versus73,2%)ouaciprofloxacina (sensibilidadede90,3%versus83,3%).Esteaumentodaresistênciaàciprofloxacinaconfirma-senotrabalhopublicadoem2008porAndreu et al 28,domesmomodoqueseconfirmaamanutençãodeumaelevadasensibilida-deàfosfomicina(97,8%)enitrofurantoína(93,5%)nogrupodemulherespós-menopáusicas.

Nas infecções recorrentes, a resistência de E.coli aos antimicrobianos pode variar. Numa publicaçãoeuropeiarecente43,aresistênciaglobaldeE.coliàci-profloxacinanasITUsrecorrentesaumentouatéaos17%. No trabalho de Andreu (2005)5, no primeiroepisódio de cistite, as resistências à ciprofloxacinaforamde9,9%eaumentaramatéos27,9%nogru-podascistites recorrentes.Tambémseverificaramaumentossignificativosparaoácidopipemídico(de17,5%a36,4%)ecotrimoxazol (de26%a43,3%).Noentanto,nasinfecçõesrecorrentesnãoseobser-varamaumentossignificativosnasresistênciasàfos-fomicinaounitrofurantoína.

AproduçãodeBLEEspelasenterobactériastemim-portantesimplicaçõesclínicasjáqueestesisolados,para além de serem resistentes às cefalosporinasde2ªe3ªgeração,sãocomfrequênciaresistentesà gentamicina (70% dos casos) à ciprofloxacina ecotrimoxazol (cerca de 70%) e à amoxicilina –áci-do-clavulânico (30-40%), o que limita as opçõesterapêuticas.Nocasodeumainfecçãograve(com

Tabela 8 – Percentagem de isolados de E.coli sensíveis aos diferentes antibióticos procedentes de um estudo português (2008)42 e um Europeu que incluía doentes portugueses (2003)30

Antibiótico EstudoPortuguês(2008)42 EstudoEuropeu(2003)30

(n=340) Global(n=2478) Portugal(N=86)Ampicilina/amoxicilina 62,1 70,2 54,7Amoxicilina+ác.Clavulânico 94,7 96,6 90,7Cefuroxima 95,0 - -Ciprofloxacina/Norfloxacina 91,2 97,7 94,2Cotrimoxazol 73,5 85,9 73,3Fosfomicinatrometamol 99,1 99,3 100Nitrofurantoína 96,8 98,8 94,2

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bacteriémia),aconselha-seautilizaçãodeumcarba-penem,jáqueemboraomicrorganismosejasensívelàsquinolonas,estasfracassamcomfrequência.Fe-lizmente,só1,9%destasestirpessãoresistentesàfosfomicinatrometamol5,eemboraaexperiênciadasuautilizaçãoemdoentescomITUsprovocadasporestirpesdeE.coliprodutorasdeBLEEssejaescassa,num estudo recente44, cerca de 93% dos doentescomcistitetratadoscomfosfomicinatrometamolcu-raram, pelo que, esta poderia ser uma boa opçãoterapêutica (nível IIC);nestemesmoestudo,a taxade cura com amoxicilina-ácido clavulânico, na cis-titeprovocadaporestirpessensíveisfoitambémde93%.

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4. Critérios de diagnóstico

4.1. Provas Transuretrais no diagnóstico dasdoentes com patologia do pavimento pélvico

As doentes que acorrem às consultas de gineco-logia ou às unidades de pavimento pélvico devidoa incontinência urinária, prolapso genital, cistoceloou qualquer outra patologia do pavimento pélvico,submetem-sefrequentementeaprovasdiagnósticasquerequeremautilizaçãodesondagemvesical,sen-dofrequenteousodeprofilaxiaantibióticaparaasuarealização. De acordo com os médicos inquiridos,

emcercade85%doscasos,sãosolicitadasprovasurodinâmicas,realizando-seprofilaxiaantibióticaemcercade51,5%.Acercade80%dasmulherescompatologiadopavimentopélvico,éefectuadaame-diçãodeurinaresidualatravésdesondagem,20%dasquaisnecessitarãodeprofilaxiaantibiótica;emcercade48%doscasos,sãosubmetidasaumacis-toscopia, sendo neste caso, a profilaxia antibióticade60,4%2.

4.1.1.ExploraçãoUrodinâmica

Aexploraçãourodinâmica,paraalémdodiagnósticodaincontinênciaurinária,permiteodiagnósticodasdisfunçõesdoesvaziamentodabexiga.Estaexplo-raçãoconstadeFluxometria,Cistomanometria eoPerfildepressãouretral.

Fluxometria:Avaliaarelaçãovolume/tempodamicçãoespontânea.Detectadisfunçõesdoesvaziamentoetempoucovalorparaodiagnósticodaincontinênciaurinária.

Cistomanometria:Avaliaarelaçãoentreovolumeeapressãoduranteafasedeenchimentoedeesvazia-mentodabexiga.Existemdoistiposdecistomanometria.

Cistomanometria de enchimento: Avaliaasensibilidade,acapacidade,aacomodaçãodabexiga(relaçãoentreovolumeeapressão)eaactividadedodetrusor(presençaouausênciadecontracçõesinvoluntárias)duranteafasedeenchimento.

Cistomanometria de esvaziamento:(medidadapressão-fluxoduranteamicção).Estudaocomportamen-tododetrusorduranteafasedeesvaziamento.Permitediferenciaradisfunçãodeesvaziamento,porumaobstrução,dadisfunçãodeesvaziamentoporfaltadeactividadedodetrusor.

Avaliação da função uretral:oseuprincipalinteresseéodeidentificaraincontinênciaurináriadeesforçopordisfunçãouretralintrínseca(DUI).

Perfil de Pressão Uretral (PPU):éacurvaqueindicaapressãointraluminalaolongodauretra.

Pressão abdominal de ponto de fuga (PAPF):éapressãointravesicalnaqualseproduzescapeporau-mentodapressãoabdominalnaausênciadecontracçãododetrusor.

Tabela 9: Exploração Urodinâmica

4.1.2Cistoscopias

A uretrocistoscopia é a visualização da cavidadevesical e do conduto uretral por via endoscópica.Permitedescartarapatologiaorgânica.Estáindica-daemdoentescomhematúria,clínicadeurgência-frequênciasemrespostaaotratamento.

4.1.3.MediçãodaurinaresidualatravésdesondaA medição de urina residual através de sondageméaquantidadedeurinaquepermanecenabexigadepois da micção espontânea e pode ser medidaatravésdaintroduçãodeumasondapelauretraparaesvaziar a bexiga. Esta técnica proporciona infor-mação para determinar se existe retenção urináriaassociadaàpatologiadopavimentopélvico.

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4.2 Anamnese da infecção urinária em mulheres com patologia do pavimento pélvico Muitosdos seguintespontos são simultaneamenterecomendaçõesepartedeumaanamnesecorrectaperantedoentescominfecçõesnãocomplicadasdo

tractourináriobaixoassociadaàincontinênciauriná-ria,sendoestaanamnesede realizaçãoobrigatóriacasosetratemderecorrências.

Apresençadehematúriaeascaracterísticasorga-nolépticasdaurinanãoforneceminformaçãosobreagravidade,acausaouoprognósticoda IU,peloquenãoseespecificounestatabela,emborasejamaspectosbásicosnaanamnesedeumadoentecomsintomatologiamiccional.

Foco Vaginal

Suspeita de refluxo ou alterações anatómicas

Suspeita de problemas de esvaziamento ou bexiga neurogénica

Temrelaçõessexuais?Asinfecçõescostumamaparecerapósasrelaçõessexuais?

Teveinfecçõesurináriasduranteainfância?Duranteofinaldamicçãosentedornascostasounazonalombar?Temoutevelitíaserenal?

Precisadefazerforçaouapertaroabdómenparacomeçaraurinar?Temdificuldadeemcomeçaraurinar?Notaqueojactoéfracoouqueháumadiminuiçãodapotênciadomesmo?Apósacabardeurinar,continuacomasensaçãodequenãoficousatisfeita?Parece-lhequeaindatemurinaparaeliminar?Notaumnódulonazonagenitalesentenecessidadedeafastá-loparaava-ginaparapoderurinar?

Tabela 10: Anamnese da suspeita de infecção urinária em doentes com patologia do pavimento pélvico

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4.3 Diagnóstico da doente com sintomas de infecção urinária e patologia do pavimento pélvico

*ExecutarnasuspeitainicialdemicrorganismoresistenteoudiagnósticodeITUpoucoclaro

Síndrome Miccional

Suspeita de infecção vaginal ou ETS

Suspeitadepielonefrite

Tirareactivadeurina

Persistênciadesintomas

Urocultura*

Negativa

Cura

Positiva

SedimentoUrocultura

Envio para o especialista

UroculturaConsiderar início

tratamento empírico

TratamentoantibioticoempiricoEsquemacurto

MicrorganismosensívelaoantibióticoempíricoEstudoUrológico

Descartar: ETS,TBC, vaginite

UroculturaNegativa

Mudardeantibiótico7-10 dias

Avaliaçãourológica Persistênciadesintomas

Microrganismoresistente

SuspeitadeIUcomplicada

Sedimento,Urocultura,Ecografia

(avaliarresíduo)Considerar urodinamia

Exsudadovaginal+considerariniciodotratamentoempírico:

vaginite,ETS

SedimentoUrocultura,Ecografia

(URG)Envio para oespecialista

Suspeitadepatologiafuncionaldabexiga

SIMNÃO NÃO SIM

SIMNÃO

20

O inquérito realizadoamédicosginecologistasdu-ranteoano20092,tambémnosforneceudadosnaprática clínica, sobreodiagnósticodacistite.Paraarealizaçãododiagnósticodaprimeiravezqueseatendeumacistiteaguda,osmédicosinquiridosuti-lizamaanamnesedossintomasurináriosemcercade64,4%,atirareactivaem31,8%doscasos,ose-dimentodeurinaem65,9%dasmulhereseem61%tambémsolicitamumaculturadeurina.Noscasosemqueacistiteestejaassociadaaincontinênciauri-nária,osginecologistasinquiridossolicitamsedimen-toeculturadeurinaem54%doscasos,efazem-nopreferencialmenteemdoentescomIUR(50%)eemcasodesuspeitadeinfecçãocomplicada(42,4%).

AnamneseA presença de síndrome miccional que inclui osdoentescomum,porexemploapresençadepro-lapso,oumaisdosseguintessintomas (ardormic-cional,polaquiúria,urgênciamiccional,e/oudorsu-prapúbica)é frequenteemdoentescompatologiadopavimentopélvicoepodeserdevidatantoaumaITUcomoaumavaginiteoupelaprópriapatologiade base da doente, pelo que é fundamental umaadequadaanamnesedirigidaadescartaruma infe-cção vulvovaginal ou de transmissão sexual (fluxo,dispareunia,pruridovaginal,mudançadecompan-heirorecente,etc),sintomasdesuspeitadeproble-masdeesvaziamentooubexiganeurogénica(dificul-dadedeiníciodemicção,etc),umaITUcomplicada(cólicarenalrecente,litíaserenal,etc)ouapresençadeinfecçãodotractourinárioaltocomofebreoudorlombar.

Tira Reactiva, sedimento de urinaÉ recomendável a prática da tira reactiva, emboranãosejaimprescindívelnapresençadesintomastípi-cosdeITU(disúriaassociadaafrequênciamiccional)

jáquenestasituaçãoaprobabilidadedepadecerdeumaITUésuperiora80%(nívelIV)45:-seatirareactivaépositivaeaclínicadaITUtípica,inicia-se o tratamento empírico com um esquemaantibióticocurto(versecçãodetratamento).-seatirareactivaénegativaesepoderealizarumsedimentodeurina,seesteforpositivo(>5-10leu-cócitosporcampo)inicia-seotratamentoantibióti-coempírico.Seosedimentodeurina fornegativo,recomenda-searealizaçãodeuroculturaeaesperaroresultadodamesma.Dadoqueasensibilidadedatiradereagenteédeaproximadamente80-90%(ní-velIIB,seaclínicadaITUforcaracterísticaenãosedispõedapossibilidadederealizarumsedimentodeurina,solicita-seumauroculturaepodeconsiderar-sea instauraçãodeum tratamentoantibióticoem-pírico.

UroculturaNão se considera necessária a prática rotineira daurocultura.

Recomenda-seapráticadeumauroculturaquandose suspeitadapresençadeummicrorganismo re-sistente(ITURnoúltimomês,colonizaçãopréviapormicrorganismo multi-resistente, entrada em centrosócio-sanitário, consumo de antibióticos no últimomês, infecção nosocomial ou associada a sonda-gem urinária), quando a tira reactiva ou sedimentodeurinasejamnegativos,nasuspeitadepielonefriteesemprequeodiagnósticodiferencialcomoutraspatologias,comoporexemploavaginiteouasETSnãosejamclaras.Nestaúltimasituação,aconselha-searealizaçãodeoutrasexploraçõescomplementa-rescomoexsudadoeculturavaginaleesperarore-sultadodosmesmosantesdeiniciarumtratamentoempírico(veralgoritmo).

4.4. Critérios de avaliação para o encaminhamento para o especialista

Encaminham-seoscasosdecistiterecorrente,cistiterecidivante,infecçãourináriacomplicada,síndromeuretralagudo(vertab.6)

Numagrávidasembacteriúria assintomáticaanterior,deveencaminhar-separaoginecologista sehácistiteagudanãoresolvida.

Encaminham-seoscasosidentificadosdecistiteagudanosquaisatirasejapositivaese,apósaapli-caçãodotratamento,asintomatologianãodesaparece.Noscasoscomsintomatologiadecistiteagudacomtirareactivanegativadeverealizar-seumaculturadeurina.Seestaforpositiva,prescreve-setrata-mentoantibióticomasseaculturafornegativaeasintomatologiapersiste,encaminha-seadoenteparaoespecialista.

1

2

3

Tabela 11: Critérios de avaliação para o encaminhamento para o especialista

21

5. Tratamento

5.1.IntroduçãoNaescolhadoesquemaantibióticoempírico,devemconsiderar-se,nãoapenasosaspectos referentearesistências bacterianas, como conceitos como acomplexidade do esquema posológico (uma únicadosediária facilitará a adesão), o custo, os efeitossecundários colaterais sobre a sociedade; nestesentido,éconhecidoqueas resistênciasaumde-terminadoantibióticoestãorelacionadascomoseuconsumo(tantonoHomemcomonosanimais)equedeterminados antibióticos provocam resistênciascruzadas.ÉconhecidoqueasquinolonasfavorecemasinfecçõesporSARMeasproduzidasporentero-bactériasprodutorasdeBLEEs,peloqueasuauti-lizaçãodeveriaser reservadaparao tratamentodeinfecçõesurináriasdemaiorgravidade.

Opadrãode resistênciadasestirpesdeE.coliqueprovocamITUsnãocomplicadaspodevariarampla-menteentreregiõesgeográficasdeummesmopaísoudepaísesdistintos,peloquesetornainadequa-do fazer recomendações generalizadas. Para alémdisso,emEspanhaastaxasderesistênciasãoporvezessuperioresàsdeoutrospaísesnórdicosdaco-munidadeeuropeia29,30(IIb).Tambémsedeveteremcontaqueosdadosprovenientesdeantibiogramaspodemsobrestimarasresistênciasentrepatogéniosqueprovocam ITUsepodemconfundirosclínicossobreaprevalênciadasresistênciasanívellocal10.

Temsidoutilizadaumaamplavariedadedetratamen-tos antimicrobianos que compreendem diferentesfármacos,doses,esquemaseduraçõesparatratarestetipode infecções.Sóalgunsdestestratamen-

tosforamcomparadosemestudosadequadamenteconcebidos.Nestesentido,umcomitédaIDSAfezumarevisãosistemáticadaliteraturamédicaemlín-guainglesadesde1997edesenvolveuasdirectrizesparaotratamentoanti-infeccioso,apartirdoqualsedesenvolveramosguiasbaseadosnaevidênciaparao tratamento das ITU não complicadas na mulher.No entanto, estes guias não são extrapoláveis aonosso meio, já que nos Estados Unidos, as taxasde resistênciadas enterobactérias àsquinolonas ecotrimoxazolsãomuitobaixas.Recentemente,a Eu-ropean Association of Urology11, utilizou esta basededadosepublicações recentespara a redacçãodassuasúltimasrecomendaçõessobreotratamen-toanti-infeccioso(tabela12).

Na prática clínica habitual2, os ginecologistas dasconsultas de ginecologia e das unidades de pavi-mentopélvico,peranteumadoentecomincontinên-ciaurináriaediagnósticoclínicodecistite, indicamemcercade82,6%doscasos,umtratamentoanti-bióticodeformaempírica.Estefactorequerocon-hecimentodas sensibilidadesgeográficasda E.coli aosantibióticosmaisutilizadosesócercade31,6%dosinquiridosdeclaradispordeinformaçãoactuali-zadasobreoíndicederesistências.Aprincipalfontedestainformaçãoéolaboratóriodemicrobiologiadocentronoqualtrabalham(64,3%).

NaelaboraçãodopresenteGuia,teve-seemcontaastaxasderesistênciaemEspanhatendoemcon-sideraçãoasvariaçõesobservadasemdoentescomidadesuperioraos60anos.Osantibióticosconside-radosforamosquefiguramnatabela12.

Qui

nolo

nas

ß-l

actâ

mic

os

FosfomicinatrometamolNitrofurantoína

CiprofloxacinaNorfloxacinaOfloxacinaLevofloxacinaPrulifloxacina

CotrimoxazolPivmecilinam

AmoxicilinaouampicilinaAmoxicilina+ác.ClavulânicoCefadroxilCefuroximaCefuroxilacetilo

Tabela 12. Anti-infecciosos considerados

Classicamente, os esquemas de tratamento foramdiminuindodeduração,passandodeesquemasdecoberturaantibióticade7diaspara3diasepara1dia.

Oquesepretendiacomadiminuiçãodosdiasdetratamentoeramelhoraraadesãoàterapêutica,re-duzircustosediminuirafrequênciadasreacçõesad-versas.Noentanto,quandoseavaliamaspotenciais

22

5.1.1.Tratamentodacistiteagudanamulher com patologia do pavimentopélvico

Nas mulheres pré-menopáusicas com cistite, osesquemas de 3 dias com fluoroquinolonas ou co-trimoxazoldemonstraramsertãoeficazescomoosesquemasclássicosde7dias,sendopreferíveisde-vidoàmelhoradesão,à reduçãodecustosepelafrequênciainferiordereacçõesadversas.Noentanto,aadministraçãode3diasdeamoxici-lina-ác.clavulânicoououtrosB-lactâmicosdevidamédia curta apresentam uma eficácia inferior, talcomoacontececomaadministraçãodenitrofuran-toínaque implicaráumaadministraçãode7dias46.Poroutrolado,autilizaçãodeesquemasde24ho-rasdeduraçãocomcotrimoxazol,fluoroquinolonasebeta-lactâmicos,demostraramsermenoseficazesdoqueomesmoantibióticoutilizadodeformamaisprolongada (IaA). A fosfomicina trometamol, numadoseúnicadiáriade3gapresentaumaeficáciasi-milaraosesquemasde3diascomcotrimoxazoloufluoroquinolonas47,48.

Notratamentodacistitena mulher pós-menopáu-sica,recomendava-seclassicamenteumtratamen-toprolongado(7-10dias).Noentanto,numestudoaleatorizado, em dupla ocultação49, em mulheres>65 anos afectadas com cistite, um esquema de 3

vantagensdoscustos,deveconsiderar-seogastoadicionalpotencialquepode representara falênciadetratamentoouoaparecimentoderecorrências.

Osaspectospsicológicosdadoseúnica (ossinto-

diascom250mgdeciprofloxacinateveumaeficáciasimilara7diasde tratamentocomomesmoanti-biótico.Recentemente,efectuou-seumametanáliserealizadaem2008equeincluía15estudos12,50,emquesecomparavamesquemascurtoscomesque-mas longosparao tratamentodacistitenamulheridosaeconcluiu-seque,nesteconjuntodedoentes,osesquemasultra-curtos(1dia)forammenosefica-zesdoqueos3-7diasdetratamentomasqueosesquemasde3diascomcotrimoxazoloufluoroqui-nolonasou5diascomumabeta-lactâmicoeramdeigualeficáciaqueosesquemaslongosde7-10dias(Ia),comumcustoinferior.Embora,emapenasumestudo,nãoemduplaocultação,setenhacompara-doafosfomicinatrometamolnumadosede3gcom5diasdeácidopipemídico,osautoressugeremque,estefármaco,pelasuavidamédiaprolongadapode-riaserumaopçãorazoável(nívelIV).Noscasosemquesejanecessárioumasemanade tratamento,aadministraçãodeumasegundadosedefosfomicinatrometamolàs72horaspermiteobterníveisactivosdeantibióticonaurinaduranteumperíodoentre5e7dias51.

Deummodogeral,actualmenteexistesuficienteevi-dência(Ia)pararecomendarumesquemacurtoparaotratamentodacistitenamulherpós-menopáusica,senãosesuspeitaqueexistacomplicação: recidi-varecente,clínicacommaisde7diasdeevolução,suspeitadepielonefriteassintomática(febreligeiraou

maspodemnãodesaparecerem2-3diaseadoentepodeterdúvidas,duranteestetempo,sobrea“in-suficiência”dotratamentoquerecebeu),podemsercontrariadoscomumacorrectainformaçãosobreaeliminaçãoeefeitosprolongadosdofármaco.

Fármaco Dose Duração

CefpodoximaaxetiloCiprofloxacina*FosfomicinatrometamolLevofloxacina*NitrofurantoínaNorfloxacina*Ofloxacina*Trimetoprim*Trimetoprim-Sulfametoxazol*

100mg/12horas250mg/12horas3.000mg/doseúnica250mg/doseúnicadiária50-100mg/8horas400mg/12horas200mg/12horas200mg/12horas160/800mg/12horas

3dias3dias1dia3dias5-7dias3dias3dias5-7dias3dias

(*)astaxasderesistênciaaE.coli podemvariarconsideravelmente.EstesfármacossóserecomendamcomotratamentoempíricoseasresistênciasbacterianasdaE.coliforeminferioresa10-20%.

Tabela 13: Esquemas recomendados pela European Association of Urology

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deterioraçãodoestadogeral)presençadeanomaliaurológicasubjacente.Emboranãodisponhamosdeestudosadequadosemmulheresdiabéticas,algunsperitosdesaconselhamoesquematerapêuticocurtoseamulherfordiabética(nívelIV).

5.1.2Estratégiaterapêuticanascistitesrecorrentes

Paradeterminaraatitudediagnóstico-terapêuticadasIURéfundamentalaclassificaçãodasinfecçõesuriná-riasemrecidivas e reinfecções,oquesefazatravésdaanálisedasuroculturasanteriormentefeitas.

As recidivas representam aproximadamente cercade 20% das IUR e apresentam-se geralmente nasprimeiras2semanasapósacuraaparentedaITUesãodevidasàpersistênciadaestirpeoriginal(istoé,nasuroculturasdetectaremosomesmomicrorganis-mocomumpadrãodesensibilidadeantimicrobianoidêntico).

Asrecidivaspodemserdevidasa:

A)Tratamento inadequado(ex:cistitetratadaempi-ricamentecomumantibióticoaqueeraresistente)B)Umtratamentodemasiadocurto(ex.adoentefoitratada3diascomumbeta-lactâmicoquefoiinsufi-ciente;ou3diascomumafluorquinolonaerecidiva,aqualpoderiadever-seàexistênciadeumapielo-nefritesubclínicaquenecessitariade2semanasdetratamento).C) Ao alojamento do microrganismo num local in-acessívelaoantibiótico,comoacontecenasdoentescomlitíaserenalquemuitasvezesnecessitarádeasolucionarparaerradicarainfecção.D)Algumasdoentesapresentamrecidivassemcau-saaparente,istoé,depoisdeteremfeitootratamen-toantibióticocorrectoduranteotempoadequadoeapesar de apresentarem um estudo urológico nor-mal.Emalgunscasos,podeserdevidoàexistênciade uma pielonefrite focal, a micro abcessos renaisou então a que o microrganismo se tenha alojadono interiordascélulasuroepiteliais.Nestasituação,aconselha-seaatministraçãodeantibióticodurante4-6semanas(nívelIV)

Se a ITU recidiva sintomaticamente com um es-quemade6semanas,ouadoenteapresentaumaanomaliaurológicanãocorrigívelcomriscodelesãorenal (ex: refluxo vesiculouretral), recomendar-se-áprofilaxiacomdosesbaixasdeantibióticosdurante6-12meses(ex:meiocomprimidosdecotrimoxazoloufluorquinolona,dosesbaixasdenitrofurantoínaouentãoumadosede fosfomicina trometamol 3g, acada7-10dias).

As Reinfecções representam cerca de 80% dasIUResãonovasinfecçõesprovocadasporestirpesdiferentes (ou então espécies diferentes ou entãopela mesma espécie, geralmente E.coli, mas comum padrão de sensibilidade diferente). As reinfe-cções podem produzir-se tardiamente (geralmentemaisde2semanasapósa infecçãourinária inicial)eobservam-se fundamentalmenteemmulheres jo-vens,podendoestarrelacionadascomaactividadesexual;emmulherespós-menopáusicas,emrelaçãoaodéficeestrogénico;eemdoentescompatologiauroginecológicasubjacente,geralmenteemrelaçãoa incontinência urinária e/ou presença de resíduopós-miccional35.

Osconselhosclássicosdeurinarcomfrequência,derealizarumamicçãopós-coitaleoshábitoshigiéni-cosfrequentementefracassamnestasdoenteseac-tualmentejáháevidênciasdequeemmulherescomIURnãosãoeficazes52.Aacidificaçãodaurinaouaadministraçãodepreparadosdelactobacilosporviaoraltambémsãoremédiospreventivospoucoefica-zes53.

a) Reinfecções pouco frequentes (< 3 por ano)

Considerar-se-áo tratamento isoladodecadaepi-sódio. Embora os estudos de auto-tratamento setenham realizado fundamentalmente em mulherespré-menopáusicas,asquais,seapresentamumní-velintelectualadequado,auto-diagnosticamcorrec-tamenteacistiteemmaisde90%doscasos,sendoestaumaopçãoterapêuticatambémnamulherpós-menopáusica (nível IV). O auto-tratamento dirigidopreviamentepelo clínico (emcasode ITUdeixa-seo antibióticoprescrito, paraque seja tomadocasoapresente sintomas claros de ITU, por exemplo, afosfomicina trometamol, 3g) deve aplicar-se só amulherescomIURanteriormentedocumentadas,emdoentesmotivadasecomumaboarelaçãomédico-doente,nasquaiselapossaconsultarumclínicoseainfecçãourinárianãomelhorarem48horas.

b) Reinfecções frequentes (> 3 por ano)

Nasdoentescompatologiauroginecológicareque-rendocirurgia,arealizaçãodamesma,podesolucio-narasIURoudiminuirasuafrequência.EmdoentescomIURfrequentesepatologiauroginecológicanãorequerendoporsidetratamentocirúrgico,acirurgiadeve considerar-se para evitar novas recorrências.Nasdoentessempatologiauroginecológicade ris-co,nasquenãonecessitamdetratamentocirúrgico(ex.contra-indicaçãomédica)enoscasosemqueas recorrênciaspersistam,deveconsiderar-seumadasseguintesestratégiasterapêuticas:

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-Profilaxiaantibióticapós-coital-Profilaxiaantibióticacontínua-Aplicaçãodeestrogéniostópicos-Administraçãodearandos

Adecisãodeaplicarumaououtraestratégiapreven-tivavaidependerdeumasériedefactorestaiscomoarelaçãodasITUcomaactividadesexual,osefeitossecundários anteriores coma tomadeantibióticos(ex. candidíase vaginal) presença de atrofia vaginalassociada,efeitossecundáriosedificuldadesnaapli-caçãodosestrogéniostópicos(tumefacçãomamá-ria,pruridovaginal,metrorragia)paraalémdeteremcontaaspreferênciasdamulher.

Napráticaclínicahabitual2,peranteumcasodein-continência urinária e cistite recorrente, cerca de78,2%dosmédicos inquiridosutilizaesquemasdetratamentocomoprofilaxiaparaevitarou reduzir onúmero de infecções do tracto urinário. Os méto-dosmaisutilizadosvariamdeacordocoma idadeda mulher. Nas mulheres em idade fértil, cerca de64,5% dos médicos (Espanhóis) utilizam o arandoseguidodaprofilaxiaantibióticapós-coitalemcercade35,5%dosinquiridos.Pelocontrário,quandoasmedidas preventivas são dirigidas à prevenção dacistite recorrente em mulheres pós-menopáusicascomincontinênciaurinária,ométodomaisutilizadoé a administração de estrogénios tópicos vaginais(cercade77,2%dosmédicos)seguidodaadminis-traçãodearandos(49,1%).

Profilaxia antibiótica pós-coital

Diversos estudos aleatorizados demonstraram queaprofilaxiaantibióticapós-coital54,55,reduzsignifica-tivamenteas IURemmulheres jovenssexualmenteactivas (nível 1a). Não se dispõem de estudos dasuaeficáciaemmulherespós-menopáusicas,mas,naopiniãodosperitos,seasIURestãorelacionadascom a actividade sexual, esta é uma opção válida(nívelIV).

Seserealizarprofilaxiacomumdeterminadoantibió-ticoeadoenteapresentaumaITUrecorrente,deve-ráadministrar-seoutroantibióticocomotratamentodoepisódioagudo.

Profilaxia antibiótica contínua

Numametaanáliserealizadaem200456de11estu-dos (vários deles incluindo tanto doentes pré-me-nopáusicas como pós-menopáusicas) avaliaram-semétodos profiláticos mediante a administração deantibióticos comparados com placebo, administra-dosdurante6-12meses.Comoconclusãodoestu-

do,observa-sequeaprofilaxiaantibióticacontínua(com960mgdecotrimoxazol,200mgdenorfloxaci-na,250mgdeciprofloxacina,100mgdetrimetoprimou50-100mgdenitrofurantoínaoudosesbaixasdecefalexina)reduzsignificativamenteastaxasdeIUR(nívelIa)emboraastaxasdeabandonopordificulda-dedeadesãoouefeitosindesejáveissejamelevadas(5-20%).Em4estudoscomparativosentre2antibió-ticosdegruposdistintos,nãosedemonstrouumaeficáciasuperior.

Recomenda-seaadministraçãodaprofilaxiaànoite.Actualmente,preferereservar-seautilizaçãodequi-nolonascomoantibióticosprofilácticos,peloriscodeaumentoderesistênciaàsmesmas,assimcomoporaumentaraoriscodeviraterinfecçõespormicror-ganismosmultirresistentes(BLEEseSARM).

Numestudoposteriorcomparativocomplacebo,aadministraçãodefosfomicinatrometamol3g,acada10 dias, também reduziu significativamente a inci-dênciadeIUR(nível1b).Aprincipalvantagemdesteesquemaseriaasuacomodidadedeadministração,aqualfacilitaaadesãoàterapêutica57.

Em estudos comparativos, não se conseguiu de-monstrarasuperioridadedeumesquemaantibióticofrenteaoutro56.

Combasenosestudos,aduraçãodaprofilaxiaanti-bióticaserádeentre6e12meses.SeasIURreco-rreremumavezterminadaaprofilaxia,deverãocon-siderar-seoutrasopçõespreventivasou reinstauraramesmaduranteumperíodomaisprolongado(1-2anos).

Em resumo, a profilaxia antibiótica contínua comfosfomicinatrometamol3g,cada7-10dias,oudo-sesbaixasnocturnasdecotrimoxazol, trimetoprim,B-lactâmicos, nitrofurantoína ou quinolonas, sãoopções eficazes na prevenção das IUR (ver tabela16).

Antesdeinstauraraprofilaxia,deverácompletar-seotratamentodoepisódioagudo.

Aplicação de estrogénios tópicos

NumarevisãorecentepublicadanaCochrane58,queincluía9estudos,concluía-seque:a)Aosercomparadacomplacebo,aadministraçãodeestrogéniosporviaoralnão reduzas IUR (nível1b).b)Aocomparar-secomplacebo,aadministraçãodeestrogéniosporviavaginalaumentaaconcentraçãovaginaldelactobacilos,diminuiopHvaginalereduz

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asIUR(nível1b).c)Desconhece-seseaprofilaxiaantibióticaésupe-rioraosestrogénios tópicos jáque,numestudo,aprofilaxiaantibióticafoisuperiorenoutro,osestrogé-niosvaginaisforammaiseficazes.d)Emborasetenhasugeridoqueoscremesvaginaisteriamumaeficáciasuperioràdosóvulosouàcolo-caçãodeumanelvaginal,nãodispomosdeestudoscomparativosbemaleatorizados.

Aadministraçãodeestrogénioséumadasopçõesdeprimeiraescolhaquandoexisteatrofiavaginalas-sociadaedevesersempreconsideradaemtodasasdoentespós-menopausicas(nívelIV).

Prevenção da ITU com extracto de arandos

AadministraçãodearandosparaaprevençãodasIUR é uma estratégia preventiva no seu pico e depreferênciaparaasmulheresquenãodesejamfazeresquemas antibióticos prolongados. Dispomos derevisõesamplasrecentesedeumameta-análisedosseusefeitospreventivos50,59,60.

OseuefeitopreventivonasIURnãoédevidoàssuaspropriedadesantimicrobianas, jáquenãoapresen-taactividade,nemacapacidadedeacidificaçãodaurina,queéinsuficiente,massim,acapacidadequeapresentamasproantocianidinascontidasnoarandovermelho,deinibiraadesãodasfímbriastipoIedasfímbriastipoPaosreceptoresuroepiteliaisespecífi-cos.Estudos recentesemmodelosanimais, suge-remque,paraalémdisso,poderiaterefeitoprotectordalesãorenalqueprovocamasITUsemindivíduoscomrefluxovesiculouretral.

Umametanálise59queincluiu4dos10estudoscom-parativos com arandos (administrados de mododiferente: sumo, extractooucomprimidos) frente aplacebo,trêsdelesemdoentesidosas,concluiuqueosarandosreduziamsignificativamenteonúmerodeITUssintomáticas(nívelIa).

Na mesma revisão, analisando 5 estudos que in-cluíam doentes com bexiga neurogénica e sonda-gem intermitente e comparavam os arandos complacebo,concluiu-sequeosarandosnãoreduziamasrecorrênciasnasdoentescombexiganeurogéni-ca(nível1b).

Numestudoaleatorizadorecentequecomparavatri-metoprimfrenteaosarandos,equeincluíadoentescomIURcomidadesuperiora45anos,concluiu-seque,apesardaeficáciapreventivadotrimetoprimserligeiramente superior à dos arandos na prevençãodas recorrências, embora semdiferenças significa-

tivas,aadministraçãode trimetoprim teria tambémefeitossecundáriossuperiores61.

Osefeitossecundáriosdaadministraçãodearandossão rarosemaioritariamentedigestivos.ApesardeosarandosdiminuíremopHurinário, nãoestáes-clarecidooseupapel litogénico, jáqueosestudosrealizadossobreaexcreçãourináriadeácidoúricoesaiscálcicos forammuitovariáveis60.Osarandoscontémflavonóideseestespodeinteragircomdife-rentesenzimasdocitocromop450,masosestudosrealizadosnãodescreveraminteracçõesclínicasre-levantescomfármacosmetabolizadosporestavia60.Nãoserecomendaaadministraçãodearandosemdoentes com nefrolitíase, já que estes produzemumairritaçãoconsideráveldosmesmos60.

Relativamenteàduraçãoeàdosedeadministraçãodos arandos como método preventivo, com basenos diferentes estudos realizados, estes deveriamseradministradosduranteumperíodode6-12me-ses. Desconhece-se actualmente, qual a melhordose jáqueosestudosrealizados forammuitova-riáveis,masapesardisso,aAgênciaFrancesaparaaSegurançaAlimentar(AFSSA)recomendaaadminis-traçãode36mgdeproantocianidinaspordiacomodoseidealparareduzironúmeroderecorrências62.

Emresumo,osarandosconstituemumaopçãopre-ventiva eficaznasmulheres com IUR, exceptonasqueapresentambexiganeurogénica.

5.1.3ProfilaxiaantibióticadaITUemprocedimentosdediagnósticoecomsondagemvesical

ActualmenteedeacordocomoinquéritorealizadoaginecologistasdeEspanha2,cercademetadedosinquiridos faz profilaxia antibiótica ao praticar umprocedimentodediagnóstico,especialmenteparaarealizaçãodeumacistoscopia(60,4%),oquepodeindicarqueaevidênciadaadministraçãodestees-quemadeprevençãosejapoucoclara.Dispõem-sede3guiasrecentes(2008),2europeuseumame-ricanoeumametanálisedeprofilaxiaantibióticaemprocedimentos urodinâmicos63-66, nos quais se ba-searamasseguintesrecomendações.

Érecomendáveldescartarapresençadebacteriúriasintomática(BA)antesdoprocedimentoe,casoestaestejapresente,erradicá-la.Senãosedescartouapresençadebacteriúria,recomenda-searealizaçãodeumatirareactivaousedimentodeurinae,seforpositiva,instaurarprofilaxiaantibiótica.

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Cistoscopia

Nocasodacistoscopia,nãoháevidênciasclarasdequeaprofilaxiaantibióticareduzaaincidênciadeBA,jáquenalgunsestudos,observa-sequereduzestaincidênciadeBAmasnoutrosnão.

Nos guias urológicos europeus e americanos nãose recomendaaprofilaxia antibiótica rotineira (nívelIV)63-66.Noentanto, apossibilidadede realizar pro-filaxiaantibióticadeveserconsideradaseexistiremfactoresderiscocomo:BAnãotratada, ITURsan-teriores, anomalia urológicaquepossa condicionarproblemasparaadoenteseestadesenvolverumaITUsintomática(ex.refluxo)ouimunosupressão.

Procedimentos Urodinâmicos

AincidênciadeBAapósapráticadeumexameuro-dinâmico é muito variável, com valores de 1,5% a36%,enquantoafrequênciadeITUsintomática,ape-sardesermenosconhecida,oscilaentreos0,9%eos20%,e,emdeterminadasocasiões,torna-sedi-fícildiferenciarentreossintomasirritativoscausadospelopróprioprocedimentodiagnóstico63,64,65,67.

Embora numa meta-análise63, a profilaxia antibióti-careduzaaincidênciadeBAem40%(nívelIa),ac-tualmentenãoháevidênciasuficienteseaprofilaxiareduzastaxasde ITUsintomáticaoudesepsisdeorigemurinária.

Não se recomenda a profilaxia antibiótica rotineira(nível IV) nosguias urológicos europeusnemame-ricanos.Cabeapossibilidadedeconsiderarapro-filaxiaseexistirem factoresde riscocomo:BAnãotratada anteriormente, ITUR anteriores, anomaliaurológica que possa condicional problemas para adoente caso esta desenvolva uma ITU sintomática(refluxovesicouretral,bexiganeurogénica),imunosu-pressãoououtrassituaçõesqueseconsideremderiscodecontaminaçãobacteriana(ex.incontinênciafecal).

Sondagem vesical única

A incidência de BA após uma única cateterizaçãovesicalébaixa,cercade2%.DestasdoentescomBA, aproximadamente 3-20% desenvolveram umaITUsintomática63.Nãoserecomendaaprofilaxiaan-tibióticanacateterizaçãoúnica.

Sondagem vesical prolongada

Nosdoentescomsondagempermanente,aITUsin-tomática, definida como a presença de febre sem

outra etiologia, éde6-11episódiospor1000diasde cateterização em doentes institucionalizados ede2-3,4episódiospor1000diasemdoentescomassistência domiciliária68. Vários estudos demons-traramqueaadministraçãodeantibióticosreduzaincidênciadeBAeITUsintomáticanasprimeiras2semanas de cateterização; no entanto, a profilaxiaantibióticaaumentao riscodecolonizaçãopormi-crorganismosresistentes.Dadoqueatéàdatanãose conseguiu demonstrar que a administração deantibióticos reduza a taxa de infecção grave (bac-teriémia), nemamortalidade, não se recomendaaprofilaxiaantibióticaporrotina(nívelIV)sendoapenasponderadanasdoentescomriscodecomplicações(imunodeprimidos, doentes com refluxo vesicoure-tral).

Profilaxia em doentes com patologia cardíaca com risco de endocardite bacteriana

Actualmente, dado que não existe evidência cien-tífica da sua eficácia, a associação americana decardiologianãorecomendaprofilaxiaantibióticaes-pecíficaparaaendocarditebacteriananosdoentessubmetidos a procedimentos uroginecológicos taiscomo: cistoscopia e urodinâmica, biopsia ou rese-cçãotransuretraldapróstata,instrumentaçãouretralou litotrícia, na histerectomia ou no parto vaginal,nemnoutrosprocedimentosginecológicoscomooabortoouacolocaçãodeumDIU69(nívelIV).

5.2 Consideraçõesterapêuticas1.Comojásereferiuanteriormente,nacistite,oses-quemascurtosapresentamumaeficáciasimilaraosmaislongos,nãosónamulherjovemcomotambémnapós-menopáusica;paraalémdisso,ostratamen-tos prolongados mostram uma taxa mais alta dereacçõesadversas(Ib).Emboranãosetenhaverifi-cadoemensaiosclínicoscontrolados,acistitepro-vocadaporS.saprophyticuspoderespondermelhorcomtratamentosdeduraçãomaisprolongada,porexemplo,7dias11,70(IIIB).

2. A associação Trimetoprim-sulfametoxazol(TMT/SMX) também denominada de Cotrimoxazol,foiofármacomaisestudado.Aduraçãoconsidera-dapadrão,éotratamentode3diascomTMP/SMX(IaA). O TMP, administrado durante 5-7 dias só foiequivalentea3diasdeTMP/SMX70.Considerandoos efeitos adversos raros mas graves, provocadospelassulfamidas,o trimetoprimsópodeserconsi-derado preferível ao TMP/SMX (IIIC). O TMP ou o

27

TMP/SMXsãoconsideradosantibióticospreferidosparaotratamentoempírico,naszonascomtaxasdeuropatogéniosresistentesaoTMP<10-20%,jáqueháumaestreitacorrelaçãoentreasusceptibilidadeeaerradicaçãodaE.coliporumlado,earesistênciaepersistênciadosuropatogéniosporoutrolado71,72(Ib).Noentanto,nonossopaís, ondeas taxasderesistênciade E.coli sãosuperioresa20%28,29,41,sóseaconselhaasuautilizaçãosehouverantibiogramadisponível.

3.Asfluoroquinolonas (ciprofloxacina, norfloxaci-na, levofloxacina e ofloxacina) são equivalentes aoTMP/SMX quando administradas em tratamentoscurtosde3dias(IbA).Umtratamentode3diascomlevofloxacina,250mg,umavezaodia,foiigualmen-teeficazaumtratamentode3diascomofloxacina200mg,duasvezesaodia,mascomalevofloxacinahouveumatendênciaaapresentarummenornúme-rodereacçõesadversas73(IbA).AsfluoroquinolonassãomaiscarasqueoTMPeoTMP/SMX,eporisso,nãoserecomendamcomofármacosdeprimeiralin-hana terapêuticaempíricaexceptoemzonascomtaxadeuropatogéniosresistentesaTMPsuperioresa10-20%.

A preocupação pelo aparecimento de resistênciasàsfluorquinolonaslevouosprescritoresaduvidardaconveniênciadaamplautilizaçãodequedelassefazparaotratamentorotineirodasinfecçõesbaixasdotractourinário,jáquenãoháestudospublicadosquedemonstremqueostratamentoscurtosresultamnaselecçãodefloraresistenteàsmesmas74,76(III).Poroutrolado,asquinolonasaumentamoriscodeinfe-cçõesporenterobactériasBLEEseporSARM.Paraalémdisso,nalgunspaíses,eentreeles,Espanha,aresistência de E.coli aumentou, com valores supe-rioresa10%,especialmenteemdoentescomidadesuperior a 65 anos e doentes com ITUs recorren-tes5,28,41,77, em que se excede a taxa de 20%. Portudoisso,devemserconsideradoscomofármacosoraisalternativosnaterapêuticaempírica(nívelIV).

4.Deummodogeral,os B-lactâmicos,emesque-macurto,comogrupo,sãomenoseficazesqueosfármacosanteriormentemencionados(III).

Ascefalosporinasoraisdeprimeira,pelassuasele-vadastaxasderesistêncianonossomeio,easdesegundageração,peloseucusto,nãoserecomen-damcomoantibacterianosdeprimeiralinhaparatra-tamentosde3diasde ITUsnãocomplicadas40,78-80(IbA).Noentanto,entreascefalosporinasoraisde3ªgeração,umtratamentode3diascomcefpodoximaproxetilo(200mgduasvezesaodia)foitãoseguroeeficazcomoodoTMP/SMXem133doentesavalia-

dos81(IbA).Umavezqueautilizaçãodecefalospori-nasde2ªe3ªgeraçãoaumentaoriscodeapareci-mentodeinfecçõesporBLEEs,naactualidadenãoserecomendamcomoopçõesdeprimeira linhanotratamentodacistite(nívelIV).

Poroutrolado,numestudorecentequeincluía370mulherescomcistite,demonstrou-sequeumtrata-mentode3diascomamoxicilina-ácidoclavulânico(500mg/125mgduasvezesaodia)foimenoseficazque3diasdeciprofloxacina(250mgduasvezesaodia)inclusivamenteemmulheresinfectadascomes-tirpessusceptíveis82(Ib).Estadiferença,podedever-se não só a um esquema posológico insuficiente,comotambémàcapacidadeinferiordaamoxicilina-ácidoclavulânicoparaerradicara E.colivaginal,per-mitindoumareinfecçãoprecoce.Deummodogeral,paraaamoxicilina-ácidoclâvulânico, recomendam-se esquemas de 5-7 dias. Com a administraçãodesteantibiótico,peloseuamploespectroepoderanaerobicida, observa-se com relativa frequência,candidíasevaginalapósotratamento.

5.A fosfomicina trometamoléumfármacoque,administrado em dose única, proporciona níveisurinários,durante3dias,acimadaCIMdamaioriadosuropatogénioscausadoresdecistite.Numame-ta-análise que incluiu 15 ensaios comparativos em2048doentes48,umadoseúnicade3gdefosfomi-cina trometamol apresentou uma erradicação bac-teriológicaacurtoprazode85,6%emcomparaçãocomos86,7%conseguidoscomoutrostratamentos(emunidoseeoutrosesquemasde3-7dias) (nívelIaA)48.Nosdoentesquecompletaramoseguimentoalon-goprazo,ataxaglobaldeerradicaçãocomfosfomi-cina trometamol (84,6%) foisignificativamentemaiselevadaquecomoutrostratamentos(79,6%).Numensaio posterior71 (IbA), em 547 mulheres, compa-raram-sedosesúnicasdefosfomicinatrometamoleesquemasde tratamentode5diasde trimetoprim(200mg,duasvezesaodia)edemonstrou-setaxasdecuramicrobiológicaequivalentes(83%paraam-bososfármacos).No que refere à segurança, na metanálise, a doseúnicaeosesquemasde3-7diasforamequivalentesnoquediz respeitoaonúmerode reacçõesadver-sas.Afosfomicinatrometamoltemsidoutilizadaam-plamenteemváriospaíseseuropeusemdoseúnicaparaotratamentodasITUsnãocomplicadasdesde1988,mantendo-seastaxasderesistênciasaE.coli muito baixas, sem o aparecimento de resistênciascruzadas29-30,48,83-86(IIb).

Pelasuaelevadasensibilidade,comodidadeposoló-gica,eficáciaepoucosefeitossecundários,constituiumdostratamentosdeescolhanonossomeio.

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6.Anitrofurantoína (50-100mg,quatrovezesaodia),administradadurante3diaséinsuficienteparatratar a cistite aguda não complicada. Recomen-da-se um tratamento de 5-7 dias para esta indi-cação82,87,88(IIaB).Isso,unidoàposologia,dificultaaadesãoàterapêutica.Apesardautilizaçãoclínicadanitrofurantoínadurantemuitosanos,astaxasdere-sistênciaparaE.colieS.saprophyticusénoentanto,baixanaEuropa30 (IIb), emboranalgumasáreas setenhaobservadoumaumentoemcercadodobronataxaderesistêncianosúltimos10anos89.Anitrofu-rantoínanãoé,noentanto,activafrenteaP. mirabillis eKlebsiella spp,osegundoeterceirouropatogéniosGram-negativosisoladosmaisfrequentemente30(IIb).Existe também uma certa preocupação acerca dasegurança,especialmenteossindromaspulmonaresagudoecrónico,quesãohabituaisnos idosos90,91.Estas reacções adversas graves, no entanto, nãoseobservaramquandoanitrofurantoínafoiutilizadaa longoprazoeemdosesbaixas,naprofilaxiadasITUsemraparigasemulheres(III).

5.3. Realidade espan-hola relativamente a fár-macos, apresentações, custos, indicações e esquemas posológicos aceitesPara a selecção da melhor opção terapêutica de-veráconsiderar-sede formaperiódica,adisponibi-lidadedosantibióticosautilizar,asuaposologia,asua apresentação, a sua relação benefício/risco, aopiniãododoentee,deummodoespecial,qualérealidade do ecossistema bacteriano e a presençaounãoderesistênciasquecondicionemasescolhasoportunas para estabelecer critérios de prioridadenasrecomendaçõesdeutilização.

Custo teórico:Ocustoteóricoéocustodonúmerode formas farmacêuticasnecessáriaspara cobrir adoseeaduraçãodotratamento.

Custo real: é o custo da forma de apresentaçãodofármaconomercadoparacompletarosdiasdetratamento prescrito. Apresenta-se o preço médioemeuroseointervalodepreçosentreasdiferentesapresentaçõesexistentes.

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De acordo com o inquérito realizado2, os antibióti-cosmaisprescritospeloginecologistanapráticaclí-nicahabitual,no tratamentoempíricodacistiteemdoentescomincontinênciaurináriasão:afosfomici-natrometamol3g(89%dosmédicos),amoxicilina-ácidoclavulânico500/125mgcada8horas(53,2%)e ciprofloxacina 500 mg cada 12h (48,6%). Comopodemosobservar,exceptonoscasosda fosfomi-cina trometamol, existem diferenças notáveis entrearealidadedapráticahabitualeasrecomendações.

Nota: Dados das apresentações comercializadas e preços retirados de Infomed e Prontuário Terapêutico on-line em www.infarmed.pt a 14 de dezembro de 2010. Seleccionadas apenas apresentações comparticipadas pelo SNS mais adaptadas à terapêutica aconselhada. Selecção de dose e duração recomendadas retiradas de “Guidelines on the management of Urinary and male genital tract Infections”; K.G. Naber (Chairman), M.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Cek, M. Grabe, B.Lobel, J. Palou, P.Tenke; Europe

Tabela 14: Fármacos, apresentações, custo e terapêuticas posológicas em Portugal 2010

Antibiótico Apresentação Dose e duração % sensibilidade Custo Real mais adequada E.coli de Tratamento Mínimo Máximo

Amoxicilina 500mg 500mg 62,1 2,23 5,00 16cápsulas /8horas/5dias

Amoxicilina+ 500+125mg Revestidos500+125mgác.clavulânico 16comprimidos /8horas/5dias 94,7 4,25 14,65

Cefixima 400mg Revestidos400mg -- 10,26 19,65 8comprimidos /24horas/3dias

Cefuroxima 250mg 250mg 95,0 8,48 12,02 16comprimidos /12horas/3diasCiprofloxacina 250mg Revestidos250mg 91,2 4,22 10,22 8comprimidos /12horas/3dias

Cotrimoxazol 800+160mg 800+160mg 73,5 3,78 3,78 20comprimidos /12horas/3dias

Fosfomicina 3gdoseúnica 4,06 8,55trometamol 3g1-2saquetas ou2doses 99,1 (1saqueta) (2saquetas)

Levofloxacina 250mg revestidos250mg -- 7,03 15,12 7comprimidos /24horas/3dias

Nitrofurantoína 100mg 100mg 96,8 10,08 10,08 50cápsulas /6horas/5dias

Norfloxacina 400mg revestidos400mg 91,2 6,04 7,97 14comprimidos /12horas/3dias

Ofloxacina 200mgrevestidos 200mg 90,6 5,89 7,81 8comprimidos /12horas/3dias

Pivmecilinam 200mg revestidos200mg -- 7,36 7,36 14comprimidos /12horas/7dias

Plurifloxacina 600mg revestidos600mg -- 28,59 28,59 10comprimidos /12horas/tomaúnica

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6. Conclusões

Para instaurar um tratamento empírico correcto émuito importante conhecer, entre outros factores,quaissãoosmicrorganismosimplicadosequaissãoecomoevoluirãonotempoospadrõesdesensibi-lidadeantimicrobianadospatogéniosmaisfrequen-tementeenvolvidosemcadazonageográfica.DoscritériosdeescolhadeumdeterminadoantibióticoparaotratamentoempíricodaITUnãocomplicada,éimportanteconsiderardoisaspectos:

-deveapresentarumabaixaprevalênciade resis-tênciasbacterianas(<20%).

-deveserdefáciladesãoterapêutica(esquemacur-toqueassegureamanutençãodosníveisdeantibió-ticodurante3dias).

Escherichia colicontinuasendooprincipaluropato-génio(70-80%)epõeemevidênciaumaumentolen-toemantidodasuaresistênciaaalgunsdosantibió-ticosdemaiorutilizaçãoterapêuticanacomunidade.

Os ß-lactâmicos, incluindo a amoxicilina-ácidoclâvulânico e as cefalosporinas orais (cefixima, ce-furoxima)apresentamdesvantagensemrelaçãoaosseus comparadores já que requerem mais dias detratamentoparaatingirasmesmastaxasdeerradi-cação,podemapresentarmaisefeitossecundários(entreeles,candidíasevaginal)eapresentammaiorfrequênciaderecidivas.

Para além da cefuroxima e da cefixima não seconsideramtratamentosempíricosdeeleição,peloseu custo e por predispor ao desenvolvimento deBLEEspeloqueserecomendaasuareservaparaotratamentodeinfecçõesmaisgraves.Nalgumasco-munidadesdonossopaís,asresistênciasàamoxici-lina-ác.clavulânicoaumentaramconsideravelmente,comtaxasdecercados19%28.

A ciprofloxacina e outras quinolonasapresentamtambémumataxaelevadaderesistências,especial-menteemdoentescom>65anosde idade31.Estefacto,unidoaoriscodestesantibióticosfavorecereminfecçõespor enterobactériasBLEEseporSARM,fazcomquesedesaconselheasuautilizaçãocomotratamentoempíricodeumprocessosimplescomoéacistiteaguda.

Apesar da nitrofurantoína, pela sua elevada sen-sibilidade,poderserencaradacomoumtratamentoempíricodeeleiçãoparaaITUbaixanãocomplica-da, os médicos evitam prescrevê-la devido à suatoxicidadeeaodifícilcumprimentoterapêutico(3-4vezesaodiadurante5-7dias).

Ocotrimoxazol (sulfametoxazol-trimetoprim)éumfármacoateremconsideraçãopelasuasegurançaebaixocusto.Noentanto,nosestudosmaisrecen-tes evidencia-se que continua a apresentar umaselevadastaxasderesistênciaaE.colinamaioriadasregiões, pelo que seria pouco adequado utilizá-locomotratamentoempíriconelas.

Afosfomicinatrometamolcomporta-secomumanti-bióticodeprimeiraeleiçãoparaotratamentoempíri-codascistitesnãocomplicadasemmulheresjovens,jáqueénelasemqueaetiologiaémaioritariamentedevidaaE.coli,assimcomopelaelevadasensibilida-dequeelamantémaestemicrorganismo,semqueexistamvariaçõesgeográficas.Asuaadministraçãoemdoseúnica,aqualmantémníveisdeantibióticoactivosnaurinadurante3dias,favoreceaadesãoàterapêutica, evitando abandonos e assim o apare-cimentoderecidivaseselecçãoderesistências,talcomoseobservanosestudosmaisrecentes.

Emboranapráticaclínicadiáriaseutilizeparaotra-tamento da mulher pós-menopáusica com cistite,numadoseúnicade3gramas,aexperiênciapubli-cadanesteconjuntodedoenteséaindaescassa92.

6.1. Recomendaçõesfinais Deixandobemclaroquearealidadedocontextoepi-demiológicoedascondiçõesdadoentesãoasquedevem ter primazia na escolha do antibiótico ade-quado,aconselha-se,nonossomeio,asseguintesrecomendações:

6.1.1Cistiteagudanamulherpós-menopáusica

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Fosfomicinatrometamolnumadoseúnicade3gramas

Tabela 15. Tratamento de primeira escolha

Amoxicilina-ácidoclavulânico500/125mg/8horasdurante5dias

Tratamento de 2ª escolha

Tratamento de 3ª escolha

Ciprofloxacina250mg/12horas,durante3diasNorfloxacina,400mg/12horas,durante3diasNitrofurantoína,50-100mg/8horas,durante5-7diasCefixima,400mg/24horasdurante3diasSulfametoxazol-Trimetoprim800/160mg/12horasdurante3dias (Nãoemtratamentoempírico,sósesetiveremresultadosdeantibiogramaquedemonstresensibilidade).NasáreascomresistênciasaE.coli inferioresa20%.

Estasrecomendaçõesforampriorizadasemfunçãodosseguintescritérios:-Sensibilidadedosmicrorganismosmaisfrequente-menteimplicados-Eficáciaesegurança-Custoeduraçãodotratamento-Comodidadedaposologia -Capacidadede selecçãodeoutrosmicrorganis-mosresistentes.

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6.1.2Prevençãodacistiterecorrentenamulherpós-menopáusica

De seguida, apresenta-se o algoritmo para a pre-vençãodacistiterecorrentenamulhermenopáusica.

*considerarespecialmentesehouveratrofiavaginalassociada**comprimidodecotrimoxazol,200mgdenorfloxacina,250mgdeciprofloxacina,100mgtrimetoprimou50-100mgnitro-furantoínaoucefalexina250mg

Reinfecção Urinária

Relação Actividade sexual

Reinfecção

Recorrência

<3ITUporano >3ITUano

AnomaliaUrológica

Sim

SimSim

Não

Não

Profilaxiaantibióticapós-coital

ITUsintomáticafrequenteourisco

delesãorenal

Profilaxiaantibiótica:Fosfomicinatrometamol

3gcada7-10diasOudosesbaixas

nocturnasdeantibiótico**

Estrogéniostópicos*

Considerarcirurgia

Arandanos

Mudardeestratégiaprofiláctica

Associarduasdasmedidaspreventivas

Corrigível

TratamentodecadaepisódioConsiderarautotratamento

Não

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Emtermosdeconclusão,aprofilaxiaantibiótica,osestrogéniosvaginaistópicoseosarandossãosupe-rioresaoplacebonaprevençãodenovosepisódiosdecistite,emdoentescom IUR.Actualmente,nãoháevidênciasuficientequenenhumadestasopçõessejasuperioràsoutras.

Se a doente fracassa (recorrem as ITUs) com aopção escolhida, recomenda-se a alteração da al-ternativaouasuaassociaçãoaoutramedida.Nãoháevidênciaquea terapêuticadeassociaçãosejasuperioràmudançadealternativa.

6.1.3 Profilaxia da infecção urináriaemmulheressubmetidasamanobrastransuretrais

NasdoentescomBA,aescolhadoantibióticofaz-seem função do antibiograma utilizando preferencial-mente a fosfomicina trometamol, amoxicilina-ácido

Profilaxiaantibióticacontínua Fosfomicinatrometamol3gcada7/10dias Cotrimoxazol200/40mgpordia Trimetoprim100mgpordia Nitrofurantoína50-100mgpordia Quinolonas(200mgdenorfloxacinapordiaou250mgde ciprofloxacinapordia Beta–lactâmicosemdosesbaixasProfilaxiaantibióticapós-coitalEstrogéniosvaginaisArandos

Tabela 16: Alternativas preventivas da cistite recorrente na mulher pós-menopáusica

clavulânico,cotrimoxazolounitrofurantoína;emboraamaioriadosestudosdeprofilaxiatenhamutilizadoquinolonas, recomenda-se reservar a utilização decefalosporinasde2ª-3ªgeraçãoeasfluoroquinolo-nas, jáqueestesantibióticosaumentamoriscodeinfecçõesporenterobactériasprodutorasdeBLEEseas taxasde resistênciaaosmesmos tenhamau-mentado,especialmentenosidosos.

Sesedeciderealizarprofilaxiaantibiótica,asopçõessão:

Fosfomicinatrometamol3g(1dose8-12horasantes)

Amoxicilina-ácidoclavulânico500mg(1-2horasantes)

Coprofloxacina500mg(1-2horasantes)

Norfloxacina400mg(1-2horaantes)

Tabela 17: Antibióticos recomendados na profilaxia antibiótica das manobras transuretrais

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7. SituaçõesEspeciais

Asdoentesreferidasdeseguidanãocorrespondemàsdoentesalvoobjectivodesteguia,masconside-rou-seconvenienteincluirestainformação,dadoquerepresentaum importantemotivodeconsultaparaosmédicosaqueesteguiasedestina.

7.1 Bacteriúria Assintomática (BA)ApresençadeBAé frequentenamenopausa,au-mentaprogressivamentecomaidade,atingindova-loresentreos10-15%aos65anosesuperioresa25-30%aos80anoseémaisfrequenteemdoentescom incontinênciaurináriaeemdoentes institucio-nalizadas93.

ApresençadeBAnamenopausaassimcomoapre-sençadepiúriaassociadaaBAIanãosãoumaindi-caçãoparaotratamentoantibiótico(IIaA).

Namulherpré-menopáusicanãográvida Nãoserecomendatratamento(IbA)

Namulherpós-menopáusica Nãoserecomendatratamento(IIB)

Namulherdiabética Nãoserecomendatratamento(IbA)

Emmulheresidosasquevivemnacomunidade Nãoserecomendatratamento(IIB)

Emmulheresidosasinstitucionalizadas Nãoserecomendatratamento(IIaB)

Emmulherescomlesãomedular Nãoserecomendatratamento(IIaB)

Emmulherescomsonda Nãoserecomendatratamento(IbA)

Adquiridaporsondagemnãoresultanteapós

48horasdaretiradadamesma Podeconsiderar-seotratamento(IbA)

Tabela 18: Recomendações de tratamento em doentes com bacteriúria assintomática

7.2. A mulher diabéticaABAapresentaumaelevadaprevalêncianamulherdiabética(entre9e27%)faceos6%deprevalênciadetectadanasmulheresnãodiabéticas11.Nãoobstante,nãoestáindicadaatriagemdeBAdemulheresdiabéticasjáquenãodiminuionúmerodeITUscomoseutratamento(Ib)11,93,94.

As mulheres com diabetes tipo I apresentam maisriscosdeITUseadiabetesestivermuitoavançadae/oucomcomplicaçõescomoneuropatiaperiféricaeproteinúria.Nasdoentesafectadascomdiabetestipo II, os factores de risco de ITU são a idade, apresença de proteinúria, um índice de massa cor-poral elevado e a presença de infecções recorren-tes (IIa)11.Pelassuascaracterísticasmetabólicas,adoentediabéticamalcontroladaafectadacomcistiteapresentaumamaiorprobabilidadededensenvolverumacomplicaçãorenal,comonecrosepapilar94.

Por tudo o acima exposto, as doentes diabéticascomvaloresdeglicémiabemcontrolados,podem,peranteumepisódiodecistitenãocomplicada,sertratadascomoasdoentesalvodesteguia.Noen-tanto,naquelescasosdeglicémiadedifícilcontrolooucomcomplicaçõesorgânicasporumadiabetesavançada,recomenda-seomesmotratamento,mascomumseguimentomaiscontrolado.

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8. EducaçãoSanitária

8.1 Opinião das doentes – Consenso dosCidadãosAOrganizaçãoMundialdeSaúdeeaColaboração Agree95,96,aconselhamaincorporaçãodopontodevistaedaspreferênciasdasdoentesnaelaboraçãodos Guias de Prática Clínica que lhes diga respei-todemodoafavorecerastomadasdedecisõesnoâmbitodasaúde.

Seguindoestasrecomendações,realizou-se,comoavaldaAEUedaSEGO,o“Consenso dos Cida-dãos nas ITUs da mulher”13. A justificação paraestaacção,nestetipodeinfecçõeséclara:asITUssãoumapatologiamuitofrequentenasmulheres jáquequase50%delassofredealgumepisódionasuavidaedestas,cercade25-30%apresentarãoumaIUR;aresistênciaaosantibióticosemEspanhaestáaaumentar;existemdiferençasentreComunidadesna abordagem do diagnóstico e da terapêutica dacistite;estasinfecçõescausamimportantesincómo-dosfísicosepsicológicose,paraalémdisso,existeumelevadoníveldeauto-medicaçãonestaárea.

Tomou-seestainiciativacomoobjectivode:-Conheceraopiniãodasdoentesdemodoapro-porcionarinformaçãodeutilidadeaosdecisoresdesaúde,médicosefarmacêuticos.

- Procurar soluções consensuais entre médicos edoentes.

-Reduzirosproblemasderivadosdousoinadequa-dodeantibióticos.

-Melhorar a educaçãodamulherparaprevenir acistiteoureduzirosseusincómodos.

-Melhoraracomunicaçãomédico-doente.

8.1.1 Conclusões do Consenso dosCidadãos

Asprincipaisconclusõessobreosdiferentesaspec-tosanalisadosforamosseguintes:

1.Conhecimento e impacto da cistite:asdoen-tes referem-se à cistite como um esfriamento dabexiga e realmente desconhecem que a cistite sedeveauma infecçãoprovocadaporumabactéria,sendoossintomasmais referidosporelasoardoraourinar,osarrepios,ador,asensaçãodeurgên-ciaeafrequênciadamicção.Tambémreconhecemmaioritariamentequeduranteosepisódiosdecistite,

asuairritabilidadeaumentaeéfrequenteaalteraçãodehábitoserotinas,condicionandoasuaactividadediária.NocasodeIUR,originam-sealteraçõesper-manentesnoshábitosdevida.

2.Principais necessidades das doentes:exigemacessoimediato-urgenteaomédicoeaotratamen-to,compreensãoporpartedosquearodeiam,maiorinformaçãoporpartedomédicosobreadoençaedireitoapermaneceremcasaduranteosepisódiosdecistite(causadebaixalaboral).

3. Necessidade de informação: as mulheres re-clamammaiorinformaçãoporpartedosprofissionaisde saúde. Desejariam mais informação escrita naconsulta,comofontedeinformaçãoquefaciliteare-laçãomédico-doente.Nestainformação,asdoentesdesejariam encontrar uma clara explicação para adoença,comadesmistificaçãodefalsascrenças,eênfasenasmedidaspreventivaseterapêuticas(con-hecerqueotratamentosebaseianaadministraçãodeumantibiótico,eoquantoimportanteécumprirbemotratamento;assimcomo,queoefeitodetra-tamentosemantenhanomínimo,por3dias,tempoduranteoqualhabitualmenteduramossintomas).

4.Diagnóstico:solicitamqueserealizemtodososexames necessários para alcançar um diagnósticocorrecto,maistempoeatençãomédicamaisperso-nalizada,maioresforçonaalturadeinvestigarohis-torialclínicoeseushábitos,emaisinformaçãosobrequandosedeverecorreraoespecialista.

5.Tratamento:asdoentessolicitamqueoseumé-dico lhes informe se o tratamento prescrito é umantibióticoeas informeda importânciadocumpri-mentodaterapêutica;poroutrolado,exigemquesepotencieautilizaçãodetratamentoscurtosquefa-voreçamocumprimentoeigualmenteexigeminfor-maçãoacercadousodemedidascomplementares.

6.A auto-medicação:asdoentesestãouniforme-mentedeacordoemquenãoécorrectotrataracis-titecomummedicamentoquenãotenhasidopres-critoporummédico.Noentanto,reclamamodireitodeque,casosoframdeumaIUR,poderemtratar-sepor sua iniciativa, como tratamentohabitualmenteprescrito pelo seu médico. Assim, opinam que aIURdeveráserconsideradaumapatologiacrónicaequeassimelasdeveriampoderacederfacilmenteàmedicação,talcomoacontececomoutrasdoençasdestetipo.

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8.2 Esquemas a seguir pelas doentesDeummodogeral,recomendava-seàsdoentesque:

1.Ingerissemumaquantidadediáriamínimade1,5litrosdelíquidos.2.Realizassemmicçõesfrequentes.3.Urinassemdepoisdasrelaçõessexuais.4.Quandolavassemazonagenitalousesecassemapósurinar,queofizessemdafrenteparatrás.

Noentanto,numestudo,nãosedemonstrouqueaaplicação ou não destas medidas fosse um factorprotectorparaasIUR52,peloqueaindanãoestácla-roquesejanecessárioinsistirnoseucumprimento.

É importante que a doente faça o tratamento se-guindoasdoseseduraçãorecomendadaspeloseumédico.Casosejaprescritaumadosede fosfomi-cinatrometamol,érecomendávelqueoprofissionalexpliqueàdoenteque,nestecaso,aadministraçãodeumadoseésuficiente,jáqueequivalea3diasdetratamento.

8.3 Instruções para a recolha de urina-Lavarasmãos.- Lavar os genitais externos e as zonas próximas

comáguaesabãoesecar-sedafrenteparatrás,comumagazeouumpanolimpo.

-Separarbemosgrandeslábioscomamãoeelimi-narasprimeirasgotasdeurina.

-Deseguida,urinarumpoucoparaofrascoevitandoqueojactodeurinatoquenaregiãogenital.

-Recolherojactomédiodaprimeiraurinadamanhã.-Utilizarumfrascoestéril.-Enviaraurinaantesdeterdecorrido1horaparao

ServiçodeMicrobiologia.

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9. Bibliografia

1.GomarizM,VicenteD,PérezE.“Infeccionesurina-riasnocomplicadas”. InfTerSistNacSalud.1998;22:133-41.2.Encuestarealizadaamédicosginecólogosespaño-lesduranteelaño2009.Pendientedepublicación.3.Nicolle LE. “Empirical treatment of acute cystitisin women”. International Journal of AntimicrobialAgents22(2003):1-6.4.BaerheimA.“Empiricaltreatmentofuncomplicatedcystitis”.BMJ2001;323:1197-8.5.Andreu A, Alós JI, Gobernado M, Marco F, de laRosaM,García-RodriguezJA,etal“Etiologíaysen-sibilidada losantimicrobianosde losuropatógenoscausantesdelainfecciónurinariabajaadquiridaenlacomunidad.Estudionacionalmulticéntrico”.EnfermInfeccMicrobiolClin2005;23(1):4-96.SánchezJM,GuillenC,FusterC,MadridFJ,Jimé-nezM,GarcíaJ.“SensibilidadmicrobianadeEsche-richiacolieninfeccionesurinariasextrahospitalarias”.ActasUrolEsp2003;27:783-787.7.Protocolo de la Sección de Suelo Pélvico de laSEGO.“Incontinenciaurinaria:Diagnóstico”.8.Foxman B, Gillespie B, Koopman J, Lixin Zhang,PalinK,TallmanPetal.“Riskfactorsforseconduri-nary tract infection among college women”. Am JEpidemial.2000;151:1194-205.9.IkaheimoR,SiitonenA,HeiskanenT,KarkkaenU,KuosmanenP,LipponenP,etal.“Recurrenceofuri-narytractinfectioninaprimarycaresettinganalysisofa1-yearfollow-upof179women”.ClinInfectDis.1996;22:91-9.10.MillerLG,TangAW.“Treatmentofuncomplicate-durinarytractinfectionsinaneraofincreasingantimi-crobial resístanse”.MayoClinProc2004;79:1048-1054.11.NaberKG(Chairman),M.C.Bishop,T.E.Bjerklund-Johansen,H.Botto,M.Çek,M.Grabe,B.Lobel,J.Palou, P. Tenke. “Guidelines on The ManagementofUrinaryandMaleGenitalTract Infections”.2006.http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Gui-delines/15%20Male%20UTI.pdf(Febrero2007)12.LuttersM,Vogt-FerrierNB.“Antibioticdurationfortreating uncomplicated, symptomatic lower urinarytractinfectionsinelderlywomen(Review)”.TheCo-chraneDatabaseofsystematicreviews,2008,Issue4.13.Urinary Tract Infection (UTI) working group of thehealthCareOffice (HCO)of theEuropeanAssocia-tion of the Urology (EAU): “EUA Guidelines for themanagementofUrinaryTractInfections”.14.Jurado Ciudadano en Infecciones del Tracto Uri-nario(ITUs)delaMujer.www.juradociudadano.com15.RazR,GennesinY,WasserJ,StolerZ,RosenfeldS, Rottensterich E, Stamm WE. “Recurrent urinarytractinfectionsinpostmenopausalwomen“.ClinIn-fectDis.,2000Jan;30(1):152-156.

16.DwyerPL,O”ReillyM.“Recurrenturinary tract in-fection in the female”. Curr Opin Obstet Gynecol2002;14:537-43.17.AlósJL.“Epidemiologíayetiologíadela infecciónurinaria comunitaria.Sensibilidadantimicrobianadelosprincipalespatógenosysignificadoclínicode laresistencia”.Enferm InfeccMicrobiolClin.2005;23(suplemento4):3-8.18.MartínezEA,RuizJL.GómezL,RamírezM,Delga-doF,RebolloP,González-SeguraD,ArumiD,GrupodeEstudioCooperativoEPICC. “Prevalenciade in-continenciaurinariayvejigahiperactivaenlapobla-ciónespañola:ResultadosdelestudioEPICC”.ActasUrológicasEspañolas,2009;33(2):159-166.19.Brown JS. Grady D. Ouslander JG. Herzog AR.VarnerE.PosnerSF.For theheart&estrogen/pro-gestin replacement study (HERS) research group.“Prevalenceof urinary incontinenceandassociatedriskfactorsinpostmenopausalwomen”.ObstetGy-necol,1999;94:66-70.20.BrownJS.VittinghoffE.KanayaAM.AgarwalSK.HulleyS.FoxmanB.Fortheheartandestrogen/pro-gestin replacement study research group. “Urinarytractinfectionsinpostmenopausalwomen:effectofhormonetherapyandriskfactors”.ObstetGynecol,2001;98:1045-1052.21.FoxmanB.SomselP.TallmanP.GillespieB.RazR.ColodnerR.KandulaD.SobelJD.”Urinarytractin-fectionamongwomenaged40to65:Behavioralandsexualriskfactors”.JournalofClinicalEpidemiology,2001;54;710-718.22.MooreEA.JacksonSL.BoykoEJ.ScholesD.FihnSD. “Urinary incontinence and Urinary tract infec-tion”.ObstetGynecol,2008;111:317-323.23.AlmallahYZ.RennierCD.StoneJ.LancashireMJ.“Urinary tract infectionandpatientsatisfactionafterflexiblecystoscopyandurodynamicevaluation”.Uro-logy,2000;Jul56(1)37-39.24.BakerKR.DrutzHP.BarnesMD.”Effectivenessofantibiotic prophylaxis in preventing bacteriuria aftermultichannelurodynamicinvestigations:ablind,ran-domizedstudyin124femalepatients”.AmJObstetGynecol,1991;Sep165(3):679-681.25.BombieriL.DanceDA.RienhardtGW.WaterfieldA.FreemanRM.“Urinary tract infectionafterurodyna-micstudiesinwomen:incidenceandnaturalhistory”.BJUInt,1999Mar;83(4):392-395.26.KuJH.,KimHH.,PaickJS.,SonH.,OhSJ.“Pa-tientexperiencewithaurodynamicstudy:aprospec-tivestudyin208patients”.J.Urol,2004;171(6Pt1):2307-2310.27.Choe JH. Lee JS. Seo JT. “Urodynamic studiesin women with stress urinary incontinence: signifi-cantbacteriuriaandriskfactors”.NeurourolUrodyn,2007;26(6):847-851.

38

28.Andreu A. Planells I, Grupo Cooperativo EspañolparaelEstudiodelaSensibilidadAntimicrobianadelosPatógenosUrinarios.“Etiologíadelainfecciónuri-nariabajaadquiridaenlacomunidadyresistenciadeEscherichiacolia losantimicrobianosdeprimera lí-nea.Estudionacionalmulticéntrico”.MedClin(Barc).2008;130(13):481-629.NaberKg.SchitoG.BottoH.PalouJ.MazzeiT.“SurveillanceStudy inEuropeandBrazilonClinicalAspects and Antimicrobial Resistance Epidemiolo-gyinFemaleswithCystitis(ARESC):implicationsforempiric therapy”. European urology, 2008 Nov; 54(5):1164-1175.30.KahlmeterG.“AnInternationalsurveyoftheantimi-crobialsusceptibilityofpathogensfromuncomplica-tedurinarytractinfections”.TheECO-SENSProject.JAntimicriobChemoter.2003;51:69-76.31.Estudio epidemiológico de prevalencia das es-pécies bacterianas responsáveis pelas cistites nãocomplicadas nas muheres Portuguesas em meioextra-hospitalareavaliaçãodopadrãodesensibili-dadeantimicrobianodaE.coli.Realizadoem2008(porpublicar).32.PalouJ,RodríguezJM,PigrauC,MolinaJ,GelabertA,AnguloJ,AlósJL,PevianesA,VelaR,GonzálezC,DelaRosaM,MuriñosJ,RodríguezL.,MarquésA.EstudiomulticéntricoARESC:ValoraciónenEspañadelaetiologíaylasensibilidaddelosuropatógenosaisladosenITUsnocomplicadasenlaMujer.LXXIIICongresoNacionaldeUrología.13-16Junio2008,BarcelonaP-99(enpublicación).33.Ben-AmiR.Rodríguez-BañoJ.ArslanH.PitoutJD.QuentinC.CalboES.AzapOK.ArpinC.PascualA.LivermoreDM.GarauJ.CarmeliY. “Amultinationalsurvey of risk factors for infection with extendeds-pectrum beta-lactamase-producing enterobacte-riaceae innonhospitalizedpatients”.Clin InfectDis2009Sep;49(5):682-90.34.AndreuA.“Patogeniadelasinfeccionesdeltractourinario”.EnfermInfeccMicrobiolClin.2005;23(su-plemento4):15-21.35.StammWE.RazR. “Factorscontributing to sus-ceptibility of postmenopausal women to recurrenturinarytractinfections”.ClinInfectDis.,1999Apr;28(4):723-725.36.HuKKetal.“Riskfactorsforurinarytractinfectionsinpostmenopausalwomen”.ArchInternMed2004;164(9):989-993.37.Bhatia NN. Bergman A. “Cystometry: unstablebladderandurinarytract infection”.BrJUrol,1986Apr;58(2):134-137.38.NergardhA.BoreusLO.HolmeT. “The inhibitoryeffectofcoli-endotoxinnoalpha-adrenergicreceptorfunctionsinthelowerurinarytract.Aninvivostudyincats”.ScandJUrolNephrol,1977;11(3):219-224.

39.Anderson GG, Palermo JJ, Schiling JD, Roth R,Heuser J,HultgrenSJ. “Intracellular bacterial biofil-mlikepodsinurinarytractinfections”.Science.2003;301(5629):105-107.40.Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR,SchaefferAJ,StammWE.“Guidelinesforantimicro-bialtreatmentofuncomplicatedacutebacterialcys-titis andacutepyelonephritis inwomen”. InfectiousDiseasesSociety ofAmerica (IDSA).Clin InfectDis1999;29:745-758.41.Gobernado M, Valdés L, Alós JI, García-Rey, C,Dal-Ré,R,GarcíadeLomas,J. “Antimicrobial sus-ceptibilityofclinicalEscherichiacoliisolatesfromun-complicatedcistitisinwomenovera1-yearperiodinSpain”. Rev Esp Quimioterap, Enero 2007, Vol. 20(Nº1):68-76.42.Questiónarioaprofessinaisdesaúdesobreepide-miologia a tratamento da infecção uinária das viasbaixasnamulher.Realizadoem2008(porpublicar).43.Schito GC. Naber KG. Botto H. Palou J. MazzeiT.GualcoL.MarcheseA.“TheARESCstudy:anin-ternationalsurveyontheantimicrobial resistanceofpathogens involved in uncomplicated urinary tractinfections”. Int J Antimicrob Agents, 2009 Nov; 34(5):407-413.44.Rodríguez-Baño J. et al. “Community infectionscaused by extended-spectrum b-Lactamase pro-ducingEscherichiacoli”.ArchInternMed2008;168(17):1897-1902.45.GradwohlSE,etal“UrinarytractInfection”.Univer-sityofMichiganHealthSystemGuideline2005;1-8.46.Nicolle LE. “Short-term therapy for urinary tractinfections: success and failure”. Int J AntimicrobAgents,2008Feb;31S:S40-45.47.HorcajadaJP.etal.“Tratamientodelasinfeccionesurinariasnocomplicadasdeltractourinarioinferior”.Enfemedades infecciosas y Microbiología Clínica,2005;23(suppl4):22-7.48.LecomteF.etal.“Singledosetreatmentofcystitiswithfosfomycintrometamol(Monuril):analysisof15comparativetrialson2.048patients”.GiornaleItalia-nodiOstetriciaeGinecologia1997;399-404.49.VogelT.VerreaultR.GourdeauM.MorinM.Gre-nier-Gosselin L. Rochette L. “Optimal duration ofantibiotictherapyforuncomplicatedurinarytractin-fectionsinolderwomen:adouble-blindrandomizedcontrolledtrial”.CMAJ2004;170(4):469-73.50.Masson P, Matheson S, Webster AC, Craig JC.“Meta-analyses in prevention and treatment of uri-narytractinfections”.InfectDisClinNorthAm2009;23(2):355-85.51.Sádaba-Díaz B. Azanza-Perea JR. García-Quet-glasE.Honorato-PérezJ.“Fosfomicinatrometamol.Dosismúltiplescomopauta largaenel tratamientodelasinfeccionesurinariasbajas”.EnfermInfeccMi-crobiolClin,2006;24(9):546-550.

39

52.ScholesD,OtónTM,RobertsPLetal.“Riskfac-torsforrecurrenturinarytractinfectionsinyoungwo-men”.JInfectDis2000;182:1177-82.53.Pigrau C. “Infecciones urinarias recurrentes”. EnfInfeccMicrobiolClin2005;23(suppl):28-39.54.Stapleton A., Latham RH., Johnson C., StammWE. “Postcoital antimicrobial prophylaxis for recu-rrent urinary tract infection. A randomized, double-blind,placebo-controlled trial”.JAMA,1990Aug8;264(6):703-706.55.MelekosMD.,AsbachHW.,GerharzE.,Zarakovi-tisIE.,WeingaertnerK.,NaberKG.“Post-intercourseversus daily ciprofloxacin prophlylaxis for recurrenturinarytractinfectionsinpremenopausalwomen”.JUrol,1997;157(3):935-939.56.AlbertX,etal.“Antibioticsforpreventingrecurrenturinarytractinfectionsinnon-pregnantwomen”.Co-chraneDatabaseSystRev2004;(3):CD001209.57.RuddenkoNet al. “Preventionof recurrent lowerurinary tract infections by-long-term administrationof fosfomycin-trometamol”. Arzneimittelforschun200;55:420-7.58.Perrota C, et al. “Oestrogens for preventing re-current urinary tract infections in postmenopausalwomen”. Cochrane Database Systematic Reviews2008;issue2:CD005131.59.JepsonRG,CraigJC.“Cranberriesforpreventingurinary tract infections”. Cochrane Database SystRev2008;(1):CD0011321.60.GuayDRP.“Cranberryandurinarytractinfections”.Drugs2009;69(7):775-807.61.McMurdoM,etal.“Cranberryortrimethoprimforthe prevention of recurrent urinary tract infections:a randomizedcontrolled trial inolderwomen”.JAC2009;63:389-9562.Agence Francaise de Securite Sanitaire des Ali-ments.www.afssa.fr.63.LathhePM,etal. “Prophylacticantibiotics inuro-dynamics:asystematic reviewofeffectivenessandsafety”.NeurourolUrodynam2008;27:167-173.64.BootsmaA,etal.“Antibioticprophylaxisinurologicprocedures:asystematicreview.”Europeanurology2008;54:1270-86.65.GrabeMetal.“Guidelinesonurologicalinfections”.Europeanassociationofurology2009.66.WolfJS,etal.“Bestpracticepolicystatementonurologicsurgeryantimicrobialprophylaxis”.JUrology2008;179:1379-90.67.Okorochoa I.CummingG.Gould I. “Female uro-dynamicsandlowerurinarytractinfection”.BJUInt,2002Jun;89(9):863-867.68.Pigrau C, Rodríguez- Pardo D. “Infecciones aso-ciadasadispositivosparaeldrenajedelasvíasuri-narias. Infecciones del tracto genital asociadas adispositivos protésicos”. Enf Infecc Microbiol Clin2008:26:299-310.

69.WilsonW.etal.“PreventionofPreventionofinfec-tiveendocarditis:guidelinesfromtheAmericanHeartAssociation:aguidelinefromtheAmericanHeartAs-sociationRheumaticFever,Endocarditis,andKawa-sakiDiseaseCommittee,CouncilonCardiovascularDisease in the Young, and the Council on ClinicalCardiology, Council on Cardiovascular Surgery andAnesthesia,and theQualityofCareandOutcomesResearch Interdisciplinary Working Group”. Circula-tion,2007Oct;116(15):1736-1754.70.NaberKG.“Short-termtherapyofacuteuncompli-catedcystitis”.CurrOpinUrol1999;9:57-64.71.MinassianMA,LewisDA,ChattopadhyayD,BovillB,DuckworthGJ,WilliamsJD.“Acomparisonbet-ween single-dose fosfomycin trometamol (Monuril)anda5-daycourseoftrimethopriminthetreatmentofuncomplicatedlowerurinarytractinfectioninwo-men”.IntJAntimicrobAgents1998;10:39-47.72.RazR,ChazanB,KennesY,ColodnerR,Rottens-terichE,DanM,LaviI,StammW;IsraeliUrinaryTractInfection Group. “Empiric use of trimethoprim- sul-famethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of wo-men with uncomplicated urinary tract infections, inageographicalareawithhighprevalenceofTMPS-MX- resistant uropathogens”. Clin Infect Dis 2002;34:1165-1169.73.HenryDCJr,BettisRB,RifferE,HaverstockDC,Kowalsky SF, Manning K, Hamed KA, Church DA.“Comparison of once-daily extended-release cipro-floxacin and conventional twice-daily ciprofloxacinfor the treatmentof uncomplicatedurinary tract in-fectioninwomen”.ClinTher2002;24:2088-2104.74.SchaefferAJ,SisneyGA.“Efficacyofnorfloxacininurinarytractinfectionbiologicaleffectsonvaginalandfecalflora”.JUrol1985;133:628-630.75.Hooton TM, Latham RH, Wong ES, Johnson C,RobertsPL,StammWE.“Ofloxacinversustrimetho-prim-sulfamethoxazole for treatmentof acutecysti-tis”.AntimicrobAgentsChemother1989;33:1308-1312.76.Hooton TM. “Fluoroquinolones and resistance inthe treatment of uncomplicated urinary tract infec-tion”.IntJAntimicrAgents2003;22(Suppl2):65-72.77.Gobernado M, Valdés L, Alós JI, Garcia-Rey C,Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillan-ceGroup forE. coliUrinaryPathogens. “Quinoloneresistance in femaleoutpatienturinary tract isolatesofEscherichiacoli:age-relateddifferences”.RevEspQuimioter,2007Jun;20(2):206-10.78.Naber KG, Koch EM. “Cefuroxime axetil versusofloxacin forshort-term therapyofacuteuncompli-catedlowerurinarytractinfectionsinwomen”.Infec-tion1993;21:34-39.79.HootonTM,WinterC,TiuF,StammWE.“Rando-mized comparative trial and cost analysis of 3-dayantimicrobialregimensfortreatmentofacutecystitisinwomen”.JAMA1995;273:41-45.

40

80.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecolo-gists.ACOGPracticeBulletinNo.91:“Treatmentofurinarytractinfectionsinnonpregnantwomen”.Obs-tetGynecol.2008Mar;111(3):785-94.81.KavathaD,GiamarellouH,AlexiouZ,VlachogiannisN,PenteaS,GozadinosTetal.“Cefpodoximeproxetilversus trimethoprim-sulfamethoxazole for shorttermtherapyofuncomplicatedacutecystitis inwomen”.AntimicrobAgentsChemother2003;47:897-900.82.Hooton TM, Scholes D, Gupta K, Stapelton AE,Roberts PL, Stamm WE. “Amoxicillin-clavulanatevsciprofloxacin for the treatmentof uncomplicatedcystitis inwomen:arandomizedtrial”.JAMA2005;293:949-955.83.KahlmeterG,MendayP.“Cross-resistanceandas-sociatedresistancein2478EscherichiacoliisolatesfromthePan-EuropeanECO.SENSProjectsurveyingtheantimicrobialsusceptibilityofpathogensfromun-complicated urinary tract infections”. J AntimicrobChemother2003;52:128-131.84.Schito GC. “Why fosfomycin trometamol as firstline therapy foruncomplicatedUTI?“. IntJAntimicrAgents2003;22(Suppl20):79-83.85.Knottnernus BJ, Nys S, Ter Riet G, Donker G,Geerlings SE, Stobberingh E. “Fosfomycin trome-thamineassecondagentforthetreatmentofacute,uncomplicatedurinarytractinfectionsinadultfemalepatientsinTheNetherlands?”.JAntimicrobChemo-ther,2008Aug;62(2):356-9.Epub2008Apr19.86.LobelB.ValotA.CattoirV.LemenandO,GaillotO.“Comparisonofantimicrobialsusceptibilityof1,217Escherichia coli isolates from women with hospitaland community-acquired urinary tract infections”.PresseMed.2008May;37(5Pt1):746-50.87.Goettsch WG, Janknegt R, Herings RM. “Increa-sed treatment failureafter3-days’coursesofnitro-furantoinandtrimethoprimforurinarytractinfectionsinwomen:apopulation-based retrospectivecohortstudyusingthePHARMOdatabase”.BrJClinPhar-macol2004;58:184-189.88.Gupta K. Hooton TM. Roberts PL. Stamm WE.“Short-course nitrofurantoin for the treatment ofacuteuncomplicatedcystitisinwomen”.ArchInternMed.2007Nov12;167(20):2207-12.89.Kahlmeter G. “Prevalence and antimicrobial sus-ceptibility ofpathogens inuncomplicatedcystitis inEurope”.TheECO.SENSstudy.IntJAntimicrAgents2003;22(Suppl2):49-52.90.GuayDR.“Anupdateontheroleofnitrofuransinthe management of urinary tract infections”. Drugs2001;61:353-364.91.CunhaBA.“Antibioticsideeffects”.MedClinNorthAm2001;85:149-185.

92.Rodríguez Pascual C, Salgado López D, Magari-ñosLosadaMM.Cistitis yPielonefritis.En:Gonzá-lezGuerreroJL,PigrauSerrallachC,coordinadores.“Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Infec-cionesUrinarias”.1ªEdición.SociedadEspañoladeGeriatríayGerontologíayScientificCommunicationManagement,2005:39.93.NicolleLE.BradleyS.ColganR.RiceJC.Schae-ffer A. Hooton TM. “Infectious Diseases Society ofAmericaGuidelines for thediagnosisandtreatmentofAsymptomaticBacteriuriainadults”.ClinicalInfec-tiousDiseases,2005;40:643-654.94.OoiS-T,FrazeeLA,GardnerWG.”Managementofasymptomatic bacteriuria in patients with DiabetesMellitus”.AnnPharmacother2004;38:490-3.95.Colaboración Agree. http://www.agreecollabora-tion.org/96.Guidelines for Who Guidelines. EIP/GPE/EQC/2003.1. http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/EIP_GPE_EQC_2003_1.pdf