Neo Em Diverticulo Vesical

33SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 13 - Nº 2 - 2009

Uma publicação do

Diretor Presidente: Américo Moreira Jr.Gerente Comercial: M. Rachel BellusciRepresentante em PresidentePrudente: Tatchia Puertas GarciaTel.: (18)231-4858Editor de Arte: Victor F. MarcílioRevisão: Sônia Garcia..

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Disciplina de Urologia daEscola Paulista de Medicina - Unifesp

sinopse de

UROLOGIA

Rua Henrique Martins, 493 - 04504-000 - São Paulo - SPTel.: (011) 3884-9911 - Fax: (011) 3884-9993

E-mail: [email protected] - Web site: http://www.moreirajr.com.br

Valdemar Ortiz

Editor

João ManzanoCláudio Ambrogini

Editores Associados

Instruções aos ColaboradoresSerão bem-vindas quaisquer colaborações, desde que obedeçam aos moldes dasmatérias expostas na revista.O conteúdo deve ser primariamente de ordem terapêutica ou diagnóstica. Naturalmen-te, serão acolhidas com entusiasmo todas as modificações no sentido de tornar a infor-mação mais assimilável e atrativa.

Conselho Editorial

Agnaldo Pereira CedenhoAmérico SakaiAntonio Macedo Jr.Archimedes Nardozza Jr.Arcilio de Jesus RoqueBruno LeslieCássio AndreoniCláudio J. R. AlmeidaCláudio KaterCristiano UtidaEdson GurfinkelFábio KaterFernando G. AlmeidaGilmar Oliveira GarroneHudson de LimaJoão NevesJosé Osmar Medina Pestana

Jorge HaddadMarcos Paulo FreireMaurício AlmeidaMauricio HachulMiriam DambrósNelson GatásNestor SchorRenato FraiettaRiberto LiguoriRoberto Araújo SegrettoRodrigo K. KrebsRogério SimonettiRonaldo MaiaSérgio Ricardo AraújoSuzan GoldmanUbirajara Barroso

SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 13 - Nº 2 - 200934

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Índi

ceEDITORIAL

Valdemar Ortiz

REVISÃO

Câncer da próstata: vigilância ativaValdemar Ortiz

Neoplasia em divertículo vesicalRicardo Marcondes de Mattos, André Luiz Farinhas Tomé, Lawrence Utida,Walter Fernandes Corrêa, Danielle de Barros Correia Vieri, Alceu Serpa Rodrigues

Endometriose vesical recidivante: relato de caso e revisão deliteraturaCristiano Paiva, Jonas Menezes Filho, Giuseppe Figliuolo, André Mancini,Felipe Jezini III, Marilise Katsurayama, Renato Albuquerque, Walid Khalil, Ítalo Cortez,Petrus Oliva, Edson Sarkis Gonçalves, João Manzano, Luciano Couto, Tomé Pinheiro,Fabrizio Messeti, Rodrigo Krebs, Cristiano Utida, Carlos Tenório, Cássio Andreoni,Valdemar Ortiz

Disfunção erétil pós-prostatectomia radical. Há como melhorar osresultados?Carlos Menezes Jr., Ana Carolina Delfino, Erico de Melo, Gisele Afonso,Marilise Katsurayama, Rebeca Di Tommaso, Paloma Mattos, Renato Albuquerque,André Mancini, Giuseppe Figlioulo, Cristiano Paiva

Qualidade de vida do paciente idoso em Uro-OncologiaMiriam Dambros, Guilherme Alberto da Costa Fartes, Vitor Last Pintarelli,Valdemar Ortiz

Linfadenectomia inguinal no câncer de pênis: há como diminuir amorbimortalidade do procedimento?Érico Lima de Melo, Giselle Lima Afonso, Renato Sant’Ana Albuquerque, MariliseKatsurayama, Rebeca Di Tommaso, Paloma Mattos, Cecília Garcez, Priscila Ballut,Carlos Menezes Júnior, George Lins de Albuquerque, Jonas Menezes, Ítalo Cortez,Giuseppe Figliuolo, Cristiano Silveira Paiva

Novos conceitos na doença de Peyronie:Mauro Barbosa, Valdemar Ortiz

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A

“Viver é a coisa mais rara do mundo.A maioria das pessoas apenas existe”

Oscar Wilde

E D I T O R I A L

A Urologia brasileira está de luto. A morte do Eric deixa um vazio no coração de

todos nós. Personalidade marcante, inquietude inovadora, incessante busca pelo ideal

comum e um batalhador em prol da Urologia brasileira. A ele devemos grandes

inovações na SBU, desde projetos científicos, sociais e políticos até a valorização

do nosso título de especialista.

Pioneirismo e liderança incontestáveis. A ele todos se dirigiam para um conselho

amigo. Mente brilhante. Inteligência invejável. Colecionou muitos amigos e aco-

lheu a todos que o procuraram.

Na vida acadêmica transformou a Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina

do ABC numa das melhores escolas urológicas do Brasil. Em nenhum momento, o

sofrimento causado pela doença o impediu de levar adiante seu projeto de transição

na FMABC. Seu esforço de fazer dois novos livre-docentes nos seus últimos meses

de vida foi um exemplo marcante de superação humana.

Querido Eric foi um orgulho para mim tê-lo como amigo. O “Valdô”, como você

carinhosamente me chamava, apelido criado pelo Brisset, está triste por ter nos dei-

xado tão precocemente.

Esposa e filhos maravilhosos. Pai e esposo dedicado. Um saxofone que não toca

mais. A saudade dos amigos. Você viveu! Sou testemunha.

Valdemar Ortiz


R E V I S Ã O

O câncer da próstata pode apresentar-se de três for-mas: como tumor latente, detectado em necrópsia, querepresenta 80% dos casos; o tumor clínico, detectado peloPSA e/ou pelo toque retal (15%); e o tumor metastático(5%). Nos últimos anos ocorreu uma migração na fre-quência dessas apresentações e o tumor passou a ser di-agnosticado cada vez mais precocemente. Como conse-quência, o risco de detecção de tumores latentes, que nãoevoluem, aumentou significativamente. Passamos a diag-nosticar e a tratar homens que não necessitariam de trata-mento por apresentarem uma doença não letal. As com-plicações advindas do tratamento podem afetar de formasignificante a qualidade de vida desses homens.

Entre o tumor latente e o tumor clínico há um nichode pacientes que, embora tenham o tumor diagnosticadoclinicamente, poderiam beneficiar-se apenas de um se-guimento ativo que poderia ser definitivo ou que poderiapostergar um tratamento curativo. Esses pacientes sãoportadores de tumores ditos “tumores insignificantes” ou“tumores mínimos” ou mesmo “tumores indolentes”.

Existem, pelo menos, sete critérios de definição para“tumor insignificante”, baseados em dados clínicos e his-topatológicos obtidos na biópsia, o mais empregado é odo dr. Epstein. Para que um tumor seja considerado “in-significante” pelos critérios do dr. Epstein, é preciso que:o PSA seja inferior a 10 ng%; o tumor não seja palpável(T1c); ausência de grau 4 ou 5 de Gleason; menos de trêsfragmentos positivos na biópsia e menos de 50% de com-prometimento em cada fragmento.

Pacientes que preenchem os critérios de Epstein para“tumor insignificante”, quando submetidos a prostatec-tomia radical o anatomopatológico do espécime revelatumor insignificante (< 0,5 cc e Gleason 6) em 70% doscasos. Em 25% das vezes o tumor é órgão confinado e em5% das vezes é localmente avançado. Portanto, os critéri-os de Epstein não são perfeitos para definir tumores mí-nimos.

É preciso diferenciar a vigilância ativa do chamado“watchful waiting”. Neste último processo, o paciente nãorecebe tratamento até que ocorram sintomas da doença(obstrução urinária, dores ósseas etc.). Na vigilância ati-va, o tratamento curativo deverá ser instituído se houverprogressão nos critérios estabelecidos. Dessa forma, avigilância ativa tem como finalidade retardar um trata-mento curativo ou, não havendo progressão, evitar trata-mentos desnecessários.

Uma vez selecionado para vigilância ativa, o pacientedeverá seguir um protocolo que inclui: PSA a cada seismeses; toque retal a cada seis meses; uma nova biópsiaapós um ano e outras biópsias a cada três anos.

A intervenção nesses pacientes ocorrerá quando: oPSA aumentar acima de 0,75ng/ano ou o tempo de dupli-cação for inferior a três anos; quando houver alteração notoque retal ou quando a rebiópsia revelar progressão doscritérios (Gleason > 6: mais de três fragmentos positivos;fragmento com > 50% de tumor ou presença de infiltra-ção perineural).

Existem nove estudos em andamento avaliando a vi-gilância ativa com um seguimento que varia de 22 a 64meses. A porcentagem de pacientes que necessitaram detratamento variou de 8% a 35% nesses estudos. A morta-lidade câncer específica até o momento é de 0%.

É provável que a vigilância ativa venha a ocupar es-paço dentro das condutas para o câncer da próstata, prin-cipalmente quando tivermos melhores marcadoresmoleculares que possam predizer a evolução da doença.

Existem três ensaios clínicos multicêntricos em anda-mento: START, PRIAS e PROTECT que pretendem tra-zer novos conhecimentos ao tema.

Bibliografia

JAMA 1994; 271: 368-74.Eur Urol 2009; 55: 1321-32.

Câncer da próstata:vigilância ativa

Valdemar Ortiz

Disciplina de Urologia - UNIFESP-EPM.


R E V I S Ã O

Resumo

Neoplasia em divertículo vesical é uma afecção rela-tivamente rara. Relatamos um caso de paciente masculi-no com 43 anos de idade, com queixa de hematúria ma-croscópica. Baseado em exame bimanual, ultrassonogra-fia e cistoscopia com biópsia se diagnosticou um divertí-

culo vesical associado a carcinoma urotelial, com con-firmação histopatológica. Realizado tratamento cirúr-gico com cistectomia parcial e linfadenectomia pélvica,além de terapia complementar com onco-BCG. O paci-ente segue em acompanhamento com cistoscopias tri-mestrais, sem recidivas até o momento. Os autores apre-sentam uma revisão da literatura.

Relato do caso

Paciente do sexo masculino de 43 anos, trabalhadorde indústria petroquímica, atendido em nosso serviço comqueixa de hematúria macroscópica com coágulos há 8 dias.Relatava episódio semelhante há sete meses. Negava sin-tomas de armazenamento ou esvaziamento vesical, bemcomo comorbidades, uso de medicamentos, cirurgias pré-vias ou tabagismo. Submetido a investigação diagnósticaatravés de exame bimanual, sem identificação de massapélvica palpável. Exame de urina tipo I evidenciouhematúria discreta e o ultrassom uma lesão hipoecogênicaem parede vesical lateral à direita com padrão sólido (Fi-gura 1). Realizada cistoscopia, visualizando-se divertí-culo vesical completamente preenchido por lesõesvegetantes que foram biopsiadas (Figura 2). O exame his-topatológico demonstrou tratar-se de carcinoma urotelialpapilífero de baixo grau sem invasão estromal (Figura 3).

Neoplasia em divertículo vesical

Ricardo Marcondes de Mattos1, André Luiz Farinhas Tomé2, Lawrence Utida1,Walter Fernandes Corrêa1, Danielle de Barros Correia Vieri³,

Alceu Serpa Rodrigues³

1. Médicos residentes de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos -SP.

2. Médico urologista do Hospital Ana Costa, Santos - SP.3. Acadêmicos sextanistas da Faculdade de Ciências Médicas de

Santos - UNILUS.

Trabalho realizado no Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa,Santos - São Paulo.

Correspondência: André Luiz Farinhas Tomé. Avenida Ana Costa,258, cj. 33 - Vila Matias - CEP 11060-000 - Santos, SP - E-mail:[email protected] - tel.: (13) 3222-1120.

Não há conflitos de interesse. Não há fontes de financiamento.Figura 2 - Cistoscopia: divertículo vesical preenchido por lesõesvegetantes.

Figura 1 - Ultrassom: lesão hipoecogênica em parede vesical.


O estadiamento com radiografia de tórax e tomografianão constatou sinais de metástases.

O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico comcistectomia parcial (diverticulectomia com margens)complementada com linfadenectomia pélvica (cadeiasilíacas e obturadoras). A evolução foi satisfatória no pós-operatório com alta hospitalar no terceiro dia. A micros-copia evidenciou carcinoma urotelial de alto grau cominvasão até muscularis do divertículo com cadeias linfá-ticas livres (Figura 4). Realizada cistoscopia e ressonân-cia magnética pélvica no 3º mês pós-operatório, sem al-terações evidentes. Iniciado tratamento quimioterápicocom onco-BCG intravesical (esquema SWOG) 30 diasapós a cirurgia. Encontra-se com 180 dias de seguimen-to, com programação de cistoscopia e citologia oncóticaurinária trimestrais, sem evidências de recidiva das le-sões até o momento.

Discussão

Os divertículos vesicais podem ser congênitos ou ad-quiridos. Os divertículos congênitos geralmente se apre-sentam na infância, são solitários e estão localizados la-terais e posteriores ao orifício ureteral, associados comuma fraqueza congênita no nível da junção ureterovesical,sem a presença de fator obstrutivo infravesical. Os adqui-ridos são secundários à obstrução do trato urinário, comona hiperplasia prostática benigna, contratura do colovesical, estenose de uretra ou em casos de bexiga neuro-gênica(1,2). No caso apresentado, a hipótese feita foi de umdivertículo congênito, visto que o paciente não apresen-tava fatores sugestivos de obstrução infravesical.

O carcinoma em divertículo vesical é uma afecçãorelativamente rara. Predomina em homens de meia-idadee idosos com prevalência de 9:1 em relação às mulhe-res(3,4). Baseados na avaliação cistoscópica, no examebimanual e nos achados de tomografia computadorizada,estes tumores são classificados como superficial (Ta, Tis),superficialmente invasivo, mas confinado ao divertículo(T1) ou extradiverticular (T3+)(5). Apesar de poder existirraras fibras musculares ao longo de sua parede, não há nodivertículo uma camada muscular bem formada, destaforma não podendo classificá-los como T2.

O principal sinal apresentado pelos pacientes é ahematúria macroscópica(6). O diagnóstico é feito por ul-trassom, exames radiológicos contrastados (urografiaexcretora e/ou cistografia) e cistoscopia com biópsia dalesão(6,7).

O carcinoma de células transicionais é o padrão his-tológico mais comumente encontrado. Fatores de riscoespecíficos para o aparecimento do carcinoma em diver-tículo vesical incluem agentes carcinogênicos industri-ais, cigarros e abuso de analgésicos(8). A irritação crônicasecundária à estase urinária, infecções do trato urinário ecálculos parecem ser fatores potenciais de malignizaçãodo divertículo(4).

Quanto ao tratamento, pacientes com doença superfi-cial ou superficialmente invasiva podem ser tratados con-servadoramente com repetidas ressecções transuretrais oucom cistectomia parcial ou radical. Já os pacientes comextensão extradiverticular podem ser tratados com cis-tectomia parcial ou radical quando factível a extirpaçãocirúrgica. O departamento de Urologia do MemorialSloan-Kettering Cancer Center (New York, NY, USA)

Figura 4 - Microscopia: carcinoma urotelial de alto grau com inva-são até muscularis do divertículo.

Figura 3 - Microscopia: carcinoma urotelial papilífero de baixo grausem invasão estromal.

Neoplasia em divertículo vesical


publicou uma casuística de 39 pacientes com neoplasiaem divertículo vesical, destes 13 (33%) com doença su-perficial, 13 (33%) com tumores superficialmenteinvasivos e 13 (33%) com doença invasiva (extradiverti-cular). A sobrevida doença-específica após cinco anos paraeste grupo de pacientes foi de 72 ± 5,4%. Diferenças sig-nificativas foram observadas quando da estratificação dospacientes nos grupos, sendo de 83 ± 9% para tumoressuperficiais, 67 ± 7% para tumores superficialmenteinvasivos e 45 ± 14% para doença extradiverticular. Paraos pacientes com tumores T1 o tipo de tratamento inicial-mente empregado não se correlacionou com o resultado.Este centro defende abordagens conservadoras para tu-mores confinados ao divertículo vesical, proporcionandocompleta remoção se possível e vigilância assistida(5). Nocaso apresentado, preferimos abordar o tumor através deressecção completa (cistectomia parcial) por tratar-se delesão extensa de difícil acesso através de ressecção tran-suretral. O exame histopatológico da lesão classificou-acomo pT1N0M0.

Mais recentemente, a cirurgia laparoscópica tem sidoutilizada com boa aceitação, tornando-se um tratamentoalternativo para o carcinoma em divertículo vesical. Pode-se realizar a cistectomia parcial laparoscópica, após

ressecção transuretral, utilizando-se um stapler endo-GIAde 45 mm, com retirada em bloco da lesão e sutura dacamada seromuscular da bexiga, além da remoção doslinfonodos(9). Myer et al. relataram a primeira série decasos de diverticulectomia laparoscópica robótico-assis-tida e concluem que este procedimento é seguro e efetivopara pacientes com divertículos vesicais grandes e prós-tata pequena(10).

Summary

Carcinoma in bladder diverticulum is a relatively raredisease. We report a case of a 43 –year-old male withmacroscopic hematuria. Based on bimanual examination,ultrasonography and cystoscopy with biopsy was diag-nosed a bladder diverticulum associated with carcinoma.It was treated with partial cystectomy, pelviclinfadenectomy and instillation of BCG intravesical. Fol-low up is been made with quarterly cystoscopies, whithoutrecurrences until now. The authors present a review ofthe literature.

Referências bibliográficas

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4. Shakeri S, Rasekhin AR, Yazdani M, Kheradpezhouh E. The inci-dence of diverticula of urinary bladder in patients with benign pros-tatic hypertrophy and the comparison between cystoscopy and cys-tography in detecting bladder diverticula. IRCMJ 2007; 9(1):36-41.

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7. Montague DK, Boltuch RL. Primary neoplasins in vesicaldiverticulaei. Report of 10 cases. J Urol 1976;116:41-42.

8. Sadom CA, Green DS, Bony M, RosSteve P, Seltzer E. Transicionalcell carcinoma in a bladder diverticulum. Brighamrad march 2002.

9. Wang CK, Chueh SC. Laparoscopic partial cystectomy with endo-GIA stapling device in bladder diverticular carcinoma. J Endourol.2007 Jul;21(7):772-5.

10. Myer EG, Wagner JR. Robotic assisted laparoscopic bladder diverti-culectomy. J Urol. 2007 Dec;178(6):2406-10; discussion 2410. Epub2007 Oct 15.

Os pacientes com doença superficialou superficialmente invasiva podemser tratados conservadoramente comrepetidas ressecções transuretrais oucom cistectomia parcial ou radical. Jáos pacientes com extensão extradiver-ticular podem ser tratados com cis-tectomia parcial ou radical quandofactível a extirpação cirúrgica.

Mattos, R.M. et al.


R E V I S Ã O

Introdução

Esta condição foi descrita primeiramente por Judd,em 1921, e uma revisão de 200 casos foi publicada em1980(1). A literatura relata a existência de duas formas di-ferentes: o achado em mulheres sem história médica decirurgia uterina (endometriose primária) e a outra é o de-senvolvimento após cirurgia cesareana (iatrogênica ousecundária). Rokitansky (1869) observou pela primeiravez em material de necrópsia tecido com aspectos histo-lógicos e funcionais semelhantes ao endométrio tópico emoutros locais, tal achado levou o nome de endometriose, ouseja, presença de tecido endometrial ectópico e/ou estromafora da cavidade uterina(2).

A endometriose é frequentemente encontrada emmulheres de idade reprodutiva, incide em 10% das mu-lheres entre 25 e 40 anos de idade. Acomete em até 50%mulheres inférteis e possui sua maior frequência emnulíparas. Em assintomáticas pode incidir de 6% a 43%(3).

Os sítios mais comuns de implantação endometrialsão os ovários, o fundo-de-saco de Douglas, ligamentoredondo, tubas uterinas, cérvix e vagina. A endometrioseque acomete o trato urinário representa 1% a 2% de todosos casos de endometriose, sendo que a bexiga é acometi-da em 84% dos casos(3), seguida pelo ureter. Na bexiga asregiões mais frequentemente acometidas são o trígono eo colo vesical(3,4).

A etiopatogenia da endometriose vesical é variada, ateoria do implante endometrial explica o aparecimentoda endometriose em cicatriz de cesáreas ou após histe-

rectomias; a disseminacão por via hematogênica justificaas formas extraperitoneais; a teoria do refluxo tubário dofluido menstrual ocorre com maior frequência nos locaisem que o fluido menstrual se deposita, as células endo-metriais se implantam no peritônio cobrindo a cúpula dabexiga(2,5,6), extensão da adenomiose da parede uterinaanterior para a bexiga e metaplasia de remanescentesmullerianos subperitoneais que estão localizados no septovesicovaginal(7).

A natureza e a severidade dos sintomas vesicais vari-am conforme a localização, tamanho e duração do tumor,o mais comum a ser encontrado é algia e desconforto su-prapúbico ou na região vesicovaginal (78%), além dedisúria, polaciúria, urgência miccional. A hematúriacíclica é encontrada em 25% dos casos, enquanto que dis-túrbios menstruais (dismenorreia, menorragia, metror-ragia) foram encontrados em 50% dos casos. Em 40%das pacientes encontrou-se uma massa palpável ao toquevaginal(5). Em trabalho realizado por Donnez (2000), 76%relatou disúria e polaciúria, exclusivamente limitado aoperíodo menstrual, 88% experienciou dismenorreia edispareunia(7).

Relato do caso

Paciente E.C.S., sexo feminino, 31 anos, nulípara,apresentando há dois anos disúria, hematúria cíclica e dorem hipogástrio no período pré-menstrual. Com ultrasso-nografia (USG) abdominal e transvaginal revelando nó-dulo sólido intravesical (Figuras 1 e 2, respectivamente).

Endometriose vesical recidivante:relato de caso e revisão de literatura

Cristiano Paiva, Jonas Menezes Filho, Giuseppe Figliuolo, André Mancini, Felipe Jezini III,Marilise Katsurayama, Renato Albuquerque, Walid Khalil, Ítalo Cortez, Petrus Oliva,

Edson Sarkis GonçalvesDivisão de Urologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas - Universidade Federal do Amazonas / UFAM.

João Manzano, Luciano Couto, Tomé Pinheiro, Fabrizio Messeti, Rodrigo Krebs,Cristiano Utida, Carlos Tenório, Cássio Andreoni, Valdemar Ortiz

Divisão de Urologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.


Nesse mesmo mês foi submetida à cistoscopia e ressecçãode lesão vesical. O resultado histopatológico demonstrouendometriose de parede vesical. Iniciado tratamento comdesogestrel 75mcg (Microdiol®) sem interrupção e cis-toscopia de controle em três meses sem lesão vesical.

Discussão

A endometriose do trato urinário é rara e o retardo nodiagnóstico pode levar a um aumento significativo damorbidade. Até mesmo diante de uma apresentação clás-sica o diagnóstico é muitas vezes difícil, tendo sido rela-tado uma média de 4,5 anos de atraso no diagnóstico(5).

Diversas investigações têm recentemente descrito doistipos de endometriose vesical: a primeira ocorre em mu-lheres que não foram submetidas a nenhuma cirurgia ute-rina (primária) e a segunda ocorre após cirurgia cesárea

(iatrogênica ou secundária)(6). Koninckx & Martin(8) su-gerem que a endometriose extraperitoneal derive de umadoença endoperitoneal, já Vercellini(6) propõe uma teoriapara explicar a endometriose vesical, para ele as lesõesperitoneais são capazes de penetrar abaixo do peritônio edesenvolver em uma endometriose profunda e infiltrante,porém conforme estudos de Donnez (2000), não são emtodos os casos que se é encontrada a endometrioseperitoneal, em alguns casos foram encontrados nódulosadenomióticos no septo retovaginal(7).

A cistoscopia é o exame padrão para o diagnóstico daendometriose, como seus achados variam conforme a evo-lução do ciclo menstrual sua realização é necessária emdiferentes fases do ciclo. Suas desvantagens incluem adificuldade em explorar a parede vesical anterior e osdivertículos, já suas contraindicações incluem bacteriúria,cistite aguda e uretrite. Recentemente, a cistoscopia vir-tual foi desenvolvida como método não invasivo para de-tectar tumores salientes de órgãos ocos e tem se mostra-do superior à tomografia computadorizada (TC) e à cis-toscopia(9).

O diagnóstico definitivo por meio da análise histoló-gica de fragmento de parede vesical, obtido através debiópsia profunda, evidencia glândulas endometriais eestroma na parede vesical(4,5). O diagnóstico diferencialdeve ser realizado com tumores vesicais, papilomas, leio-miomas e varizes com o auxílio da USG pélvica, urogra-ma, TC ou RM(4) (Figura 3).

A escolha da terapêutica para endometriose vesical éda responsabilidade tanto do urologista quanto do gine-cologista e deve ser baseada em algumas condições, comoidade da paciente, desejo de gestações, extensão da lesãovesical, importância dos sintomas vesicais, presença depatologia pélvica e gravidade das alterações menstruais.O tratamento da endometriose urinária deve ser individu-alizado. O acometimento da bexiga por adenomiose é fre-quente e nessa situação, a exérese total do nódulo endo-metriótico, seguida de laparoscopia, pode dispensar tera-pêutica hormonal complementar. A terapêutica medica-mentosa deve ser aplicada nos casos em que não houveextirpação total da doença. O tratamento clínico pretendecriar um meio hormonal pouco favorável para a evoluçãodos implantes endometrióticos(10).

A endometriose é afecção estrógeno-dependente e,portanto, pode ser utilizado qualquer esquema terapêuti-co que diminua a ação deste hormônio. O uso do acetatode medroxiprogesterona (Farlutal®), na dose de 50 a 100

Figura 2 - USG abdominal e transvaginal evidenciando nódulointravesical.

Figura 1 - USG abdominal evidenciando nódulo intravesical.

Paiva, C. et al.


Figura 3 - Sequência sugerida para a realização de exames complementares.

Endometriose vesical recidivante: relato de caso e revisão de literatura


mg intramuscular mensal, é suficiente para a remissãototal da dor. Suas vantagens incluem seu baixo custo eausência de efeitos estrogênicos secundários(10).

Em geral, uma terapia de três meses, preferivelmentecom análogos de GnRH, como Gozerelina (Zoladex®) eLeprolida (Lupron®), seguida de cistoscopias de controlepara avaliar a resposta à terapia é a melhor opção para amulher em pré-menopausa. A mulher em pós-menopausageralmente responde a cessação de estrógeno exógeno,se os sintomas ainda persistirem ou recorrerem, então,ressecção parcial da bexiga será recomendada(10).

Foster et al.(10) acreditam que a melhor forma de abor-dar esta doença é através da cistectomia parcial, seguidode hormonioterapia adjuvante, em caso de implantes en-dometriais remanescentes. Granese (2008) considera otratamento cirúrgico para endometriose bem-sucedido e,principalmente, a abordagem laparoscópica, que evita amorbidade de uma laparotomia e melhora a visualização,permitindo a excisão completa da lesão(11).

Transformação maligna da endometriose vesical éextremamente rara, com apenas seis casos relatados. To-davia, a possibilidade existe, independente do tipo de tra-tamento, portanto, todas pacientes devem ser acompanha-das de forma apropriada(4).

O tratamento de pacientes com endometriose é aindamotivo de discussão. Bons resultados foram obtidos comas várias formas terapêuticas e são defendidos por seusautores(5).

Apesar da endometriose do trato urinário ser rara, éimportante que o urologista reconheça os sinais e sinto-

mas dessa condição, prevenindo deste modo o atraso des-necessário no diagnóstico e manejo da paciente.


1. Judd ES: Adenomyomata presenting as a tumor of the bladder. SurgClin North Am H 1271-1278, 1921.

2. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemi-nation of endometrial tissue into the peritonial cavity. Am J ObstetGynecol 1927; 14:422-69.

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Paiva, C. et al.


R E V I S Ã O

Introdução

O câncer de próstata (CaP) se tornou um problemade saúde pública relevante no Brasil. Segundo dadosoficiais disponíveis no Instituto Nacional do Câncer –INCA, o CaP ocupa o segundo lugar, superado apenaspelo câncer de pulmão, embora as estimativas para 2008coloquem-no como sendo o mais incidente com 49 milcasos novos contra 29 mil dos cânceres do pulmão(1).Em 2005 foram registrados 46.330 casos novos de CaP,correspondendo a um risco estimado de 51 casos no-vos a cada 100.000 homens. Em 2008, o número decasos novos de câncer de próstata tenderá a 49.530,passando a um risco de 52 casos novos por 100.000habitantes. Segundo a Fundação Centro de Controlede Oncologia do Estado do Amazonas – FCECON –, ocâncer de próstata apresentou uma taxa de 8,3% em2006 e de 14,1% em 2007 de todos os cânceres avalia-dos na região(2).

A prostatectomia radical (PR) é o método de esco-lha para o tratamento do câncer de próstata localizado(3-8).Apesar da grande evolução técnica da PR, a disfunçãoerétil - DE, definida como a incapacidade persistenteem obter ou manter uma ereção suficiente para uma re-lação sexual satisfatória(9) – tem sido descrita como asequela cirúrgica mais frequentemente observada no pós-operatório, com taxas variando de 30% a 50%, interfe-rindo diretamente na qualidade de vida dos pacien-tes(10,11).

Métodos

Utilizado a base de dados Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) foram selecionados 17 arti-

gos utilizando as seguintes palavras-chave: erectile dys-function, radical prostatectomy e preservation of sexualfunction.

Resultados

Em 1982, Walsh & Donker demonstraram que a DEpós-PR é causada pela lesão das fibras do plexo nervosopélvico, responsável pela inervação autonômica do corpocavernoso. Em 1985, Lepor et al. descreveram um deta-lhado modelo tridimensional do curso dos nervos caver-nosos na região prostática. A técnica da PR foi entãomodificada para se evitar a lesão do plexo nervoso e pre-servar a potência(12,13,6).

Seria de se esperar que os resultados obtidos apontas-sem uma diminuição significativa da DE, contudo os re-sultados não foram os esperados. Há estudos indicandouma taxa de sucesso superior a 60%, enquanto outrosapontam para menos de 20%(12,14).

Isso pode ocorrer devido a variabilidade dos métodosescolhidos, sendo que a preservação da função sexualdepende de fatores tais como a idade, a função sexualantes da cirurgia, a natureza e extensão da preservaçãonervosa, a presença de comorbidades e a experiência docirurgião(4,5).

O número de fibras preservadas está relacionado dire-tamente aos resultados e é considerado um dos pontoscruciais na preservação da potência sexual(4,5,15). SegundoDavila, a alta proporção de DE é causada pelo dano, sua-ve ou brusco, durante a dissecção pélvica e/ou pela pobrevisualização(16). A preservação bilateral do NVB apresen-ta melhores resultados quanto à recuperação da funçãosexual. Kundu et al. encontraram a recuperação da potên-cia em 78% dos pacientes com preservação bilateral dos

Disfunção erétil pós-prostatectomia radical.Há como melhorar os resultados?

Carlos Menezes Jr., Ana Carolina Delfino, Erico de Melo, Gisele Afonso,Marilise Katsurayama, Rebeca Di Tommaso, Paloma Mattos, Renato Albuquerque,

André Mancini, Giuseppe Figlioulo, Cristiano PaivaServiço de Urologia - Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas.

Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Amazonas.


feixes contra 53% nos pacientes com preservação unila-teral. Já os resultados encontrados por Noldus et al. fo-ram 51,7% e 16,1% de potência em homens com preser-vação nervosa bilateral e unilateral, respectivamente.Outro fator importante destacado por alguns autores é ofato de melhora da recuperação da continência urináriapelos pacientes onde o NVB é preservado bilateral, refor-çando a importância de sua preservação(14,16).

Outra variável de grande importância destacada poralguns grupos é a energia térmica pelo eletrocautériomonopolar e também pela dissecção bipolar diatérmica.Ambos provocam efeitos deletérios sobre a função donervo cavernoso por lesão direta e pela propagação daenergia térmica. A taxa de recuperação da potência foi deum quinto da observada naqueles pacientes submetidos auma prostatectomia radical sem o uso de cautério durantea liberação do NVB(17).

Deve-se levar em conta também a variabilidade ana-tômica do nervo cavernoso. Um estudo anatômico verifi-cou a dispersão dos nervos em todas as partes da fásciade Denonvilliers, dificultando a visualização do paquetevasculonervoso. Outro estudo observou uma relativacompactação em nível médio-prostático, apesar de se tor-narem extensas quando se aproximam do ápice da prós-tata(4). De acordo com a Figura 1, pode-se observar a ana-tomia e de como é importante a identificação da fásciaprostática numa cirurgia preservadora do paquete vasculo-nervoso.

A estimulação elétrica foi aventada como uma possi-bilidade de, no intraoperatório, oferecer ao cirurgião in-formações que facilitariam a dissecção por estímulo dire-to de áreas específicas do trajeto das fibras neurais nosentido de se preservar o NVB. Tsujimura et al. verifica-ram a relação da estimulação elétrica e observaram que

Figura 1 - Anatomia topográfica da região prostática mostrando a intricada relação do NVB em nível médio e ápice prostático. Retirado deCampbell.

Menezes Jr., C. et al.


Figura 2 - Mobilização do NVB. Retirado de Chuang et al., 2005.

Figura 3 - O NVBdo lado esquerdofoi exposto com arotação medial dapróstata e a dissec-ção do ápice até opedículo vascularposterior. Retiradode Novick, Operati-ve Urology, 2006.

Disfunção erétil pós-prostatectomia radical. Há como melhorar os resultados?


em 13,2% essas variáveis estavam em desacordo com oobservado pelo cirurgião(4). Outro estudo menciona que aavaliação macroanatômica do cirurgião não se correlaci-onou com a estimulação elétrica em 20,6%. Esta avalia-ção ocorreu pela medição da tumescência do pênis du-

rante a estimulação elétrica do nervo cavernoso a partirdo instrumento cirúrgico denominado CaverMap, cujosresultados práticos foram inferiores aos esperados(4).

Estudos experimentais utilizaram marcadores fluores-centes em ratos com o intuito de investigar e avaliar a

Figura 5 - Incisão dafáscia lateralmente aoNVB permitindo vas-ta excisão de tecidoperiprostático, contu-do não preservando oNVB. Retirado de No-vick, Operative Uro-logy, 2006.

Figura 4 - Continua-ção do procedimentoanterior, mostrando aliberação da próstatada superfície anteri-or do reto. Retiradode Novick, OperativeUrology, 2006.



Figura 6 - A) Tração no cateter instalado na uretra até a bexiga permitindo o fácil isolamento dos pedículos vasculares laterais; B) Controle comclipes; e C) Exposição do aspecto lateral da vesícula seminal. Retirado de Masterson et al., 2007.

neuroanatomia na região ganglionar pélvica(16). Eles pro-puseram o uso do marcador Fluoro-Gold no pênis de ratodois a três dias antes da cirurgia pélvica para ajudar aidentificar o plexo neurovascular sob a luz fluorescentecom resultados promissores(16).

Ainda há de se pensar no possível comprometimentovisual pela gordura, fibrose, próstata volumosa, sangue epequenos ramos nervosos que não são evidentes ao olhohumano(16).

Outra indicação em relação à melhora visual, mais ao

alcance presente, é a magnificação da imagem com o usode lupa binocular de aumentos entre quatro a seis vezes.Ao utilizar esse artifício, pode-se realizar a liberação dopaquete vasculonervoso com mais segurança. Isso por-que o paquete emite numerosos micropedículos que, sedanificados, comprometem a provisão ao nervo caverno-so(12). O uso da lupa com a técnica de liberação antecipa-da do NVB, seguindo a divisão da uretra anterior aumen-tou a potência global, assim como o tempo para atingir apotência(12).



Outras técnicas também vêm sendo utilizadas, comoa mobilização do NVB do ápice da próstata até acima donível das vesículas seminais, antes da divisão uretral emobilização da próstata, como pode ser observado nasFiguras 2 a 5. Em seguida, a fáscia de Denonvilliers sofreincisão ao longo do comprimento inteiro com a latera-lização do NVB, como pode ser verificado nas Figuras 6e 7. Esta opção visa a diminuição da tensão excessiva,evitando dano pela tração e consequente atraso na recu-peração da função erétil. O resultado esteve associado aum tempo mais curto no retorno da função erétil, emboramais estudos tenham que ser realizados e com maior nú-mero de pacientes(13).

Em um importante estudo a potência sexual foi rela-tada de 43% a 84% dos pacientes avaliados, utilizando-seo escore internacional de função erétil, aplicado antes da

cirurgia. Todavia, dos 300 pacientes que informaram pos-suir plena potência, apenas 43% tinham uma função erétilnormal(14). Segundo Dubbelman, a taxa média de recupe-ração foi de 19%, independente da técnica adotada(14).

Alguns detalhes técnicos transoperatórios têm sidopropostos para maior preservação da função erétil, desta-cando-se a ligadura alta do plexo de Santorini, preserva-ção do aparelho esfincteriano estriado, ligadura dos va-sos prostáticos laterais, evitando-se utilização de fontestérmicas (bisturi elétrico), tem sido bem descritas comomelhora na função erétil(5,11,14). Outro ponto é rebaterínfero-lateralmente a fáscia prostática, deslocando con-juntamente o NVB inferiormente diminuindo a chancede lesão(5). Este conjunto de medidas técnicas, contudo,podem estar associados a um maior sangramento e maiortempo cirúrgico(5).

Figura 7 - Dissecção do NVB do ápice até a vesícula seminal. Masterson et al., 2007.



A prostatectomia por meio de cirurgia robótica é umatecnologia que permite a visualização tridimensional dasestruturas. Possui eficácia oncológica similar à técnicaconvencional, além de possuir outros benefícios comomaior amplitude de movimentos (quando comparada acirurgia laparoscópica), menor perda sanguínea, reduçãoda dor e menor tempo de permanência hospitalar(17) .

A fisiopatologia da DE pós-prostatectomia tambéminclui o dano tecidual induzido pela deficiência na oxige-nação do corpo cavernoso. O uso profilático de vasodila-tadores tem sido proposto para promover oxigenação ade-quada ao corpo cavernoso e prevenir a fibrose após a ci-rurgia. Tratamento farmacológico tem sido utilizado paramelhorar os resultados na recuperação da função sexualapós a cirurgia. O tratamento farmacológico se mostroumais efetivo em pacientes jovens que tiveram preserva-ção bilateral. Dentre as drogas usadas estão principalmenteos inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5-I), cuja açãoimplica no aumento de óxido nítrico nas células muscu-lares lisas do corpo cavernoso e a administração intraca-vernosa ou intrauretral de alprostadil(6).

Conclusão

A utilização de técnica cirúrgica meticulosa associa-da ao conhecimento preciso da anatomia do nervo caver-noso é essencial para sua preservação durante a PR emseus diferentes acessos, resultando em um melhor prog-nóstico quanto a recuperação da função erétil. Nos casosdos acessos não assistidos por vídeo (retropúbico eperineal), a utilização da lupa binocular com aumentosde quatro a seis vezes maior visibilidade e melhora dafunção erétil pós-PR. A utilização de fármacos no senti-do de oxigenar os corpos cavernosos logo após a cirurgiatambém se tem mostrado ferramenta importante na recu-peração precoce da função erétil.


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R E V I S Ã O

Introdução

Neoplasias malignas acontecem em qualquer idade, masa população idosa concentra maior proporção de casosdo que qualquer outra faixa etária(1). A idade avançada,isoladamente, não é contraindicação para o tratamentooncológico, mas, frequentemente, os pacientes idososapresentam maior número de complicações relacionadasaos tratamentos, devido à maior presença de comorbida-des e menores reservas homeostática e funcional. Entre-tanto, muitos idosos sofrem prejuízos em sua sobrevida equalidade de vida devido à subutilização de recursos paratriagem de neoplasias, ao emprego de avaliações diag-nósticas menos agressivas e procedimentos cirúrgicosmenos arrojados, às alterações de doses de quimioterápi-cos sem justificativa adequada ou, até mesmo, ao não ofe-recimento de tratamento(1,2). A preocupação com a quali-dade de vida do paciente idoso uro-oncológico, associa-da à avaliação geriátrica ampla são parâmetros decisivospara a escolha dos procedimentos (diagnósticos, terapêu-ticos e paliativos) mais adequados às peculiaridades decada caso(3). Este artigo procura sumarizar alguns dos prin-cipais tópicos de qualidade de vida do paciente idoso uro-oncológico suscetíveis às complicações oriundas dos tra-tamentos habituais.

Bloqueio androgênico

Dentre as opções terapêuticas empregadas no câncerde próstata, as modalidades que requerem a castração,clínica ou cirúrgica, são fontes de preocupações frequen-tes entre os urologistas e geriatras. A síndrome da castra-ção compreende não somente as manifestações de hipo-gonadismo (perda da libido, disfunção sexual e ondas decalor), mas também leva a anemia, obesidade, diminui-ção da massa muscular, alteração do perfil lipídico, fadi-

ga, diminuição da aptidão física, alterações do humor edepressão(4). Portanto, quando da necessidade do uso des-sas modalidades de tratamento, os pacientes devem serorientados sobre a possibilidade de ocorrência dos efei-tos colaterais descritos acima e devem ser adotadas asmedidas preventivas (ou corretivas) apropriadas a cadaum deles, como orientação nutricional, prática de ativi-dade física, tratamento de disfunção sexual, de dislipide-mias e de distúrbios do humor.

Osteoporose

O tratamento endócrino do câncer de próstata com ago-nistas GnRH ou orquiectomia tem demonstrado efeitosnegativos sobre a massa óssea. Estudos apontam que,após cinco anos de tratamento, a prevalência de osteopo-rose é de 50%, enquanto o risco relativo de fratura dequadril duplica no mesmo período(5-7). Por essa razão, adensitometria óssea é recomendada antes do tratamentohormonal, para identificar os pacientes de alto risco dedesenvolvimento de osteoporose. Como opções terapêu-ticas no tratamento e prevenção da perda de massa óssea,devem ser adotadas alterações dietéticas e suplementa-ção de cálcio e vitamina D. A opção pelo bloqueio hor-monal intermitente, ou mesmo utilização do bloqueio comestrógenos, mostra benefício em relação à manutençãoda massa óssea. O uso de estrógenos, moduladores seleti-vos dos receptores de estrógeno (raloxifeno, toremifeno)e bifosfonados (ácido zoledrônico) apresentam efeito pro-tetor(8).

Sexualidade

Mesmo com o envelhecimento da população pouco éconhecido sobre o comportamento e função sexual dosidosos, e visões estereotipadas desse assunto ainda são

Qualidade de vida do paciente idosoem Uro-Oncologia

Miriam Dambros, Guilherme Alberto da Costa Fartes, Vitor Last Pintarelli, Valdemar OrtizNúcleo de Urogeriatria - Disciplina de Urologia - EPM/UNIFESP.


Qualidade de vida do paciente idoso em Uro-Oncologia

muito frequentes. Problemas sexuais podem ser sinais dealerta ou consequências de um problema de saúdesubjacente, como diabetes, infecção, condições patológi-cas do trato urogenital ou câncer. A falta do diagnóstico ouo não tratamento das disfunções sexuais, ou ambos, podemdesencadear problemas como depressão e isolamento so-cial. Assim, os profissionais que atuam na área de Uro-Oncologia Geriátrica devem avaliar o impacto que as do-enças e tratamentos propostos exercem sobre a sexualida-de dos pacientes idosos atendidos, indicando acompanha-mento psicológico e/ou tratamento das disfunções sexuais,de acordo com a importância que o próprio paciente e/ouseu (sua) parceiro (a) atribuem a essas questões.

Continência e ostomias

A incontinência é uma condição clínica com alta pre-valência em idosos e costuma ser reconhecida como umadas principais síndromes geriátricas ou um dos gigantesda Geriatria. A escolha pela derivação urinária, seja elacontinente, incontinente ou ortotópica, deve seguir crité-rios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos, nãodevendo a idade do paciente, isoladamente, ser o motivoda decisão. Estudos recentes não demonstram diferençasna qualidade de vida e morbidade nos pacientes idosossubmetidos a derivação urinária utilizando neobexigaortotópica ou conduto ileal(9). Contudo, a implantação deuma ostomia acarreta mudanças profundas na vida de pes-soas de qualquer idade e, nos idosos, suas repercussõestendem a assumir maiores proporções. Além da maior di-ficuldade de adaptação e cuidados com o estoma, sua im-plantação pode acentuar sentimentos depressivos, aumen-tar o grau de dependência de um cuidador e a vulnerabili-dade do idoso a agravos de saúde, muitos dos quais asso-ciados à própria presença do estoma e semelhantes aosapresentados pelos portadores de incontinência urinária.Portanto, em Uro-Oncologia Geriátrica, embora a pre-servação da continência e a manutenção do trânsito dostratos urinário e gastrointestinal nem sempre sejam pos-síveis, devem fazer parte das metas terapêuticas.

Polifarmácia e interações medicamentosas

Polifarmácia pode ser definida como uso concomi-tante de vários medicamentos, a administração de umnúmero maior de drogas do que as indicadas clinicamen-te ou, ainda, o uso simultâneo de cinco ou mais drogas

por dia. Interações medicamentosas são as interferênciasfarmacológicas que podem acontecer quando duas ou maisdrogas são usadas simultaneamente, ocasionando a po-tencialização ou redução dos seus efeitos, através de in-terferências nos mecanismos farmacocinéticos e farma-codinâmicos. O risco de interações medicamentosas emidosos é proporcional ao número de drogas consumidas,porém a curva do risco não é aritmética, mas exponenci-al. A maior vulnerabilidade dos idosos aos efeitos adver-sos de medicações está relacionada aos efeitos diretos doenvelhecimento e à alta prevalência de condições clínicasque interferem nos processos farmacocinéticos e farma-codinâmicos. Logo, sempre que possível, devem serpriorizados os tratamentos não farmacológicos. A listade medicamentos em uso pelo paciente idoso deve serrevista, rotineiramente, a cada atendimento; devem serremovidas as drogas que não apresentam justificativa demanutenção e as doses devem ser corrigidas, quando in-dicado, segundo os parâmetros fisiológicos do idoso, comoclearence de creatinina. Ao introduzir, suspender ou mo-dificar as doses de medicamentos, se possível, as mudan-ças devem ser graduais e lentas, mas os objetivos tera-pêuticos e doses-alvo devem ser bem definidos(10).

A incontinência é uma condição clíni-ca com alta prevalência em idosos ecostuma ser reconhecida como umadas principais síndromes geriátricasou um dos gigantes da Geriatria. Aescolha pela derivação urinária, sejaela continente, incontinente ou orto-tópica, deve seguir critérios de inclu-são e exclusão previamente estabe-lecidos, não devendo a idade do pa-ciente, isoladamente, ser o motivo dadecisão.


Considerações finais

O tratamento do câncer, por muito tempo, teve comometa principal a redução das taxas de mortalidade e, nes-te quesito, os pacientes idosos sempre foram e continuamsendo um grupo especialmente vulnerável em Oncolo-gia. Entretanto, a preocupação com a qualidade de vidados pacientes oncológicos tem ganhado progressiva im-portância. Assim, os parâmetros para escolha dos recur-sos disponíveis para atendimento desses indivíduos de-vem objetivar o melhor equilíbrio possível entre a buscapela cura (ou pela maior sobrevida) e a preservação dasua integridade orgânica e funcional.


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Dambros, M. et al.


R E V I S Ã O

Introdução

O carcinoma de pênis é uma das mais antigas neoplasiasconhecidas(1). O seu curso físico e psicologicamente mutilanteassociado aos decepcionantes resultados terapêuticos o situ-am entre os mais importantes tumores que acometem o ho-mem(1). Na literatura mundial os relatos de câncer de pênissão pouco frequentes, o que em parte pode ser justificadopor sua distribuição irregular ao redor do mundo.

Nos Estados Unidos e na Europa a incidência do cân-cer de pênis não ultrapassa dois casos por 100.000 habi-tantes. Na África, cuja prevalência é uma das mais eleva-das do mundo, chega a representar 17% de todas as ne-oplasias masculinas. No Brasil sua frequência é variáveldependendo da região geográfica considerada, variando de28 casos por 100.000 habitantes no Estado de São Paulo a50 casos por 100.000 habitantes na Região Nordeste(2-5).

Esse tipo de câncer está relacionado às baixas con-dições socioeconômicas e de instrução, má higienee indivíduos não circuncidados. Isso se deve pelo fato deque o esmegma, quando em contato prolongado com oepitélio da glande, pode originar um processo infecciosocrônico que, por sua vez, parece ter a capacidade de indu-zir as células desse epitélio a se tornarem carcinogênicas(6).

No entanto, os tumores de pênis apresentam um com-portamento biológico em geral uniforme e de evoluçãolenta, podendo ocorrer disseminação neoplásica, princi-palmente por via linfática, para os linfonodos das regiõesinguinais que, quando não tratados, podem gerar váriascomplicações – processos inflamatórios, necroses, infil-trações vasculares, sepse e óbito(7).

Tratamento

O tratamento da lesão peniana visa a eliminação com-pleta do tumor e pode ser realizada por diversas técnicas,dentre elas: 1) postectomia; 2) cirurgia micrográfica deMohs; 3) criocirurgia; 4) radioterapia; 5) ablação com laserde CO2; e 6) penectomia e suas variações. A linfadenec-tomia é o método mais efetivo de identificar e eliminarmetástases linfonodais quando se fizer necessária (linfo-nodos palapáveis, T1G3, T2-T4, P53 mutado, invasãoangiolinfática), entretanto esta acarreta morbimortalidadesimportantes aos pacientes quando se utiliza a técnica con-vencional.

Papel da linfadenectomia inguinal

Atualmente o urologista se encontra diante de algunsdilemas: 29% de seus pacientes que são diagnosticadoscomo “linfonodo negativo”, na verdade já apresentammicrometástases inguinais(6), e 30% destes pacientes tam-bém possuem comprometimento de linfonodos pélvicos.Levando em consideração o fato de que metástasesinguinais são uma das maiores determinantes da mortali-dade de pacientes, nota-se a importância de uma indica-ção profilática da linfadenectomia para pacientes que apre-sentam câncer de pênis e uretra.

A linfadenectomia está associada a mais de 50% de

Linfadenectomia inguinal no câncer de pênis:há como diminuir a morbimortalidade do

procedimento?

Érico Lima de Melo, Giselle Lima Afonso, Renato Sant’Ana Albuquerque,Marilise Katsurayama, Rebeca Di Tommaso, Paloma Mattos, Cecília Garcez, Priscila Ballut,

Carlos Menezes Júnior, George Lins de Albuquerque, Jonas Menezes, Ítalo Cortez,Giuseppe Figliuolo, Cristiano Silveira Paiva

Serviço de Urologia da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas.Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Amazonas.

Correspondência: Prof. dr. Cristiano Silveira Paiva - Rua Tapajós,Anexo - 1º andar - nº 214 - Centro - CEP 69025-550 - Manaus - AM -Fone: 2121-9000 (ramal 521) - E-mail: [email protected] /[email protected]


complicações(8) – desde leves, como linfedema, linfocelediscreta, infecção do ferimento e descência da ferida, atémais graves, como necrose do tecido enxertado, linfoceleacentuada que requer drenagem percutânea e linforreia(6).

Apesar de muitos estudos indicarem os benefícios emrelação à sobrevida de pacientes de alto risco, outros ques-tionam tais afirmações, como é caso de estudo realizadona Índia mostrando uma sobrevivência de 94% de paci-entes submetidos à linfadenectomia precoce contra 93%dos que não a realizaram. Entretanto, analisando melhoros dados desse estudo se vê que entre os que se submete-ram precocemente a sobrevida foi de 100%, contra 76%dos pacientes que optaram por uma realização posterior.Kroon e cols. (2004) mostraram que a taxa de sobrevi-vência em três anos foi de 84% entre os que foram sub-metidos à cirurgia precoce, contra 35% dos que realiza-ram o processo tardio(6).

Linfadenectomia inguinal videoendoscópica

Nos últimos anos se tem tentado diminuir a incidên-cia de complicações nesse procedimento propondo-se al-gumas variações técnicas, mas os resultados obtidos até omomento não foram significativos quando comparadosaos da linfadenectomia inguinal convencional. Porém,uma nova técnica, linfadenectomia inguinal videoendos-cópica (LIVE), desenvolvida a partir de princípios de ci-rurgias endoscópicas da v. safena, surgiu recentemente evem apresentando resultados promissores. Foram reali-zados estudos comparativos(8-10) entre o procedimentoconvencional e a LIVE, sendo realizados um em cadamembro do mesmo paciente. Os resultados obtidos pelaabordagem endoscópica apresentaram vantagens signifi-cativas em praticamente todos os aspectos relacionados àdiminuição de complicações e maior conforto para o pa-ciente durante sua recuperação.

Estudo realizado por Machado e cols. (2006) demons-trou uma incidência de complicações pós-operatórias pró-ximo de 20% na LIVE contra 70% da cirurgia padrão.Enquanto que na técnica convencional obteve-se as jáconhecidas complicações (necrose de pele, infecções,celulite, linfedema crônico e linfocele) pela LIVE foramrelatados apenas edema local e linforreia, não havendocomplicações relacionadas à pele(8-10).

As vantagens apontadas consistem no fato de que aLIVE é realizada apenas com pequenas incisões na pele– 2 cm na maior das incisões contra 10 cm da cirurgia

aberta (Figura 3) – e longe de grandes vasos. Isso diminuia área de lesão e consequente possibilidade de infecção.Além disso, as incisões menores somadas ao uso mínimode retração mecânica e cauterização elétrica permitiramuma maior preservação do suprimento sanguíneo e dadrenagem linfática da pele, diminuindo, assim, o com-prometimento desta ou do tecido subcutâneo – celulite e/ou epidermólise, necrose. Esta nova técnica também pos-sibilitou melhor visualização dos linfonodos através daampliação de campo proposta(9) (Figuras 1 e 2).

Também se obteve resultado positivo no que se refere àdor. Em análise subjetiva com pacientes, todos preferiram aabordagem videoendoscópica(9) por apresentar menos com-plicações e maior conforto no pós-operatório(8). Durante osestudos foram observadas a presença de enfisema subcutâ-neo infraumbilical de resolução espontânea, sem suas mani-festações clínicas(9). Relatou-se também hipercarbia(9,10), po-rém de fácil reversão utilizando hiperventilação.

O tempo de realização é maior na LIVE. Cerca de130 minutos contra 90 minutos da cirurgia convencio-nal(9,10). Acredita-se que o maior tempo possa ser diminuídocom profissionais mais habituados e experientes com anova técnica videoendoscópica.

Figura 1 - Introdução do material videoendoscópico através de trêspequenas incisões. Fonte: Machado e cols.(9) (2006).

Tabela 1 - Complicações da linfadenectomia

Complicações leves Complicações graves

Linfedema Necrose da pele

Linfocele discreta Linfocele acentuada

Infecção Linforreia

Descência da ferida Exposição vascular

Fonte: Busby et al. (2005)(6).

Melo, E.L. et al.


Devido a elevada incidência do Ca de pênis em nossaregião, estamos elaborando um projeto conjunto com aDisciplina de Urologia da UNIFESP, no sentido de cola-borar com os achados de Machado et al. no que se refereao estudo comparativo entre a LIVE e a técnica padrão delinfadenectomia inguinal.

Conclusão

Os estudos recentes apontam a LIVE como uma alter-nativa viável com a mesma eficácia oncológica da técni-ca convencional, além de prometer uma significativa re-dução das complicações. Contudo, estudos prospectivos,com maior número de pacientes, comparando as duas téc-nicas são aguardados para confirmar os reais benefíciosdesta técnica.


1. Hanash, K. A.; Furlow, W. L.; Utz, D. C. & Harrison JR., E. G. Car-cinoma of the penis: a clinicopathologic study. J. Urol. 1970; 104:291-7.

Figura 2 - Aspecto final das incisões pela técnica videoendoscópicacom dreno a vácuo.Fonte: Machado e cols.(9) (2006).

Tabela 2 - Comparativo entre complicações apresentadas pela técnica videoendoscópica e técnica convencional

Complicações Incisão9 Distância Retração Visualização Dor Tempo(9,10) Complicaçõesgrandes mecânica(9) linfonodos referida (incidência)(8-10)

vasos(9) (visualização)(9) pelo paciente(intensidade)8,9

LIVE 2 cm Distante Pouca Maior Menor 130 min 20%

Técnica 10 cm Próximo Muita Menor Maior 90 min 70%convencional

Figura 3 - Aspecto pós-operatório das incisões feitas pela técnicavideoendoscópica do lado esquerdo. Incisão proveniente da técnicaconvencional no membro direito. Fonte: Machado e cols.(10) (2007).

2. Windahl T, Skeppner E, Anderson SO, et al: Sexualfunction and sat-isfaction in men after laser treatment for penilecarcinoma. J Urol.2004; 172: 648–651.

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7. Pompeu ACL. Guia Prático de Urologia. Sociedade Brasileira deUrologia. 2003; 563-65.

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10. Machado MT, Tavares A, Molina Jr, WR Juliano RV, WroclawskiER. Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy: A New Mini-mally Invasive Procedure for Radical Management of Inguinal Nodesin Patients with Penile Squamous Cell Carcinoma. J Urol. 2007;177:953-958.

Linfadenectomia inguinal no câncer de pênis:há como diminuir a morbimortalidade do procedimento?


Novos conceitos nadoença de Peyronie:

Mauro Barbosa, Valdemar OrtizDisciplina de Urologia da EPM-UNIFESP.

A doença de Peyronie (DP) é caracterizada pelo sur-gimento de uma placa fibrosa na túnica albugínea penia-na que pode causar curvatura peniana durante a ereção. Aereção costuma ser dolorosa e, às vezes, é acompanhadade disfunção erétil (DE).

Sua prevalência é estimada em torno de 9%. Enve-lhecimento, hipertensão e diabetes estão associados àDP e à DE, embora não existam correlações entre a se-veridade da curvatura peniana e essas comorbidades. Adoença de Dupuytren, caracterizada por nódulos fibró-ticos na fascia palmar, é diagnosticada em 15% a 20%dos pacientes com DP.

É possível que na DP ocorra fibrose no músculo lisodos corpos cavernosos e na artéria peniana média, o quelevaria à disfunção venoclusiva ou à insuficiência arteri-al, provocando DE.

O tratamento da DP é essencialmente cirúrgico, pelaremoção da placa fibrosa ou plicatura da túnica, já que amaioria dos tratamentos clínicos não corrige a curvaturanem minimiza a placa. Tratamentos medicamentosos po-dem melhorar a dor e são mais eficazes nas fases iniciaisda doença.

O surgimento de novos conceitos nos últimos anospode estimular pesquisas, o que levaria em última instân-cia à melhoria do manejo da DP. Esses avanços são pro-duto do desenvolvimento do primeiro modelo animal daDP e da utilização do que é conhecido sobre a patologiamolecular de outras condições fibróticas para a DP, enfa-tizando o papel dos miofibroblastos e células-tronco naprogressão da DP.

Teoria do trauma local

Em 1997, Devine formulou a hipótese de que a DP sedesenvolve em consequência de um trauma no pênis du-rante a ereção. O princípio desta teoria se baseia em co-

nhecimentos sobre o estágio inicial da cicatrização, noqual a hemorragia e a coagulação levam à deposição defibrina, que é então estabilizada pelo complexo trans-glutaminase/fibronectina. Esse complexo atrai, por qui-miotaxia, macrófagos e fibroblastos e estimula a libera-ção de citocinas, principalmente o fator transformador docrescimento beta (TGF-β). Logo após a fase inflamató-ria, esses fatores estimulam a deposição de colágeno,matriz extracelular e o arranjo das fibras de elastina ecolágeno.

Durante a cicatrização normal, a velocidade dessesprocessos cessa, uma vez que o tecido lesado é reparado,o que envolve uma série de mecanismos, levando à inibi-ção da proliferação de fibroblastos, à diferenciação emmiofibroblastos, à redução do número de miofibroblastospor apoptose, à inibição da síntese de colágeno, quebrade fibrina pelo sistema fibrinolítico e remodelação do co-lágeno pela metaloproteinase da matriz (MMP).

A perturbação desses processos leva à formação decicatriz, que resulta do acúmulo de miofibroblastos e dapersistência da fibrina, devido à inibição da fibrinólisepelo acúmulo inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1) e da diminuição da atividade das MMP PAI-1 media-das, resultando na inibição da quebra do colágeno.

A ideia de que placas na DP resultam de lesões quenão cicatrizam devidamente é defendida pela detecçãohistoquímica de fibrina em placas de tecido humano e deratos, e não em túnica albugínea não traumatizada, e porníveis aumentados de PAI-1 mRNA.

A injeção de fibrina na túnica albugínea de ratos in-duz à formação de lesões PD-símile em três semanas,acompanhada do aumento da expressão de TGF-β e mar-cadores de fibrose e estresse oxidativo. A relevância des-se modelo de DP tem base no fato de que placas DP-símile se desenvolvem em resposta à injeção de sangueautólogo na túnica albugínea de ratos. Juntos esses dados

R E V I S Ã O


provêm evidência experimental, suportando a hipótese deque o trauma da túnica albugínea causa DP e demonstra opapel pró-fibrótico da fibrina.

Em contraste, um estudo recente mostrou que casosde fratura peniana não estão associados ao subsequentedesenvolvimento de PD. Dos 50 casos de DP reportadosno estudo, nenhum tinha histórico de fratura peniana. Numestudo retrospectivo de dez anos o trauma peniano foireportado em apenas 13,2% dos casos de DP. Essa evi-dência é, em primeira instância, difícil de conciliar com opapel etiológico proposto do trauma peniano na DP. En-tretanto, o significado dessas observações não correlaci-onadas pode ser reduzido, considerando-se que essa po-pulação étnica específica pode ter uma baixa predisposi-ção genética à DP, e é plausível propor que microtraumase traumas possuem um papel etiológico na DP somentequando fatores sistêmicos e a predisposição genética con-tribuem para a cicatrização patológica, resultando em in-flamação crônica e fibrose.

Desenvolvimento da DP pós-prostatectomia retropú-bica radical, que ocorre em um número pequeno de paci-entes, pode resultar mais frequentemente na lesão dos ner-vos penianos do que diretamente da túnica albugínea. Osnervos danificados desencadeiam fatores que, pela modu-lação parácrina, facilitam o desenvolvimento de placas.

Similaridades entre DP e outras condições fibróticasassociadas ao trauma mecânico ou a doenças auto-imu-nes do tecido conjuntivo dão suporte a essa hipótese.

Em um modelo desenvolvido pela injeção, na túnicaalbugínea de ratos, de um peptídeo com uma sequênciaparcial de TGF-β 1 ou de toda a proteína TGF-β 1, lesõesfibrosas se desenvolveram em seis semanas. A análisehistológica revelou placas DP-símile.

Após a administração de colchicina, droga usada notratamento clínico da DP, é observada uma remissão des-sas placas.

Espécies reativas de oxigênio (ROS) desencadeiamprocessos pró-fibróticos como a peroxidação de lipídeose a síntese de TGF-β 1. Na DP os níveis de xantina óxi-do-redutase e heme-oxigenase-1, dois marcadores-chavedo estresse oxidativo, aumentam paralelamente à síntesede colágeno, e é interessante notar que a proporção decolágeno III/I é predominantemente elevada ao ponto queuma forma imatura de colágeno associada à cicatrizaçãopatológica predomina.

Níveis crescentes de ROS em placas da DP são acom-panhados pela indução espontânea da forma induzida do

óxido nítrico sintetase (iNOS), resultando na liberaçãocontínua de óxido nítrico (NO), que reage com ROS paraproduzir peroxinitrito, o que reduz os níveis de ROS e,presumivelmente, inibe a fibrose. Essa hipótese é basea-da no fato de que a inibição prolongada de iNOS por L-N6 (I-aminoetil) lisina aumenta a deposição de colágenoem placas DP-símile, e que o tratamento prolongado comL-arginina, o substrato iNOS, previne o desenvolvimentode placas no modelo TGF-β 1. Além disso, a terapia gênicacom a construção de DNA complementar de iNOS inje-tado na túnica albugínea induziu a regressão de placa DP-símile no modelo de fibrina em ratos.

Administração prolongada de sildenafil, um inibidorde fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) que impede a quebra doGMP cíclico, previne a formação de placas fibrosas emratos.

O balanço entre mecanismos fibróticos e antifibróticosem placas na DP não é afetado somente por ROS e iNOS.Estudos revelaram diferentes expressões de múltiplosgenes entre placas fibrosas e túnica albugínea normal.Culturas de células desses tecidos ajudaram a identificargrupos de genes com expressão aumentados na DP. Essesgenes codificam proteínas pró-fibróticas e pró-inflama-tórias e marcadores como as proteínas Rho, cortactina,integrina-β e colágeno α-2. Outros genes expressos codi-ficam proteínas, como as beta-timosinas, MMPs edecorina, que parecem ser parte de um mecanismo dedefesa antifibrótico e antiinflamatório. Esses padrões di-ferenciais de expressão gênica dão suporte ao conceitode que pelo menos algumas placas podem evoluir pararemissão espontânea, o que eventualmente é observado.

Progressão da placa na DP

Os miofibroblastos são considerados uma das célu-las-chave envolvidas no desenvolvimento de virtualmen-te todas as condições fibróticas. Durante a cicatrização,miofibroblastos secretam colágeno e participam da con-tração da lesão, diminuindo o seu tamanho, acelerando acicatrização, sendo posteriormente eliminados por apop-tose. A persistência patológica dessas células ou seu fun-cionamento prejudicado durante a fase inicial da cicatri-zação leva à formação de cicatriz.

Apesar da suposição de que miofibroblastos têm umimportante papel na DP, só recentemente algumas obser-vações permitiram comprovar tal fato. Como a de que osfibroblastos estão presentes na túnica albugínea de hu-

Novos conceitos na doença de Peyronie:


manos normais, mas existem em número consideravel-mente maior em placas fibrosas, detectados pela expres-são relativa da vimentina, um marcador de fibroblastos eda actina alfa de músculo liso, um marcador de miofibro-blastos. Essa expressão diferencial é mimetizada nosmodelos animais de indução de DP (TGF-β 1 e fibrina)em que culturas de fibroblastos derivadas de túnica albu-gínea humana normal e com DP se diferenciam em mio-fibroblastos, sintetizam colágeno e sofrem apoptose. Osperfis de expressão gênica refletem os processos que con-tribuem para o desenvolvimento in vivo de DP em huma-nos e modelos animais.

Células-tronco

Cultura de fibroblastos derivados de placas fibrosasde humanos indicam que a diferenciação de fibroblastosem miofibroblastos tem um importante papel na patogê-nese da DP.

Estudos recentes indicam a presença de células-tron-co multipotentes, em placas fibrosas e tecido sadio, o quepode ser relevante no tratamento da DP.

Uma complicação bem definida da DP em casos avan-çados é a calcificação, que resulta na transformação daplaca em um tecido ósseo-símile, processo esse que podenão estar necessariamente associado à progressão da do-ença e ser detectado em estágios iniciais.

Estudos com ultra-som e raios X revelaram que é re-lativamente comum, tendo sido demonstrado por estudomicroscópico e investigação radiográfica, que 27% dasplacas palpáveis têm calcificações, que em muitos casosse estendem aos corpos cavernosos.

Fibroblastos humanos de túnica albugínea sadia e pla-cas se diferenciam in vitro para formar células osteoblás-ticas-símile que estimulam osteogênese, processo detec-tado por imunoistoquímica, Western Blot e PCR, usandomarcadores como a fosfatase alcalina, proteína ósseamorfogenética 2 e osteopontina, acompanhado pela di-minuição da expressão de genes que codificam as proteí-nas morfogenéticas ósseas e o TGF-β.

A diferenciação de fibroblastos em osteoblastos foiestimulada pelo TGF-β 1, o que implica que esta citocinadesencadeia osteogênese e pode estar envolvida na calci-ficação in vivo em placas fibrosas.

A formação de células osteoblasticas-símile in vitroocorre na mesma frequência em fibroblastos derivadosde túnica sadia e de placas. Essa evidência indica que

tecido normal é propenso à fibrose e à calcificação, pro-cessos que não dependem da migração de células-troncoe miofibroblastos para o local de desenvolvimento de pla-cas fibrosas.

A presença de células multipotentes na túnica albu-gínea é indicada pela presença de células CD34+ em cul-tura de fibroblastos e pelo fato de que, assim como for-mam mioblastos ou osteoblastos, células na túnicaalbugínea e em cultura podem diferenciar-se em músculoliso e podem paracrinamente transformar outras célulasmultipotentes. Células-tronco na túnica albugínea podemsimultaneamente evoluir para diferentes linhagens, um con-ceito que explica por que a ossificação pode ocorrer emestágios iniciais do desenvolvimento de placas fibrosas.

Quatro linhas de evidência dão suporte à surpreen-dente descoberta de que células de placas são potencial-mente malignas, ao contrário de células da túnica sadia.Primeiro, que células da DP podem formar colônias emcultura, um teste de seleção para células-tronco e/ou cé-lulas malignas. Segundo, essas anormalidades cromossô-micas de células progridem durante a cultura, principal-mente aneusomias dos cromossomos 7, 8, 17, 18 e X edeleções recorrentes do cromossomo Y. Terceiro, que acitometria de fluxo mostrou que a fase S de células da DP

Cultura de fibroblastos derivados deplacas fibrosas de humanos indicamque a diferenciação de fibroblastos emmiofibroblastos tem um impor tantepapel na patogênese da doença dePeyronie (DP).Estudos recentes indicam a presençade células-tronco multipotentes, emplacas fibrosas e tecido sadio, o quepode ser relevante no tratamento daDP.

Barbosa,M. et al.


é prolongada e que o gene P53 é inativo, característicasque são consistentes com replicações incontroladas. Emquarto, que camundongos imunodeficientes injetados comcélulas de DP desenvolveram tumores subcutâneos, eventonão evidenciado quando da injeção de células normais datúnica albugínea.

A identificação de fatores parácrinos na túnica albu-gínea peniana ou corpos cavernosos que mantêm essas cé-lulas transformadas quiescentes, permitindo a osteogênese,mas não a progressão neoplástica, deve ser testada experi-mentalmente, pelos riscos potenciais de terapias médicaspara DP que promovem instabilidade cromossômica.

Conclusão

Usando modelos animais da DP para testar drogasindicadas para outras condições fibróticas, principalmenteagentes farmacológicos e biológicos que modulam alvosmoleculares e celulares identificados nos estudos de la-boratório discutidos anteriormente, é possível levar aodesenvolvimento de novas e efetivas terapias para a DP.


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Novos conceitos na doença de Peyronie:


Qual o seu diagnóstico?

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Desafio de Imagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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63.

Dr. João Manzano

Colaboração: Dr. Paulo Mazili


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! No tratamento combinado do câncer da próstata com radioterapia e bloqueio androgê-nico (Bolla) a manutenção do bloqueio androgênico por três anos, quando comparadocom seis meses, aumentou a sobrevida global.NEJM 2009; 360: 2516-27.

! Pacientes tratados com radioterapia para o câncer da próstata e considerados curadospelo critério de Phoenix (nadir + 2) apresentam tumor residual em 50% dos casos.Urology 2008; 72: 654-58.

! No câncer de testículo metastático, a orquiectomia não precisa ser obrigatoriamente oprimeiro procedimento. Em casos avançados, a orquiectomia pode retardar a quimio-terapia. Após a quimioterapia, em pacientes com seminoma puro, o tumor desapareceuno testículo em 100% das vezes e, nos casos de tumor não seminoma, desapareceu em50% das vezes.Clin Oncol 2008; 20: 247-52.

! A RTU da próstata pode ser indicada com segurança em pacientes com Parkinson,sendo eficaz em 70% dos casos. O estudo urodinâmico é mandatório para caracterizara obstrução.J Urol 2009; 181: 2209-13.

! Pacientes com diabetes tipo 2 e em uso de atorvastatina apresentam redução da testos-terona total. A sinvastatina não se associa a queda da testosterona.Diabetes Care 2009; 32: 541-46.

! O PSA se encontra mais baixo em homens com diabetes tipo 2 e hipogonadismo com-parado com homens com diabetes tipo 2 e eugonadismo.Endocr Pract 2008; 14: 1000-05.

! Quimioterapia neoadjuvante com três ciclos de paclitaxel, carboplatina e gemcitabinaem tumor vesical músculo invasivo produz 40% de regressão clínica completa do tu-mor (cT0). Porém, na cistectomia radical, 60% apresentam tumor residual.J Urol 2009; 181: 2476-81.

! Queda rápida do PSA após o início do bloqueio androgênico, com análogo LHRH, empacientes com câncer da próstata metastático, significa doença mais agressiva e sobre-vida câncer específica reduzida.J Urol 2009; 181: 2520-25.

Você leu que.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Valdemar Ortiz


Resposta do Desafio de Imagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Cálculo vesical gigante

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Neo Em Diverticulo Vesical