Dilogo entre textos:

Dilogo entre textos:

Pesquisa em, sobre e para os servios de sade: Panorama internacional e questes para a pesquisa em sade no Brasil.

O conhecimento cientfico e tecnolgico como evidncia para polticas e atividades regulatrias em sade.

Considera-se como territrio dos servios de sade, uma gama de rgos componentes do sistema de sade: consultrios, Upas, cirurgies, (poli)clnicas, centros especializados, postos de sade, emergncias... Nota-se em concomitncia a transformao dos servios de sade, atravs da especializao vertical (expanso das categorias da sade), especializao horizontal (dentro de cada categoria) e aplicao de novas tecnologias e materiais. Enquanto assume-se que a pesquisa cientfica seja fundamental para a evoluo e expanso da ateno sade e sabe-se sua importncia para a determinao das condies de vida, sade e doenas das populaes; contrariamente no so identificados os efeitos das caractersticas dos servios sobre os pacientes, as quais interferem nas prticas tecnolgicas individuais....Quando se refletiu sobre a questo da equidade da distribuio dos recursos em sade pblica, tais anlises institucionais tiveram de articular proposies tecnolgicas com questes gerenciais, polticas, econmicas e culturais.

Nas sociedades Ocidentais a ateno sade tem sido vista como uma questo de direitos humanos fundamentais e de responsabilidade do estado. Tal demanda veio a produzir um complexo mdico industrial, neste sentido a sade pblica nos ltimos tempos vem, atravs da transdisciplinaridade, solicitar conhecimentos das esferas de gesto, administrao, cincias polticas, sociais e outras cincias humanas.

Durante os anos 50, nos pases desenvolvidos, houve a necessidade de estudos que alimentassem a perspectiva interna, ou seja, os efeitos e impacto na sade dos pacientes; e a perspectiva externa, perceber impactos na sade pblica e indicadores de populao. At os anos 80, se estabeleceram como temticas privilegiadas da sade pblica os seguintes tpicos: determinantes do processo sade-doena, medicina e sociedade, polticas de sade, desenvolvimento cientfico e tecnolgico, epidemiologia clnica e epidemiologia social.

A Evoluo histrica deste pensamento pode ser observada na antologia de investigao em sade estabelecida pela Organizao Panamericana de sade (OPAS), em 1992. Desde o pensamento hegemnico nas dcadas de 50 e 60 de Morris & Cochrane, passando pelo desenvolvimento dos programas sociais norteamericanos - Medicare e Medicaid (1968) - visando proteo social para grupos de maior risco social (idosos, crianas e pobres), at a expanso quase explosiva da cobertura populacional dos sistemas de sade que ocorreu nas dcadas de 70 e 80; todas estas modificaes vieram acompanhadas de grandes pesquisas financiadas pelo National Institute of Health services, tais pesquisas passaram a tomar os servios de sade como campo para a investigao (pesquisa em sade), sendo tambm objeto desta (pesquisa sobre sade).Apesar de que todos estes melhoramentos sejam considerados positivos por todos, restar responder a questo da sustentabilidade econmica das polticas pblicas. A partir destes questionamentos ao final da dcada de 80, iniciou um esforo por integrar conhecimentos clnicos, epidemiolgicos, planejamento e gesto; com objetivos de articular e desenvolver aes eficazes.

A criao, em 1989 da Agency for Health Care and Policy Research (AHCPR) a expresso destas novas perspectivas de sade pblica. Neste contexto ocorre uma maior aproximao de Organizaes internacionais oficiais (OMS, OPAS), Organizaes no governamentais (Council of Health e AHCPR) e organizaes estatais pblicas nacionais (Centre for review and dissemination do Servio Nacional de Sade Britnico).

Tinham objetivo de melhorar a equidade da sade concomitantemente em dois aspectos:

Maior Acesso: Abranger a ateno de sade a mais pessoas

Maior Incluso: Expandir programas existentes para mais pessoas. O objetivo maior seria aumentar no s o acesso quantitativo, mas tambm a oferta qualitativa em sade

Nos anos 90 h um aumento das pesquisas e artigos em Servios de Sade (Health service research), esta especializao seleciona os servios de sade como objeto privilegiado, assim como orienta o conhecimento para uma utilidade no processo de tomadas de decises em sade (pragmatismo, conhecimento aplicvel).

As definies para a pesquisa em servios de sade assumem trs dimenses objetivas bsicas de:

Melhoria das decises dos cuidados realizados,

Oferta melhor de ateno de sade,

Anlise dos resultados das aes implementadas.

Ao mesmo tempo todas incorporam as noes e questionamentos sobre custo-benefcio e controle de qualidade em sade. Alm disso h um aumento das metodologias quantitativas (epidemiologia e estatticas) e qualitativas; incorporando e integrando contribuies da medicina, enfermagem, epidemiologia, avaliao tecnolgica, sade pblica, gesto, administrao, cincias sociais e polticas. Ocorre, neste contexto a valorizao dos bancos de dados secundrios, administrativos, demogrficos, populacionais e a reviso a produo cientfica.

Entre os artigos selecionados pelos autores no peridico Brittish Medical Journal, no ano de 1998 esto:

Interpretando as evidncias: a escolha entre estudos randomizados (aleatrios) e no randomizados (controlados).

Avaliao de Intervenes na rea de Sade, por rea ou por servios.

Introduo a mtodos Bayesianos na avaliao tecnolgica em sade.

Lidando com a incerteza nas avaliaes econmicas de interveno em sade.

As revistas e peridicos de sade, em que os servios de sade esto como temticas centrais so:

Health Services Research

Medical Care

Medical Care Research and Review

Nurse Outlook

A ausncia da temtica acontece no:

Americal Journal of Epidemiology

Sesses regulares sobre a temtica se encontram nas revistas de epidemiologia e de medicina social: International Journal of Epidemiology http://ije.oxfordjournals.org/ European Journal of Epidemiology http://www.springerlink.com/content/102883/ Journal of Clinical Epidemiology

Social Science and Medicine

Health Policy

Health and Place

igualmente importante a presena das temticas nas revistas com alto enfoque em avaliao tecnolgica http://journals.cambridge.org/action/displayJournal?jid=THC, avaliao econmica http://www.springer.com/economics/policy/journal/10198, avaliao de qualidade http://intqhc.oxfordjournals.org/ e avaliao de programas http://www.wiley.com/bw/journal.asp?ref=1356-1294; nas revistas generalistas como Brittish Medical Journal, Lancet e Journal of the American Medical Association; e nas aes e publicaes Agncias nacionais de pases da Europa, EUA e Canad.CONCLUSO PARCIAL: A integrao do conhecimento de sade nos pases desenvolvidos chega aos tempos atuais com um estoque de conhecimento considervel, elaborado, facilmente organizvel e em processo de intensa integrao e comparatividade.A anlise, ento, se desloca para a produo cientfica no Brasil atual, atravs da investigao dos artigos e peridicos disponveis no portal CAPES. Encontram-se as seguintes temticas:

Processos de Implantao de Programas em servios de sade e estudos destes quanto s dimenses da Estrutura e Processos assistenciais e organizacionais. Exemplos:

Os estudos de Senior & Al sobre Prescries de medicamentos para depresso, asma e diabetes; associados a determinantes scias e variveis de necessidade e oferta de medicamentos.

Estudos feitos por Fitzpatrick & Al sobre pacientes submetidos a cirurgia de quadril segundo critrios scio-econmicos e demogrficos.

O estudo de regresso de La Veist & Al sugere que a populao afrodescendente possui menor acesso a ateno cardiovascular, em relao a outros pacientes no mesmo horizonte clnico.

Ham & Al realiza anlise comparativa de leitos de hospitais, atravs de indicadores como leito/dia e populao com mais de 65 anos.

Impactos sobre a sade da clientela ou populao em geral das tecnologias de produo e/ou processo inseridas no processo de ateno dos servios de sade. Exemplos:

Padres diferenciados de atendimento no diminuem a incidncia entre pacientes que sofrem infarto agudo do miocrdio com mais de 65 anos.

Asplud & Al. Faz estudo multicntrico com drogas neuroprotetoras para pacientes com AVC, e encontra diferenas regionais de resultados anmalas, para as quais os autores sugerem diferenas culturais.

Introduo da vacinao da varicela na Alemanha seria favorvel e diminuiria custos no pas.

Polticas sociais e de sade e suas relaes com o desempenho dos sistemas de servios de sade. Exemplos:

Exworth & Al analisa o impacto do Acheron Report realizado em 1998 sobre equidade atual da oferta de sade britnica.

Reeves & Baker...

A variedade dos assuntos abordados valoriza o uso de informaes administrativas e epidemiolgicas. No entanto, a aplicao dos estudos em servios de sade encontram dificuldades relativas organizao e operacionalizao:

Despertam sentimento de invaso nos profissionais

Necessidade de equipes de pesquisa multidisciplinares Condicionados por conjunturas e horizontes temporais;

E dificuldades no nvel Metodolgico:

Dificuldade de obter controles (padres) adequados

Efeito Hawthorne: Interferncia mtua entre Pesquisa e Prtica

Escolha de variveis comparativas adequadas e teis

Cuidado na generalizao de resultados bem sucedidos somente em nveis especficos As chaves de pesquisa disponveis para o site Scielo so pesquisa em servios de sade; utilizao de servios de sade; Hospital.

So importantes artigos que usam as seguintes bases de dados: SIH/SUS, Fundao IBGE, PNAD (pesquisa Nacional de Amostragem Familiar) e AMS (Assistncia Mdica Sanitria).

Tambm so utilizados os unitermos de pesquisa: ateno primria, ateno bsica, ateno ambulatorial, exames laboratoriais, procedimentos diagnsticos e teraputicos.

Os autores chegam concluso de que o Brasil possui um baixo estoque de produo bibliogrfica cientfica em servios de sade, levando em considerao os artigos das bases de dados disponveis, assim como a produo de artigos sobre programas especficos como pr-natal, sade da famlia, etc.

SUGESTES e PANORAMA FINAL: Considera necessrio um maior investimento em Epidemiologia dos Servios de Sade e consolidao das Polticas de sade bem sucedidas.

Quanto metodologia ser necessrio o desenvolvimento de controles e critrios para avaliao do Sistema de Sade brasileiro (SUS).

No nvel metodolgico e organizacional, portanto, sugerem-se as seguintes medidas:

Maior preocupao com a acreditao das equipes profissionais visando diminuir a sensao de invaso, medindo e avaliando as tendncias estatsticas de motivao dos mltiplos grupos profissionais conforme as aes de sade, atravs de questionrios de avaliao em srie (mensais). Formao de equipes multidisciplinares para produo de estoque de conhecimento adequado. Criao de planejamentos estratgicos mensais, anuais, pluriuanuais, com vias a prever (diminuindo) as situaes de risco e, atravs do estoque de produes cientficas, prover o conhecimento cientfico conforme a necessidade e as contingncias temporais (antecipando-as).Apesar de reconhecer a expanso e disponibilidade maior de literatura cientfica e bases de dados; o autor reconhece que mudanas culturais e institucionais se processam lentamente. Entrevistados pelo Center for Outcome and Effectivenes Research do AHCPR, pesquisadores reconheceram que poucos artigos cientficos modificaram e produziram alterao na gesto e decises polticas.

O que os autores denominam o desafio de ultrapassar a mera descrio epidemiolgica para desenvolver melhores metodologias para soluo de problemas e implantao efetiva de polticas intersetoriais, incorporam ainda as seguintes dificuldades:

Pesquisadores frustram-se pela baixa utilizao de artigos pelos gestores e gerentes

Gerentes e administradores no identificam informaes relevantes nos dados

Gestores preocupam-se com a temporalidade; para serem teis as pesquisas devem prever, estarem na mo tempo, conforme as necessidades.

Todos defendem a melhor articulao entre financiamento, uso, produo das pesquisas cientficas

Os autores concluem e sustentam, que o mapeamento das potencialidades e limitaes do campo cientfico em sade contribuem para o planejamento e a otimizao dos servios de sade.

O contexto do segundo texto visa focar a questo da pesquisa cientfica em uma perspectiva operacional, no necessariamente temporal histrica como a anterior. Respondendo as dificuldades apontadas.

O contexto atual da pesquisa cientfica em sade se depara com um estado que pressionado a menos se envolver em questes socioeconmicas diretamente; mas aumenta o debate sobre seu papel nas questes regulatrias, legais e polticas.

Neste sentido, dada a escassez de recursos e nebulosidade de financiamento na rea de sade (uma rea muito mais de custos que de receitas) tende-se a incorporar a noo de evidncias cientficas para decises polticas mais efetivas.

O Objetivo do ensaio discutir alguns aspectos da relao entre o processo de produo do conhecimento cientfico e os processos gerais de tomada de deciso no campo de sade, mais especificamente aqueles relacionados com as polticas e atividades regulatrias.O Texto traz como exemplo os resultados do relatrio Acheson sobre equidade de oferta de sade na Inglaterra, e a pouca modificao dos determinantes sociais, aps relatrios cientficos. Outro exemplo, o tabagismo, um hbito sobre o qual se acumulam evidncias desde os anos 50 de sua perniciosidade; e somente recentemente a campanha antitabagista como poltica de sade efetiva tem sido aplicada. So as dificuldades de sistematizar certos elementos da ao em sade dentro de alguma previso cientfica.

Reconhecendo estas dimenses anmalas, pode ser que para a realizao da ao em sade e do seu processo decisrio, o gestor possa precisar de um conhecimento mais adequado. O conhecimento epidemiolgico sobre o tabagismo, s produziu parcas aes educacionais. Pesquisas sobre determinantes psicolgicos, anlises de marketing do fumo, aspectos econmicos do comrcio de tabaco e seus impactos e custos sobre a sade pblica, foram exemplos de temticas sugeridas por disciplinas alheias sade, e que produziram medidas eficazes.

Da a importncia do estoque de produo cientfica atualizada, para que possa estar mo do gestor, alguns conhecimentos de uso mais imediatos que outros. A no presena do estoque criar demanda por estudos.

O ncleo deste estoque de sade so as produes cientficas dos peridicos brasileiros, e de outros sistemas coletivos de sade, como foi acima apresentado.

Conforme aumenta a importncia do conhecimento cientfico no processo de decises, aumenta a resistncia a interesses polticos particulares.

So inmeros os exemplos de pesquisas cientficas apresentadas no texto que aumentam ou diminuem custos para as aes de sade, ou ao contrrio permitem maior abrangncia de aes em sade com custos limitados e controlados, aumentado a eficincia do sistema: Pesquisas sobre a reproduo humana enfrentam resistncias de grupos religiosos; a questo do aquecimento global, regulao de aparelhos de Raios X, Talidomida, vacina contra rotavrus legalizada associada ao aumento de problemas intestinais nos Estados Unidos, nveis de arsnico e padres adequados de substncia na gua da populao,...

Atravs destes casos exemplares, mostram-se como as experincias afetaram a demanda por pesquisas, estas alteram positivamente em alguns casos a realidade analisada, e, por vezes esta nova realidade oferece novos questionamentos a serem pesquisados cientificamente e que antes no existiam.