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momento en el que le resulte difícil seguir un tra-tamiento. Hay tantas posibilidades de cumplirinadecuadamente un tratamiento que no sepuede aplicar la misma estrategia a todos losenfermos. Además, la estrategia aplicada a unpaciente a menudo debe modificarse si surgenotras dificultades.

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018 Dificultades del paciente

para la observancia del tratamiento

A Girard, M Maisonnave, JP Assal

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n promedio, uno de cada dos pacientes no sigue adecuadamente el tratamiento. Esta situación provocanumerosas complicaciones. El médico se suele encontrar desarmado ante esta contingencia, lo que revela

una laguna en la formación médica, en particular en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad aguda [1].Las razones de estas dificultades para observar o cumplir correctamente el tratamiento son múltiples y puedenvariar con el tiempo. Por parte del paciente, están relacionadas con sus ideas sobre la salud, el grado de acepta-ción de la enfermedad y el rechazo provocado por cualquier cambio (seguir un tratamiento a largo plazo impli-ca un cambio de comportamiento). Por parte del médico, proceden en general de sus dificultades para abordarcon el paciente el incumplimiento terapéutico.El análisis y la anticipación de las dificultades para observar un tratamiento constituyen la base de cualquierestrategia destinada a mejorar el cumplimiento terapéutico. Se describen cuatro de estas estrategias: proponeral paciente una cadena progresiva de objetivos intermedios, investigar los pensamientos automáticos negativosdel paciente, establecer un contrato terapéutico con el enfermo y crear y utilizar un diario con el paciente.Se propone al médico un proceso en seis etapas para integrar estas estrategias en los consultorios, con objeto deayudar a los pacientes a superar las dificultades en el cumplimiento terapéutico.

E

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción

Los estudios dan prueba de ello: un pacientede cada dos no toma correctamente los medica-mentos que se le prescriben [8, 10] y dos pacientesde cada tres no observan el régimen terapéuticoun año después de su prescripción [6]. En el casode una enfermedad mortal como el sida, pese alos adelantos terapéuticos recientes, muchospacientes no logran seguir regularmente su tra-tamiento, lo que favorece la selección de virusresistentes. Asimismo, la tuberculosis se ha con-vertido de nuevo en un problema alarmante desalud pública, con la aparición de multirresisten-cias relacionadas con problemas de observancia.El incumplimiento cuesta más de cien mil millo-nes de dólares al año a los ciudadanos estadou-nidenses y es responsable de más del 10 % detodas las hospitalizaciones [4].

¿De dónde provienen las dificultades para observar un tratamiento a largo plazo?

Las razones citadas por los médicos difierenconsiderablemente de las esgrimidas por lospacientes [9, 12]. Estos últimos describen problemasambientales (factores externos), somáticos (difi-cultades para leer la receta, abrir el tubo de losmedicamentos, desplazarse a los consultorios) y

de motivación (utilidad del tratamiento, olvidos).Los médicos ignoran los factores somáticos, mini-mizan los factores ambientales y dan mucho cré-dito a la falta de motivación o de información desus pacientes (cuadro I).

Por tanto, los médicos tienen cierta imagen delas causas del incumplimiento de sus pacientes,imagen que se debe poner en duda. En un estu-dio en médicos de un hospital general que debí-an haber tomado un tratamiento profilácticocontra la tuberculosis, se constató que menos dela mitad lo había seguido [15]. Este estudio, en elque los médicos asumieron el papel de pacientes,cuestiona el mito que sostiene que la incapaci-dad de pacientes para comprender la prescrip-ción supone una causa frecuente de incumpli-miento.

Son varias las razones que pueden interferir enla observancia regular del tratamiento. Éstastambién pueden cambiar con el tiempo (fig. 1). Esnatural que cualquier paciente pase por un

En conclusión:✓ la dificultad para observar un tratamiento es frecuente;✓ cualquier paciente puede pasar pordificultades en algún momento;✓ los motivos de estas dificultades pueden ser múltiples y modificarse con el tiempo;✓ existen tantos problemas por parte del médico como por parte del paciente.

Cuadro I. – Incumplimiento dietético: motivo principal [9].

Según los pacientes (%) Según los médicos (%)

Motivación 34,5 80

Entorno 37,5 5

Factores somáticos 26,5 0

Informaciones 1,5 10

Varios 0 5

Papel del médico en el cumplimiento terapéutico

La representación habitual de un pacientecumplidor es la de aquel que sigue espontánea-mente el tratamiento, con una mínima interven-ción del médico. Así, cuanto menor sea la capa-cidad del paciente para observar el tratamiento,mayores serán los esfuerzos del médico paralograr que el paciente siga dicho tratamiento.Además, en un paciente dado, el esfuerzo delmédico deberá ser mayor al principio del trata-miento. De la misma manera, cuando el médicoexige demasiado al paciente, puede producirse laruptura. Entre un extremo y otro, basta con «ani-mar» moderadamente al paciente para que mejo-re de manera «visible» el cumplimiento terapéuti-co. En conclusión, cuando la observancia de unpaciente resulte insuficiente, corresponde almédico esforzarse más para influir favorable-mente en la evolución de dicho cumplimiento opreguntarse si sus objetivos terapéuticos no sondemasiado ambiciosos.

Cambio de comportamiento

La enfermedad crónica obliga al paciente aintegrarla en su vida y modificar sus hábitos asícomo algunos comportamientos.

El cambio de comportamiento es un procesoque evoluciona por etapas [14]. En caso de recaída,este proceso puede interrumpirse durante sudesarrollo o retornar a una de las etapas ante-riores (fig. 2).

La recaída forma parte de este proceso y lamayoría de los pacientes han de recaer variasveces antes de lograr y mantener el comporta-miento deseado.

Indiferencia

El proceso de cambio de comportamientocomienza con la indiferencia o la despreocupa-ción, etapa inicial en la que el paciente no sesiente afectado por el tratamiento, o con un com-

portamiento nefasto para su salud. En primerlugar, el paciente debe darse cuenta y percibir losbeneficios derivados del cambio de comporta-miento.

Reflexión

Una vez asumido el problema, sigue una etapade reflexión. El paciente analiza las ventajas y losinconvenientes de esta modificación. Mientraslos inconvenientes sean mayores que las venta-jas, el paciente no emprenderá ninguna acción.

Preparación

Antes de iniciar el cambio de comportamientodecidido, el individuo debe prepararse. Es laetapa de preparación: anunciar la decisión a losque le rodean, prever las dificultades que puedenhacer fracasar la empresa, como guardar en ladespensa reservas de chocolate antes de empe-zar un régimen. Pero, sobre todo, hay que fijar lafecha de inicio del proceso.

Acción

Llega entonces la etapa de adopción delnuevo comportamiento. Si no se han previstotodas las dificultades, se ha infravalorado sucomplejidad o las soluciones concebidas son ina-decuadas o incompletas, el paciente puede expe-rimentar una recaída y volver a su comporta-miento anterior. En ese caso será necesaria unanueva reflexión, seguida de una nueva prepara-ción para intentar reanudar el proceso.

Mantenimiento

Por último, el proceso requiere un manteni-miento, etapa en la que aumenta la tentación devolver a los antiguos hábitos, que exigen unesfuerzo menor. Se mantiene un comportamien-to sólo si se afrontan y resuelven la mayoría delas situaciones de riesgo y si el paciente confíasuficientemente en su capacidad para hacer fren-te a una dificultad.

Es muy importante que el médico sepa identi-ficar la etapa en la que se encuentra el paciente.Los consejos que hay que dar para favorecer elavance del proceso de cambio de comporta-miento varían en función de la etapa. En el casode que un paciente no sea consciente de laimportancia del cumplimiento terapéutico, elmédico se limitará a informarle sobre las conse-cuencias de este comportamiento y las ventajasderivadas de su sustitución. En el caso de que elpaciente sea consciente de los riesgos asociadoscon una administración desorganizada de losmedicamentos, el médico le ayudará a sopesarlos pros y los contras de este tipo de cambio.

Si el paciente decide mejorar la observancia desu tratamiento, el médico le ayudará a elaborarla lista de cambios necesarios para adoptar elnuevo comportamiento en buenas condiciones,prever las situaciones más probables de riesgo yfijar la fecha de comienzo del programa. Una vezque se adopte el nuevo comportamiento, elmédico investigará las dificultades creadas por suaplicación. Hará hincapié en los esfuerzos reali-zados hasta entonces, relativizando las posiblesinfracciones tolerables. El mantenimiento delcumplimiento terapéutico exige del médico unrecuento de las repercusiones positivas obteni-das gracias al cambio de comportamiento, una

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1 Microcosmos en el queevoluciona el paciente: facto-res que interfieren en el cum-plimiento del tratamiento alo largo del tiempo.

2 Cambio de comportamiento: un proceso por etapas que incluye también las recaídas (adaptado de HDBasler) [3].

Proceso de aprendizaje del tratamiento

Factores externos

Pensamientos automáticos

negativos

La enfermedady su vivencia

Funcionamiento psicológico

del individuo

IndiferenciaReflexión

PreparaciónAcción

Mantenimiento

PACIENTE

Recaída Recaída Recaída Recaída

previsión de las situaciones de riesgo y un análi-sis de las medidas tomadas por el paciente paraencontrar soluciones.

Seguir un tratamiento duradero constituye unaprendizaje y el médico debe ser consciente deque las recaídas forman parte de él: «se aprendede los errores». Para sacar provecho de estoserrores, el médico debe advertir a su pacientesobre su carácter frecuente y natural. El análisisde las dificultades y la búsqueda de solucionespara remediarlos forman parte del proceso queconduce al éxito (respuesta) terapéutico. En estecontexto, el paciente no debe ocultar sus dificul-tades o sus errores por temor a los reproches olos juicios negativos, como ocurre frecuentemen-te en el consultorio del médico.

ca más útil o más atractivo. Para lograrlo, elmédico puede desglosar este objetivo en tareastodavía más sencillas de realizar, como observarla cantidad de grasas que consume en esemomento, eliminar después los tres alimentosmás grasos de la dieta, comentar luego la fre-cuencia de excesos tolerables, etc.

En conclusión, un objetivo terapéutico inter-medio, que es una de las etapas hacia la obser-vancia del tratamiento, sólo tiene posibilidadesde ser asumido por el enfermo si éste lo integraen su vida. Esta etapa debe ser realista, gradual ymensurable y tiene que poder iniciarse con rapi-dez [7]. Al principio del tratamiento, lo másimportante para el paciente es experimentaralgo positivo. El éxito (respuesta) inicial está vin-culado directamente con objetivos muy simples yfáciles de conseguir por el enfermo. A menudo, elmédico los considera demasiado sencillos. Estocobra aún más importancia en el caso de pro-gramas terapéuticos complejos: adelgazamiento,supresión del tabaquismo, anticoagulación...

• Investigar los pensamientos automáticosnegativos del paciente

Por pensamientos automáticos negativos seentienden esos postulados silenciosos, esos diálo-gos internos y a veces inconscientes que surgencomo un ruido de fondo. Estos pensamientos per-turban la capacidad del paciente para interpretarlos sucesos que le ocurren de manera objetiva: «Sino lo consigo, es que no sirvo para nada»; «todoel mundo me dice que no hago nada bien». Setrata de una distorsión de los esquemas que nossirven para analizar los acontecimientos. Este con-cepto ha sido descrito por los cognitivistas [5], y suidentificación se emplea principalmente en lostratamientos de la dependencia [11] y de los tras-tornos de la conducta alimentaria [13].

— ¿haría la misma interpretación el paciente siotra persona se encontrase en su misma situa-ción?

Se trata de un trabajo complejo que exigetiempo y paciencia. Un esquema mental queexiste desde hace muchos años no se puedemodificar en una o dos consultas.

En conclusión, los pensamientos automáticosnegativos están constituidos por un discurso inte-rior derivado de una distorsión personal al inter-pretar los acontecimientos. Aparecen de maneraautomática y repetitiva y otorgan una connota-ción negativa a las capacidades o a los rendi-mientos de la persona que los emite (fig. 3). Congran frecuencia provocan dificultades para seguirel tratamiento y deben ser investigados activa-mente por los médicos, quienes, casi siempre,ignoran su existencia.

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El médico debe advertir al paciente que las dificultades para seguir el tratamiento son:✓ frecuentes;✓ naturales;✓ provechosas.Y que la solución se basa en un diálogoentre el médico y el paciente.

Para el paciente, el objetivo terapéuticointermedio debe ser:✓ realista;✓ de consecución rápida;✓ mensurable por el paciente y por el médico.

El médico debe investigar los pensamientos automáticos negativos.Una vez identificados, puede:✓ hacer que el paciente reflexione sobreel motivo de este pensamiento automático negativo: ¿cómo se ha elaborado?✓ preguntar al paciente en qué momentos surgen estos pensamientos:¿cuáles son los desencadenantes?✓ formular la siguiente pregunta al paciente: ¿haría la misma interpretación si otra persona se encontrase en su misma situación?

¿Qué estrategias puede aplicar el médico?

Si un paciente experimenta dificultades paraseguir su tratamiento, se pueden adoptar variasactitudes. De las posibilidades que se le ofrecenal médico, se analizan cuatro estrategias:

— proponer una cadena progresiva de objeti-vos intermedios;

— investigar los pensamientos automáticosnegativos del paciente;

— establecer un contrato terapéutico con elpaciente;

— crear un diario para uso del paciente.

• Proponer una cadena progresiva de objetivos intermedios

Los médicos suelen establecer objetivos tera-péuticos demasiado ambiciosos para sus pacien-tes. Esperan que se pongan en práctica todas lasrecomendaciones que consideran útiles para lle-gar al mejor tratamiento. Sin embargo, se olvidande evaluar el realismo de tales objetivos: rara vezpreguntan al paciente si se siente capaz de poneren práctica lo que se le pide. ¿Quién no ha vivi-do la situación de un paciente cuyo médico leordena que disminuya las grasas, adelgace,modere el consumo de alcohol, haga ejercicio almenos tres veces a la semana y deje de fumar?

Ante estos cinco objetivos terapéuticos, elpaciente, que no puede modificar su modo devida hasta ese punto, corre el riesgo de no seguirel tratamiento. En cambio, el médico puede pre-guntarle qué objetivo le parece más fácil de con-seguir. Se aseguran de esta manera mayoresposibilidades de éxito para el objetivo escogido,éxito en el que el médico y el paciente puedenapoyarse para abordar un segundo objetivo yluego un tercero.

Si el paciente considera que ninguno de loscinco objetivos es fácil de conseguir, el médicopuede proponerle que escoja aquel que le parez-

Estas distorsiones de la interpretación de losacontecimientos desempeñan un papel primor-dial en el origen de algunas dificultades paraobservar el tratamiento.

Los pensamientos automáticos negativos noson fáciles de revelar y la mayoría de los médi-cos no los sospechan. Algunos de estos postula-dos silenciosos se traslucen en el discurso de lospacientes. Es primordial que los médicos los des-velen y pregunten al paciente sobre qué bases sehan asentado. A menudo, el enfermo hace suyoslos comentarios reiterados de su entorno:«Carezco de voluntad, no hago nada a dere-chas...» Cuando el paciente no los menciona, elmédico puede investigarlos preguntándole enqué piensa cuando tiene dificultades para seguirsu tratamiento.

Una vez que se identifican estos pensamientosautomáticos negativos, ¿qué puede hacer el médi-co? Se pueden emprender diversas acciones:

— hacer que el paciente reflexione sobre losmotivos de ese pensamiento automático negati-vo: ¿cómo se ha elaborado?

— preguntar al paciente en qué momentosaparecen estos pensamientos: ¿qué los desenca-dena?

• Establecer un contrato terapéutico con el paciente

Un contrato es un compromiso mutuo que pre-cisa los medios y los métodos que se debenemplear para alcanzar un objetivo común queconviene a los dos contratantes.

Esta definición se aplica a cualquier contrato,de negocios, de seguros, matrimonial o de otrotipo. Asimismo, se aplica al contrato terapéutico.

Tres consideraciones diferencian el contratoterapéutico de otros contratos:

— se puede modificar en cualquier momento,pero exclusivamente después de un diálogoentre el paciente y el médico;

— el hecho de no respetar una cláusula delcontrato no supone en ningún caso motivo desanción. Por el contrario, este tipo de situación sedebe analizar para comprender por qué no se harespetado esta cláusula. Ello puede llevar a suvez a una modificación del contrato;

— la duración del contrato debe limitarse altiempo del programa terapéutico y revisarse conregularidad.

El cuadro II explica en qué consiste un contratoterapéutico.

Si un paciente tiene dificultades para seguir eltratamiento, el médico puede proponerle consul-tas programadas de antemano, de una duracióndeterminada, a fin de lograr progresivamente elobjetivo terapéutico negociado. De esta manera,el médico se compromete junto con el paciente,haciéndole ver su disponibilidad y su apoyo ymostrándole su disposición a invertir tiempo ensu problema. La relación puede entonces liberar-se de la urgencia y de los síntomas alegados osobreañadidos que interfieren a menudo en laconsulta. Por ejemplo, el contrato puede precisar

que en las entrevistas programadas de antema-no sólo se hablará de las dificultades y que losdemás problemas médicos (síntomas, exploracio-nes...) se tratarán en otras consultas médicas.Esta forma de actuar tranquiliza al paciente y leotorga un papel activo y responsable [1].

El contrato terapéutico ¿debe establecerseoralmente o por escrito?

El contrato escrito permanece, se puede hacerreferencia a él en cualquier momento y cuentacon la ventaja de la claridad. En cambio, es másrestrictivo y puede parecer más rígido. El contra-to oral es más fácil de expresar por el médico ypuede matizarse y adaptarse al proceso evoluti-vo. Deja más espacio a los equívocos y es menosrestrictivo. La elección del contrato oral o escritodepende de cada situación y de las característi-cas del médico, del paciente y de la enfermedad.Sin embargo, se recomienda, en el caso del con-trato oral, que el médico consigne los elementosesenciales en la historia clínica, a fin de poderreferirse a ellos en cualquier momento.

• Crear y utilizar un diario con el paciente

El diario del paciente es una libreta de apuntesdonde el paciente anota observaciones, porejemplo, resultados de pruebas hechas por élmismo (glucemia, flujo espiratorio máximo),medicamentos (¿cuál?, ¿en qué momento?, ¿porqué?), síntomas, reflexiones... El diario es tal vezel instrumento más valioso con que cuenta elmédico para abordar las dificultades de lospacientes en la observancia del tratamiento.Permite esclarecer tres polos esenciales de estetriángulo: enfermedad, paciente y médico. Cadauno, a su manera, puede provocar dificultadespara el cumplimiento terapéutico.

Enfermedad del paciente y tratamiento

El diario sirve:— para poner de manifiesto los síntomas y sus

características, así como su modificación, relacio-nada con la aplicación o la interrupción del tra-tamiento, por ejemplo;

— para que el paciente se acostumbre a obser-var sus síntomas y a relacionarlos con algunoscomportamientos;

— para revelar la problemática de la ausenciade síntomas en las enfermedades silenciosas que,sin embargo, requieren un tratamiento preciso(diabetes, hipertensión arterial, osteoporosis...);

— para garantizar la adaptación del tratamien-to o de los objetivos terapéuticos a cada consulta.

Psicología del paciente

El diario otorga un papel activo al paciente.Esto puede tranquilizarle si confía suficientemen-te en su capacidad para adoptar una actitud acti-va. Se responsabiliza al enfermo, puesto que susobservaciones son necesarias para adaptar eltratamiento o los objetivos terapéuticos. El diariopermite al médico destacar lo que el pacienteconsigue y reforzar sus esfuerzos para cumplir eltratamiento: rellenar el diario, aceptar la discu-sión del contenido... Finalmente, el diario es unode los pocos medios con que cuenta el médicopara desvelar algunos automatismos ignoradospor el paciente, como los pensamientos automá-ticos negativos.

Comunicación entre médico y paciente

El empleo del diario establece una colabora-ción entre el paciente y el médico: uno observa yanota y el otro lee y contribuye a encontrar solu-ciones. El diario sirve también para iniciar el diá-logo a partir de situaciones vividas por el pacien-te, evitando los discursos teóricos y moralizado-res, a menudo carentes de sentido y de interéspara él.

En conclusión, el diario puede representar unaayuda inestimable para el médico, a condiciónde que se obligue a utilizarlo en cada consulta.Por experiencia, los pacientes nunca muestranespontáneamente su diario; como si quisieranponer a prueba al médico para saber qué impor-tancia concede a esta diligencia en la que hainsistido. Olvidarse de consultarlo equivale adesacreditarse ante los ojos del paciente, demos-trando la escasa atención que el médico presta alos esfuerzos realizados por aquél.

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3 Pensamientos automáticos negativos.

Cuadro II. – El contrato terapéutico y su formulación.

El contrato debe comprender El contrato debe precisar

Un objetivo terapéutico común y negociado Lo que debe hacer el médico en caso de que el paciente no acuda: ¿telefonearle, escribirle, cobrarle o no la consulta?

Un contexto: lugar, frecuencia, duración de las consultasQue podrá modificarse en cualquier momento después de un diálogo entre el paciente y el médico

Un contenido: tiempo dedicado durante la consulta a las dificultades para observar el tratamientoTareas:— del paciente: seguir el tratamiento, llenar un diario— del médico: escuchar las dificultades del paciente,ayudarle a encontrar estrategias, leer el diario

El diario del paciente proporciona unainformación inestimable sobre:✓ la enfermedad del paciente y su tratamiento;✓ la psicología del paciente;✓ la comunicación entre médico paciente.

Obligatoriamente se debe:✓ examinar en cada consulta;✓ comentar con el enfermo.

Resolución de las dificultadespara observar el tratamiento:

un proceso en seis etapas

El registro de las visitas al consultorio de losmédicos generalista que reciben a pacientesafectados de enfermedades crónicas aporta unainformación muy valiosa. Según esta experien-cia, muy pocos de ellos preguntan a sus pacien-tes si tienen problemas o dificultades para seguirel tratamiento. La mayoría se contenta con un«¿cómo va el tratamiento?», que impulsa alpaciente a dar una respuesta positiva, a menudoevasiva, que no se analiza.

Cuando se señala una dificultad, los médicossuelen limitarse a lo que les dicen los pacientes ya veces formulan una hipótesis o una solución,sin asegurarse de lo que le conviene al paciente,y pasan a otro tema. Con el fin de remediar estasituación, los autores han desarrollado un proce-so de ayuda en seis etapas, con el cual el médi-co puede abordar de manera más sistemática lasdificultades que encuentra el paciente paraobservar su tratamiento (cuadro III).

Primera etapa

El médico debe investigar si el paciente se haencontrado con algún problema o dificultad paraseguir con regularidad su tratamiento.

Segunda etapa

El médico pide al paciente que describa estadificultad. ¿Es un olvido, el temor a los efectossecundarios?

Tercera etapa

Con el fin de asegurarse de que ha compren-dido bien, el médico vuelve a preguntarle en quéconsiste esta dificultad.

Cuarta etapa

Se puede entonces proponer al paciente elanálisis de las causas.

Una vez que se han establecido las supuestascausas, el proceso puede interrumpirse aquí,anunciando que la próxima consulta se dedicaráa la búsqueda de soluciones y estimulando alpaciente a reflexionar por su cuenta y a anotarsus reflexiones en un diario, o bien se puedepasar sin más dilación a la quinta etapa.

Quinta etapa

El médico y el paciente elaboran una estra-tegia para tratar de resolver la dificultad plan-teada.

Sexta etapa

El médico comenta con el paciente cuándo ycómo se evaluará esta estrategia. De esta mane-ra se puede garantizar que la aplicación de laestrategia ha resuelto la dificultad o, en caso con-trario, se puede adaptar o variar la estrategiaescogida.

Conclusión

Uno de cada dos pacientes no sigue el trata-miento conforme a la prescripción. ¡Qué faltade eficacia de la actividad médica! Por tanto,al médico le compete resolver la complejidaddel cumplimiento a largo plazo. Las distintasestrategias desarrolladas en este artículo des-criben diferentes procesos que el médico debedominar con objeto de mejorar la calidad y laeficacia del tratamiento, así como su relacióncon el paciente [2].

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Cuadro III. – Resolución de las dificultades del paciente para observar su tratamiento: procesoen seis etapas.

El médico debe El médico habla del tema: propuestas

Investigar si el paciente ha encontrado dificultades «¿Le ha ido bien el tratamiento en todo momento?»para seguir el tratamiento «¿Ha tenido algún problema o dificultad para tomarlo con

regularidad desde la última vez?»

Pedir al paciente que describa la dificultad encontrada «¿En qué consiste la dificultad para seguir el tratamiento?»«¿En qué ocasiones surge?»

Volver a formular la dificultad mencionada por el paciente «Si he comprendido bien, usted...»

Analizar con el paciente las causas de esta dificultad «En su opinión, ¿cuál es la causa de que tengamos para seguir el tratamiento dificultades con este tratamiento?»

Elaborar una estrategia con el paciente para intentar resolver «¿Qué podríamos hacer para resolver el problema?»la dificultad «¿Se siente capaz, a partir de mañana, de...»

Evaluar la estrategia con objeto de saber si ha resuelto «La próxima vez, comprobaremos si ha podido...la dificultad (por ejemplo, cumplir mejor el tratamiento)»

«Llámeme dentro de 2 días para decirme...»

Anne Girard : Docteur en médecine.Maryse Maisonnave : Psychologue.

Jean-Philippe Assal : Professeur de médecine et médecin chef.Division d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques, département de médecine interne, hôpital cantonal universitaire,

rue Micheli-du-Crest, CH-1211 Genève 14, Suisse.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: A Giraud, M Maisonnave et JP Assal. Difficultés du patient dans le suivide son traitement.

Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-0035, 1998, 6 p

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Bibliografía