Nelson SamesimaEletrofisiologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocar-diologia do Incor-HC-FMUSP.

Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.

Rafael MuneratoCardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Servi-ço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ativa diária de Eletrocardiogramas e também em suas “coleções” de traçados eletrocardiográficos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sartini e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difíceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrativa.

AUTORES

A importância do conhecimento do Eletrocardiograma revisitada!

O nosso coração pode ser dividido didaticamente em 3 partes: muscular,

vascular e elétrica. A primeira, o músculo cardíaco (miocárdio), é responsá-

vel pela função de bombear o coração, contraindo e dilatando, para manter

a dinâmica do sangue. A segunda faz a manutenção interna do coração com

um sistema sofisticado de artérias e veias coronárias, levando nutrição para

o miocárdio. Finalmente, o estímulo para que todo este sistema funcione

regularmente é elétrico e distribuído por uma rede de fibras nervosas que

alcança todas as estruturas do coração. Assim, o miocárdio e os sistemas

vascular e elétrico se integram num pulsar vibrante e eficiente por toda a

nossa vida. A primeira forma de se registrar esta atividade, há mais de 100

anos, foi através do Eletrocardiograma (ECG) de repouso, trabalho pionei-

ro do holandês Wilhelm Einthoven, 1901, colocando eletrodos (placas de

metal) na superfície do corpo, ligados por fios elétricos a um galvanômetro

que captava os potenciais elétricos do coração. Muitas foram as transfor-

mações, sofisticações e aplicações do ECG nestes mais de 100 anos: no ve-

torcardiograma, capaz de explicar o ECG, espacialmente, nos equipamentos

de ergometria para o teste de esforço, na monitorização ambulatorial (Hol-

ter) e nos sistemas de avaliação das arritmias cardíacas (defeitos do ritmo).

Como todos os métodos, o ECG teve o seu apogeu nos primeiros 50 anos,

com todo o desenvolvimento tecnológico dos métodos correlacionados. No

momento em que o mundo do diagnóstico clínico-cardiológico achava que

o exame não sobreviveria, a informática, a eletrofisiologia e a biologia mo-

PREFÁCIO

lecular cresceram e se desenvolveram, e o ECG ganhou mais informações,

mais agilidade na execução e na transmissão dos traçados.

Nas suas reconhecidas propriedades em diagnosticar os casos agudos,

como o infarto do miocárdio e as arritmias cardíacas, foram agregadas no-

vas observações e padrões eletrocardiográficos que valorizaram mais ainda

o método centenário. Desta maneira, a utilização dos exames diagnósticos

baseados no ECG ganhou várias novas frentes com o desenvolvimento dos

estudos da variabilidade da frequência cardíaca, do eletrocardiograma de

alta resolução, do mapeamento de superfície, da dispersão da repolariza-

ção, entre outros. Ao mesmo tempo cresceram as doenças cardiovasculares

como a insuficiência cardíaca, as arritmias cardíacas e as mortes súbitas por

doença do coração, exigindo diagnósticos mais rápidos, precisos e objetivos.

Novamente as evidências clínicas mostraram que um ECG realizado preco-

cemente pode ser um alerta para as doenças raras e pouco diagnosticadas,

mas que podem ser fatais: síndrome de Brugada, o intervalo QT longo e

curto, a cardiomiocardiopatia hipertrófica e a cardiomiopatia arritmogênica

do ventrículo direito, entre outras.

É importante que o aprendizado do ECG se renove neste livro que es-

crevemos para os colegas interessados no conhecimento clássico e nas no-

vidades. Nossa proposta é reunir de forma didática os conceitos definitivos

e as novas conquistas, como na área da repolarização ventricular, depen-

dentes dos canais moleculares, do sistema nervoso autônomo, das drogas,

que sejam integradas à interpretação rotineira do ECG. O reconhecimento

dos padrões eletrocardiográficos pelos clínicos, cardiologistas e afins é uma

ferramenta muito útil nos consultórios, emergências e UTIs, pois o exame

continua sendo o mais rápido, barato e de fácil transmissão.

Prof. Dr. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP.

Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.

PREFÁCIO

Desmistificando o Eletrocardiograma

O Eletrocardiograma é um dos poucos métodos complementares com

o qual temos contato desde os primeiros anos do curso de Medicina. É um

método simples, de baixo custo e rápido de ser, além de fornecer importan-

tes informações diagnósticas e prognósticas. Desde a nossa formação aca-

dêmica até as subespecializações, passando pela Residência Médica, pelas

especializações e até nas provas de Título, não é raro muitos de nós termos

a impressão (e convicção!) de que o Eletrocardiograma é um exame com

elevada complexidade de interpretação e entendimento. É fácil compreen-

der os motivos pelos quais ele é um pesadelo para muitos. O principal é que

a maneira de transmitir a teoria sobre o ECG é, muitas vezes, excessiva e

inadequada. Os cursos da graduação são rápidos, com muita informação te-

órica (principalmente para quem está no 2º ou 3º ano) e curtos períodos de

aulas práticas. Ao chegar ao internato, os alunos se deparam com pacientes

portadores das mais variadas doenças, e todos, ou quase todos, possuem

um ECG. Esse ECG é discutido com seus superiores, sendo, muitas vezes,

os residentes ou até assistentes, que tentam passar as informações mais

relevantes do Eletrocardiograma. Por outro lado, de uma forma geral, nas

residências e nas especializações (inclusive na Cardiologia) não há um curso

específico sobre Eletrocardiografia. Assim, o trauma do ECG continua inde-

terminadamente, a ponto de gerar pânico em alguns profissionais quando

se deparam com um traçado. Após alguns anos trabalhando com ensino e

Eletrocardiograma, percebemos que a melhor informação é aquela que os

alunos retêm, quer seja por entender o fenômeno elétrico ou por seguir um

PREFÁCIO

raciocínio lógico. Dessa forma, nosso livro ABC do ECG se baseia em concei-

tos simples, curtos e de fácil entendimento, para que o correto diagnóstico

eletrocardiográfico seja obtido em mais de 95% dos traçados mais comuns

na prática clínica.

Dr. Nelson SamesimaEletrofisiologista.

Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

PREFÁCIO

O aprendizado do ECG de forma didática

Sempre tive o sonho de fazer Medicina e, quando passei no vestibular

e iniciei meus estudos, tinha o sonho de ser Cardiologista. No 2º ano da

faculdade, durante o programa de fisiologia cardíaca, tive a minha primeira

aula de Eletrocardiograma (ECG). O titulo da aula era “o Eletrocardiograma

normal”. Já havia estudado toda a anatomia do sistema cardiovascular no

1o ano e já tinha também estudado a fisiologia cardiovascular no 2º ano,

mas era a primeira vez que tinha uma aula de ECG. Prestei o máximo de

atenção que pude em todas as coisas que o professor explicava e, ao final

da aula, cheguei à seguinte conclusão: “é impossível que alguém entenda

este exame!!!”. Não consegui estabelecer nenhuma relação de nada com

nada e fiquei extremamente aborrecido porque, como Cardiologista, sabia

que deveria dominar o ECG como ninguém.

Caminhando pelos corredores da minha faculdade encontrei um médico

professor de Propedêutica, também Cardiologista, que fazia o laudo de to-

dos os ECG realizados no hospital pela manhã (a partir das 6h30). Perguntei

se poderia me reunir um dia com ele para ver como analisava o ECG. No dia

seguinte estava lá e pude ver que alguém no mundo realmente entendia

o exame e parecia haver alguma lógica no que ele explicava com relação

às alterações do ECG e às respectivas doenças. Então me lembrei de um

professor que disse: “tudo o que é difícil é, na verdade, uma série de coisas

fáceis juntas. Para entender qualquer coisa difícil basta dividi-la nas partes

simples que a compõem”. Então comprei livros sobre ECG e passei a ir todos

os dias pela manhã para acompanhar os laudos de ECG feitos no hospital.

Conheci alguns médicos Cardiologistas que também frequentavam a sala de

laudo e pude, pouco a pouco, encaixar todas as peças do quebra-cabeça.

PREFÁCIO

No eletivo do 6o ano da minha faculdade fiz um estágio no Instituto do

Coração (Incor) e passei a maior parte do tempo no Departamento de Mé-

todos Gráficos, onde conheci professores fantásticos e aprofundei de modo

impressionante meus conhecimentos em ECG.

Depois da faculdade fiz residência em Clínica Médica, Cardiologia e

especialidade em Arritmias Cardíacas. Hoje, passados mais de 10 anos de

formado, vejo todos os dias que sempre há uma manifestação Eletrocar-

diográfica nova e um exame que nos ensina que o aprendizado do ECG é

contínuo.

Convido a todos a iniciarem o aprendizado do ECG de uma forma extre-

mamente didática. Com toda a evolução da Medicina, o ECG se mantém

como um exame complementar que reúne todas as melhores qualidades

que um exame pode ter: não tem contraindicação, tem facilidade técnica

para realização, é insubstituível em inúmeras situações clínicas (como a dor

torácica no pronto-socorro e arritmias), tem baixo custo e pode ser inter-

pretado em qualquer lugar do mundo, por qualquer pessoa habilitada.

Dr. Rafael MuneratoCardiologista. Arritmologista.

Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

ÍNDICE

Cap 1 - Vetorcardiograma (VCG) ....................................................... 13Carlos Alberto Pastore

Cap 2 - O ECG normal........................................................................ 23Rafael Munerato

Cap 3 - Sobrecarga das câmaras cardíacas ........................................ 45Rafael Munerato

Cap 4 - Bloqueios de ramo e divisionais ........................................... 75Rafael Munerato

Cap 5 - Síndromes isquêmicas ........................................................ 103Rafael Munerato

Cap 6 - Arritmias cardíacas ............................................................. 141Nelson Samesima

Casos clínicos .................................................................................. 241

Referências bibliográficas ............................................................... 263

Índice remissivo .............................................................................. 265

ÍNDICE

13

1. IntroduçãoA vetorcardiografia é um método de registro das forças eletromotri-

zes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elemen-tos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do Eletro-cardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional.

A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, por-que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple-mentar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise ele-trocardiográfica convencional.

2. Derivações do VCGNo VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado

por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobra-do em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956, de maior aceitação na literatura. É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas.

Vetorcardiograma (VCG)1Ca

pítu

lo

Carlos Alberto Pastore

14

ABC do ECG

Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguin-te orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior

Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o pa-ciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha médio-axi-lar esquerda, o E na linha médio-esternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio-axilar direita e o M na linha médio-espi-nal. Os H e F, colocados, respectivamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool.

Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank

O método de Frank é denominado sis-tema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não ho-mogeneidade do meio condutor, além de eventuais variações da superfície corpórea. A intercomunicação adequada dos eletro-dos por intermédio de resistências de va-lores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z.

Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, vertical ou componente crânio-caudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, an-teroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precor-diais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M).

Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogo-nais, em que se projetarão as curvas espaciais representativas dos fenôme-nos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos X e Y, o plano frontal, e dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita).

45

1. IntroduçãoCom o avanço tecnológico da medicina, o uso do ECG para a determi-

nação das sobrecargas das câmaras cardíacas se tornou um método menos acurado. Os critérios publicados para o propósito dessas têm algumas fa-lhas, portanto, é importante utilizar na prática clínica somente os de melhor sensibilidade e especificidade. Neste capítulo, serão descritos, exclusiva-mente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses princípios.

As sobrecargas atriais são determinadas pela análise da onda P (despo-larização dos átrios), enquanto as ventriculares pela análise do complexo QRS (despolarização dos ventrículos). As sobrecargas direitas têm o desvio de eixo para a direita (nos casos de átrio e ventrículo direitos) como ele-mento importante para o diagnóstico, o que não ocorre nas sobrecargas esquerdas; portanto, para que o diagnóstico de sobrecargas de átrio e ven-trículo esquerdos seja realizado, não é necessário o desvio de eixo.

2. Sobrecarga Atrial Direita (SAD)A onda P normal possui 2 componentes: - 1º componente: despolarização do átrio direito.- 2º componente: despolarização do átrio esquerdo, conforme Figura a

seguir:

Figura 1 - Despolarização do átrio esquerdo

Sobrecarga das câmaras cardíacas3Ca

pítu

lo

Rafael Munerato

46

ABC do ECG

Como a despolarização do átrio direito é o primeiro componente da for-mação da onda P, tem-se que, na SAD, por mais que este aumente, a dura-ção total da onda P não se modifica, mas sim sua amplitude. Deste modo, as alterações provocadas pela SAD nos parâmetros da onda P são:

- Aumento da amplitude da onda P, ≥2,5mm (duração constante);- Formato da onda P ligeiramente mais pontiagudo;- Verticalização do eixo da onda P (entre 60 e 90o), pois se há SAD, ocorre

desvio do eixo para direita.

Figura 2 - Desvio do eixo da onda P à direita

Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude

103

1. IntroduçãoOs elementos mais importantes para caracterizar a dor torácica em um

paciente são a história clínica e o Eletrocardiograma. A história clínica é ca-paz de predizer a probabilidade de o paciente estar apresentando uma sín-drome coronariana aguda (angina instável ou infarto do miocárdio) e o ECG é capaz de mostrar precocemente alterações, como a inversão da onda T, infradesnível do segmento ST ou o supradesnível do segmento ST, que são achados determinantes na conduta médica. Diante de um paciente com fa-tores de risco para doença arterial coronária, queixa de dor precordial típica e ECG que mostra supradesnível do segmento ST, encontra-se a hipótese diagnóstica de infarto agudo do miocárdio com supra de ST e autorizada a conduta de eleger o paciente para fibrinolítico ou cineangiocoronariografia para tentativa de angioplastia primária. Nesse caso, o paciente receberia o tratamento mesmo antes dos exames laboratoriais de dosagem dos marca-dores de lesão miocárdica (CKMB e troponina) estarem disponíveis.

Também é importante lembrar que um ECG normal, em um paciente com fatores de risco e queixa de dor precordial típica, não exclui o diag-nóstico de síndrome coronariana aguda, podendo este paciente manifestar um quadro de angina instável ou infarto do miocárdio sem supra de ST. O que muda neste paciente é a apresentação da síndrome coronariana e a conduta.

No caso de Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST (IAMcST), o ECG mostra 3 eventos durante a evolução:

- Agudização seguida da inversão da onda T (Figura 1);- Desnivelamento do segmento ST (Figura 2);- Aparecimento de ondas Q patológicas (ou seja, largas e/ou profundas)

(Figura 3).

Síndromes isquêmicas5Ca

pítu

lo

Rafael Munerato

104

ABC do ECG

Figura 1 - Isquemia

Figura 2 - Lesão

Capí

tulo

CASOS CLÍNICOS

242

ABC do ECG

Caso 1J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.

243

Casos Clínicos

Identificação: - J.A.N., de 23 anos, masculino;- Assintomático; - Realizou ECG para exame médico admissional.

O ECG mostrou: - Ritmo sinusal;- FC = 70bpm;- Condução atrioventricular e interventricular normais;- Eixo do complexo QRS indeterminado (presença de onda S em D1, D2, D3

e AVF).

O vetorcardiograma (VCG) apresentou: - Atraso final de condução com orientações superior, direita e posterior.

Discussão: O achado de atraso final de condução em indivíduos normais é explicado da seguinte forma:- Variação da distribuição do ramo direito;- Pobreza de fibras de Purkinje na área de distribuição do ramo direito;- Existência de maior massa muscular para ser ativada, levando a um au-

mento do tempo de despolarização dessa área.

Conclusão: - Atraso final de condução;- Dentro dos limites da normalidade.