Diretriz_Cardiogeriatria

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de CardiologiaCoordenadorde

normatizaes

e

diretrizes

da

sBC

Jadelson Pinheiro de Andrade

editoresCludia F. Gravina, Ronaldo F. Rosa, Roberto A. Franken

realizaoSociedade Brasileira de Cardiologia e Departamento de Cardiogeriatria

Grupos/Coordenadores/partiCipantesGrupo I - Preveno de fatores de risco/ Doena na mulher/ Doena aterosclertica no coronariana Coordenadores: Cludia F. Gravina, Roberto Franken, Nanette Wenger. Participantes: Alexandre Pieri, Alvaro Avezum, ngela H. Sichinel, Aristoteles C. Alencar Filho, Carlos C. Magalhes, Elizabeth R. Duarte, Jairo Borges, J. Bonifcio Barbosa, Jorge Amorim, Gustavo Oliveira, Otvio Gebara, Marcelo Bertolani, Marcia P. Makdisse, Mrio Issa, Neire N. F. Arajo, Rafael Luna, Ricardo Vivacqua, Stela Grespan, Nilo Izukawa. Grupo II Insuficincia cardaca Coordenadores: Elizabete Viana de Freitas, Michel Batlouni, Michel Rich. Participantes: Ablio Fragata, Antonio Carlos Carvalho, Argemiro Scatolini Neto, Augusta L. Campos, Felcio Savioli Neto, Fernando Bacal, Giselle Rodrigues, Luis Antonio Almeida Campos, Teresa Cristina Rogrio da Silva. Grupo III Insuficincia coronariana aguda e crnica Coordenadores: Alberto Liberman, Amit Nussbacher, Daniel Forman.

Participantes: Abraho Afiune Neto, Amanda M. R. Sousa, A. C. Sobral Sousa, Ari Timerman, Carlos Vicente Serrano, Cludio Tinoco Mesquita, Dikran Armaganijan, Fausto Feres, Ibraim Pinto, Jos Carlos Nicolau, Jos Carlos R. Iglzias, Jos Ribamar Costa, Josmar C. Alves, Joo Rossi, Leopoldo Piegas, Luis Antonio Machado Cesar, Luis Alberto Mattos, Luis Fernando Tanajura, Noedir Stolf, Otvio Coelho, Rodrigo Barretto, Roberto R. C. Giraldez, Rui Ramos, Khalil Mohalen. Grupo IV - Arritmia cardaca/ Marca-passo/ Desfibriladores Coordenadores: Martino Martinelli, Silvio Carlos Santos. Participantes: Angela Cristina Santos, ngelo Paola, Adalberto Lorga, Antonio Cludio Nobrega, Cludio Cirenza, Dalmo Moreira, Denise Hachul, Eduardo Saad, J. Carlos Pachon, Leandro Zimerman, Paulo Medeiros, Renata Castro, Silas Galvo Filho. Grupo V - Valvulopatias Coordenadores: Gilson Soares Feitosa, Zilda Machado Meneghello. Participantes: Alvaro Cattani, Antonio Felipe Simo, Fernando Medeiros, Ilnei Pereira Filho, Pablo Pomerantzef, Roberto Gamarky, Roney Sampaio, Max Grinberg, Ceclia M. Quaglio Barroso. Grupo VI - Hipertenso arterial Coordenadores: Ronaldo F. Rosa, Maurcio Wajngarten, Jeanne Wei. Participantes: Airton P. Brando, Almir Adena, Andria A. Brando, Antonio A. Cavalieri, Antonio Travessa, Brivaldo Markman, Celso Amodeo, Flvio Borelli, Jssica Garcia, Joo Batista Serro-Azul, Kerginaldo Torres, Mrcia Holanda, Mrcia Cristina Silva, Marcos Motta, Mauro Gonalves, Oswaldo Passarelli, Paulo Toscano, Ricardo Maia, Rui Povoa, Roberto D. Miranda. Comisso de redao: Alberto Liberman, Amit Nussbacher, Cludia F. Gravina, Daniel Forman, Elizabete Viana de Freitas, Gilson Feitosa, Jeanne Wei, Martino Martinelli, Mauricio Wajngarten, Michel Batlouni, Michel Rich, Nanette Wenger, Roberto A. Franken, Roberto D. Miranda, Ronaldo F. Rosa, Roney Sampaio, Silvio Carlos Santos, Zilda Meneghello.Esta diretriz deve ser citada como: Gravina CF, Rosa RF, Franken RA, Freitas EV, Liberman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes Brasileiras em Cardiogeriatria. Arq Bras Cardiol 2010; 95(3 supl.2): 1-112 Correspondncia: Claudia Felicia Gravina - Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500 - Vila Mariana - So Paulo, SP - Brasil - CEP 04012-909

Grau de recomendao ou Classe e Nvel de EvidnciaGrau de recomendao ou Classe I: Existe evidncia conclusiva, ou, na sua falta, consenso geral em favor da indicao. IIa: Existe divergncia, mas a maioria aprova. Considerado tratamento de escolha. IIb: Existe divergncia e diviso de opinies, no havendo predominio de opinio a favor. Considerado tratamento opcional/alternativo. III: No se recomenda. Nvel de evidncia A: Mltiplos estudos clinicos randomizados de bom porte, concordantes, e/ou metanlise robusta de estudos clinicos randomizados. B: Meta-anlise menos robusta, um nico estudo randomizado ou estudos no randomizados (observacionais). C: Srie ou relatos de casos/ Consenso de especialistas.

II Diretrizes em Cardiogeriatriada Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes SuMRIOIntroduo.............................................................................................................................................................pg 1

Grupo I - Preveno de Fatores de Risco/ Doena Cardiovascular na Mulher/ Doena Aterosclertica no Coronariana Fatores de RiscoComo aplicar medicina baseada em evidncias em preveno ....................................................................................pg 3 Diabetes .......................................................................................................................................................................pg 5 Tabagismo....................................................................................................................................................................pag 6 Obesidade ....................................................................................................................................................................pag 8 Sedentarismo/atividade fsica .....................................................................................................................................pag 9 Dislipidemia .............................................................................................................................................................. pg 10 Outros fatores de risco ............................................................................................................................................. pg 11

Doena Cardiovascular na MulherEstratificao do risco cardiovascular em mulheres idosas ...................................................................................... pg 13

Doena Aterosclertica no CoronarianaDoena carotdea ...................................................................................................................................................... pg 14 Aneurisma de aorta................................................................................................................................................... pg 15 Aneurisma de aorta torcica ....................................................................................................................... pg 15 Aneurisma de aorta abdominal .................................................................................................................. pg 16 Doena arterial perifrica de membros inferiores ..................................................................................................... pg 19

Grupo II - Insuficincia Cardaca no Idoso Epidemiologia .................................................................................................................................................... pg 25 Peculiaridades da Insuficincia Cardaca no Idoso .......................................................................... pg 26 Diagnstico Clnico .......................................................................................................................................... pg 26Sintomas e sinais ...................................................................................................................................................... pg 26 Exames complementares .......................................................................................................................................... pg 27 Radiografia de trax ................................................................................................................................... pg 27 Eletrocardiograma ...................................................................................................................................... pg 27 Ecocardiograma .......................................................................................................................................... pg 27 Ventriculografia radioisotpica.................................................................................................................... pg 27 Peptdeo natriurtico tipo B ........................................................................................................................ pg 27 Exames laboratoriais ................................................................................................................................................. pg 27

Classificao ...................................................................................................................................................... pg 28 Disfuno Sistlica: Tratamento no Farmacolgico ...................................................................... pg 28Medidas no farmacolgicas modificaes de estilo de vida ................................................................................. pg 28 nutrio e monitorizao de peso corpreo ................................................................................................ pg 28 Restrio de sdio ...................................................................................................................................... pg 28 lcool.......................................................................................................................................................... pg 28 Atividade fsica ........................................................................................................................................... pg 28 Imunizao ................................................................................................................................................. pg 28


DiretrizesTratamento farmacolgico ........................................................................................................................................ pg 28 Digitlicos ................................................................................................................................................... pg 28 Inotrpicos no digitlicos .......................................................................................................................... pg 29 Diurticos ................................................................................................................................................... pg 29 Espironolactona........................................................................................................................... pg 29 Inibidores da enzima de conversao da angiotensina ............................................................................... pg 30 Bloqueadores dos receptores de angiotensina II ......................................................................................... pg 30 Betabloqueadores....................................................................................................................................... pg 31 Posologia .................................................................................................................................... pg 32 Efeitos adversos .......................................................................................................................... pg 32 Vasodilatadores hidralazina e dinitrato de isosorbida .............................................................................. pg 33

Insuficincia Cardaca com Frao de Ejeo Preservada (ICFEP) ............................................ pg 33 Anticoagulantes ................................................................................................................................................ pg 34 Antiarrtmicos .................................................................................................................................................... pg 34 Marca-passo/ Ressincronizador/ Desfibrilador/ ............................................................................... pg 34Indicaes para ressincronizador cardaco ................................................................................................................ pg 35

Grupo III - Doena Arterial Coronariana Aguda e Crnica Angina Estvel ................................................................................................................................................... pg 39Tratamento farmacolgico da angina estvel ............................................................................................................ pg 43

Sndrome Isqumica Miocrdica Instvel sem Supradesnvel Segmento ST(SIMI-SEST).........pg 43Diagnstico ............................................................................................................................................................... pg 44 Eletrocardiograma..................................................................................................................................................... pg 45 Radiografia do trax .................................................................................................................................................. pg 45 Teste ergomtrico (TE) ............................................................................................................................................... pg 45 Ecodopplercardiograma transtorcico de repouso..................................................................................................... pg 46 Estudos funcionais .................................................................................................................................................... pg 46 Ecocardiografia transtorcica de estresse ................................................................................................... pg 46 Ressonncia magntica.............................................................................................................................. pg 46 Cinecoronariografia..................................................................................................................................... pg 46 Tratamento das sndromes isqumicas miocrdicas instveis sem supradesnvel do segmento ST .......................... pg 47 Estratgia invasiva precoce versus conservadora ........................................................................................ pg 48

Sndromes Isqumicas Miocrdicas Instveis com Supradesnvel do Segmento ST (SIMI-CEST) .................................................................................................................................................... pg 49Eletrocardiograma .................................................................................................................................................... pg 50 Avaliao laboratorial ............................................................................................................................................... pg 50 Radiografia de trax ................................................................................................................................................. pg 50 Ecodopplercardiograma transtorcico de repouso .................................................................................................... pg 51 Cinecoronariografia .................................................................................................................................................. pg 51 Tratamento das sndromes isqumicas miocrdicas instveis com supradesnvel do segmento ST .......................... pg 51 Terapia fibrinoltica .................................................................................................................................... pg 51 Interveno coronria percutnea primria (ICPP) ...................................................................................... pg 52 Interveno coronria percutnea primria versus fibrinlise em idosos ................................................... pg 52 Tratamento associado das SIMI com supradesnvel do segmento ST ........................................................................ pg 52


DiretrizesInterveno Coronria Percutnea em Idosos (ICP)......................................................................... pg 54Indicaes da interveno coronria percutnea na angina estvel e isquemia miocrdica silenciosa ..................... pg 55 Indicaes da interveno coronria percutnea na SIMI sem supradesnvel do segmento ST ................................. pg 55 Indicaes da interveno coronria percutnea na SIMI com supradesnvel do segmento ST ................................. pg 56

Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio em Idosos................................................................... pg 55 Grupo IV - Arritmia Cardaca...................................................................................................................... pg 62

Avaliao no Invasiva das Arritmias Cardacas ............................................................................... pg 62Eletrocardiografia dinmica e teste de inclinao ..................................................................................................... pg 62 Indicaes do Holter para deteco de arritmias ........................................................................................ pg 62 Indicaes para pesquisa de variabilidade de RR ....................................................................................... pg 62 Indicao do Holter para avaliao da eficcia antiarrtmica ...................................................................... pg 63 Indicaes do Holter para avaliao de marca-passo e cardiodesfibrilador automtico implantado .......... pg 63 Teste de inclinao ..................................................................................................................................... pg 63 Resposta massagem do seio carotdeo .................................................................................... pg 63 Eletrocardiograma de alta resoluo (ECGAR) ............................................................................................ pg 63 ndices de repolarizao ventricular ............................................................................................................ pg 63

Avaliao Invasiva das Arritmias Cardacas......................................................................................... pg 63Estudo eletrofisiolgico (EEF) .................................................................................................................................... pg 63 A) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com palpitaes no esclarecidas .......................................... pg 64 B) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com sncopes inexplicadas ..................................................... pg 64 C) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com doena arterial coronria ............................................... pg 64 D) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes recuperados de parada cardaca............................................. pg 64 E) Indicaes por arritmias documentadas ................................................................................................. pg 64

Sncope ................................................................................................................................................................. pg 651. Hipersensibilidade do seio carotdeo ..................................................................................................................... pg 65 2. Sncope neurocardiognica ou vasovagal clssica ................................................................................................. pg 65

Tratamento no Invasivo da Fibrilao Atrial e Flutter ................................................................... pg 65Terapia antitrombtica .............................................................................................................................................. pg 67

Tratamento Invasivo da Fibrilao Atrial e Flutter Atrial ................................................................ pg 69Ablao e flutter atrial ............................................................................................................................................... pg 69 Ablao e fibrilao atrial.......................................................................................................................................... pg 70

Tratamento Clnico das Arritmias Ventriculares ................................................................................. pg 70Extrassstoles ventriculares ....................................................................................................................................... pg 70 Tratamento das taquiarritmias ventriculares ............................................................................................................. pg 71

Bradiarritmias.................................................................................................................................................... pg 72Tratamento das bradicardias ..................................................................................................................................... pg 72 Doena do n sinusal .................................................................................................................................. pg 72 Bloqueio atrioventricular ............................................................................................................................. pg 73

Preveno de Morte Sbita Cardaca

.................................................................................................... pg 74

Preveno primria ................................................................................................................................................... pg 74 Preveno secundria ............................................................................................................................................... pg 74

Cardiodesfibrilador Implantvel (CDI)..................................................................................................... pg 74


DiretrizesGrupo V - Valvopatias.................................................................................................................................... pg 77

Valvopatia Mitral............................................................................................................................................... pg 77Insuficiencia mitral .................................................................................................................................................... pg 77 Diagnstico ................................................................................................................................................ pg 77 Tratamento ................................................................................................................................................. pg 79 Estenose mitral ......................................................................................................................................................... pg 80 Diagnstico ................................................................................................................................................ pg 80 Tratamento ................................................................................................................................................. pg 81

Valvopatia Artica ............................................................................................................................................ pg 83Insuficincia artica .................................................................................................................................................. pg 83 Diagnstico ................................................................................................................................................. pg 84 Tratamento ................................................................................................................................................. pg 85 Estenose artica........................................................................................................................................................ pg 85 Diagnstico ................................................................................................................................................. pg 86 Tratamento clnico ...................................................................................................................................... pg 87 Tratamento cirrgico .................................................................................................................................. pg 87

Anticoagulao Oral no Idoso..................................................................................................................... pg 88 Endocardite Bacteriana ................................................................................................................................. pg 90Diagnstico ............................................................................................................................................................... pg 91 Tratamento................................................................................................................................................................ pg 93

Grupo VI - Hipertenso Arterial Peculiaridades da Aferio da Presso Arterial ................................................................................. pg 95 Critrios Diagnsticos e Classificao .................................................................................................... pg 96 Investigao Clnico-Laboratorial .............................................................................................................. pg 96 Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA) ................................................................. pg 96 Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)............................................................... pg 97 Tratamento no Medicamentoso e Mudana no Estilo de Vida ................................................. pg 98 Tratamento Medicamentoso ....................................................................................................................... pg 98Escolha do frmaco anti-hipertensivo ...................................................................................................................... pg 100 Diurticos ................................................................................................................................................................ pg 100 Antagonistas do canal de clcio .............................................................................................................................. pg 102 Betabloqueadores ................................................................................................................................................... pg 102 Alfabloqueadores .................................................................................................................................................... pg 102 Inibidores de enzima de converso da angiotensina ............................................................................................... pg 102 Bloqueadores dos receptores de angiotensina II ..................................................................................................... pg 102 Inibidores da renina e novos frmacos .................................................................................................................... pg 102

Hipertenso Arterial Secundria no Idoso .......................................................................................... pg 103 Hipertenso em Condies Especiais1. Hipertrofia do ventrculo esquerdo ...................................................................................................................... pg 103 2. Hipertenso arterial e cognio ........................................................................................................................... pg 105


Diretrizes3. Doena pulmonar obstrutiva crnica ................................................................................................................... pg 105 4. Obesidade ........................................................................................................................................................... pg 105 5. Sndrome metablica e diabetes mellitus............................................................................................................ pg 105 6. Doena arterial obstrutiva perifrica .................................................................................................................. pg 105 7. nefropatias .......................................................................................................................................................... pg 105 8. Acidente vascular cerebral .................................................................................................................................. pg 106

Crises Hipertensivas1. urgncia hipertensiva .......................................................................................................................................... pg 107 2. Emergncia hipertensiva ..................................................................................................................................... pg 107


DiretrizesDeclarao obrigatria de conflito de interessesNos ltimos trs anos, o autor/colaborador da diretriz:

Nomes Integrantes da Diretriz

Participou de estudos clnicos e/ ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No Lilly No No No No BMS, Bayer No No No Novartis, Takeda No No No No No Sanofi-Aventis, AstraZeneca No No No No No No No No No AstraZeneca, ScheringPlough, Lilly Sanofi Aventis, Bristol Myers Squibb Novarts, Pfizer, AstraZeneca No No

Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em questo

Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos No No No No No No Boehringer Ingelheim No No No No No No No No Glaxo Smith Kline No No No No No Sanofi-Aventis, Schering-Plough No No No No No AstraZeneca No No No

Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria No No No No No No Boehringer Ingelheim, BMS, Sanofi-Aventis, Bayer No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Sanofi-Aventis No No No No

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

Tem aes da indstria

Ablio Fragata Abraho Afiune Adalberto Menezes Lorga Ayrton Pires Brando Alberto Liberman Alexandre Pieri Alvaro Avezum Alvaro Cattani Amanda MR Sousa Amit Nussbacher Andria Arajo Brando Angela Cristina Silva dos Santos ngela H. Sichinel ngelo Amato Vincenzo de Paola Antonio Augusto Cavalieri Antonio Carlos Carvalho Antonio Carlos Sobral Sousa Antonio Cludio Nobrega Antnio Delduque de Arajo Travessa Antonio Felipe Simo Argemiro Scatolini Neto Ari Timerman Aristoteles C. Alencar Filho Augusta L Campos Brivaldo Markman Carlos Costa Magalhes Carlos Vicente Serrano Junior Ceclia M.Q Barroso Celso Amodeo Csar Augusto Esteves Cludia F. Gravina

No AstraZeneca, MSD No No No Boeringer Ingelheim GSK, Boeringer Ingelheim No No No Novartis, Daiichi Sankyo, AstraZeneca, Chiesi No No No No No No No No No No No No No No No No No AstraZeneca, Biolab, Sankyo, Boeringer Ingelheim No No

No No No No No No BoehringerIngelheim No No No No No No No No AstraZeneca Novartis, AstraZeneca, Boering Ingelheim No No No St. Jude Medical do Brasil Sanofi-Aventis, Schering-Plough No No BOEHRINGER, BIOLAB Sim MSD, Novartis, Shering-Plough No AstraZeneca, Biolab No No

No Torrent, AstraZeneca No No No No Boehringer Ingelheim No No No Novartis, Torrent, AstraZeneca No No No No No No No No No No No No No No Sim No No AstraZeneca, Boeringer Ingelheim, Novartis, Ache No No

No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No


DiretrizesParticipou de estudos clnicos e/ ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No No No No No No No No No No No No MSD, Norvartis, SheringPlough, Sanofi-Aventis No No no No No No No No No No No No No No No No No No No Abbott



Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos No No No No No No No No No No No No No No Novartis No No no No No No No No No No No No Sanofi-Aventis, AstraZeneca, Schering-Plough No No No No No No No

Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria No No No No No No No No No No No No No No No No No no No No No No No No No No No Membro Steering Committee CLARITY, EXTRACT No No No No No No No



Tem aes da indstria

Cludio Cirenza Cludio Tinoco Mesquita Dalmo Moreira Daniel Forman Denise Hachul Dikran Armaganijan Eduardo Saad Elizabete Viana de Freitas Elizabeth da Rosa Duarte Fausto Feres Felcio Savioli Neto Fernando Bacal Fernando da Silva Medeiros Flvio Borelli Gilson Soares Feitosa Giselle Rodrigues Gustavo Bernardes de Figueiredo Oliveira Ibrahim Masciarelli Pinto Ilnei Pereira Filho Jairo Borges Jeanne Wei Jssica Garcia Joo Batista Serro-Azul Joo Manoel Rossi Neto Jorge Amorim Jose Almir Adena Jose Bonifcio Barbosa Jos Carlos Nicolau Jose Carlos Pachon Jos Carlos Rossini Iglzias Jos Ribamar Costa Josmar C Alves Kerginaldo Torres Khalil Mohalen Leandro Zimerman

No No No No No No No No No No No No No No No No No no No No No No Novartis No Gore e Cordis No No No Sim No No No MSD, AstraZeneca, Sankyo, Pfizer, SanofiAventis, Boeringer Ingelheim No Sanofi-Aventis, Biotronik, Medtronic, St. Jude

St. Jude Medical No No No No No No No No No No Novartis No No No No No Siemens No No No No Novartis No Cook e Gore Novartis No AstraZeneca, Schering-Plough No No No No MSD, AstraZeneca, Sankyo, Pfizer, Boeringer Ingelheim, Sanofi-Aventis No Biotronik, Medtronic, St. Jude

No No Abbott, Libbs No No No No No No No No No No No Novartis, Bayer No No no No No No No No No No No No No No No No No No No Sanofi-Aventis

No No No No No No No No No No No No No No No No No no No No No No No No No No No No No No No No No No No


DiretrizesParticipou de estudos clnicos e/ ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No sim No Pfizer, Bayer, AstraZeneca, MSD, Novartis, GSK, ScheringPlough No No No No No No No No No No No



Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos No No No sim No MSD, Ach No No No No No No Servier No No No No Gilead Sciences; AstraZeneca; Abbott Womens Advisory Board; Merck; Pfizer; Boston Scientific; Medtronic Womens CV Health Advisory Panel; Genzyme No No No No No Sanofi-Aventis

Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria No No No sim No MSD, Ach No No No Torrent No No No No No No No Pfizer, Merck, NHLBI, Gilead Sciences, Abbott, Sanofi- Aventis, Eli Lilly



Tem aes da indstria

Leopoldo Soares Piegas Luis Alberto Mattos Luiz Antonio Almeida Campos Luiz Antonio Machado Cesar Luiz Fernando Tanajura Marcelo Chiara Bertolani Mrcia Cristina A. Silva Mrcia Holanda Marcia P. Makdisse Marco Antonio Mota Gomes Mrio Issa Martino Martinelli Filho Maurcio Wajngarten Mauro Jos Oliveira Gonalves Max Grinberg Michel Batlouni Michel Rich

No No No sim No Pfizer, Bayer, AstraZeneca, MSD, Novartis, Schering-Plough No No No No No No Servier No No No No

No No No sim No MSD, Pfizer, AstraZeneca, Bayer, GSK, ScheringPlough No No No No No No No No No No No

No No No sim No MSD, Pfizer, AstraZeneca, Bayer, Ach, ScheringPlough No No No AstraZeneca, Torrent, Baldacci, Pfizer No No Servier No No No No

No No No No No No No No No No No No No No No No No

Nanette Wenger

Pfizer, Merck, NHLBI, Gilead Sciences, Abbott, Sanofi- Aventis, Eli Lilly

No

No

No

No

Neire Niara Ferreira de Araujo Nilo Izukawa Noedir Stolf Oswaldo Passarelli Otvio Gebara Otvio Rizzi Coelho Pablo Maria Alberto Pomerantzef Paulo de Tarso Jorge Medeiros Paulo Roberto Pereira Toscano Rafael Leite Luna Renata Rodrigues Teixeira de Castro

No No No No No Schering-Plough

No No No No No MSD, Pfizer, ScheringPlough, AztraZeneca, Boehringer Ingelheim, EMS, Biolab, GSK No No No No No

No No No No No No

No No No No No No

No No No Bayer e Novartis No Schering-Plough, Sanofi-Aventis, Novartis No No No No No

No No No No No No

No No No No No

No No No No No

No No No No No

No No No No No

No No No No No


DiretrizesParticipou de estudos clnicos e/ ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No Novartis, Torrent, SanofiAventis, Ach, Libbs No No MSD, Novartis, ScheringPlough, Sanofi-Aventis No No No No Bristol Myers Squibb, Roche e Lilly No No No No No



Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos No No No No No No No

Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria



Tem aes da indstria

Ricardo Antonio Rosado Maia Ricardo Vivacqua Cardoso Costa Roberto A. Franken Roberto Dischinger Miranda Roberto Franken Roberto Gamarky Roberto Rocha C. Giraldez Rodrigo Bellio de Mattos Barretto Ronaldo F. Rosa Roney Sampaio Rui Povoa Rui Ramos Silas Galvo Filho Silvio Carlos de Moraes Santos Stela Maris Grespan Teresa Cristina Rogrio da Silva Zilda Machado Meneghello

No No No Novartis, Ach, Libbs, MSD, Chiesi No No No

No No No Libbs No No MSD, Novartis, Schering-Plough, Sanofi-Aventis No No No No No No No No No No

No No No Pfizer, MSD No No MSD, Novartis, Schering-Plough, Sanofi-Aventis, Pfizer No No No No No No No No No No

No No No Novastis, Libbs, MSD No No BoehringerIngelheim No No No No No No No No No No

No No No No No No No

No No No No Sanofi-Aventis, Biotronik, Medtronic, St. Jude No No No No No

No No No No Glaxo Smith Kline No No No No No

No No No No No No No No No No


Diretrizes

ApresentaoDesde 2002 o Decage, ento Grupo de Estudos em Cardiogeriatria, no publicava um documento de atualizao de suas Diretrizes. A clere produo cientfica no cenrio mundial, trazendo novos recursos diagnsticos e teraputicos, determinou a imperiosa necessidade de uma profunda reviso das nossas I Diretrizes em Cardiogeriatria. Por outro lado, o acelerado envelhecimento da populao mundial com expressivo aumento de expectativa de vida ao nascer, como no Japo, por exemplo, com 78,9 anos e 85,7 anos, respectivamente para os homens e mulheres, reflete a importncia do melhor conhecimento do envelhecimento humano e suas implicaes de sade. No Brasil esses nmeros tambm so expressivos, mostrando no ano de 2007 uma expectativa de vida de 71,1 anos para os homens e de 78,9 anos para as mulheres. Entretanto, esses nmeros tornam-se mais enfticos quando conhecida a expectativa de vida para aqueles que alcanam a idade de 60 anos, 20,9 anos e 24,5 anos para o sexo masculino e feminino respectivamente. De acordo com os dados do Ministrio da Sade as principais causas de mortalidade entre ns so as doenas cerebrovasculares, seguidas pela doena isqumica e pela doena hipertensiva. Assim sendo, fundamental para o cardiologista e para o geriatra o conhecimento das peculiaridades das doenas cardiovasculares. Com o objetivo de promover um documento atualizado que condensasse o grande volume de informaes geradas na rea, o DECAGE/SBC reuniu mais de 100 profissionais divididos em 6 grupos para a realizao das novas Diretrizes. Desta vez, entretanto o DECAGE em iniciativa indita, estendendo sua atuao almfronteiras, convidou eminentes mdicos americanos da rea de cardiogeriatria, para trabalharem na composio das II Diretrizes Brasileiras de Cardiogeriatria, sendo esta a primeira diretriz internacional realizada pela SBC, gerada, desta forma, pela iniciativa da Dra Claudia F Gravina e por seus importantes contatos internacionais. Contamos com o esforo dos editores dessas Diretrizes Claudia F Gravina, Ronaldo F Rosa e Roberto Franken, incansveis na rdua tarefa de reunir os dados que a compe, desde o momento da sua concepo, passando pela rgida construo de um cronograma, pela reunio plenria, pela difcil tarefa de editorao do texto, em uma primeira etapa, ao grande desafio da interlocuo com os colegas americanos e insero das sugestes enviadas. Finalmente, o DECAGE/SBC agradece o empenho e o apoio irrestrito, de todas as horas, do Dr. Jadelson Andrade, fervoroso incentivador dessa realizao. Certamente, sem o seu concurso nada teria sido possvel. Temos a certeza que a publicao desse documento, um dos objetivos maiores da nossa gesto, ser um importante instrumento que beneficiar os seus leitores. Boa leitura!

Elizabete Viana de Freitas Presidente do DECAGE/SBC 2008/2009

Alberto Liberman Diretor Cientfico do DECAGE/SBC 2008-2009

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes

IntroduoO diagnstico e tratamento de pacientes idosos com doena cardiovascular apresentam distines importantes em relao aos pacientes adultos no idosos. A anamnese pode ser dificultada por diminuio de sensibilidade dolorosa, dficit de memria e de audio, dificultando a compreenso das questes formuladas pelo mdico, com menor preciso das informaes e consequente erro diagnstico. A omisso ou desvalorizao ou hipervalorizao dos sintomas contribuem para aumentar essas dificuldades. Alm disso, o exame fsico pode confundir. A estase jugular, caracterstica de ICC, pode ser ocasionada por vasos tortuosos e aterosclerticos ou por compresso venosa pelo arco artico alongado. Estertores pulmonares podem ser ocasionados por atelectasia ou doena pulmonar obstrutiva crnica; a hepatomegalia, por diafragma rebaixado secundrio doena pulmonar obstrutiva crnica; e o edema, por insuficincia venosa, ao gravitacional ou compresso extrnseca por tumor. O tratamento deve ser conduzido com cuidado. As transformaes que ocorrem com o envelhecimento modificam a farmacocintica e a farmacodinmica dos frmacos, com alteraes em sua distribuio, metabolizao e eliminao, alm de repercutirem em sua ao e efeito no organismo do idoso. Esses fatos demandam adequao das doses dos medicamentos. A presena de comorbidades e aparecimento das doenas degenerativas associada ao processo de envelhecimento levam ao uso de maior nmero de frmacos e, consequentemente, de interaes medicamentosas, exigindo ateno na prescrio teraputica. Assim, a sensibilidade e especificidade dos sintomas e sinais nos idosos so diferentes dos que ocorrem na populao adulta mais jovem. O atendimento ao idoso deve ser diferenciado e o mdico deve estar atento s peculiaridades sobre como abordar e tratar as diversas doenas cardiovasculares nesta faixa etria. O estabelecimento de normas diagnsticas, teraputicas e de preveno das doenas cardiovasculares especficas para o idoso, baseadas em evidencias disponveis na literatura, torna-se necessrio. Entretanto, deve-se observar que, enquanto as populaes dos estudos clnicos podem diferir da populao da vida real, este fato particularmente acentuado em relao a idosos. Isto desperta preocupao em relao ao clculo do poder dos estudos nos quais os dados sobre os idosos so extrapolados. Na maioria dos estudos, apesar da estimativa do poder se referir a toda populao e no apenas ao subgrupo dos idosos, so extrados dados para determinao de classe ou grau de recomendao para o subgrupo dos idosos. O mesmo ocorre para o nvel de evidencia, na qual o nvel de evidncia reflete tipicamente o estudo como um todo, mais do que o segmento dos idosos. A recomendao para idosos derivada de populao de subgrupos e estudos no especficos representa um problema. Entretanto, no momento, talvez a nica abordagem seja a identificao do problema. Assim, deve-se reconhecer que alguns estudos nos quais estas diretrizes se apoiam apresentam um poder limitado em relao aos resultados relacionados a idosos e/ou vis de seleo no recrutamento de idosos. Alm disso, de grande importncia ainda a variao que ocorre nos diferentes estudos quanto definio de idoso. importante enfatizar que a populao de 65-75 anos se assemelha populao mais jovem. Acima dos 75 anos existem diferenas substanciais que aumentam acentuadamente para aqueles na dcada dos 80 anos. Os octogenrios representam a populao em crescimento para a qual mais precisamos de recomendaes. E o banco de dados de todos os estudos citados para os octogenrios bastante limitado, com alguma incerteza sobre o melhor tratamento para os octogenrios, nonagenrios e centenrios. nesta populao especfica que a individualizao pode ser especialmente importante, considerando as comorbidades e a fragilidade deste segmento especfico da populao. Aps a colocao destas ressalvas, feitas pelos Editores em associao com Drs Nanette Wenger e Daniel Forman, deve-se destacar o intenso cuidado com que foi realizada esta Diretriz. Os assuntos propostos foram distribudos com antecedncia para cada participante, aps o que este enviou

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Arq Bras Cardiol 2010; 95(3 supl.2): 1-112


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por escrito ao coordenador de seu grupo o resultado de sua pesquisa. O coordenador de grupo discutiu individualmente com cada participante de seu grupo e redigiu um esboo do trabalho de seu grupo para a reunio presencial de dois dias. No primeiro dia, cada grupo de trabalho se reuniu para discusso interna e no segundo dia os resultados de todos os grupos foram submetidos plenria de todos os participantes. Os resultados finais foram enviados para os Editores, que reviram todo o trabalho. As Diretrizes de Cardiogeriatria foram ento encaminhadas, aps traduo para o ingls, para os Estados Unidos, para a colaborao conjunta com participantes americanos de notrio saber na rea, como os professores Drs Nanette Wenger (Associate Professor, Cardiology, at Emory University School of Medicine and Chief of Cardiology at Grady Memorial Hospital), Michael Rich (Director, Cardiac Rapid Evaluation and Geriatric Cardiology Program, Washington University in St Louis), Daniel Forman (Director, Cardiac Rehabilitation and Exercise Testing, Harvard University; actual Chair, Council on Cardiovascular Care for Older Adults, American College of Cardiology), e Jeanne Wei (Director, Institute of Aging, University of Arkansas; former Director of the Division of Aging at Harvard Medical School). Os comentrios dos colegas americanos foram ento incorporados s Diretrizes pelos Editores. Assim, todo este cuidado tornou o trabalho cientfico bastante srio e slido, para que possa servir de guia para melhor manuseio do idoso com doena cardiovascular. Na apresentao das Diretrizes, para fins didticos, a Cardiogeriatria foi dividida em 6 grupos, definindo diretrizes de conduta em diferentes situaes: (1) Preveno Cardiovascular, Doena Cardiovascular na Mulher Idosa e Doena Aterosclertica No Coronariana; (2) Insuficincia Cardaca Congestiva; (3) Doena Arterial Coronariana; (4) Arritmias; (5) Valvopatias; (6) Hipertenso Arterial. Claudia F. Gravina, Ronaldo F. Rosa, Roberto A. Franken, Editores

As Chair of the American College of Cardiologys new Council on Cardiovascular Care for Older Adults, I want to highlight our shared sense of priority for improved care for older cardiac patients. It has been my delight to participate in the Department of Geriatric Cardiology, Brazilian Society of Cardiologys new guidelines and also to now consider opportunities for combining our efforts in the time ahead. Indeed, as we have already described, many challenges still remain as we continue to determine strategies for improving care for older cardiovascular patients; there is enormous potential if we share our creativity, energies and resources to better achieve insights regarding idiosyncrasies of age and treatment standards that transcend the perspective of any one health system or country. Indeed, there is already a productive synergy between the ACC and the Brazilian Society of Cardiology, and the CCCOA looks forward to growing productive collaborations in regard to aging. Daniel E. Forman, M.D. Chair, Council on Cardiovascular Care for Older Adults, American College of Cardiology, Washington, D.C.; Director, Exercise Testing Laboratory and Cardiac Rehabilitation, Brigham and Womens Hospital, Harvard Medical School, Boston; Director, Cardiac Rehabilitation and Health Enhancement and Physical Activity Laboratory, VA Boston Healthcare System, Boston


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DiretrizesGrupo I Preveno de Fatores de Riscoa) Como aplicar medicina baseada em evidncias em preveno, b) Diabetes, c) Tabagismo, d) Obesidade, e) Sedentarismo/atividade fsica, f) Dislipidemia, g) Outros fatores de risco. centralizadas no paciente (com respeito s preferncias e necessidades pessoais); (4) rapidez de utilizao; (5) eficincia; (6) utilizao equilibrada dos recursos. Entretanto, apesar desses elementos serem importantes, a medicina deve, acima de tudo, prover uso seguro e efetivo de tecnologias diagnsticas e teraputicas - efetividade clnica - para que os demais elementos tenham sentido. Estudos randomizados e registros tm fornecido dados para tomada de decises com relao a tecnologias mdicas. Entretanto, estudos randomizados no respondem a todas as questes e muitas decises na prtica devem se basear no entendimento da fisiologia, intuio e experincia no manuseio com os pacientes. Califf e cols.4 propuseram uma nova perspectiva a partir de um modelo que integra medidas quantitativas de qualidade e de desempenho no chamado ciclo de desenvolvimento teraputico (Figura 1). Integrao da qualidade no ciclo de desenvolvimento teraputico Esse modelo visa a integrar medidas de qualidade adaptadas do conceito prvio do grande ciclo5. As hipteses ou conceitos evoluem de descobertas biolgicas ou observaes clnicas, incluindo novos mecanismos fisiopatolgicos, testes diagnsticos ou terapias promissoras. Esses conceitos so testados em vrias fases da pesquisa clnica (estudos randomizados e registros). A pesquisa clnica inicial fornece dados preliminares de segurana, enquanto os estudos clnicos de grande escala avaliam benefcios e riscos, estes ltimos fornecendo o maior nvel de evidncia para utilizao nas diretrizes de prtica clnica. Recomendaes para diagnsticos e tratamentos podem ser sintetizadas em algoritmos, os quais podem ser usados como indicadores de qualidade, que medem desempenho ou aplicabilidade na prtica clnica. A determinao da qualidade do manuseio mdico estabelecida por meio da avaliao do desempenho e da ocorrncia dos desfechos clnicos relevantes. A educao continuada e o feedback sobre resultados e conceitos so primordiais para um manuseio clnico eficaz. Como exemplo, supondo uma forte evidncia, levando uma diretriz a recomendar que todos os pacientes elegveis recebam frmaco betabloqueador aps infarto agudo do miocrdio (IAM); tal recomendao corresponde a um indicador de qualidade prescrio de betabloqueador na alta aps IAM. A medida de desempenho proporo de pacientes

Doena Cardiovascular na Mulher Doena Aterosclertica no Coronarianaa) Doena carotdea, b) Aneurisma de aorta (torcica e abdominal), c) Doena vascular perifrica.

At recentemente, a discusso sobre fator de risco e preveno de aterosclerose em idosos seria considerada no procedente. A aterosclerose era admitida como processo inexorvel associado ao envelhecimento, ou melhor, como consequncia do envelhecimento. Acreditava-se que o controle dos fatores de risco apresentaria menor ou pouca importncia no idoso e questionava-se, principalmente em octogenrios, se deveria ser institudo tratamento para dislipidemia, tabagismo, hipertenso, sedentarismo e outros. Tal conceito foi modificado por diversos estudos clnicos, que demonstraram que os fatores de risco devem ser controlados tambm nessa faixa etria. Verificou-se que a importante distino entre risco relativo e risco absoluto para doena cardiovascular adquiria valor maior quando aplicada a idosos. Observou-se que, enquanto o risco relativo de doena cardiovascular associada a um fator de risco qualquer diminua no idoso, o risco absoluto de morbidade e mortalidade, ao contrrio, aumentava com a idade. Sero abordados a seguir: como aplicar medicina baseada em evidncias em preveno na prtica clnica diria, os principais fatores de risco no idoso, doena na mulher e doena aterosclertica no coronria. Como aplicar medicina baseada em evidncias em preveno A qualidade do tratamento clnico representa o principal foco das discusses de sade pblica, principalmente aps publicaes sobre erros mdicos e a distncia entre as prticas ideal e real1,2. Desenvolvimento de normatizaes baseadas em diretrizes especficas, disseminao mais eficaz de tais recomendaes e desenvolvimento de tecnologia da informao para promover a prtica adequada so medidas fundamentais para promover a qualidade do tratamento mdico. Qualidade em medicina pode ser definida como a intensidade com que os servios de sade aumentam a probabilidade de obter indicadores ideais e se h relao estreita com o conhecimento profissional3. Considera-se essencial para obter qualidade em sade: (1) segurana; (2) eficcia; (3) atividades

O Novo Modelo do Ciclo da Teraputica Clnica ClConceitos Estudos Clnicos Dir etrizes ResultadosEducao e Feedback Educao e Feedback

Indicador es de Qualidade DesempenhoModificado de Califf RM et al. JACC 2002; 40:1895 901 Modificado de Califf RM et al. JACC 2002; 40:1895 901

Figura 1

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Aderncia mdica s diretrizes - BarreirasCONHECIMENTO Falt a de familiaridade Volume de informao T empo necessrio para estar informado Disponibilidade da diretriz Falta de conhecimento da existncia da informao ATITUDE Falt a concordncia com diret riz Interpretao da evidncia Aplicabilidade ao pt No CE Falta de confiana nos autores Falt a concordncia geral com diret rizes Livro de receitas Muito rgido para aplicao Sntese enviesada Desafio autonomia No prtico Falt a de expect iva de result ados Mdicos acreditam que seguir diretrizes no conduzir aos resultados clnicos benfico Falt a aut oeficcia Mdicos acreditam que no conseguiro seguir diretrizes Falt a de motivao/ Inrcia baseada na prt ica prvia Rot inas e hbitos COMPORTAMENTO Barreiras ext ernas Inabilidade em conciliar preferncias de pacientes com diretrizes/m prtica Fat ores de diret rizes Caractersticas Presena de contradio Fat ores ambient ais Falta de tempo Falta de recursos Limitaes logsticas Falta de reembolso Processos envolvendo m prtica

Modificado de Cabana MD et al . JAMA 1999; 282 (15):1458 - 1465

Figura 2

elegveis que receberam betabloqueador aps IAM. Com essa inteno de prover qualidade ao paciente individualmente, vrios atributos que poderiam valorizar cada elemento do ciclo tornam-se evidentes e muitas questes de pesquisa e de aplicabilidade prtica poderiam ser propostas (Figura 1). Impacto epidemiolgico da preveno cardiovascular global Avaliou-se, em estudo recente6, a magnitude da reduo decorrente de tratamentos clnicos e cirrgicos em comparao com a reduo decorrente por mudanas nos fatores de risco cardiovascular em indivduos norte-americanos de 25 a 84 anos, no perodo de 1980-2000. Verificou-se reduo de 342.000 bitos por doena arterial coronariana (DAC). Dessa reduo, cerca de 47% ocorreram por terapias de preveno secundria e 44% por mudanas nos fatores de risco. Essas redues foram, porm, parcialmente atenuadas por elevao no ndice de massa corporal mediano e prevalncia de diabetes, responsveis por aumentos na mortalidade de 8% e 10%, respectivamente. Definir os fatores de risco cardiovascular em mbito global, validados para indivduos do sexo masculino e feminino, independente da regio geogrfica ou etnia, primordial para estratgias de preveno primria. O estudo INTERHEART7 incluiu 52 pases, com 15.152 casos e 14.820 controles, e demonstrou que 90% dos casos de IAM podem ser explicados por 9 fatores de risco. Tabagismo, relao apo B/apo A1, hipertenso arterial, diabetes, obesidade abdominal e fatores psicossociais relacionam-se de maneira direta com a doena, ou seja, sua presena aumenta o risco de IAM, enquanto o consumo de frutas e vegetais, o consumo de bebidas alcolicas e a atividade fsica regular so protetores . Embora no tenha avaliado especificamente idosos, o estudo tambm abrangeu esta populao e no mostrou diferenas nos achados entre mais jovens em comparao com idosos. A anlise desse estudo, quando individualizada para a populao latino-

americana, mostra os mesmos resultados. Isso implica que estratgias de preveno podem ser baseadas em princpios semelhantes globalmente, incluindo o controle dos fatores de risco a partir de frmacos e modificaes do estilo de vida, com potencial de evitar cerca de 90% dos casos de IAM. Entretanto, conhecer e difundir as informaes corretas sobre terapias e medidas preventivas no necessariamente garantem aplicabilidade consistente na prtica clnica diria. Existem diversas barreiras para a implementao das evidncias comprovadamente efetivas na prtica clnica (Figura 2)8. O conhecimento dessas limitaes pode auxiliar os responsveis pela formulao de diretrizes, os formadores de opinio e os pesquisadores clnicos a planejar intervenes eficientes que possibilitem mudanas em termos de melhoria da qualidade da prtica clnica diria. As diretrizes so ferramentas que trazem informaes derivadas da evidncia disponvel. Os nveis de evidncia das recomendaes tambm devem ser constantemente questionados e avaliados9 e as metas a serem atingidas devem visar implementao consistente das recomendaes baseadas no maior nvel de evidncia, aliada ao bom senso, excluso de contraindicaes e ao respeito autonomia do prprio paciente. Entretanto, anlises epidemiolgicas, com estimativas de projeo de taxas de mortalidade, revelam que, independente da regio geogrfica e nvel socioeconmico, as doenas arterial coronria e cerebrovascular persistiro como as principais causas de mortalidade global at 203010. Otimizao da prtica clnica preventiva atravs da aplicao de medidas SMART H cerca de cinquenta anos, Peter Drucker idealizou os conceitos de estratgias de manuseio ou gerenciamento por objetivos e formulou propostas que consistiam na utilizao de medidas especficas, passveis de mensurao, factveis, relevantes e com prazos determinados para serem


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Diretrizesconcretizadas (Specific, Measurable, Achievable, Relevant and Time-bound, e.g., SMART Approaches)11. Esses 5 objetivos podem ser aplicados a todas as reas do conhecimento e em estratgias para promover a implementao adequada e consistente das evidncias na prtica preventiva diria. Apesar da disponibilidade de grande nmero de evidncias publicadas, uma larga proporo de pacientes no se beneficia das condutas recomendadas, pela grande distncia entre a prtica baseada em evidncias (ideal) e a prtica cardiolgica (real). No intuito de garantir que as evidncias possam ter uma aplicabilidade na prtica clnica, foram criadas iniciativas para suprir este hiato, introduzindo o tratamento adequado ainda na fase intra-hospitalar, a fim de propiciar reduo de desfechos clinicamente significantes. Consideraes finais A despeito da cardiologia baseada em evidncias, ainda se observa distanciamento entre a efetividade das terapias e estratgias e sua aplicabilidade na prtica clnica. Os tratamentos das doenas cardiovasculares mais prevalentes esto cada vez mais definidos. A prxima etapa solucionar as dificuldades existentes em relao implementao das diretrizes, por meio de programas que mostram os benefcios em se estabelecer uma unio estruturada entre o saber e o fazer. uma medida necessria, portanto, mais do que continuar a empreender estudos clnicos randomizados com desfechos relevantes preciso transportar as evidncias para o mundo real. A aplicao dos conhecimentos cientficos disponveis deve ser individualizada, associada utilizao de ferramentas que avaliem eventuais riscos e expectativas de benefcios com medidas de preveno cardiovascular. A escolha do frmaco ou interveno deve ser baseada em evidncias robustas de eficcia (Nmero Necessrio para Tratar para prevenir um evento cardiovascular ou um bito), segurana, efeitos colaterais, tolerabilidade, contraindicaes e comorbidades. Preveno dos principais fatores de risco Diabetes melito O diabetes melito (DM) encontra-se entre as doenas crnicas mais frequentes nos idosos. A forma clnica de maior prevalncia o diabetes do tipo 2, que apresenta graus variveis de deficincia e resistncia ao da insulina, e aumenta o risco para doena cardiovascular (DCV), cerebrovascular e arterial perifrica12-14. Pacientes diabticos sem histria de infarto agudo do miocrdio (IAM) apresentaram, ao longo de 7 anos, risco para desenvolver eventos cardiovasculares semelhante ao de pacientes no diabticos com IAM prvio15, indicando que pacientes diabticos devem tratar os fatores de risco da mesma forma que pacientes com DCV estabelecida. So necessrios em torno de oito anos para que os benefcios do controle glicmico reduzam complicaes microvasculares16-18, como retinopatia diabtica e nefropatia, ao passo que so precisos de dois a trs anos para que sejam vistos os benefcios do controle da hipertenso arterial e lpides16,19,20. O controle glicmico mostrou resultados efetivos nas complicaes dependentes da microcirculao, porm os mesmos benefcios no se observam no controle da doena dos grandes e mdios vasos21-23. UmTabela 2 Nveis de HbA1c, glicemia jejum, glicemia ps-prandial25,29-30.American Diabetes Association American Geriatics Society < 7% idosos saudveis 8% de idosos frgeis ou expectativa de vida < 5 anos Department of Veterans AFFAIRS < 7% se expectativa de vida > 15 anos 8% se expectativa de vida entre 5-15 anos 9% se expectativa de vida < 5 anos

melhor controle da glicemia ps-prandial pode diminuir a mortalidade cardiovascular.24 O diagnstico clnico de diabetes no idoso pode passar despercebido, pois os sintomas podem ser inespecficos: baixa energia, queda, tontura, confuso mental, mialgias, infeco de trato geniturinrio, pele ou boca19. Os sintomas clssicos de poliria e polidipsia ocorrem geralmente quando os nveis sanguneos esto > 200 mg/dL19, podendo aparecer tambm perda de peso e viso borrada. A hiperglicemia no idoso associa-se a dficit cognitivo. O diagnstico laboratorial de diabetes e pr-diabetes se baseia nos nveis de glicemia. So consideradas como normais as cifras de glicose em jejum abaixo de 100 mg/dL (5,6 mmol/l); como alteradas, indicando intolerncia glicose, entre 100-125 mg/dL; e como DM valores 126 mg/dL (Tabela 1)14. O teste de tolerncia oral glicose considerado normal quando abaixo de 140 mg/dl e como tolerncia glicose diminuda entre 140 mg/dl e abaixo de 200 mg/dl (7,8-11,1 mmol/L).Tabela 1 Valores de glicose plasmtica (em mg/dl) para diagnsticos de diabetes de melito e seus estgios pr-clnicosCategoria Glicemia normal Tolerncia glicose diminuda Diabetes melito Jejum* 55 anos e mulheres > 65 anos, sem doena CV definida, com LDL-c < 130 mg/ dl e protena C reativa 2,0 mg/l. O Programa Nacional de Educao do Colesterol III (NCEP III)90 introduziu um nvel desejvel mais agressivo, porm opcional, de LDL-c < 70 mg/dL em pacientes de risco muito alto, mantendo a meta de 100 mg/dL para os de alto risco. Reduo dos nveis de LDL-c com estatinas em idosos de 6585 anos com doena CV estabelecida foi benfica, uma vez que a reduo de risco absoluto foi to grande neste grupo quanto nos demais, e os idosos toleraram bem o frmaco. Tratamento da dislipidemia em preveno primria No idoso sem doena coronria estabelecida, mas com fatores de risco para doena coronria, deve ser realizado tratamento com hipolipemiante, face grande prevalncia de doena subclnica. Essa recomendao se apia nos resultados do Cardiovascular Health Study91, PROSPER84 e HPS83. O Cardiovascular Health Study observou reduo de 56% na incidncia de eventos CV e de 44% na mortalidade por todas as causas em idosos saudveis seguidos por 7,3 anos. Concluiu que a terapia farmacolgica em preveno primria deve ser usada em idosos de alto risco, como diabetes, mltiplos fatores de risco ou doena subclnica. O Programa Nacional de Educao em Colesterol III (NCEP III)90 tambm recomenda tratamento da dislipidemia com estatina em pacientes idosos sem DAC diagnosticada, mas com alto risco de desenvolv-la. HDL-colesterol (HDL-c) a frao lipdica importante em idosos. Nveis de HDL-c contribuem significativamente com relao inversa e independente para DCV. Alguns estudos epidemiolgicos sugeriram que os nveis de HDL-c se correlacionam mais fortemente com risco global de aterosclerose e de doena arterial coronariana (DAC) do que a LDL-c. No Framingham Heart Study, o risco foi maior em pacientes com a combinao de LDL-c alto e HDL-c baixo, porm o risco continuou a ser importante em pacientes com LDL-c relativamente baixo e nveis baixos de HDL-c92. Estudo da Veterans Administration demonstrou forte relao inversa de risco entre HDL-c e DAC, mesmo entre pacientes com nveis muito baixos de LDL-c93. Hipertrigliceridemia O papel da hipertrigliceridemia na patognese da doena cardiovascular aterosclertica tem sido controverso94,95, embora estudos prospectivos populacionais sugiram efeito independente dos nveis de triglicerdios nos eventos relacionados DAC. A hiperlipidemia combinada (ou seja, aumento de LDL-c e triglicerdios) associa-se ao risco de DAC numa proporo maior do que nveis altos de LDL-c ou triglicerdios isoladamente. No estudo PROVE-IT-TIMI 2296, indivduos com triglicerdios < 150 mg/dl apresentaram risco reduzido de eventos futuros, independente do nvel de LDL; aqueles com LDL < 70 mg/ dl e triglicerdios < 150 mg/dl apresentaram o menor risco. O tratamento da hipertrigliceridemia deve incluir dieta, exerccio e reeducao alimentar. Meta do nvel de triglicerdios: 150 mg/dL. O tratamento farmacolgico pode ser realizado com fibratos, niacina ou estatinas. As estatinas so eficazes na reduo LDL-c, apesar do menor efeito sobre triglicerdios e HDL-c. Doses maiores de estatina parecem diminuir triglicerdios significativamente e,


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Diretrizesnos pacientes em que os nveis de LDL-c encontram-se muito elevados, a estatina pode ser a primeira escolha. A niacina, embora muito eficaz em aumentar HDL-c, apresenta maior incidncia de efeitos adversos (rubor). Deve ser introduzida em doses progressivas. Os fibratos apresentam efeitos variveis sobre LDL-c e devem ser usados se os nveis de triglicerdios em jejum forem 400 mg/dL. Associao com niacina pode ser considerada, embora com maior risco de pancreatite. Quando nveis-alvo de LDL-c so atingidos, mas os nveis de triglicerdios permanecem altos e os de HDL-c baixos, o uso dos fibratos em combinao com estatina pode ser eficaz. Deve-se evitar associao de sinvastatina com genfibrosila e realizar controle frequente de enzimas hepticas e musculares, devido incidncia elevada de efeitos adversos. Recomendaes: Grau de recomendao I, nvel de evidncia A: a) Dieta e atividade fsica para dislipidemia. b) Estatina em LDL elevado para preveno secundria e primria. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Atividade fsica e niacina em HDL-c reduzido isolado. b) Estatina em LDL-c elevado e triglicerdios < que 400 mg/dL. c) Fibrato se triglicerdios em jejum por 400 mg/dL. Outros fatores de risco A aterotrombose apresenta numerosos candidatos a fatores de risco (FR) para sua gnese e evoluo. Para determinar a significncia clnica de um FR, ele precisa ter: (1) poder preditivo independente dos outros FR maiores; (2) prevalncia relativamente alta na populao, justificando determinaes rotineiras na avaliao do risco; (3) determinaes laboratoriais ou clnicas disponveis, estandardizadas, com valores de referncia populacionais aceitos e relativamente estveis biologicamente; (4) preferivelmente, mas no necessariamente, a modificao dos fatores de risco em estudos clnicos ocasionar reduo de risco. Dados do estudo de Framingham mostram que, pelo menos para a populao norte-americana, os fatores de risco clssicos justificam apenas cerca de metade dos casos de doena coronria estabelecida. Assim, a outra metade, que no pode ser atribuda a esses fatores, poderia ser explicada por outros fatores de risco, designados como novos ou emergentes. A utilizao de recursos para estratificao do risco cardiovascular, como o escore de Framingham, facilitou a identificao de indivduos de alto risco. Entretanto, esses algoritmos no diferenciam adequadamente pessoas de risco moderado. Alm disso, o escore de Framingham limitado at os 75 anos, aps o que no h dados para sua aplicao. Diante disso, biomarcadores de doena precoce e de instabilidade da placa tm sido buscados. Embora alguns desses marcadores se associem com risco significante, no foi demonstrada melhora substancial na discriminao do risco quando eles foram incorporados aos algoritmos97. Assim, pouco espao haveria para fatores de risco emergentes, como preditores do infarto do miocrdio. Existem, porm, algumas situaes nas quais o estudo desses fatores de risco est indicado por auxiliar na conduo dos pacientes. Dentre os fatores de risco emergentes, so considerados nesta Diretriz: protena C reativa de alta sensibilidade (PCRas), fosfolipase A2 associada lipoprotena, lipoprotena (a) [Lp(a)], homocistena, oxidao lipdica e fibrinognio. Quanto aos mtodos para diagnstico da aterosclerose subclnica, so abordados: escore de clcio coronrio, avaliao pelo ultrassom de cartidas, ndice tornozelo-braquial e pesquisa de aneurisma de aorta abdominal. PCR alta sensibilidade : A aterosclerose essencialmente um processo inflamatrio que pode ser avaliado por marcadores de inflamao. Entre eles, a PCR-as (protena C-reativa de alta sensibilidade) tem sido o mais utilizado. A PCR participa diretamente do processo aterognico por vrios mecanismos, mas alguns acreditam que seja apenas marcador da inflamao sistmica durante a evoluo da aterosclerose. Taxas sricas aumentadas de PCR-as so preditoras de eventos coronrios em sndrome metablica, diabetes, sndromes coronrias agudas e ps-revascularizao do miocrdio. Entretanto, esses dados no so totalmente conclusivos. Frmacos como estatinas, glitazonas, inibidores da enzima de converso da angiotensina e bloqueadores dos receptores de angiotensina podem diminuir as taxas sricas da PCR-as. O estudo JUPITER89 escolheu a PCR-as para selecionar quem seria ou no tratado com rosuvastatina. Entre os 17.802 indivduos que participaram desse estudo, 9.261 eram idosos de ambos os sexos. Observou-se benefcios semelhantes sobre o objetivo primrio (combinao de infarto do miocrdio no fatal, acidente vascular cerebral no fatal, revascularizao miocrdica, hospitalizao por angina instvel ou morte por causa cardiovascular confirmada) para os mais velhos em comparao com os mais jovens (n = 8.541). No se recomenda determinao rotineira da PCR-us98, porm ela um dos fatores agravantes que podem modificar as metas de tratamento, particularmente nos indivduos de risco mdio ou intermedirio. Se eles apresentarem um dos fatores agravantes,

Meta de LDL-c em idosos com um fator de risco: 130 mg/dL Nvel de LDL-c para modificao de estilo de vida, com tratamento farmacolgico opcional: 130-159 mg/dL. Nvel de LDL-c para modificao de estilo de vida e tratamento farmacolgico: 160 mg/dL. Meta de LDL-c em idosos de alto risco: 100 mg/dL Idoso de alto risco identificado pela presena de mltiplos FR: Nvel de LDL-c para modificao de estilo de vida e tratamento farmacolgico: 100 mg/dL. Meta de LDL-c em idosos de risco muito alto 70 mg/dL Idoso de risco muito alto identificado pela presena de DAC associada a um ou mais fatores de risco de difcil correo, como diabetes ou tabagismo; ou com sndrome coronria aguda: Nvel de LDL-c para modificao de estilo de vida, com tratamento farmacolgico opcional: 70-99 mg/dL. Nvel de LDL-c para modificao de estilo de vida e tratamento: 100 mg/dL. Meta de HDL-c: > 40 mg/dL. Meta de trigliceridos: 150 mg/dL.

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Diretrizespassam a ser considerados de alto risco. A determinao da PCRas pode ser til em pacientes de risco intermedirio (escore de Framingham entre 10%-20%)99 nos quais haja incerteza quanto ao uso de terapias, como estatina ou aspirina, para melhorar a estratificao em categoria de risco maior ou menor (grau de recomendao I, nvel de evidncia C). No entanto, terapias baseadas nas concentraes de PCR-as devem ser baseadas no critrio clnico do mdico, pois os benefcios de tais tratamentos ainda so incertos (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C). Os dados para monitorizao de efeitos da teraputica ao longo do tempo em preveno primria com base na PCR-as so insuficientes (grau de recomendao III, nvel de evidncia C). Fosfolipase A2 associada lipoprotena (Lp-PLA2) A Lp-PLA2 uma enzima que atua no metabolismo lipdico e inflamao. Produzida pelos macrfagos, liga-se a vrias lipoprotenas, incluindo LDL e Lp(a). Foi detectada em placas aterosclerticas. Taxas Lp-PLA2 associam-se ao risco futuro de eventos cardiovasculares, independentemente dos outros fatores de risco. Foram desenvolvidos medicamentos capazes de diminuir a atividade da Lp-PLA, que esto em avaliao quanto sua capacidade de reduzir o risco cardiovascular (grau de recomendao III, nvel de evidncia C)100. Lipoproteina (a) - LP(a) A Lp(a) tem sido implicada como preditor de risco de infarto do miocrdio e de acidente vascular cerebral em idosos101. Entretanto, no existe at o momento terapia especfica para sua reduo. Alguns dados sugerem que possa haver decrscimo com niacina ou genfibrozil. A determinao das taxas de Lp(a) pode ser indicada em portadores de aterosclerose nos quais no so identificados outros FR (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C). No h evidncia suficiente para monitorizao teraputica de Lp(a) para avaliar tratamento (grau de recomendao III, nvel de evidncia C)99. Homocistena Estudos mostram associao das concentraes sricas aumentadas de homocistena em idosos com doena coronria102 e acidente vascular cerebral. Entretanto, a aplicao clnica de sua determinao na preveno primria da doena cardiovascular incerta, pela falta de evidncias de que a suplementao com cido flico e vitamina B tenha benefcio na preveno cardiovascular, embora reduza as taxas de homocistena (grau de recomendao IIb, nvel de recomendao C)103. Oxidao lipdica A oxidao dos lpides e protenas que compem as lipoprotenas contribui para o desenvolvimento da aterosclerose. Componentes alimentares, particularmente os ricos em vitaminas A, C e E, reduzem o processo oxidativo e diminuem o risco cardiovascular. Entretanto, a suplementao de vitaminas antioxidantes para preveno cardiovascular no tem apresentado efeito positivo. Diante disso, recomenda-se o consumo de alimentos ricos em antioxidantes, como as frutas, legumes e verduras, mas a suplementao vitamnica com vistas preveno cardiovascular contra indicada (grau de recomendao III, nvel de evidncia C)104. Fibrinognio Estudos indicam que o fibrinognio um marcador independente do risco cardiovascular105. Entretanto, por problemas analticos, estandardizao insuficiente dos ensaios e incerteza na identificao de estratgias de tratamento, a determinao do fibrinognio no recomendada com essa finalidade (grau de recomendao III, nvel de evidncia C)99. Pesquisa de aterosclerose subclnica O diagnstico da aterosclerose subclnica complementa estratificao de risco dos idosos, possibilitando melhor identificao dos casos que necessitaro de intervenes mais agressivas, medicamentosas e/ou invasivas. O ndex de doena subclnica (composto por ndice tornozelo-braquial, estenose da artria cartida, espessura da parede ntima-mdia da cartida, alteraes no eletrocardiograma e ecocardiograma, resposta positiva ao questionrio Rose e ao questionrio de claudicao em idosos sem evidncias clnicas de angina ou claudicao) foi melhor preditor de risco de doena coronria do que os fatores de risco tradicionais, em idosos seguidos por 10 anos no Cardiovascular Health Study105. As limitaes para sua aplicao em nosso meio decorrem de custo e falta de disponibilidade em alguns locais dos aparelhos necessrios para sua investigao. Ultrassonografia das artrias cartidas O paciente com obstruo da cartida acima de 50% ao exame ultrassonogrfico deve ser considerado como portador de aterosclerose significativa e, portanto, tratado como de alto risco de eventos coronrios (grau de recomendao I, nvel de evidncia C)98. Considera-se como fator agravante quando houver aumento da espessura ntima-mdia da cartida, sem obstrues acima de 50%. Tal agravante eleva o paciente categoria de risco superior ao determinado pelo escore de risco de Framingham (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C)98. Escore de clcio coronrio Identifica chance para desenvolvimento de eventos cardiovasculares, com relao positiva entre o escore e a chance do desenvolvimento do infarto do miocrdio nos prximos anos. O valor prognstico da ausncia de clcio no territrio coronrio elevado. Escore zero associa-se possibilidade nula da ocorrncia de evento coronrio para os prximos anos. Escore de clcio acima de 100 considerado um dos fatores agravantes de risco (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C)98. Se o escore de clcio for acima de 400, o paciente deve ser considerado de alto risco e tratado agressivamente (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C)106. ndice tornozelo-braquial ndice tornozelo-braquial < 0,9 associa-se a maior risco de complicaes cardiovasculares, como morte e infarto do miocrdio107. Recomenda-se pesquisa desse ndice em idosos (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C) e no diagnstico diferencial de dor nas pernas (descartar claudicao intermitente), ou alteraes ao exame clnico dos membros inferiores sugestivas de doena arterial obstrutiva. Diante do diagnstico de doena arterial perifrica, deve-se investigar clinicamente e pelos mtodos diagnsticos possveis a presena de doena arterial em outros territrios, principalmente coronrio e carotdeo, uma vez que as maiores causas de morte nesses pacientes so as complicaes coronrias e cerebrovasculares. Pesquisa de aneurisma de aorta abdominal A deteco do aneurisma de aorta abdominal importante devido alta taxa de mortalidade em caso de rotura (mais de 50%) e alta probabilidade de doena aterosclertica em outros territrios, particularmente o coronrio, de 50%-70%108. O mtodo mais simples para deteco o ultrassom de abdome. O exame


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Diretrizesclnico, embora importante, tem papel quando positivo, mas no capaz de excluir sua presena quando negativo. Recomendase ultrassom de abdome para aqueles que tm exame clnico sugestivo de aneurisma da aorta abdominal e a cada 5 anos para109: (1) todos os homens entre 60-85 anos; (2) mulheres de 60-85 anos com FR cardiovascular; (3) homens ou mulheres acima de 50 anos com histria familiar de aneurisma de aorta abdominal (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C). ST, defeitos de perfuso na cintilografia ou alteraes da motilidade de ventrculo esquerdo no ecocardiograma com estresse tm valor mais limitado em mulheres do que em homens120. A identificao da calcificao coronria a partir da tomografia computadorizada permite a tomada de medidas preventivas mais efetivas, principalmente nas mulheres120. Recomendaes para preveno cardiovascular em mulheres116,120: Recomendaes clnicas para a preveno: 1) Intervenes no estilo de vida Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Abandono do tabagismo, prtica de atividade fsica regular, reabilitao para idosas que apresentaram evento cardiovascular. b) Dieta rica em frutas, fibras e vegetais; o consumo de peixe deve ser feito pelo menos duas vezes por semana. Gorduras saturadas devem compor no mximo 10% da energia total diria e gorduras trans-saturadas devem ser evitadas. O consumo de lcool deve ser limitado a, no mximo, um drinque por dia. Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) Ingesto de protena da soja (25 gramas /dia) pode reduzir o colesterol plasmtico (- 6% do LDL-C) e, portanto, pode ser considerada como auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia). Grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C: a) cidos graxos mega-3: so derivados do leo de peixes provenientes de guas frias e profundas, que reduzem a sntese heptica dos triglicerdios. Os mais importantes so o eicosapentaenoico (EPA) e o docosahexaenoico (DHA). Em altas doses (4,0-10 g ao dia), reduzem triglicerdios e aumentam discretamente o HDL-c. Podem, entretanto, aumentar o LDL-c. Em portadores de doena arterial coronria, a suplementao de 1,0 g/dia de mega-3 em cpsulas reduziu em 10% os eventos cardiovasculares (morte, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral). Portanto, os cidos graxos mega-3 podem ser utilizados como terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em substituio a fibratos, niacina ou estatinas em pacientes intolerantes. 2) Medicaes preventivas Grau de recomendao I, nvel de evidncia A: a) cido acetilsaliclico 75-325 mg/dia em todas as mulheres de alto risco. Grau de recomendao I, nvel de evidncia C: a) Clopidogrel 75 mg/dia em todas as mulheres de alto risco com intolerncia ao cido acetilsaliclico (AAS). Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C: a) AAS em todas as mulheres 65 anos se os riscos de sangramento digestivo forem menores que o risco de acidente vascular cerebral. 3) Intervenes no indicadas (grau de recomendao III) a) Suplementos antioxidantes vitaminas C, E e betacaroteno (nvel de evidncia A).

Doena cardiovascular na mulherA despeito de enormes avanos no diagnstico, entendimento dos mecanismos e tratamento, as doenas cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de morbimortalidade em mulheres acima de 50 anos de idade110. As DCV contabilizam mais mortes do que as prximas 7 causas de morte combinadas, sendo responsvel por quase 60% da mortalidade total nos EUA. As mulheres apresentam manifestaes clnicas (angina, infarto do miocrdio) em mdia 10-15 anos mais tardiamente do que os homens110-113. Ainda no est claro se isso ocorre por proteo estrognica at a menopausa ou se ocorre por efeito pr-aterognico dos hormnios sexuais masculinos. O trmino na produo estrognica pelo ovrio promove alteraes no perfil lipdico, como elevao de colesterol total, LDL-colesterol e triglicerdios113,114. Estratificao do risco cardiovascular em mulheres Existem dificuldades para estratificao de risco em mulheres, pois: a) o risco das mulheres pode ser baixo em 10 anos (conforme o escore de risco de Framingham), mas geralmente alto pelo perodo de vida inteiro (lifetime risk), onde uma em cada duas mulheres vai ter um evento cardiovascular; b) um percentual elevado de mulheres tem um evento cardaco, mesmo sendo classificadas como de baixo ou intermedirio risco. Ridker e cols.115 propuseram a utilizao dos nveis de PCR e histria familiar como fatores que melhorariam a estratificao de risco, batizando este mtodo de escore de Reynolds. Com a incluso desses fatores, os autores reclassificaram aproximadamente 50% das mulheres que apresentavam risco baixo/intermedirio. Diretrizes brasileiras98,117 avanaram nesse sentido, criando o conceito de agravantes de risco, como, por exemplo, a sndrome metablica e PCR elevada que, quando presentes, reclassificam o indivduo em uma categoria superior de risco. Apresentao clnica da doena arterial coronria: Existem diferenas na histria natural da DAC, apresentao clnica e prognstico aps evento coronrio agudo, entre homens e mulheres117. Enquanto aproximadamente dois teros dos homens apresentam, como primeira manifestao da DAC, infarto do miocrdio ou morte sbita, 50% das mulheres apresentam angina pectoris117,118. Diagnstico: O diagnstico da DAC em mulheres apresenta maiores dificuldades do que em homens. A apresentao clnica atpica e a menor especificidade dos testes no invasivos tornam o diagnstico menos preciso118. importante notar, no entanto, que em mulheres com idades acima de 65 anos a presena de dor precordial tpica tem valor preditivo elevado para a presena de DAC118,119. Alteraes no segmento

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Diretrizesb) AAS em mulheres < 65 anos (nvel de evidncia B). Teraputica de reposio hormonal em mulheres idosas: A partir dos 60 anos no se indica terapia de reposio hormonal (TRH). Para aquelas que estejam em uso prvio de TRH, recomenda-se, a partir dos 60 anos, que seja realizada tentativa de suspenso dos frmacos a cada 6 meses at a retirada com sucesso, face ao risco aumentado de tromboembolismo venoso e cncer de mama. Grau de recomendao II, nvel de evidncia C: a) Pacientes com estenose de cartida interna de pelo menos 80%, de alto risco para AVC, porm com contraindicaes para EAC, podem ser considerados para AC. Grau de recomendao III, nvel de evidncia C: a) No se recomenda interveno em cartida externa, exceto em casos selecionados para aumentar fluxo da cartida interna. b) No se recomenda interveno carotdea em indivduos com estenose de cartida interna inferior a 70% (comprovado por dois mtodos complementares) e baixo risco de evento cerebrovascular por aterosclerose. c) No se recomenda angioplastia carotdea em pacientes com estenose assintomtica da cartida interna e leso inferior a 80%. 2) Preveno secundria (sintomticos) Consideram-se sintomticos indivduos que tiveram evento isqumico cerebral (AVC ou AIT) h menos de 6 meses. Endarterectomia carotdea A EAC reduz o risco de recorrncia de AVC incapacitante ou morte (RR 0,52) em pacientes com estenose grave da artria cartida interna ipsilateral (70%-99%)127,128. Idosos com estenose carotdea ipsilateral de menor gravidade (50%-69%) tambm podem se beneficiar da EAC, desde que tenham apresentado manifestaes hemisfricas, como evento isqumico cerebral agudo129. A cirurgia no est indicada para pacientes com estenose carotdea menor que 50%. A EAC deve ser realizada o mais precocemente possvel (idealmente nas duas primeiras semanas) aps o evento cerebrovascular agudo 129 , a estabilizao do quadro clnico, neurolgico e o trmino do risco de transformao hemorrgica. A cirurgia importante na preveno da recorrncia precoce do AVC130. Pacientes acima de 80 anos e sem comorbidade grave beneficiam-se da EAC 131,132 devido ao menor risco de complicaes em comparao com a AC. Idosos com AVC/AIT no hemisfrico, estenose a partir de 70% e perfil de alto risco para AVC devem ser considerados para EAC. J o benefcio da EAC menor em AVC lacunar131. Pacientes com leso em microcirculao cerebral ou ocluso da cartida interna contralateral tm maior risco perioperatrio132. Angioplastia carotdea (com filtro de proteo e stent) A AC tem emergido como opo teraput

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