134Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(2):134-144Diretrizes para
tratamento da sepse grave/choque sptico abordagem do agente
infeccioso - diagnsticoGuidelines for the treatment of severe
sepsis and septic shock management of the infectious agent -
diagnosisINTRODUOO diagnstico de infeco num paciente sptico de
fundamental
impor-tncia.Emboranemsempresejafcildetectarofocoprimrio,estadeveser
umapreocupaoconstanteparaocontroledasepsegrave.Acorretaindivi-dualizao
do local primrio do processo infeccioso possibilita a realizao de
examesespecfcos,quepodemconduziridentifcaodosmicrorganismos
responsveis.A conduta teraputica, incluindo a antimicrobiana, vai
diferir, substancial-mente, de acordo com o local da infeco primria
e a no identifcao des-te local possibilitar maior probabilidade de
erro teraputico. Vrios trabalhos demonstram que a escolha inicial
inadequada do esquema antimicrobiano pode levar a aumento
signifcativo da taxa de mortalidade em pacientes
spticos.Considerando o que existe de evidncia na literatura mdica,
apontaremos
comoconduziraodiagnsticoinfecciosonasinfecesgraveseascondutas
aseremtomadasparaseucontrolelocal.Discutiremos,individualmente,os
quadrosinfecciososmaiscomunsdeinfecograveeosprocedimentosque tm
sido validados em trabalhos cientfcos representativos para seu
tratamento.OBJETIVOS Identifcar as melhores estratgias para
identifcao do agente infeccioso, bem como estabelecer as tcnicas
adequadas para
coleta;Avaliaraefetividadeeaseguranadocontroledofocoinfecciosoem
pacientescomsepsegraveouchoquesptico,taiscomoretiradadecateteres,
remoo cirrgica precoce e drenagem do derrame pleural; Revisar as
recomendaes da terapia antimicrobiana para os pacientes com sepse,
em termos de indicao, precocidade de administrao, ajustes de dose,
tempo de uso, papel de antibioticoterapia combinada e
descalonamento.Dcio Diament1, Reinaldo Salomo1, Otelo Rigatto1,
Brenda Gomes1, Eliezer Silva2, Nomia Barbosa Carvalho3, Flavia
Ribeiro Machado41. Sociedade Brasileira de Infectologia SBI
Brasil.2. Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB Brasil.3.
Associao Mdica Brasileira AMB Brasil.4. Instituto Latino Americano
de Sepse ILAS Brasil.RESUMO Asepsetemaltaincidncia,alta
letalidadeecustoselevados,sendoa principal causa de mortalidade em
unidades deterapiaintensiva.Estclaramente
demonstradoquepacientesreconhecidos etratadosprecocementetemmelhor
prognstico.Nessesentido,aabordagem
precocedoagenteinfeccioso,tantono sentido do diagnstico como no
controle do foco infeccioso so fundamentais para
aboaevoluodopaciente.Apresente diretrizabordaasevidnciasdisponveis
naliteraturaemrelaosprincipais estratgias para esse diagnstico.
Essa diretriz faz parte do projeto Diretrizes da Associao Mdica
Brasileira. Publicada previamente. Disponvel
em:http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/58.pdf. Final
de elaborao: Julho de 2009. Revisada em: Dezembro de 2010.Confitos
de interesse: Dcio Diament participa de estudos clnicos
patrocinados pelos Laboratrios Schering-Plough, Pharmasset e
Janssen.Autor correspondente: Flavia Ribeiro MachadoR. Napoleo de
Barros 75 5 andar CEP: 04024-900- So Paulo (SP), Brasil.Fone: (11)
5576-4069E-mail: [email protected] ESPECIALDiretrizes para
tratamento da sepse grave/choque sptico abordagem do agente
infeccioso - diagnstico 135Rev Bras Ter Intensiva. 2011;
23(2):134-144Descrio do mtodo de coleta de evidnciaFoi utilizada a
base de dados Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) com os
descritores: inappropriate antimicrobial therapy; de-escalating
antimicrobial therapy; blood culture and sepsis or septic shock;
blood culture and collection technique; skin antiseptics and blood
cultures; blood culture contamination; skin
preparationorskinorvenipuncturesitedisinfection;changing
needlesandbloodcultures;communityacquiredpneumonia
andsputumculture;nosocomialorventilatorassociated
pneumoniaandsputumculture;lungbiopsyorthoracoscopy and pneumonia or
pneumonitis; catheter related bloodstream
infection;urinecultureandbacteriuria;catheter-associated
urinarytractinfections.Estabuscagerou8.846artigos, sendo
selecionados 115.Grau de recomendao e fora de evidnciaA: Estudos
experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos
experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de
casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao
crtica, baseada em consensos, estudos fsiolgicos ou modelos
animais.1. importante a identifcao do agente etiolgico? primeira
vista pode parecer bvio que a identifcao
doagenteetiolgicocausadordoepisdiodesepse importante. Entretanto,
qual a evidncia que a utilizao
demtodosdediagnsticomicrobiolgicoteriaalgum impacto na letalidade
da sepse?H evidncia que pacientes com sepse que receberam
antibioticoterapiaadequadaaoperfldesensibilidade
doagenteinfecciosoisoladoemculturativerammenor letalidade do que
aqueles indivduos que receberam terapia
inadequada(B).(1)Almdisso,pacientesqueestavam
recebendoantibiticosinadequadosequetiverama
terapiaajustadadeacordocomoperfldesensibilidade
aosantimicrobianosnapocadorecebimentodo
resultadodasculturaspuderamtermelhoreschancesde
reduodaletalidade,emboramenoresdoqueaqueles que receberam de forma
precoce. Quanto mais precoce for a antibioticoterapia adequada,
melhor ser o prognstico do paciente (B).(1-16)
Ousodeantibioticoterapiaadequadapermiteo descalonamento da
antibioticoterapia emprica para terapia mais especfca, de acordo
com o perfl de sensibilidade do microrganismo e pode diminuir o
risco de aparecimento
debactriasresistentes(D).(17-20)Odescalonamentodos
antibiticosparamedicamentosmaisespecfcoseem menor nmero reduz o
custo da terapia (B).(21-26)Recomendao Recomenda-se sempre tentar
identifcar o agente
etio-lgicodainfecopormeiodemtodosmicrobiolgicos,
imunolgicosoumoleculares.Issofundamentalparaa
adequaodaantibioticoterapia,querparacobriragentes que eram
resistentes ao esquema emprico inicial, quer para reduzir o
espectro antimicrobiano da terapia emprica (des-calonamento),
reduzindo custos e presso
seletiva.2.Hemoculturasdevemsercoletadasdetodosos pacientes com
sepse grave a despeito do foco
infeccioso?importanteacoletadeculturas,poisestasconsti-tuem o
principal meio de diagnstico etiolgico dispon-vel na prtica clnica.
Dentre as culturas a serem colhidas, as hemoculturas tm papel
primordial, pois na sepse pode
havermicrorganismoscirculandonacorrentesangunea
deformacontnuaouintermitente.Osmicrorganismos entram na circulao
sangunea a partir de um ou mais fo-cos infecciosos, independente de
sua localizao e podem se instalar em outros tecidos, formando focos
secundrios. Entre 30% a 50% dos pacientes com sepse grave tm
he-moculturaspositivas.Pneumoniaeinfecesintra-abdo-minais so as
mais frequentemente associadas bacteremia
secundria(B).(27,28)Muitoscasosdesepsenotmfoco
defnido(D).(29)Quandoopacientetemfocodefnidoe
esteforpassveldeanlisemicrobiolgica(urina,escar-ro, lquidos
cavitrios, lquor, etc.), deve-se colher cultura desses materiais
concomitantemente s hemoculturas.Apesar de pacientes com sepse
grave e choque sptico
comhemoculturaspositivasenegativascompartilharem os mesmos fatores
de risco e praticamente a mesma leta-lidade (B),(30) a identifcao
do microrganismo causador do episdio sptico, mesmo a posterior, tem
implicaes importantes,comooajustedaantibioticoterapiaparadrogasde
espectromaisespecfco(descalonamento),comacon-sequentereduodapressoecolgicasobreoambiente
hospitalar, reduzindo o aparecimento de bactrias resisten-tes e
reduo de custos de
tratamento.Almdisso,aadequaodaantibioticoterapiasen-sibilidade do
microrganismo resulta em menor letalidade
(B)(1-16,21,22,24-26)(D).(17-20) Alguns estudos tm demonstrado que
a coleta de hemoculturas em pacientes hospitalizados
compneumoniacomunitriasemfatoresderiscopode
nosercusto-efetiva,devidoaobaixondicedepositivi-dade(B)(31)(C).(32)Todavia,noscasosmaisgraves,com
bacteremia,sepsegraveouchoquesptico,acoletade hemoculturas pode
auxiliar na identifcao do agente cau-sador, em caso de
positividade, e na orientao da terapia antimicrobiana, apesar de,
eventualmente, o microrganis-136 Diament D, Salomo R, Rigatto O,
Gomes B, Silva E, Carvalho NB et al.Rev Bras Ter Intensiva. 2011;
23(2):134-144mo isolado no sangue no ser o causador da pneumonia,
principalmente quando h outros focos de infeco alm dos pulmes
(B).(33)Recomendao Recomenda-se sempre a coleta de culturas do
sangue eoutroslocaissuspeitosdeinfecodepacientescom sepse.3. A
tcnica de coleta da hemocultura interfere em sua sensibilidade e
especifcidade?Asensibilidadeeaespecifcidadedashemoculturas
podemserafetadaspelatcnicadecoleta,gerando
resultadosfalso-positivosoufalso-negativos.Opreparo da pele com
antisspticos importante. Em ambientes de
trabalhoatarefados,comounidadesdeterapiaintensiva ou de emergncia,
pode haver presso por coletas rpidas,
devidoaoestadogravedospacientes.Aassepsianesses
casospodeserinadequada,resultandoemcontaminao
dashemoculturas.Opreparodapelecomantisspticos
deefeitolento,comooPovidineoulcoola70%,s
indicadoseforpossvelesperardoisminutospeloseu efeito aps a aplicao.
Antisspticos mais rpidos, como a clorexidina e a tintura de iodo,
que agem em 10 segundos,
somaisindicados(A)(34-36)(B)(37)(C)(38)(D).(39)Acoleta, quando
realizada por pessoas treinadas, resulta em melhores
resultados,commenorndicedecontaminao(B).(40,41)
Apsacoletadosanguenohnecessidadedetrocade agulhas para inocul-lo
nos frascos de hemocultura, pois
esseprocedimento,almdenoreduzirosndicesde contaminao, expe os
profssionais da coleta ao risco de
acidentesporagulhaeaumentaocustodacoleta.Antes
dainoculaodosanguenosfrascosdehemocultura aconselhvel desinfetar o
local da inoculao, geralmente a tampa de borracha
(B).(42,43)Acoletadehemoculturasdeveserrealizadapreferen-cialmenteemveiasperifricas.Acoletadehemoculturas
por cateteres geralmente resulta em contaminao destas e s vlida
para o diagnstico de infeco da corrente san-gunea relacionada a
cateter (ICSRC). Nesses casos, a cole-ta feita simultaneamente de
veias perifricas e do cateter, visando observar se o microrganismo
cultivado o mesmo
nosdoislocais(B).(44-46)Ashemoculturasdevemserco-lhidas
preferencialmente antes do incio da antibioticote-rapia, para
evitar interferncia dos antibiticos no cresci-mento bacteriano
(falso negativo). Entretanto, a diluio dos antimicrobianos no meio
de cultura pode resultar em
concentraesabaixodaquelaqueseriainibitriaparaa bactria e poderia
permitir seu crescimento, assim, cultu-ras devem ser colhidas mesmo
que antibiticos j tenham sido empregados (B).(47) Devem ser
colhidas mais de uma amostra e at trs amostras com intervalos de
tempo entre as coletas. A recomendao do volume de coleta depende do
sistema de hemocultura que est sendo utilizado. Em
geral,devesernaproporode1:5a1:10mldesangue
parameiodecultura,emsetratandodeadultos.Abac-teremia, em geral,
intermitente e a chance de cultivar o
microrganismoaumentacomonmerodecoletascom certo tempo entre elas.
Porm, coletar mais de trs amos-tras pode ser economicamente
invivel, alm de demandar
tempoemdetrimentodeinciodotratamentoemprico com antimicrobianos.O
momento da coleta deve ser o mais breve possvel, visando programao
a terapia emprica tambm o mais breve possvel. Alm disso, um estudo
aponta que no h
benefciosnointervalodecoleta(B).(48)Considerando--se que o
benefciodointervalo entre ascoletasnoest
claramentedemonstradoequeesseintervalovairesultar
ematrasonoinciodoantimicrobiano,nocontextodo
pacienteemsepsegravenoserecomendaacoletacom
intervalodetempo.Aproporosangue:meiodecultu-ra deve respeitar as
normas tcnicas do sistema de hemo-cultura que estiver sendo
utilizado, lembrando que existe variao de desempenho entre os
diversos sistemas comer-ciais de hemocultura, com diferentes
sensibilidades e espe-cifcidades (B).(49-54) A quantidade de sangue
a ser colhida pode infuir no resultado: quanto maior o volume,
maior a probabilidade de deteco do patgeno, principalmente quando a
bacteremia intermitente ou com baixo nmero de bactrias circulantes
(B).(47,55-57) Em relao interpretao dos resultados, quando
bac-trias da fora cutnea (Staphylococcus epidermidis,
Coryne-bacteriumsp,Propionobacteriumacnes,Bacillussp,exceto B.
anthracis) crescem em apenas uma amostra, maior a probabilidade que
sejam contaminantes. O risco de conta-minao, em geral, estimado em
3% para uma amostra. Sehcrescimentodessasbactriasemduasamostrasou
mais, a probabilidade de contaminao cai para menos de um em 1000
(0,03 x 0,03 = 0,0009). Assim, deve-se ter precauo ao interpretar
esse tipo de resultado de hemo-culturascomofalso-positivo.
Todavia,quandohcresci-mento de microrganismos do tipo S. aureus, S.
pyogenes, S. agalactiae, S.pneumoniae, E. coli e outras
enterobactrias, P. aeruginosa, B. fragilis e Candida sp, quase
sempre se trata de infeco da corrente sangunea
(B)(58-61)(D).(62-64)RecomendaoEmpacientescomsepsegraveouchoquesptico,
recomenda-se a coleta de trs amostras de hemoculturas,
ajustando-seaquantidadedesangueaoespecifcadoem Diretrizes para
tratamento da sepse grave/choque sptico abordagem do agente
infeccioso - diagnstico 137Rev Bras Ter Intensiva. 2011;
23(2):134-144cadafrasco,evitando-seoatrasonoinciodaantibioti-coterapia.
Deve-se proceder correta desinfeco da pele antes da coleta,
evitando-se a coleta por meio de cateteres, exceto na suspeita de
bacteremia associada ao mesmo.4. A coleta e a forma de coleta de
espcime respira-trio interferem na capacidade de prover o
diagnstico etiolgico de pneumonia
comunitria?Acoletadeescarroparaodiagnsticodepneumonia
adquiridanacomunidade(PAC)umdesafo,devidos
difculdadestcnicasparaaobtenodematerialadequa-do. O escarro obtido
por simples expectorao, na maioria
dasvezes,contaminadopelasalivaouporsecreesdas vias areas
superiores, resultando em falso-positivo ou falso--negativo. A
anlise do escarro deve ser feita nas pores pu-rulentas, onde h
menos de 10 clulas epiteliais ou mais de 25 polimorfonucleares por
campo de pequeno aumento (x 100) (B)(65)(D).(66) O achado de
diplococos Gram-positivos especfco (85 a 100%) para pneumococo, mas
tem sensi-bilidade muito varivel (15 a 100%)
(A)(67)(B).(68,69)Existem muitas limitaes para o uso do escarro
como meio diagnstico de PAC. Muitos pacientes no produzem escarro,
principalmente no incio da doena. Mesmo com
supervisodepessoaltreinado,acoletadoescarromuitas
vezesinadequadae,frequentemente,hcontaminao por bactrias patognicas
ou no patognicas das vias areas
superiores,especialmenteemdoentescrnicos,levando
aerrosdeinterpretaodoteste.Maiserrospodemser causados pela
interpretao dissociada entre o resultado do Gram e da cultura do
escarro. Alm disso, anti bioticoterapia prvia tambm altera o
resultado (D).(70)Oescarroinduzidotemsidoutilizadoefoimais estudado
em pacientes com sndrome de imunodefcincia adquirida (AIDS) vtimas
de pneumonite intersticial. Seu desempenho diagnstico talvez seja
um pouco melhor que oescarroseminduo,mas,certamente,menorqueo
lavado brnquico com ou sem broncoscopia. No caso de pacientes com
AIDS e pneumonia por Pneumocystis jirovesi, previamente denominado
Pneumocystis carinii, essa tcnica
temsensibilidadede13%a55,5%eespecifcidadede 98,6% e esses nmeros
podem ser melhorados se for feita a deteco do P. jirovesi com
imunofuorescncia direta em vez de colorao (B).(71,72) Em pacientes
portadores do vrus daAIDS(HIVpositivos)oucomAIDS,oescarrono
induzidocomomeiodiagnsticodePACtemomesmo desempenho que em
pacientes HIV negativos (B).(73)No caso de pacientes com PAC grave,
com insufcin-cia respiratria aguda que necessitem de intubao e
ven-tilao mecnica, a coleta de secreo por meio do lavado
brnquico,sembroncoscopia,associadaculturasemi-quantitativacomlimiarde10.000unidadesformadoras
de colnias por mililitro (104 UFC/ml), tem boa sensibili-dade,
variando de 58% a 83%, sendo maior que o lavado
obtidoporbroncoscopia,comavantagemdesermenos invasiva e de fcil
execuo. Essa tcnica permite identif-car os agentes causadores da
pneumonia em grande parte dos casos, se for feita precocemente. Aps
a identifcao do patgeno, h possibilidade de adequar a terapia
antimicrobiana. Pode-se, tambm, utili-zar a cultura de aspirado
traqueal naqueles pacientes que venham a ser intubados, com limiar
de 105-106 UFC/ml.Recomendao Nos pacientes graves, recomenda-se a
coleta de cultu-ra quantitativa de escarro, aspirado traqueal ou de
lavado brnquico, com ou sem broncoscopia.5. A coleta e a forma de
coleta de espcime respira-trio interferem na capacidade de prover o
diagnstico etiolgico de pneumonia hospitalar ou associada ven-tilao
mecnica?Odiagnsticodapneumoniahospitalardepende inicialmente de
alto grau de suspeita. A presena de infltrados
naradiografadetraxnavignciadedoisdosseguintes parmetros: febre ou
hipotermia, expectorao purulenta e leucocitose ou leucopenia, tem
alta sensibilidade, mas baixa especifcidade para o diagnstico de
pneumonia associada ventilao mecnica (PAV) (B)(74)(D).(75)A coleta
de material para diagnstico de PAV pode ser
feitapormeiodetcnicasinvasivas,comobroncoscopia
elavadobroncoalveolaroutcnicasno-invasivas,como aspirado traqueal.
Estudos demonstram que as duas
abor-dagenstmresultadossemelhantesemrelaoaletalida-de,tempodepermannciahospitalar,usoemodifcao
daantibioticoterapia(A)(76-79)(B).(80)Ambasastcnicas
devemserfeitasdeformasemiquantitativa,deformaa
sedeterminaronmerodeunidadesformadorasdeco-lnia(UFC)presentesemcadaamostra.Comoacoleta
do aspirado traqueal tem maior chance de contaminao, o ponto de
corte para considerar o resultado signifcativo deve ser superior
(105 ou 106) ao do lavado broncoalveolar (104) ou do escovado
protegido (103).A coleta do lavado broncoalveolar bilateral, por
bron-coscopiaoucomsondasespecializadas,aumentaasensi-bilidadedomeiodiagnstico,desdequeasamostrasde
ambos os pulmes apresentem resultados similares. Deve-
selevaremcontaqueaPAVumaafecogeralmente bilateral e colher amostras
de ambos os pulmes aumenta
achancedediagnosticaromicrorganismoenvolvidona patologia.
Entretanto, nos casos de acometimento unilate-138 Diament D, Salomo
R, Rigatto O, Gomes B, Silva E, Carvalho NB et al.Rev Bras Ter
Intensiva. 2011; 23(2):134-144ral, a amostragem bilateral pode
inocular microrganismos patognicos no pulmo sadio (B).(81)Deve-se
lembrar que as hemoculturas tm baixa sensi-bilidade para detectar o
mesmo microrganismo isolado na cultura de escarro ou lavado
broncoalveolar. A presena de
bacteremianocapazdepredizercomplicaes,nose relaciona ao tempo de
permanncia hospitalar e no iden-tifca pacientes com doena mais
grave. O isolamento de microrganismo na hemocultura no confrma que
ele seja o patgeno causador da PAV (B).(33)
RecomendaoEmlocaisondenohbroncoscopiadisponvel24 horas, a tcnica de
coleta de escarro por aspirao traqueal
vlidaetemomesmodesempenhomicrobiolgicoda
broncoscopiacomlavadobroncoalveolar(B).(82-84)Reco-menda-se a
coleta de culturas semiquantitativas por meio
deaspiradotraquealoubroncoscopiacomlavadobrn-quico utilizando-se
pontos de corte diferentes.6.importanteemtermosprognsticosrealizar
biopsiapulmonarparaodiagnsticodepneumonia (infltrado no infeccioso)
e no diagnstico do agente
etiolgicodessapneumoniaempacientesimunocom-petentes e
imunocomprometidos?Abiopsiadepulmotemsidoutilizadaparaajudar
nodiagnsticoetiolgicodapneumoniteintersticialem pacientes
imunocomprometidos, nos quais h maior
inci-dnciadepatgenosnousuais,comocitomegalovrus,
Pneumocystisjirovesi,etc.Empacientesportadoresde AIDS ou cncer, o
aparecimento de infltrados intersticiais
naradiografadetraxconstituiumdesafodiagnstico.
Aurgnciadoquadrodeinsufcinciarespiratriaaliada defcincia do sistema
imune impe rapidez ao processo de investigao diagnstica e instituio
de terapia antimi-crobiana emprica. A ocorrncia de infeco por
patgenos quedifcilmentecrescememmeiosdeculturahabitual-mente
utilizados no diagnstico microbiolgico de rotina, aliada s
difculdades tcnicas na aplicao de mtodos de deteco de antgenos,
anticorpos e cidos nucleicos, nem sempre disponveis ou aplicveis,
faz que seja necessria a
utilizaodabiopsiadepulmoparaajudarnodiagns-tico etiolgico da
pneumonite intersticial, resultando em tratamento adequado em tempo
hbil. A identifcao do microrganismo envolvido permite dirigir a
terapia antimi-crobiana,evitandoefeitosadversosecustosdemltiplas
medicaes,almdereduzir a letalidade.Autilizao de
imunohistoqumicanoexameanatomopatolgicode
grandeauxlionodiagnsticoprecocedeafecesvirais, fngicas e
parasitrias (B).(85) Entretanto, um estudo com-parou a mortalidade
de pacientes com cncer submetidos biopsia pulmonar com a terapia
antimicrobiana empri-ca com antibiticos de largo espectro
associados eritro-micinaesulfametoxazol-trimetoprim.Amortalidadefoi
igualnosdoisgrupos,masogruposubmetidobiopsia teve maior nmero de
complicaes. Os pacientes do gru-po submetido terapia emprica sem
biopsia que apresen-tavam deteriorao do estado clnico eram
biopsiados aps alguns dias. Os autores concluram que, em pacientes
com cncer, especialmente aqueles sem neutropenia, a biopsia
depulmopodeserreservadaaoscasosquenorespon-dem terapia
antimicrobiana de largo espectro (A).(86)A biopsia pulmonar, em
casos de patologia pulmonar intersticial, pode ser de grande valia
nos pacientes que no apresentam melhora clnica apenas com terapia
antimicro-biana emprica e naqueles casos nos quais no foi possvel
diagnosticar o agente etiolgico utilizando-se de mtodos
no-invasivos. Tambm fundamental para o diagnstico de neoplasias
pulmonares, cujo quadro clnico e radiolgi-co por vezes se confunde
com patologias infecciosas, como no caso dos linfomas e da
linfangite carcinomatosa
(A).(87)Abiopsiapulmonarpodeserfeitaporbroncoscopia
(transbrnquica), toracoscopia ou toracotomia (a cu aber-to). A
indicao de cada tipo de procedimento ultrapassa o escopo desta
diretriz, mas convm lembrar que a biopsia
transbrnquicapodeimplicaremmaiornmerodecom-plicaes, como
sangramentos e pneumotrax. A toracosco-pia, auxiliada por
equipamentos de vdeo, de utilizao mais
recente,tornaoprocedimentodabiopsiamenosinvasivo que a realizada
por toracotomia (A)(88)(D).(89-92)Recomendao No se recomenda o uso
rotineiro de biopsia de
pul-mocomomeiodiagnsticodeprocessoinfeccioso,de-vendo esse mtodo
fcar reservado aos casos em que outros
mtodosapresentaramresultadosnegativosouquando h deteriorao clnica
do paciente, a despeito da terapia antimicrobiana de amplo
espectro. Os casos de pneumo-nite intersticial grave, com falncia
respiratria aguda, so aqueles onde a biopsia tem papel
preponderante.7. As diversas formas de diagnstico de infeco
de-corrente sangunea associada a cateter diferem em sua
sensibilidade e especifcidade?O diagnstico da infeco da corrente
sangunea rela-cionada a cateter ICSRC) de difcil realizao, em
decor-rncia da pouca correlao existente com o quadro clni-co, que
por si s no sufciente para o estabelecimento
dodiagnstico.AICSRCpodeserdefnidadediversas
maneiras.Umadelasseriaapresenadebacteremiaou Diretrizes para
tratamento da sepse grave/choque sptico abordagem do agente
infeccioso - diagnstico 139Rev Bras Ter Intensiva. 2011;
23(2):134-144fungemiaempacientecomcateterintravascular,depelo menos
uma hemocultura perifrica positiva na vigncia de
quadroclnicodeinfeco(febre,calafrios,hipotenso),
semoutrafonteaparentedesepseexcetoocateter.Esse
diagnsticoseriacorroboradopelapresenadecultura
dapontadocateterpositiva,commaisde15unidades formadoras de colnia
(UFC) na cultura semiquantitativa
oumaisde103UFCnaculturaquantitativa,sendoque
omesmomicrorganismo(espcieeantibiograma)deve ser isolado do
segmento do cateter e do sangue perifrico. Outro achado que sugere
o diagnstico seria o encontro, em hemoculturas quantitativas
colhidas simultaneamente do sangue e do cateter, de proporo maior
que 5:1 UFC, respectivamente, ou o tempo diferencial para deteco de
crescimento do microrganismo entre o sangue perifrico e do cateter
maior que duas horas.Note-se que o primeiro critrio implica na
remoo do cateter e o diagnstico retrospectivo, no auxiliando na
deciso de retirar o cateter por suspeita de infeco. Essas
defnies,provavelmente,nosovlidasparacateteres impregnados com
antisspticos ou antibiticos.A presena de febre e calafrios com ou
sem hipotenso muito sensvel na deteco de processo infeccioso, mas
tempoucaespecifcidade.Sinaisdeinfeconolocalde
inserodocateter,comoinfamaoepusnavigncia
debacteremiatmmelhorespecifcidade.Oisolamento em cultura de
microrganismos da fora cutnea, como S.
aureus,S.epidermidis(coagulasenegativo),Candidasp, etc., refora a
suspeita de ICSRC (D).(93,94)Como j mencionado, as tcnicas para o
diagnstico da ICSRC incluem mtodos com e sem a retirada do cateter.
O mtodo clssico requer a retirada do cateter e o envio de um
segmento de cerca de cinco centmetros da ponta para
culturasemiquantitativa,pelatcnicadeMakicomrola-mento do cateter em
placa de meio de cultura; ou tcnica quantitativa, utilizando
sonicao ou vortex do cateter em
meiolquido.AtcnicadeMakisensvelparadetectar microrganismos que
colonizam a superfcie externa do cate-ter, enquanto que a tcnica
quantitativa detecta microrga-nismos que colonizam tanto a
superfcie externa quanto a interna. Em cateteres de curta
permanncia, a tcnica semi-quantitativa tem boa sensibilidade e
especifcidade, pois os
microrganismoscolonizammaisfrequentementeasuper-fcie externa do
cateter. Para cateteres de longa permann-cia, nos quais a colonizao
da superfcie interna tem maior importncia, a tcnica quantitativa
melhor (B)(95,96)(D).(94)Acoletadepequenosvolumesdesanguedocateter,
seguida de colorao pelo mtodo de Gram ou laranja de
acridina,somtodossimplesepromissores,comsensi-bilidadevariandode87%a91%eespecifcidadede94
a 97%. A aplicao de escovao intraluminal do cateter aumenta a
sensibilidade e pode resultar em maior nmero
deresultadosfalso-positivos,almdeimplicaremmaior risco de embolizao
e bacteremia. Num estudo, os auto-res usaram a tcnica de escovao
intraluminal do cateter paraodiagnsticodeICSRC,colhendohemoculturas
preps-escovaoehemoculturadocateter.Ocateter foi removido e
cultivado pela tcnica semiquantitativa de Maki. A tcnica mostrou-se
segura, desde que a escova no protuda alm da ponta do cateter.
Houve diminuio das contagensdebactriasnashemoculturasperifricasedo
cateter aps a escovao, talvez por remoo de biomassa intraluminal
(B).(97)Acoletadeculturassimultneasdosangueperifrico
edocateter,semquantifcao,apresentalimitaes
importantes.Amaioriadoscateterescolonizadanas
conexesenolmen.Portanto,amaioriadasculturas positivas colhidas de
cateteres refete a colonizao e no
signifcainfeco,principalmentequandosoisolados
microrganismosdaforacutnea,comoosestaflococos
coagulasenegativos.Todavia,ovalorpreditivonegativo desse mtodo alto
(98%).Asmaioressensibilidadeeespecifcidadeparao diagnstico da ICSRC
so obtidas com a coleta simultnea
dehemoculturasquantitativasdocateteredosangue
perifrico.Ocrescimentodepelomenos1000UFCna cultura obtida do
cateter altamente especfco (99%) para o diagnstico de ICSRC, mas
pouco sensvel (20%). Quando
associadoaocrescimentodomesmomicrorganismono sangue perifrico, a
sensibilidade aumenta. O crescimento
demicrorganismosnaculturaobtidadocateterna
proporodecincoa10vezesonmerodeUFCobtido na hemocultura perifrica
altamente preditivo de ICSRC.
Apesardeseromtodocommaioracurcia,asculturas quantitativas
simultneas do cateter e do sangue perifrico
tmcustomaisaltoemaiorcomplexidadeparaexecuo (B)(95)(D).(93,94)
Comoadventodetcnicasautomatizadasdehemo-cultura, possvel monitorar
o tempo de crescimento dos microrganismos. Quanto maior a
quantidade demicror-ganismospresentesnosangue,maisrpidoseratingido
olimiardedetecodecrescimentoemmeiodecultu-rapeloequipamento.Quandootempodecrescimento
diferencialentreculturadocateteresangueperifrico
maiorqueduashoras,asensibilidadeeaespecifcidade
paraodiagnsticodeICSRCsoelevadas,94%e91%,
respectivamente.Porm,essesvaloressovlidosapenas para cateteres de
longa permanncia, nos quais a presena de colonizao intraluminal
mais prevalente. Para catete-res de curta permanncia os resultados
so piores (B).(98-100)140 Diament D, Salomo R, Rigatto O, Gomes B,
Silva E, Carvalho NB et al.Rev Bras Ter Intensiva. 2011;
23(2):134-144Recomendao Recomenda-se a retirada do cateter nos
casos em que se suspeita do mesmo ser a causa da infeco em
pacientes com sepse grave ou choque sptico. O segmento da ponta
deve ser enviado para cultura semiquantitativa ou quanti-tativa.
Nesses casos, no se recomenda a utilizao das tc-nicas que mantm o
cateter, pelo risco associado falta de controle do foco de infeco.
Em outras situaes, a coleta de culturas pareadas de sangue
perifrico e do cateter com quantifcao de colnias ou contagem do
tempo diferen-cial de crescimento de microrganismos pode ser
utilizada.1. A cultura quantitativa de urina deve ser sempre
va-lorizada como forma de diagnstico de infeco urinria?A mera
presena de bactrias na urina no indicativa
deinfecodotratourinrio,podendosignifcarconta-minaodacoletacomforadotratogenital.Ocritrio
paradiagnsticodeinfecodotratourinriopormeio de cultura quantitativa
da urina foi estabelecido aps es-tudos pioneiros (C).(101-103)
Nesses estudos, comparou-se a presena de bacteriria e a ocorrncia
de sintomas e sinais de infeco do trato urinrio em mulheres, fcando
estabe-lecido que 100.000 unidades formadoras de colnias por
mililitro(UFC/ml)deurinaoumaisseriaolimitedef-nidorparainfeco.Contagensemvaloresmenoresso
consideradascomocontaminao.Todavia,indivduos
sintomticospodemtercontagensmenoreseavaloriza-odeumresultadodeculturadeurinacommenosde
100.000UFC/ml depende do estado clnico do paciente. Para mulheres
jovens e sexualmente ativas com disria, po-laciria e urgncia
urinria, contagens de 100UFC/ml so signifcativas
(B)(104)(D).(105,106) Outras situaes nas quais
olimitedefnidordeinfecodotratourinriopodeser menor que
100.000UFC/ml so: crianas pequenas, sexo masculino, indivduos
submetidos sondagem vesical, uso recente de antimicrobianos, urina
diluda por ingesto de lquidos em excesso, obstruo urinria, piria e
pielone-frite hematognica por S. aureus ou Candida sp (D).(106,107)
Em indivduos submetidos cateterizao vesical, o cri-trio usualmente
utilizado de 100.000UFC/ml. Entretan-to, sugere-se que um limite
mais baixo seria mais adequado, principalmente em cateterismos de
curta permanncia, nos quais as contagens de bactrias aumentam
rapidamente. A incidncia de bacteriria associada cateterizao
vesical de3%a10%pordiadeusodocateter.Comoamdia de tempo de
cateterizao de dois a quatro dias, ao fnal desse perodo, de 10% a
30% dos pacientes apresentaram bacteriria signifcativa. Aps um ms
de uso, ou seja, cate-terizao de longa permanncia, mais de 90% dos
pacientes tero bacteriria. Ao redor de 15 a 20% dos pacientes
hos-pitalizadossosubmetidossondagemvesicaldedemora por perodos
curtos (B)(108)(D).(109) Asprincipaiscomplicaessoinfeco,uretritee
trauma. A maioria das infeces relacionadas a cateterismo
vesicalendgena,porcontaminaocomforadopa-ciente. Os cateteres
vesicais predispem a infeces por v-rios motivos, a saber: colonizao
das superfcies interna e externa do cateter (B),(110) formao de
bioflme (C),(111,112) promoo de maior adeso bacteriana s clulas
epiteliais dauretra(B),(113)inibiodafunoantibacterianados
leuccitospolimorfonuclearesepromoodaformao de resduo urinrio na
bexiga (D).(114) Os fatores de risco independentes para a ocorrncia
de bacteririaassociadacateterizaovesicalso:durao
dacateterizao,colonizaouretralcombactriaspato-gnicas, colonizao da
bolsa de coleta de urina conectada
sondavesical,ausnciadeantibioticoterapia,diabetes mellitus, sexo
feminino, creatinina srica anormal, outros usos que no cirurgias ou
medio do volume urinrio e erros de manipulao
(D)(109)(B).(115)Recomendao Pacientes cateterizados e assintomticos
no devem ser submetidos cultura de urina, nem se deve usar
anti-biticosproflticosoulavagemvesicalparaprevenir infeces urinrias
relacionadas a cateteres. A presena de sintomas e sinais, aliada
aos fatores de risco de bacteriria,
crucialnainterpretaodeculturasquantitativasde
urinaparaodiagnsticodeinfecodotratourinrio. Em indivduos sem sonda
vesical, recomenda-se a coleta
deurinacomlimpezadagenitliaexterna,sendoque
asmulheresdevemtercuidadoespecial,separandoos lbios vaginais no
momento de urinar. A cultura deve ser quantitativa, mas o limiar de
positividade varia conforme sexo, presena de sintomas e
leucocitria. Em indivduos com sonda vesical de demora, a coleta
deve ser feita com tcnica assptica, aspirando urina da tubulao e
nunca da bolsa
coletora.ABSTRACTSepsisisacommonandlethalconditionthatcarriesa
substantialfnancialburdenandistheprimarycauseofdeath in intensive
care units. Early diagnosis and treatment of patients
hasbeenclearlyshowntoimproveprognosis.Terefore,early
diagnosisofinfectionsandcontroloftheprimaryinfection
sitearefundamentaltoimprovingpatientsprognosis.Tis guideline
reviews the available evidence concerning the primary strategies
for the diagnosis of infection.Diretrizes para tratamento da sepse
grave/choque sptico abordagem do agente infeccioso - diagnstico
141Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(2):134-144REFERNCIAS1.Harbarth
S, Garbino J, Pugin J, Romand JA, Lew D, Pittet
D.Inappropriateinitialantimicrobialtherapyanditsefect on survival
in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis.
Am J Med.
2003;115(7):529-35.2.VallsJ,RelloJ,OchagavaA,GarnachoJ,AlcalMA.
Community-acquiredbloodstreaminfectionincriticallyill adult
patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on
survival. Chest. 2003;123(5):1615-24.3.Lodise TP Jr, Patel N, Kwa
A, Graves J, Furuno JP, Grafunder E, et al. Predictors of 30-day
mortality among patients with
Pseudomonasaeruginosabloodstreaminfections:impactof
delayedappropriateantibioticselection.AntimicrobAgents Chemother.
2007;51(10):3510-5.4.TelladoJM,SenSS,CalotoMT,KumarRN,NoceaG.
Consequencesofinappropriateinitialempiricparenteral antibiotic
therapy among patients with community-acquired
intra-abdominalinfectionsinSpain.ScandJInfectDis.
2007;39(11-12):947-55.5.Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B,
Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before
initiation of efective antimicrobial therapy is the critical
determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med.
2006;34(6):1589-96.6.Kang CI, Kim SH, Park WB, Lee KD, Kim HB, Kim
EC, etal.Bloodstreaminfectionscausedbyantibiotic-resistant
gram-negativebacilli:riskfactorsformortalityandimpact
ofinappropriateinitialantimicrobialtherapyonoutcome. Antimicrob
Agents Chemother.
2005;49(2):760-6.7.Garnacho-MonteroJ,Garcia-GarmendiaJL,Barrero-AlmodovarA,Jimenez-JimenezFJ,Perez-ParedesC,Ortiz-Leyba
C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on
theoutcomeofpatientsadmittedtotheintensivecareunit with sepsis.
Crit Care Med.
2003;31(12):2742-51.8.ZaragozaR,ArteroA,CamarenaJJ,SanchoS,Gonzlez
R,NogueiraJM.Teinfuenceofinadequateempirical
antimicrobialtreatmentonpatientswithbloodstream
infectionsinanintensivecareunit.ClinMicrobiolInfect.
2003;9(5):412-8. 9.LeoneM,BourgoinA,CambonS,DubucM,AlbanseJ,
MartinC.Empiricalantimicrobialtherapyofsepticshock
patients:adequacyandimpactontheoutcome.CritCare Med.
2003;31(2):462-710.Zaidi M, Sifuentes-Osornio J, Roln AL, Vzquez G,
Rosado R,SnchezM,etal.Inadequatetherapyandantibiotic resistance.
Risk factors for mortality in the intensive care unit. Arch Med
Res. 2002;33(3):290-4.11.Hanon FX, Monnet DL, Srensen TL, Mlbak K,
Pedersen G, Schnheyder H. Survival of patients with bacteraemia in
relation to initial empirical antimicrobial treatment. Scand J
Infect Dis.
2002;34(7):520-8.12.IbrahimEH,ShermanG,WardS,FraserVJ,KollefMH.
Teinfuenceofinadequateantimicrobialtreatmentof
bloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICU setting. Chest.
2000;118(1):146-55.13.KollefMH,ShermanG,WardS,FraserVJ.Inadequate
antimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorfor
hospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest.
1999;115(2):462-74.14.LeiboviciL,ShragaI,DruckerM,KonigsbergerH,Samra
Z, Pitlik SD. Te beneft of appropriate empirical antibiotic
treatmentinpatientswithbloodstreaminfection.JIntern Med.
1998;244(5):379-86.15.Behrendt G, Schneider S, Brodt HR,
Just-Nbling G, Shah
PM.Infuenceofantimicrobialtreatmentonmortalityin septicemia. J
Chemother. 1999;11(3):179-86. 16.Weinstein MP, Murphy JR, Reller
LB, Lichtenstein KA. Te clinical signifcance of positive blood
cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia
and fungemia in adults.
II.Clinicalobservations,withspecialreferencetofactors infuencing
prognosis. Rev Infect Dis.
1983;5(1):54-70.17.NiedermanMS.Teimportanceofde-escalating
antimicrobialtherapyinpatientswithventilator-associated pneumonia.
Semin Respir Crit Care Med. 2006;27(1):45-50.18.Turnidge J. Impact
of antibiotic resistance on the treatment of sepsis. Scand J Infect
Dis.
2003;35(9):677-82.19.HfkenG,NiedermanMS.Nosocomialpneumonia:the
importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of
pneumonia in the ICU. Chest. 2002;122(6):2183-96. 20.Alvarez-Lerma
F, Grau S, Gracia-Arnillas MP. Gram-positive
cocciinfectionsinintensivecare:guidetoantibacterial selection.
Drugs.
2006;66(6):751-68.21.CosgroveSE.Terelationshipbetweenantimicrobial
resistance and patient outcomes: mortality, length of hospital
stay,andhealthcarecosts.ClinInfectDis.2006;42Suppl
2:S82-9.22.Lemmen SW, Becker G, Frank U, Daschner FD. Infuence of
an infectious disease consulting service on quality and costs of
antibiotic prescriptions in a university hospital. Scand J Infect
Dis. 2001;33(3):219-21.23.RosenthalVD,GuzmanS,MigoneO,CrnichCJ.Te
attributablecost,lengthofhospitalstay,andmortalityof central
line-associated bloodstream infection in intensive care
departmentsinArgentina:Aprospective,matchedanalysis. Am J Infect
Control.
2003;31(8):475-80.24.TeresD,RapoportJ,LemeshowS,KimS,AkhrasK.
Efects of severity of illness on resource use by survivors and
nonsurvivors of severe sepsis at intensive care unit admission.
Crit Care Med.
2002;30(11):2413-9.25.AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,ClermontG,
Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United
States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of
care. Crit Care Med.
2001;29(7):1303-10.26.GutirrezZufaurreMN,Garca-RodrguezJA.[National
multicentersurvey:theuseofintravenousantimicrobial agents]. Rev Esp
Quimioter. 2006;19(4):349-56. Spanish.27.Opal SM, Garber GE, LaRosa
SP, Maki DG, Freebairn RC, Kinasewitz GT, et al. Systemic host
responses in severe sepsis 142 Diament D, Salomo R, Rigatto O,
Gomes B, Silva E, Carvalho NB et al.Rev Bras Ter Intensiva. 2011;
23(2):134-144analyzed by causative microorganism and treatment
efects of drotrecogin alfa (activated). Clin Infect Dis.
2003;37(1):50-8.28.Brun-BuissonC,DoyonF,CarletJ.Bacteremiaandsevere
sepsis in adults: a multicenter prospective survey in ICUs and
wards of 24 hospitals. French Bacteremia-Sepsis Study Group. Am J
Respir Crit Care Med. 1996;154(3 Pt
1):617-24.29.RussellJA.Managementofsepsis.NEnglJMed.
2006;355(16):1699-713.ErratuminNEnglJMed. 2006;355(21):2267.
30.Brun-BuissonC,DoyonF,CarletJ,DellamonicaP,Gouin
F,LepoutreA,etal.Incidence,riskfactors,andoutcome
ofseveresepsisandsepticshockinadults.Amulticenter prospective study
in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA.
1995;274(12):968-74.31.Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Dickinson
G, Ackroyd-Stolarz S. Te contribution of blood cultures to the
clinical management of adult patients admitted to the hospital with
community-acquired pneumonia: a prospective observational study.
Chest. 2003;123(4):1142-50. 32.Chalasani NP, Valdecanas MA, Gopal
AK, McGowan JE Jr, Jurado RL. Clinical utility of blood cultures in
adult patients withcommunity-acquiredpneumoniawithoutdefned
underlying risks. Chest.
1995;108(4):932-6.33.LunaCM,VidelaA,MatteraJ,VayC,Famiglietti
A,VujacichP,NiedermanMS.Bloodcultureshave
limitedvalueinpredictingseverityofillnessandasa
diagnostictoolinventilator-associatedpneumonia.Chest.
1999;116(4):1075-84.34.SchifmanRB,PindurA.Teefectofskindisinfection
materialsonreducingbloodculturecontamination.AmJ Clin Pathol.
1993;99(5):536-8.35.Little JR, Murray PR, Traynor PS, Spitznagel E.
A randomized trialofpovidone-iodinecomparedwithiodinetincturefor
venipuncture site disinfection: efects on rates of blood culture
contamination. Am J Med.
1999;107(2):119-25.36.MimozO,KarimA,MercatA,CosseronM,FalissardB,
Parker F, et al. Chlorhexidine compared with povidone-iodine
asskinpreparationbeforebloodculture.Arandomized, controlled trial.
Ann Intern Med.
1999;131(11):834-7.37.StrandCL,WajsbortRR,SturmannK.Efectofiodophor
vs.iodinetinctureskinpreparationonbloodculture contamination rate.
JAMA.
1993;269(8):1004-6.38.KingTC,PricePB.Anevaluationofiodophorsasskin
antiseptics. Surg Gynecol Obstet. 1963;116:361-5. 39.Malani A,
Trimble K, Parekh V, Chenoweth C, Kaufman S, Saint S. Review of
clinical trials of skin antiseptic agents used to reduce blood
culture contamination. Infect Control Hosp Epidemiol.
2007;28(7):892-5.40.SurdulescuS,UtamsinghD,ShekarR.Phlebotomyteams
reduceblood-culturecontaminationrateandsavemoney. Clin Perform Qual
Health Care. 1998;6(2):60-2.41.Weinbaum FI, Lavie S, Danek M,
Sixsmith D, Heinrich GF, Mills SS. Doing it right the frst time:
quality improvement andthecontaminantbloodculture.JClinMicrobiol.
1997;35(3):563-5.42.SpitalnicSJ, WoolardRH,MermelLA.Tesignifcanceof
changingneedleswheninoculatingbloodcultures:ameta-analysis. Clin
Infect Dis.
1995;21(5):1103-6.43.SchifmanRB,StrandCL,MeierFA,HowanitzPJ.Blood
culturecontamination:aCollegeofAmericanPathologists
Q-Probesstudyinvolving640institutionsand497134
specimensfromadultpatients.ArchPatholLabMed.
1998;122(3):216-21.44.Bryant JK, Strand CL. Reliability of blood
cultures collected
fromintravascularcatheterversusvenipuncture.AmJClin Pathol.
1987;88(1):113-6.45.DesJardin JA, Falagas ME, Ruthazer R, Grifth J,
Wawrose D, Schenkein D, et al. Clinical utility of blood cultures
drawn fromindwellingcentralvenouscathetersinhospitalized patients
with cancer. Ann Intern Med. 1999;131(9):641-7.46.Everts RJ, Vinson
EN, Adholla PO, Reller LB. Contamination
ofcatheter-drawnbloodcultures.JClinMicrobiol.
2001;39(9):3393-4.47.SchermerCR,SanchezDP,QuallsCR,DemarestGB,
Albrecht RM, Fry DE. Blood culturing practices in a trauma
intensivecareunit:doesconcurrentantibioticusemakea diference? J
Trauma. 2002;52(3):463-8.48.Li J, Plorde JJ, Carlson LG. Efects of
volume and periodicity on blood cultures. J Clin Microbiol.
1994;32(11):2829-31.49.Frank U, Malkotsis D, Mlangeni D, Daschner
FD. Controlled clinicalcomparisonofthreecommercialbloodculture
systems. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
1999;18(4):248-55.50.Murray PR, Hollick GE, Jerris RC, Wilson ML.
Multicenter comparisonofBACTEC9050andBACTEC9240blood culture
systems. J Clin Microbiol.
1998;36(6):1601-3.51.PohlmanJK,KirkleyBA,EasleyKA,WashingtonJA.
ControlledclinicalcomparisonofIsolatorandBACTEC
9240Aerobic/Fresinbottlefordetectionofbloodstream infections. J
Clin Microbiol.
1995;33(10):2525-9.52.MorelloJA,LeitchC,NitzS,DykeJW,AndruszewskiM,
Maier G, et al. Detection of bacteremia by Difco ESP blood culture
system. J Clin Microbiol.
1994;32(3):811-8.53.WilsonML,WeinsteinMP,ReimerLG,MirrettS,Reller
LB. Controlled comparison of the BacT/Alert and BACTEC
660/730nonradiometricbloodculturesystems.JClin Microbiol.
1992;30(2):323-9.54.Washington JA. An international multicenter
study of blood culturepractices.TeInternationalCollaborativeBlood
CultureStudyGroup.EurJClinMicrobiolInfectDis.
1992;11(12):1115-28.55.WeinsteinMP,MirrettS,WilsonML,ReimerLG,Reller
LB. Controlled evaluation of 5 versus 10 milliliters of blood
cultured in aerobic BacT/Alert blood culture bottles. J Clin
Microbiol.
1994;32(9):2103-6.56.IsaacmanDJ,KarasicRB,ReynoldsEA,KostSI.Efectof
number of blood cultures and volume of blood on detection of
bacteremia in children. J Pediatr. 1996;128(2):190-5.57.Kellogg JA,
Manzella JP, Bankert DA. Frequency of low-level Diretrizes para
tratamento da sepse grave/choque sptico abordagem do agente
infeccioso - diagnstico 143Rev Bras Ter Intensiva. 2011;
23(2):134-144bacteremia in children from birth to ffteen years of
age. J Clin Microbiol. 2000;38(6):2181-5.58.Weinstein MP, Towns ML,
Quartey SM, Mirrett S, Reimer
LG,ParmigianiG,RellerLB.Teclinicalsignifcance
ofpositivebloodculturesinthe1990s:aprospective comprehensive
evaluation of the microbiology, epidemiology,
andoutcomeofbacteremiaandfungemiainadults.Clin Infect Dis.
1997;24(4):584-602.59.Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR,
Lichtenstein KA. Te clinical signifcance of positive blood
cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia
and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic
observations. Rev Infect Dis.
1983;5(1):35-53.60.BatesDW,LeeTH.Rapidclassifcationofpositiveblood
cultures.Prospectivevalidationofamultivariatealgorithm. JAMA.
1992;267(14):1962-6.61.BatesDW,GoldmanL,LeeTH.Contaminantblood
culturesandresourceutilization.Tetrueconsequencesof false-positive
results. JAMA.
1991;265(3):365-9.62.MacGregorRR,BeatyHN.Evaluationofpositive
bloodcultures.Guidelinesforearlydiferentiationof
contaminatedfromvalidpositivecultures.ArchIntern Med.
1972;130(1):84-7.63.RuppME,ArcherGL.Coagulase-negativestaphylococci:
pathogens associated with medical progress. Clin Infect Dis.
1994;19(2):231-43; quiz 244-5.
Review.64.WeinsteinMP.Bloodculturecontamination:persisting
problemsandpartialprogress.JClinMicrobiol.
2003;41(6):2275-8.65.MurrayPR,WashingtonJA.Microscopicandbacteriologic
analysisofexpectoratedsputum.MayoClinProc.
1975;50(6):339-44.66.MandellLA,Marrie TJ,GrossmanRF,ChowAW,Hyland
RH.Canadianguidelinesfortheinitialmanagement
ofcommunity-acquiredpneumonia:anevidence-based update by the
Canadian Infectious Diseases Society and the
CanadianToracicSociety.TeCanadianCommunity-AcquiredPneumoniaWorkingGroup.ClinInfectDis.
2000;31(2):383-421.67.Reed WW, Byrd GS, Gates RH Jr, Howard RS,
Weaver MJ. Sputumgramsstain incommunity-acquiredpneumococcal
pneumonia. A meta-analysis. West J Med.
1996;165(4):197-204.68.ReinMF,GwaltneyJMJr,OBrienWM,JenningsRH,
MandellGL.AccuracyofGramsstaininidentifying pneumococci in sputum.
JAMA. 1978;239(25):2671-3.69.AderayeG.Tevalueofsputumgramstaininthe
diagnosisofpneumococcalpneumonia.EthiopMedJ.
1994;32(3):167-71.70.SanPedroGS,CampbelGDJr.Limitationsofdiagnostic
testing in the initial management of patients with
community-acquired pneumonia. Semin Respir Infect.
1997;12(4):300-7.
Review.71.CrucianiM,MarcatiP,MalenaM,BoscoO,Serpelloni
G,MengoliC.Meta-analysisofdiagnosticproceduresfor Pneumocystis
carinii pneumonia in HIV-1-infected patients. Eur Respir J.
2002;20(4):982-9.72.Miller RF, Kocjan G, Buckland J, Holton J,
Malin A, Semple SJ. Sputum induction for the diagnosis of pulmonary
disease in HIV positive patients. J Infect.
1991;23(1):5-15.73.Cordero E, Pachn J, Rivero A, Girn-Gonzlez JA,
Gmez-Mateos J, Merino MD, et al. Usefulness of sputum culture for
diagnosisofbacterialpneumoniainHIV-infectedpatients. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 2002;21(5):362-7.74.Fbregas N, Ewig S, Torres
A, El-Ebiary M, Ramirez J, de La
BellacasaJP,etal.Clinicaldiagnosisofventilatorassociated pneumonia
revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung
biopsies. Torax. 1999;54(10):867-73.75.Valencia M, Torres A.
Ventilator-associated pneumonia. Curr Opin Crit Care.
2009;15(1):30-5. Review. 76.Canadian Critical Care Trials Group. A
randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated
pneumonia. N Engl J Med. 2006;355(25):2619-30.77.Ruiz M, Torres A,
Ewig S, Marcos MA, Alcn A, Lled R,
etal.Noninvasiveversusinvasivemicrobialinvestigationin
ventilator-associated pneumonia: evaluation of outcome. Am J Respir
Crit Care Med. 2000;162(1):119-25.78.Sanchez-Nieto JM, Torres A,
Garcia-Cordoba F, El-Ebiary M, Carrillo A, Ruiz J, et. al. Impact
of invasive and noninvasive
quantitativeculturesamplingonoutcomeofventilator-associated
pneumonia: a pilot study. Am J Respir Crit Care Med.
1998;157(2):371-6. Erratum in Am J Respir Crit Care Med 1998;157(3
Pt 1):1005.
79.deJaegerA,LitalienC,LacroixJ,GuertinMC,Infante-RivardC.Protectedspecimenbrushorbronchoalveolar
lavagetodiagnosebacterialnosocomialpneumonia
inventilatedadults:ameta-analysis.CritCareMed.
1999;27(11):2548-60.80.WoodAY,DavitAJ2nd,CirauloDL,ArpNW,Richart
CM,MaxwellRA,BarkerDE.Aprospectiveassessment
ofdiagnosticefcacyofblindprotectivebronchial
brushingscomparedtobronchoscope-assistedlavage,
bronchoscope-directedbrushings,andblindendotracheal
aspiratesinventilator-associatedpneumonia.JTrauma.
2003;55(5):825-34.81.JacksonSR,ErnstNE,MuellerEW,ButlerKL.Utilityof
bilateral bronchoalveolar lavage for the diagnosis of
ventilator-associated pneumonia in critically ill surgical
patients. Am J Surg. 2008;195(2):159-63. 82.Mentec H,
May-Michelangeli L, Rabbat A, Varon E, Le Turdu F, Bleichner G.
Blind and bronchoscopic sampling methods in suspected
ventilator-associated pneumonia. A multicentre prospective study.
Intensive Care Med.
2004;30(7):1319-26.83.LeoA,Galindo-GalindoJ,FolchE,GuerreroA,Bosques
F,MercadoR,ArroligaAC.Comparisonofbronchoscopic
bronchoalveolarlavagevsblindlavagewithamodifed
nasogastrictubeintheetiologicdiagnosisofventilator-associated
pneumonia. Med Intensiva. 2008;32(3):115-20.144 Diament D, Salomo
R, Rigatto O, Gomes B, Silva E, Carvalho NB et al.Rev Bras Ter
Intensiva. 2011; 23(2):134-14484.Flanagan PG, Findlay GP, Magee JT,
Ionescu A, Barnes RA, Smithies M. Te diagnosis of
ventilator-associated pneumonia using non-bronchoscopic,
non-directed lung lavages. Int Care Med.
2000;26(1):20-30.85.SolansEP,GarrityERJr,McCabeM,MartinezR,Husain
AN. Early diagnosis of cytomegalovirus pneumonitis in lung
transplant patients. Arch Pathol Lab Med.
1995;119(1):33-5.86.Browne MJ, Potter D, Gress J, Cotton D, Hiemenz
J, Taler M,et.al.Arandomizedtrialofopenlungbiopsyversus empiric
antimicrobial therapy in cancer patients with difuse pulmonary
infltrates. J Clin Oncol. 1990;8(2):222-9.87.Potter D, Pass HI,
Brower S, Macher A, Browne M, Taler M, et. al. Prospective
randomized study of open lung biopsy
versusempiricalantibiotictherapyforacutepneumonitis
innonneutropeniccancerpatients.AnnToracSurg.
1985;40(5):422-8.88.AyedAK,RaghunathanR.Toracoscopyversusopenlung
biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease: a randomised
controlled trial. J R Coll Surg Edinb.
2000;45(3):159-63.89.LuhSP,LiuHP.Video-assistedthoracicsurgery--the
past,presentstatusandthefuture.JZhejiangUnivSciB.
2006;7(2):118-28.90.BoutinC,LoddenkemperR,AstoulP.Diagnosticand
therapeuticthoracoscopy:techniquesandindicationsin pulmonary
medicine. Tuber Lung Dis. 1993;74(4):225-39.91.Loddenkemper R.
Toracoscopy--state of the art. Eur Respir J. 1998;11(1):213-21.
92.TassiGF,DaviesRJ,NoppenM.Advancedtechniquesin medical
thoracoscopy. Eur Respir J. 2006;28(5):1051-9.
93.OGradyNP,AlexanderM,DellingerEP,GerberdingJL,
HeardSO,MakiDG,etal.Guidelinesfortheprevention
ofintravascularcatheter-relatedinfections.Centersfor
DiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep.
2002;51(RR10):1-29.94.NicolettiC,CarraraD,RichtmannR,organizadores.
Infeco relacionada ao uso de cateteres vasculares. 3 ed. So Paulo:
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar;
2005.95.SafdarN,FineJP,MakiDG.Meta-analysis:methodsfor diagnosing
intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med.
2005;142(6):451-66.96.Siegman-IgraY,AnglimAM,ShapiroDE,AdalKA,
StrainBA,FarrBM.Diagnosisofvascularcatheter-related
bloodstreaminfection:ameta-analysis.JClinMicrobiol.
1997;35(4):928-36.97.DobbinsBM,KiteP,CattonJA,WilcoxMH,McMahon
MJ.Insituendoluminalbrushing:asafetechniqueforthe
diagnosisofcatheter-relatedbloodstreaminfection.JHosp Infect.
2004;58(3):233-7.98.Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, Raynard B,
Germann N, AntounS,et.al.Diagnosisofcatheter-relatedbacteraemia:
aprospectivecomparisonofthetimetopositivityof
hub-bloodversusperipheral-bloodcultures.Lancet.
1999;354(9184):1071-7.99.GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,ShenepJL,Hayden
RT.Diferenceintimetodetection:asimplemethodto
diferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-related
bloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatric patients. Clin
Infect Dis. 2003;37(4):469-75.100. Quilici N, Audibert G, Conroy
MC, Bollaert PE, Guillemin F, Welfringer P, et al. Diferential
quantitative blood cultures
inthediagnosisofcatheter-relatedsepsisinintensivecare units. Clin
Infect Dis. 1997;25(5):1066-70.101.
MarpleCD.Tefrequencyandcharacterofurinarytract
infectionsinanunselectedgroupofwomen.AnnIntern Med.
1941;14(12):2220-39.102. Kass EH. Asymptomatic infections of the
urinary tract. Trans Assoc Am Physicians. 1956;69:56-64. 103.
MerrittAD,SanfordJP.Sterile-voidedurineculture;an evaluation in 100
consecutive hospitalized women. J Lab Clin Med.
1958;52(3):463-70.104. Hooton TM, Scholes D, Stapleton AE, Roberts
PL, Winter C,GuptaK,etal.Aprospectivestudyofasymptomatic
bacteriuria in sexually active young woman. N Engl J Med.
2000;343(14):992-7.105. Stamm WE. Protocol for diagnosis of urinary
tract infection: reconsidering the criterion for signifcant
bacteriuria. Urology. 1988;32(2 Suppl):6-12.106. Woods GL. Specimen
collection and handling for diagnosis of infectious diseases. In:
Henry JB, editor. Clinical diagnosis and
managementbylaboratorymethods.19thed.Philadelphia: Saunders; c1996
p. 1311-31.107. PlattR.Quantitativedefnitionofbacteriuria.AmJMed.
1983;75(1B):44-52.108.
GaribaldiRA,BurkeJP,DickmanML,SmithCB.Factors
predisposingtobacteriuriaduringindwellingurethral catheterization.
N Engl J Med. 1974;291(5):215-9.109.
WarrenJW.Catheter-associatedurinarytractinfections. Infect Dis Clin
North Am. 1997;11(3):609-22. 110.
GaribaldiRA,BurkeJP,BrittMR,MillerMA,SmithCB.
Meatalcolonizationandcatheter-associatedbacteriuria.N Engl J Med.
1980;303(6):316-8.111. Cox AJ, Hukins DW, Sutton TM. Infection of
catheterised
patients:BacterialcolonisationofencrustedFoleycatheters
shownbyscanningelectronmicroscopy.UrolRes. 1989;17(6):349-52.112.
NickelJC,GristinaAG,CostertonJW.Electron microscopy study of an
infected Foley catheter. Can J Surg. 1985;28(1):50-1, 54.113.
DaifukuR,StammWE.Bacterialadherencetobladder
uroepithelialcellsincatheter-associatedurinarytract infection. N
Engl J Med. 1986;314(19):1208-13.114. Zimmerli W, Lew PD, Waldvogel
FA. Pathogenesis of foreing body infection. Evidence for a local
granulocyte defect. J Clin Invest. 1984;73(4):1191-200.115.
PlattR,PolkBF,MurdockB,RosnerB.Riskfactorsfor
nosocomialurinarytractinfections.AmJEpidemiol.
1986;124(6):977-85.
