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DIRETRIZES PARA O FORTALECIMENTO DAS AÇÕES DE ADESÃO AO TRATAMENTO PARA PESSOAS QUE VIVEM COM HIV E AIDS

© 2007. Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.Tiragem: 500 exemplares

ELABORAÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕESMINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em SaúdePrograma Nacional de DST e Aids

Av. W3 Norte, SEPN 511, bloco CCEP: 70.750-000, Brasília – DFE-mail: [email protected] / [email protected] page: htttp://www.aids.gov.brDisque Saúde / Pergunte Aids: 0800 61 1997

Assessor de Comunicação/PN-DST/AIDSAlexandre Magno de Aguiar Amorim

EditorDario Noleto

Projeto gráfico e diagramaçãoAlexsandro de Brito Almeida

CapaIsabela Cavalcante Faria

Sumário

Apresentação.....................................................................................................................5

I-Introdução.....................................................................................................................7

II-Objetivos....................................................................................................................10

III-AdesãoaotratamentonocontextodaPrevençãoPositHIVa......................................11

IV-Princípiosnorteadoresdasaçõesemadesão.............................................................12

V-Estratégiasdeadesão.................................................................................................13

VI-Redesdeserviçosdesaúdeeadesãoaotratamento.................................................21

VII-Acompanhamentoeaferiçãodaadesão..................................................................24

VIII-Consideraçõesfinais................................................................................................27

Referências......................................................................................................................29

ApreSentAção

O Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de DST eAids,apresentaàsorganizaçõesgovernamentaisedasociedadecivil,quedesenvolvemaçõesemHIVeAids,asDiretrizesNacionaisparaFortalecerasAçõesdeAdesãoparaaspessoasquevivemcomHIVouaids(PVHA).

Essasdiretrizestêma intençãodeafirmara importânciadaadesãoao tratamento, compreendida na sua maior amplitude conceitual, erecomendar ações que proporcionem melhoria na qualidade de vida dequemvivecomHIVouaids.

Produto da experiência e da reflexão do Programa Nacional deDST e Aids e de seus parceiros, expressos em grupos de trabalho noscampos da Adesão e da Prevenção PositHIVa, compostos por pessoasvivendocomHIVouaids,profissionaisdesaúde,pesquisadores,gestorese outros representantes da sociedade civil, este documento reflete umesforçoconjuntonosentidodeampliaroentendimentosobreadesãoaotratamento,semrestringi-loaomanejodasmedicações.

Oacessouniversalegratuitoaotratamentoanti-retroviral,aosexamesdemonitoramentoeaosinsumoseaçõesdeprevençãodeDSTeaidséumaimportante conquista da sociedade brasileira. Sua efetividade demandaumadiversidadedeaçõesquegarantam,alémdoamploacesso,amelhorqualidade no tratamento. Estas diretrizes vêm fortalecer esta iniciativa,destacandoaadesãocomomaisumadimensãodocuidadointegraledaconstruçãodaeqüidadenoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde.

Promoveradesãoaotratamentonãotraduzapenasumaabordagemmedicamentosa,masdevetambémconsolidardistintasdimensões,como:oprotagonismodasPVHA,amobilizaçãosocialcomoformadeenfrentarpreconceitosediscriminações,oestabelecimentodevínculocomaequipede saúde, o acesso à informação e insumos de prevenção, qualidadena assistência, acompanhamento clínico-laboratorial, adequação dotratamentoàsnecessidadesindividuaiseocompartilhamentodasdecisõesrelacionadasàsaúde,inclusiveparapessoasquenãofazemusodeterapiaanti-retroviral.

Esperamos que estas Diretrizes sejam uma ferramenta útil nofortalecimento da gestão, no desenvolvimento de uma rede de atençãointegralenadiversificaçãodasestratégiaseaçõesdosserviçosdesaúde,otimizandoosrecursosexistentesnoSistemaÚnicodeSaúde,promovendoqualidade no atendimento, reconhecimento da diversidade e valorizaçãodavida.

Mariângela Simão

Diretora do Programa Nacional de DST e Aids

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DIRETRIZES PARA O FORTALECIMENTO DAS AÇÕES DE ADESÂO AO TRATAMENTO PARA PESSOAS QUE VIVEM COM HIV E AIDS

i – introdução

OProgramaNacionaldeDSTeAids(PN-DST/AIDS),daSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS)doMinistériodaSaúde(MS)vemestruturandoumapolíticadeatençãoàsPessoasVivendocomHIVeAids(PVHA),quepropõeagregarasaçõesdeassistência,prevenção,direitoshumanoseparticipaçãosocial,denominadaPrevençãoPositHIVa.

APrevençãoPositHIVaédefinidacomoumcampodeaçãofocadonasnecessidadesdasPVHAeseestruturaapartirdaincorporaçãodoconceitodevulnerabilidadeàdimensãodovivercomHIVeaids.Trata-sedeumapolíticaquebuscapromoveraatençãointegralàsaúdeeaqualidadedevida,tendocomoreferênciaoscomponentesdeadvocacy,mobilizaçãocomunitária,direitoshumanoseintegralidadenaatençãodosserviçosdoSUS.

Esta iniciativa implica, necessariamente, na implementação de uma política transversal,integrada e intersetorial, em que o protagonismo das PVHA é estratégico e essencial para aefetividadedasaçõeseareduçãodasdistintasvulnerabilidadesrelacionadasaovivercomHIVouaids,englobandotemascomoadesãoaotratamentoanti-retroviralequalidadedaatenção.

OBrasiladotaoacessouniversalàterapiaanti-retroviralaltamenteativa(TARV)desde1996.Dezanosdepoisdaimplementaçãodessapolítica,inegáveisavançospodemserobservados:180milpessoasestãoemtratamentonopaís;para2007,aprevisãoéquecercade10a15milnovospacientesiniciemotratamento1.Estima-seque,noperíodoentre1996e2002,houvereduçãode34%namortalidadeede70%damorbidadedoscasosdeaidsnopaís2.

OempregodenovastecnologiasnoacompanhamentoetratamentodainfecçãopeloHIVaumentouaexpectativaemelhorouaqualidadedevidadaspessoas,renovandoosdesafiosdapromoçãoda integralidade,taiscomo:reinserçãosocial, incluindoomercadodetrabalhoeosistemaeducacional;promoçãodehábitossaudáveis,comoalimentaçãoadequadaeatividade

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Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST e Aids

física; direito de vivenciar a sexualidade, as relações afetivas e experimentar paternidade ematernidade;necessidadedeestruturarumaadequadaadesãoaotratamentoporlongoprazo;manejoadequadodotratamentoparapessoasmultiexperimentadasemterapiaanti-retroviralquevivemcomvariantesviraisresistentes;prevençãoemanejodosdanosrelacionadosaosefeitosadversosdotratamento,sobretudo,asíndromelipodistróficaeasdislipidemias;importânciadoacessoeusodosinsumosdeprevençãoeacrescenteimportânciadasco-infecçõesetratamentoconcomitantedoHIVcomhepatitesviraisetuberculose.

Osdesafiosparaalcançarmaior impactoeefetividadedaTARVestãosemprepresentes.Alguns segmentos populacionais, como pessoas com menor escolaridade 3 e aquelas que seinfectarampelousoinjetáveldedrogas4,apresentammaiormortalidadequeoutrosgrupos,oquetemsidoassociadoaofrágilvínculoestabelecidoentreserviçoseusuárioseconseqüentebaixaadesãoaotratamento.

EstudosmulticêntricosrealizadosnoBrasildemonstramqueentreosdeterminantesparao impacto daTARV, devem ser considerados fatores tais como a precocidade do diagnóstico,o acesso e a qualidade dos serviços de saúde, situação socioeconômica do usuário e grau deorganizaçãodosserviços56.Portanto,apenasoacessouniversalaotratamentonãogarantesuamaisamplaefetividade.

Algumas pesquisas permitem atribuir a redução da mortalidade relacionada à aids,observadaapós1996,àquedanascausasdemorteparticularmenteassociadasàsmanifestaçõesoportunistas,comotuberculose,pneumocistoseeneurotoxoplasmose.Entretanto,nosúltimosanos emergem as causas de morte atribuídas à presença crônica de outros agravos, comohepatiteBeaosefeitosadversosdotratamento,taiscomoeventoscardiovasculares,odiabeteseaperdadefunçãorenal,configurandoumnovoperfildadoençaentrepessoassobtratamentoanti-retroviral7.

Entre os efeitos adversos daTARV, destacam-se: a lipodistrofia, que pode ter um caráterestigmatizante e comprometer a auto-estima e a qualidade de vida das PVHA; os distúrbiosmetabólicos-comodislipidemias-queexigemmodificaçõesnoshábitosdevidaeatoxicidademitocondrial,quepodecausarfadiga,reduzindoaatividadedepessoasemusodetratamento.

Outra conseqüência de uma década de acesso universal é a ocorrência de resistência aotratamento. Estudos com pessoas em início de TARV, demonstram que cerca de 40% dospacientes desenvolvem falha terapêutica ainda nos primeiros 6 anos 8 , implicando uso deregimesterapêuticosmaiscomplexoseporissodemaisdifíciladesão.

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Anão-adesãoàTARVéconsideradaumaforteameaçaparaaefetividadedotratamentoedaqualidadedevidadosusuáriose,coletivamente,podecontribuirparaoaumentodamortalidadee morbidade. A literatura especializada estabelece uma relação direta entre supressão viralsustentada e ingestão de medicamentos superior a 95% das doses de anti-retrovirais 9. Estanecessidadedeadesãosuperiora95%dasdosesde regimesmuitasvezescomplexos, impõea necessidade de adequar hábitos cotidianos, exigindo mudanças na rotina das pessoas emtratamento.

Omaisrecenteestudo,comrepresentatividadenacional,paraavaliaraadesãoaotratamentoanti-retroviralnoBrasilfoirealizadoem2002,compessoassobTARV,acompanhadasemserviçosdeseteestadosbrasileiros.Osdadosindicaramquecercade75%dosentrevistadosrelataramtertomadopelomenos95%dasdoses5.Essesresultadosforamsemelhantesaosobtidosemestudosdemesmametodologiaconduzidosempaísesdesenvolvidos.

Ainda que os níveis de adesão, observados na pesquisa brasileira, sejam semelhantesaos descritos em outros países, é estratégico buscar formas de ampliação das atividades depromoção da adesão por meio do aprimoramento dos serviços de saúde, de capacitação deequipesmultidisciplinaresearticulaçãodosserviçoscomacomunidade10.

Nesse cenário, emerge a necessidade que a política de promoção à saúde e as ações deadesãoaotratamentoanti-retroviralparaasPVHAestejamestruturadasdeformaarelacionarasdimensõesdaprevenção,daatençãoedosdireitoshumanoscomoelementosindissolúveisdasaçõesdosistema,transcendendoafragmentaçãohojeexistente.Evidencia-se,ainda,comoprioritário o estabelecimento de estratégias que visem à eqüidade, garantindo-se atençãoadequadaagruposcomnecessidadesespecíficas.

Este documento tem a intenção de afirmar a importância da adesão ao tratamento nocontextodaPrevençãoPositHIVaerecomendaralgumasaçõesdeadesãoparaamelhoriadaqualidadedevidadaspessoasquevivemcomHIVnoBrasil.

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ii- objetivoS

a. Objetivo Geral• Estabelecerdiretrizesnacionaisparafortalecimentodasaçõesdeadesãoaotratamento

anti-retroviralnoSistemaÚnicodeSaúde(SUS).

b. Objetivos específicos• Recomendarestratégiaseaçõesdeadesãoaotratamentoparaserviçoseequipesde

saúde;

• EstabelecerumadefiniçãodeadesãoadotadapeloMinistériodaSaúde,emconsonânciacomaestratégiadePrevençãoPositHIVa;

• Discutirestratégiasdeacompanhamentodaadesãoaotratamento;

• Atualizar as recomendações do Programa Nacional de DST e Aids para a promoçãoda adesão ao tratamento, particularmente, pelo fortalecimento das redes sociais noâmbitodoSUS.

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iii- AdeSão Ao trAtAmento no contexto dA prevenção poSitHivA

Promoveradesãoaotratamentotranscendeàsimplesingestãodemedicamentos,devendoser compreendida de forma mais ampla, incluindo, entre outros aspectos, o fortalecimentodas PVHA, o estabelecimento de vínculo com a equipe de saúde, o acesso à informação, oacompanhamentoclinico-laboratorial,aadequaçãoaoshábitosenecessidadesindividuaiseocompartilhamentodasdecisões relacionadasàprópriasaúde, inclusiveparapessoasquenãofazemusodeTARV.

Deve ser entendida como um processo de negociação entre o usuário e os profissionaisde saúde, no qual são reconhecidas as responsabilidades específicas de cada um, que visa afortaleceraautonomiaparaoautocuidado.

Aadesãoéumprocessodinâmicoemultifatorialqueabrangeaspectosfísicos,psicológicos,sociais,culturaisecomportamentais,querequerdecisõescompartilhadasecorresponsabilizadasentreapessoaquevivecomHIV,aequipedesaúdeearedesocial.

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iv - princípioS norteAdoreS dAS AçõeS em AdeSão

Sugere-sequeaestruturaçãodasaçõesemadesãoestejaemconformidadecomosseguintesprincípios:

• Universalidadenoacessoainsumos,serviçoseaçõesdesaúde.

• Integralidadedocuidado.

• Eqüidadeesuperaçãodevulnerabilidadesespecíficas.

• ValorizaçãodaautonomiaedagarantiadeparticipaçãodasPVHAnaconstruçãodeestratégiasquepromovamaadesãoaotratamento.

• Trabalhoemredesarticuladasecomplementaresentreosdiferentesníveisdeatençãoasaúde.

• Articulaçãointraeintersetorial,buscandosuperarobstáculos,particularmentesociais.

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v- eStrAtégiAS de AdeSão

Notratamento,compreendidocomoumprocessodinâmico,aspessoasestãosujeitasaumavariedade de fatores que influenciam sua continuidade ou interrupção. Promover sua adesãoéumdesafioquesofreoscilaçõesedemandaatençãocontínua11.Dessaforma,adesãonãoéumacaracterísticadaspessoas,masumprocesso,emqueapessoanão“éaderente”,mas“estáaderente”,exigindocontínuoacompanhamento.

Aadesãoaotratamentodepende,entreoutrosfatores,daprovisãodemétodos,ferramentaseincentivosespecíficose,especialmente,dograudeenvolvimentodopacienteedocuidadornodesenvolvimentodoplanoterapêuticoenacompreensãodasua importância.É fundamentalquenoacompanhamentoosprofissionaisdesaúdeconsideremasnecessidadesesingularidadessocioculturais apresentadas pelas pessoas. Neste sentido, o apoio psicossocial é uma variávelfundamentalnapromoçãodaqualidadedevidadasPVHA12.

Asatividadesdosserviçosdesaúdedevemserorganizadasdeformaafacilitaraadesãodosusuáriosnãosóaotratamento,masaopróprioserviço,oferecendoalternativasdeatendimentodiversificadaseestabelecendofluxodiferenciadoparapessoascommaioresdificuldades.Paratanto,algunsfatoresmerecemespecialatenção:flexibilidadedehorário,atençãodiferenciadaparaosdiversosgrupospopulacionaisegarantiadecuidadomultidisciplinar.

A atitude acolhedora do profissional possibilita estabelecer o vínculo do usuário com aequipeecomoserviçodesaúde,fatordeterminanteparaadesãoaotratamentoeaoserviço.

Todos usuários devem ter acesso à terapia anti-retroviral e às estratégias de adesão aotratamento,independentedeseucomportamentooujulgamentoporpartedosprofissionaisdesaúdequantoàsupostanão-adesãodousuário.

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Aparticipaçãodousuárionasdecisõesdeseutratamentoenasaçõesdaprópriaequipeéumelementoquecolaboraparaaadesãoaotratamento.UmestudoqualitativoentrepessoasemTARVcomadesãoa100%dasdoses-segundomonitoramentoeletrônico-identificouqueelashaviamconseguidoincorporaroregimeterapêuticoaoseuestilodevida,adotaramumavisãorealistadoseufuturo,identificaramecriaramferramentasparamanejaraadesão,acreditavamnaeficáciadeseusmedicamentosesepercebiamcomomembrosdaequipe13.

Naliteraturasobreadesão,éreconhecidaaimportânciadoacompanhamentodospacienteseminíciodetratamentoanti-retroviral514.Noentanto,nãosepodemenosprezarasdificuldadesdeterminadaspelotempodetratamentoparausuáriosmaisantigosdeTARVeparaaquelesemtrocadeesquemasterapêuticos.

Para além da preocupação com a adesão inicial do paciente, a recorrência dos episódiossubseqüentes de troca de esquema é tão ou mais aflitiva que o primeiro, pois reeditaminsegurançaseesperançasdequemvivecomHIV.

Afalênciadosesquemasterapêuticosesuaalteraçãosãomomentosquemerecemespecialatençãoporpartedaequipemultiprofissional.Emmuitoscasos,atrocadosmedicamentosévivenciada pelo usuário como um recomeço, que pressupõe novos efeitos adversos, dúvidassobreareaçãodoorganismoàsnovasdrogaseincertezassobreaduraçãodonovoesquema,questionamentos muito semelhantes aos de uma pessoa em início recente de tratamento.Portanto,écadavezmaisnecessárioqueosserviçosdeatençãoàspessoasquevivemcomHIVouaidseseusprofissionaisestejamatentosparaocuidadotambémnessesmomentos.

As atividades de orientação farmacêutica realizadas nas Unidades Dispensadoras deMedicamentos (UDM) também devem ser valorizadas como momentos propícios para aabordagemdaadesãoduranteoacompanhamentodousuário(destacandosituaçõesdeiníciodeTARVemodificaçõesdoesquema),devendoestararticuladascomaequipedoambulatórioespecializado(SAE).

Em situações específicas, alguns usuários podem necessitar de um acompanhamentomais próximo para as tomadas de medicação e seguimento das prescrições. Nesses casos,o Atendimento Domiciliar Terapêutico (ADT) e o Hospital-Dia (HD) podem ser alternativasimportantesparamelhoriadaadesão.

Essasmodalidadestêmsofridomudançascomodecorrerdaepidemia.DiversosHDpassampeladiminuiçãodousodemedicamentosinjetáveisparatratamentoouprofilaxiadeinfecçõesoportunistas,apresentandoumautilizaçãomaisexpressivadeprocedimentosdiagnósticos.A

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assistênciaaosusuáriospodeincluir,entresuasprioridades,arevisãodousodemedicamentoseaobservaçãodiretadatomadadasdoses.

AproximidadedoSAEcomoADTtambémpermiteumreforçodeintervençõesnacomunidade(planejadasemparceriaeexecutadaspeloADT),reforçandoaconselhamento,orientaçãoquantoà tomada dos medicamentos, manejo de efeitos adversos e mesmo observação de parte dastomadasdedoses.

Aadoçãodealgumasestratégiasespecíficas,taiscomoaumentaroaportedeinformações,gruposdeadesão,atendimentoindividual,interconsultaeconsultaconjunta,atividadesdesaladeespera,rodasdeconversaeoTratamentoDiretamenteObservado(TDO),podemcontribuirparaamelhoradaadesãoaotratamento.

a. Informação em saúdeOusuáriodevesersempreorientadopelaequipesobreanecessidadeeaimportânciado

tratamento, das possíveis complicações que a terapia pode ocasionar e motivado a tomar asmedicaçõescomamáximaregularidade,deacordocomseushábitoscotidianos.Esseprocessoexigeparticipaçãodousuárioerequer,paraoseusucesso,ocompromissoealiançaterapêuticaentreesteeosprofissionaisdesaúdeecuidadores,quandonecessário.

Paratanto,oacessoobjetivoàsinformaçõescorretassobresuasaúdeeseutratamentoeoconhecimentodeseusdireitossãofundamentaisparaqueasPVHAsejamprotagonistasemseucuidado,tomemdecisõesconscientesquantoàutilizaçãodosserviçosepossamaderiraotratamento.

Asaçõesdeeducaçãoemsaúdetaiscomo:gruposdediscussão,jornal-mural,distribuiçãoexplicativa de cartilhas e materiais e desenvolvimento de atividades entre os usuários, sãofacilitadoresdainclusão,doprotagonismo,doexercíciodacidadania,alémdereduziremdúvidasepreconceitosemrelaçãoaotratamento.

Qualquerquesejaaestratégiaespecíficaparasetrabalharquestõesdaadesãoaotratamento,a informação do usuário sobre seus direitos e a co-responsabilização com os profissionais desaúdefrenteaoseutratamentosãoimprescindíveis.

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b. Grupos de adesãoÉumaestratégiamuitoutilizadanapromoçãodaadesão.Habitualmentesãogruposabertos

(istoé,ospacientespodemcomeçaraparticipardogrupoaqualquermomento)econduzidosporprofissionaisdaprópriaequipe,nosquaisotemaadesãoaotratamentoéabordado,assimcomooutrostemasdeinteresse.Trata-sedeumaimportanteaçãoquedeveserestimuladaeaprimorada,particularmentenaincorporaçãodetécnicasdecondução,conteúdos,dinâmicaseparticipaçãodeusuáriosdosserviçosnasuarealização.

Aorganizaçãodegruposparacondiçõesespecíficasdevulnerabilidadetemseconstituídoem uma alternativa assistencial que facilita a adesão ao tratamento, como exemplo: gruposcompessoasquefazemusoabusivodeálcooleoutrasdrogas,pessoasdebaixaescolaridade,profissionais do sexo, usuários deTARV com lipodistrofia, mulheres, gestantes, adolescentes,idosos,pessoascomdistúrbiospsiquiátricos,entreoutros.

Aabordagemdaadesãoemgruposéumapráticaemsaúdequesefundamentanotrabalhocoletivo,nainteraçãoenodiálogo.Temcaráterinformativo,reflexivoedesuporte.Suafinalidadeéidentificardificuldades,discutirpossibilidadeseencontrarsoluçõesadequadasparaproblemasindividuaise/oucoletivos,queestejamdificultandoaadesãoaotratamento.

Ogrupoéumambientedemotivaçãoparaotratamentopelocompartilhardedificuldadesepelabuscadealternativasparasuperá-las,deconstruçãodevínculos,deacolhida,derespeitoàdiferençaedereforçodaauto-estima.Nelebusca-seestimulareinformarapessoaaencontrarrecursospara lidarcomasquestõesdoadoecer,dadoençaedosseusefeitos sobresuavida,enfatizandooautocuidadocomoumcaminhoparaaadesãoaotratamento11.

A partir de 1999, o Programa Nacional de DST e Aids/SVS/MS apoiou a implantação deaçõesespecíficasdepromoçãodaadesãonosserviçosdeassistênciaespecializadaemHIV/aids,particularmenteaformaçãodegrupos.Desdeentão,profissionaisdesaúdeeativistasdeONG/aids,multiplicaramesforçosnaimplementaçãodestaatividade,adicionalmenteestruturandooatendimentoindividual,comoumadasabordagensdirecionadasàadesãoaotratamento.

Essasaçõesconstituemumaimportanteestratégiadasequipesdesaúde,emquepesemasdificuldadesderecursoshumanoseagrandedemandadosserviçosespecializados,sobretudo,nosgrandescentrosurbanos.Osgruposdeadesãosãoiniciativasimportantes,masnãodevemserumaestratégiautilizadapelosserviçosisoladamente,suaefetividadedependedainteraçãocomoutrasestratégias.

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c. Atendimento individual com foco em adesãoEmboraotemaadesãodevaestartransversalmentepresenteemtodososmomentosdo

cuidado,salienta-sequeemalgunscasosdefrágiladesãoaotratamento,comoporexemplo,eminíciodeTARV,trocadeesquema,abandonoeoutrasvulnerabilidadesespecíficas,oatendimentoindividualpodeserumaimportanteestratégia.

Apósidentificaçãodasvulnerabilidadesoufragilidadesespecíficas,deveserestimuladooacompanhamentoindividualporcategoriasprofissionaisquepossamcontribuircomamelhorianaatenção,promovendoumcuidadomaisintegralcomresponsabilidadecompartilhadaentreousuárioetodaaequipefrenteaotratamento.

Uma boa relação entre o profissional de saúde e o usuário é essencial para uma adesãoadequada.Aparticipaçãodetodososmembrosdaequipemultidisciplinardeveserestimulada,comoformanãosomentedefortalecerovínculo,mastambémdeencontraralternativasdistintasparaasoluçãodasdificuldadesdeadesão.

d. Interconsulta e consulta conjuntaA interconsulta e a consulta conjunta têm sido utilizadas mais recentemente como

alternativasdeabordagemdaadesãoemalgunsserviços.

São estratégias de atendimento em que dois ou mais profissionais de saúde de áreasdistintasdiscutemerefletemsobrealgunscasosemtratamento.Originalmente,otermosedeuno âmbito da interconsulta psiquiátrica, que envolvia um profissional de saúde mental e ummédicodeoutraespecialidade.

A interconsulta tem como objetivos colocar o usuário como foco principal do modeloassistencial em oposição ao modelo centrado na doença, valorizando o papel da relaçãoprofissional de saúde - usuário 15 . Quando acontece durante o atendimento, na presença dousuário,échamadadeconsultaconjunta16.

Osprofissionaisdesaúdeenvolvidosnessaabordagemdevemserimportantesfacilitadoresdarelaçãoprofissionaldesaúde-usuário.Podem,ainda,atuarnareflexãosobreascondutasmais adequadas a serem implementadas, após discussão e contextualização de cada pessoafrenteaoseuprocessodeadesãoaotratamento.

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e. Atividades de sala de esperaAesperapelaconsultaéummomentoquepodepermitiroutromeiodediálogoentrea

equipe de saúde e o usuário.Trata-se de um espaço coletivo, que garante a participação dossujeitossociaisenvolvidos,favorecendováriasdiscussões.

Desenvolver trabalhos em sala de espera, como atividades de adesão e de educação emsaúde,podeserumafontedereferênciaseinformaçõesparaosusuários.

Asatividadespodemserdesenvolvidaspelasequipesdesaúdeemparceriacomorganizaçõesda sociedade civil e usuários do próprio serviço e devem estar inseridas e relacionadas a umconjuntoamplodeatividadesoferecidaspeloserviço.

f. Rodas de conversaARodadeConversaéummétododetrabalhocomunitárioqueconsistenacriaçãodeespaços

dediálogo,ondeaspessoaspossamseexpressare,sobretudo,escutarosoutroseasimesmos.Oobjetivoéestimularaconstruçãodaautonomiadossujeitospormeiodaproblematização,datrocadeinformaçõesedareflexãoparaaação.Podemserrealizadasnosserviçosouemoutrosespaçoscomunitários.

Asrodaspossibilitamqueafaladaspessoasganhelegitimidadenumprocessodeensino-aprendizagemedereconhecimentodossaberes,opiniõesevaloresdeseusintegrantes.

Nessa metodologia, os participantes recebem estímulos e informações para discutiremtemasde interesse,apartirdesuasexperiências.Éoferecidoaosparticipantesumespaçodediálogo que poderá ajudá-los na compreensão de suas dificuldades e angústias, na busca depossíveis soluções e/ou alternativas de novos caminhos, visando à melhoria da qualidade devida.

g. Tratamento diretamente observadoO Tratamento Diretamente Observado (TDO) é uma estratégia considerada efetiva no

manejodatuberculose17epodeserconsiderada,emalgunscasosespecíficos,comoformadeiniciareestimularaadesãoaotratamentodasPVHA.

ExistemdiferentesestratégiasdeTDO:a)todasasdosesdosmedicamentossãotomadasnapresençadeumobservador,sejaumprofissionaldesaúde,ounão;b)TDOmodificado,emque parte das medicações é auto-administrada, como no tratamento convencional e parte

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administradanapresençadoobservador;c)TDOampliado,noqualotratamentodiretamenteobservadoéacrescidodeestratégiascomportamentais,visandoaoestímuloàadesão.

O TDO para TARV necessita ser mais amplamente explorado, com definições sobre aidentificaçãodaspopulaçõesquepodemsebeneficiardessaestratégiaecritériosdeinterrupçãoda mesma. Pessoas menos escolarizadas, casos de co-infecções, idosos, indivíduos com frágilestruturapsicossocial,pessoasquefazemusoabusivodeálcooleoutrasdrogas,portadoresdeseqüelasneuropsiquiátricas,populaçõesemsituaçãodevulnerabilidadeeexclusãosocial,sãoalguns grupos que podem se beneficiar desta estratégia, até que a adesão ao tratamento seestabeleça.

h. Práticas complementaresAs Práticas Complementares de saúde também são alternativas que podem favorecer a

adesãoaotratamentomedicamentoso.Porsuaabordagemintegral,baseadanasnecessidadesindividuais,queconsideraaspectosfísico,mentaleemocional,essaspráticascolaboramparaoaumentodobem-estar,daconfiançapararealizarmudançasnoestilodevidaeestimulamoautocuidadodaspessoasemtratamento.

OMinistériodaSaúdepublicouem03demaiode2006,pormeiodaportariaNº971,aPolítica Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC). Essa política“atendeànecessidadedeseconhecer,apoiar,incorporareimplementarabordagensparaoSUS,noâmbitodaMedicinaTradicionalChinesa–Acupuntura,Homeopatia,Fitoterapia,MedicinaAntroposóficaeTermalismo,queatuamfundamentalmentenocampodaprevençãodeagravosenapromoção,manutençãoerecuperaçãodasaúdebaseadaemmodelodeatençãohumanizadaecentradanaintegralidadedoindivíduo”18.

EstasPráticaspodemserutilizadasnotratamentocomplementardepessoasquevivemcomHIVeaids,especialmentecomoobjetivodereduziroestresse,melhoraroestadopsicológicoeemocional,alémdeauxiliarnocontroledeefeitosadversosprovocadospelosmedicamentos19.

i. Ações da sociedade civil

Diversas ações de adesão são desenvolvidas hoje por organizações da sociedade civil. Otrabalhoentrepareséumadasestratégiasmaisimportantesdefortalecimentodaauto-estimaemudançadeatitudesfrenteaotratamento.

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AlgumasdessasaçõessedesenvolvemnaprópriasededeOrganizaçõesNão-Governamentais(ONG),tendoamplitudesdistintas,desdeatividadesdesocializaçãoatéarealizaçãodegruposdeadesão.

Outraimportanteestratégiaédesenvolvidapelascomunidades,emassociaçõesdebairroe unidades de saúde. Programas de acompanhamento domiciliar com base comunitáriadesenvolvidoporvoluntários,comoporexemplooPrograma“Buddy”,objetivamproporcionarapoioàsPVHA.

Incentiva-sequeosserviçosdesaúdeatuememparceriacomasiniciativasdasociedadecivil,fortalecendoarededeapoiosocial.Asparceriaspossibilitamadiversificaçãodeestratégias,transcendendoaquaseexclusividadedasações“intra-muros”,quehojeocorremnosserviços.

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vi. redeS de ServiçoS de SAúde e AdeSão Ao trAtAmento

Ocrescenteaumentodecasosdeaidsfezcomqueaepidemiaatingissetambémmunicípiosdo interiordoBrasil.Amaiorconcentraçãodecasosaindaestánosgrandescentrosurbanos,sendo que 90% dos casos estão concentrados em 430 municípios. No entanto, a epidemiadifundiu-se para municípios menores e para todas as regiões do país. Atualmente, dos 5.560municípiosbrasileiros,4.593jánotificarampelomenosumcasodeaids,oquecorrespondea86,6%dototaldemunicípios20.

Atualizar a resposta ao HIV e a aids no Brasil, em função dessas mudanças, impõe ainclusãodasaçõesdeadesãonosdiversosprogramaseníveisdeatençãodoSistemadeSaúde.ÉfundamentalaintegraçãodosserviçosespecializadoscomaEstratégiaSaúdedaFamília(SF)edeAgentesComunitáriosdeSaúde(ACS),garantindoeqüidadee integralidadenocuidado.Entretanto, é preciso perseguir a sincronia em tais ações por meio da gestão do sistema,envolvendoasáreastécnicasdeDST/aidsedaAtençãoBásica–emâmbitonacional,estadualemunicipal–emumprocessocompartilhadoearticulado,otimizandoascapacidadesdosistemadesaúde.

Essaestruturaçãodapolíticadesaúderequeraconstruçãodeconsensosentreosdistintosatoresemrelaçãoàdefiniçãodeatribuiçõeseestratégias,constituindoassimesforçosdeatençãomultiplicadosecomplementares.

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Recomendações para a organização da rede de serviços de saúde na promoção da adesão

Destaca-seaimportânciadeorganizareoferecerdistintasestratégiaseaçõesdepromoçãodaadesão,conformeaspotencialidades,estruturaecompetênciasdosserviçosedarede.

a. Atenção básica• Articulação junto a serviços especializados de referência, buscando caráter

complementar,garantindoacontinuidadedoseguimentodospacientespelarededesaúde;

• DesenvolvimentodeTratamentoDiretamenteObservado(TDO)parapessoascommaiorriscodenão-adesão;

• Atividadesdegrupos,saladeesperaeatendimentos;

• Utilizaçãodaredejáexistenteparafacilitaroacessoaotratamento;

• Abordagemconsentidadefaltososemparceriacomaredeespecializada.

b. Serviços de atendimento especializado em HIV e aids• Interconsulta,quandoapropriado;

• Consultasindividuaisdirecionadasparaadesãoaotratamento;

• Flexibilidadedeagenda,particularmenteparaosfaltosos;

• Incorporaçãodeatividadesemsaladeespera;

• Participaçãoderedutoresdedanosematividadesdoserviço,comogruposdirigidosparausuáriosdeálcooleoutrasdrogas;

• Gruposdeestímuloaoautocuidadoparapessoascomdiagnósticorecente;

• Integraçãoeintervençãomultidisciplinar;

• Conduçãotécnicadeatividadesemrede,otimizandoaformaçãodereferênciaecontra-referência;

• Promoçãoàparticipaçãodeusuáriosdosserviçosnoplanejamentoeexecuçãodasações;

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• IntegraçãocomaAtençãoBásicaeprogramasdesaúde(Tuberculose,SaúdedaMulherentreoutros);

• Parceriasmultissetoriais;

• Assessoria e capacitações em adesão para profissionais de saúde da atençãobásica.

Ressalta-sequeasrecomendaçõesacimaconsideramatribuiçõespertinentesaosdistintosníveisdeatenção,nosentidodoestabelecimentodeumaredearticuladaquefortaleçaasaçõesdeadesãonoâmbitodoSUS.

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vii – AcompAnHAmento e Aferição dA AdeSão

Pesquisas sugerem que níveis de adesão abaixo de 95% estão associados a taxas maisbaixas de supressão viral 9 . Sabe-se também que a adesão, como fenômeno multifacetado,varianotempo:muitosusuáriospassamfasesdemaioroumenoradesão.Porestesmotivos,oacompanhamentodaadesãodeveserconstanteparapermitirqueaidentificaçãodanãoadesãosejafeitaprecocemente,preferencialmenteantesdafalhaterapêutica.

O acompanhamento da adesão é uma atividade do médico e de todos os profissionaisenvolvidos na assistência ao usuário. Este acompanhamento deve ser cuidadoso, planejado eregistrado. Não se trata apenas de incluir no atendimento a clássica pergunta“está tomandotudocerto?”,masdeinvestigardetalhadamenteasrotinasqueousuáriovemadotandoparaatomadademedicação,asdificuldadesencontradas,asfalhas,etc.Istoporquesomentecomumdiagnósticodetalhadoe individual serápossívelacordarcomousuárioumplanoterapêuticoindividualqueoauxilienoseguimentocorretodeseutratamento.

Ainvestigaçãosobreaadesãodevesempreserfeitaemumambientedediálogo,evitando-se as atitudes e recomendações puramente prescritivas ou autoritárias. É importante que osprofissionaisacordemmodospadronizadosdeabordaraquestãocomosusuários.Paraisto,ébastanteútilaelaboraçãodeum“check-list”sobretodosostemasquedevemserlembrados,como, por exemplo, o comportamento diferente nos fins de semana, a ingestão de álcool,incompatibilidades com horários do trabalho, necessidade de esconder a medicação, etc.Também é útil acordar entre a equipe os momentos do atendimento e a freqüência dessasinvestigações, bem como registrá-las de modo adequado e acessível para toda a equipe.Ressalte-sequeusuáriosemsituaçãodemaiorvulnerabilidadedevemmerecer investigaçõesmaisfreqüentes,taiscomoaqueleseminício,trocadeesquema,comregimesmuitocomplexosoudebaixaescolaridade.

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Além da atividade com cada paciente, o serviço deve prever mecanismos gerenciais deacompanhamentodaadesão.Porexemplo,osregistrosderetiradademedicamentonafarmáciajá são utilizados por vários serviços na identificação de usuários com problemas de adesão.As faltas às consultas são também um valioso indicador de provável não adesão e mereceminvestigaçãocasoacaso.

Aavaliaçãodaadesãodospacientesnoatendimentoindividualnãotemomesmoobjetivodas avaliações de taxas médias de adesão feitas nos estudos epidemiológicos. Estes estudosdividemogrupoestudadoemaderentes(porexemplo,quemtomoumaisde95%dasdosesnointervaloavaliadopeloestudo)enãoaderentes(todososquetomarammenosdoque95%,oqueinclui,evidentemente,osquetomaramquase95%eosquenãotomaramnenhumadose).Paraocuidadoindividual,estaclassificaçãonãotemsentido.

Portanto,éimportantefazermosadistinçãoentreoacompanhamentoindividualdaadesãorealizado pelos profissionais de saúde e o monitoramento da aferição da adesão com carátercoletivodaspesquisasepidemiológicas.Éessencialparaaequipeconheceraadesãodopaciente,porém,nãocomoobjetivode“descobrir”seousuárioéum“não-aderente”,masparaconhecera situação particular que ele está vivenciando com o seu tratamento. Este conhecimento éimportantetantoparaoajusteterapêuticoquantoparaauxiliarnoestabelecimentode“rotinasdeuso”acimamencionadas.

Aaplicaçãoindividualdequestionáriosestruturadosvalidadosdeaferiçãodaadesãopoderiacontribuirparaaumentaraobjetividadedojulgamentodaequipe.Noentanto,nãoexistemnoBrasil questionários validados para uso no contexto individual. De qualquer modo, o uso dequalquermetodologiaobjetivadeaferiçãodaadesãonocontextoindividualdeveservistacomouminstrumentoauxiliar.Nenhuminstrumentopoderá“objetivar”afaladopacienteapontodetorná-latotalmentetransparenteparaomédicoeaequipe.Istosomenteépossívelsearelaçãoentreusuárioeequipedesaúde,basear-senaconfiançamútuaenodiálogoverdadeiro.

Paraavaliaremonitorarodesempenhodaassistência interessaaferirperiodicamenteastaxasmédiasdeadesãodoconjuntodeusuáriosdoserviço.Ataxamediadeadesãoéumbomindicador da qualidade do serviço e pode também ser utilizada para avaliar a efetividade deintervençõesdeadesãoemumdadogrupo.Existemdiversosmétodosutilizadosparamensurara taxa de adesão à terapia ARV em grupos: desde questionários estruturados validados atémonitoramento eletrônico. Todos apresentam vantagens e desvantagens e nenhum delesé aceito como padrão-ouro. A escolha de um ou outro método depende da especificidadee viabilidade da investigação. É importante, entretanto, lembrar que a avaliação de taxas de

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adesãodeveseracompanhadadetodososrequisitoscientíficosdevalidadeereprodutibilidade.Porisso,recomenda-seautilizaçãoapenasdemétodosjávalidadoscientificamente,bemcomo,quandoforocaso,orecursoàassessoriacientífica.

Já o acompanhamento cotidiano da adesão cabe a todos os profissionais envolvidos nocuidado,etemcomoprincipalferramentaaabordagemdecadacasopormeiododiálogofrancoentreusuárioeequipe.

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viii. conSiderAçõeS finAiS

As diretrizes para o fortalecimento das ações de adesão estão inseridas no âmbito daPrevençãoPositHIVa,umadasprioridadesdoPN-DST/AIDSpara2007.Nessecontexto,asaçõesde adesão ao tratamento anti-retroviral pressupõem uma abordagem integrada de diversoselementos,entreelesareduçãodevulnerabilidadeseestigmas,ofortalecimentodaparticipaçãodosusuáriosnosserviçoseodiálogopermanenteentrePVHAeprofissionaisdesaúdesobreovivercomHIV.

O protagonismo das PVHA é fundamental para atingir estes objetivos. A superação dasdificuldadesdeadesãoéalcançávelpelaparceriaentreusuárioeequipedesaúde.Quandoháum espaço para escutar as necessidades das pessoas, as experiências vividas pelos usuárioscomplementamoconhecimentotécnicodosprofissionaisdesaúde.

O papel dos profissionais neste processo - contínuo e de longo prazo - não é promoveradesãoaqualquercusto,masoderespeitareapoiaraautonomia,asescolhasepossibilidadesdaspessoas,participandodoprocessodeco-responsabilizaçãodotratamento.

Os resultados favoráveis do acesso universal à TARV são desiguais nos distintos grupospopulacionaisquevivemcomHIVeaids,comoporexemploempessoasmenosescolarizadaseusuáriosdedrogasinjetáveis.Entreosfatoresqueimpedemmaioresquedasdamortalidadenessaspopulaçõesestãooacessoeovínculoaoserviçoeaadesãoaotratamento.Nessesentido,a promoção da adesão é estratégica para estender a todos o impacto do acesso universal aotratamentonaqualidadedevida,morbidadeemortalidadenoBrasil,promovendoeqüidadenosistemadesaúde.

OMinistériodaSaúdetemrealizadodiversosesforçoseaçõesqueconformamatemáticaadesão, com caráter transversal em capacitações e outras atividades e como tema prioritário

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naelaboraçãodeummanualsobreadesãoparaprofissionaisdesaúde,produçãodemateriaisinformativosdirigidosàsPVHA,atualizaçõessobreotemaeconstituiçãodegruposdetrabalhosobreadesão,assistênciafarmacêuticaePrevençãoPositHIVa.

OProgramaNacionaldeDSTeAidsreconheceanecessidadeemavançarnoconhecimentoeapoiarinvestigaçõescientíficassobreaprevalênciaatualefatoresassociadosàadesãoaosanti-retroviraiseavalidaçãodemétodosdeaferiçãoviáveisparaocontextobrasileiro.

Espera-se que essas diretrizes sejam uma ferramenta útil para que os serviços de saúdeatualizem suas ações de adesão ao tratamento e otimizem os recursos existentes no SUS.Destaca-se,ainda,aimportânciadadivulgaçãoedodebatedessedocumentoentreosdiversossegmentos sociais implicados no enfretamento nacional da epidemia: gestores, gerentese profissionais de saúde, organizações da sociedade civil, militantes, PVHA, estudantes epesquisadoresuniversitários.

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referênciAS

1 Brasil, Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST/Aids. Logística de medicamentos. [Relatório]. Brasília,2006.

2Brasil,MinistériodaSaúde.ProgramaNacionaldeDSTeAids.BoletimEpidemiológico.AnoIIInº01-1ªà26ªsemanasepidemiológicas-janeiroajulhode2006.(Disponívelem:www.aids.gov.br/data)

3Marins, J.R.P.Estudodesobrevidadospacientescomaidssegundoescolaridadeeco-infecçãoporhepatitecetuberculose.Coortebrasileirade1995-96.[Tesededoutorado].DepartamentodeMedicinaPreventivaeSocial-UNICAMP,Campinas,2004.

4KalichmanA.O,GiannaM.C,Bueno,S.M,BassoC.R.,RuizE.A.C.,TayraA.,SantosN.J.S.,HolcmanM.M..Survivalamong AIDS patients by risk situations before and after HAART availability at STD/AIDS training and referralcenter,SãoPaulo,2004.

5NemesMIB,CarvalhoHB,SouzaMFMS.AntiretroviraltherapyadherenceinBrazil.AIDS2004;18(Suppl3):5-20.6NemesMIBetal.Avaliaçãodaaderênciaaotratamentoporanti-retroviraisemusuáriosdeambulatóriosdosistema

públicodeassistênciaàAIDSnoEstadodeSãoPaulo:CoordenaçãoNacionalDST/AIDS,MinistériodaSaúde,SérieAvaliaçãoNo1,Brasília,2000.(Disponívelem:www.aids.gov.br).

7PalellaFJJr,BakerRK,MoormanAC,ChmielJS,WoodKC,BrooksJT,HolmbergSD.Mortalityinthehighlyactiveantiretroviraltherapyera:changingcausesofdeathanddiseaseintheHIVoutpatientstudy.JAcquirImmuneDeficSyndr.2006Sep;43(1):27-34.

8 Phillips A, et al. Durability of HIV-1 viral suppression over 3.3 years with multi-drug antiretroviral therapy inpreviouslydrug-naiveindividuals.AIDS2001;15(18):2379-84.

9 Paterson DL, Swindells S, Mohr J. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIVinfection.AnnInternMed2000;133:21-30

10Portela,M.C;Lotrowska,M.HealthcaretoHIV/AIDSpatientsinBrazil.Rev.SaúdePúblicav.40.SãoPaulo,2006.11Silveira,L.MárciaC.;RibeiroB.,VictoriaM.Compliancewithtreatmentgroups:ateachingandlearningarenafor

healthcareprofessionalsandpatients.Interface,Botucatu,v.9,no.16,2005.

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12Remor,E.-ValoracióndelaadhesiónaltratamientoantirretroviralenpacientesVIH+.Psicothema2002.Vol.14,nº2

13Lewisetal.Aqualitativestudyofpersonswhoare100%adherenttoantiretroviraltherapy,AIDSCare,February2006;18(2):140-148.

14MelchiorR.AvaliaçãodaaderênciadeusuáriosdosistemapúblicodeassistênciaaotratamentodeAIDS:umaanálisequalitativa[dissertação].SãoPaulo:FaculdadedeSãoPública,UniversidadedeSãoPaulo;2000.

15Martins,L.InterconsultaHoje.In:MelloFilho,J.PsicossomáticaHoje.PortoAlegre:ArtesMédicas,1992.16MelloFilho,J.Concepçãopsicossomática:visãoatual.RiodeJaneiro:TempoBrasileiro,1994.17 Chaulk CP, Kazandjian VA, for the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel. Directly observed therapy for

treatment completion of pulmonary tuberculosis. Consensus statement of the Public Health TuberculosisGuidelinesPanel.JAMA1998;279(2):943-48.

18 Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Política Nacional dePráticasIntegrativaseComplementaresnoSUS–PNPIC-SUS,Brasília,2006.

19 National Center for Complementary and Alternative Medicine – National Institutes of Health – USA, 2006.(Disponívelem:www.nccam.nih.gov).

20Brasil,MinistériodaSaúde.ProgramaNacionaldeDST/Aids.SistemadeInformaçõesdeAgravosdeNotificação(SINAN)atualizadoem30dejunhode2006.

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equipe de elAborAção

Ministério da SaúdeAnaPaulaPradoSilveira–UnidadedeArticulaçãocomaSociedadeCivileDireitosHumanos-SCDH-ProgramaNacionaldeDSTeAids

DaisyMendonça–CoordenaçãodeGestãodaAtençãoBásica-CGAB/DAB/MS

DulceFerraz–UnidadedePrevenção-ProgramaNacionaldeDSTeAids

IvanaDrummondCordeiro-UnidadedeAssistênciaeTratamento-ProgramaNacionaldeDSTeAids

IzabethCristinaCamposdaSilvaFarias–CoordenaçãodeGestãodaAtençãoBásicaCGAB/DAB/MS

KátiaCarvalhoAbreu-UnidadedePrevenção-ProgramaNacionaldeDSTeAids

RonaldoHallal-UnidadedeAssistênciaeTratamento-ProgramaNacionaldeDSTeAids

TaniaCristinaGimenesFerreira-UnidadedeAssistênciaeTratamento-ProgramaNacionaldeDSTeAids

TatiannaMeirelesDantasdeAlencar–UnidadedeAssistênciaeTratamento-ProgramaNacionaldeDSTeAids

Consultores componentes do Grupo de trabalho em AdesãoAnneGabrielaVeigaRocha

CarlosAlbertoEbelingDuarte

DéboraFontenelledosSantos-HospitalUniversitárioPedroErnesto/UERJ

ElianeMariaFleurySeidl-UniversidadedeBrasília

HugoHagstrom-GrupodeIncentivoàVida(GIV)

JaimeQuirogaBerdias-RedeNacionaldePessoasVivendocomHIV/Aids

JoséFernandoAssoni-MinistériodaSaúde

JoselitaM.deMagalhãesCaraciolo-CRTDST/Aids–SP–CEDST/Aids–SP–FM/USP

MariaInesBattistellaNemes-FaculdadedeMedicina-USP

MariadoPerpetuoSocorroFreitas-MovimentoNacionaldeCidadãsPositiHIVas

NacleNabakPurcino-CRT/DST/Aids-Campinas(SP)

NúbiaElisabetaHamester–HospitalSanatórioPartenon

SôniaMariadeFigueiredo-CRT/DIP/UFMGeCentroUniversitáriodeBeloHorizonte/UNI-BH

VítorAlbuquerqueBuriti-RedeNacionaldePessoasVivendocomHIV/Aids/Nordeste

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Documents

DIRETRIZES PARA O FORTALECIMENTO DAS AÇÕES DE …bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_tratamento_aids.pdf · vivendo com HIV ou aids, profissionaisde saúde, pesquisadores,