DIRETRIZES PARA TRATAMENTO DA FASE AGUDA DO ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO PARTE II
Comit Executivo da Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares e
Departamento Cientfico de Doenas Cerebrovasculares da
Academia Brasileira de Neurologia
Sheila Cristina Ouriques Martins, Gabriel Rodriguez de Freitas, Octvio Marques Pontes-
Neto, Alexandre Pieri, Carla Helosa Cabral Moro, Pedro Antnio Pereira de Jesus,
Alexandre Longo, Eli Faria Evaristo, Joo Jos Freitas de Carvalho, Jefferson Gomes
Fernandes, Rubens Jos Gagliardi, Jamary Oliveira-Filho.
Comit executivo (por ordem alfabtica do ltimo sobrenome):
Charles Andr, Aroldo Luiz Bacellar, Daniel da Cruz Bezerra, Roberto Campos, Joo Jos
Freitas de Carvalho, Gabriel Rodrigues de Freitas, Roberto de Magalhes Carneiro de
Oliveira, Sebastio Eurico Melo de Souza, Soraia Ramos Cabette Fbio, Eli Faria Evaristo,
Jefferson Gomes Fernandes, Maurcio Friedrich, Marcia Maiumi Fukujima, Rubens Jos
Gagliardi, Srgio Roberto Haussen, Maria Clinete Sampaio Lacativa, Bernardo Liberato,
Alexandre L. Longo, Sheila Cristina Ouriques Martins, Ayrton Roberto Massaro, Cesar
Minelli, Carla Helosa Cabral Moro, Jorge El-Kadum Noujaim, Edison Matos Nvak,
Jamary Oliveira-Filho, Octvio Marques Pontes-Neto, Csar Noronha Raffin, Bruno
Castelo Branco Rodrigues, Jos Ibiapina Siqueira-Neto, Elza Dias Tosta, Raul Valiente,
Leonardo Vedolim, Marcelo Gabriel Veja, Fbio Iuji Yamamoto, Viviane Flumignan
Ztola.
Corresponding author:
Jamary Oliveira-Filho, MD, PhD
Associate Professor, Federal University of Bahia
Rua Reitor Miguel Calmon, sem nmero: Bairro Canela
Instituto de Cincias da Saude, sala 455
Salvador, Bahia, Brazil 40110-100
Email: [email protected]
Nesta segunda parte das Diretrizes, esto contidos os tpicos de antiagregantes
plaquetrios, anticoagulantes e terapia de reperfuso. Os critrios para nveis de evidncia
e graus de recomendao esto contidos na primeira parte documento. Uma verso
traduzida destas Diretrizes encontra-se publicada no portal da Sociedade Brasileira de
Doenas Cerebrovasculares (www.sbdcv.org.br).
PROTOCOLO DE TROMBLISE INTRAVENOSA
O uso do ativador do plasminognio tecidual (rt-PA), quando administrado ao
paciente nas primeiras 4 horas 30 minutos, por via intravenosa, demonstrou diminuio na
incapacidade funcional no grupo que utilizou a droga em relao ao placebo, sendo, no
momento, um dos principais tratamentos especficos recomendados para o tratamento na
fase aguda do AVC isqumico (nvel de evidncia 1A)1-4. Pacientes diabticos com AVC
prvio foram excludos do estudo ECASS III, mas estudos de fase IV e metanlises
sugerem benefcio tambm nesse grupo (nvel de evidncia 1B). Estreptoquinase foi
avaliada em diversos estudos, contudo, seu uso foi proscrito por causa dos altos ndices de
mortalidade por hemorragia (nvel de evidncia 1A) 5-7.
Para maior segurana, a aplicao do rt-PA deve respeitar os critrios a seguir1, 4, 8, 9:
Critrios de incluso
a) AVC isqumico em qualquer territrio enceflico;
b) Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos do
incio dos sintomas (para isso, o horrio do incio dos sintomas deve ser
precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se
considerar o ltimo horrio no qual o paciente foi observado normal);
c) Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica sem evidncia de
hemorragia;
d) Idade superior a 18 anos.
Critrios de excluso
a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pr-trombina (TP) >15 segundos
(RNI>1,7);
b) Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPa elevado;
c) AVC isqumico ou traumatismo crnio-enceflico grave nos ltimos 3 meses;
d) Histria pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de malformao
vascular cerebral;
e) TC de crnio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um tero do
territrio da artria cerebral mdia;
f) PA sistlica >=185 mmHg ou PA diastlica >=110 mmHg (em 3 ocasies, com 10
minutos de intervalo) refratria ao tratamento antihipertensivo;
g) Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio da
tromblise;
h) Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa);
i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das ltimas 2 semanas;
j) Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal (nas ltimas 3 semanas), ou histria de
varizes esofagianas;
k) Puno arterial em local no compressvel na ltima semana;
l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,7), TTPa elevado, ou plaquetas
neurolgico agudo: glicemia > 400 mg/dl, crise epilptica no incio do dficit neurolgico e
diagnstico de aneurisma cerebral (Nvel de evidncia 4C).
Determinados fatores interferem no risco/benefcio da terapia tromboltica, no sendo,
contudo, contra-indicao de seu uso1, 10.
NIHSS > 22
Idade > 80 anos
Hiperglicemia
Consentimento ps informao necessria a discusso com os familiares ou
responsveis sobre os riscos / benefcios do tratamento e fazer o registro por escrito no
pronturio do paciente.
Manejo da hipertenso arterial O uso de rt-PA para o tratamento do AVC isqumico
agudo implica na necessidade de um controle rigoroso da presso arterial, pois o risco de
hemorragia cerebral correlaciona-se com os nveis pressricos10. Durante o tratamento,
deve-se estar alerta para o risco de hipotenso medicamentosa. Em pacientes candidatos
teraputica tromboltica recomenda-se seguir o protocolo do NINDS rt-PA Stroke Study
Group1, 10, no qual so aceitos os seguintes nveis de presso arterial nas primeiras 24 horas:
PAD
a cada hora. O aumento do escore do NIHSS em 4 pontos ou mais sinal de alerta para
hemorragia e sugere reavaliao tomogrfica. Tambm devem ser considerados sinais de
alerta cefalia intensa, piora do nvel de conscincia, elevao sbita da presso arterial,
nuseas e vmitos.
2. A presso arterial deve ser rigorosamente monitorizada, conforme TABELA 2.
3. No utilizar antitrombticos (antiagregantes, heparina ou anticoagulante oral) nas
prximas 24 horas ps-tromboltico.
4. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24 horas.
5. No introduzir sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do rt-PA.
6. No introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas aps a infuso do rt-PA.
7. Sugere-se realizar exame de neuroimagem (tomografia ou ressonncia magntica) ao
final de 24 horas antes de iniciar a terapia antitrombtica.
Tabela 1. Manejo da hipertenso arterial pr-tratamento com rt-PA.
No iniciar a infuso de rt-PA antes de controlar a presso arterial
PAD 110 mmHg ou PAS 185 mmHg:
Metoprolol ou Esmolol
Metoprolol: (1 amp = 5 ml, 1 mg/ml). Aplicar EV: 5 mg a cada 10 min, sendo 1 mg/min. Mximo 20 mg.
Esmolol: (1 amp = 10 ml, 10 mg/ml). Aplicar EV: 500 g/Kg/min em 1 minuto. Seguir com 50 g/Kg/min por 4 minutos. Se PA ainda inadequada, novo bolus de 500 g/Kg/min em 1 minuto e aumentar a dose de manuteno para 100 g/Kg/min. Se PA seguir inadequada nos prximos 4 minutos, novo bolus de 500 g/Kg/min em 1 minuto e aumentar a dose de manuteno para 150 g/Kg/min. Se PA seguir
*Em casos de asma, insuficincia cardaca ou grave anormalidade da funo cardaca que contra-indiquem o uso de beta-bloqueadores, ou em casos de hipertenso no controlada. PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica
*Em casos de asma, insuficincia cardaca ou grave anormalidade de funo cardaca que contra-indiquem o uso de beta-bloqueadores ou em casos de hipertenso no controlada. PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica.
Rotina de uso do rt-PA
Inicialmente devem ser obtidos dois acessos venosos perifricos. O rt-PA deve ser
administrado na dose de 0,9 mg/kg, at um total mximo de 90 mg. Injetar 10% da dose EV
inadequada nos prximos 4 minutos, novo bolus de 500 g/Kg/min em 1 minuto e aumentar a dose de manuteno para 200 g/Kg/min (dose mxima). Aps atingir a presso arterial desejada, manter infuso contnua.
Nitroprussiato de Sdio*
Nitroprussiato de sdio: (1 amp = 50 mg), diluda em soluo de glicose 5%. Aplicar EV: 0,5 a 8 g/Kg/min, fazendo reajustes, se necessrio, a cada 10 minutos.
Tabela 2. Manejo da hipertenso arterial durante e aps o tratamento com rt-PA.
Monitorizar a presso arterial durante as primeiras 24 horas aps iniciar o tratamento.
Medir a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas Medir a cada 30 minutos nas prximas 6 horas Medir a cada 60 minutos at completar 24 horas
Pacientes que necessitem de tratamento com antihipertensivos intravenosos devero ser monitorizados a cada 15 minutos durante as primeiras 24 horas.
PAS 105 mmHg ou PAS 180 mmHg
Metoprolol ou Esmolol ver tabela 2
Nitroprussiato de sdio: (1 amp = 50 mg), diluda em soluo de glicose 5%. Aplicar EV: 0,5 a 8 g/Kg/min, fazendo reajustes, se necessrio, a cada 10 minutos.
em at 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de infuso. O paciente dever estar
monitorado por perodo mnimo de 24 horas para a deteco de quaisquer mudanas no
quadro neurolgico, sinais vitais, ou evidncia de sangramento1, 10. A monitorao poder
ser realizada em leito reservado para o tratamento da fase hiperaguda
