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BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica2013DIRETRIZES

Um dos eventos mais esperados da AMIB para este ano foi o Frum de Diretrizes Brasileiras em Ventilao Mecnica. No s pela importncia do material que seria publicado a partir deste encontro, As Diretrizes Brasileiras da AMIB e SBPT, mas pela preparao e organizao de um evento que iria reunir 59 especialistas multiprofissionais de todo pais. A responsabilidade era muito grande e com a parce-ria com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, tudo transcorreu como desejado. Foi uma excelente oportunidade para conhecer novos colegas que esto se dedicando a prtica clnica e principalmente realizando trabalhos em ventila-o mecnica. Tenho certeza que estas Diretrizes sero muito utilizadas como re-ferncia na tomada de decises pela comunidade de profissionais intensivistas de todo o pas. Como a dedicao a vida associativa motivada pelo interesse no de-senvolvimento da especialidade, tenho que fazer um agradecimento em especial para Dra. Carmem Slvia Valente Barbas, Dr. Alexandre Marini sola e Dr. Augus-to Farias. Sem a liderana, capacidade e dedicao no teramos obtido sucesso.

At o prximo frum e aproveitem!

Jos Mrio TelesPresidente da AMIB

Prezados Colegas

Existem interfaces entre as especialidades mdicas, como as relacionadas ventilao mecnica entre a Pneumologia e a Medicina Intensiva. Estas interfaces devem nos aproximar, permitir que somemos nossos conhecimentos e possamos ento potencializar nossa expertize, gerando um produto de melhor qualidade. Assim ocorreu na elaborao desta Diretriz, onde as duas Especialidades se uniram num s objetivo, produzindo um documento mais slido e consistente com nossas necessidades. Agora procuraremos fazer com que este documento chegue a todos os colegas que trabalham na rea, de maneira a criarmos uma condio mais adequada de difuso do conhecimento e uma maior uniformidade de condutas, que seguramente melhoraro nossos resultados no atendimento.

Recebam esta Diretriz com bastante ateno, pois ela representa o que de melhor nossas comisses unidas puderam produzir. Esperamos que nossas interfaces sempre sejam um fator de aproximao e melhora de nossas relaes; nossos pacientes e nossos colegas das duas especialidades sero os grandes beneficirios.

Boa leitura e bom aproveitamento do excelente material cientfico produzido.

Jairo Sponhol AraujoPresidente da SBPT.

Comit Organizador:

Carmen Slvia Valente Barbas Presidente do Comit de Ventilao Mecnica

Alexandre Marini sola Coordenador Nacional do Curso de Ventilao Mecnica Adulto da AMIB (VENUTI)

Augusto Manoel de Carvalho Farias Coordenador da Comisso de Terapia Intensiva da SBPT

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAO MECNICA 2013

REALIZAO ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (AMIB)

COMIT DE VENTILAO MECNICA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA (SBPT) COMISSO DE TERAPIA INTENSIVA DA SBPT

Participantes: Alexandre Biasi

Alexandre Marini sola

Ana Maria Casati Gama

Antonio Duarte

Arthur Vianna

Ary Serpa Neto

Augusto Manoel de Carvalho Farias

Bruno Bravin

Bruno do Vale Pinheiro

Bruno Mazza

Carlos Roberto Ribeiro Carvalho

Carlos Toufen

Carmen Silvia Valente Barbas

Cid Marcos David,

Corine Taniguchi

Dbora Mazza

Desanka Dragosavac

Diogo Oliveira Toledo

Eduardo Leite

Eliana Caser

Eliezer Silva

Fabio Amorim

Felipe Saddy

Filomena Galas

Gisele Sampaio

Gustavo Faissol Janot de Matos

Joo Claudio Emmerich

Jorge Luis Valiatti

Jos Mario Meira Teles

Josu Victorino

Juliana Carvalho Ferreira

Luciana Prodomo

Ludhmila A. Hajjar

Luis Claudio Martins

Luis Marcelo Malbouisson

Mara Vargas

Marco Antonio Reis

Marcelo Brito Passos Amato

Marcelo Alcntara Holanda

Marcelo Park

Marcia Jacomelli

Marcos Tavares

Marta Damasceno

Murillo Santucci Csar Assuno

Moyses Damasceno

Nazah Youssef

Paulo Jos Zimmermann

Pedro Caruso

Pricles Duarte

Octavio Messeder

Raquel Caserta Eid

Ricardo Goulart Rodrigues

Rodrigo Francisco de Jesus

Ronaldo Adib Kairalla

Sandra Justino

Sergio Nemer

Simone Barbosa Romero

Vernica Amado.

SUMRIO

Tema 1 - Indicao de Suporte Ventilatrio No Invasivo (VNI) e Invasivo (VMI) ...... 4Tema 2 - Mscaras e Ventiladores para Aplicao de Ventilao No Invasiva ........... 9Tema 3 - Intubao e Traqueostomia ........................................................................................ 16Tema 4 Regulagem Inicial do Ventilador Invasivo e

Modos Ventilatrios Convencionais ....................................................................... 19Tema 5 - Assincronia e Novos Modos em VM ....................................................................... 23Tema 6 - Ventiladores para Aplicao de Ventilao Invasiva ............................................33Tema 7 - Monitorizao do Paciente com Suporte Ventilatrio ........................................44 Tema 8 - Sedao e Analgesia Durante Ventilao Mecnica ......................................... 49Tema 9 - Ventilao Mecnica na Asma ................................................................................. 52 Tema 10 Ventilao Mecnica no DPOC ............................................................................. 57Tema 11 - Ventilao Mecnica na Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) .... 62Tema 12 - Pneumonia Associada a Ventilao Mecnica (PAV) ..................................... 65Tema 13 - Ventilao Mecnica no Paciente com Sepse .................................................. 67Tema 14 - Ventilao Mecnica na Sndrome da Angstia Respiratria

Aguda (SARA) ou Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA): Diagnstico, Recomendaes e Cuidados ......................................................... 69

Tema 15 - Ventilao na Posio PRONA e Circulao Extracorprea ......................... 77Tema 16 - Ventilao Mecnica no Trauma Torcico .......................................................... 85Tema 17 - Ventilao Mecnica Durante Procedimentos Cirrgicos ............................ 87Tema 18 - Ventilao Mecnica nos Pacientes Obesos ...................................................... 91 Tema 19 - Ventilao Mecnica nos Pacientes Neurolgicos .......................................... 93Tema 20 - Ventilao Mecnica nos Pacientes Neuromusculares .................................. 96Tema 21 - Ventilao Mecnica .............................................................................................. 100Tema 22 - Ventilao Mecnica nas Doenas Intersticiais Pulmonares ..................... 103Tema 23 - Retirada do Paciente da Ventilao Mecnica ............................................... 106Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado ................................................................. 113Tema 25 - Alteraes Hemodinmicas no Paciente sob VMI

Cuidados Hemodinmicos nos Pacientes sob VMI ....................................... 117Tema 26 - Cuidados de Fonoaudiologia na Reabilitao do Paciente

Ps-Ventilao Mecnica ..................................................................................... 123Tema 27 - Cuidados de Enfermagem nos Pacientes em Suporte

Ventilatrio Invasivo e No Invasivo ................................................................ 126Tema 28 - Cuidados de Fisioterapia nos Pacientes em Suporte Ventilatrio ............ 130Tema 29 - Cuidados em Nutrio ........................................................................................... 132

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013

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OBJETIVO: Elaborarumdocumentoque rena recomendaes e sugestes baseadas em

evidncias sobre 29 temas relacionados a Ventilao Mecnica (no invasiva e invasiva) na populao adulta, classificando as condutas baseado na escala GRADE modificada de acordo a metodologia a seguir.1-4

DivulgarodocumentofinalnaRevistaBrasileiradeTerapia Intensiva (RBTI),noJornalBrasileiro de Pneumologia e numa verso de Manual para serem distribudos nas Unidades de Terapia Intensiva do Brasil, visando melhorar o entendimento e padronizar o atual co-nhecimento sobre o tema, com impacto positivo no atendimento oferecido aos pacientes.

METODOLOGIA:Os participantes aprovaram que as condutas sejam classificadas da seguinte forma: Recomendao:paraquandosetratardecondutaquedevaounoserrealizada,baseada

em pelo menos um RCT, com pelo menos 100 casos ou em metanlises bem elaboradas, publicados em revista de alto impacto. Tambm foi considerada evidncia clara de bene-fcio versus risco ao paciente, custo e viabilidade financeira comparado a outras opes.

Sugesto:quandosetratardecondutaquepodeounoserrealizadabaseadoemes-tudos retrospectivos ou observacionais, reviso da literatura ou opinio de especialistas.

Umavezestabelecidososcritriosacimacomoconsensuais,seguiram-seospassos: Passo1:Distribuiode29tpicosabordandoVentilaoMecnicaemseus

vrios aspectos para 59 especialistas divididos em duplas. Cada dupla fez o levantamento da literatura mundial objetivando encontrar as melhores evidn-cias sobre seu tpico nas plataformas PUBMED e Cochrane.

Passo2:ReuniodetodasduplasnasededaAMIBparaconfecodorelatriofinaldecadadupla. Na sequncia, apresentao do relatrio de cada dupla para os demais participantes, havendo tempo para discusso, sugestes, aprovao e consenso final sobre cada tema.

Passo3:ReuniodetodososrelatriosentreguespelasduplasparaoComitOrgani-zador, que revisou, formatou e produziu o documento final, aps reviso dos autores.

Passo4:EncaminhamentoparapublicaonaRevistaBrasileiradeTerapiaIntensiva(RBTI)e no Jornal de Pneumologia, bem como impresso de Manuais de Beira de leito com as Diretrizes que sero distribudos para as Unidades de Terapia Intensiva de todo o Brasil.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group: GRADE: An emerging consensus on rating

quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924926

2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE Working Group: What is quality of evidence and why is

it important to clinicians? BMJ 2008; 336:995998

3. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE Working Group: Going from evidence to recommendations.

BMJ 2008; 336:10491051

4. Brozek J, Oxman AD, Schnemann HJ: GRADEpro (Computer Program) Version 3.2 for Windows. Availa-

ble at http://www.cc-ims.net/revman/gradepro, 2012


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RELATRIO:

Tema 1 - Indicao de Suporte Ventilatrio No Invasivo (VNI) e Invasivo (VMI):

a. Principais indicaes e contraindicaes de VNI e VMIb. Como utilizar e quando interromper a VNI na prtica clnica.

i. Asma

ii. DPOC

iii. EAP

iv. SARA

v. Pneumonia

vi. Retirada VM

vii. Ps-Operatrio

viii. Durante broncoscopia

Indicaes de suporte ventilatrio no invasivo e invasivo

Comentrio: A ventilao mecnica substitui total ou parcialmente a ventilao es-pontnea e est indicada na insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada. A ventilao mecnica propicia melhora das trocas gasosas e diminuio do trabalho respiratrio, podendo ser utilizada de forma no-invasiva atravs de uma interface externa, geralmente uma mscara facial, e de forma invasiva atravs de um tubo en-dotraqueal ou cnula de traqueostomia. Ventilao No Invasiva utiliza uma presso inspiratria para ventilar o paciente atravs de interface naso-facial (IPAP e ou PSV) e uma presso positiva expiratria para manter as vias areas e os alvolos abertos para melhorar a oxigenao (EPAP e ou PEEP). No modo CPAP administrado ao paciente atravs da interface naso-facial somente uma presso expiratria final contnua nas vias areas (CPAP) e a ventilao do paciente feita de forma totalmente espontnea.


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Ventilao Mecnica No Invasiva com Presso Positiva (VNI) - Quando comear

Recomendao: Em no havendo contraindicao (Quadro 1) os pacientes com in-capacidade de manter ventilao espontnea (Volume minuto > 4 lpm, PaCO2 < 50 mmHg e pH > 7,25) devem iniciar uso de VNI com dois nveis de presso, com a presso inspiratria suficiente para manter um processo de ventilao adequada, visando im-pedir a progresso para fadiga muscular e/ou parada respiratria.1

Quadro 1. Contraindicaes a VNIAbsolutas (sempre evitar) - Necessidade de intubao de emergncia - Parada cardaca ou respiratria

Relativas (analisar caso a caso risco x benefcio)- Incapacidade de cooperar, proteger as vias areas, ou secrees abundantes- Rebaixamento de nvel de conscincia (exceto acidose hipercpnica em DPOC) - Falncias orgnicas no respiratrias (encefalopatia, arritmias malignas

ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinmica) - Cirurgia facial ou neurolgica - Trauma ou deformidade facial- Alto risco de aspirao- Obstruo de vias areas superiores- Anastomose de esfago recente (evitar pressurizao acima de 20 cmH2O)

Sugesto: Pode-se usar VNI em pacientes com rebaixamento de nvel de conscincia devido a hipercapnia em DPOC. A melhora da conscincia deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas aps o incio da VNI. 1,2

Recomendao: Os pacientes que deterioram ou no melhoram devem ser imediatamen-te intubados pelo risco de perda de proteo da Via Area Inferior e Parada Respiratria. 1

Quando descontinuar Recomendao: O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da sade beira-

-leito de 0,5 a 2 horas. Para ser considerado sucesso, deve ser observado diminuio da f, aumento do VC, melhora do nvel de conscincia, diminuio ou cessao de uso de musculatura acessria, aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e diminuio da PaCO2 sem distenso abdominal significativa. Quando no h sucesso, recomenda-se ime-diata IOT e ventilao invasiva. Espera-se sucesso na populao hipercpnica com o uso da VNI em 75% dos casos, e nos hipoxmicos em cerca de 50%.1


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VNI na exacerbao da Asma Sugesto:A VNI pode ser utilizada em conjunto com terapia medicamentosa para

melhorar obstruo ao fluxo areo e diminuir esforo respiratrio em pacientes em crise asmtica moderada e acentuada. 1,3

VNI na exacerbao aguda do DPOC Recomendao:Deve-se usar VNI no tratamento da DPOC agudizada para diminuir

a necessidade de intubao (risco relativo de 0,41 [IC 95% 0,33-0,53]), diminuio do tempo de internao no hospital e diminuio da mortalidade com um RR de 0,52 (IC de 95% 0,35-0,76).1, 2

Edema agudo de pulmo cardiognico Recomendao:Deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP at 15 cm H2O) e ou

CPAP de 5 a 10 cmH20 nos pacientes com Edema Agudo de Pulmo de origem cardio-gnica visando diminuir a necessidade de intubao endotraqueal (RR de 0,53 [IC 95% 0,34-0,83]) e reduo na mortalidade hospitalar (RR de 0,6 [IC 95% 0,45-0,84]).1,4,5

VNI Na SARA Sugesto: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos de SARA Leve,

com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de no sucesso evitar retardar a intubao.1,6

Recomendao: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido alta taxa de falncia respiratria e necessidade de IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 < 140 e SAPS II > 35 .1,6

VNI na Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave (PAC grave): Sugesto:Pode-se utilizar a VNI em PAC grave com insuficincia respiratria hi-

poxmica, especialmente nos portadores concomitantes de DPOC com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de no sucesso evitar retardar a intubao.1,7

Ps-extubao Recomendao: A VNI deve ser utilizada visando encurtar a durao da ventilao

invasiva (ao facilitadora da retirada da VNI), reduzir a mortalidade, diminuir as taxas de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV), gerando menos dias internao de UTI e hospitalar na populao de pacientes DPOC hipercpnicos.1,8,9

Recomendao: Usar VNI imediatamente aps a extubao nos pacientes de risco (Quadro 2) para evitar Insuficincia Respiratria Aguda (IRpA) e reintubao (ao profiltica).1,8-11

Recomendao: Evitar o uso da VNI aps novo quadro de insuficincia respiratria instalada (ao curativa).1,8-12


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Quadro 2. Pacientes considerados em risco de falha de extubao que podero se beneficiar do uso de VNI imediato aps extubao (uso profiltico)

Hipercapnia

Insuficinciacardacacongestiva

Tosseineficazousecreoretidaemviasareas

Maisdoqueumfracassonotestederespiraoespontnea

Maisdoqueumacomorbidade

Obstruodasviasareassuperiores

Idade>65anos

Aumentodagravidade,avaliadasporumAPACHE>12nodiadaextubao

Tempodeventilaomecnica>72horas

Pacienteportadordedoenasneuromusculares

Pacientesobesos

VNI em Ps-Operatrio Recomendao:A VNI para Tratamento da IRpA no ps-operatrio imediato de ci-

rurgia abdominal e torcica eletivas deve ser utilizada estando associado melhora da troca gasosa, reduo de atelectasias e diminuio do trabalho respiratrio, alm de diminuio da necessidade de IOT e possivelmente da mortalidade. Deve ser utilizada com cautela, respeitando-se as limitaes e contra indicaes para sua utilizao.1,13-15

Sugesto: Em cirurgias esofgicas pode-se usar VNI para se evitar IRpA, manten-do-se presses inspiratrias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15). A mesma sugesto vale para Cirurgia Torcica, Cirurgia Abdominal, Cirurgia Cardaca, e Cirurgia Bari-trica.1,13-15

Broncoscopia Sugesto:A VNI pode ser utilizada durante e aps a broncoscopia visando diminuir

o risco de complicaes associadas ao procedimento em pacientes com hipoxemia grave refratria, insuficincia respiratria ps-operatria, ou DPOC grave.1 Cuida-dos especiais devem ser utilizados aps procedimento de bipsia trasnbrnquica mantendo-se as presses de vias areas abaixo de 20 cmH20 e realizando RX de trax se descompensao clnica do paciente e aps cerca de 6 horas do procedi-mento para verificao de possvel ocorrncia de pneumotrax.


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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS TEMA 1:1. Hess DR. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure. Respir Care 2013;58(6):950969.

2. Ram FS, Lightowler JV, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respi-

ratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Data- base Syst

Rev 2003;(1):CD004104. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD004104.

3. Gupta D, Nath A, Agarwal R, Behera D. A prospective randomized controlled trial on the controlled trial

on the efficacy of noninvasive ventilation in severe acute asthma. Respir Care 2010;55(5):536-543.

4. Vital FM, Saconato H, Ladeira MT, Sen A, Hawkes CA, Soares B, et al. Non-invasive positive pressure

ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema. Cochrane Database Syst Rev

2008(3):CD005351.

5. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute

cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005;294(24): 3124-3130.

6. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Role of noninvasive ventilation in acute lung injury/acute respiratory

distress syndrome: a proportion meta-analysis. Respir Care 2010;55(12):1653-1660.

7. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et al: Acute respiratory failure in patients with severe communi-

ty-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir

Crit Care Med 1999; 160:15851591.

8. Glossop AJ, Shepherd N, Bryden DC, Mills GH. Non-invasive ventilation for weaning, avoiding reintubation

after extubation and in the postoperative period: a meta-analysis. Br J Anaesth 2012; 109(3):305-314.

9. Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP, Meade MO. Noninvasive positive pressure ventilation as a weaning

strategy for intubated adults with respiratory failure. Cochrane Database Syst Rev 2010(8): CD004127.

10. Burns KEA, Adhikari NKJ, Keenan SP, Meade M. Use of noninvasive ventilation to wean critically ill

adults off invasive ventilation: meta-analysis and systematic review. BMJ 2009;338:b1574.

11. Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, et al. Noninvasive ventilation to pre-

vent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 2005;33(11):2465- 2470.

12. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apeztegua C, Gonzlez M, Epstein SK, Hill NS, Nava S,

Soares M-A. et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N

Engl J Med. 2004;12:24522460. doi: 10.1056/NEJMoa032736.

13. Chiumello D, Chevallard G, Gregoretti C. Non-invasive ventilation in postoperative patients: a systema-

tic review. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929.

14. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, et al. Continuous positive ai-

rway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA 2005;

293(5):589-595.

15. Huerta S, DeShields S, Shpiner R, Li Z,Liu C, Sawicki M, Arteaga J,Livingston EH (2002) Safety and effi-

cacy of postoperative continuous positive airway pressure to prevent pulmonary complications after

Rouxen-Y gastric bypass. J Gastrointest Surg 6:354-358.


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Tema 2 - Mscaras e Ventiladores para Aplicao de Ventilao No Invasiva: a. Ventiladores disponveis no mercado brasileiro, caractersticas, vantagens e

desvantagens de cada um.b. Indicao de uso das interfaces nas principais situaes clnicas.

Tipos de ventiladores Sugesto:A VNI pode ser aplicada atravs de ventiladores portteis, especficos

para este fim com compensao de vazamento os quais devem ser acoplados a in-terfaces naso-faciais com circuito nico e vlvula exalatria localizada na prpria mscara e, ventiladores invasivos microprocessados com programas especficos para este fim os quais devem ser acoplados a interfaces naso-faciais atravs de cotovelo e circuito duplo do prprio ventilador mecnico. O modo CPAP pode ser aplicado atravs de geradores de fluxo (CPAP de parede) . 1-2

Ventiladores disponveis para realizao de Ventilao no invasiva

Fabricante Modelo

Utilizao Modos disponveis

Caractersticas especiais

Observao

Philips (BIPAP A30)

Especial para VNI

AVAPSAuto-trak

Acoplamento de oximetria

Pode acoplar carto de memria e tendncias

Philips (TRILOGY-100)

VNI e VMI PSV, PCV e VCVAVAPS

Compensao de fugasAuto-trakUmidificao aquecida

Tela de monitorizaoBateria de 6 a 8 horas

Dixtal (DX3012) VNI e VMI PSV, PCV, VCV,SIMV,CPAP

Compensao de fugas.Umidificao ativa e passiva

Tela de monitorizao, capnografia volumtrica

Philips respironics(BIPAP-vision, focus e STD)

Especiais para no invasiva

BIPAP e CPAP Auto-trakCompensao de fugasAjuste de rampaControle de FIO2 no vision

Tela de monitorizao


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Fabricante Modelo

Utilizao Modos disponveis

Caractersticas especiais

Observao

RESMED (Stellar)

VNI e VMI PSV com ajuste automtico de pressoiVAPS

Controle de FIO2PorttilDownload de daos

Tela de monitorizao, valores pr-definidos para doenas, ajuste de mscaras

Covidien 840 Mdulo de VNI Espontneo + PSV A/C e SIMV

Possibilidade de ajuste de rampa e sensibilidade expiratria na PSV

Possibilidade de Back up com ventilao manual e ou f.

Servo I Mdulo de VNI Espontneo e PSV

Controle de FIO2Ajuste de rampa e ciclagem expiratria

Tela de monitorizao

Drager: Ventilador Carina

Especial para VNI

VC-SIMV AutoFlow PC-BIPAPPC-ACSPN-PS(VG)SPN-CPAPVentilaode Apneia

Bateria interna de 1 hora e externa de 9 horas.Disparo e controle de rampa automticos

Tela de monitorizao e compensao automtica de fugas

Drager (EVITA XL)

Mdulo especial para no invasiva

PSV Ajustes automticos

Tela de monitorizao

GE (Engstron Pro)

VNI e VMI Mltiplos modos ventilatrios

Bateria interna Tela de monitorizao e ajustes automticos

Ventilador Alliance- Care fusion-VELA

Mdulo especfico para no invasiva

PSV Bateria para 6 horasCompensao de vazamentos

Tela de monitorizao

Ventilador-VIVO 40 (presso at 40 cmH20) e vivo 30 (presses at 30 cmH20)

Especial para no invasiva

PSV, PCV e CPAP Ajuste de sensibilidade inspiratria e expiratria, ajuste de rise time

Bateria externaSistema de umidificao

BREAS- I-sleep 20 (presses at 20 cmH20)

Especial para no invasiva

CPAP Rampa ajustvelCompensao de vazamentos

Umidificador aquecido


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Reinalao de Gs Carbnico (CO2): Sugesto: procurar evitar a reinalao de CO2 ou minimiz-la nos casos de uso dos

ventiladores de circuito nico. Os sistemas que apresentam orifcios de exalao na prpria interface apresentam menor risco de reinalao quando comparados aos que tem este orifcio no circuito. Outros fatores que podem contribuir para a reinalao de CO2 so a utilizao de PEEP baixa e reduzido suporte pressrico, necessitando maior grau de ateno nessas situaes. 3

Suplementao de O2 Sugesto: Em ventiladores com misturador de gs o ajuste da suplementao de O2 ser

no prprio ventilador. Nos equipamentos de VNI portteis, sem misturador de gs, suple-mentar O2 diretamente na mscara sempre depois da vlvula de exalao, usando fonte de O2 externa. A FiO2 suplementada ao paciente ir depender do fluxo de oxignio (O2), da posio da conexo da fonte de O2 no circuito, do grau de vazamento verificado no circuito ventilatrio, do tipo de interface utilizada e dos nveis de IPAP e EPAP oferecidos.4-7

Monitorizao na VNI Recomendao: monitorizar o VC, a f e a SpO2 durante uso da VNI. Quando dispo-

nvel, sugere-se utilizar realizar a monitorizao grfica. As assincronias, escapes auto-peep, esforos ineficazes e mecanismo de compensao do vazamento de-vem ser constantemente observados. 7,8

Tabela 1. Sumarizao dos tipos de modos ventilatdas possibilidades de suporte no invasivo.

MODOS DESCRIO

CPAPPresso constante nas vias areas.Ventilao espontnea.

BILEVELDois nveis de presso (IPAP = suporte inspiratrio e EPAP = presso expiratria positiva);Ciclagem a fluxo.

Indicao dos modos ventilatrios bsicos (exceto as contraindicaes)

INDICAO do CPAPRecomendao:NoEAPcardiognico,noPOdeCirurgia

Abdominal e na Apneia do Sono Leve/Moderada.

INDICAO DE BIPAPRecomendao:Nashipercapniasagudas,paradescansodamusculatura

respiratria; no EAP cardiognico e nas infeces de imunossuprimidos.


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Diferenas entre a VNI administrada pelos ventiladores portteis especficos para VNI e dos ventiladores de UTI microprocessados com mdulo de VNI.

Ventiladores de UTI Especficos para VNI

Circuito Duplo com vlvula de demanda

Circuito nico

Exalao Vlvula exalatriaExalao por orifcio ou

vlvula exalatria na mscara ou circuito

VazamentoCompensado, se usado modo

PCV (ciclado a tempo) ou modulo especfico para VNI

Compensao automtica

Suplementao de O2Regulada pelo blender

do ventilador

Regulada pelo blender do ventilador ou O2 suplementar

na mscara / circuito

PEEPNa vlvula exalatria

do ventilador

Vlvula exalatria do ventilador e/ou vlvula regulvel na mscara

Tipo de interfaceInterfaces para circuito duplo

Permite o uso de mscaras com vlvula exalatria na mscara

ou no circuito ventilatrio

Interfaces Recomendao:Escolher uma interface adequada, a que melhor se adapte face

do paciente visando melhor eficincia clnica. Recomendao:Utilizar interfaces sem compresso nasal se o tempo de estimado

de VNI for superior a 24-48 h. Recomendao: Utilizar interface com vlvula de PEEP se a opo for CPAP com

gerador de fluxo. Recomendao: Na VNI com ventilador mecnico de UTI (microprocessado con-

vencional) utilizar mscara conectada a circuito duplo. Na VNI com ventilador es-pecfico utilizar mscara para circuito nico.1,4-6

Adaptao e tolerncia da InterfaceMscaras Nasais: Sugesto: Podem ser usadas em Insuficincia Respiratria Aguda Leve, em pacien-

tes com claustrofobia ou m adaptao mscara facial. Sugesto: Podem-se combinar diferentes interfaces quando os pacientes necessi-

tam de assistncia ventilatria contnua para evitar os pontos isqumicos devido reduo de fluxo sanguneo secundria a presso que a mscara exerce no rosto do paciente.6


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Mscaras oro-nasais (faciais): Recomendao: Usar mscaras faciais na Insuficincia Respiratria Aguda Leve e

Moderada, visando melhora rpida dos parmetros fisiolgicos (trocas gasosas e trabalho respiratrio). Monitorizar tolerncia e efeitos colaterais como ulcera em pontos de apoio e, distenso gstrica.

Mscara Facial Total e Capacete Recomendao: utilizar nas situaes de Insuficincia Respiratria hipoxmica

mais graves por permitir uma pressurizao maior das vias areas; Por cobrir todo o rosto, distribui a presso da mscara exercida na pele evitando pontos de presso em torno do nariz e reduzindo o risco de leses cutneas.

Sugesto: Pode ser utilizada a mscara tipo Capacete (Helmet), se disponvel, nos casos de Insuficincia Respiratria menos graves. A mesma hermeticamente fe-chada por uma almofada de ar ao redor do pescoo, inflada pelo prprio venti-lador, tendo como pontos de contato o pescoo, ombros e regio axilar. Porm, o fato de apresentar um grande espao morto gera uma limitao para sua aplicao em pacientes com distrbio de ventilao, devendo ser corrigida com aplicao de maiores nveis de suporte pressrico. O rudo interno tambm um incmodo a ser considerado. Esta interface pode gerar tambm assincronia de disparo determi-nado pelo atraso na liberao do fluxo inspiratrio, com consequente elevao do trabalho respiratrio.9-11

Tabela 2. Vantagens e Desvantagens dos diversos tipos de interfaces.

INTERFACE VANTAGENS DESVANTAGENSVENTILADOR E ADEQUAES SUGERIDAS

Nasal

Menor risco de aspirao

FacilitaexpectoraoMenorclaustrofobiaPermiteafalaPermiteaalimentaoFcilmanuseioMenorespaomorto

VazamentooralDespressurizaooralIrritaonasal Limitao de uso

em pacientes com obstruo nasal

Ressecamentooral

Equipamentosdefluxo contnuo e com circuito nico


14

INTERFACE VANTAGENS DESVANTAGENSVENTILADOR E

ADEQUAES SUGERIDAS

Facial MenorvazamentooralMaisapropriadapara

condies agudas, por permitir maiores fluxos e presses

Maiorchancedelcera presso nasal ou pontos de apoio

MaiorclaustrofobiaMaiorriscodeaspiraoDificultaalimentaoAtrapalhaacomunicaoRiscodeasfixiacom

mau funcionamento do ventilador

Riscodebroncoaspirao

Equipamentosdefluxo contnuo ou de demanda

Circuitonicoou duplo

Quandousadoequipamentos de duplo circuito necessrio que o mesmo tenha compensao automtica de vazamento

Total-face Maisconfortvelparauso prolongado;

FcildeajustarMenorriscodeleso

cutnea facialMnimovazamento

Maiorespaomorto;Nodeveser

utilizada associada aerossolterapia;

Monitorarpossvelevento de vomito (cuidado com aspirao)

Equipamentosdefluxo contnuo

CircuitonicoUtilizar

preferencialmente em ventiladores especficos para VNI ou ventiladores convencionais com mdulo de VNI

Capacete Maisconfortvelparauso prolongado

Noofereceriscodeleso cutnea facial

Riscomaiordereinalao de CO2

Favoreceassincroniaentre paciente e ventilador

Riscodeasfixiacommau funcionamento do ventilador

Nopodeserutilizada associada a aerossolterapia

Altorudointernoemaior sensao de presso no ouvido

Necessidadedepresses mais altas para compensao do espao morto.

Podehaverlesocutnea nas axilas

Equipamentosdefluxo contnuo ou de demanda

Circuitoduploou nico com vlvula de PEEP no capacete

VAS = vias areas superiores; CO2 = dixido de carbono.


15

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS TEMA 2:1. Schnhofer B, Sortor-Leger S. Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J

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16

Tema 3 - Intubao e Traqueostomia:

a. Revisar melhor tcnica para intubao eletiva, semi-eletiva e na emergncia;b. Revisar tcnicas de traqueostomia, vantagens e desvantagens.c. Revisar indicao de traqueostomia, em quem e quando.

Recomendao: Usar laringoscopia direta com visualizao da laringe como o mais rpido e confivel mtodo de insero do tubo orotraqueal, seja em casos eletivos e na emergncia. Aps 3 tentativas de intubao sem sucesso, por mdico experien-te, considera-se via area difcil (VAD) devendo seguir as normatizaes estabele-cidas para este fim.1,2

Intubao eletiva: Sugesto: A intubao traqueal eletiva caracterizada quando no h sinais imi-

nentes de falncia nos mecanismos de proteo das vias areas, de ventilao e/ou oxigenao, podendo ser escolhido o melhor mtodo para intubao traqueal de acordo cada paciente. Usar a laringoscopia direta com intubao orotraqueal como mtodo de escolha.1,2

Sugesto: Preparar o paciente adequadamente para intubao traqueal, por meio de pr-oxigenao, monitorizao e posicionamento adequado durante o procedi-mento, visando uma laringoscopia tima.2,3

Sugesto: Utilizar preferencialmente o laringoscpio de lmina curva de nmero apropriado. O laringoscpio de lmina reta pode ser usado para exposio da larin-ge em intubaes difceis.1,2,4

Intubao de emergncia Sugesto: Utilizar a tcnica de intubao com sequncia rpida para reduzir o ris-

co de aspirao de contedo gstrico. Nessa tcnica, posicionar o tubo orotraqueal no menor tempo possvel, aps a perda da conscincia.2,5,6

Sugesto: Utilizar agentes hipnticos (propofol, etomidato, cetamina ou tiopen-tal), opiides (fentanil, alfentanil ou remifentanil) e bloqueadores neuromusculares (rocurnio ou succinilcolina). A manobra de Sellick (compresso da cricide) pode ser utilizada, durante o procedimento para minimizar este risco.2,5-7


17

Tempo de Realizao de Traqueostomia Recomendaes baseadas de acordo com a causa da Insuficincia Respiratria Trauma TRM Sugesto Realizar traqueostomia precoce (at 7 dias) nesse grupo. O TRM cer-

vical alto - C5 ou acima - um fator preditor independente de necessidade de Ventilao Mecnica (VM) prolongada. Os pacientes com leses abaixo deste nvel devem ser avaliados individualmente.2,8

Trauma - TCE Sugesto:Realizar traqueostomia precoce (at 7 dias) nos pacientes mais graves

(Escala de Glasgow < 8), que geralmente necessitam de suporte ventilatrio pro-longado. H evidncia conflitante na reduo da taxa de pneumonia associada a ventilao mecnica e no h evidncia que a traqueostomia precoce reduza a mortalidade, leso das vias areas e internao hospitalar.2,8,9

Pacientes com trauma que no incluem o SNC Sugesto: Indicar a traqueostomia precoce quando houver estimativa de suporte

ventilatrio prolongado.2,8-10

Pacientes internados por causas clnicas na UTI Recomendao: Aguardar 14 dias para realizao da traqueostomia, uma vez que

o procedimento precoce no reduz a mortalidade em 30 dias, tampouco reduz o tempo de UTI e a necessidade de sedao.2,11-14

Tcnicas de Traqueostomia Recomendao: Realizar traqueostomia percutnea ou convencional de acordo

com os recursos disponveis e experincia da equipe. A traqueostomia percutnea pode ser realizada beira do leito pela equipe da terapia intensiva, mas apresenta custo maior e necessita de broncoscopia, visando aumentar a segurana do proce-dimento, apresentando menor taxa de infeco na ferida cirrgica. A traqueosto-mia convencional deve ser realizada em centro cirrgico por equipe especializada, salvo unidades de terapia intensiva que possuam sala para procedimentos cirr-gicos internos. Em relao s complicaes maiores, como taxa de sangramento, enfisema subcutneo, pneumotrax e mortalidade, ambas as tcnicas apresentam resultados semelhantes. 2,15-17


18

Referncias Bibliogrficas TEMA 31. Projeto Diretrizes Intubao traqueal difcil. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. 2003

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19

Tema 4 Regulagem Inicial do Ventilador Invasivo e Modos Ventilatrios ConvencionaisRegulagem do ventilador

Recomendao: Utilizar a FIO2 necessria para manter a saturao arterial de oxignio entre 93 a 97%.1,2

Recomendao: Usar VC 6 ml/kg/peso predito inicialmente. Reavaliar de acordo com evoluo do quadro clnico do paciente. 1-5

Recomendao:Usar modo assistido-controlado podendo ser ciclado a volume (VCV) ou ciclado a tempo e limitado a presso (PCV), reavaliando nas primeiras horas de acordo com o quadro clinico. 1-4

Recomendao: Regular Frequncia Respiratria (f) inicial controlada entre 12-16 rpm, com fluxo inspiratrio ou tempo inspiratrio visando manter inicial-mente relao I:E em 1:2 a 1:3. Em caso de doena obstrutiva pode-se comear usando usar f mais baixa (< 12 rpm) e em caso de doenas restritivas pode-se utilizar f mais elevada (> 20 rpm, por exemplo, se o quadro clinico assim exigir). Reavaliar assim que disponvel a primeira gasometria.1-4,7

Recomendao: definir o tipo de Disparo do Ventilador. Os disparos mais co-muns no mercado so os disparos a tempo (modo controlado pelo ventilador) e pelo paciente (disparos a presso e a fluxo, chamados de modos de disparo pneumticos). A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor mais sensvel para evitar auto-disparo. O ventilador ainda pode ser disparado pelo estimulo neural (Modo NAVA).1-4,7

Recomendao: Usar PEEP de 3-5 cm H2O inicialmente, salvo em situaes de doenas como SARA onde o valor da PEEP dever ser ajustado de acordo com as orientaes abordadas no tema especfico nestas Diretrizes.1,2, 8-10

Recomendao: Utilizar aquecedores e umidificadores passivos em pacientes sob VM. Nos pacientes portadores de secreo espessa deve-se utilizar umidifi-cao e aquecimento ativos, se disponvel com umidificao tima, para evitar ocluso do tubo orotraqueal. 11

Recomendao: deve-se regular os alarmes de forma individualizada, usando critrios de especificidade e sensibilidade adequados para o quadro clnico do paciente. Deve-se regular o Back-Up de Apneia e os parmetros especficos de apneia se disponveis no equipamento.

Recomendao: Uma vez estabelecidos os parmetros iniciais observar as cur-vas de VC, Presso e Fluxo a fim de constatar se os valores obtidos esto dentro do previsto e se no h necessidade de reajuste imediato. Verificar a oxime-tria de pulso que deve ser continua. Inicialmente recomenda-se o alarme de Presso Mxima nas Vias Areas em 40 cm H2O visando evitar barotrauma, ajustando-se conforme quadro clnico assim que possvel. 1-4,6


20

Recomendao:Aps 30 minutos de ventilao estvel deve-se colher uma gasometria arterial para observar se as metas de ventilao e troca foram atin-gidas. Do contrrio, realizar os reajustes necessrios nos parmetros de modo e ciclagem.1-4

Recomendao: Avaliar as possveis repercusses hemodinmicas da ventila-o mecnica. Avaliar presena de hipovolemia/ocorrncia de auto-PEEP e ou Pneumotrax em casos de hipotenso associada ao uso da ventilao com pres-so positiva.

Recomendao: Manter o nvel de trabalho muscular o mais apropriado. Nos casos de demanda de fluxo inspiratrio alta utilizar opiides para diminuio do drive ventilatrio e adequado conforto do paciente. Proporcionar o repou-so muscular por 24-48 horas nos casos de fadiga muscular respiratria e nos casos de instabilidade hemodinmica.

Recomendao: Nos casos em que o repouso muscular no se faz necessrio, iniciar o mais rpido possvel um modo assistido de ventilao com adequado ajuste da sensibilidade do ventilador. Evitar a disfuno diafragmtica induzida pelo ventilador que geralmente ocorre aps 18 h de ventilao controlada.

Sugesto: Em pacientes com idade avanada, uso prolongado de modos controla-dos, desnutridos, sob uso de corticides, bloqueadores neuromusculares e hipoti-reoidismo dar especial ateno avaliao da funo da musculatura respiratria;

Modos Ventilatrios Convencionais 12

Sugesto: pode-se utilizar modos assisto-controlados ciclados a volume (VCV) quando se almeje manter Volume Minuto (VC x f) mais estvel. Este modo pode ser disparado a tempo (controlado), presso e fluxo (assistido) e ciclado ao se atingir o VCinspirado pr-determinado. A presso nas vias areas varivel e consequente mecnica ventilatria do paciente. (especial ateno monitorizao presso de pico e de plat neste modo, com adequada regulagem de alarme de presso mxima em vias areas). Esse modo utilizado para medida da Presso de Pico e Presso de Plat visando calcular Complacncia e Resistncia do Sistema Respi-ratrio sob fluxo inspiratrio constante e quadrado (vide Tema Especfico destas Diretrizes).

Sugesto: pode-se utilizar modos assisto-controlados limitados a presso e ci-clados a tempo (PCV) em situao de comprometimento da mecnica do Sistema Respiratrio, pois permitem o controle mais adequado das presses em vias areas e alveolares. Esse modo se caracteriza por manter a presso limitada durante toda fase inspiratria, sendo ciclado a tempo. O tempo inspiratrio fixo em segundos pelo cuidador. O fluxo livre e desacelerado. Neste modo o VC varivel e conse-quente do delta de presso administrado e da mecnica ventilatria do paciente (deve-se oferecer especial ateno monitorizao do VCexpirado e regulagem de


21

alarme de Volume Minuto mximo e mnimo). Pode-se, ainda, acelerar ou desace-lerar a velocidade do fluxo inspiratrio (rampa, rise time ou slope). O rise time pode ser mais acelerado em pacientes obstrutivos visando ajustar um melhor VC. Cuida-do especial com a ocorrncia de pico de fluxo excessivo (overshoot). Nos pacientes restritivos sugere-se usar rise time menos acelerado.

Sugesto: a Presso de Suporte (PSV) considerado o modo preferencial durante a ventilao assistida ou espontnea. Deve ser iniciado seu uso o mais precoce-mente possvel, conforme o quadro clnico. modo disparado exclusivamente pelo paciente, a presso ou a fluxo. Caracteriza-se por presso limitada durante toda fase inspiratria, sendo ciclado quando o fluxo inspiratrio cai, geralmente, a 25% do Pico de Fluxo Inspiratrio. Este critrio de ciclagem (% de critrio de ciclagem) em alguns ventiladores mais modernos pode ser regulado de 5 a 80%, permitindo reduo do Tempo Inspiratrio em pacientes obstrutivos (% de critrio de ciclagem > 25%) e aumento do Tempo Inspiratrio em pacientes restritivos (% de critrio de ciclagem < 25%). O rise time pode ser mais acelerado em pacientes obstruti-vos permitindo-se diminuir o Tempo inspiratrio e ajustar um melhor VC. Cuidado especial com a ocorrncia de pico de fluxo excessivo (overshoot). Nos pacientes restritivos sugere-se usar rise time menos acelerado, com possvel ganho de VC.

Sugesto: pode-se usar ventiladores ciclados a presso quando somente houver esse recurso no local. Pode ser disparado a tempo e a presso. Caracteriza-se por oferecer fluxo fixo at que a presso das vias reas atinja um valor pr-deter-minado regulado pelo cuidador (ciclagem). Assim sendo o VC no conhecido, recomendando-se utilizao de um ventilmetro externo (ventilmetro de Wright) ou coletar uma gasometria arterial aps 20 minutos de ventilao estvel a fim de checar se o valor de PaCO2 est compatvel com o quadro clinico (entre 35-45 mmHg na maioria dos casos). Este equipamento geralmente no dispe de blender (misturador) interno de O2, nem de alarmes. Deve haver cuidadosa ateno e vigi-lncia da ventilao e oxigenao por parte da equipe multiprofissional.

Recomendao:evitar o uso do modo SIMV (Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation), pois se mostrou associado a aumento do tempo de Retirada da VM. Atualmente o uso desta modalidade se restringe a pacientes que necessitem garantir Volume-Minuto mnimo no incio da PSV (ex: neuropatas ou pacientes no despertar inicial de anestesia geral). Assim que o controle (drive) ventilatrio se mostrar estvel deve-se modificar para modo PSV. Descrio do modo: Os ciclos controlados podem ser ciclados a volume (SIMV-V) ou limitados a presso (SIMV-P). Os ciclos espontneos devem ser associados a PSV. Caracteriza-se por permitir dentro da mesma Janela de Tempo (JT - determinada pela frequncia respiratria do modo controlado) ciclos controlados, assistidos e espontneos. Ciclo controlado somente ocorrer se no tiver havido disparo assistido na JT imediatamente anterior. Do contrrio o software do ventilador aguarda o prximo disparo do paciente em ciclo assistido. No restante da JT podero ocorrer ciclos espontneos, apoiados pela PSV.


22

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS TEMA 41. Barbas CSV, Amato MBP, Rodrigues Jr M. Tcnicas de Assistncia Ventilatria em Condutas do paciente

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23

Tema 5 - Assincronia e Novos Modos em VM a. Como identificar, classificar e tratar assincronias (tipos)b. Modos Avanados

i. Quais soii. Indicao, contraindicao e cuidados especficos no uso

Assincronia paciente-ventiladorComentrio: Assincronia paciente-ventilador a incoordenao entre os esforos e as necessidades ventilatrias do paciente em relao ao que ofertado pelo ventilador1. So eventos frequentes, presentes em 10% a 80% de todos os ciclos e que se associam a prolongamento da ventilao mecnica e da internao na unidade de terapia intensiva2. Recomendao:a presena de assincronias e suas correes devem ser buscadas

ativamente durante a avaliao do paciente em ventilao mecnica.

Assincronias de disparo

Figura 1. Assincronias de disparo identificadas nas curvas de volume, fluxo e presso vs. tempo e assinaladas com setas. As deflexes negativas nas curvas presso vs. tempo representam os esforos do paciente (presso muscular), visveis somente se monitorizada a presso esofgica. Painel A: Esforos perdidos. Na primeira seta observar um estmulo dbil, incapaz de disparar o ventilador, resultando em uma pequena onda de fluxo positi-va e mnimo volume corrente. Na segunda seta, observar o esforo que ocorre durante a exalao, sem disparar o ventilador, apenas fazendo com que o fluxo volte linha de base e at se torne levemente positivo. Painel B: Duplo disparo. Exemplo em VCV. Os esforos do paciente permanecem no momento da ciclagem e, assim, disparam novo ciclo. Os volumes se somam (empilhamento) e a presso nas vias areas se eleva, muitas vezes disparando o alarme de alta presso. Painel C: Auto-disparo: na modalidade presso de suporte, alguns ciclos so disparados sem esforos do paciente, tendo sido favorecidos pela presena de vazamentos, visveis na curva volume vs. tempo, a qual no retorna linha de base (medida do volume inspirado maior do que a do expirado). Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilao mecnica. Disponvel em: http//:www.xlung.net

Volu

me

(mL)

Flux

o (1

/m)

Pres

so

(cm

H 2O)

0

0

-75

250

10

-25

500

20

0

750

30

25

1000

40

50

-50

0

0

250

10

500

20

750

30

1000

40

50

0

-50

-100

25

-25

-75

-125-150

0

-10

-75

250

0

-25

500

10

0

750

20

25

1000

3040

50

-50


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Disparo IneficazComentrio: o esforo inspiratrio do paciente no suficiente para disparar o venti-lador3. Pode ocorrer por ajuste inadequado da sensibilidade ou por fatores do paciente, como fraqueza da musculatura respiratria, depresso do comando neural, presena de hiperinsuflao dinmica (auto-PEEP) ou tempo inspiratrio mecnico prolongado maior que o tempo neural do paciente.3,4 Identificao: clinicamente, percebe-se o es-foro inspiratrio do paciente tocando seu trax ou abdome, observando que o mesmo no se acompanha de um ciclo fornecido pelo ventilador5,6. A figura 1A mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador5,6.

Recomendao: Para resoluo da Assincronia de disparo, a sensibilidade deve ser ajustada para o valor mais sensvel possvel evitando-se, porm o auto-disparo, ou ainda modificar o tipo de disparo de presso para fluxo ( geralmente mais sensvel).

Sugesto: Na vigncia de auto-PEEP, uma PEEP extrnseca pode ser titulada de 70-85% da auto-PEEP, verificando-se os efeitos sobre a assincronia3. Durante a pres-so de suporte (PSV), pode-se tentar a reduo dos nveis de presso administrados ou o aumento da % do critrio de ciclagem4. Na modalidade presso-controlada (PCV) pode-se tentar reduzir o tempo inspiratrio e na volume-controlada (VCV), aumentar o fluxo inspiratrio ou diminuir a pausa. 3,4.

Duplo disparoComentrio: ocorrem 2 ciclos consecutivos disparados pelo mesmo esforo do pacien-te. O tempo inspiratrio mecnico do ventilador menor que o tempo inspiratrio neural do paciente3. Identificao: clinicamente percebem-se dois ciclos consecutivos sem intervalo entre eles, em um padro que pode se repetir com frequncia. A figura 1B mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador 5,6,7.

Sugesto: Em VCV, deve-se aumentar o fluxo inspiratrio e/ou o volume corrente, respeitando-se os limites de segurana. Outra opo a mudana para a modalida-de PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratrio ofertado varia conforme os esforos do paciente. Caso o duplo disparo ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspi-ratrio e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se tentar aumentar o nvel de presso ou reduzir a % do critrio de ciclagem 3,4.

Auto-DisparoComentrio: o ventilador disparado sem que haja esforo do paciente. Pode ocorrer por ajuste excessivamente sensvel do ventilador, por vazamento no sistema, presen-a de condensado no circuito gerando alteraes no fluxo, deteco dos batimentos cardacos e de grandes variaes da presso torcica pela ejeo do volume sistlico1,3. Identificao: observao de frequncia respiratria maior que a ajustada e sem que os ciclos sejam precedidos de indicadores de esforo do paciente5,6,7.


25

Recomendao: descartadas ou corrigidas as presenas de vazamentos ou con-densado no circuito, deve-se reduzir progressivamente a sensibilidade o suficiente para que auto-disparos desapaream3,5-7.

Assincronias de fluxo

Figura2. Assincronia de fluxo. Na modalidade volume-controlada, o fluxo foi ajustado aqum da demanda do paciente, que mantm esforo muscular durante toda a inspirao, a qual passa a apresentar uma concavidade voltada para cima. Essa assincronia est representada com inten-sidade progressiva do primeiro para o terceiro ciclo na figura. As deflexes negativas nas curvas presso vs. tempo representam os esforos do paciente (presso muscular), sendo visualizadas somente quando se monitoriza a presso esofgica. Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilao mecnica. Disponivel em: http//:www.xlung.net.

Fluxo inspiratrio insuficienteComentrio: fluxo recebido pelo paciente inferior sua demanda ventilatria, ocor-rendo tipicamente quando o fluxo ajustado pelo operador e no pode ser aumentado pelos esforos do paciente (VCV). Entretanto, pode ocorrer tambm nas modalidades PCV e PSV, se os ajustes de presso forem insuficientes em relao ao equilbrio entre demanda e capacidade ventilatria do paciente8,9. Identificao: clinicamente o pa-ciente encontra-se desconfortvel, com utilizao de musculatura acessria. A figura 2 mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador8,9.

Volume (mL)

Fluxo (L/m)

Presso (cmH

2O)

0

-50

-75

353025201510

50

-5-10

250

-25

500

0

750

25

1.000

50


26

Recomendao: corrigir as causas de aumento da demanda ventilatria, tais como febre, dor, ansiedade, acidose. Aumentar o fluxo inspiratrio na VCV, observando o conforto e a conformao da curva presso vs. tempo; mudana do modo para PCV ou PSV, que tm fluxo livre9; ajuste da velocidade com que a presso limite alcanada nas vias areas ( rise time - tempo de subida ou ascenso ou aumen-tando o valor de presso controlada) 10.

Fluxo inspiratrio excessivo Comentrio: Pode ocorrer em VCV, quando o fluxo ajustado acima do desejado

pelo paciente, ou em PCV ou PSV, pelo ajuste de presses elevadas ou de um rise time mais rpido. Identificao: na VCV, a curva presso vs. tempo mostrar o pico de presso sendo alcanado precocemente9,10. Na PCV ou PSV, a presso nas vias areas ultrapassa o nvel ajustado, fenmeno denominado overshoot 10.

Recomendao: na VCV, o fluxo dever ser reduzido; na PCV e na PSV, o rise time deve ser diminudo at que desaparea o overshoot9.

Assincronias de ciclagem

Figura3. Assincronias de ciclagem durante a presso de suporte. No primeiro ciclo, o ponto de corte de 25% do pico fluxo foi atingido rapidamente (% de critrio de ciclagem), fazendo com que o tempo inspiratrio do ventilador tenha sido menor que o desejado pelo paciente. Isso pode ser observado pela poro expiratria da curva de fluxo, que tende a voltar para a linha de base em funo do esforo ainda presente do paciente. O ltimo ciclo representa o contrrio, ou seja, ciclagem tardia. A reduo do fluxo se faz de forma muito lenta, fenmeno tipico de obstruo ao fluxo areo, fazendo com que o limiar de ciclagem demore a ser atingido. Algumas vezes o ciclo interrompido pela contrao da musculatura expiratria, que gera uma elevao acima da presso de suporte ajustada ao final da inspirao (no representada nesta figura). Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilao mecnica. Disponivel em: http//:www.xlung.net.

Volume (mL)

Fluxo (L/m)

Presso (cmH

2O)

0

-100

0

-150

-10

250

-50

10

500

0

20

750

50

30

1.000

100

40


27

Ciclagem prematura Comentrio: O ventilador interrompe o fluxo inspiratrio antes do desejado pelo pa-ciente, ou seja, o tempo inspiratrio mecnico do ventilador menor que o tempo neural do paciente11. Nas modalidades VCV e PCV, o tempo inspiratrio ajustado pelo operador. Na PSV ela ocorre por ajuste de baixo nvel de presso e/ou alta % de critrio de ciclagem11. Identificao: A figura 3 mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador Em alguns casos, o esforo pode ser suficiente para deflagrar um novo ciclo (dupla-ciclagem) 5,7,11.

Recomendao: Em VCV, deve-se diminuir o fluxo inspiratrio e/ou o volume cor-rente, respeitando-se os limites de segurana. Outra opo a mudana para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratrio ofertado varia conforme os esforos do paciente. Caso a ciclagem prematura ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratrio e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se tentar aumentar o nvel de presso ou reduzir a % do critrio de ciclagem 3,4,11.

Ciclagem tardiaComentrio: o tempo inspiratrio mecnico do ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou seja, maior que o tempo neural do paciente. Em VCV, ocorre quando se prolonga o tempo inspiratrio pelo ajuste de volume corrente alto, fluxo inspiratrio baixo, e/ou uso de pausa inspiratria de forma inadequada. Na PCV, ocorre se o tempo inspiratrio for ajustado alm do desejado pelo paciente. Em PSV, particularmente nas doenas obstrutivas, como a DPOC: a alta resistncia e complacncia do sistema respiratrio levam a desacelerao do fluxo inspiratrio lenta, prolongando o tempo inspiratrio11. Identificao: A figura 3 mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador 5,7.

Recomendao: Nas modalidades em que o operador ajusta o tempo inspiratrio, este dever ser reduzido. Em PSV, pode-se elevar a % de critrio de ciclagem (por exemplo, de 25% para 40% ou at mais)11.

Sugesto: a assincronia paciente-ventilador deve ser tratada com ajuste dos parme-tros ventilatrios ou utilizao de outros modos ventilatrios (opinio de especialistas).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS TEMA 5 (ASSINCRONIA)1. Branson RD, Blakeman TC, Robinson BRH. Asynchrony and dyspnea. Respir Care 2013;58(6):973-86.

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11. Gentile MA. Cycling of the mechanical ventilator breath. Respir Care 2011;56(1):52-7.

Modos avanados de Ventilao MecnicaComentrio: A escolha do modo ventilatrio deve ser baseada em funo da gravida-de do paciente1. Para pacientes com insuficincia respiratria com assincronia, uma mudana de modo ventilatrio pode ser uma alternativa. Nos ltimos anos, houve um aumento significativo do nmero e da complexidade dos modos ventilatrios. Apesar de sua crescente disponibilidade, o impacto clnico da utilizao desses novos modos ainda pouco estudado1.

Sugesto: usar os modos avanados em situaes clnicas especificas, desde que o usurio esteja familiarizado com seus ajustes e que o quadro clnico venha a se beneficiar dos recursos especficos de cada modo.

Volume controlado com presso regulada (PRVC, do ingls Pressure-Regulated Volume-Control)Comentrio: um modo ventilatrio ciclado a tempo e limitado a presso. A cada ciclo o ventilador reajusta o limite de presso, baseado no volume corrente obtido no ciclo prvio at alcanar o volume corrente alvo ajustado pelo operador2pressure-limi-ted, and time-cycled. Other pressure modes include pressure support ventilation (PSV).

Sugesto: Indicar quando se almeja controle do volume corrente com presso limi-tada, visando ajustes automticos da presso inspiratria se a mecnica do sistema respiratrio se modificar.

Recomendao:deve-se ter cuidado ao ajustar o volume corrente, pois este ajuste pode levar a aumentos indesejados da presso inspiratria.


29

Ventilao com liberao de presso nas vias areas (APRV, do ingls Airway Pressure-Release Ventilation) e BIPAP (ou Bilevel, Ventilao com presso positiva bifsica, ou Biphasic intermittent positive airway pressure)

Comentrio: O modo APRV um modo limitado a presso e ciclado a tempo, sendo considerado um modo espontneo. O operador ajusta a presso superior (PEEP high) e a presso inferior (PEEPlow) e a relao PEEP high: PEEPlow, bem como a frequncia de alternncia entre os dois nveis de PEEP, sendo obrigatoriamente tempo em PEEPhigh superior a tempo de PEEPlow. O modo BIPAP tambm usa dois nveis de PEEP, porm com tempo de PEEPlow mais longo que o PEEPhigh. O paciente consegue respirar espontaneamente em qualquer dos nveis de presso3,4. Pode-se adicionar Presso de Suporte, cujo valor ser somado ao valor de PEEP low, sendo a Presso final nas vias areas (Paw) a soma de PSV + PEEP low. Se o valor de PEEP high for inferior ao Valor de PSV+PEEP low, durante a PEEP high o ventilador apenas complementa o valor de PSV para atingir o mesmo valor de Paw medido durante PEEPlow com PSV.

Sugesto: Indicaes utilizar o APRV quando houver necessidade de manuteno da ventilao espontnea, do recrutamento alveolar com potencial melhora das trocas gasosas e reduo do espao morto e da assincronia. Pode ser usado em pacientes com SARA como estratgia protetora, desde que gere baixos volumes correntes.

Recomendao:Cuidado com a regulagem da alternncia entre os nveis de pres-so, pois o Volume Minuto neste modo a soma dos VC obtidos quando alternam--se as presses mais o VC do paciente (com ou sem presso de suporte).

PAV (Ventilao Assistida Proporcional, ou Proportional Assist Ventilation)Comentrio: O modo PAV um modo espontneo que utiliza a equao do movi-mento para oferecer presso inspiratria (Pvent) proporcional ao esforo do paciente (Pmus). Caso o esforo do paciente se reduza, a ajuda do ventilador tambm ir se reduzir. 1,5-9 Alguns estudos mostraram melhor sincronia paciente-ventilador com o PAV e sua verso mais recente, PAV plus, em comparao com PSV. O PAV plus es-tima o Trabalho Ventilatrio (WOB) do paciente e do ventilador mecnico usando a equao do movimento e calcula a Complacncia e Resistncia atravs da aplicao de micropausas inspiratrias de 300 ms a cada 4-10 ciclos ventilatrios. Indicaes: para pacientes com drive respiratrio, apresentando assincronia significativa em modo espontneo, em especial PSV. Quando se almeja conhecer o WOB do paciente e medi-das de mecnica durante ventilao assistida, como por exemplo, estimativa de PEEP intrnseca em tempo real. 5-9


30

Recomendao:o cuidador dever ajustar no ventilador antes do incio do modo PAV plus o tipo de prtese traqueal, o dimetro da mesma, o tipo de umidificador, o VC mximo e a Pmxima em vias areas permitida (limites).

Recomendao: usar valor de % de apoio inicial de 50% visando WOBpt entre 0,3-0,7 J/L com adequado VC e f. A Pva maior quanto maior for a Pmus do paciente. Evitar ultrapassar 90% de % de Apoio. Nessa necessidade, melhor optar por modos de ventilao controlados. Diminuir % de apoio progressivamente em funo da melhora clnica do paciente at 30%. Se mantidos os parmetros adequados (aci-ma), extubar paciente.

Sugesto: o Modo PAV uma alternativa ao PSV para pacientes com assincronia significativa, com potencial de melhorar a interao paciente-ventilador.

Recomendao: Deve-se evitar em pacientes sem drive respiratrio, bem como VM com vazamentos que prejudiquem as medidas de resistncia e complacncia.

ATC (Automatic Tube Compensation, ou Compensao Automtica do Tubo)Comentrio: O ATC um modo espontneo que tem como objetivo diminuir o trabalho resistivo imposto ao paciente pela presena da via area artificial tubo orotraqueal ou tubo de traqueostomia. Alguns estudos mostraram menor trabalho respiratrio e maior conforto com o ATC quando comparado com o modo PSV.10-12

Sugesto: Utilizar, associado ou no PSV, visando a compensao do aumento do trabalho resistivo associado presena da prtese traqueal de forma autom-tica. (Em PSV essa compensao deve ser calculada pelo cuidador em virtude do dimetro da prtese, oferecendo-se valores maiores de PSV para tubos com dime-tros menores. Ex: PSV = 5 cmH2O para tubo de dimetro 9 e PSV = 9 cm H2O para tubos de dimetro 6).

Recomendao: Contraindicar para pacientes sem drive respiratrio, e cuidado com excesso de secrees que interfiram com o fluxo inspiratrio; importante garantir que alarmes de presso de vias areas estejam bem ajustados.

NAVA (Ventilao Assistida Ajustada Neuralmente, ou Neurally Adjusted Ventilatory Assist)Comentrio: O NAVA um modo ventilatrio que captura a atividade eltrica do dia-fragma e a utiliza como critrio para disparar e ciclar o ventilador, oferecendo suporte inspiratrio proporcional atividade eltrica do diafragma. Para funcionar, o modo NAVA precisa que seja locado um cateter esofagogstrico com sensores posicionados no 1/3 distal do esfago, capazes de captar a atividade eltrica do diafragma5,6. Em estudos clnicos, o NAVA associou-se melhora da sincronia com o ventilador em comparao com PSV. Indicaes: para pacientes com drive respiratrio, apresentando assincronia significativa em modo espontneo, em especial esforos perdidos em PSV, como nos pacientes com Auto-PEEP (PEEP intrnseca). 7-9,13


31

Recomendao: Maior cuidado em pacientes com doenas oronasais ou eso-fgicas que possam impedir a passagem ou posicionamento adequado do cateter de NAVA; Deve-se posicionar e fixar bem o cateter de NAVA, com sua posio sendo verificada periodicamente. Aps a fixao da sonda, iniciar a medida de Edi (atividade eltrica do diafragma) e ajustar o ganho de NAVA (NAVA gain) de acordo com o VC, a frequncia respiratria e a Presso nas vias areas (Edi x Nava gain). O disparo do ventilador ocorre por variao de 0,5 V da Edi. A partir da o ventilador enviar fluxo livre em funo da lei-tura da Edi. A presso mxima alcanada nas vias areas ser o resultado da multiplicao do (Edi mximo Edi mnimo) pelo Nava gain somado ao valor da PEEP extrnseca. A ciclagem ocorrer com queda da Edi para 70% do pico mximo de Edi detectado. 7-9,13

Recomendao:O NAVA gain ser ajustado de acordo com o quadro clinico apre-sentado, avaliando-se caso a caso.

Sugesto: o NAVA uma alternativa ao PSV para pacientes com assincronia sig-nificativa, com potencial de melhorar a interao paciente-ventilador, em especial para pacientes com esforos perdidos.

ASV (Ventilao de Suporte Adaptativa, do ingls Adaptive-Support Ventilation)Comentrio: O ASV utiliza um algoritmo para escolher a combinao entre volume corrente e frequncia respiratria visando atingir o Volume Minuto regulado pelo cuidador, atravs de ciclos espontneos e controlados, com a mnima presso de vias areas possvel. A verso denominada Intellivent-ASV, usa um sensor de CO2 no final de expirao (ETCO2) e sensor de saturao perifrica de oxignio (SpO2) para ajustar automaticamente PEEP e FIO2 utilizando uma tabela.

13 Indicaes: pacientes com in-suficincia respiratria grave, para os quais busca-se reduo do trabalho respiratrio e estmulo para respiraes espontneas.

Sugesto: Usar para garantir um Volume Minuto com adequada proteo pul-monar em pacientes com controle ventilatrio (drive) instvel, com assincronia ou desconforto. Monitorizar ocorrncia de vazamentos ou secreo excessiva que podem comprometer o seu funcionamento adequado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS TEMA 5 (Modos Avanados) 1. Chatburn, R. L. & Mireles-Cabodevila, E. Closed-loop control of mechanical ventilation: description and

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13. Suarez Sippman F. Nuevos modos de ventilacin: NAVA. Med Intensiva. 2008;32(8):398-403


33

Tema 6 - Ventiladores para Aplicao de Ventilao Invasiva: a. Equipamentos disponveis no mercado brasileirob. Caractersticas diferenciais classificando em:

i. com recursos bsicos; ii. bsicos com curvas; iii. bsicos com curvas e recursos avanados.

Escolha do Ventilador Mecnico Sugesto: Critrios teis na escolha dos ventiladores:

Em que populao de pacientes ser utilizado o ventilador (populao adulta, peditrica, neonatal)Com que frequncia se internam pacientes com elevada dificuldade ventilatria

(como pacientes com SARA, doenas obstrutivas graves, fstulas pulmonares, etc)Quais informaes o ventilador pode fornecer que auxiliam nas decises do

suporte ventilatrio naquela UTI? Como se vai realizar a retirada da ventilao mecnica dos pacientes? Qual modo

ventilatrio, quais medidas clinicas e de mecnica iro auxiliar na deciso?Com que frequncia e em que situaes se vai utilizar a ventilao no invasiva?

Sugesto: avaliar caractersticas particulares dos diferentes ventiladores de acordo com os recursos e necessidades de sua unidade:Ventiladores com recursos bsicos. Apresentam um ou mais modos bsicos sem

curvas. Em sua maioria so ventiladores utilizados para transporte de pacientes em ventilao mecnica. Ventiladores com recursos bsicos com curvas. Apresentam os modos bsicos de ven-

tilao (VCV, PCV, SIMV, PSV) e curvas bsicas de ventilao (volume, fluxo, presso).Ventiladores com curvas e recursos avanados de ventilao. Apresentam alm

dos modos bsicos e das curvas bsicas, modos avanados como modos com du-plo controle (PRVC, por exemplo), modos diferenados para ventilao espont-nea (como PAV-plus, NAVA) e formas avanadas de monitorizao (como medida de trabalho, P 0,1, PImax, capnometria volumtrica, calorimetria indireta).

Recomendao: que, no ambiente hospitalar, todos os ventiladores utilizados tenham ao menos: (1) o controle de volume corrente expirado, (2) monitorizao bsica (no mnimo de presso inspiratria), e (3) que tenha acoplado ao ventilador um misturador de gases (blender), evitando necessidade de oxignio suplementar na via artificial.


34

Recomendao: Que ventiladores usados especificamente em Unidade de Terapia Intensiva tenham como pr-requisitos mnimos, alm dos anteriores: (1) monitori-zao de curvas (pelo menos presso-tempo) e (2) alarmes (pelo menos de presso de vias areas mxima e mnima, para deteco de apnia e desconexo).

Comentrio: Apresenta-se a lista de ventiladores mecnicos pulmonares para adultos em VM invasiva, disponveis e comercializados no Brasil (em agosto/2013) acompanhados de algumas de suas caractersticas. No foram includos nesta lista ventiladores de uso exclusivo: (1) para VNI; (2) neonatal e peditrico; (3) domiciliar/apnia do sono; e (4) para anestesia.

Ventiladores bsicos (sem monitorizao de curvas)

Fabricante

Modelo

Faixa etria Contexto de utilizao

Modos disponveis Fluxo (VCV) Modos especiais

Obs

Ad,Ped.

Hosp / UTI , Transp

A-C (VCV)

PCV SIMV CPAP / Espont

PSV Cont Desac

Air Liquide

Taema Osiris Ad - Ped Transp S - - - - C - - - - - - - - -

Bio-Vent

CrossVent CV-3 / CV-4 Ad - Ped UTI, Transp S - S S S C - - - - - - - - -

Care Fusion

Omni-Tech Omni-Vent Ad Ped Transp S - - - - C - - - - - - -Permite uso em RNM

-Permite VentHiperb

Allied EPV 200 Ad Transp S - - - - C - - - - - - - - -

Allied Life Support Autovent

2000, 3000 & 4000

Ad Transp S - - S - C - - - - - - - - -

Drager

Oxylog 2000 Plus Ad Transp S - S S - C - - - - - - - - - -

Oxylog 3000 Ad - Ped Transp S S S S S C - - - - - - - - - -

Oxylog 3000 Ad - Ped Transp S S S S S C - - - - - - - -Capnometria.

-Opcional: AutoFlow

GE

Bi-Level 40 Ad - Ped Transp S S S S S C - - - - - - - - - -

K. Takaoka

Mini-ventil 600 Ad Transp S - - - - C - - - - - - - - - -

MicroTak 920 Ad - Ped Transp S - S S - C - - - - - - - - - -

Leistung

PR 4D-02 Ad - Ped Transp S - - - - C - - - - - - - Ciclado a tempo


35

Fabricante

Modelo


Modos disponveis Fluxo (VCV) Modos especiais

Obs

Ad,Ped.

Hosp / UTI , Transp

A-C (VCV)


PSV Cont Desac

Res Med

VS III Ad - Ped UTI, VNI S S S S S C - - - - - - - - - -

Tyco / Covidien

Newport HT 70 Ad - Ped Transp S S S S S C D Rise Time.

% tempo

expir-PSV

- - -

Vent-Logos

VLP 2000 E Ad Transp S - - - - C - - - - - - -

VLP 4000 - P Ad Transp S - - - - C - - - - - - -

Ventiladores com recursos bsicos, com curvasFaixa etria Contexto

de utilizaoModos disponveis Fluxo Monit Modos especiais

Ad,Ped

Hosp / UTI , Transp

A-C (VCV)


PSV Cont Desac Curvas Alas

Air Liquide

Extend XT

Ad - Neo UTI S S S S S C D Sim Sim - - -

Observaes -Capnografo

Care Fusion

Intermed Inter-5 Plus

Ad Ped UTI S S S S S C D Sim No - - -

Observaes Monitor em separado

Drager

Savina 300

Ad Ped UTI S S S S S C D Sim No -BiLevel

Observaes -Auto-Flow

GE


36


Modos disponveis Fluxo Monit Modos especiais

Ad,Ped

Hosp / UTI , Transp

A-C (VCV)



Ad Ped UTI - Domic S S S S S C D Sim No -PRVC

-Vol Garantido

Observaes iVent MRI: Pode ser utilizado para RNM

Hamilton

Galileo Gold

Ad Ped UTI S S S S S C D Sim Sim -ASV

-APRV

-Compens Autom Tubo

Observaes -Curva P-V automtica

-P0.1

Raphael Color

Ad - Ped UTI P.S. S S S S S C D Sim Sim -ASV

-APRV

-Compens Autom Tubo

Observaes - - -

T-1

Ad Ped Transp S S S S S C D Sim No -ASV

Observaes -Curva P-V automtica

-Capnometria

-Compensao de presso baromtrica (transporte areo)

MR-1

Ad Ped Transp S S S S S C D Sim No -ASV

Observaes Para RNM.

Monitor extra

K-Takaoka

Smart

Ad Neo UTI P.S. S S S S S C D Sim Sim -BiLevel

-Compens TOT

Observaes -P0.1

-PiMax


37



Ad,Ped

Hosp / UTI , Transp

A-C (VCV)



Carmel

Ad Neo UTI S S S S S C D Sim No -PSV: RiseTime & Aj

Tempo (%Fluxo)

-PCV-Vol Gar

Observaes -Capnometria

Leistung

Luft 1-g

Ad Ped UTI P.S. S S S S S C D Sim No - - -

Observaes

Luft 2-g

Ad Ped UTI S S S S S C D Sim Sim -MMV

-BiLevel

-PS-Vol Gar

-APRV

Observa;es

PR 4g

AD - Ped Transp S S S S S C D Sim No - - -

Observaes

Magnamed

Fleximag

Ad - Neo UTI P.S. S S S S S C D Sim No -BiLevel

-PSV: RiseTime

Observaes -Capngrafo (opcional)

Oxymag

Ad - Neo Transp S S S S S C D Sim No -BiLevel

-APRV

Observaes -Capngrafo (opcional)

Neumovent


38



Ad,Ped

Hosp / UTI , Transp

A-C (VCV)



GraphNet T5

Ad Ped UTI P.S. S S S S S C D Sim No - - -

Observaes

Tyco/Covidien

Newport e360

Ad UTI P.S. S S S S S C D Sim Sim -BiLevel

-PSV: RiseTime& Aj

Tempo (%Fluxo)

-APRV

Observaes - - -

Ventiladores com monitorizao de curvas e recursos avanados


Modos bsicos

Fluxo Monit Modos especiais

Ad,Ped

Hosp / UTI , Transp

Cont Desac Curvas Alas

Air Liquide

Monnal T-75

Ad - Neo UTI S C D Sim Sim -Bi-level CPAP

-PRVC

Observao Possui capnografo

Care Fusion

Viasys Vela

Ad Ped UTI S C D Sim Sim -PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo)

-PRVC

-APRV

Observaes Capngrafo


39


Modos bsicos


Ad,Ped

Hosp / UTI , Transp


Viasys Avea

Ad - Neo UTI S C D Sim Sim -V-PSV

-PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo)

-Vsinc

-PRVC

-AAC (Compens Tubo)

Observao Capngrafo

Mede P0.1, Pimax, WOB (esofgica)

Intermed i X5

Ad Neo UTI S C D Sim Sim -PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo)

-TGI

-Compens Tubo

Observao Mede P0.1

Intermed Inter-7 Plus

Ad - Neo UTI S C D Sim Sim -PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo)

-VAPS

-BiLevel

-TGI

-APRV (BiPEEP)

Observao Mede P0.1

Drager

Evita 4

Ad Ped UTI S C D Sim Sim -MMV

-Auto-Flow

-APRV

-PPS (opcional)

-ATC Compens Tubo

Observao Capngrafo

PiMax

Vd/Vt


40


Modos bsicos


Ad,Ped

Hosp / UTI , Transp


Evita XL

Ad Neo UTI S C D Sim Sim -Auto-Flow

-CompAut Tub

-Smart Care

- PS varivel

-BiLevel

-PC-APRV

-Manobr Recrut

-Manobra FluxoBaixo

Observao Capngrafo

Oxmetro

Lung protection package (opcional)

GE

Engstron Carestation

Ad - Neo UTI S C D Sim Sim -BiLevel


-Comp Aut TOT

-APRV

-PC-VolGarant

Observao -P0.1

-PiMax

-Mede CRF

-Calorimentria Indireta

Engstron Pro

Ad - Neo UTI S C D Sim Sim -BiLevel


-Comp Aut TOT

-APRV

-PC-VolGarant

Observao -P0.1

Hamilton

C-3

UTI P.S. S S S S S C D Sim No -ASV

-APRV

Observaes -Capnometria volumtrica (opcional)


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Modos bsicos

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DIRETRIZES+BRASILEIRAS+DE+VENTILAÇÃO+MECÂNICA+-+2013