DISCIPLINADE PNEUMOLOGIAFACULDADE DE MEDICINA

da Universidade de São Paulo

Rafael StelmachGrupo de Doenças Obstrutivas

Asma e DPOC

EXACERBAÇÃO EXACERBAÇÃO DPOCDPOC

DPOC é uma doença inflamatória

Doença caracterizada por desenvolvimento progressivo de limitação ao fluxo aéreo não totalmente reversível. A limitação do fluxo é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória dos pulmões a gases

ou partículas tóxicas

Global iniciative for Obstructive Lung Disease – GOLD (www.goldcopd.com)

...e não tem cura........

“PONTES” ou TRAVESinteralveolares

NORMAL

Barnes, N Eng J Med 2000

DPOC termo impreciso: inclui pelo menos três condições

clínicas que podem se superpor

• Bronquite crônica– Tosse com expectoração

• Enfisema pulmonar– Dilatação anormal dos espaços aéreos distais ao

bronquíolo terminal com destruição de suas paredes

• Bronquiolite crônica: doença de pequenas vias aéreas– Alterações estruturais em brônquios periféricos

OBSTRUÇÃO LUMINAL

INFLAMAÇÃO E FIBROSE

RUPTURAalveolar

Barnes, N Eng J Med 2000

DPOCASMA

BRONQUITECRÔNICA

ENFISEMA

PATOGÊNESE DA DPOCPATOGÊNESE DA DPOC

Gases e partículas nocivas

InflamaçãoStress oxidativo Proteinases

DPOC

Remodelamento

DPOC - Fisiopatologia

Limitação crônica ao fluxo

Comprometimento brônquico

Redução da luz

Alterações estruturais das paredes

Perda do suporte brônquico

por destruição

das paredes alveolares

Diagnóstico

História

TabagismoTabagismo

Tosse

Expectoração

Chiado

Dispnéia

Tosse

Expectoração

Chiado

Dispnéia

GOLD – GOLD – www.goldcopd.com

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADADefiniçãoDefinição

• Evento do curso natural da DPOC caracterizado Evento do curso natural da DPOC caracterizado por uma mudança no quadro basal:por uma mudança no quadro basal:

• dispnéia, volume e/ou purulência escarrodispnéia, volume e/ou purulência escarro• Maior que variações diárias habituaisMaior que variações diárias habituais• AgudoAgudo• Exige mudança tratamento regularExige mudança tratamento regular

• Definição clínica e/ou de recursos de saúdeDefinição clínica e/ou de recursos de saúde

EXACERBAÇÃOEXACERBAÇÃO

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADAAmpliação de parâmetros fisiopatológicosAmpliação de parâmetros fisiopatológicos

Alteração na troca gasosa

Efeitos sistêmicos

Hipersecreção e disfunção ciliar

Aumento da hipertensão pulmonar

Cor pulmonaleBronco-

constricção

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADAMortalidade Mortalidade (n= 1016 pacientes)(n= 1016 pacientes)

• Hospitalar (hipercapnia): Hospitalar (hipercapnia): 10%• Tardia: Tardia:

20% - 6 m

33% - 9 m

43% - 1 ano

49% - 2 anos

• Fatores Risco:– +velhos; pior VEF1; > co-morbidades;

JRCCM, 1996 – GOLDJRCCM, 1996 – GOLD

Exacerbações = risco de morte ...

Mo

rtal

idad

e (%

)

Int. 2 m 6 m 1 a2 a

Connors. AJRCCM 1996;154:959

1016 pacientesPaCO2 50 mmHg

... nos pacientes mais graves

Recuperação pós exacerbação é lenta

Seemungal. AJRCCM 2000; 161:1608

Exacerbações pioram qualidade de vida

Seemungal. AJRCCM 2000; 161:1608

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA Causas da exacerbação agudaCausas da exacerbação aguda

• Fatores pulmonares – infecção

traqueobrônquica*

– Poluentes*

– pneumonia

– tromboembolismo pulmonar

– pneumotórax

– deterioração da própria doença

• Fatores extra-pulmonares– alterações cardíacas– oxigenioterapia inadequada– sedativos e outras drogas – distúrbios metabólicos– desnutrição– outras doenças

1/3 EADPOC não identificadas; colonização bacteriana freqüente

Etiologia

Papi. AJRCCM 2006; 173: 1114

BacterianaViral

Bacteriana e viral

Outras

30%23%

25%

22%

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA Gravidade Clínica

• História Médica– Gravidade VFE1– Duração/piora

sintomas – Exacerbações ou

internações previas– Co-morbidades– Tratamento regular

• Sinais– Uso mm acessória– Movimentação

paradoxal tórax– Cianose (piora)– Edema extremidades– Instabilidade

hemodinamica– Sinais ICC– Confusão mental

Gold 2009Gold 2009

DPOC AGUDIZADA DPOC AGUDIZADA Como avaliarComo avaliar??

• Função pulmonar:Função pulmonar: – PFE < 100 L/min

– VEF1 < 1L;

– oximetria digital (Sat O2 < 90%)

• Gasometria: Gasometria:

– PaO2 < 60 mmHg

– PaCO2 > 50 mmHg

– pH < 7,30 (UTI)

indicam indicam gravidadegravidade

Gold 2009Gold 2009

DPOC AGUDIZADA Como avaliar?

Diagnósticos Diferenciais

• Raio-X Tórax

• Dimero D

• ECG

• TC espiral

• Hemograma– policitemia

• Cultura e gram do catarro

• Dosagens bioquímicas– BNP

• Tromboembolia• Pneumonia• ICC• Pneumotórax• Derrame Pleural• Arritmias cardiacas

• 10 a 30% não respondem tratamento

Gold 2009Gold 2009

• Intensidade da sintomatologia: dispneia repouso

• DPOC grave

• Deterioração clínica: cianose, edema periferico

• Falha tratamento inicial

• Co-morbidades importantes: arritmias; idosos

• Exacerbações freqüentes

• Impossibilidade de tratamento domiciliar

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADAIndicação para internaçãoIndicação para internação

Gold 2009Gold 2009

DPOC AGUDIZADAIndicação para UTI

• Dispnéia intensa não revertida com medicação broncodilatadora inicial

• Confusão - letargia - coma

• Alteração gasométrica*

PaO2 < 50

PaCO2 >70

pH < 7,30*apesar de O2 terapia e/ou VNI

Gold 2001

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADAManejo terapêuticoManejo terapêutico

AVALIAÇÃO INICIALAVALIAÇÃO INICIAL

Sintomas / RX / Gasom.

OO22 TERAPIA TERAPIA

GASA após 30 min

BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES

- aumentar dose e freqüência

-associar 2 e anticolinérgico

-considerar aminofilina

CORTICÓDESCORTICÓDES

oral ou IV

Gold 2009Gold 2009

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADAManejo terapêuticoManejo terapêutico

• Avaliar antibioticoterapiaAvaliar antibioticoterapia(perfil bacteriológico)

• Não esquecer:Não esquecer:– balanço hidroelotrolítico e nutrição– heparina (profilaxia de TEP)– fisioterapia

• Considerar VNIConsiderar VNIGold 2009Gold 2009

DPOC AGUDIZADAVentilação não invasiva

Critérios para inclusão

• Pelo menos dois dos parâmetros abaixo:– dispnéia intensa:dispnéia intensa:

• uso de muscul. acessória;• movimento paradoxal do abdômen..

– acidose (pH: 7,30 - 7,35)acidose (pH: 7,30 - 7,35)

– hipercapniahipercapnia

– freq. resp.> 25 RPMfreq. resp.> 25 RPM..Gold 2009Gold 2009

DPOC AGUDIZADAVentilação não invasiva (NPPV)

Quon. Chest 2008; 133: 756Quon. Chest 2008; 133: 756

Risco EOT e Mortalidade evidência A

DPOC AGUDIZADAVentilação não invasiva

Índice de sucesso: 80 - 85% (4 h de tratamento)

• Eleva pHEleva pH

• Diminui PaCO2Diminui PaCO2

• Diminui dispnéiaDiminui dispnéia

• Diminui tempo de internaçãoDiminui tempo de internação

International Consensus Conference - AJRCCM 163; 2001International Consensus Conference - AJRCCM 163; 2001

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA22 – agonistas + – agonistas + Anticolinérgicos

evidência Aevidência A

• Droga de escolha• rápido início de ação• efeitos colaterais toleráveis

• Mais eficaz por aerossol dosificador

• Deve ser administrado mesmo em uso recente

• Cerca de 2/3 dos pacientes revertem a crise em menos de 1 hora de tratamento

• Altas doses são bem toleradas e devem ser mantidas enquanto houver broncoespasmo com ausência de efeitos colaterais importantes

• Não há vantagens em administração por via subcutânea a não ser excepcionalmente Gold 2009Gold 2009

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA Glicocorticoides evidência AGlicocorticoides evidência A

0 1 2 3 4 5 60

10

20

30

40

50

60

Tax

a fa

lha

Tra

tam

ento

(%

)

Glicocorticoides, 8 semanasGlicocorticoides, 2 semanasPlacebo

Mês

Niewoehner et al. N Engl J Med 1999; 340: 1941

DOSE: Prednisona 40 mg 7 diasevidencia C (GOLD 2009)

Quon. Chest 2008; 133: 756Quon. Chest 2008; 133: 756

Risco Falha Tratamento - evidência A

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA Glicocorticoides Glicocorticoides

CHEST. 106: 1994

DPOC AGUDIZADA Metilxantinas - evidência Bevidência B

• Missão cumprida ou um novo espaço?

– A teofilina pouco adiciona ao efeito broncodilatador do -agonista

• Pacientes com resposta insuficiente (GOLD 2009)

– A adição da teofilina ao -agonista aumenta os efeitos colaterais

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA Função pulmonar e distribuição de patógenosFunção pulmonar e distribuição de patógenos

Eller J. Chest 1998;113:1542Eller J. Chest 1998;113:1542

Stage 1Stage 1FEVFEV1 1

50%50%

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

Stage 3Stage 3FEVFEV1 1

35%35%

Stage 2Stage 2FEVFEV11 > 35% > 35%

50%50%

S. pneumoniaeS. pneumoniae with Gram-positive cocci with Gram-positive cocci

H. influenzaeH. influenzae//M. catarrhalisM. catarrhalis

Enterobacteriaceae/Enterobacteriaceae/PseudomonasPseudomonas spp. spp.

Quon. Chest 2008; 133: 756Quon. Chest 2008; 133: 756

Risco Falha Tratamento - evidência B ou C – sintomas

DPOC AGUDIZADDPOC AGUDIZADAAAntibióticosAntibióticos

DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA

ANTHONISEN,N.R. et al. - Ann Intern Med., 106: 196-204, 1987ANTHONISEN,N.R. et al. - Ann Intern Med., 106: 196-204, 1987

62,9%

43%

70,1%

60%

74,2% 69,7%

0%

20%

40%

60%

80%

Tipo I Tipo II Tipo III

Antibiótico

Placebo

(44) (31) (23)(54) (45) (26)

Tax

a d

e S

uce

sso

%Resultados

Aumento expectorção e/ou Mudança de expectoraçãoe/ou Piora da dispnéia