Discussão de Caso:Discussão de Caso:Terapia Antitrombótica e Terapia Antitrombótica e

ComplicaçõesComplicaçõesnas Valvopatiasnas Valvopatias

Reunião de Cardiologia 25 de julho de 2006Reunião de Cardiologia 25 de julho de 2006Setor de ValvopatiasSetor de Valvopatias

Alberto Alberto Takeshi Takeshi KiyoseKiyose

IdentificaçãoIdentificação

A.M., feminino, 54 anos, casada, do lar, A.M., feminino, 54 anos, casada, do lar, ascendência oriental.ascendência oriental.

Q.D.Q.D. : Falta de ar há 1 ano : Falta de ar há 1 ano

H.P.M.AH.P.M.A : :Dispnéia progressiva há 1 ano com piora Dispnéia progressiva há 1 ano com piora importante no último mês – mudança de CF II importante no último mês – mudança de CF II para IV.para IV.Refere dispnéia paroxística noturna recente.Refere dispnéia paroxística noturna recente.Nega edema ou dor torácica.Nega edema ou dor torácica.Uso de longa data de digital e diurético.Uso de longa data de digital e diurético.

Antecedentes pessoaisAntecedentes pessoais

1a. Comissurotomia mitral por toracotomia 1a. Comissurotomia mitral por toracotomia lateral há 10 anos. lateral há 10 anos.

2a. Troca de válvula mitral por prótese 2a. Troca de válvula mitral por prótese biológica e plastia tricúspide há 03 anos por biológica e plastia tricúspide há 03 anos por esternotomia mediana; cirurgias sem esternotomia mediana; cirurgias sem complicações descritas.complicações descritas.

DM tipo II. DM tipo II. IRC não dialítica ( clearence de creatinina 30 IRC não dialítica ( clearence de creatinina 30 ml/min )ml/min )Coagulopatia prévia desconhecida.Coagulopatia prévia desconhecida.Arritmia conhecida de longa data, nega uso de Arritmia conhecida de longa data, nega uso de antiagregante plaquetário ou anticoagulante antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral.oral.

Exame físicoExame físico : :

REG, afebril, acianótica, anictérica,hidratada, REG, afebril, acianótica, anictérica,hidratada, eupneica, palidez cutâneo- mucosa e eupneica, palidez cutâneo- mucosa e emagrecida ( 45 kg ). Estase jugular +emagrecida ( 45 kg ). Estase jugular +Pulmões: MV+ sem RA.Pulmões: MV+ sem RA.Cardiovascular: Ritmo cardíaco irregular, sopro Cardiovascular: Ritmo cardíaco irregular, sopro holossistólico mitral +++/4+ suave com holossistólico mitral +++/4+ suave com irradiação ao dorso.irradiação ao dorso.FC: 100 bpm PA: 90x60 mmHg.FC: 100 bpm PA: 90x60 mmHg.Abdome sem visceromegalias. Fígado no RCD.Abdome sem visceromegalias. Fígado no RCD.Membros inferiores sem edemas.Membros inferiores sem edemas.Pulsos + simétricos.Pulsos + simétricos.

Exames laboratoriaisExames laboratoriais : :

Ht/Hb 36,9%/12,3g%Ht/Hb 36,9%/12,3g%TTPA/ TS/ TC nl INR 1,26 plaquetas 182 TTPA/ TS/ TC nl INR 1,26 plaquetas 182 mil/mm3mil/mm3Fibrinogênio: 211mg/dlFibrinogênio: 211mg/dlCreatinina 2,5 mg/dlCreatinina 2,5 mg/dlPotássio: 4,49 mEq/LPotássio: 4,49 mEq/LGlicose: 120 mg/dlGlicose: 120 mg/dl

Exames complementaresExames complementares : :

Urina I 192 mil hemácias sem leucocitúria Urina I 192 mil hemácias sem leucocitúria ou proteinúriaou proteinúria2a. coleta de urina: 42 mil hemácias, 20 mil 2a. coleta de urina: 42 mil hemácias, 20 mil leucócitos leucócitos Urocultura : sem crescimentoUrocultura : sem crescimentoUS renal e vias urinárias : normalUS renal e vias urinárias : normal

EletrocardiogramaEletrocardiograma: Ritmo de fibrilação atrial, : Ritmo de fibrilação atrial, SAQRS +30, sem sinais de sobrecarga SAQRS +30, sem sinais de sobrecarga ventricular.ventricular.

RaioX de TóraxRaioX de Tórax: Área cardíaca normal e : Área cardíaca normal e congestão pulmonar ++/4+.congestão pulmonar ++/4+.

Ecocardiograma TransesofágicoEcocardiograma Transesofágico::

AE: 5,97 cm, DSVE: 3,40 cm, DDVE: 5,02 cm, AE: 5,97 cm, DSVE: 3,40 cm, DDVE: 5,02 cm, FE: 0,69.FE: 0,69.Prótese biológica em posição mitral com Prótese biológica em posição mitral com rotura parcial de um folheto induzindo a rotura parcial de um folheto induzindo a refluxo excêntrico importante.refluxo excêntrico importante.Área de abertura valvar de 1,56 cm2 e Área de abertura valvar de 1,56 cm2 e gradientes diastólicos máximo e médio de 19 e gradientes diastólicos máximo e médio de 19 e 5 mmHg.5 mmHg.PSAP estimada em 70 mmHg.PSAP estimada em 70 mmHg.

CirurgiaCirurgia : :

Implante de prótese mecânica no. 17 TRI.Implante de prótese mecânica no. 17 TRI.( 3a. Cirurgia ) ( 3a. Cirurgia ) Cirurgia sem intercorrências.Cirurgia sem intercorrências.TP: 80 minutos e TA: 65 minutos.TP: 80 minutos e TA: 65 minutos.

Protocolo de terapia antitrombótica pós Protocolo de terapia antitrombótica pós operatória com enoxaparina e anticoagulante operatória com enoxaparina e anticoagulante oral.oral.

Sequência de eventos hemorrágicos e terapia Sequência de eventos hemorrágicos e terapia antitrombóticaantitrombóticaDia Dia

POPOTerapia Terapia antitrombóantitrombóticatica

DosDosee

CoagulogramaCoagulograma Evento Evento hemorrágico/SOhemorrágico/SO

Outros Outros examesexames

observaçõesobservações

Pré-Pré-op.op.

normalnormal Hematúria Hematúria microscópicamicroscópica

IRC não IRC não dialítica dialítica 30ml/min30ml/min

US renal normalUS renal normal

POIPOI -------------------------- Drenagem Drenagem mediastinal + mediastinal + pleural = 280 mlpleural = 280 ml

Prótese mecânica Prótese mecânica mitral + FAmitral + FA

1o.P1o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

4040 Drenagem total = Drenagem total = 50 ml50 ml

Retirados drenosRetirados drenos

2o.P2o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

20+20+2020

INR 1,5INR 1,5

TTPA nlTTPA nlSangramento na Sangramento na incisão esternalincisão esternal

Alta da UTIAlta da UTI

3o.P3o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

20+20+2020

INR 1,3 Plaq. INR 1,3 Plaq. 154 mil154 mil

TS/TC/TTPA nlTS/TC/TTPA nl

> Sangramento > Sangramento incisão esternalincisão esternal

Derrame Derrame pericárdico pericárdico moderado + moderado + hemotórax Ehemotórax E

4o.P4o.POO

--------------------------------

Toracotomia Toracotomia exploradora Iexploradora I

DT = 530 mlDT = 530 ml

Remoção de Remoção de cóaguloscóagulos

PolitransfusãoPolitransfusão

5o.P5o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

4040 DT= 250 mlDT= 250 ml

6o.P6o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

4040 DT = 600 mlDT = 600 ml

7o.P7o.POO

EnoxaparinEnoxaparina + a + WarfarinWarfarin

40 + 40 + 55

INR 1,29 INR 1,29 Plaquetas 111 milPlaquetas 111 mil

DT = 100 DT = 100 Retirados drenosRetirados drenos

Alta da UTIAlta da UTI

8o.P8o.POO

--------------------------------

normalnormal Toracotomia Toracotomia exploradora II DT = exploradora II DT = 1000 ml1000 ml

Choque Choque circulatóriocirculatório

PolitransfusãoPolitransfusão

9o.P09o.P0 ------------------------------------

INR 2,2 TTPA INR 2,2 TTPA /fibrinogênio nl /fibrinogênio nl plaq. 80 milplaq. 80 mil

DT = 200 mlDT = 200 ml

Sequência de eventos no PO e terapia Sequência de eventos no PO e terapia antitrombóticaantitrombótica

Dia Dia POPO

Terapia Terapia antitrombóantitrombóticatica

DoseDose CoaguloCoagulogramagrama

Evento Evento hemorrágico/SOhemorrágico/SO

Outros examesOutros exames observaçõesobservações

10o.P10o.POO

---------------------------- DT = 200 mlDT = 200 ml 2o.PO reop.2o.PO reop.

11o.P11o.POO

-------------------------- DT = zeroDT = zero

12o.P12o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

4040 INR: INR: 1,391,39

DT = zeroDT = zero Ainda com drenos.Ainda com drenos.

ECO normalECO normal

13o.P13o.POO

--------------------------------

normalnormal Hematúria francaHematúria franca Av. Urologia Av. Urologia

14o.P14o.POO

--------------------------------

US : bexiga com US : bexiga com coágulos/ coágulos/ Tumor ?Tumor ?

15o.P15o.POO

--------------------------------

Hematúria Hematúria persistentepersistente

16o.P16o.POO

--------------------------------

SO : Cistite SO : Cistite hemorrágica de hemorrágica de assoalho, fundo e assoalho, fundo e paredes lateraisparedes laterais

+ RTU de lesão + RTU de lesão vegetante.vegetante.

(cóagulo) .(cóagulo) .

Irrigação contínuaIrrigação contínua

17o.P17o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

4040 Diurese claraDiurese clara AP: cistite crônica AP: cistite crônica hemorrágica sem hemorrágica sem sinais de sinais de malignidademalignidade

18o.P18o.POO

enoxaparinenoxaparina a

40 40 Diurese claraDiurese clara Alta para o quarto Alta para o quarto com SVD + com SVD + irrigaçãoirrigação

19o.P19o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

40+240+200

normalnormal Diurese claraDiurese clara

20o.P20o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

40 40 +20+20

Leve hematúriaLeve hematúria 4o. PO4o. PO

Sequência de eventos no PO e terapia Sequência de eventos no PO e terapia antitrombóticaantitrombótica

Dia Dia POPO

Terapia Terapia antitrombóantitrombóticatica

DoseDose CoagulogrCoagulogramaama

Evento Evento hemorrágico/SOhemorrágico/SO

Outros Outros examesexames

observaçõesobservações

21o.P21o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

40+2040+20 HematúriaHematúria Atividade anti Xa Atividade anti Xa específicaespecífica

22o.P22o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

HematúriaHematúria

23o.P23o.POO

a a 28o.P28o.POO

enoxaparinenoxaparinaa

20+2020+20 PlaquetopePlaquetopenia nia

50 mil50 mil

Hematúria Hematúria moderada moderada persistentepersistente

Cistectomia?Cistectomia?

29o.P29o.POO

--------------------------------

SO remoção de SO remoção de coágulos + coágulos + hemostasia de hemostasia de pontos sangrantes. ( pontos sangrantes. ( Uro )Uro )

2a.cirurgia para 2a.cirurgia para eletrocoagulaçãoeletrocoagulação

35o.P35o.POO

Reinício de leve Reinício de leve hematúriahematúriaLeve paresia crural direita

07 dias sem terapia 07 dias sem terapia antitrombóticaantitrombótica

36o.P36o.POO

Heparina Heparina sódicasódica

5000 + 5000 + 5000+ 5000+ 50005000

Ponte para Ponte para anticoagulação + anticoagulação + dosagem de dosagem de antitrombinaantitrombina

37o.P37o.POO

Hematúria Hematúria moderadamoderada

44o.P44o.POO

Diurese claraDiurese clara Alta hospitalarAlta hospitalar

Tentativas com heparina convencional e heparina de baixo peso molecular como ponte para Tentativas com heparina convencional e heparina de baixo peso molecular como ponte para anticoagulação oral sem sucesso.anticoagulação oral sem sucesso.

Ajuste da dosagem da enoxaparina pelo clearence da creatinina.Ajuste da dosagem da enoxaparina pelo clearence da creatinina.

Discussão de caso: Terapia antitrombótica e Discussão de caso: Terapia antitrombótica e complicaçõescomplicações

Paciente de sexo feminino, 54 anos submetida à 3a. Cirurgia para Paciente de sexo feminino, 54 anos submetida à 3a. Cirurgia para implante de prótese metálica mitral ; fibrilação atrial persistente.implante de prótese metálica mitral ; fibrilação atrial persistente.

Altíssimo risco para evento tromboembólico e/ou trombose.Altíssimo risco para evento tromboembólico e/ou trombose.

Cistite hemorrágica. Não tolera terapia antitrombótica.Cistite hemorrágica. Não tolera terapia antitrombótica.

O que fazer? Terapia alternativa ?

Acompanhamento ambulatorial 2001-2006Acompanhamento ambulatorial 2001-2006

Internação para heparina + warfarin com 3 meses de PO e 02 Internação para heparina + warfarin com 3 meses de PO e 02 meses sem antitrombóticos.meses sem antitrombóticos.

Teste da sensibilidade genética ao warfarin: Teste da sensibilidade genética ao warfarin: CYP2C9*1/CYP2C9*1CYP2C9*1/CYP2C9*1

Heparina convencional e 2,5 mg de warfarinHeparina convencional e 2,5 mg de warfarin 3o.dia – hematúria franca INR 1,8 a 2,03o.dia – hematúria franca INR 1,8 a 2,0

Aspirina 100mgAspirina 100mg Agregabilidade plaquetária : Colágeno 14% <, ADP 64% > e Agregabilidade plaquetária : Colágeno 14% <, ADP 64% > e

epinefrina epinefrina 59% normal.59% normal. Plaquetas de 200 mil.Plaquetas de 200 mil. Hematúria moderada na primeira semana.Hematúria moderada na primeira semana.

Aspirina 100 mg em dias alternadosAspirina 100 mg em dias alternados

Consultório junho/2006Consultório junho/2006

Acompanhamento de 05 anos com AAS 100 mg em dias Acompanhamento de 05 anos com AAS 100 mg em dias alternados.alternados.

Sem hematúria. Sem hematúria.

Ecocardiograma transesofágico: Prótese mecânica mitral Ecocardiograma transesofágico: Prótese mecânica mitral normofuncionante.normofuncionante.

Sem trombos ou contraste espontâneo.Sem trombos ou contraste espontâneo.

Fibrilação atrial crônica.Fibrilação atrial crônica.

Aplicando a classificação de recomendação e nível de Aplicando a classificação de recomendação e nível de evidênciaevidência

AHA/ACC 2006AHA/ACC 2006

CLASSE ICLASSE I

Benefício>Benefício>>>>>

RiscoRisco

CLASSE IIaCLASSE IIa

Benefíco>>Benefíco>>

RiscoRisco

CLASSE IIbCLASSE IIb

Benefício > Benefício > ou = Riscoou = Risco

CLASSE IIICLASSE III

Risco > ou Risco > ou ==

BenefícioBenefício

DeveDeve

É É recomendadrecomendadoo

É razoávelÉ razoável

É provável a É provável a recomendaçrecomendaçãoão

Poderia ser Poderia ser consideradoconsiderado

Não deveNão deve

Não é Não é recomendadrecomendadoo

É indicadoÉ indicado

É útil/ É útil/ efetivoefetivo

Pode ser Pode ser útil/ efetivoútil/ efetivo

Eficácia ou Eficácia ou utilidade utilidade incerta ou incerta ou não não estabelecidestabelecidaa

Não é Não é indicadoindicado

Pode ser Pode ser prejudicialprejudicial

Acrescido Acrescido em 2006:em 2006:

Nível de Nível de EvidênciaEvidência

Nível de Nível de evidência A:evidência A:

Múltiplos Múltiplos ensaios ensaios clínicosclínicos

randomizadrandomizadosos

Nível de Nível de evidência B: evidência B: ensaio ensaio clínico clínico isolado ou isolado ou estudos não estudos não randomizadrandomizadosos

Nível de Nível de evidência C: evidência C: Opinião de Opinião de experts, experts, série de série de casos casos

Manuseio dos pacientes portadores de próteses valvares Manuseio dos pacientes portadores de próteses valvares ––

Terapia antitrombótica AHA/ACC 2006 Terapia antitrombótica AHA/ACC 2006

Classe IClasse I

1.1. PO de troca valvar aórtica ( duplo folheto ou Medtronic Hall ) sem fatores de risco PO de troca valvar aórtica ( duplo folheto ou Medtronic Hall ) sem fatores de risco manter warfarin 2,0 a 3,0; com fatores de risco INR 2,5 a 3,5 . (Nível de evidência B).manter warfarin 2,0 a 3,0; com fatores de risco INR 2,5 a 3,5 . (Nível de evidência B).

2.2. PO de troca valvar aórtica ( Starr-Edwards ou de disco –exceto Medtronic Hall ) sem PO de troca valvar aórtica ( Starr-Edwards ou de disco –exceto Medtronic Hall ) sem fatores de risco 2,5 a 3,5 . ( Nível de evidência B ).fatores de risco 2,5 a 3,5 . ( Nível de evidência B ).

3.3. PO de troca valvar mitral por qualquer prótese mecânica 2,5 a 3,5 . ( B )PO de troca valvar mitral por qualquer prótese mecânica 2,5 a 3,5 . ( B )

4.4. PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese sem fatores de risco – PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese sem fatores de risco – aspirina 75 a 100 mg/dia. ( Caspirina 75 a 100 mg/dia. ( C ) )

5.5. PO de troca valvar aórtica por bioprótese e fatores de risco INR 2,0 a 3,0. ( C )PO de troca valvar aórtica por bioprótese e fatores de risco INR 2,0 a 3,0. ( C )

6.6. PO de troca valvar mitral por bioprótese e fatores de risco INR 2,5 a 3,5. ( C )PO de troca valvar mitral por bioprótese e fatores de risco INR 2,5 a 3,5. ( C )

7.7. PO de troca valvar que não podem receber warfarin -aspirina 75 a 325 mg/dia ( B )PO de troca valvar que não podem receber warfarin -aspirina 75 a 325 mg/dia ( B )

8.8. Prótese valvar mecânica ou bioprótese com fatores de risco – adicionar 75 a 100 Prótese valvar mecânica ou bioprótese com fatores de risco – adicionar 75 a 100 mg/dia 1x por dia à warfarin. ( B )mg/dia 1x por dia à warfarin. ( B )

Terapia antitrombótica para próteses valvares – Terapia antitrombótica para próteses valvares – AHA/ACC 2006AHA/ACC 2006

Classe IIaClasse IIa

1.1. PO de troca valvar aórtica mecânica ( independente PO de troca valvar aórtica mecânica ( independente do tipo de prótese), nos três primeiros meses é do tipo de prótese), nos três primeiros meses é razoável uso de warfarin INR 2,5 a 3,5 . ( C )razoável uso de warfarin INR 2,5 a 3,5 . ( C )

2.2. PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese, PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese, sem fatores de risco, é razoável nos três primeiros sem fatores de risco, é razoável nos três primeiros meses uso de warfarin INR 2,0 a 3,0. ( C )meses uso de warfarin INR 2,0 a 3,0. ( C )

Classe IIbClasse IIb

Próteses valvares mecânicas – alto risco, que não Próteses valvares mecânicas – alto risco, que não podemos associar aspirina – poderia ser útil usar podemos associar aspirina – poderia ser útil usar clopidogrel 75 mg/dia ou manter warfarin INR 3,5 a 4,5. clopidogrel 75 mg/dia ou manter warfarin INR 3,5 a 4,5. ( C )( C )

Modificações 1998-2006 AHA/ACC Guidelines for Modificações 1998-2006 AHA/ACC Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart the Management of Patients with Valvular Heart

DiseaseDisease

Estenose AórticaEstenose Aórtica

1.1. Uso de ecocardiograma é recomendado para Uso de ecocardiograma é recomendado para reavaliação de pacientes assintomáticos reavaliação de pacientes assintomáticos reavaliação para estenose severa anualmente, cada reavaliação para estenose severa anualmente, cada 1 ou 2 anos para moderada e cada 3 a 5 anos para 1 ou 2 anos para moderada e cada 3 a 5 anos para estenose leve ( B ).estenose leve ( B ).

2.2. Baixo fluxo/ baixo gradiente em estenose severaBaixo fluxo/ baixo gradiente em estenose severa

* Eco com dobutamina ou cate com infusão de * Eco com dobutamina ou cate com infusão de dobutamina para avaliar disfunção ventricular dobutamina para avaliar disfunção ventricular esquerda – IIa ( B ).esquerda – IIa ( B ).

Estenose aórtica – Indicação cirúrgicaEstenose aórtica – Indicação cirúrgica

Troca valvar aórtica indicada para estenose severa com Troca valvar aórtica indicada para estenose severa com disfunção de VE, FE < 0,50. IIa I ( C )disfunção de VE, FE < 0,50. IIa I ( C )

Estenose severa assintomático com resposta anormal Estenose severa assintomático com resposta anormal ao exercício ( aparecimento de sintomas ou ao exercício ( aparecimento de sintomas ou hipotensão ).hipotensão ).

IIa IIb ( C )IIa IIb ( C )

Taquicardia ventricular e HVE maior ou igual a 15 Taquicardia ventricular e HVE maior ou igual a 15 mm.mm.

IIb sem referênciaIIb sem referência Valvotomia percutânea como ponte para cirurgia em Valvotomia percutânea como ponte para cirurgia em

pacientes com hemodinâmica instável e alto risco .pacientes com hemodinâmica instável e alto risco .

IIa IIb ( C )IIa IIb ( C )

Insuficiência AórticaInsuficiência Aórtica

RNM ou angiografia radioisotópica é indicada RNM ou angiografia radioisotópica é indicada para avaliação inicial e seguimento do volume de para avaliação inicial e seguimento do volume de ventrículo esquerdo em ecos subótimos. Classe I ventrículo esquerdo em ecos subótimos. Classe I ( B )( B )

RNM é razoável para estimar insuficiência em RNM é razoável para estimar insuficiência em pacientes com ecos insatisfatórios. Classe IIa pacientes com ecos insatisfatórios. Classe IIa ( B )( B )

Estenose MitralEstenose Mitral

Uso de ecocardiograma transesofágicoUso de ecocardiograma transesofágico

* Para avaliar ausência ou presença de trombo * Para avaliar ausência ou presença de trombo em átrio esquerdo para valvotomia percutânea em átrio esquerdo para valvotomia percutânea e CVE.e CVE.

IIa I ( C )IIa I ( C )

* Para avaliar morfologia da valva mitral quando * Para avaliar morfologia da valva mitral quando o ECO transtorácico é subótimo.o ECO transtorácico é subótimo.

IIa I ( C )IIa I ( C )

Estenose mitralEstenose mitral

AnticoagulaçãoAnticoagulação

* Classe I Fibrilação atrial ( B)* Classe I Fibrilação atrial ( B) Evento embólico prévio ( B )Evento embólico prévio ( B ) Trombo em átrio esquerdoTrombo em átrio esquerdo ( B ) ( B ) * Classe IIb AE maior ou igual a 55 mm em estenose * Classe IIb AE maior ou igual a 55 mm em estenose

severa severa assintomática ( B )assintomática ( B ) Estenose severa + AE grande + Estenose severa + AE grande +

contrastecontraste espontâneo no ecoespontâneo no eco ( C ) ( C )

Estenose mitralEstenose mitral

Indicações de valvotomiaIndicações de valvotomia

* É indicado em pacientes assintomáticos com * É indicado em pacientes assintomáticos com moderada ou severa estenose, valva favorável na moderada ou severa estenose, valva favorável na ausência de trombo em átrio esquerdo e ausência de trombo em átrio esquerdo e insuficiência mitral moderada a importante COMinsuficiência mitral moderada a importante COM

HP maior que 50 mmHg em repouso ou HP maior que 50 mmHg em repouso ou maior que 60 mmHg no exercício.maior que 60 mmHg no exercício.

IIa IIIa I

Insuficiência mitralInsuficiência mitral

Indicação cirúrgicaIndicação cirúrgica

* Insuficiência severa crônica assintomático com * Insuficiência severa crônica assintomático com FE maior que 60% e diâmetro sistólico de FE maior que 60% e diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo menor que 40mm em que ventrículo esquerdo menor que 40mm em que exista no serviço grupo cirúrgico apto ( sucesso exista no serviço grupo cirúrgico apto ( sucesso da plastia mitral – sem insuficência mitral da plastia mitral – sem insuficência mitral residual - maior que 90%).residual - maior que 90%).

IIb IIa ( B ) IIb IIa ( B )

Insuficiência mitralInsuficiência mitral

Terapia antitrombótica pós plastiaTerapia antitrombótica pós plastia

* Classe IIa - Uso de anticoagulante oral por * Classe IIa - Uso de anticoagulante oral por três mesestrês meses

- 75 a 100 mg/dia a longo prazo ( - 75 a 100 mg/dia a longo prazo ( C )C )

Novas referênciasNovas referências

Drogas anoréticasDrogas anoréticas

Radiação mediastinal - dupla lesão aórtica, Radiação mediastinal - dupla lesão aórtica, insuficiência mitral e tricúspide.insuficiência mitral e tricúspide.

Endocardite InfecciosaEndocardite Infecciosa

Critérios maiores de DUKECritérios maiores de DUKE

Inclusão de hemocultura positiva única para Coxiella Inclusão de hemocultura positiva única para Coxiella burnetii ou título de anticorpo Ig G maior que 1:800.burnetii ou título de anticorpo Ig G maior que 1:800.

Critério menor : ecocardiograma eliminadoCritério menor : ecocardiograma eliminado Definição de EI : firmado sem alterações e possível Definição de EI : firmado sem alterações e possível

incluído:incluído:

1 maior + 1 menor ou 3 menores 1 maior + 1 menor ou 3 menores

Endocardite infecciosaEndocardite infecciosa

Outpatient treatmentOutpatient treatment

• Tratar ambulatorialmente com eficácia, sem Tratar ambulatorialmente com eficácia, sem risco oferecendo qualidade de vida para o risco oferecendo qualidade de vida para o paciente e diminuindo os custos hospitalares.paciente e diminuindo os custos hospitalares.

Inclusão de infecção por estreptococo viridans Inclusão de infecção por estreptococo viridans sensível à penicilina, HACEK e outros.sensível à penicilina, HACEK e outros.

Inclusão de endocardite à direita.Inclusão de endocardite à direita.

Monoterapia com ceftriaxona ou combinada com Monoterapia com ceftriaxona ou combinada com aminoglicosídeo.aminoglicosídeo.