TRABAJOSORIGINALES

DISLIPIDEMIAS y RIESGO ARTERIAL EN PACIENTESEN DIALISIS y TRASPLANTE

Dres. M. Díaz, M. Monteverde, A. Rovirosa, A. Caratazzolo, R. Uicich y E. Carmuega

RESUMENSe estudiaron en forma prospectiva 49 pacientes que asistenen forma regular al Servicio de Nefrología, 26 en diálisis (11en diálisis peritoneal continua ambulatoria -DPCA- y 15 en he-modiálisis -HD-) y 23 niños trasplantados -TX-, con el propó-sito de evaluar la presencia de factores de riesgo arterial. Sedeterminó colesterol total y fracciones, apolipoproteínas A yB Y la ingesta alimentaria mediante registro de 5 días conse-cutivos. Los valores promedio de colesterol total y de Apo Bfueron significativamente más altos en los niños con DPCA(237:t40 mg/dl, 174:t67 mg/dl) que en los niños hemodializa-dos (170:t62, 95:t21) o TX (215:t105, 137:t49), mientras quelos valores de HDL y Apo A fueron significativamente másbajos en los niños hemodializados (38:t12 mg/dl, 108:t26 mg/di) que en los niños en DPCA (47:t1O mg/dl, 138:t29 mg/dl) otrasplantados (52:t14 mg/dl, 129 mg/dl). La prevalencia dehipercolesterolemia fue más importante en los niños en DPCA(55%) mientras que los niños hemodializados presentaron27% de hipertrigliceridemia y 58% de hipoalfalipoproteinemia.Consideradas en conjunto, 73% de los niños en DPCA pre-sentaron alguna forma de dislipidemia con riesgo arterial, 60%de los hemodializados y 30% de los transplantados. La dietaen general tiene un exceso relativo de grasas (38%) sin em-bargo, no se demostraron diferencias significativas en laingesta de energía, proteína, ni grasas discriminando su gra-do de saturación en los tres grupos. Se concluye que laprevalencia de dislipidemias potencialmente aterogénicasadquiere especial prevalencia en la población de niños coninsuficiencia renal crónica sometidos a diálisis y que esta nose restituye luego del transplante renal. Es importante consi-derar la ingesta de grasas y otras medidas que disminuyanel riesgo arterial en la prevención de la enfermedad cardio-vascular del adulto en la población infantil sometida a diálisisy trasplante renal.

Palabras clave: Diálisis, trasplante renal, dislipidemias.

Medicina Infantil 1994; 1:199 - 203

INTRODUCCIONExiste abundante evidencia científica acerca del

papel de las dislipidemias en la génesis y progre-

Servicio de Nefrología, Servicio de Nutrición, Laboratorio CentralHospital de Pediatría Juan P. Garrahan

Recibido: 20/5/94 - Aceptado: 24/5/94

Correspondencia a: Dr. Mario Díaz, Servicio de NefrologíaHospital de Pediatría Juan P. Garrahan ~

Combate de los Pozos 1881 (1245) -Buenos Aires

ABSTRACT

We have studied 49 patients followed at the Nephrology. Unitto assess the presens of risk factors to developarterial disease.Total Cholesterol, apolipoprotein A and B and dietary intakeof six consecutive days were determined in all patients. Twentysix of themwere included in a dialysis program (11 in continuosambulatoryperitoneal dialysis -CAPO- and 15 in hemodialysis-HO-) and 23 patients underwent renal transplantation (TX).Mean valuesof total cholesterol and APO B were significantlyhigher in children who were treated with CAPO (237:1:40mg/dI and 174:1:67mg/dlrespectively).than HO (170:1:62mg/dl and95:1:mg/dl respectibely and TX patients (215:1:105mg/dl and137:1:49mg/dl respectively), whereas HOL and APO were sig-nificantly lower in HO patients (38:1:12mg/dl and 108:1:26mg/dI respectively).than CAPO and TX patients (47:1:10mg/dl and138:t29 mg/dl for the former and 52:1:14mg/dl and 129:1:14mg/dI respectively for the latter group). Hypercholesterolemia wasmore prevalent in children treated with CAPO (55%), whereas27 of children treated with HO had hypertrigliceridemia and58% hypoalphalipoproteinemia. Seventt three percent of pa-tients and 60%and 30% treated with CAPO, HO and TX re-spectively had some form of dyslipidemia.The diet had usually as relative excess of fat (38%), however,no significant differences in energy, protein or fat intake weredetected among the group.We conclude that potentially atherogenetic dyslipidemias aremore prevalent in children with chronic renal failure teated withdialysis, but they do not resolve completely after renal trans-plantation. We suggest that the fat intake, as well as otherfactors that could help decrease the risk of cardiovascular dis-ease, must be taken into account in this population.

Keys words:

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sión de la lesión ateromatosa y en el desarrollo dela enfermedad cardiovascular isquémica.

Se conocen evidencias experimentales sobre elefecto de la dislipidemia "per se", sobre la progre-sión de la enfermedad glomerular (proliferaciónmesangial), por mecanismos no vinculados a cam-bios en la microcirculación,sino por efecto directode la hipercolesterolemia y/o la hipertrigliceridemiasobre los macrófagos glomerulares. Estudios en

L

Dislipidemiaen diálisisy trasplante 199

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animales han demostrado que el tratamiento condrogas hipolipemiantes disminuye la progresión deenfermedad glomerular en ratas, a las que se lesha disminuido la masa renaP.

Una vez instalada, la insuficiencia renal crónicase asocia por distintos mecanismos con dislipide-mias potencialmente aterogénicas1-9. En ocasiones,factores como la proteinuria, la medicación esteroi-dea o la dieta pueden contribuir a la instalación deestas alteraciones lipoproteicas. Los procedimien-tos dialíticos no parecieran tener un impacto favo-rable sobre estas dislipidemias10-12.Se han descriptoaumentos del colesterol y de los triglicéridos, dimi-nución de lipoproteína de alta densidad (HDL) y apoA con prevalencias variables en niños con enferme-dad renal y sometidos a diálisis. Muchos de estoscambios persisten aun después del trasplante renaldonde la medicación administrada pudiera tener unpapel asociado importante13.

La HTA, antioxidantes, resistencia periférica a lainsulina son otros factores de riesgo importantes enla progresión de la aterogénesis que frecuentemen-te se asocian a la IRC. Resta aun investigar el pa-pel de la inmunoterapia, lipoperoxidación, infeccio-nes virales, reacciones inmunológicas en laprogresión de la enfermedad arterial en pacientespost-transplante renal.

Probablemente estos factores y otros aún noidentificados determinan que, aunque la sobrevidafuncional de los transplantes renales haya mejora-do sensiblemente en los últimos años, actualmentela muerte de los receptores por causas cardiovas-culares alcance cifras comparables a las que se pro-ducen por complicaciones infecciosas2.

Estas consideraciones adquieren especial rele-vancia en la población infantil en la cual la preven-ción primaria de las lesiones del lecho cardiovas-cular relacionadas con el control de la dislipidemiapuede representar un gran impacto sobre su espe-ranza de vida. El objetivo de este estudio prospec-tivo es describir el perfil lipídico de niños con insu-ficiencia renal crónica sometidos a DPCA, a hemo-diálisis y post-transplante renal y su relación con ladieta y el estado nutricional.

MATERIALES Y METODOS

Fueron elegibles para el estudio los pacientes enseguimiento regular en el Servicio de Nefrología delHospital de Pediatría "Prof. Dr. J. P. Garrahan" coninsuficiencia renal crónica en DPCA o Hemodiálisisy luego del trasplante renal. Se excluyeron los ni-ños que presentasen síndrome nefrótico o proteinu-ria masiva o que hubiesen presentado una infecciónperitoneal en los 15 días previos al estudio.

Se realizó una encuesta alimentaria, una valo-ración antropométrica y un perfillipídico durante losmeses de julio de 1992 a enero de 1993.

La encuesta alimentaria, efectuada por un nutri-

200 Medicina Infantil Vol. I N° 4 Junio 1994

cionista por el método de registro de 5 días conse-cutivos, incluyendo un fin de semana, fue traduci-da a nutrientes por un programa de computación uti-lizando una base de datos de composición químicade alimentos local. (CESNI Versión 2.0). Los valo-res de ingesta fueron estandarizados utlizando elindicador porcentaje de la recomendación nutricio-nal de acuerdo con las RDA/NRC 1990.

Se obtuvo peso, talla, perímetro braquial y plie-gues subescapular y tricipital. Se determinaron losindicadores peso/edad y peso/talla según las pobla-ciones de referencia de la SAP y el área grasa ymuscular braquial según nomograma específico.

Se obtuvo una muestra de sangre.en ayunas enocasión de su control periódico de laboratorio- conun ayuno nunca inferior a las 10 horas. Se deter-minó colesterol y LDL por método enzimático, HDLpor doble precipitación, apo A1 y apo B por inmu-nodifusión radial.

Los pacientes y sus familias fueron informadosde los objetivos del estudio y prestaron su consen-timiento previo.

Los resultados se expresaron como media y des-vío estandard y las poblaciones se compararo[1 me-diante t de Student y chi cuadrado utilizando el pro-grama EPI INFO V 5.0.

RESULTADOS

Participaron 49 pacientes en el estudio, 26 endiálisis (11 en DPCA y 15 en hemodiálisis) y 23 ni-ños trasplantados. .

El promedio de edad de los niños en DPCA fuede 7.3:t5.1 años (Tabla 1) encontrándose en diálsispor 14:t1 Omeses. Los niños hemodializados tenían14:t3.5 años y se encontraban en hemodiálisis por34.8:t24 meses. Los niños trasplantados tenían unaedad de 11.6:t4 años y el acto quirúrgico se habíaefectuado con una media de 14:t10 meses de an-telación.

CARACTERISTlCAS DE LA POBLACION

DPCA Hemodiálisis Trasplante0=11 0=15 0=23

Edad (X+OE)Sexo (Fem./Masc.)Tiempo de Seguimiento

(meses)Creatina

7.3 :t 5.16/5

14 :t 10.9

14 :t 3.469/6

34.8 :t24

11.6:t 4.111/12

14 :t 10

6.9 :t 3.2 7.7 :t 2.4 0.92:t 0.5

Tabla 1

La Tabla 2 resume los distintos indicadores ,nu-tricionales registrados. Puede observarse un impor-tante retraso de crecimiento pondoestatural en to-dos los grupos, especialmente en los niños dializa-dos. La adecuación entre el peso y la talla denotaausencia de desnutrición aguda en todos los gru-pos con una significativa tendencia a la obesidaden los niños trasplantados que se evidencia por el

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SITUACION NUTRICIONAL dislipoproteinemia, 60 % de los hemo-dializados y 30% de los trasplantados.

No se demostraron diferencias enlos distintos grupos estudiados en laingesta de energía, proteínas o grasastotales expresadas en términos abso-lutos, en la distribución calórica de laingesta de grasas, grasas saturadas,monoinstauradas, poliinsaturadas nicolesterol (Tabla 5). En términos gene-rales, la dieta tiene un exceso relativo

de grasas, representando el 38% de las caloríasingeridas y una adecuada distribución según el gra-do de saturación.

pA) DPCA B) HemodiáUsís C) Trasplante

Z de Peso -2.0:t 0.6Z de Talla -2.4:t 0.7% Adec. prr 93.8:t 2.1Pliegue Tric.(rnrn) 7.1 :t 2.1Pliegue Subesc (rnrn) 4.4:t].1A. Grasa Bmq.(rnrn') 4.6:!: 1.5A. Musc. Braq.(rnrn') 17:1:5.7Prot. Total (gr%) 6.1 :t 0.7Hemoglobina (gr%) 1O:t 1.5

-2.6:t 1.0-3.6:1:2.7

101.8 :t 17.99.1 :t 3.86.4:1: 1.88.6:1:4

23.9:1:66.7:t 0.459.1:1: 1.5

-1.3:t2.]-2.6:1:1.51]8 :t]612.5:1:5.68.8:t4.913.4:1:7

29.9:1:]0.86.8:t0.7]2.1:1:1.6

A-C<.OOOI

A-C<.OO5. B-C,.05

A-C<.OO]. A.B<.OO3A-C,.OOI, A-B,.05. B-C<.02

A-C<.OO]. A-B<.OO4. B.C,.02

Tabla 2

mayor espesor de sus pliegues y del área grasabraquial.

Ninguno de los pacientes presentaba hipoprotei-nemia y no existen diferencias en el proteinogramaen los tres grupos. Los niños dializados expresaronniveles de anemia no observados en los transplan-tados.

Los valores medios de colesterol plasmático y deApo B (Tabla 3) fueron significativamente más al-tos en los niños con DPCA que en los transplanta-dos o hemodializados mientras que los niños hemo-dializados presentaron significativamente valoresmás bajos de HDL y Apo A1.

PERFIL LIPIDO AMPLIADO

XyDSDPCA Hemodiálisis Trasplante

Co]est. (rng.dl)

TG (rng.dl)HOL (rng%)

LDL (rng.dl)APO A (mg.dl)

APO B (mg.d])

237 :t 40195:t 7747 :1: 10*

]54 :t 35*138:1: 29*174 :t 67*

170 :1:62*]7] :t 6938 ::!:1286 :t 27**

108 :t 2695 :t 21

215 :t 105128 :t 6952 :t 14**

]40 :t 92*]29 :1: 14*137 :t 49**

'P<.02; *'P,.O 1

Tabla 3

La prevalencia de hipercolesterolemia (Tabla 4),considerando como valor límite para esta edad 240mg/dl fue de 55% en los niños con DPCA. La pre-valencia de hipertrigliceridemia fue superior en losniños hemodializados (27% mayor de 250 mg/dl) asícomo también la hipoalfalipoproteinemia (58% me-nor a 40 mg/dl). Consideradas en conjunto, 73% delos niños en DPCA presentaron alguna forma de

PREVALENCIA DE RIESGO ARTERIAL

Criterio de Riesgo

Colesterob240 (rng.dl)Triglicéridos>250 (rng.dl)ROL-col, 40(rng.d))Colestero] o TrigicérdosoHOL

Tabla 4

A-C<.002. B-C,.OOI

INGESTA DE NUTRIENTES SELECCIONADOSRECORDATORIO DE ALIMENTOS

DPCA HemodiáUsís Trasplante

DISCUSIONLa ateroesclerosis es una enfermedad multifac-

torial y no es posible identificar una factor causalúnico en su génesis. Sin embargo el aumento delcolesterol en las lipoproteínas de baja densidad(LDL), el aumento de Apo B y la disminución deHDL o de ApoA1 evidenciarion (epidemiológica yexperimentalmente) tener un rol causal en la ate-roesclerosis. Existen otros condicionantes vincula-dos con el lecho arterial especialmente en 16rela-cionado a la existencia de antioxidantes que evitanla transformación (glicosilación o peroxidación) delas LDL y aumentan el riesgo de aterogénesis. Lahipertensión arterial es un factor de riesgo en lamedida en que coexista con bajos niveles de ApoA1 Y HDL o elevados de LDL y ApoB. Se sabe tam-bién que el mecanismo intrínseco vasodilatador dela pared arterial dependiente de la liberación deóxido nítrico se encuentra alterado en los pacien-tes con hipercolesterolemia.

Este estudio pone de manifiesto que más del65% de los niños con insuficiencia renal crónica so-metidos a algún procedimiento dialítico presentanalguna forma de dislipidemia y que 30% de los ni-ños persisten con ella aún después del trasplante.(Fig. 1)

Los niños sometidos a DPCA presentan un au-mento de LDL y Apo B. Si se considera que el ries-go de padecer una hipercolesterolemia de origen

Dislipidemia en diálisis y trasplante 201

DPCA HemodiáUsis Trasplante

55% 7% 17% p,0.05

18% 27% 4%43% 58% ]5% p,0.03

73% 60% 30% p,O.OO4

% ROA Energía 85.3 :t 13.5 72.7:t 23.8 67 :t 20.3% ROA Proteína ]86 :t 30 ]48.8:1: 67.9 134.7 :t 48.6Ingesta Abso]utade Grasas 57 ::!: 19 76.1 :t 39.12 68.2 :1: 17.3Grasas (%Energía) 41.4 :t 6.5 38.8 :t 8.2 38.2 :t 3.4G.SatUradas(%Energía) 16.6 ::t 2.3 12.4 ::t 6.9 12.5 ::t 1.7G.MonoinsatUradas

(%Energía) 10.2 :t 3.3 11.0 :t 3.8 10.1 ::t 1.8G.PoHinstauradas

(%Energía) 9.7:t 2.8 1O.8:t 4.8 7.9 ::t 2.2Colestero] (mg/día) 22] ::t 1]3 278 ::t 173 224 ::t 78

Tabla 5

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PREVALENCIA DE DISLIPIDEMIAS

PREV ALENCIA %

70605040302010O

COL> 240 I TG >250 I HDL <40 I LDL, 160

DPCA I!IB 55

Hemo [E] 7TRASPL.1i 11

-{;{ P <.02

lJiTI

5

11~11

TI~23

Figura 1

poligénicoestá uniformemente distribuido en la po-blación y que asciende para el nivel de ingesta denuestra población a esta edad a 5%, la DPCA au-menta 10 veces el riesgo relativo de hipercoleste-rolemia. (Fig. 2). No es posible justificar este au-mento por el síndrome nefrótico porque todos lospacientes tenían ausencia de proteinuria.

A pesar que la hemodiálisis es capaz de rever-tir la mayoría de las anormalidades relacionadas

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO

PREV ALENCIA %

Colo Tg Aum. HDL Dism HTA

:U58

Diálisis 11I Traspl. m-{;{ P <.02

~7

lJi27

Figura 2

con la insuficiencia renal, no parece influenciar po-sitivamente los trastornos del metabolismo lipídicoteniendo incluso para algunos un rol perjudicial5.

La hipertrigliceridemia observada en nuestrosniños en hemodiálisis es similar a la descripta enotros estudios6,? Se sabe que 'este aumento delcontenido de los triglicéridos plasmáticos ocurre nosolamente en la VLDL sino además en otras lipo-proteínas como IDL y HDL. Se ha postuladoSqueestas alteraciones observadas en la IRC en reali-dad significan cambios mucho más profundos en lacomposición del perfil de apolipoproteínas de HDL,LDL, IDL Y VLDL que no se reflejan en el aumentode la trigliceridemia. De ser así, la prevalencia de

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dislipidemia en nuestra población de hemodializa-dos sería aun mayor al 27% descripto. La causa deeste aumento sería secundario a una alteración enel transporte y catabolismo de los triglicéridos. Elcatabolismo de los triglicéridos está modulado porla actividad de dos enzimas: la lipoprotein lipa~a(LPL) de distribución universal en el endoteliovascular y la triglicérido hidrolasa hepática. Se hademostrado que con moderadas disminuciones delfiltrado glomerular (50m ml/min) la actividad de laLPL diminuye sin que aumenten la trigliceridemiaprobablemente por metabolización de las VLDL di-rectamente sin transformación previa en LDL. Aun-que no se conoce la causa de esta disminución dela actividad de LPL se ha postulado que el hiperin-sulinismo y el aumento de la resistencia periféricaa la insulina pueda jugar un papel importante y seha demostrado también que el plasma de indivíduosen IRC contiene un potente inhibidor no dializablede la LPL9.

Aunque la absorción de glucosa a través del pe-ritoneo en los pacientes en DPCA, puede contribuirteoricamente a aumentar la trigliceridemia1o,11 pue-de observarse en nuestra serie que aunque enambas poblaciones dializadas presentan un aumen-to de la trigliceridemia, el trastorno característico delos niños en DPCA es el aumento de las LDL. Otrosinvestigadores12 han obseNado menos alteracionesen el transporte de colesterol en pacientes en DPCApostulando un mayor aclaramiento de factoresinhibitorios aun no claramente identificados. Ennuestra serie los niños que tienen en promedio 14meses de duración de DPCA aunque presentanmejor manejo de los triglicéridos la prevalencia dehipercolesterolemia (55%) o hiperapobetaliporotei-nemia es muy alta. (Fig. 1).

El descenso de la HDL, especiall11.ante la frac-ción HDL-2 se ha descripto en la insuficiencia re-nal crónica. Aunque el mecanismo de su disminu-ción, no está aun definitivamente establecido, apa-rentemente es secundario a las alteraciones delmetabolismo del calcio sobre la función de la LCAT

(Lecitil colesterol acil transferasa) y de la triglicéridohidrolasa hepática3. En nuestro estudio los niñoshemodializados presentaron valores sig-nificativa-mente menores de HDL colesterol y de Apo A1 quelos niños en DPCA a pesar de presentar similaresvalores de función renal residual y de no existir di-ferencias demostrables por los niveles de calcio,fósforo y fosfatasa alcalina en la estimulación de lahormona paratiroidea. Podria especularse que otrascondiciones distintos de la PTH como las derivados

de un mayor tiempo de enfermedad, del tipo dedialisis, de la modalidad intermitente de tratamien-to u otros factores aun no establecidos contribuyana explicar esta diferencia.

En relación con los pacientes trasplantados noexiste en la literatura acuerdo sobre el tipo de dis-

.,

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lipidemia más prevalentemente observada ni suprevalencia que oscila en las distintas series entre16% y 72%13,14.En nuestro grupo de niños laprevalencia global de alteraciones lipídicas en niñostrasplantados es de 30%. Estos valores no son de-masiado altos si se considera que la mayoria de lospacientes aun se encontraban bajo tratamientocorticoideo. Existe una correlacion positiva entre ladosis total acumulativa de corticoides y los valoresde colesterol y triglicéridos a las 40 semanas deseguimient015de pacientes transplantados.El me-canismo por el cual los corticoides aumentan elcolesteriol no está aun claramente establecido. Seha postulado que estimularía la síntesis hepática delipoproteinas o de triglicéridos o de ambas. Se sabeque la ciclosporina -no así la azatioprina- puedealterar tanto el colesterol como los triglicéridos16.

El aumento de peso luego del trasplante es unacausa al menos teórica de hipertrigliceridemia.Nuestrosniños ganaron peso con una relación pesopara la altura significativamente distinta de los dia-lizados. El promedio de peso para la altura fué de118%,en el límite entre el sobrepeso y la obesidad.Sin embargo no es posible demostrar diferencias enla ingesta de energía ni de grasas, asi como en elperfil de saturación de las grasas entre ambos gru-pos.

Es muy difícil recabar datos confiables de in-gesta alimentaria. El registro de 5 días en familiasmuy motivadas y conscientes del manejo nutricio-nal es un método útil y práctico que representa laingesta habitual de estos pacientes. No se obser-van diferencias en la ingesta de macronutrientesentre los niños en diálisis y post-transplante renal.A pesar de que la ingesta de grasas totales y degrasas saturadas es elevada para las recomenda-ciones actuales, no es posible justificar las preva-lencias de dislipidemias observadas solamente eneste hecho, en razón que con similares ingestasgrasas la prevalencia de dislipidemias en la pobla-ción infantil es mucho más baja. Es posible espe-cular que las alteraciones del metabolismo lipidicoestán ocasionadas por una combinación de facto-res como los determinados por la enfermedad re-nal, la diálisis yola medicación en interacción conla dieta.

Resta establecer el significado a largo plazo deestas alteraciones en el transporte lipídico sobre elpronóstico arterial de estos niños. La coexistencia

de hipertensión, el agregado de otros factores deriesgo y la falta de remisión completa de las dislipi-demias luego del transplante renal obligan a re-flexionar sobre el pronóstico a largo plazo de losniños con insuficiencia renal.

Se ha demostrado que es posible disminuir lalesión arterial secundarias a las dislipidemias me-diante su apropiado tratamiento dietetico y/ofarmacologico. En razón de que las lesiones atero-matosas tienen un efecto aditivo a lo largo de la vidaes importante considerar con sumo detenimiento eltratamiento temprano de las alteraciones lipídicasdurante la insuficiencia renal crónica y luego deltrasplante renal.

\

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Dislipidemia en diálisis y trasplante 203

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