18 Maio 2013 www.revdesportiva.pt

Miocardiopatia (displasia) arritmognica do ventrculo direito dificuldades e implicaes do diagnstico em atletasdr. antnio freitas1, dr. pedro magno1, dra. virgnia fonseca21Cardiologistas, Centro de Medicina Desportiva de Lisboa e Servio de Cardiologia, Hospital Fernando Fonseca;2 Docente da rea Cientfica de Cardiopneumologia, Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa

RESuMO / ABStRACtA Miocardiopatia Arritmognica do Ventrculo Direito (MAVD) uma doena cardaca hereditria, com um largo espectro de manifestaes clnicas, das quais se destaca a predisposio para arritmias malignas e morte sbita, especialmente em indivduos jovens e atletas1,2. As alteraes eletrocardiogrficas e as arritmias ventriculares so as manifes-taes mais freqentes da doena, podendo ocorrer precocemente antes das alteraes estruturais, detectveis pelos mtodos de imagem. O diagnstico pode ser extremamente difcil, tendo sido propostas recomendaes para apoiar o diagnstico clnico 4. Nos atletas a forma mais comum de apresentao a doena subclnica, com alteraes estruturais ligeiras e risco arrtmico elevado. O diagnstico diferencial entre adaptao fisiolgica ao treino fsico e MAVD por vezes dificil. Por outro lado, o treino fsico pode acelerar a pro-gresso da doena e desencadear arritmias malignas, razo pela qual uma vez estabele-cido o diagnstico uma contraindicao formal para desporto de competio.

Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (ARVC) is an hereditary heart disease, with a wide spectrum of clinical manifestations and early predisposition for life-threatening arrhyth-mia and sudden cardiac death, especially in young patients and athletes1,2. ECG abnormalities and arrhythmias are the most frequent manifestations of the disease and may occur early before detectable structural changes. The diagnosis may be very difficult and task force criteria have been proposed to help in the clinical diagnosis4. In athletes subclinical disease with mild structural changes and high arrhythmic risk are the most common clinical profile. The differential diagnosis between physiological adaptation and ARVC is challenging. Exercise training may be arrhytmogenic and acelerate phenoype expression and penetrance of the disease. When the diagnosis is established competitive sports is not allowed.

PAlAvRAS-ChAvE / KEywORDSMiocardiopatia arritmognica do ventrculo direito, morte sbita, atletas, desporto de competio.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, sudden death, athletes, competitive sports.

Tem

a 4

Rev. Medicina Desportiva informa, 2013, 4 (3), pp. 1822

Introduo

A Miocardiopatia Arritmognica do Ventrculo Direito (MAVD) uma doena cardaca hereditria, com transmisso autossmica domi-nante, causada por mutaes nos genes que codificam a sntese das protenas desmosmicas (Figura1), responsveis pela estabilidade mecnica e transmisso do estmulo eltrico entre os cardiomicitos.

A etiopatogenese ainda mal conhecida. O mecanismo atualmente mais aceite o do enfraquecimento e subsequente rotura das ligaes intercelulares, com remodelagem

(VD) por tecido fibroso e adiposo, que constitui o substrato para arritmias ventriculares1.

A prevalncia da MAVD tem sido estimada entre 1:2000 e 1:5000, com importante variao geogr-fica, admitindo-se que globalmente esteja subavaliada. O espectro das manifestaes clnicas varia desde as formas assintomticas, com alte-raes morfolgicas mnimas, at s formas de expresso clnica mais florida, em que predominam as alteraes do ritmo e manifestaes de insuficincia cardaca congestiva (Figura 2). De salientar que na fase subclnica as arritmias malignas e a MS podem ser a primeira manifesta-o da doena.

Figura 2 Histria natural da MAVD. Fase subclnica a mais comum nos atletas.

Ao contrrio do que se pensava inicialmente, a doena no afeta exclusivamente o VD. As formas biventriculares ou com envolvi-mento predominante do VE ocorrem com alguma frequncia, justificando a designao, que comea a ser pre-ferida por alguns autores, de miocar-diopatia arritmognica.

Tm sido referidas na literatura formas secundrias de MAVD em atletas de endurance, com fentipo semelhante, no associada a muta-es das protenas desmosmicas, com perfil disrtmico igualmente agressivo e prognstico desfavorvel4.

Diagnstico

O diagnstico de MAVD assenta num puzzle complexo de elemen-tos de ordem clnica, eletrocardio-grfica, imagiolgica, histolgica e de gentica molecular (Figuras 3 e 10). No h um gold standard ou

Figura 1 Representao esquemtica da estrutura molecular do desmosoma (adap-tado de Sen-Chowdhry et al. JACC 2007)

a nvel dos discos intercelulares, apoptose e substituio progressiva do miocrdio do ventrculo direito

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teste que isoladamente estabelea o diagnstico, motivo pelo qual tm sido propostas recomendaes (Task Force Criteria-TFC) para apoiar o diagnstico clnico.5

As primeiras TFC foram propos-tas em 1994, e revistas em 2010, agrupam as manifestaes em seis categorias diferentes, classificando as respetivas alteraes como major e minor (Figura 3) em funo da sua sensibilidade e especificidade. O diagnstico definitivo exige a pre-sena de 2 critrios major, 1 major e 2 minor ou 4 critrios minor.5

Os critrios atuais (TFC 2010) foram elaborados com base na forma de apresentao clnica mais conhecida da doena, a forma arrtmica. Nas fases iniciais, ou nas formas mais evoludas, os referi-dos critrios so menos sensveis e especficos.

Quando suspeitar de MAvD em atletas e qual a eficcia do rastreio mdico-desportivo?

A MAVD tem sido reconhecida como uma causa importante de MS em atletas jovens. Desde os primeiros relatos da doena em 1988 pelo grupo italiano de Thiene e Corrado at aos registos mais recentes, como o estudo multidisciplinar realizado na Amrica do Norte2, que tem sido descrita uma elevada percentagem de atletas profissionais (34%) ou com

atividade desportiva de recreao (36%), sugerindo uma clara relao entre o treino fsico e a expresso fenotpica da doena.

A penetrncia da MAVD varivel e a expresso fenotpica dependente da idade, com um pico na fase de crescimento rpido da adolescn-cia. O diagnstico na fase inicial da doena difcil, tendo em conta a sua evoluo silenciosa. Por outro lado, as modificaes morfolgicas e funcionais de adaptao ao treino fsico, especialmente nas modalida-des de endurance, podero originar fentipos de sobreposio e difcil distino com a MAVD (Figura 9) .

Sintomas e histria familiar

A sintomatologia pode ser escassa, muitas vezes inespecfica e no valo-rizada pelo atleta, no o impedindo de atingir nveis de desempenho ele-vados. Episdios sincopais, palpita-es rpidas, tonturas e dor torcica atpica, especialmente se desenca-deadas pelo exerccio, devem ser investigadas1. No deve ser esque-cido que cerca de 30% dos doentes com MAVD (sobretudo jovens) so assintomticos e a MS pode ser a primeira manifestao da doena.

A histria familiar de doena confirmada (cirurgia, necrpsia ou preenchimento da TFC) em familia-res do 1. grau um critrio major. Por sua vez a histria de familiar

Figura 3 TFC 2010 agrupamento das alteraes da MAVD em 6 categorias diferen-tes e respetivas alteraes classificadas como major e minor (adaptado de F. Marcus et al Eur Heart J 2010).

Diagnstico de miocardiopatia arritmognica do vD (MAvD)Miocardiopatia Arritmognica (Mca) tFC De 2010

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de MS antes dos 35 anos, ou doena no confirmada em familiares at ao 3. grau, um critrio minor.

Eletrocardiograma

As alteraes do ECG tm sido des-critas em mais de 80% dos doentes com diagnstico estabelecido de MAVD, ultrapassando mesmo os 95% em algumas sries, o que lhe confere elevada sensibilidade diagnstica3. A realizao sistemtica do ECG no contexto do exame mdico--desportivo assim um instrumento fundamental no rastreio de atletas assintomticos.

A presena de ondas t negativas nas derivaes precordiais direitas (duas ou mais derivaes contguas alm de V1), na ausncia de blo-queio completo de ramo direito, em indivduos com idade superior a 14 anos considerada pelas TFC 2010 como critrio major (Figura 3).

H que ter em conta que na fase inicial da doena as alteraes do ECG so menos frequentes e mais subtis. Por outro lado, a presena de ondas T negativas nas derivaes precordiais direitas so frequentes em jovens, especialmente antes dos 14 anos (cerca de 8,4%), designadas por padro juvenil, e consideradas como variante da normalidade. No perodo ps-pubertrio so menos frequentes (>14 anos - 1,7% e >16 anos - 0,1%)3, razo pela qual a sua persistncia, e sobretudo o apare-cimento de novo, deve levantar a suspeita de patologia mioptica (Figura 4). O envolvimento das derivaes inferiores e V5 e V6 aumenta a especificidade, devendo igualmente levantar a suspeita de envolvimento do VE.

A presena de sstoles prematuras ventriculares (Figura 5) com morfo-logia de bloqueio completo de ramo esquerdo, com frequncia superior a 500/24h (critrio minor) ou a TV

no mantida (critrio major ou minor em funo do eixo eltrico) tambm sugerem o diagnstico.

Outras alteraes eletrocardio-grficas incluem a baixa voltagem dos complexos QRS nas derivaes dos membros (i, ii e iii), o atraso da ativao terminal (> 55 ms desde o nadir do S at linha isoelctrica) nas derivaes precordiais direitas (V1-V3) e a onda Epsilon, que embora pouco sensvel, tem especificidade elevada5.

Avaliao subsequente e confirmao do diagnstico

Havendo suspeita diagnstica, cl-nica ou eletrocardiogrfica segue--se a demonstrao de alteraes estruturais, em que a a avaliao imagiolgica no invasiva, quer por Ecocardiografia, quer por Ressonn-cia Magntica Cardaca (RMC), tm papel fundamental. O Eco o teste

Figura 6 Ecocardiograma bidimensional: Planos tomogrficos para avaliao do VD; apical 4-cmaras modificado (a) paraesternal /cmara de entrada do VD (b) e curto eixo dos grandes vasos - cmara de sada do VD (C) (ver texto).

Figura 4 Atleta de 16 anos de idade, caucasiano, assintom-tico, com histria familiar negativa. ECG com ondas T negativas nas derivaes precordiais de V1 a V4. A avaliao subsequente (Ecocardiograma, ECG de Holter, Prova de Esforo e Potenciais Tardios) foi normal.

Figura 5 Atleta de 17 anos, caucasiano, assintomtico com histria familiar negativa. ECG com sistoles prematuras ventriculares com padro de BCRE (origem no VD). Avalia-o subsequente foi normal.

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de imagem de primeira linha na avaliao morfolgica e funcional do VD, no obstante as dificuldades relacionadas com a sua localizao retrosternal e geometria complexa.

A avaliao ecocardiogrfica deve ser completa e sistematizada (incluindo estudo do VE, estrutu-ras valvulares, origem das artrias coronrias, etc), acompanhada de avaliao detalhada do VD, nomea-damente das dimenses da cmara de entrada e de sada, da funo sistlica global e das alteraes seg-mentares do VD (Figura 6).

Quando o estudo ecocardiogrfico suscita dvidas, a RMC a tcnica de imagem de eleio pelo elevado poder de resoluo espacial e pela capacidade de detetar alteraes da estrutura miocrdica. A ventriculo-grafia direita tem sido descrita como o gold standard na demonstrao das alteraes morfolgicas da MAVD. A angioTAC e o mapping eletro-ana-tmico podero em situaes espe-ciais dar informao complementar importante.

Os critrios morfolgicos/imagio-lgicos implicam a presena simul-tnea de alteraes da cintica seg-mentar do VD (acinesia, discinesia e aneurisma) associados a dilatao e/ou disfuno (Figuras 7 e 8).

Os critrios definidos pela TFC 2010, particularmente no que se referem s dimenses e volumes do VD, no esto adaptados popula-o desportiva, nem tm em conta as modificaes morfolgicas e funcionais secundrias ao treino fsico. Nas modalidades de endu-rance as dimenses do VD excedem

Figura 7 Ecocardiograma (apical-4 cam) de atleta com MAVD, em que possvel observar aneurisma localizado no apex VD

Figura 8 Representao esquemtica dos critrios morfolgicos de MAVD segundo as TFC 2010 (adaptado de Marcus F et al Eur. Heart J 2010)

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Estudo gentico

A pesquisa de mutaes nos prin-cipais genes desmosmicos [plako-philin2, desmoplakin, desmoglein2, desmocollin2 e plakoglobina (JUP)], pode dar um contributo importante para o diagnstico nos casos bor-derline (1 critrio major e 1 minor ou 3 minor), em que a identificao de uma mutao patognica pode ser decisiva para a confirmao diagns-tica. De salientar que apenas cerca de 50% dos doentes com MAVD tm tes-tes positivos para mutaes desmo-smicas e que um estudo negativo no invalida o diagnstico. Por outro lado, o estudo gentico no est indicado quando a expresso fenot-pica da doena se limita a um ou dois critrios minor isolados6. Nos casos confirmados de MAVD (caso index) a identificao da ou das mutaes patognicas importante no para confirmar o diagnstico, mas para facilitar o rastreio dos familiares do 1. grau. O papel do estudo gentico limitado quanto informao prog-nstica e orientao teraputica.

A confirmao ou excluso do diagnstico condiciona muitas vezes uma escalada de exames comple-mentares (Figura 10), progressiva-mente mais complexos, nem sempre conclusivos, que no permitem descolar da zona de ambiguidade diagnstica. A deciso deve ser suficientemente prudente de forma a evitar desqualificaes por falsos positivos, defendendo o mais pos-svel a segurana e a sade do atleta.

O diagnstico inequvoco implica contra-indicao formal para a prtica desportiva de competio, tendo em conta o papel agravante do treino fsico (ao aumentar a pr--carga e o stress mecnico do VD), e o exerccio como fator precipitante de disritmias malignas.

Concluso

A MAVD uma miocar-diopatia rara que afeta predominantemente indivduos jovens, sendo considerada a 2. causa de MS em atletas. O diagns-tico difcil, exigindo a combinao de mltiplos

exames, sendo que por vezes a MS a primeira manifestao da doena. O ECG indiscutivelmente o mtodo de rastreio mais importante, embora subsistam dvidas sobre a sua efi-ccia. O conhecimento aprofundado das variantes da normalidade, rela-cionadas com a idade, etnia, gnero e modalidade desportiva, fundamen-tal para reduzir ao mnimo os falsos positivos.

Continua a ser investigado o papel do exerccio na acelerao da expresso fentipica da doena e a possibilidade de formas de MAVD secundrias ao treino fsico.

O diagnstico confirmado consti-tui uma contraindicao formal para a prtica desportiva de competio.

Referncias bibliogrficas:

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frequentemente os cut-offs defini-dos. A valorizao dos parmetros volumtricos deve nestes casos ser enquadrada no contexto clnico glo-bal e da adaptao cardio-circulat-ria ao exerccio (Figura 9). De salien-tar que a presena de alteraes da cintica segmentar do VD (acinesia, discinesia ou aneurisma), que obrigatria como critrio de positivi-dade para MAVD, esto tipicamente ausentes no VD do atleta. Por outro lado, o aumento das dimenses do VD como adaptao ao treino fsico proporcional e simtrico ao VE e restantes cavidades cardacas. No de esperar no corao do atleta um VD grande, ao lado de um VE normal ou pequeno!

histologia e bipsia endomiocrdica

A histologia o nico teste que iso-ladamente capaz de estabelecer o diagnstico definitivo de MAVD. Os critrios baseiam-se na substi-tuio do miocrdio (< 60% mici-tos residuais critrio major; 60 a 75% de micitos residuais crit-rio minor) por tecido fibroso, com ou sem tecido adiposo, afetando predominantemente as camadas mdia e externa epicrdica. De salientar que a bipsia endomio-crdica, mesmo quando orientada por mapeamento eletroanatmico (MEA), tem baixa rentabilidade diagnstica, pelo carter focal e segmentar da doena na sua fase inicial e envolvimento predomi-nante da camada externa e mdia, poupando frequentemente o endo-crdio. Sendo um exame invasivo e tendo em conta a fragilidade da parede livre do VD, o risco de complicaes no deve ser subes-timado.

Figura 9 Grey-zone MAVD vs adaptao VD ao treino fsico.

Figura 10 Diferentes patamares no diagnstico de MAVD.