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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Programa de Pós-graduação Strictu Sensu em Psicologia ESTUDO DO CAMPO DA PSICOLOGIA HOSPITALAR CALCADO NOS FUNDAMENTOS DE GESTÃO: Estrutura, Processos e Resultados. Andréa Maria Valle da Silveira Belo Horizonte 2010

Dissertacao Andrea Maria

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  • PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE MINAS GERAIS Programa de Ps-graduao Strictu Sensu em Psicologia

    ESTUDO DO CAMPO DA PSICOLOGIA HOSPITALAR CALCADO NOS FUNDAMENTOS DE GESTO: Estrutura, Processos e Resultados.

    Andra Maria Valle da Silveira

    Belo Horizonte 2010

  • ANDRA MARIA VALLE DA SILVEIRA

    ESTUDO DO CAMPO DA PSICOLOGIA HOSPITALAR CALCADO NOS FUNDAMENTOS DE GESTO:

    Estrutura, Processos e Resultados.

    Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Psicologia.

    Orientador: Dr. Jos Newton Garcia de Arajo.

    Belo Horizonte 2010

  • FICHA CATALOGRFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais

    Silveira, Andra Maria Valle da S587e Estudo do campo da psicologia hospitalar calcado nos fundamentos de gesto:

    estrutura, processos e resultados / Andra Maria Valle da Silveira. Belo Horizonte, 2010.

    162p. : il.

    Orientador: Jos Newton Garcia de Arajo Dissertao (Mestrado) Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais.

    Programa de Ps-Graduao em Psicologia.

    1. Hospitais - Psicologia. 2. Qualidade da assistncia sade. 3. Acreditao. I. Arajo, Jos Newton Garcia de. II. Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Programa de Ps-Graduao em Psicologia. III. Ttulo.

    CDU:159.964.2

  • Andra Maria Valle da Silveira ESTUDO DO CAMPO DA PSICOLOGIA HOSPITALAR CALCADO NOS

    FUNDAMENTOS DE GESTO: Estrutura, Processos e Resultados.

    Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Psicologia.

    ______________________________________________

    Jos Newton Garcia de Arajo (Orientador) PUC Minas

    _______________________________________________

    Silvia Maria Cury Ismael H Cor/SP

    ________________________________________________

    Joo Leite Ferreira Neto PUC Minas

  • Para Jair, com todo o meu amor.

  • AGRADECIMENTOS

    Agradeo minha me, Marina, por me ensinar o significado de coragem; ao meu pai, Jlio, por descortinar a importncia de ser idealista diante do que se acredita; s minhas irms, Ceclia e Valria, pelo prazer da inconfundvel convivncia fraterna e solidria.

    Aos mestres que marcaram de forma especial os caminhos da minha formao, Nancy Ramacciotti de Oliveira, Bellkiss Romano e Silvia Cury Ismael.

    Agradeo especialmente s minhas analistas, Eva Denari, com quem aprendi o caminho para o div, nos primrdios de minha formao. E Gisele Brito, com quem compartilho a ousadia de transformar sonhos em realizaes.

    Ao Dr. Mrio Osvaldo Vrandecic, que, por seu entusiasmo pelo universo da qualidade, me apresentou um caminho repleto de desafios.

    Aos colegas de trabalho com os quais convivi e aprendi a compartilhar os encantos da Psicologia Hospitalar. Para todos que integram o Biocor Instituto/MG, bero de muita aprendizagem e carinho. Em especial, equipe de psiclogos hospitalares da qual sinto muito orgulho de ter participado e ajudado a construir.

    Agradeo Dra. Maria Aparecida Braga, pelo apoio sempre constante para a consolidao da Psicologia Hospitalar no universo da Terapia Intensiva.

    Aos colegas do GT de Psicologia Hospitalar do CRP/MG Conselho Regional de Psicologia de Minas Gerais, por compartilhar o desejo de aprimoramento de nossa especialidade.

    Agradeo aos professores do Mestrado, de forma especial Roberta Carvalho Romagnoli, Jaqueline de Oliveira Moreira, Joo Leite Ferreira Neto, Maria Ignez Costa Moreira e Andra Guerra, por fomentaram as dvidas e o desejo de questionar. Aos meus colegas e equipe da secretaria.

    Agradeo ao meu orientador, Jos Newton, pela sabedoria com que conduziu nosso trabalho. E, sobretudo, por sua sensibilidade em reconhecer, e nos permitir perceber os caminhos do desejo pelo objeto de pesquisa.

  • Mais que buscar acordos e desacordos com os autores abordados, essa forma de anlise prope-se a adotar uma atitude de indagao crtica para realizar algumas notas no traado de uma genealogia do campo disciplinar, um olhar histrico que mais que organizar uma cronologia possa dar conta das condies de constituio de seus saberes e domnios de objeto; que possa pensar no s o desenvolvimento conceitual de suas idias, mas estas e as reas problemticas que o campo do saber inaugura como a complexa articulao de: a urgncia histrica que torna possvel o surgimento de um campo disciplinar, as necessidades sociais que o fazem desdobrar-se, os a priori conceituais a partir dos quais ordena seus conhecimentos e os dispositivos tecnolgicos que inventa.

    Ana Maria Fernandez, 2006

  • RESUMO

    Esta dissertao realizou um estudo do campo da Psicologia Hospitalar, utilizando os fundamentos de gesto da qualidade como vrtice de anlise, tendo em vista a atual disseminao de prticas de gesto da qualidade no cenrio da sade, representadas pela implantao de sistemas como a Acreditao Hospitalar. Seu objetivo foi estudar a Psicologia Hospitalar, nos moldes de gesto da qualidade preconizados por Donabedian (2005): estrutura, processos e resultados, identificando pressupostos inerentes construo de um espao funcional e a delimitao deste campo. Foi realizada uma reviso da bibliografia pertinente ao objetivo central e levantamento das Legislaes pertinentes. Foi apresentada a delimitao do campo da Psicologia Hospitalar, identificando: os eixos de interveno: a) a unidade assistencial paciente/famlia; b) a equipe como objeto de interveno participativa, alm de espao das prticas multidisciplinares; c) a instituio, como instncia que se favorece, direta e indiretamente, das aes desta especialidade; os atributos do campo: a) proatividade; b) sistematizao e c) integrao. A dimenso da comunicao foi tomada como fator de integrao. A partir desta linha de pensamento, foi realizada uma proposta de reviso e atualizao dos esquemas representativos do campo, adotados comumente na literatura. Foi realizado o aprofundamento do estudo das condies do campo da Psicologia Hospitalar a partir dos seguintes fundamentos de gesto: a) estrutura: que inclui aspectos da qualificao, do dimensionamento da equipe, de sade e segurana ocupacional, de legislao e do pronturio; b) processos: que inclui a sistematizao da assistncia, a lgica de processos e a elaborao de base documental; c) resultados: construo de indicadores, metas e melhoria contnua. Em contraponto, foi utilizado o estudo de Gaulejac (2007) sobre a ideologia e o poder gerencialista como fundamento de anlise crtica. Os resultados mostram a necessidade de consolidao da delimitao do campo da Psicologia Hospitalar, do incremento de instrumentos normativos e de legislao como fatores de preservao das condies de trabalho e a importncia de manter constante alerta e senso crtico quanto s prticas gestionrias.

    Palavras-chave: Psicologia Hospitalar. Gesto da Qualidade. Acreditao

  • ABSTRACT

    The field of Hospital Psychology was studied based on the fundamentals of quality management and the system of hospital accreditation, largely used nowadays in health-care programs. The objective was to study Hospital Psychology based on the principles proposed by Donabedian (2005): structure, process and results. The delimitation of this field of psychology practice and the construction of a space for the function of the psychologist was identified. A review of the literature was performed as well as the study of the related legislation. The field of hospital psychology was presented with the identification of the axis of intervention: a) the assistance unity, patient-family; b) the team, as an object of participative intervention, beyond multidisciplinary practices; c) the institution, where the practice of this specialty is performed and the field attributes like proactivity, systematization and integration. The communication was considered a factor of integration. Based on this line of thought, a revision of the representative schemes of the field commonly adopted by the literature was proposed. A study of the conditions of hospital psychology was done based on the following management principles: a) structure, including aspects of the quality certification, dimension of the team, occupational health-care and security, legislation and medical charts; b) process, including organization design of the assistance, the logic of the processes and the elaboration of data and c) results, including the development of measurements for quality, and continuous improvement. As a counterpart, the study of Gaulejac (2007) was taken in consideration, depicting the ideology and management power as the fundamentals of critical analysis. The results showed the necessity of the delimitation of the field of psychology practice in hospitals, the increasing normative instruments and legislation as factors used to promote and preserve the conditions for the job, as well as the importance to keep constant attention and critical attitude towards management practices.

    Key words: Hospital psychology. Management of Quality. Accreditation

  • LISTA DE FIGURAS

    FIGURA 1 Esquema grfico representativo dos campos de atuao da Psicologia Hospitalar ................................................................................................................ 30 FIGURA 2 Esquema proposto para representao dos eixos de atuao em Psicologia Hospitalar ............................................................................................... 38 FIGURA 3 Representao do modelo de Processos ............................................ 104

  • LISTA DE ABREVIATURAS

    Ex. Exemplo Etc. Etctera Org. Organizador

  • LISTA DE SIGLAS

    ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira AVC Acidente Vascular Cerebral CCAH Comisso Conjunta de Acreditao Hospitalar CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCHSA Canadian Council for Health Services Accreditation CFM Conselho Federal de Medicina CFP Conselho Federal de Psicologia CLT Consolidao das Leis Trabalhistas CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade COFEN Conselho Federal de Enfermagem CPD Centro de Processamento de Dados CRP/MG Conselho Regional de Psicologia de Minas Gerais ECA Estatuto da Criana e do Adolescente EPI Equipamento de Proteo Individual GT Grupo de Trabalho HC FMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HCor Hospital do Corao da Associao do Sanatrio Srio de So Paulo IAM Infarto Agudo do Miocrdio ICUESS Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale INCOR HC Instituto do Corao do Hospital das Clnicas de So Paulo INEFTI Inventrio de Necessidades e Estressores de Familiares de Terapia Intensiva ISO International Organization for Standardization JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare MAV Malformao Artrio-venosa MS- Ministrio da Sade NIAHO National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations ONA Organizao Nacional de Acreditao OSHAS Occupational Health and Safety

  • PCR Parada Cardiorrespiratria PDCA Plan-Do-Check-Act PMQ Prmio Mineiro da Qualidade PMA Programa de Meio Ambiente PNGS Prmio Nacional de Gesto em Sade PNHAH Programa de Humanizao da Assistncia Hospitalar POP Procedimento Operacional Padro PPA Programa de Preveno de Acidentes PPRA Programa de Preveno de Riscos Ambientais RDC Resoluo da Diretoria Colegiada RH Recursos Humanos RN Resoluo Normativa SAC Servio de Atendimento ao Consumidor SCP Sistema de Classificao de Pacientes SESMT Servio Especializado de Engenharia e Medicina do Trabalho SOMITI Sociedade Mineira de Terapia Intensiva SUS Sistema nico de Sade TI Tecnologia da Informao UTI Unidade de Terapia Intensiva

  • SUMRIO

    1 INTRODUO: A PSICOLOGIA HOSPITALAR E SEUS VRTICES....................13 1.1 Justificativa .......................................................................................................................21 1.2 Objetivos............................................................................................................................27 1.2.1 Objetivo Geral .................................................................................................................28 1.2.2 Objetivos Especficos ......................................................................................................28 1.3 Metodologia.......................................................................................................................28 1.3.1 Procedimentos Metodolgicos........................................................................................29

    2 PSICOLOGIA HOSPITALAR: A DELIMITAO DO CAMPO ...............................30 2.1 Atributos do campo da psicologia hospitalar.................................................................38 2.1.1 Proatividade ....................................................................................................................38 2.1.2 Sistematizao da assistncia .........................................................................................43 2.1.3 Integrao .......................................................................................................................51 2.2 Eixos de interveno do campo .......................................................................................58 2.2.1 O paciente e a famlia: uma unidade assistencial .........................................................58 2.2.2 A equipe...........................................................................................................................65 2.2.3 A Instituio....................................................................................................................72

    3 A PSICOLOGIA HOSPITALAR VISTA PELO VRTICE DA GESTO .................79 3.1 Estrutura ...........................................................................................................................81 3.1.1 Qualificao ....................................................................................................................82 3.1.2 Dimensionamento da equipe. .........................................................................................87 3.1.3 Sade e Segurana ocupacional ....................................................................................92 3.1.4 Legislao: panorama atual...........................................................................................94 3.1.5 Registro em pronturio...................................................................................................98 3.2 Processos..........................................................................................................................101 3.2.1 A formulao de uma base documental: procedimentos, protocolos, rotinas e

    registros .........................................................................................................................109 3.3 Resultados: indicadores, metas e melhoria contnua ..................................................113 3.3.1 Indicadores de qualidade como reflexo da humanizao: da avaliao de satisfao

    responsividade...............................................................................................................120

    4 A GESTO PELO VRTICE DA CRTICA ................................................................124

    5 CONCLUSO....................................................................................................................136

    REFERNCIAS ...................................................................................................................141

    ANEXOS. ..............................................................................................................................148

  • 13

    1 INTRODUO: A PSICOLOGIA HOSPITALAR E SEUS VRTICES

    Estudar o campo da Psicologia Hospitalar pelo vrtice da gesto se descortina como uma tarefa desafiadora. Sobretudo quando essa vertente parece caminhar em outra direo, do que at ento consideramos os traos bsicos de nosso ofcio.

    O cenrio da sade, na atualidade, encontra-se profundamente marcado pela disseminao de prticas de gesto da qualidade. Seja na esfera privada, pblica ou beneficente, esta uma tnica recorrente dos discursos de gestores de servios de sade e suas prticas vm sendo incorporadas ao cotidiano dos profissionais deste mbito.

    Tendo em visa o avano da psicologia hospitalar, bem como seu reconhecimento como especialidade, considera-se necessrio conhecer este novo terreno, caracterizado por um idioma da gesto da qualidade. Cabe, ainda, reconhecer os pontos de convergncia e divergncia em relao nossa prtica; sobretudo, refletir sobre os possveis e necessrios dilogos com a gesto, sem, contudo, perder a viso crtica acerca desta.

    Isso nos lana numa empreitada marcada por questionamentos, que partem da necessidade de identificar as fronteiras de delimitao deste campo de estudo, passam condies para a realizao de nossa prtica e seguem em direo s prticas da psicologia hospitalar tomadas pelo vrtice da gesto. Desguam numa anlise das prticas de gesto pelo vrtice da crtica.

    Dentre os autores que colaboraram no estudo do campo da psicologia hospitalar, temos Angerami-Camon (1994) que, num enfoque da questo existencial que envolve o processo do adoecer, aponta que a Psicologia, ao ser inserida no hospital, reviu seus prprios postulados, adquirindo conceitos e questionamentos que fizeram dela um novo escoramento da compreenso da existncia humana. (ANGERAMI-CAMON, 1994, p.15) Em publicao posterior, o autor destaca, ainda, que:

    [...] ao psiclogo cabe a responsabilidade da conquista do hospital como campo de sua atuao profissional. E esta perspectiva apenas se tornar real quando sua reflexo o levar ao encontro de parmetros que o conduzam a uma atuao permeada pela multiplicidade institucional. (ANGERAMI-CAMON, 1994, p. 19).

  • 14

    A Psicologia Hospitalar conceituada por Simonetti como o campo de entendimento e tratamento dos aspectos psicolgicos em torno do adoecimento (SIMONETTI, 2004, p.15), ressaltando que as intervenes so realizadas junto ao paciente-famlia e equipe, tal qual relata ao considerar que:

    A Psicologia Hospitalar define como objeto de trabalho no s a dor do paciente, mas tambm a angstia declarada da famlia, a angstia disfarada da equipe e angstia geralmente negada dos mdicos. (SIMONETTI, 2004, p.18).

    Para Chiattone e Sebastiani (1997, p.123), o trabalho em psicologia hospitalar caracteriza-se como um campo sociopsicobiolgico das patologias humanas, implicando a doena como desarmonia impeditiva ao desenvolvimento integral do homem. Com isso, reforam a noo da pluralidade de fatores inerentes ao processo de adoecer e tratar, alm de um posicionamento quanto sade como questo existencial, com suas derivaes polticas e sociais.

    Ainda com Chiattone e Sebastiani, observamos importante nfase quanto ao reconhecimento da identidade profissional do psiclogo, no campo hospitalar, dificultado pela ausncia clara e definida da especialidade que impede um posicionamento mais preciso dos profissionais dentro do hospital (CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p.129). Os autores sugerem que esta indefinio reflete as diversidades tericas inerentes prpria psicologia e questes relacionadas disputa de saber, salientando, ainda, a ausncia de limites claros na prpria tarefa no hospital (CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p. 129). Ao sintetizar os princpios fundamentais da psicologia hospitalar, num estudo sobre a tica, apontam a trade paciente-famlia-equipe de sade como elementos prioritrios de assistncia, o reconhecimento do hospital como seu campo de trabalho, o foco principal no paciente, a humanizao como objetivo e, sobretudo, o compromisso com a vida. (CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p. 138).

    Para Giannotti (1996), o trabalho do psiclogo no contexto hospitalar delineia uma nova especialidade, que prescinde de uma abordagem mais sistemtica em sua investigao cientfica, marcada, fundamentalmente, pela multidisciplinaridade. Salienta os aspectos institucionais inerentes prtica, diferenciando trs esferas de intervenes: focadas no paciente-famlia, aes de integrao com a equipe de sade, e o psiclogo como consultor, com a instituio sendo o seu primeiro e mais importante cliente. (GIANNOTTI, 1996, p. 33).

  • 15

    Temos, assim, como elemento marcante, a concepo da psicologia hospitalar como um campo de ao determinado pela presena de eixos de interveno identificados por paciente-famlia-equipe e instituio. As consideraes quanto identidade profissional neste mbito tambm correspondem a um fator crtico, bem como a necessria consolidao de instrumental terico e tcnico. relevante a ausncia de um consenso, quanto denominao de Psicologia Hospitalar, em contraposio a definio de Psicologia da Sade. Apesar de no nos atermos a esta discusso neste estudo, no poderamos deixar de mencion-la. Consideramos que estes questionamentos se constituem como um outro objeto de estudo.

    Esta discusso se estende por razes terico-metodolgicas, posicionamentos polticos e crticas relacionadas organizao da ateno sanitria no Brasil, marcada pelo hospitalocentrismo. H tambm um enfoque crtico dado ao fato de esta especialidade se constituir exclusivamente no cenrio brasileiro. Neste sentido, questionamentos uma tendncia marcante em nossa cultura de valorizar o que importado. No seria o caso de questionarmos se a configurao proposta por psiclogos brasileiros apresenta uma originalidade capaz de respeitar as especificidades e reconhecer diferenas significativas de ambos os campos, preservando os aspectos identitrios dos psiclogos?

    Pois, ao se estudar aspectos que caracterizam o campo de atuao da Psicologia Hospitalar, veremos que no se trata, como referido por Castro e Bornholdt (2004), de uma denominao pautada numa lgica centrada no local de trabalho como fator determinante da rea de atuao ao invs de um enfoque que priorize as atividades realizadas. Mas do reconhecimento de um campo de atuao que apresenta especificidades em seu modus operandi e principalmente quanto a delimitao de suas margens. Esta caracterizao no representa fragmentao, mas respeito diversidade dos campos de atuao em psicologia, da considerao contextualizao de operacionalizao das prticas psicolgicas e de preveno quanto possveis distores.

    Neste contexto, favorvel s distores, se aponta o estudo publicado em 2003 por Rodriguez-Marn (CASTRO; BORNHOLDT, 2004) que apresenta uma sntese do que considera tarefas bsicas do psiclogo que trabalha em hospital, elencadas abaixo:

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    1) funo de coordenao: relativa s atividades com os funcionrios do hospital; 2) funo de ajuda adaptao: em que o psiclogo intervm na qualidade do processo de adaptao e recuperao do paciente internado; 3) funo de interconsulta: atua como consultor, ajudando outros profissionais a lidarem com o paciente; 4) funo de enlace: interveno, atravs do delineamento e execuo de programas junto com outros profissionais, para modificar ou instalar comportamentos adequados dos pacientes; 5) funo assistencial direta: atua diretamente como o paciente, e 6) funo de gesto de recursos humanos: para aprimorar os servios dos profissionais da organizao. (CASTRO; BORNHOLDT, 2004).

    Em nossa anlise, as consideraes apontadas na citao acima desconsideram os limites de atuao do campo da Psicologia Hospitalar, e abordaremos no captulo 2 elementos que respaldam esta afirmao. Apontamos nossa posio favorvel ao reconhecimento do campo da Psicologia Hospitalar como representativo de uma especialidade.

    A partir deste contexto, debruamos-nos num outro vrtice para abordar as possibilidades de gesto dentro deste campo. E, como salientado por Angerami-Camon (1994, p.16), Iremos caminhar por trilhas e caminhos que nos conduziro a novos horizontes profissionais.

    Destarte, o presente estudo prope o exame da Psicologia Hospitalar, na condio de um campo de atuao marcado por eixos de interveno diferenciados, a partir de um vrtice calcado nos fundamentos de gesto da qualidade em sade. Para tal, tomaremos os conceitos idealizados por Donabedian (2005) pioneiro neste campo e que concebeu os elementos para a melhoria da qualidade.

    A escolha deste autor deve-se ao fato de no ser nosso objetivo eleger uma metodologia especfica de gesto da qualidade, um modelo de avaliao ou de certificao. Mas, a partir dos pressupostos essenciais destes sistemas de gesto, examinar o campo da psicologia hospitalar. Procuramos ento identificar uma linha-mestra que permeasse os discursos gestionrios, e chegamos aos postulados de Donabedian, a fim de utiliz-los como anteparo de nossas formulaes.

    O autor considera que h, no campo da sade, um trinmio capaz de influenciar a qualidade da assistncia prestada. Ao partir da premissa de que a gesto em sade define-se pela ateno trade: estrutura fsico-funcional que inclui segurana, qualificao e estrutura fsica, processos padronizao de rotinas, e resultados indicadores, como referido por Glickman e outros (2007, p.341), Donabedian expande a viso at ento dominante, da qualidade atrelada estritamente aos procedimentos mdicos.

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    Por estrutura se entendem, fundamentalmente, os aspectos de estrutura fsico-funcional, equipamentos, segurana, qualificao de pessoal (DONABEDIAN, 2005, p. 695).

    Os processos correspondem organizao e sistematizao das atividades de assistncia, pela definio e controle dos processos crticos, por meio do estabelecimento de padronizao das rotinas.

    J a dimenso dos resultados corresponde ao que se espera de um determinado processo, de seu desempenho, qualidade ou produo, implicando o monitoramento dos processos, a partir do estabelecimento de indicadores. Permite a identificao de oportunidades de melhoria ou correes, no caso da ocorrncia de desvios.

    Este movimento buscou aprimorar a qualidade assistencial e destaca-se como embrio dos atuais programas de acreditao hospitalar. Foi iniciado em 1918, a partir da primeira avaliao de hospitais nos Estados Unidos, cujos resultados foram insatisfatrios (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005, p. 3). O ento criado Colgio Americano de Cirurgies estabeleceu, em meados de 1924, um Programa de Padronizao Hospitalar, com foco na organizao do corpo mdico, no preenchimento adequado do pronturio e nos recursos mnimos para diagnstico e teraputica, aspectos ainda hoje primordiais na organizao de uma assistncia de qualidade.

    Com a crescente sofisticao da assistncia mdica e disseminao de instituies de sade, dentre outros fatores, foi criada, nos Estados Unidos, em 1951, a Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais CCAH que, no ano seguinte, delega o programa de Acreditao Joint Comission on Accreditation of Hospitals.

    Esta empresa de mbito privado atua hoje em diversos pases, inclusive no Brasil, onde denominada Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organization JCAHO. H o direcionamento de sua atuao para a nfase na assistncia clnica atravs do monitoramento de indicadores de desempenho ajustados gravidade, ao desempenho institucional, alm de atividades de cunho educativo e formativo, por meio de publicaes de normas, padres e recomendaes. (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005, p 5.).

    J no cenrio brasileiro, a dcada de 1930 inaugura atividades com este foco, como apontam Feldman, Gatto e Cunha (2005, p. 5), ao indicar o trabalho realizado

  • 18

    por Odair Pedroso em 1935, na concepo de uma Ficha de Inqurito Hospitalar, para a ento Comisso de Assistncia Hospitalar do Ministrio da Sade, seguindo-se realizao do Censo Hospitalar do Estado de So Paulo.

    Posteriormente, na dcada de 1950, so estabelecidos os primeiros padres mnimos que apontavam para a organizao do hospital, seguidos, na dcada de 1960, pela classificao de hospitais atrelados sua complexidade assistencial. Desde a dcada de 1970, a partir da publicao de normas e portarias regulamentadoras das atividades assistenciais, o Ministrio da Sade desenvolve a temtica da Qualidade e Avaliao Hospitalar.

    Esta viso encontrava-se alinhada ao conceito da Organizao Mundial de Sade OMS, que, a partir de 1989, identifica a prtica de Acreditao como elemento estratgico para o desenvolvimento da qualidade na Amrica Latina, como ressaltam Feldman, Gatto e Cunha (2005, p.7). Assim, diversos movimentos ocorrem durante a dcada de 1990, principalmente no eixo sul-sudeste do pas, vindo a culminar com o lanamento oficial do Programa Brasileiro de Acreditao em 1998, e com a criao da ONA Organizao Nacional de Acreditao, em 1999. Esse cenrio particularmente importante, pois instituiu, no pas, um mtodo adaptado cultura brasileira, uma vez que, at ento, os recursos de avaliao e certificao disponveis eram importados.

    Cabe ressaltar que as primeiras certificaes de gesto da qualidade realizadas em hospitais brasileiros ocorreram no final da dcada de 1990, utilizando o referencial ISO9000, no Hospital Israelita Albert Einstein, em So Paulo, e no Hospital Biocor, em Belo Horizonte. Na atualidade, os hospitais no Brasil tm buscado a implantao de sistemas de gesto da qualidade e passaram a adotar mtodos de avaliao e certificao desses sistemas, como a ISO 9001-2000, a ONA e a JCAHO, dentre outras.

    Nossa nfase inicial na apresentao da evoluo histrica deste cenrio deve-se ao fato de que essas mudanas introduzidas nas instituies hospitalares, ao longo das ultimas dcadas, influenciaram o exerccio da psicologia hospitalar. Embora no seja o foco desta dissertao, um estudo dos pressupostos da Acreditao, estes so, sem dvida, elementos marcantes na prtica atual da psicologia hospitalar.

    Ressaltamos que, para evitar privilegiar algum dos sistemas de avaliao existentes, pois existem metodologias distintas para a avaliao dos sistemas de

  • 19

    gesto em sade, consideramos adequado eleger o traado bsico desses fundamentos, como apresentado por Donabedian (2005), por considerar sua maior abrangncia e aplicabilidade em nosso meio.

    Como salientam Greenfield e Braithwaite, Acreditao, qualidade e melhoria contnua passaram a ser uma parte intrnseca do discurso e das atividades dos servios de sade. (GREENFIELD; BRAITHWAITE, 2008, p.172, traduo livre). E alinhada a essa idia de examinar o que est intrnseco, que propomos estudar o panorama atual da Psicologia Hospitalar.

    Assim, ressaltando que o arcabouo terico do qual se dispe aponta, de modo consistente, para a aplicao das tcnicas psicolgicas, embasadas por distintas teorias da Psicologia, prope-se investigar o esqueleto que sustenta esse sistema vivo e dinmico, que se apresenta na prtica assistencial.

    Trata-se, aqui, da condio de gerenciar esta assistncia, de conhecer e reconhecer os recursos, humanos ou no, que se possua para realizar a prtica em si; de estabelecer os parmetros para a organizao do servio e sistematizao das rotinas assistenciais e de conhecer e dar visibilidade aos resultados alcanados.

    Em outros termos, de identificar as condies da estrutura necessria realizao segura, qualificada e legal da psicologia hospitalar, dos processos realizados de maneira integrada, planejada e sistematizada e dos resultados monitorados advindos dessas prticas gerenciadas.

    Este gerenciamento da rotina aponta ainda para a indefinio de aspectos regulamentares, do reconhecimento dos requisitos legais referentes ao psiclogo no mbito hospitalar e da prpria crtica ausncia de certos parmetros neste contexto. Por exemplo, do tempo exigido para determinadas atividades como o atendimento numa UTI ou em Pediatria, ou mesmo a definio dessas rotinas de atuao e o monitoramento dos resultados da assistncia atrelados ao planejamento. Isso se exemplifica, ainda, na necessidade de se definir os parmetros que nos fazem priorizar determinadas clnicas ou unidades hospitalares, de acordo com o nmero de psiclogos de um servio.

    Esta considerao se justifica, pois, ao contrrio de outras profisses, como a enfermagem ou o corpo mdico, para as quais a carga horria de trabalho encontra-se atrelada s regulamentaes, a psicologia no dispe desses parmetros, o que pode levar a distores significativas da prtica, tanto em termos da delimitao das atribuies do psiclogo hospitalar, quanto em termos da qualidade da assistncia.

  • 20

    No se trata de estabelecer padres para limitar ou engessar o trabalho, mas indicar o que se espera, a priori, de um psiclogo hospitalar, isto , o que se considera essencial em sua atividade, ou ainda, quais so as margens desta especialidade. Essa afirmativa se baseia numa preocupao quanto a distores que podem ocorrer no campo, advindas da desinformao de gestores de sade, s condies do mercado de trabalho e agravadas pela ausncia de regulamentaes especficas.

    Portanto, esses elementos que poderiam indicar parmetros para esta atividade tambm serviriam para indicar o que no cabe ao psiclogo hospitalar. Esta uma discusso importante, pois, ao nos referirmos a intervenes realizveis no mbito da equipe e da instituio, cabe diferenci-las das exercidas pelo psiclogo organizacional e de uma outra figura, ainda pouco valorizada ou reconhecida, que seria o psiclogo clnico do trabalho, lotado na sade ocupacional.

    Deparamos-nos, ento, com uma lacuna na literatura e passamos a reivindicar o estudo deste papel gerencial na e da psicologia hospitalar. O que ora se prope pensar sobre a Psicologia Hospitalar para alm dos referenciais terico-clnicos, sejam a Psicanlise, a Psicologia Humanista, a Cognitivo-comportamental ou qualquer outra teoria aplicvel ao contexto hospitalar, a partir de um questionamento que no ir privilegiar o manejo em si das intervenes realizadas pelo psiclogo, mas se voltar para outras condies necessrias e, sobretudo, favorveis sua insero e consolidao no mbito hospitalar. Estudar este aspecto de gerenciamento da psicologia hospitalar pressupe compreender seu campo numa dimenso mais expandida, que vai muito alm da clinica aplicada a um determinado contexto.

    Contudo, o fato de elegermos os fundamentos de gesto como vrtice de estudo do campo a psicologia hospitalar no nos isenta de uma anlise crtica quanto aos impactos dessas prticas gestionrias. Para embasarmos as reflexes crticas ao longo deste estudo, tomaremos a abordagem de Vincent de Gaulejac (2007), em seu estudo sobre a ideologia e o poder gerencialista.

    Destarte, organizamos esta dissertao da seguinte forma: neste Captulo 1, apresentamos a justificativa, objetivos e metodologia adotada; no Captulo 2, abordamos a delimitao e as especificidades do campo da psicologia hospitalar, por se tratar de um fator preponderante para o mapeamento do estudo; no Captulo 3, examinamos aspectos do campo da psicologia hospitalar pelo vrtice dos

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    fundamentos de gesto da qualidade: estrutura, processos e resultados; o Captulo 4 destina-se uma anlise crtica das prticas gestionrias no universo da sade.

    Sero disponibilizados, no anexo, alguns instrumentos, procurando identificar sua aplicao especificamente para a psicologia hospitalar, tais como: o ciclo do PDCA, utilizado pelos sistemas de gesto da qualidade e a Recomendao sobre a Sistematizao da Atuao do Psiclogo Hospitalar, de 07 de agosto de 2009, veiculada pelo CRP/MG.

    1.1 Justificativa

    O devir est apoiado no passado. (ROUCHY, 2001)

    Consideramos oportuno este estudo, pois a Psicologia Hospitalar constitui um promissor campo de trabalho para o psiclogo no Brasil, sendo considerada uma nova rea de atuao, apesar de seus primeiros registros datarem da dcada de 1950, a partir do trabalho de Matilde Neder (apud SILVA; TONETTO; GOMES, 2006). A constatao de que este campo apresentava especificidades na aplicao das prticas clnicas, nas relaes estabelecidas com os membros de uma equipe e com a instituio na qual o trabalho se realizava, foi um fator que contribuiu para a formao de um campo disciplinar, despertando a necessidade de produo de conhecimento. Deu-se assim o incio da construo de um corpo terico de investigao do campo da Psicologia Hospitalar, no qual se identifica a priorizao de trs eixos de interveno: paciente, famlia e equipe.

    Para situar a posio da psicologia hospitalar em relao consolidao profissional, ressaltamos que a Psicologia foi reconhecida como profisso pela Lei no

    4.119 de 27 de agosto de 1962 (BRASIL, 1962) e que os cursos de graduao nascem, formalmente, em poca muito prxima. Temos, assim, que a tessitura da especialidade realiza-se paralelamente da prpria Psicologia.

    Em um trabalho que resgata o pioneirismo da Psicologia Hospitalar, Angerami-Camon (2009) apresenta uma trajetria cronolgica dos eventos significativos at 1996, registrando que as intervenes de Matilde Neder no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC FMUSP), em 1954, so o marco do incio das

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    atividades psicolgicas em hospitais, tendo como foco a ateno aos pacientes cirrgicos. Transferindo-se, em 1957, para o Instituto Nacional de Reabilitao da USP, hoje Diviso de Reabilitao do Hospital das Clnicas da USP, Matilde Neder habilitou um campo de formao, especializao e pesquisa para psiclogos na rea de Reabilitao.

    Nas dcadas posteriores, so organizados outros servios de psicologia, de significativa relevncia, como no ento Instituto da Criana da FMUSP, em 1956, e na dcada de 1970, o Servio de Psicologia do INCOR HC FMUSP, pela Dra. Belkiss Wilma Romano (apud SILVA; TONETTO; GOMES, 2006, p.28). Em Belo Horizonte, iniciavam-se as atividades no Hospital Mater Dei, por Marisa Decat de Moura. O foco na formao dos psiclogos permeou o trabalho desenvolvido por essas profissionais, o que acentua o cunho acadmico dessa especialidade.

    J a dcada de 1980 marcada pela aproximao dos psiclogos hospitalares com o campo cientfico, com a realizao do I Encontro de Psiclogos da rea Hospitalar (1983) e o incio das atividades departamentais em sociedades cientficas, como a Sociedade Brasileira de Cardiologia e a Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo.

    A realizao do I Congresso da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar, no final da dcada de 1990, vem reafirmar a identidade deste campo como espao de construo cientfica.

    Partindo da posio inicial de um campo de conhecimento, a psicologia hospitalar seguiu em direo ao reconhecimento de um campo de trabalho especializado. Neste contexto, cabe ressaltar que a psicologia hospitalar foi reconhecida como especialidade pelo Conselho Federal de Psicologia CFP, a partir da Resoluo n. 014/00 (2000). Apesar de controvrsias sobre a delimitao de campos de ao na psicologia, este passo representa uma formalizao da especialidade, inclusive quanto ao reconhecimento social e poltico.

    O desenvolvimento da psicologia hospitalar ficou registrado na produo cientfica brasileira, na qual se observa uma natural predominncia de temas voltados para o vrtice da clnica. Assim, os aspectos clnicos associados prtica do psiclogo em hospitais so abordados com a necessria frequncia, sobretudo se considerarmos ser a formao clnica fundamental para a atuao profissional. (ANGERAMI-CAMON, 1994; ANGERAMI-CAMON, 1997; ANGERAMI-CAMON, 2009; OLIVEIRA; ISMAEL, 1995; MOURA, 2000; SIMONETTI, 2004).

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    Identificam-se, ainda, trabalhos focados em distintas clnicas mdico-cirrgicas tais como a oncologia, a cardiologia, a ginecologia e obstetrcia etc., os quais examinam as reaes emocionais despertadas por fatores peculiares da clnica em questo, bem como as repercusses que determinadas doenas podem ter para o paciente e seus familiares.

    Outra vertente importante trata dos estudos que partem da especificidade de certas unidades hospitalares (Pediatria, UTI, Pronto Socorro, Hemodilise etc.), na anlise do impacto psicolgico que a dinmica de cada qual pode ter para o manejo clnico do psiclogo.

    Ressaltamos, ainda, o vrtice terico constitudo por circunstncias clnicas bastante peculiares, como as tentativas de suicdio, a ateno aos pacientes queimados, a assistncia a pacientes com doenas infecto-contagiosas ou a ateno aos pacientes com problemas de infertilidade. Outro ramo terico importante apresenta nfase na aplicabilidade das tcnicas psicolgicas no campo hospitalar, sejam entrevistas, avaliaes psicolgicas, grupos, dinmicas etc., principalmente quanto especificidade da rea, quer seja com foco no paciente, na famlia e na equipe. Alis, esta trade constante foco de ateno de publicaes (SIMONETTI, 2004; ROMANO, 2008).

    Ainda no contexto literrio, observa-se a disponibilidade de material fundamentado em distintas teorias, como a Psicanlise, a Psicologia Humanista, a Cognitivo-comportamental, dentre outras, com importantes discusses e estudos de caso baseados em seus distintos conceitos e aplicabilidade. Apesar de fundamentais em seu contedo, constituindo matria obrigatria na formao de psiclogos hospitalares, observa-se uma nfase exclusiva na questo clnica emergente ou latente, e secundariamente nos reflexos multidisciplinares mobilizados ou ainda de cunho institucional.

    J as questes elementares que permeiam esta prtica, como a morte e a terminalidade, a biotica, a interdisciplinaridade, a relao mdico-paciente, a humanizao, os aspectos de natureza institucional, dentre tantos temas fundamentais, so tambm abarcados pelas referidas publicaes. Pode-se dizer, portanto, que h vasto material que aborda a dinmica do cotidiano do psiclogo hospitalar.

    Esta proposio fundamenta-se ainda numa reflexo complementar sobre a condio atual do campo da sade no Brasil, especificamente no mbito hospitalar,

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    marcado pela noo de sustentabilidade das instituies. O cenrio hospitalar contemporneo tem apontado para a necessidade de que as organizaes procurem adotar ferramentas de gesto de seus recursos, com foco na sobrevivncia no mercado. As instituies de sade tm, portanto, lanado mo, nos ltimos anos, de ferramentas e mtodos de administrao antes aplicados no campo industrial. Isso se deu pela percepo de que, em sade, alguns conceitos tornavam-se distorcidos em vista da natureza do trabalho em si. A noo de que urgncia, vida e morte no se poderiam contrapor s noes de produtividade e resultados marcaram discursos resistentes apropriao dessas novas tecnologias de conhecimento, principalmente entre mdicos.

    certamente uma lgica capitalista que se impe, e que no pode ser negada, pois hoje a sade converte-se em objeto de consumo, permitindo a proliferao de convnios, seguros de sade e cooperativas, que se apresentam como intermedirios de uma relao em que as partes mais frgeis seriam os usurios e os profissionais.

    Se a lgica predominante aponta para a produo, a produtividade, a resolutividade, como isso se apresenta para a psicologia hospitalar? Os psiclogos se veem cobrados a estabelecer indicadores e metas de atendimento, por exemplo. Mas existe a ateno para no estabelecer algo que vai alm de sua realidade, apenas como forma de atender demanda? Sabemos o que e como se pode construir um indicador e com base em que estabelecer sua meta? Como se define quantos psiclogos so necessrios para prestar assistncia em uma UTI de 20 leitos? necessrio que o psiclogo hospitalar tenha conhecimentos sobre biossegurana? E de quem seria a responsabilidade pela transmisso desses conhecimentos? Quais so as atribuies do psiclogo hospitalar diante da equipe e quais no devem ser suas intervenes (ainda que demandadas pela instituio hospitalar)? Como definir indicadores de qualidade em psicologia hospitalar? Como utilizar ferramentas de gesto em psicologia hospitalar?

    Nesse contexto, refletir sobre os alicerces que sustentam a Psicologia Hospitalar pode nos remeter necessidade de mapeamento estrutural dessa especialidade, at mesmo quanto ao lastro da legislao, a partir de um outro vrtice: a gesto dos recursos da psicologia hospitalar em si. Pois, na prtica, estamos diante de diversas questes, sem parmetros de resposta, que afligem os profissionais desta rea.

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    Esses questionamentos, que parecem to distantes da prtica clnica, tm sido dirigidos aos psiclogos dos hospitais que adotam sistemas de gesto da qualidade. Assim, apontam para a realidade de que, mesmo como psiclogos hospitalares, tambm so responsveis pela gesto do seu setor, ainda que submetidos s questes de ordem institucional, hierrquicas e afins. No se trata aqui, portanto, de discutir a autonomia na gesto de seus recursos, mas da necessidade de responder s questes gerenciais que lhes so dirigidas, como as acima exemplificadas, sem, no entanto, enrolar a corda no prprio pescoo. Para isso, preciso conhecer formas de aplicao destes recursos gerenciais no universo da psicologia hospitalar, do que trataremos mais frente.

    Destarte, tomamos como metfora um projeto arquitetnico, cuja beleza da arte-final e funcionalidade da edificao no exibem seus sistemas hidrulicos, eltricos ou seus alicerces, ainda que subentendidos em sua existncia e importncia. dessa secundria arte que se pretende falar ao traar as linhas de sustentao, ao focalizar o que se encontra entre - as - paredes ou no subsolo da construo, por assim dizer, de um campo denominado Psicologia Hospitalar.

    Mas como todo projeto ou estudo arquiteta-se em resposta a uma ideia, necessidade ou desejo, a pesquisa em tela segue o mesmo caminho: parte de nossa experincia desde 1992, na rea da sade, no exerccio da psicologia hospitalar. Neste percurso, emergiram diversos desafios provenientes da implantao de um servio de psicologia hospitalar. Assim, fatores como a sua estruturao, organizao, definio de prioridades na assistncia, definio de rotinas para ateno aos pacientes e seus familiares, gerenciamento da demanda de atendimento psicolgico advindo de diversos setores, em contrapartida com o nmero de psiclogos integrantes da equipe, passaram a compor o cotidiano profissional.

    Ao longo do tempo, mais especificamente dos ltimos onze anos, alm desses desafios, fez-se necessrio conhecer e aplicar prticas de gesto no servio de psicologia hospitalar, isto , na prtica assistencial em si, a partir da formulao de procedimentos documentais, da apresentao de evidncias de que se realizava uma assistncia sistematizada, planejada, com organizao e mtodos de avaliao, tais como os pertinentes aos indicadores de qualidade, como veremos adiante.

    Dessa forma, atrelaram-se clnica outras fontes de conhecimento, as quais impactaram diretamente a primeira. Este cenrio constituiu-se, principalmente, a

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    partir de processos de Certificao ou Acreditao pelos quais passam as instituies hospitalares na atualidade, o que exige do psiclogo conhecimento e aes no pertinentes sua formao. Este talvez seja o principal ponto de partida deste trabalho: compartilhar experincias a partir de uma reflexo rigorosa, respaldada pela teoria, entrelaando, assim, fontes de conhecimento e ao que, mesmo distintas entre si, como campos de saber aplicam-se simultaneamente.

    A autora desempenhou a funo de especialista em sade em ambulatrio de especialidades no municpio de Cubato, So Paulo, seguida pela atividade de psicologia hospitalar na equipe do Hospital do Corao da Associao do Sanatrio Srio, HCor, So Paulo e, posteriormente, como psicloga hospitalar e coordenadora do servio, designado por Coordenao da Comunicao e Qualidade no Biocor Instituto, hospital da regio metropolitana de Belo Horizonte e referncia no Estado de Minas Gerais.

    Cabe ressaltar que esse percurso profissional abrange ainda experincias advindas como avaliadora e auditora de sistemas de gesto da qualidade, tanto pelos princpios da ISO, quanto pela metodologia ONA. Essas atividades certamente despertaram interesse pela anlise da importncia e contribuio que os sistemas de gesto da qualidade tm no desenvolvimento institucional e, sobretudo, por ser foco do presente trabalho, na organizao de um servio de psicologia e em sua visibilidade. Outro aspecto relevante trata da importncia de se aprimorar uma viso sistmica da instituio na qual o psiclogo hospitalar encontra-se inserido.

    Neste quesito, a parceria de trabalho mantida no Biocor Instituto, reconhecido hospital de Belo Horizonte, Minas Gerais, de 1998 a 2008, foi fundamental. Por tratar-se de um hospital marcado pelo foco na Qualidade e no pioneirismo, certificado pelas Normas ISO 9.000 desde 1997 e mais recentemente pela ISO 14.000 e OSHAS 18.000, Acreditado com Excelncia pela metodologia ONA, teve ainda seu Sistema de Gesto da Qualidade premiado em diversas ocasies, com o Prmio BANAS, o PNGS Prmio Nacional de Gesto em Sade, o PMQ Prmio Mineiro da Qualidade.

    Outro fator preponderante aponta para a nossa participao no Grupo de Trabalho (GT) de Psicologia Hospitalar do Conselho Regional de Psicologia de Minas Gerais, CRP-04 situao que reforou a percepo quanto necessidade de criar caminhos mais consistentes e, sobretudo, mecanismos de regulao para a sistematizao na rea em foco.

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    Todas as experincias elencadas acima no se constituem apenas como uma trajetria profissional, mas indicam um percurso marcado pela necessidade de estruturar um servio de Psicologia Hospitalar, enfrentar situaes novas no relacionadas especificamente com a prtica da clnica em instituio de sade. Apontam, ainda, para a necessidade de responder s demandas institucionais relacionadas gesto da qualidade e da gesto dos prprios recursos, a partir da utilizao de metodologias, muitas das quais desconhecidas, que no faziam parte de qualquer formao prvia. Colegas de outros servios enfrentaram e enfrentam essas mesmas dificuldades.

    Destarte, numa viso e anlise retrospectiva, pretende-se entremear o arcabouo terico pertinente Psicologia Hospitalar com a Psicanlise e a Psicossociologia, sendo os dois ltimos temas elegidos pela autora como referencial terico de suas reflexes, com a prtica desenvolvida durante essa trajetria profissional. Tentaremos questionar e apontar fatores que possam colaborar para a consolidao da Psicologia Hospitalar. Sero abordados os aspectos de insero no espao funcional, a qualificao profissional, a sistematizao da assistncia, a relao com a instituio e o monitoramento dos resultados.

    A tnica deste estudo no ser a cronologia, para exprimir etapas alcanadas ao longo de um tempo, nem a anlise de fatores estritamente institucionais, desta ou daquela organizao, mas, em um sentido amplo, o estudo da evoluo de processos, de redes de relacionamento e de percepes quanto s possibilidades do campo, isto , dos diferentes eixos da atuao do psiclogo hospitalar.

    No se pretende, portanto, oferecer um relato do que foi realizado, mas apontar reflexes e horizontes que ainda podem ser trilhados, onde quer que seja e por quem quer que assim pretenda, segundo as necessrias exigncias do cenrio da sade na atualidade.

    1.2 Objetivos

    O que aqui se prope prestar uma contribuio para a psicologia hospitalar, a fim de expandir os vrtices de exame deste campo, alm de apresentar, de forma acessvel e sobretudo aplicvel, alguns conceitos e ferramentas de gesto que passam a integrar o cotidiano do psiclogo hospitalar.

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    1.2.1 Objetivo Geral

    Estudar a Psicologia Hospitalar, nos moldes de gesto da qualidade preconizados por Donabedian (2005): estrutura, processos e resultados, identificando pressupostos inerentes construo de um espao funcional.

    1.2.2 Objetivos Especficos

    a) Realizar a reviso da literatura sobre a psicologia hospitalar no Brasil, a partir do objetivo central.

    b) Identificar e analisar a abrangncia do campo da psicologia hospitalar e dos eixos de intervenes da psicologia hospitalar, a partir da trade paciente-famlia-equipe e propor uma reviso de sua configurao.

    c) Estudar os aspectos da estruturao e sistematizao da psicologia hospitalar, a partir dos fundamentos de gesto: estrutura, processos e resultados.

    d) Realizar o levantamento da legislao pertinente aos objetivos anteriores.

    1.3 Metodologia

    O estudo em tela procura investigar e analisar a questo proposta, pelo vis da pesquisa qualitativa. Para tal, foi realizado um levantamento bibliogrfico, visando situar o corpo terico que alicera os estudos sobre a Psicologia Hospitalar no Brasil, em face dos fundamentos de gesto da qualidade em sade, intrnsecos realidade atual das instituies de sade. Estes foram abordados a partir de dois aspectos fundamentais: a delimitao do campo da psicologia hospitalar, com a consequente identificao dos eixos de interveno, e a estruturao e sistematizao da psicologia hospitalar. Estes dois elementos se constituem pontos centrais para a anlise que se pretende realizar; para tal, sero adotados como parmetro para apresentao e discusso os fundamentos de gesto da qualidade: estrutura, processos e resultados.

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    1.3.1 Procedimentos Metodolgicos

    a) Estudo bibliogrfico sobre a Psicologia Hospitalar no Brasil b) Levantamento da legislao que institui a necessidade do Psiclogo no

    mbito hospitalar. c) Levantamento da utilizao de ferramentas de gesto da qualidade

    aplicadas Psicologia Hospitalar. d) Utilizao dos resultados da pesquisa para elaborao de artigos

    cientficos.

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    2 PSICOLOGIA HOSPITALAR: A DELIMITAO DO CAMPO

    A psicologia hospitalar tratada como um campo de atuao por diversos autores (SIMONETTI, 2004; ANGERAMI-CAMON, 2002; ANGERAMI-CAMON, 1994; ANGERAMI-CAMON, 1997; ANGERAMI-CAMON; CHIATTONE; MELETI, 2003; ROMANO, 2008; OLIVEIRA; ISMAEL, 1995; ANDREOLI, 2008) que salientam trs eixos de interveno: paciente-famlia-equipe. O assunto tratado pelo exame de aspectos da prtica em si, a partir de contextos especficos, como a UTI, a oncologia, as urgncias etc. J o universo da instituio como eixo de atuao encontra-se presente, embora os esquemas propostos para o estudo deste campo se apresentem, geralmente, como ilustrado na Figura 1.

    Focos da Psicologia Hospitalar (SIMONETTI, 2004, p.18)

    Ilustrao (SEBASTIANI, 2002, p.14) Figura 1: Focos de ateno do psiclogo hospitalar ilustrados na literatura

    Equipe

    Famlia

    Paciente

    Paciente

    Equipe Famlia

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    Apesar de no haver controvrsia quanto importncia da instituio como foco da psicologia hospitalar, os esquemas didticos que apresentam os eixos de intervenes parecem exclu-la do lugar de cliente do psiclogo, ou minimizar sua importncia, a partir deste lugar, objeto da ateno psicolgica. A instituio principalmente abordada como instncia na qual o psiclogo encontra-se inserido e sujeito s suas presses, aos aspectos normativos e da cultura organizacional.

    Ao abordar o lugar do psiclogo no contexto hospitalar, Andreoli (2008, p. 6) apresenta a denominao de paciente-identificado, referindo-se no necessariamente ao paciente-internado, mas ao objeto da interveno psicolgica se o paciente, a famlia, a equipe ou a instituio. Refora a posio de que o que difere, no entanto, o foco que se d, e este sim ir definir o tipo de trabalho a que esse profissional se prope.

    Nossa posio encontra-se alinhada com essa concepo, e consideramos que nenhum desses eixos pode ser desconsiderado no planejamento da estruturao de um servio de psicologia hospitalar, bem como na sistematizao de suas atividades assistenciais.

    Contudo, tanto a excessiva priorizao de um dos eixos, quanto uma abertura desmedida do campo podem representar risco de se efetuar um trabalho fragmentado. Ou, ainda, colaborar para a distoro da percepo das responsabilidades do psiclogo, por parte de outros profissionais, da instituio e da prpria sociedade. Salientamos esse aspecto, pois, para muitos de nossos pares, o psiclogo hospitalar trata, de forma circunscrita, das questes emocionais de pacientes e familiares, inerentes ao processo de adoecimento.

    J num outro polo, o psiclogo pode ser visto como o profissional que deve tratar de todos os aspectos do que podemos chamar de uma instncia psicolgica no mbito hospitalar, somando-se ao atendimento clnico dos pacientes aes educativas com a equipe, atendimento clnico aos funcionrios e, ainda, atividades de cunho organizacional, como processos de seleo/demisso e treinamento.

    Essa delimitao onipotente merece ateno. Nossa convico de que no hospital existem trs distintas especialidades psicolgicas:

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    a) Psicologia Hospitalar: responsvel pela assistncia psicolgica aos pacientes/familiares; integrado equipe, que, por sua vez, constitui-se como foco de interveno, visando ao aprimoramento da relao com o paciente e pelo alinhamento instituio.

    b) Psicologia Organizacional: responsvel pela gesto dos recursos humanos e procedimentos relacionados; por treinamentos que visam ao aprimoramento das relaes internas de equipes e setores; pela monitorao e planejamento de aes no mbito da cultura e do clima organizacional.

    c) Psicologia Clnica do Trabalho: responsvel pela ateno sade mental dos trabalhadores; associada s aes de Sade Ocupacional.

    Tomaremos algumas situaes clnicas para exemplificar e pontuar tais diferenciaes e reforar a necessidade de se delimitarem as margens de atuao de psiclogos de distintas especialidades. Como observaremos nos trs casos, a seguir, as margens so tnues e, aos olhos de gestores e de certos profissionais, isentas de conflito. Contudo so claramente significativas e impeditivas de um exerccio tico da psicologia, respeitando-se a tcnica e, em certo sentido, considerando-se a legislao.

    No tocante aos aspectos que diferenciam o psiclogo organizacional do hospitalar, cabe ressaltar as atribuies do primeiro. Em seu cotidiano, o profissional da rea organizacional o responsvel, dentre tantos outros atributos, pela seleo de pessoal, pela avaliao de desempenho, em certa medida, e, sobretudo, pela demisso de funcionrios. As entrevistas de desligamento em empresas constituem funo deste especialista. No incomum que, no cho de fbrica, esse profissional seja temido. No h como contemplar um mesmo profissional exercendo as atribuies acima mencionadas e, simultaneamente, o atendimento aos pacientes e familiares, que exige um trabalho em equipe, como parceiro do mesmo funcionrio (a) que, num dado momento, ele poder advertir ou demitir. No cabe tambm a condio de prestar atendimento clnico aos funcionrios, pelas mesmas justificativas j relatadas.

    Caso 1: um funcionrio do setor administrativo, responsvel pelo faturamento das guias de convnios, encaminhado pelo mdico do trabalho ao psiclogo

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    organizacional, para atendimento psicolgico, devido a um quadro de depresso. Embora resistente, sente-se pressionado a procurar a psicloga. No decorrer do atendimento, relata que, nos ltimos meses, tem pensado em suicdio, e seu rendimento profissional sofreu impacto considervel. Relata, ainda, que tem descartado as guias que so mais trabalhosas, pois no acredita mais em seu trabalho, nem se preocupa com o fato de que a instituio no receber por tais procedimentos. Fica clara, aqui, a incongruncia de que um mesmo profissional exera ambas as funes.

    A outra diferenciao decorre da fronteira entre a psicologia hospitalar e a sade ocupacional. No incomum que psiclogos hospitalares sejam convocados pela instituio para atender, pelo vis clnico, o corpo de funcionrios. Somos radicalmente opostos a essa prtica, pautando-nos nos princpios da tica e da tcnica.

    As razes dessa negativa so simples: se o trabalho ocorre de forma efetivamente integrada (lembrando que integrao no implica ausncia de conflitos), o psiclogo e o colaborador discutem a conduo dos casos em seu cotidiano, o que pode gerar situaes de tenso, As questes emocionais do funcionrio podem lev-lo a projetar e a atuar (acting out) em relao ao paciente ou prpria instituio. Assim, no pertinente que o mesmo profissional proceda com atendimentos nas duas esferas simultaneamente.

    Caso 2: um tcnico de enfermagem da UTI encaminhado pelo mdico do trabalho ao atendimento clnico com o psiclogo hospitalar, contratado do hospital e tambm responsvel pela assistncia naquela unidade de cuidados. O tcnico de enfermagem apresenta como queixa a percepo de ser alvo de agresses verbais e humilhao, por parte de um dos mdicos plantonistas da unidade, identificando a situao como assdio moral, estando determinado a mover um processo contra a instituio hospitalar. Este psiclogo conhece o mdico intensivista em questo e j havia alertado a diretoria clnica do hospital quanto s condies emocionais deste, devido a problemas de relacionamento identificados com familiares de pacientes. Como o psiclogo hospitalar estaria isento, neste cenrio, de impedimentos tcnicos e ticos para atender este tcnico de enfermagem, que seria simultaneamente seu cliente e seu colega de trabalho? Acrescente-se a esta circunstncia a eminncia de processo contra o hospital do qual tambm funcionrio.

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    Consideramos que a responsabilidade por marcar a diferenciao destas especialidades cabe aos profissionais inseridos neste campo e, fundamentalmente, s instncias reguladoras da profisso. Pois certo de que ainda h, entre gestores hospitalares, a ideia de que contratar um psiclogo cobrir todas essas reas. Infelizmente, por razes mercadolgicas, alguns profissionais submetem-se a essas distores. Em detrimento da tcnica, da tica e da Lei, em nosso parecer.

    Caso 3: este exemplo encontra-se alinhado com essas preocupaes, no tocante ao aspecto da legislao. Um hospital do interior do Estado, que possui servio de hemodilise, vai passar por uma auditoria ou vistoria, relacionada ao seu credenciamento pelo SUS. A instituio no possui psiclogo hospitalar em seu quadro de funcionrios, mas um psiclogo no setor de recursos humanos. Como h exigncia legal (Lei 6.514 de 22 de dezembro de 1977) de que o centro de dilise tenha disponvel para os pacientes a assistncia psicolgica, o profissional do RH indicado pela administrao como o responsvel pela assistncia no centro de dilise, apesar de no ser esta sua atribuio real. Propor ao psiclogo representar e assinar os documentos referentes assistncia psicolgica no prestada no pode ser classificado de outro modo, seno como coero.

    Desse modo, a formalizao de um servio de psicologia hospitalar aponta para outra questo fundamental, associada aos fatores apontados: a insero do psiclogo no campo, o respeito s especificidades de sua especialidade e a natureza de seu vnculo profissional. O profissional pode entrar no hospital por diversas maneiras.

    E essa entrada est relacionada sua vinculao profissional que pode se dar pela vinculao a uma determinada clnica mdica ou servio (ex: pediatria, oncologia, cardiologia, cirurgia cardaca, terapia intensiva etc), ou a partir de um vnculo funcional com a instituio.

    Na esfera privada, pode ocorrer por contratao, prestao de servio ou como profissional autnomo. No mbito pblico, o ingresso se d geralmente por concurso pblico ou credenciamento pelo SUS. Em alguns casos, a insero do psiclogo ocorre pelo vis da pesquisa.

    Ressaltamos que, em qualquer destes vnculos, o psiclogo encontra-se sujeito aos aspectos ticos e legais inerentes ao exerccio profissional. E neste ponto esbarramos em um aspecto crtico que se refere realizao de trabalho

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    voluntrio no mbito hospitalar. Ao abordar a formalizao e legalidade da prtica profissional, indicamos a valorizao e reconhecimento da profisso, e claramente, a contrapartida de sua responsabilidade.

    Consideramos, portanto, que o voluntariado est na contramo desta postura de reconhecimento profissional. Dada a natureza do trabalho em sade e as exigncias da atualidade, por qualificao, sistematizao e resultados, alm da crescente cobrana por responsabilidade no universo da sade. Seria insensato que um gestor aceitasse em seu quadro funcional um colaborador voluntrio.

    Ademais se trata aqui da ateno s condies de dignificar o trabalho, como bem apontado nos Princpios Fundamentais de nosso Cdigo de tica Profissional: VI O psiclogo zelar para que o exerccio profissional seja efetuado com dignidade, rejeitando situaes em que a Psicologia esteja sendo aviltada. (Cdigo de tica Profissional do Psiclogo, 2005)

    No se questiona a qualidade tcnica do trabalho realizado por psiclogos voluntrios. O que aviltante para a profisso desqualific-la desta posio, desconsiderar uma exigncia real de investimento no profissional. Para justificar essa considerao, lanamos mo de estudos da sociologia das profisses (FREIDSON apud PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003; LARSON apud PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003), que apontam os elementos do processo de reconhecimento de uma profisso como tal.

    O primeiro refere-se delimitao de um campo de conhecimento, sua complexidade e institucionalizao da transmisso do saber. No caso da Psicologia, a formalizao dos cursos de graduao iniciou-se entre as dcadas de 1950 e 1960, instituindo a construo de um arcabouo acadmico prprio para a formao de psiclogos.

    O segundo designado pela autorregulao, a partir da constituio de normatizao das condutas, como no caso das resolues. A regulamentao da Psicologia como profisso ocorreu pela Lei n 4.119 27 de agosto de 1962 e a criao dos Conselhos pela Lei n 5.766 de 20 dezembro de 1971.

    O terceiro elemento representado pela consolidao de um Cdigo de tica da Profisso. No caso da Psicologia, este teve sua publicao em 1975, passando por revises nos anos de 1979, 1987 e a atual verso publicada em 2005.

    O quarto aspecto advm do reconhecimento do Estado e da Sociedade. Aqui, cabe ressaltar a crescente insero de psiclogos que atuam no SUS, independente

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    da natureza de vnculo contratual, segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES, que em 2006 registravam 14.407 profissionais de Psicologia (SPINK, 2006, p.11). Embora ainda incipiente e insatisfatria, a Agencia Nacional de Sade ANS divulgou em 2008, por meio da Resoluo Normativa n167, de 10 de janeiro de 2008, a incluso de psicoterapia no rol de procedimentos para cobertura pela sade suplementar de psicoterapia. Em 2010, ampliando, ainda que teoricamente, o acesso da populao ao atendimento psicolgico.

    O quinto e ltimo aspecto refere-se regulao legal do exerccio profissional. Neste quesito, enquadram-se as disposies legais que determinam a incluso de psiclogos em diversas reas de ateno sade. Este assunto ser abordado de forma mais detalhada no item 3.1.4 Legislao: panorama atual.

    Ressaltamos que algumas instncias representativas da Psicologia parecem lutar na direo do fortalecimento desse reconhecimento e pela regulao legal. No se trata de marcar um territrio, de reserva de mercado, mas de valorizao da profisso e de resistncia precarizao do trabalho. Para tal, preciso que se conhea a realidade e se procure desenvolver recursos que favoream uma apropriao das possibilidades desta realidade, com vistas construo da trajetria de uma profisso.

    No possvel cobrar do Estado (representado pelo SUS) e da Sociedade (representada pela sade suplementar), o reconhecimento e a valorizao da prestao de servio prestada pelo psiclogo hospitalar, se compactuarmos com uma desqualificao da sua posio de profissional. No coerente exigir uma evoluo do respaldo da legislao, para a insero do psiclogo nos hospitais, se houver uma postura contrria por parte dos prprios profissionais.

    Certamente, a via de acesso ao espao funcional pode acarretar implicaes quanto integrao do profissional com a equipe e a instituio. No meio hospitalar, no existe a possibilidade de realizao de um trabalho isolado. O trabalho essencialmente multiprofissional e interdisciplinar, fato que nos leva a pensar a incidncia do lugar do psiclogo, de seu espao de atuao. Consideramos, a priori, que o psiclogo parte dos sujeitos da instituio hospitalar na qual atua. Ainda que ele mesmo no se perceba neste lugar.

    As colocaes at aqui apresentadas nos levam ao questionamento de como se estabelece o lugar para o exerccio profissional. O primeiro aspecto a ser

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    considerado trata da identidade profissional. O que ser psiclogo hospitalar? O que pertencer a uma instituio pblica com foco em pesquisa ou a um hospital privado com foco em gesto da qualidade? Haver diferena ou implicao prtica exercida? Afinal, a prtica psicolgica em hospitais deve estar atenta e ajustada dinmica das instituies hospitalares. (SILVA; TONETTO; GOMES, 2006, p.29).

    O ajuste em questo trata de uma insero que considera ser impensvel falar de nossa identidade sem apoi-la sobre um dos mltiplos grupos aos quais pertencemos (ROUCHY, 2001, p.130). Esse reconhecimento determinante para o que chamaremos de construo do espao funcional, isto , a condio para que se estabelea o exerccio da profisso do psiclogo hospitalar. Cabe observar que esse espao funcional no se restringe, ou melhor, no se deve confundir com uma estrutura fsico-funcional, embora sempre bem-vinda, como representado por uma sala de atendimento reservado.

    Esta identidade profissional se constitui um elemento necessrio construo de um espao funcional, refletido no reconhecimento das qualidades e caractersticas do campo de trabalho. Assim, apenas para uma anlise didtica, tomaremos cada elemento assistencial separadamente, embora a prtica se estabelea quase de forma simultnea.

    Destarte, prope-se uma esquematizao da referida trade de interveno do campo da psicologia hospitalar de modo um pouco mais complexo: destacando-se a abrangncia do campo, os atributos que permeiam as aes e a identificao dos eixos de interveno neste campo, conforme demonstrado na Figura 2. Em sntese, esse esquema proposto inclui:

    a) Os trs atributos das aes realizadas no campo da psicologia hospitalar: proatividade, sistematizao e integrao.

    b) Os trs eixos de interveno do campo: Paciente-famlia (como unidade assistencial), Equipe (como lugar de pertencimento, demanda e manejo) e Instituio.

    c) A Comunicao como dimenso e ferramenta de aprimoramento das relaes humanas e de melhoria contnua.

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    PACIENTE FAMLIA

    INSTITUIO EQUIPE

    PSICLOGOS

    Proatividade

    Sistematizao

    COMUNICAO INTEGRAO

    Integrao

    Eixos de interveno em Psicologia Hospitalar

    Figura 2. Eixos de interveno em Psicologia Hospitalar Fonte: Elaborado pela autora

    Nossa proposio abordar pontualmente cada aspecto apresentado neste diagrama, procurando entremear situaes prticas vivenciadas por psiclogos hospitalares, como forma de exemplificar a esquematizao terica adotada.

    2.1 Atributos do campo da psicologia hospitalar

    2.1.1 Proatividade

    A primeira esfera que atravessa o campo da psicologia hospitalar, marcando sua evoluo, advm da posio adotada pelo profissional. Em nosso entendimento, para que haja uma efetiva articulao da prtica assistencial com as necessidades da equipe e da instituio, primordial que o psiclogo hospitalar adote uma postura proativa, e no estamos aqui acolhendo o termo como um modismo da atualidade. Nem no sentido proposto pelas prticas gestionrias. A noo de proatividade pode ser considerada, em primeira instncia e sem rigor conceitual, como o avesso de uma prtica reativa, muito comum no incio das atividades na rea. Nas situaes

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    em que o psiclogo ainda no consegue identificar seu lugar no campo, quer por inexperincia, atrelada falta de qualificao, quer por outros fatores de ordem emocional, como a tendncia idealizao da psicologia hospitalar e operacionalizao de mecanismos onipotentes.

    Uma atuao preventiva, no mbito hospitalar, pressupe o rpido diagnstico de transtornos psicolgicos, que podem atingir tanto pacientes quanto familiares. Cabe ao psiclogo ter uma postura ativa, inserindo-se e integrando-se dinmica hospitalar. (OLIVEIRA; SOMMERMAM, 2008, p.124)

    Acerca da reatividade associada falta de preparo tcnico, adverte Andreoli (2008, p. 4) que infelizmente a entrada de um psiclogo clnico recm-formado no hospital ainda acompanhada de um certo recomear da prpria especialidade. Isso se deve dificuldade em transportar para o contexto hospitalar o aprendizado clnico, bem como ao tempo necessrio para o desenvolvimento de uma viso integrada entre as instncias biolgicas, psquica, social e cultural.

    Assim, por haver ineficincia e imaturidade instrumentais, comum que o psiclogo realize suas tarefas de forma a atender as demandas manifestas, que, em geral, apresentam-se de modo desordenado. Para Angerami-Camon (1997, p. 135), a entrada indiscriminada de psiclogos sem formao especfica para a rea de psicologia hospitalar; a inexistncia de um paradigma claro da especialidade representa o risco de se exercer uma subpsicologia.

    Neste contexto, numa figura caricata, tomamos esta posio reativa como a de um bombeiro chamado para apagar o incndio. Essa forma de trabalho despende muita energia do psiclogo que pode, at mesmo em curtssimo prazo, resolver situaes difceis, mas no contribui para uma identificao clara das necessidades institucionais, da equipe e principalmente dos usurios, que possibilite a organizao do trabalho, a priorizao das necessidades e, sobretudo, a considerao e respeito aos seus prprios limites. Como veremos no exemplo (caso 4) apresentado adiante, estas distines no se tratam de tarefa simples, tampouco isentas de angstia.

    Para Giannotti (1996, p.28), a insero do psiclogo recm-formado na equipe de sade no lhe propicia, de imediato, uma identidade profissional bem-definida, pela dificuldade de perceber nitidamente os limites entre suas atribuies e as dos demais profissionais. Essa afirmativa salienta a importncia da formao do

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    psiclogo. Esta realidade aponta para outros riscos atrelados aos fatores de

    personalidade do psiclogo hospitalar, acentuado por distores em sua formao acadmica e clnica, e/ou pela ausncia de um processo psicoterpico/analtico atento escolha pela especialidade. Entretanto, como frequente que o psiclogo seja convocado a resolver questes diante de uma situao crtica em que impera a desorganizao emocional, ele pode ser convidado a ocupar uma posio idealizada de quem possuidor de respostas e solues (ANDREOLI, 2008, p.6).

    O problema encontra-se instalado quando o psiclogo seduzido pela posio de poder, ou passa a seduzir ao atuar como mago ilusionista aquele que em um passe de mgica entrega aquilo que se quer ver (ANDREOLI, 2008, p. 7). Essa posio onipotente promove uma desorganizao do trabalho e impossibilita a adoo de uma postura autocrtica, proporcionada essencialmente pela superviso clnica. Alis, o espao de superviso imperativo e sua realizao tambm deve ser sistematizada e formalizada dentro do perodo de trabalho, assim como os devidos registros dessa atividade. Esses registros so utilizados como evidncia (em auditorias) de que se mantm um espao de anlise crtica das atividades assistenciais.

    Mas se h introjeo indiscriminada da proatividade, pode haver um risco para o psiclogo hospitalar. Pois, se por um lado, fundamental haver a diferenciao de situaes que devem ser prioritrias, segundo um planejamento, por outro pode ocorrer uma sobreposio de situaes prioritrias, que lanam o psiclogo a uma posio de angstia ou premncia por atendimento s demandas. Esse o ponto em que a reatividade se concentra. E, na medida em que o psiclogo identifica as situaes preponderantes, do ponto de vista institucional e da equipe, pode incorrer no erro de sobrep-las necessidade de um paciente em particular, frente a uma situao que apresente maior impacto.

    A ttulo de exemplo, examinaremos um caso, no qual o psiclogo colocado diante dessas situaes tensas de sobreposio, nas quais reatividade e proatividade parecem se misturar.

    Caso 4: a psicloga encontrava-se no quarto de um paciente em ps-operatrio de cirurgia cardaca para revascularizao do miocrdio, prestando-lhe assistncia. Os familiares permaneciam numa saleta prxima ao quarto, aguardando

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    o fim do atendimento psicolgico. O paciente j estava sendo acompanhado na UTI e apresentava bom vnculo de confiana com a profissional. Este paciente cursou no ps-operatrio com um quadro de arritmia cardaca que lhe causava muito desconforto, apesar de sua benignidade clnica, o qual associava com situaes que lhe causassem impacto emocional. Durante o atendimento relatava sua angstia diante do processo de adoecimento, a sensao de impotncia e o receio de no retomar sua autoconfiana. O medo da morte era frequente e representado por sonhos que eram relatados ao psiclogo. O paciente encontrava-se num dado momento do atendimento muito fragilizado e emotivo ao relatar esses sonhos. Neste mesmo momento, o sistema sonoro do hospital alerta para a ocorrncia de uma situao crtica num leito prximo ao deste paciente1. A psicloga ouve o alerta e identifica que se trata de outro paciente com quadro muito grave ao qual j acompanha, cuja famlia se encontrava muito abalada e com mecanismos de negao mobilizados diante do processo de hospitalizao do doente. Procura ento, interromper o atendimento que estava prestando, informando ao paciente que deveria atender a uma situao de urgncia e que retornaria logo que possvel. Retira-se do quarto e solicita aos familiares que retornem para ficar com o paciente. Aps atender aos familiares do outro paciente que evoluiu para bito aps a parada cardaca, a psicloga retorna horas depois ao leito do paciente cujo atendimento interrompeu. Este havia sido atendido pela equipe mdica de planto devido a um episdio do quadro de arritmia, tendo sido medicado. O paciente relata que percebeu que se tratava de uma situao grave, devido forma como a psicloga retirou-se do quarto e pelo fato de ter ouvido, logo a seguir, os gritos vindos do corredor. Refere ter-se assustado muito, o que ocorreu em funo de sua identificao com o outro paciente e pelas fantasias que construiu a partir da. Relatou que, aps a sada da psicloga, se sentiu sozinho no caminho para a morte. Este exemplo demonstra o quanto o psiclogo hospitalar se depara com situaes que lhe exigem atuao simultnea e podem favorecer falhas na atuao. H que se ter o cuidado de realizar o que vivel, respeitando seus prprios limites e os do paciente. Neste caso, verificamos que houve a priorizao das necessidades da equipe e da instituio, em detrimento das necessidades de um nico paciente.

    1 Nos hospitais, frequente haver um alerta sonoro especfico quando h situao de urgncia (parada cardaca de paciente), para convocao imediata dos profissionais necessrios ao atendimento. Termos como cdigo azul, blue code ou cdigo 90 podem indicar estas situaes.

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    Isso se deveu ao fato de a assistncia situao crtica ser considerada, pela psicloga, prioritria e parte de suas atribuies, nesta instituio em especial, segundo as rotinas predefinidas.

    Assim como uma instituio espera que mdicos, enfermeiros e demais profissionais atendam prontamente aos cdigos de urgncia, tambm pode esperar o mesmo por parte do psiclogo. A anlise crtica de tais situaes, nas supervises clnicas, favorece o desenvolvimento de uma postura que considere estes limites da prtica assistencial.

    Dentre os elementos est a condio de reconhecer que uma equipe atende segundo suas condies de estrutura, isto , o nmero de profissionais. Colocar em evidncia essas intervenes que podem indicar uma atitude onipotente, que acaba por tamponar a necessidade de outros psiclogos, importante. Bem como desenvolver a condio de permanecer em dada situao, a despeito de outras demandas e convocaes. O que se trata aqui de apontar os limites da realidade, de ser capaz de suportar a posio de impotncia diante dela e tolerar o sentimento de falha, mantendo uma disponibilidade interna de continncia. Esses aspectos integram o processo de aprimoramento da qualificao profissional.

    Em conjunto com essas consideraes sobre a importncia da qualificao para o exerccio da psicologia hospitalar, deparamos-nos com o fato de que, para que essa proatividade seja efetiva, e no nociva, necessrio que haja uma condio estrutural para a organizao do servio. Assim, a implantao e implementao de atividades assistenciais, nas diversas unidades hospitalares, dependem dos recursos humanos disponveis.

    certo que o nmero de psiclogos que compe uma equipe, bem como a distribuio da carga horria, em relao aos setores de hospital nos quais exerce sua atividade so fatores preponderantes. Esse quesito espelha as dimenses de estrutura e processos, conforme conceituados por Donabedian, que sero discutidas no captulo 3. Esta discusso nos leva prxima esfera de estudo proposta, representada pela sistematizao das atividades, que implica o caminho para buscarmos o monitoramento dos resultados da assistncia prestada.

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    2.1.2 Sistematizao da assistncia

    A segunda esfera que permeia o campo trata da assistncia sistematizada como elemento estratgico de visibilidade e validao das condutas. Neste contexto, temos o desafio de apresentar, com clareza e objetividade, aos nossos pares equipe e instituio os objetivos de nosso trabalho, refletidos na definio de rotinas. Giannotti (1996) alerta para o fato de que,

    [...] estamos diante de um importante paradoxo: a expectativa que o corpo mdico tem do trabalho do psiclogo diferente da expectativa que o psiclogo tem de sua tarefa junto instituio mdica [...] Os psiclogos esto ingressando nas instituies mdicas muito antes que o corpo mdico e os profissionais de sade tenham reconhecido ou sentido sua necessidade e muito antes que a instituio como cliente tenha solicitado seus servios, para abordar seus conflitos e suas contradies. (CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p.135).

    A partir do momento em que h o reconhecimento do lugar ocupado, propicia-se a realizao de um trabalho mais consistente. A sistematizao da assistncia diz respeito ao planejamento, organizao e gerenciamento das rotinas, ou seja, a forma como se realizam as atividades. Muitos interpretam, este conceito da padronizao de rotinas como uma submisso a algum tipo de modelo predeterminado, capaz de restringir a liberdade tcnica e terica.

    Neste contexto, a publicao organizada por Romano (2008) constitui-se matria obrigatria para o estudo em discusso. Alm de apresentar inmeros modelos de trabalho desenvolvidos no INCOR nas ltimas dcadas, seu contedo est entremeado de exemplos do que , na prtica, a assistncia sistematizada, com padronizao de rotinas preestabelecidas. Romano (2008) discutem diversas questes inerentes ao cotidiano do psiclogo hospitalar, que refletem a sistematizao. Elencamos algumas por considerar serem pontos que ainda mobilizam discusso e dvidas, seguidas de exemplos.

    Dentre os principais pontos que interferem nesta questo, salientamos a intrnseca relao com os membros da equipe, como medida de integrao e como ponto-chave para sistematizar a ateno ao paciente e familiares. Romano afirma que o contato com membros da equipe multiprofissional, quando da solicitao de atendimento ao paciente, alm da consulta ao pronturio, so modos de otimizar a assistncia ofertada. (ROMANO, 2008, p. 23)

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    Apesar de algumas linhas tericas ainda se posicionarem contrrias a esta conduta, ns a consideramos indispensvel no contexto hospitalar. Afinal, trata-se de identificar, previamente, os fatores relacionados solicitao: de quem partiu o pedido? Quais as condies de atendimento e o quadro clnico do paciente? Para quem e como o psiclogo ir repassar as informaes pertinentes decorrentes do atendimento? Em outras palavras, precisamos conhecer o terreno antes de adentrar e saber que direo seguir. So condies sine qua non para a assistncia integrada.

    Tomamos como exemplo uma situao que envolve riscos sade ocupacional.

    Caso 5: O Dr. X encaminha uma solicitao de atendimento psicolgico, por mensagem de celular, para atender ao Sr. Y, do leito 907. O psiclogo no adota a conduta, como rotina, de buscar informao prvia, e se encaminha ao quarto do paciente. Por desconhecer o quadro clnico do paciente, no respeita os procedimentos de isolamento (preconizados pela CCIH Comisso de Controle Infeco Hospitalar), referente ao uso de EPIs equipamento de proteo individual. Dessa forma, acaba por incorrer numa falta desnecessria e se expor ao risco de contaminao, bem como o paciente. Por outro lado, o fato de entrar sem os EPIs indicados mobiliza, nos familiares, fantasias de que o paciente possa ser contaminado, gerando insegurana quanto aos procedimentos da equipe do hospital. A famlia passa a relatar que no h uniformidade na conduta com o paciente.

    Esse alerta j havia sido feito nos idos de 1959, por Matilde Neder, ao afirmar que O psiclogo precisa de informaes sobre a situao fsica do cliente, da qual, alis, ele j toma conhecimento antes do seu primeiro contato com o mesmo. (NEDER apud ANGERAMI-CAMON, 2009, p.12.)

    Esse exemplo aponta que a rotina do psiclogo hospitalar deve estar integrada rotina da equipe e dos procedimentos institucionais. No h como realizar um trabalho sem integrao. Assim, instituir um fluxo de rotina bsica de atendimento primordial. Isto , estabelecer os passos que devem ser considerados, sem os quais o atendimento no deve ser iniciado, salvo em situaes muito especficas.

    Esta sistematizao da assistncia inclui a integrao com a equipe, o

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    exerccio da multidisciplinaridade/interdisciplinaridade. A troca de informaes, a discusso de casos com a equipe mdica, de enfermagem, nutrio, fonoaudiologia e/ou fisioterapia, de acordo com o caso. Isto relevante, tanto para coletar informaes necessrias, quanto para transmitir o feedback, as orientaes pertinentes aos cuidados com o paciente e familiares, para os demais membros da equipe.

    Este cuidado em dar o retorno de um atendimento para quem o solicitou, alm de se estabelecer como condio inerente multidisciplinaridade, tem outras funes. Em especial com a equipe mdica ou de enfermagem, constitui-se um mecanismo de educao continuada no cotidiano. Pois a partir dessas situaes que podemos apontar a adequao de uma dada solicitao, a fim de reconhecer a sensvel percepo do outro profissional quanto necessidade de atendimento psicolgico, para um dado paciente.

    Em contrapartida, podemos identificar situaes nas quais a solicitao advm da dificuldade da prpria equipe em lidar com uma situao em especial, sem que haja indicao para atendimento ao paciente. Nestes casos, a orientao para o profissional relevante e cuidadosa. Pois no se trata de apontar a inexistncia de motivos para prestar a assistncia, mas colaborar para que haja uma reflexo quanto mobilizao para essa solicitao e a colaborao para que o profissional possa estar mais bem preparado para lidar com o caso.

    Ainda, a participao em reunies de equipe parte desta sistematizao, bem como a participao em eventos de educao continuada. Estas atividades so inerentes ao trabalho do psiclogo e favorecem a aproximao para que as trocas cotidianas possam ocorrer. Representam significativo investimento de tempo para o aprimoramento das relaes com os pares.

    Outro aspecto relevante se deve ao registro em pronturio do paciente que, alm de ser obrigatrio segundo a Resoluo n1331/89 CFM Conselho Federal de Medicina a forma de se evidenciar a assistncia prestada. Embora este assunto seja abordado mais detalhadamente no captulo 3 (item 3.1.5), salientamos que o registro em pronturio dever do psiclogo, assim como a pertinncia das informaes lanadas (ROMANO, 2008, p. 37), sendo essa atividade parte da rotina, passvel de ser sistematizada quanto formatao dos registros, ao contedo e ao resgate dos dados para fins de gerenciamento ou de pesquisa.

    Cabe ressaltar que esse registro das atividades tambm se constitui

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    instrumento de defesa do psiclogo em situaes que isso se faa necessrio. Por vezes, pode tambm se constituir como defesa profissional do mdico, da instituio e at mesmo de familiares, nas situaes de litgio que, por vezes, ocorrem. Veremos alguns exemplos que abordam esta questo.

    Caso 6: uma psicloga realiza uma avaliao psicolgica de paciente candidato a um programa de transplantes. Utiliza o protocolo desenvolvido na instituio mdica, que inclui os critrios mdicos, sociais e psicolgicos. A equipe conclui que o paciente apresenta condio desfavorvel para um tratamento desta natureza, aps discutir intensamente o caso. A esposa do paciente decide processar a psicloga devido negativa ao transplante, num movimento dirigido aos irmos do paciente que se mostravam contrrios ao tratamento. Durante as avaliaes,