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Dissertacao completa Andrea 2

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Text of Dissertacao completa Andrea 2

  • PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE MINAS GERAIS

    Programa de Ps-graduao Strictu Sensu em Psicologia

    ESTUDO DO CAMPO DA PSICOLOGIA HOSPITALAR CALCADO

    NOS FUNDAMENTOS DE GESTO:

    Estrutura, Processos e Resultados.

    Andra Maria Valle da Silveira

    Belo Horizonte

    2010

  • ANDRA MARIA VALLE DA SILVEIRA

    ESTUDO DO CAMPO DA PSICOLOGIA HOSPITALAR CALCADO NOS

    FUNDAMENTOS DE GESTO:

    Estrutura, Processos e Resultados.

    Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Psicologia. Orientador: Dr. Jos Newton Garcia de Arajo.

    Belo Horizonte

    2010

  • FICHA CATALOGRFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais

    Silveira, Andra Maria Valle da S587e Estudo do campo da psicologia hospitalar calcado nos fundamentos de gesto:

    estrutura, processos e resultados / Andra Maria Valle da Silveira. Belo Horizonte, 2010.

    162p. : il. Orientador: Jos Newton Garcia de Arajo Dissertao (Mestrado) Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais.

    Programa de Ps-Graduao em Psicologia. 1. Hospitais - Psicologia. 2. Qualidade da assistncia sade. 3. Acreditao.

    I. Arajo, Jos Newton Garcia de. II. Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Programa de Ps-Graduao em Psicologia. III. Ttulo.

    CDU:159.964.2

  • Andra Maria Valle da Silveira

    ESTUDO DO CAMPO DA PSICOLOGIA HOSPITALAR CALCADO NOS

    FUNDAMENTOS DE GESTO:

    Estrutura, Processos e Resultados.

    Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Psicologia.

    ______________________________________________ Jos Newton Garcia de Arajo (Orientador) PUC Minas

    _______________________________________________ Silvia Maria Cury Ismael H Cor/SP

    ________________________________________________ Joo Leite Ferreira Neto PUC Minas

  • Para Jair, com todo o meu amor.

  • AGRADECIMENTOS

    Agradeo minha me, Marina, por me ensinar o significado de coragem; ao

    meu pai, Jlio, por descortinar a importncia de ser idealista diante do que se

    acredita; s minhas irms, Ceclia e Valria, pelo prazer da inconfundvel

    convivncia fraterna e solidria.

    Aos mestres que marcaram de forma especial os caminhos da minha

    formao, Nancy Ramacciotti de Oliveira, Bellkiss Romano e Silvia Cury

    Ismael.

    Agradeo especialmente s minhas analistas, Eva Denari, com quem aprendi

    o caminho para o div, nos primrdios de minha formao. E Gisele Brito, com

    quem compartilho a ousadia de transformar sonhos em realizaes.

    Ao Dr. Mrio Osvaldo Vrandecic, que, por seu entusiasmo pelo universo da

    qualidade, me apresentou um caminho repleto de desafios.

    Aos colegas de trabalho com os quais convivi e aprendi a compartilhar os

    encantos da Psicologia Hospitalar. Para todos que integram o Biocor Instituto/MG,

    bero de muita aprendizagem e carinho. Em especial, equipe de psiclogos

    hospitalares da qual sinto muito orgulho de ter participado e ajudado a construir.

    Agradeo Dra. Maria Aparecida Braga, pelo apoio sempre constante para a

    consolidao da Psicologia Hospitalar no universo da Terapia Intensiva.

    Aos colegas do GT de Psicologia Hospitalar do CRP/MG Conselho Regional

    de Psicologia de Minas Gerais, por compartilhar o desejo de aprimoramento de

    nossa especialidade.

    Agradeo aos professores do Mestrado, de forma especial Roberta

    Carvalho Romagnoli, Jaqueline de Oliveira Moreira, Joo Leite Ferreira Neto, Maria

    Ignez Costa Moreira e Andra Guerra, por fomentaram as dvidas e o desejo de

    questionar. Aos meus colegas e equipe da secretaria.

    Agradeo ao meu orientador, Jos Newton, pela sabedoria com que conduziu

    nosso trabalho. E, sobretudo, por sua sensibilidade em reconhecer, e nos permitir

    perceber os caminhos do desejo pelo objeto de pesquisa.

  • Mais que buscar acordos e desacordos com os autores abordados, essa forma de anlise prope-se a adotar uma atitude de indagao crtica para realizar algumas notas no traado de uma genealogia do campo disciplinar, um olhar histrico que mais que organizar uma cronologia possa dar conta das condies de constituio de seus saberes e domnios de objeto; que possa pensar no s o desenvolvimento conceitual de suas idias, mas estas e as reas problemticas que o campo do saber inaugura como a complexa articulao de: a urgncia histrica que torna possvel o surgimento de um campo disciplinar, as necessidades sociais que o fazem desdobrar-se, os a priori conceituais a partir dos quais ordena seus conhecimentos e os dispositivos tecnolgicos que inventa.

    Ana Maria Fernandez, 2006

  • RESUMO

    Esta dissertao realizou um estudo do campo da Psicologia Hospitalar, utilizando

    os fundamentos de gesto da qualidade como vrtice de anlise, tendo em vista a

    atual disseminao de prticas de gesto da qualidade no cenrio da sade,

    representadas pela implantao de sistemas como a Acreditao Hospitalar. Seu

    objetivo foi estudar a Psicologia Hospitalar, nos moldes de gesto da qualidade

    preconizados por Donabedian (2005): estrutura, processos e resultados,

    identificando pressupostos inerentes construo de um espao funcional e a

    delimitao deste campo. Foi realizada uma reviso da bibliografia pertinente ao

    objetivo central e levantamento das Legislaes pertinentes. Foi apresentada a

    delimitao do campo da Psicologia Hospitalar, identificando: os eixos de

    interveno: a) a unidade assistencial paciente/famlia; b) a equipe como objeto de

    interveno participativa, alm de espao das prticas multidisciplinares; c) a

    instituio, como instncia que se favorece, direta e indiretamente, das aes desta

    especialidade; os atributos do campo: a) proatividade; b) sistematizao e c)

    integrao. A dimenso da comunicao foi tomada como fator de integrao. A

    partir desta linha de pensamento, foi realizada uma proposta de reviso e

    atualizao dos esquemas representativos do campo, adotados comumente na

    literatura. Foi realizado o aprofundamento do estudo das condies do campo da

    Psicologia Hospitalar a partir dos seguintes fundamentos de gesto: a) estrutura: que

    inclui aspectos da qualificao, do dimensionamento da equipe, de sade e

    segurana ocupacional, de legislao e do pronturio; b) processos: que inclui a

    sistematizao da assistncia, a lgica de processos e a elaborao de base

    documental; c) resultados: construo de indicadores, metas e melhoria contnua.

    Em contraponto, foi utilizado o estudo de Gaulejac (2007) sobre a ideologia e o

    poder gerencialista como fundamento de anlise crtica. Os resultados mostram a

    necessidade de consolidao da delimitao do campo da Psicologia Hospitalar, do

    incremento de instrumentos normativos e de legislao como fatores de preservao

    das condies de trabalho e a importncia de manter constante alerta e senso crtico

    quanto s prticas gestionrias.

    Palavras-chave: Psicologia Hospitalar. Gesto da Qualidade. Acreditao

  • ABSTRACT

    The field of Hospital Psychology was studied based on the fundamentals of quality

    management and the system of hospital accreditation, largely used nowadays in

    health-care programs. The objective was to study Hospital Psychology based on the

    principles proposed by Donabedian (2005): structure, process and results. The

    delimitation of this field of psychology practice and the construction of a space for the

    function of the psychologist was identified. A review of the literature was performed

    as well as the study of the related legislation. The field of hospital psychology was

    presented with the identification of the axis of intervention: a) the assistance unity,

    patient-family; b) the team, as an object of participative intervention, beyond

    multidisciplinary practices; c) the institution, where the practice of this specialty is

    performed and the field attributes like proactivity, systematization and integration.

    The communication was considered a factor of integration. Based on this line of

    thought, a revision of the representative schemes of the field commonly adopted by

    the literature was proposed. A study of the conditions of hospital psychology was

    done based on the following management principles: a) structure, including aspects

    of the quality certification, dimension of the team, occupational health-care and

    security, legislation and medical charts; b) process, including organization design of

    the assistance, the logic of the processes and the elaboration of data and c) results,

    including the development of measurements for quality, and continuous

    improvement. As a counterpart, the study of Gaulejac (2007) was taken in

    consideration, depicting the ideology and management power as the fundamentals of

    critical analysis. The results showed the necessity of the delimitation of the field of

    psychology practice in hospitals, the increasing normative instruments and legislation

    as factors used to promote and preserve the conditions for the job, as well as the

    importance to keep constant attention and critical attitude towards management

    practices.

    Key words: Hospital psychology. Management of Quality. Accreditation

  • LISTA DE FIGURAS

    FIGURA 1 Esquema grfico representativo dos campos de atuao da Psicologia

    Hospitalar ................................................................................................................ 30

    FIGURA 2 Esquema proposto para representao dos eixos de atuao em

    Psicologia Hospitalar ............................................................................................... 38

    FIGURA 3 Representao do modelo de Processos ............................................ 104

  • LISTA DE ABREVIATURAS

    Ex. Exemplo

    Etc. Etctera

    Org. Organizador

  • LISTA DE SIGLAS

    ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar

    ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

    AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira

    AVC Acidente Vascular Cerebral

    CCAH Comisso Conjunta de Acreditao Hospitalar

    CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

    CCHSA Canadian Council for Health Services Accreditation

    CFM Conselho Federal de Medicina

    CFP Conselho Federal de Psicologia

    CLT Consolidao das Leis Trabalhistas

    CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

    COFEN Conselho Federal de Enfermagem

    CPD Centro de Processamento de Dados

    CRP/MG Conselho Regional de Psicologia de Minas Gerais

    ECA Estatuto da Criana e do Adolescente

    EPI Equipamento de Proteo Individual

    GT Grupo de Trabalho

    HC FMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

    So Paulo

    HCor Hospital do Corao da Associao do Sanatrio Srio de So Paulo

    IAM Infarto Agudo do Miocrdio

    ICUESS Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale

    INCOR HC Instituto do Corao do Hospital das Clnicas de So Paulo

    INEFTI Inventrio de Necessidades e Estressores de Familiares de Terapia

    Intensiva

    ISO International Organization for Standardization

    JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare

    MAV Malformao Artrio-venosa

    MS- Ministrio da Sade

    NIAHO National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations

    ONA Organizao Nacional de Acreditao

    OSHAS Occupational Health and Safety

  • PCR Parada Cardiorrespiratria

    PDCA Plan-Do-Check-Act

    PMQ Prmio Mineiro da Qualidade

    PMA Programa de Meio Ambiente

    PNGS Prmio Nacional de Gesto em Sade

    PNHAH Programa de Humanizao da Assistncia Hospitalar

    POP Procedimento Operacional Padro

    PPA Programa de Preveno de Acidentes

    PPRA Programa de Preveno de Riscos Ambientais

    RDC Resoluo da Diretoria Colegiada

    RH Recursos Humanos

    RN Resoluo Normativa

    SAC Servio de Atendimento ao Consumidor

    SCP Sistema de Classificao de Pacientes

    SESMT Servio Especializado de Engenharia e Medicina do Trabalho

    SOMITI Sociedade Mineira de Terapia Intensiva

    SUS Sistema nico de Sade

    TI Tecnologia da Informao

    UTI Unidade de Terapia Intensiva

  • SUMRIO 1 INTRODUO: A PSICOLOGIA HOSPITALAR E SEUS VRTICES....................13 1.1 Justificativa .......................................................................................................................21 1.2 Objetivos............................................................................................................................27 1.2.1 Objetivo Geral .................................................................................................................28 1.2.2 Objetivos Especficos ......................................................................................................28 1.3 Metodologia.......................................................................................................................28 1.3.1 Procedimentos Metodolgicos........................................................................................29 2 PSICOLOGIA HOSPITALAR: A DELIMITAO DO CAMPO ...............................30 2.1 Atributos do campo da psicologia hospitalar.................................................................38 2.1.1 Proatividade ....................................................................................................................38 2.1.2 Sistematizao da assistncia .........................................................................................43 2.1.3 Integrao .......................................................................................................................51 2.2 Eixos de interveno do campo .......................................................................................58 2.2.1 O paciente e a famlia: uma unidade assistencial .........................................................58 2.2.2 A equipe...........................................................................................................................65 2.2.3 A Instituio....................................................................................................................72 3 A PSICOLOGIA HOSPITALAR VISTA PELO VRTICE DA GESTO .................79 3.1 Estrutura ...........................................................................................................................81 3.1.1 Qualificao ....................................................................................................................82 3.1.2 Dimensionamento da equipe. .........................................................................................87 3.1.3 Sade e Segurana ocupacional ....................................................................................92 3.1.4 Legislao: panorama atual...........................................................................................94 3.1.5 Registro em pronturio...................................................................................................98 3.2 Processos..........................................................................................................................101 3.2.1 A formulao de uma base documental: procedimentos, protocolos, rotinas e

    registros .........................................................................................................................109 3.3 Resultados: indicadores, metas e melhoria contnua ..................................................113 3.3.1 Indicadores de qualidade como reflexo da humanizao: da avaliao de satisfao

    responsividade...............................................................................................................120 4 A GESTO PELO VRTICE DA CRTICA ................................................................124 5 CONCLUSO....................................................................................................................136 REFERNCIAS ...................................................................................................................141 ANEXOS. ..............................................................................................................................148

  • 13

    1 INTRODUO: A PSICOLOGIA HOSPITALAR E SEUS VRTICES

    Estudar o campo da Psicologia Hospitalar pelo vrtice da gesto se

    descortina como uma tarefa desafiadora. Sobretudo quando essa vertente parece

    caminhar em outra direo, do que at ento consideramos os traos bsicos de

    nosso ofcio.

    O cenrio da sade, na atualidade, encontra-se profundamente marcado pela

    disseminao de prticas de gesto da qualidade. Seja na esfera privada, pblica ou

    beneficente, esta uma tnica recorrente dos discursos de gestores de servios de

    sade e suas prticas vm sendo incorporadas ao cotidiano dos profissionais deste

    mbito.

    Tendo em visa o avano da psicologia hospitalar, bem como seu

    reconhecimento como especialidade, considera-se necessrio conhecer este novo

    terreno, caracterizado por um idioma da gesto da qualidade. Cabe, ainda,

    reconhecer os pontos de convergncia e divergncia em relao nossa prtica;

    sobretudo, refletir sobre os possveis e necessrios dilogos com a gesto, sem,

    contudo, perder a viso crtica acerca desta.

    Isso nos lana numa empreitada marcada por questionamentos, que partem

    da necessidade de identificar as fronteiras de delimitao deste campo de estudo,

    passam condies para a realizao de nossa prtica e seguem em direo s

    prticas da psicologia hospitalar tomadas pelo vrtice da gesto. Desguam numa

    anlise das prticas de gesto pelo vrtice da crtica.

    Dentre os autores que colaboraram no estudo do campo da psicologia

    hospitalar, temos Angerami-Camon (1994) que, num enfoque da questo existencial

    que envolve o processo do adoecer, aponta que a Psicologia, ao ser inserida no

    hospital, reviu seus prprios postulados, adquirindo conceitos e questionamentos

    que fizeram dela um novo escoramento da compreenso da existncia humana.

    (ANGERAMI-CAMON, 1994, p.15) Em publicao posterior, o autor destaca, ainda,

    que:

    [...] ao psiclogo cabe a responsabilidade da conquista do hospital como campo de sua atuao profissional. E esta perspectiva apenas se tornar real quando sua reflexo o levar ao encontro de parmetros que o conduzam a uma atuao permeada pela multiplicidade institucional. (ANGERAMI-CAMON, 1994, p. 19).

  • 14

    A Psicologia Hospitalar conceituada por Simonetti como o campo de

    entendimento e tratamento dos aspectos psicolgicos em torno do adoecimento

    (SIMONETTI, 2004, p.15), ressaltando que as intervenes so realizadas junto ao

    paciente-famlia e equipe, tal qual relata ao considerar que:

    A Psicologia Hospitalar define como objeto de trabalho no s a dor do paciente, mas tambm a angstia declarada da famlia, a angstia disfarada da equipe e angstia geralmente negada dos mdicos. (SIMONETTI, 2004, p.18).

    Para Chiattone e Sebastiani (1997, p.123), o trabalho em psicologia hospitalar

    caracteriza-se como um campo sociopsicobiolgico das patologias humanas,

    implicando a doena como desarmonia impeditiva ao desenvolvimento integral do

    homem. Com isso, reforam a noo da pluralidade de fatores inerentes ao

    processo de adoecer e tratar, alm de um posicionamento quanto sade como

    questo existencial, com suas derivaes polticas e sociais.

    Ainda com Chiattone e Sebastiani, observamos importante nfase quanto ao

    reconhecimento da identidade profissional do psiclogo, no campo hospitalar,

    dificultado pela ausncia clara e definida da especialidade que impede um

    posicionamento mais preciso dos profissionais dentro do hospital (CHIATTONE;

    SEBASTIANI, 1997, p.129). Os autores sugerem que esta indefinio reflete as

    diversidades tericas inerentes prpria psicologia e questes relacionadas

    disputa de saber, salientando, ainda, a ausncia de limites claros na prpria tarefa

    no hospital (CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p. 129). Ao sintetizar os princpios

    fundamentais da psicologia hospitalar, num estudo sobre a tica, apontam a trade

    paciente-famlia-equipe de sade como elementos prioritrios de assistncia, o

    reconhecimento do hospital como seu campo de trabalho, o foco principal no

    paciente, a humanizao como objetivo e, sobretudo, o compromisso com a vida.

    (CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p. 138).

    Para Giannotti (1996), o trabalho do psiclogo no contexto hospitalar delineia

    uma nova especialidade, que prescinde de uma abordagem mais sistemtica em

    sua investigao cientfica, marcada, fundamentalmente, pela multidisciplinaridade.

    Salienta os aspectos institucionais inerentes prtica, diferenciando trs esferas de

    intervenes: focadas no paciente-famlia, aes de integrao com a equipe de

    sade, e o psiclogo como consultor, com a instituio sendo o seu primeiro e mais

    importante cliente. (GIANNOTTI, 1996, p. 33).

  • 15

    Temos, assim, como elemento marcante, a concepo da psicologia

    hospitalar como um campo de ao determinado pela presena de eixos de

    interveno identificados por paciente-famlia-equipe e instituio. As

    consideraes quanto identidade profissional neste mbito tambm correspondem

    a um fator crtico, bem como a necessria consolidao de instrumental terico e

    tcnico. relevante a ausncia de um consenso, quanto denominao de

    Psicologia Hospitalar, em contraposio a definio de Psicologia da Sade. Apesar

    de no nos atermos a esta discusso neste estudo, no poderamos deixar de

    mencion-la. Consideramos que estes questionamentos se constituem como um

    outro objeto de estudo.

    Esta discusso se estende por razes terico-metodolgicas,

    posicionamentos polticos e crticas relacionadas organizao da ateno sanitria

    no Brasil, marcada pelo hospitalocentrismo. H tambm um enfoque crtico dado ao

    fato de esta especialidade se constituir exclusivamente no cenrio brasileiro. Neste

    sentido, questionamentos uma tendncia marcante em nossa cultura de valorizar o

    que importado. No seria o caso de questionarmos se a configurao proposta por

    psiclogos brasileiros apresenta uma originalidade capaz de respeitar as

    especificidades e reconhecer diferenas significativas de ambos os campos,

    preservando os aspectos identitrios dos psiclogos?

    Pois, ao se estudar aspectos que caracterizam o campo de atuao da

    Psicologia Hospitalar, veremos que no se trata, como referido por Castro e

    Bornholdt (2004), de uma denominao pautada numa lgica centrada no local de

    trabalho como fator determinante da rea de atuao ao invs de um enfoque que

    priorize as atividades realizadas. Mas do reconhecimento de um campo de atuao

    que apresenta especificidades em seu modus operandi e principalmente quanto a

    delimitao de suas margens. Esta caracterizao no representa fragmentao,

    mas respeito diversidade dos campos de atuao em psicologia, da considerao

    contextualizao de operacionalizao das prticas psicolgicas e de preveno

    quanto possveis distores.

    Neste contexto, favorvel s distores, se aponta o estudo publicado em

    2003 por Rodriguez-Marn (CASTRO; BORNHOLDT, 2004) que apresenta uma

    sntese do que considera tarefas bsicas do psiclogo que trabalha em hospital,

    elencadas abaixo:

  • 16

    1) funo de coordenao: relativa s atividades com os funcionrios do hospital; 2) funo de ajuda adaptao: em que o psiclogo intervm na qualidade do processo de adaptao e recuperao do paciente internado; 3) funo de interconsulta: atua como consultor, ajudando outros profissionais a lidarem com o paciente; 4) funo de enlace: interveno, atravs do delineamento e execuo de programas junto com outros profissionais, para modificar ou instalar comportamentos adequados dos pacientes; 5) funo assistencial direta: atua diretamente como o paciente, e 6) funo de gesto de recursos humanos: para aprimorar os servios dos profissionais da organizao. (CASTRO; BORNHOLDT, 2004).

    Em nossa anlise, as consideraes apontadas na citao acima

    desconsideram os limites de atuao do campo da Psicologia Hospitalar, e

    abordaremos no captulo 2 elementos que respaldam esta afirmao. Apontamos

    nossa posio favorvel ao reconhecimento do campo da Psicologia Hospitalar

    como representativo de uma especialidade.

    A partir deste contexto, debruamos-nos num outro vrtice para abordar as

    possibilidades de gesto dentro deste campo. E, como salientado por Angerami-

    Camon (1994, p.16), Iremos caminhar por trilhas e caminhos que nos conduziro a

    novos horizontes profissionais.

    Destarte, o presente estudo prope o exame da Psicologia Hospitalar, na

    condio de um campo de atuao marcado por eixos de interveno diferenciados,

    a partir de um vrtice calcado nos fundamentos de gesto da qualidade em sade.

    Para tal, tomaremos os conceitos idealizados por Donabedian (2005) pioneiro neste

    campo e que concebeu os elementos para a melhoria da qualidade.

    A escolha deste autor deve-se ao fato de no ser nosso objetivo eleger uma

    metodologia especfica de gesto da qualidade, um modelo de avaliao ou de

    certificao. Mas, a partir dos pressupostos essenciais destes sistemas de gesto,

    examinar o campo da psicologia hospitalar. Procuramos ento identificar uma linha-

    mestra que permeasse os discursos gestionrios, e chegamos aos postulados de

    Donabedian, a fim de utiliz-los como anteparo de nossas formulaes.

    O autor considera que h, no campo da sade, um trinmio capaz de

    influenciar a qualidade da assistncia prestada. Ao partir da premissa de que a

    gesto em sade define-se pela ateno trade: estrutura fsico-funcional que

    inclui segurana, qualificao e estrutura fsica, processos padronizao de

    rotinas, e resultados indicadores, como referido por Glickman e outros (2007,

    p.341), Donabedian expande a viso at ento dominante, da qualidade atrelada

    estritamente aos procedimentos mdicos.

  • 17

    Por estrutura se entendem, fundamentalmente, os aspectos de estrutura

    fsico-funcional, equipamentos, segurana, qualificao de pessoal (DONABEDIAN,

    2005, p. 695).

    Os processos correspondem organizao e sistematizao das atividades

    de assistncia, pela definio e controle dos processos crticos, por meio do

    estabelecimento de padronizao das rotinas.

    J a dimenso dos resultados corresponde ao que se espera de um

    determinado processo, de seu desempenho, qualidade ou produo, implicando o

    monitoramento dos processos, a partir do estabelecimento de indicadores. Permite a

    identificao de oportunidades de melhoria ou correes, no caso da ocorrncia de

    desvios.

    Este movimento buscou aprimorar a qualidade assistencial e destaca-se

    como embrio dos atuais programas de acreditao hospitalar. Foi iniciado em 1918,

    a partir da primeira avaliao de hospitais nos Estados Unidos, cujos resultados

    foram insatisfatrios (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005, p. 3). O ento criado

    Colgio Americano de Cirurgies estabeleceu, em meados de 1924, um Programa

    de Padronizao Hospitalar, com foco na organizao do corpo mdico, no

    preenchimento adequado do pronturio e nos recursos mnimos para diagnstico e

    teraputica, aspectos ainda hoje primordiais na organizao de uma assistncia de

    qualidade.

    Com a crescente sofisticao da assistncia mdica e disseminao de

    instituies de sade, dentre outros fatores, foi criada, nos Estados Unidos, em

    1951, a Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais CCAH que, no ano

    seguinte, delega o programa de Acreditao Joint Comission on Accreditation of

    Hospitals.

    Esta empresa de mbito privado atua hoje em diversos pases, inclusive no

    Brasil, onde denominada Joint Comission on Accreditation of Healthcare

    Organization JCAHO. H o direcionamento de sua atuao para a nfase na

    assistncia clnica atravs do monitoramento de indicadores de desempenho

    ajustados gravidade, ao desempenho institucional, alm de atividades de cunho

    educativo e formativo, por meio de publicaes de normas, padres e

    recomendaes. (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005, p 5.).

    J no cenrio brasileiro, a dcada de 1930 inaugura atividades com este foco,

    como apontam Feldman, Gatto e Cunha (2005, p. 5), ao indicar o trabalho realizado

  • 18

    por Odair Pedroso em 1935, na concepo de uma Ficha de Inqurito Hospitalar,

    para a ento Comisso de Assistncia Hospitalar do Ministrio da Sade, seguindo-

    se realizao do Censo Hospitalar do Estado de So Paulo.

    Posteriormente, na dcada de 1950, so estabelecidos os primeiros padres

    mnimos que apontavam para a organizao do hospital, seguidos, na dcada de

    1960, pela classificao de hospitais atrelados sua complexidade assistencial.

    Desde a dcada de 1970, a partir da publicao de normas e portarias

    regulamentadoras das atividades assistenciais, o Ministrio da Sade desenvolve a

    temtica da Qualidade e Avaliao Hospitalar.

    Esta viso encontrava-se alinhada ao conceito da Organizao Mundial de

    Sade OMS, que, a partir de 1989, identifica a prtica de Acreditao como

    elemento estratgico para o desenvolvimento da qualidade na Amrica Latina, como

    ressaltam Feldman, Gatto e Cunha (2005, p.7). Assim, diversos movimentos

    ocorrem durante a dcada de 1990, principalmente no eixo sul-sudeste do pas,

    vindo a culminar com o lanamento oficial do Programa Brasileiro de Acreditao em

    1998, e com a criao da ONA Organizao Nacional de Acreditao, em 1999.

    Esse cenrio particularmente importante, pois instituiu, no pas, um mtodo

    adaptado cultura brasileira, uma vez que, at ento, os recursos de avaliao e

    certificao disponveis eram importados.

    Cabe ressaltar que as primeiras certificaes de gesto da qualidade

    realizadas em hospitais brasileiros ocorreram no final da dcada de 1990, utilizando

    o referencial ISO9000, no Hospital Israelita Albert Einstein, em So Paulo, e no

    Hospital Biocor, em Belo Horizonte. Na atualidade, os hospitais no Brasil tm

    buscado a implantao de sistemas de gesto da qualidade e passaram a adotar

    mtodos de avaliao e certificao desses sistemas, como a ISO 9001-2000, a

    ONA e a JCAHO, dentre outras.

    Nossa nfase inicial na apresentao da evoluo histrica deste cenrio

    deve-se ao fato de que essas mudanas introduzidas nas instituies hospitalares,

    ao longo das ultimas dcadas, influenciaram o exerccio da psicologia hospitalar.

    Embora no seja o foco desta dissertao, um estudo dos pressupostos da

    Acreditao, estes so, sem dvida, elementos marcantes na prtica atual da

    psicologia hospitalar.

    Ressaltamos que, para evitar privilegiar algum dos sistemas de avaliao

    existentes, pois existem metodologias distintas para a avaliao dos sistemas de

  • 19

    gesto em sade, consideramos adequado eleger o traado bsico desses

    fundamentos, como apresentado por Donabedian (2005), por considerar sua maior

    abrangncia e aplicabilidade em nosso meio.

    Como salientam Greenfield e Braithwaite, Acreditao, qualidade e melhoria

    contnua passaram a ser uma parte intrnseca do discurso e das atividades dos

    servios de sade. (GREENFIELD; BRAITHWAITE, 2008, p.172, traduo livre). E

    alinhada a essa idia de examinar o que est intrnseco, que propomos estudar o

    panorama atual da Psicologia Hospitalar.

    Assim, ressaltando que o arcabouo terico do qual se dispe aponta, de

    modo consistente, para a aplicao das tcnicas psicolgicas, embasadas por

    distintas teorias da Psicologia, prope-se investigar o esqueleto que sustenta esse

    sistema vivo e dinmico, que se apresenta na prtica assistencial.

    Trata-se, aqui, da condio de gerenciar esta assistncia, de conhecer e

    reconhecer os recursos, humanos ou no, que se possua para realizar a prtica em

    si; de estabelecer os parmetros para a organizao do servio e sistematizao

    das rotinas assistenciais e de conhecer e dar visibilidade aos resultados alcanados.

    Em outros termos, de identificar as condies da estrutura necessria

    realizao segura, qualificada e legal da psicologia hospitalar, dos processos

    realizados de maneira integrada, planejada e sistematizada e dos resultados

    monitorados advindos dessas prticas gerenciadas.

    Este gerenciamento da rotina aponta ainda para a indefinio de aspectos

    regulamentares, do reconhecimento dos requisitos legais referentes ao psiclogo no

    mbito hospitalar e da prpria crtica ausncia de certos parmetros neste

    contexto. Por exemplo, do tempo exigido para determinadas atividades como o

    atendimento numa UTI ou em Pediatria, ou mesmo a definio dessas rotinas de

    atuao e o monitoramento dos resultados da assistncia atrelados ao

    planejamento. Isso se exemplifica, ainda, na necessidade de se definir os

    parmetros que nos fazem priorizar determinadas clnicas ou unidades hospitalares,

    de acordo com o nmero de psiclogos de um servio.

    Esta considerao se justifica, pois, ao contrrio de outras profisses, como a

    enfermagem ou o corpo mdico, para as quais a carga horria de trabalho encontra-

    se atrelada s regulamentaes, a psicologia no dispe desses parmetros, o que

    pode levar a distores significativas da prtica, tanto em termos da delimitao das

    atribuies do psiclogo hospitalar, quanto em termos da qualidade da assistncia.

  • 20

    No se trata de estabelecer padres para limitar ou engessar o trabalho, mas

    indicar o que se espera, a priori, de um psiclogo hospitalar, isto , o que se

    considera essencial em sua atividade, ou ainda, quais so as margens desta

    especialidade. Essa afirmativa se baseia numa preocupao quanto a distores

    que podem ocorrer no campo, advindas da desinformao de gestores de sade, s

    condies do mercado de trabalho e agravadas pela ausncia de regulamentaes

    especficas.

    Portanto, esses elementos que poderiam indicar parmetros para esta

    atividade tambm serviriam para indicar o que no cabe ao psiclogo hospitalar.

    Esta uma discusso importante, pois, ao nos referirmos a intervenes realizveis

    no mbito da equipe e da instituio, cabe diferenci-las das exercidas pelo

    psiclogo organizacional e de uma outra figura, ainda pouco valorizada ou

    reconhecida, que seria o psiclogo clnico do trabalho, lotado na sade ocupacional.

    Deparamos-nos, ento, com uma lacuna na literatura e passamos a

    reivindicar o estudo deste papel gerencial na e da psicologia hospitalar. O que

    ora se prope pensar sobre a Psicologia Hospitalar para alm dos referenciais

    terico-clnicos, sejam a Psicanlise, a Psicologia Humanista, a Cognitivo-

    comportamental ou qualquer outra teoria aplicvel ao contexto hospitalar, a partir de

    um questionamento que no ir privilegiar o manejo em si das intervenes

    realizadas pelo psiclogo, mas se voltar para outras condies necessrias e,

    sobretudo, favorveis sua insero e consolidao no mbito hospitalar. Estudar

    este aspecto de gerenciamento da psicologia hospitalar pressupe compreender seu

    campo numa dimenso mais expandida, que vai muito alm da clinica aplicada a um

    determinado contexto.

    Contudo, o fato de elegermos os fundamentos de gesto como vrtice de

    estudo do campo a psicologia hospitalar no nos isenta de uma anlise crtica

    quanto aos impactos dessas prticas gestionrias. Para embasarmos as reflexes

    crticas ao longo deste estudo, tomaremos a abordagem de Vincent de Gaulejac

    (2007), em seu estudo sobre a ideologia e o poder gerencialista.

    Destarte, organizamos esta dissertao da seguinte forma: neste Captulo 1,

    apresentamos a justificativa, objetivos e metodologia adotada; no Captulo 2,

    abordamos a delimitao e as especificidades do campo da psicologia hospitalar,

    por se tratar de um fator preponderante para o mapeamento do estudo; no Captulo

    3, examinamos aspectos do campo da psicologia hospitalar pelo vrtice dos

  • 21

    fundamentos de gesto da qualidade: estrutura, processos e resultados; o Captulo 4

    destina-se uma anlise crtica das prticas gestionrias no universo da sade.

    Sero disponibilizados, no anexo, alguns instrumentos, procurando identificar

    sua aplicao especificamente para a psicologia hospitalar, tais como: o ciclo do

    PDCA, utilizado pelos sistemas de gesto da qualidade e a Recomendao sobre a

    Sistematizao da Atuao do Psiclogo Hospitalar, de 07 de agosto de 2009,

    veiculada pelo CRP/MG.

    1.1 Justificativa

    O devir est apoiado no passado.

    (ROUCHY, 2001)

    Consideramos oportuno este estudo, pois a Psicologia Hospitalar constitui um

    promissor campo de trabalho para o psiclogo no Brasil, sendo considerada uma

    nova rea de atuao, apesar de seus primeiros registros datarem da dcada de

    1950, a partir do trabalho de Matilde Neder (apud SILVA; TONETTO; GOMES,

    2006). A constatao de que este campo apresentava especificidades na aplicao

    das prticas clnicas, nas relaes estabelecidas com os membros de uma equipe e

    com a instituio na qual o trabalho se realizava, foi um fator que contribuiu para a

    formao de um campo disciplinar, despertando a necessidade de produo de

    conhecimento. Deu-se assim o incio da construo de um corpo terico de

    investigao do campo da Psicologia Hospitalar, no qual se identifica a priorizao

    de trs eixos de interveno: paciente, famlia e equipe.

    Para situar a posio da psicologia hospitalar em relao consolidao

    profissional, ressaltamos que a Psicologia foi reconhecida como profisso pela Lei no

    4.119 de 27 de agosto de 1962 (BRASIL, 1962) e que os cursos de graduao

    nascem, formalmente, em poca muito prxima. Temos, assim, que a tessitura da

    especialidade realiza-se paralelamente da prpria Psicologia.

    Em um trabalho que resgata o pioneirismo da Psicologia Hospitalar,

    Angerami-Camon (2009) apresenta uma trajetria cronolgica dos eventos

    significativos at 1996, registrando que as intervenes de Matilde Neder no Instituto

    de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

    Universidade de So Paulo (HC FMUSP), em 1954, so o marco do incio das

  • 22

    atividades psicolgicas em hospitais, tendo como foco a ateno aos pacientes

    cirrgicos. Transferindo-se, em 1957, para o Instituto Nacional de Reabilitao da

    USP, hoje Diviso de Reabilitao do Hospital das Clnicas da USP, Matilde Neder

    habilitou um campo de formao, especializao e pesquisa para psiclogos na rea

    de Reabilitao.

    Nas dcadas posteriores, so organizados outros servios de psicologia, de

    significativa relevncia, como no ento Instituto da Criana da FMUSP, em 1956, e

    na dcada de 1970, o Servio de Psicologia do INCOR HC FMUSP, pela Dra.

    Belkiss Wilma Romano (apud SILVA; TONETTO; GOMES, 2006, p.28). Em Belo

    Horizonte, iniciavam-se as atividades no Hospital Mater Dei, por Marisa Decat de

    Moura. O foco na formao dos psiclogos permeou o trabalho desenvolvido por

    essas profissionais, o que acentua o cunho acadmico dessa especialidade.

    J a dcada de 1980 marcada pela aproximao dos psiclogos

    hospitalares com o campo cientfico, com a realizao do I Encontro de Psiclogos

    da rea Hospitalar (1983) e o incio das atividades departamentais em sociedades

    cientficas, como a Sociedade Brasileira de Cardiologia e a Sociedade de

    Cardiologia do Estado de So Paulo.

    A realizao do I Congresso da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar,

    no final da dcada de 1990, vem reafirmar a identidade deste campo como espao

    de construo cientfica.

    Partindo da posio inicial de um campo de conhecimento, a psicologia

    hospitalar seguiu em direo ao reconhecimento de um campo de trabalho

    especializado. Neste contexto, cabe ressaltar que a psicologia hospitalar foi

    reconhecida como especialidade pelo Conselho Federal de Psicologia CFP, a

    partir da Resoluo n. 014/00 (2000). Apesar de controvrsias sobre a delimitao

    de campos de ao na psicologia, este passo representa uma formalizao da

    especialidade, inclusive quanto ao reconhecimento social e poltico.

    O desenvolvimento da psicologia hospitalar ficou registrado na produo

    cientfica brasileira, na qual se observa uma natural predominncia de temas

    voltados para o vrtice da clnica. Assim, os aspectos clnicos associados prtica

    do psiclogo em hospitais so abordados com a necessria frequncia, sobretudo

    se considerarmos ser a formao clnica fundamental para a atuao profissional.

    (ANGERAMI-CAMON, 1994; ANGERAMI-CAMON, 1997; ANGERAMI-CAMON,

    2009; OLIVEIRA; ISMAEL, 1995; MOURA, 2000; SIMONETTI, 2004).

  • 23

    Identificam-se, ainda, trabalhos focados em distintas clnicas mdico-

    cirrgicas tais como a oncologia, a cardiologia, a ginecologia e obstetrcia etc., os

    quais examinam as reaes emocionais despertadas por fatores peculiares da

    clnica em questo, bem como as repercusses que determinadas doenas podem

    ter para o paciente e seus familiares.

    Outra vertente importante trata dos estudos que partem da especificidade de

    certas unidades hospitalares (Pediatria, UTI, Pronto Socorro, Hemodilise etc.), na

    anlise do impacto psicolgico que a dinmica de cada qual pode ter para o manejo

    clnico do psiclogo.

    Ressaltamos, ainda, o vrtice terico constitudo por circunstncias clnicas

    bastante peculiares, como as tentativas de suicdio, a ateno aos pacientes

    queimados, a assistncia a pacientes com doenas infecto-contagiosas ou a

    ateno aos pacientes com problemas de infertilidade. Outro ramo terico

    importante apresenta nfase na aplicabilidade das tcnicas psicolgicas no campo

    hospitalar, sejam entrevistas, avaliaes psicolgicas, grupos, dinmicas etc.,

    principalmente quanto especificidade da rea, quer seja com foco no paciente, na

    famlia e na equipe. Alis, esta trade constante foco de ateno de publicaes

    (SIMONETTI, 2004; ROMANO, 2008).

    Ainda no contexto literrio, observa-se a disponibilidade de material

    fundamentado em distintas teorias, como a Psicanlise, a Psicologia Humanista, a

    Cognitivo-comportamental, dentre outras, com importantes discusses e estudos de

    caso baseados em seus distintos conceitos e aplicabilidade. Apesar de

    fundamentais em seu contedo, constituindo matria obrigatria na formao de

    psiclogos hospitalares, observa-se uma nfase exclusiva na questo clnica

    emergente ou latente, e secundariamente nos reflexos multidisciplinares mobilizados

    ou ainda de cunho institucional.

    J as questes elementares que permeiam esta prtica, como a morte e a

    terminalidade, a biotica, a interdisciplinaridade, a relao mdico-paciente, a

    humanizao, os aspectos de natureza institucional, dentre tantos temas

    fundamentais, so tambm abarcados pelas referidas publicaes. Pode-se dizer,

    portanto, que h vasto material que aborda a dinmica do cotidiano do psiclogo

    hospitalar.

    Esta proposio fundamenta-se ainda numa reflexo complementar sobre a

    condio atual do campo da sade no Brasil, especificamente no mbito hospitalar,

  • 24

    marcado pela noo de sustentabilidade das instituies. O cenrio hospitalar

    contemporneo tem apontado para a necessidade de que as organizaes procurem

    adotar ferramentas de gesto de seus recursos, com foco na sobrevivncia no

    mercado. As instituies de sade tm, portanto, lanado mo, nos ltimos anos, de

    ferramentas e mtodos de administrao antes aplicados no campo industrial. Isso

    se deu pela percepo de que, em sade, alguns conceitos tornavam-se distorcidos

    em vista da natureza do trabalho em si. A noo de que urgncia, vida e morte no

    se poderiam contrapor s noes de produtividade e resultados marcaram discursos

    resistentes apropriao dessas novas tecnologias de conhecimento,

    principalmente entre mdicos.

    certamente uma lgica capitalista que se impe, e que no pode ser

    negada, pois hoje a sade converte-se em objeto de consumo, permitindo a

    proliferao de convnios, seguros de sade e cooperativas, que se apresentam

    como intermedirios de uma relao em que as partes mais frgeis seriam os

    usurios e os profissionais.

    Se a lgica predominante aponta para a produo, a produtividade, a

    resolutividade, como isso se apresenta para a psicologia hospitalar? Os psiclogos

    se veem cobrados a estabelecer indicadores e metas de atendimento, por exemplo.

    Mas existe a ateno para no estabelecer algo que vai alm de sua realidade,

    apenas como forma de atender demanda? Sabemos o que e como se pode

    construir um indicador e com base em que estabelecer sua meta? Como se define

    quantos psiclogos so necessrios para prestar assistncia em uma UTI de 20

    leitos? necessrio que o psiclogo hospitalar tenha conhecimentos sobre

    biossegurana? E de quem seria a responsabilidade pela transmisso desses

    conhecimentos? Quais so as atribuies do psiclogo hospitalar diante da equipe e

    quais no devem ser suas intervenes (ainda que demandadas pela instituio

    hospitalar)? Como definir indicadores de qualidade em psicologia hospitalar? Como

    utilizar ferramentas de gesto em psicologia hospitalar?

    Nesse contexto, refletir sobre os alicerces que sustentam a Psicologia

    Hospitalar pode nos remeter necessidade de mapeamento estrutural dessa

    especialidade, at mesmo quanto ao lastro da legislao, a partir de um outro

    vrtice: a gesto dos recursos da psicologia hospitalar em si. Pois, na prtica,

    estamos diante de diversas questes, sem parmetros de resposta, que afligem os

    profissionais desta rea.

  • 25

    Esses questionamentos, que parecem to distantes da prtica clnica, tm

    sido dirigidos aos psiclogos dos hospitais que adotam sistemas de gesto da

    qualidade. Assim, apontam para a realidade de que, mesmo como psiclogos

    hospitalares, tambm so responsveis pela gesto do seu setor, ainda que

    submetidos s questes de ordem institucional, hierrquicas e afins. No se trata

    aqui, portanto, de discutir a autonomia na gesto de seus recursos, mas da

    necessidade de responder s questes gerenciais que lhes so dirigidas, como as

    acima exemplificadas, sem, no entanto, enrolar a corda no prprio pescoo. Para

    isso, preciso conhecer formas de aplicao destes recursos gerenciais no universo

    da psicologia hospitalar, do que trataremos mais frente.

    Destarte, tomamos como metfora um projeto arquitetnico, cuja beleza da

    arte-final e funcionalidade da edificao no exibem seus sistemas hidrulicos,

    eltricos ou seus alicerces, ainda que subentendidos em sua existncia e

    importncia. dessa secundria arte que se pretende falar ao traar as linhas de

    sustentao, ao focalizar o que se encontra entre - as - paredes ou no subsolo da

    construo, por assim dizer, de um campo denominado Psicologia Hospitalar.

    Mas como todo projeto ou estudo arquiteta-se em resposta a uma ideia,

    necessidade ou desejo, a pesquisa em tela segue o mesmo caminho: parte de

    nossa experincia desde 1992, na rea da sade, no exerccio da psicologia

    hospitalar. Neste percurso, emergiram diversos desafios provenientes da

    implantao de um servio de psicologia hospitalar. Assim, fatores como a sua

    estruturao, organizao, definio de prioridades na assistncia, definio de

    rotinas para ateno aos pacientes e seus familiares, gerenciamento da demanda de

    atendimento psicolgico advindo de diversos setores, em contrapartida com o

    nmero de psiclogos integrantes da equipe, passaram a compor o cotidiano

    profissional.

    Ao longo do tempo, mais especificamente dos ltimos onze anos, alm

    desses desafios, fez-se necessrio conhecer e aplicar prticas de gesto no servio

    de psicologia hospitalar, isto , na prtica assistencial em si, a partir da formulao

    de procedimentos documentais, da apresentao de evidncias de que se realizava

    uma assistncia sistematizada, planejada, com organizao e mtodos de avaliao,

    tais como os pertinentes aos indicadores de qualidade, como veremos adiante.

    Dessa forma, atrelaram-se clnica outras fontes de conhecimento, as quais

    impactaram diretamente a primeira. Este cenrio constituiu-se, principalmente, a

  • 26

    partir de processos de Certificao ou Acreditao pelos quais passam as

    instituies hospitalares na atualidade, o que exige do psiclogo conhecimento e

    aes no pertinentes sua formao. Este talvez seja o principal ponto de partida

    deste trabalho: compartilhar experincias a partir de uma reflexo rigorosa,

    respaldada pela teoria, entrelaando, assim, fontes de conhecimento e ao que,

    mesmo distintas entre si, como campos de saber aplicam-se simultaneamente.

    A autora desempenhou a funo de especialista em sade em ambulatrio de

    especialidades no municpio de Cubato, So Paulo, seguida pela atividade de

    psicologia hospitalar na equipe do Hospital do Corao da Associao do Sanatrio

    Srio, HCor, So Paulo e, posteriormente, como psicloga hospitalar e coordenadora

    do servio, designado por Coordenao da Comunicao e Qualidade no Biocor

    Instituto, hospital da regio metropolitana de Belo Horizonte e referncia no Estado

    de Minas Gerais.

    Cabe ressaltar que esse percurso profissional abrange ainda experincias

    advindas como avaliadora e auditora de sistemas de gesto da qualidade, tanto

    pelos princpios da ISO, quanto pela metodologia ONA. Essas atividades certamente

    despertaram interesse pela anlise da importncia e contribuio que os sistemas

    de gesto da qualidade tm no desenvolvimento institucional e, sobretudo, por ser

    foco do presente trabalho, na organizao de um servio de psicologia e em sua

    visibilidade. Outro aspecto relevante trata da importncia de se aprimorar uma viso

    sistmica da instituio na qual o psiclogo hospitalar encontra-se inserido.

    Neste quesito, a parceria de trabalho mantida no Biocor Instituto, reconhecido

    hospital de Belo Horizonte, Minas Gerais, de 1998 a 2008, foi fundamental. Por

    tratar-se de um hospital marcado pelo foco na Qualidade e no pioneirismo,

    certificado pelas Normas ISO 9.000 desde 1997 e mais recentemente pela ISO

    14.000 e OSHAS 18.000, Acreditado com Excelncia pela metodologia ONA, teve

    ainda seu Sistema de Gesto da Qualidade premiado em diversas ocasies, com o

    Prmio BANAS, o PNGS Prmio Nacional de Gesto em Sade, o PMQ Prmio

    Mineiro da Qualidade.

    Outro fator preponderante aponta para a nossa participao no Grupo de

    Trabalho (GT) de Psicologia Hospitalar do Conselho Regional de Psicologia de

    Minas Gerais, CRP-04 situao que reforou a percepo quanto necessidade de

    criar caminhos mais consistentes e, sobretudo, mecanismos de regulao para a

    sistematizao na rea em foco.

  • 27

    Todas as experincias elencadas acima no se constituem apenas como uma

    trajetria profissional, mas indicam um percurso marcado pela necessidade de

    estruturar um servio de Psicologia Hospitalar, enfrentar situaes novas no

    relacionadas especificamente com a prtica da clnica em instituio de sade.

    Apontam, ainda, para a necessidade de responder s demandas institucionais

    relacionadas gesto da qualidade e da gesto dos prprios recursos, a partir da

    utilizao de metodologias, muitas das quais desconhecidas, que no faziam parte

    de qualquer formao prvia. Colegas de outros servios enfrentaram e enfrentam

    essas mesmas dificuldades.

    Destarte, numa viso e anlise retrospectiva, pretende-se entremear o

    arcabouo terico pertinente Psicologia Hospitalar com a Psicanlise e a

    Psicossociologia, sendo os dois ltimos temas elegidos pela autora como referencial

    terico de suas reflexes, com a prtica desenvolvida durante essa trajetria

    profissional. Tentaremos questionar e apontar fatores que possam colaborar para a

    consolidao da Psicologia Hospitalar. Sero abordados os aspectos de insero no

    espao funcional, a qualificao profissional, a sistematizao da assistncia, a

    relao com a instituio e o monitoramento dos resultados.

    A tnica deste estudo no ser a cronologia, para exprimir etapas alcanadas

    ao longo de um tempo, nem a anlise de fatores estritamente institucionais, desta ou

    daquela organizao, mas, em um sentido amplo, o estudo da evoluo de

    processos, de redes de relacionamento e de percepes quanto s possibilidades

    do campo, isto , dos diferentes eixos da atuao do psiclogo hospitalar.

    No se pretende, portanto, oferecer um relato do que foi realizado, mas

    apontar reflexes e horizontes que ainda podem ser trilhados, onde quer que seja e

    por quem quer que assim pretenda, segundo as necessrias exigncias do cenrio

    da sade na atualidade.

    1.2 Objetivos

    O que aqui se prope prestar uma contribuio para a psicologia hospitalar,

    a fim de expandir os vrtices de exame deste campo, alm de apresentar, de forma

    acessvel e sobretudo aplicvel, alguns conceitos e ferramentas de gesto que

    passam a integrar o cotidiano do psiclogo hospitalar.

  • 28

    1.2.1 Objetivo Geral

    Estudar a Psicologia Hospitalar, nos moldes de gesto da qualidade

    preconizados por Donabedian (2005): estrutura, processos e resultados,

    identificando pressupostos inerentes construo de um espao funcional.

    1.2.2 Objetivos Especficos

    a) Realizar a reviso da literatura sobre a psicologia hospitalar no Brasil, a

    partir do objetivo central.

    b) Identificar e analisar a abrangncia do campo da psicologia hospitalar e

    dos eixos de intervenes da psicologia hospitalar, a partir da trade

    paciente-famlia-equipe e propor uma reviso de sua configurao.

    c) Estudar os aspectos da estruturao e sistematizao da psicologia

    hospitalar, a partir dos fundamentos de gesto: estrutura, processos e

    resultados.

    d) Realizar o levantamento da legislao pertinente aos objetivos anteriores.

    1.3 Metodologia

    O estudo em tela procura investigar e analisar a questo proposta, pelo vis

    da pesquisa qualitativa. Para tal, foi realizado um levantamento bibliogrfico, visando

    situar o corpo terico que alicera os estudos sobre a Psicologia Hospitalar no Brasil,

    em face dos fundamentos de gesto da qualidade em sade, intrnsecos realidade

    atual das instituies de sade. Estes foram abordados a partir de dois aspectos

    fundamentais: a delimitao do campo da psicologia hospitalar, com a consequente

    identificao dos eixos de interveno, e a estruturao e sistematizao da

    psicologia hospitalar. Estes dois elementos se constituem pontos centrais para a

    anlise que se pretende realizar; para tal, sero adotados como parmetro para

    apresentao e discusso os fundamentos de gesto da qualidade: estrutura,

    processos e resultados.

  • 29

    1.3.1 Procedimentos Metodolgicos

    a) Estudo bibliogrfico sobre a Psicologia Hospitalar no Brasil

    b) Levantamento da legislao que institui a necessidade do Psiclogo no

    mbito hospitalar.

    c) Levantamento da utilizao de ferramentas de gesto da qualidade

    aplicadas Psicologia Hospitalar.

    d) Utilizao dos resultados da pesquisa para elaborao de artigos

    cientficos.

  • 30

    2 PSICOLOGIA HOSPITALAR: A DELIMITAO DO CAMPO

    A psicologia hospitalar tratada como um campo de atuao por diversos

    autores (SIMONETTI, 2004; ANGERAMI-CAMON, 2002; ANGERAMI-CAMON,

    1994; ANGERAMI-CAMON, 1997; ANGERAMI-CAMON; CHIATTONE; MELETI,

    2003; ROMANO, 2008; OLIVEIRA; ISMAEL, 1995; ANDREOLI, 2008) que salientam

    trs eixos de interveno: paciente-famlia-equipe. O assunto tratado pelo exame

    de aspectos da prtica em si, a partir de contextos especficos, como a UTI, a

    oncologia, as urgncias etc. J o universo da instituio como eixo de atuao

    encontra-se presente, embora os esquemas propostos para o estudo deste campo

    se apresentem, geralmente, como ilustrado na Figura 1.

    Focos da Psicologia Hospitalar (SIMONETTI, 2004, p.18)

    Ilustrao (SEBASTIANI, 2002, p.14)

    Figura 1: Focos de ateno do psiclogo hospitalar ilustrados na literatura

    Equipe

    Famlia

    Paciente

    Paciente

    Equipe Famlia

  • 31

    Apesar de no haver controvrsia quanto importncia da instituio como

    foco da psicologia hospitalar, os esquemas didticos que apresentam os eixos de

    intervenes parecem exclu-la do lugar de cliente do psiclogo, ou minimizar sua

    importncia, a partir deste lugar, objeto da ateno psicolgica. A instituio

    principalmente abordada como instncia na qual o psiclogo encontra-se inserido e

    sujeito s suas presses, aos aspectos normativos e da cultura organizacional.

    Ao abordar o lugar do psiclogo no contexto hospitalar, Andreoli (2008, p. 6)

    apresenta a denominao de paciente-identificado, referindo-se no

    necessariamente ao paciente-internado, mas ao objeto da interveno psicolgica

    se o paciente, a famlia, a equipe ou a instituio. Refora a posio de que o

    que difere, no entanto, o foco que se d, e este sim ir definir o tipo de trabalho a

    que esse profissional se prope.

    Nossa posio encontra-se alinhada com essa concepo, e consideramos

    que nenhum desses eixos pode ser desconsiderado no planejamento da

    estruturao de um servio de psicologia hospitalar, bem como na sistematizao de

    suas atividades assistenciais.

    Contudo, tanto a excessiva priorizao de um dos eixos, quanto uma abertura

    desmedida do campo podem representar risco de se efetuar um trabalho

    fragmentado. Ou, ainda, colaborar para a distoro da percepo das

    responsabilidades do psiclogo, por parte de outros profissionais, da instituio e da

    prpria sociedade. Salientamos esse aspecto, pois, para muitos de nossos pares, o

    psiclogo hospitalar trata, de forma circunscrita, das questes emocionais de

    pacientes e familiares, inerentes ao processo de adoecimento.

    J num outro polo, o psiclogo pode ser visto como o profissional que deve

    tratar de todos os aspectos do que podemos chamar de uma instncia psicolgica

    no mbito hospitalar, somando-se ao atendimento clnico dos pacientes aes

    educativas com a equipe, atendimento clnico aos funcionrios e, ainda, atividades

    de cunho organizacional, como processos de seleo/demisso e treinamento.

    Essa delimitao onipotente merece ateno. Nossa convico de que no

    hospital existem trs distintas especialidades psicolgicas:

  • 32

    a) Psicologia Hospitalar: responsvel pela assistncia psicolgica aos

    pacientes/familiares; integrado equipe, que, por sua vez, constitui-se

    como foco de interveno, visando ao aprimoramento da relao com o

    paciente e pelo alinhamento instituio.

    b) Psicologia Organizacional: responsvel pela gesto dos recursos humanos

    e procedimentos relacionados; por treinamentos que visam ao

    aprimoramento das relaes internas de equipes e setores; pela

    monitorao e planejamento de aes no mbito da cultura e do clima

    organizacional.

    c) Psicologia Clnica do Trabalho: responsvel pela ateno sade mental

    dos trabalhadores; associada s aes de Sade Ocupacional.

    Tomaremos algumas situaes clnicas para exemplificar e pontuar tais

    diferenciaes e reforar a necessidade de se delimitarem as margens de atuao

    de psiclogos de distintas especialidades. Como observaremos nos trs casos, a

    seguir, as margens so tnues e, aos olhos de gestores e de certos profissionais,

    isentas de conflito. Contudo so claramente significativas e impeditivas de um

    exerccio tico da psicologia, respeitando-se a tcnica e, em certo sentido,

    considerando-se a legislao.

    No tocante aos aspectos que diferenciam o psiclogo organizacional do

    hospitalar, cabe ressaltar as atribuies do primeiro. Em seu cotidiano, o profissional

    da rea organizacional o responsvel, dentre tantos outros atributos, pela seleo

    de pessoal, pela avaliao de desempenho, em certa medida, e, sobretudo, pela

    demisso de funcionrios. As entrevistas de desligamento em empresas constituem

    funo deste especialista. No incomum que, no cho de fbrica, esse

    profissional seja temido. No h como contemplar um mesmo profissional exercendo

    as atribuies acima mencionadas e, simultaneamente, o atendimento aos pacientes

    e familiares, que exige um trabalho em equipe, como parceiro do mesmo funcionrio

    (a) que, num dado momento, ele poder advertir ou demitir. No cabe tambm a

    condio de prestar atendimento clnico aos funcionrios, pelas mesmas

    justificativas j relatadas.

    Caso 1: um funcionrio do setor administrativo, responsvel pelo faturamento

    das guias de convnios, encaminhado pelo mdico do trabalho ao psiclogo

  • 33

    organizacional, para atendimento psicolgico, devido a um quadro de depresso.

    Embora resistente, sente-se pressionado a procurar a psicloga. No decorrer do

    atendimento, relata que, nos ltimos meses, tem pensado em suicdio, e seu

    rendimento profissional sofreu impacto considervel. Relata, ainda, que tem

    descartado as guias que so mais trabalhosas, pois no acredita mais em seu

    trabalho, nem se preocupa com o fato de que a instituio no receber por tais

    procedimentos. Fica clara, aqui, a incongruncia de que um mesmo profissional

    exera ambas as funes.

    A outra diferenciao decorre da fronteira entre a psicologia hospitalar e a

    sade ocupacional. No incomum que psiclogos hospitalares sejam convocados

    pela instituio para atender, pelo vis clnico, o corpo de funcionrios. Somos

    radicalmente opostos a essa prtica, pautando-nos nos princpios da tica e da

    tcnica.

    As razes dessa negativa so simples: se o trabalho ocorre de forma

    efetivamente integrada (lembrando que integrao no implica ausncia de

    conflitos), o psiclogo e o colaborador discutem a conduo dos casos em seu

    cotidiano, o que pode gerar situaes de tenso, As questes emocionais do

    funcionrio podem lev-lo a projetar e a atuar (acting out) em relao ao paciente ou

    prpria instituio. Assim, no pertinente que o mesmo profissional proceda com

    atendimentos nas duas esferas simultaneamente.

    Caso 2: um tcnico de enfermagem da UTI encaminhado pelo mdico do

    trabalho ao atendimento clnico com o psiclogo hospitalar, contratado do hospital e

    tambm responsvel pela assistncia naquela unidade de cuidados. O tcnico de

    enfermagem apresenta como queixa a percepo de ser alvo de agresses verbais

    e humilhao, por parte de um dos mdicos plantonistas da unidade, identificando a

    situao como assdio moral, estando determinado a mover um processo contra a

    instituio hospitalar. Este psiclogo conhece o mdico intensivista em questo e j

    havia alertado a diretoria clnica do hospital quanto s condies emocionais deste,

    devido a problemas de relacionamento identificados com familiares de pacientes.

    Como o psiclogo hospitalar estaria isento, neste cenrio, de impedimentos tcnicos

    e ticos para atender este tcnico de enfermagem, que seria simultaneamente seu

    cliente e seu colega de trabalho? Acrescente-se a esta circunstncia a eminncia de

    processo contra o hospital do qual tambm funcionrio.

  • 34

    Consideramos que a responsabilidade por marcar a diferenciao destas

    especialidades cabe aos profissionais inseridos neste campo e, fundamentalmente,

    s instncias reguladoras da profisso. Pois certo de que ainda h, entre gestores

    hospitalares, a ideia de que contratar um psiclogo cobrir todas essas reas.

    Infelizmente, por razes mercadolgicas, alguns profissionais submetem-se a essas

    distores. Em detrimento da tcnica, da tica e da Lei, em nosso parecer.

    Caso 3: este exemplo encontra-se alinhado com essas preocupaes, no

    tocante ao aspecto da legislao. Um hospital do interior do Estado, que possui

    servio de hemodilise, vai passar por uma auditoria ou vistoria, relacionada ao seu

    credenciamento pelo SUS. A instituio no possui psiclogo hospitalar em seu

    quadro de funcionrios, mas um psiclogo no setor de recursos humanos. Como h

    exigncia legal (Lei 6.514 de 22 de dezembro de 1977) de que o centro de dilise

    tenha disponvel para os pacientes a assistncia psicolgica, o profissional do RH

    indicado pela administrao como o responsvel pela assistncia no centro de

    dilise, apesar de no ser esta sua atribuio real. Propor ao psiclogo representar e

    assinar os documentos referentes assistncia psicolgica no prestada no pode

    ser classificado de outro modo, seno como coero.

    Desse modo, a formalizao de um servio de psicologia hospitalar aponta

    para outra questo fundamental, associada aos fatores apontados: a insero do

    psiclogo no campo, o respeito s especificidades de sua especialidade e a

    natureza de seu vnculo profissional. O profissional pode entrar no hospital por

    diversas maneiras.

    E essa entrada est relacionada sua vinculao profissional que pode se

    dar pela vinculao a uma determinada clnica mdica ou servio (ex: pediatria,

    oncologia, cardiologia, cirurgia cardaca, terapia intensiva etc), ou a partir de um

    vnculo funcional com a instituio.

    Na esfera privada, pode ocorrer por contratao, prestao de servio ou

    como profissional autnomo. No mbito pblico, o ingresso se d geralmente por

    concurso pblico ou credenciamento pelo SUS. Em alguns casos, a insero do

    psiclogo ocorre pelo vis da pesquisa.

    Ressaltamos que, em qualquer destes vnculos, o psiclogo encontra-se

    sujeito aos aspectos ticos e legais inerentes ao exerccio profissional. E neste

    ponto esbarramos em um aspecto crtico que se refere realizao de trabalho

  • 35

    voluntrio no mbito hospitalar. Ao abordar a formalizao e legalidade da prtica

    profissional, indicamos a valorizao e reconhecimento da profisso, e claramente, a

    contrapartida de sua responsabilidade.

    Consideramos, portanto, que o voluntariado est na contramo desta postura

    de reconhecimento profissional. Dada a natureza do trabalho em sade e as

    exigncias da atualidade, por qualificao, sistematizao e resultados, alm da

    crescente cobrana por responsabilidade no universo da sade. Seria insensato que

    um gestor aceitasse em seu quadro funcional um colaborador voluntrio.

    Ademais se trata aqui da ateno s condies de dignificar o trabalho, como

    bem apontado nos Princpios Fundamentais de nosso Cdigo de tica Profissional:

    VI O psiclogo zelar para que o exerccio profissional seja efetuado com

    dignidade, rejeitando situaes em que a Psicologia esteja sendo aviltada. (Cdigo

    de tica Profissional do Psiclogo, 2005)

    No se questiona a qualidade tcnica do trabalho realizado por psiclogos

    voluntrios. O que aviltante para a profisso desqualific-la desta posio,

    desconsiderar uma exigncia real de investimento no profissional. Para justificar

    essa considerao, lanamos mo de estudos da sociologia das profisses

    (FREIDSON apud PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003; LARSON apud PEREIRA;

    PEREIRA NETO, 2003), que apontam os elementos do processo de reconhecimento

    de uma profisso como tal.

    O primeiro refere-se delimitao de um campo de conhecimento, sua

    complexidade e institucionalizao da transmisso do saber. No caso da Psicologia,

    a formalizao dos cursos de graduao iniciou-se entre as dcadas de 1950 e

    1960, instituindo a construo de um arcabouo acadmico prprio para a formao

    de psiclogos.

    O segundo designado pela autorregulao, a partir da constituio de

    normatizao das condutas, como no caso das resolues. A regulamentao da

    Psicologia como profisso ocorreu pela Lei n 4.119 27 de agosto de 1962 e a

    criao dos Conselhos pela Lei n 5.766 de 20 dezembro de 1971.

    O terceiro elemento representado pela consolidao de um Cdigo de tica

    da Profisso. No caso da Psicologia, este teve sua publicao em 1975, passando

    por revises nos anos de 1979, 1987 e a atual verso publicada em 2005.

    O quarto aspecto advm do reconhecimento do Estado e da Sociedade. Aqui,

    cabe ressaltar a crescente insero de psiclogos que atuam no SUS, independente

  • 36

    da natureza de vnculo contratual, segundo dados do Cadastro Nacional de

    Estabelecimentos de Sade CNES, que em 2006 registravam 14.407 profissionais

    de Psicologia (SPINK, 2006, p.11). Embora ainda incipiente e insatisfatria, a

    Agencia Nacional de Sade ANS divulgou em 2008, por meio da Resoluo

    Normativa n167, de 10 de janeiro de 2008, a incluso de psicoterapia no rol de

    procedimentos para cobertura pela sade suplementar de psicoterapia. Em 2010,

    ampliando, ainda que teoricamente, o acesso da populao ao atendimento

    psicolgico.

    O quinto e ltimo aspecto refere-se regulao legal do exerccio profissional.

    Neste quesito, enquadram-se as disposies legais que determinam a incluso de

    psiclogos em diversas reas de ateno sade. Este assunto ser abordado de

    forma mais detalhada no item 3.1.4 Legislao: panorama atual.

    Ressaltamos que algumas instncias representativas da Psicologia parecem

    lutar na direo do fortalecimento desse reconhecimento e pela regulao legal. No

    se trata de marcar um territrio, de reserva de mercado, mas de valorizao da

    profisso e de resistncia precarizao do trabalho. Para tal, preciso que se

    conhea a realidade e se procure desenvolver recursos que favoream uma

    apropriao das possibilidades desta realidade, com vistas construo da trajetria

    de uma profisso.

    No possvel cobrar do Estado (representado pelo SUS) e da Sociedade

    (representada pela sade suplementar), o reconhecimento e a valorizao da

    prestao de servio prestada pelo psiclogo hospitalar, se compactuarmos com

    uma desqualificao da sua posio de profissional. No coerente exigir uma

    evoluo do respaldo da legislao, para a insero do psiclogo nos hospitais, se

    houver uma postura contrria por parte dos prprios profissionais.

    Certamente, a via de acesso ao espao funcional pode acarretar implicaes

    quanto integrao do profissional com a equipe e a instituio. No meio hospitalar,

    no existe a possibilidade de realizao de um trabalho isolado. O trabalho

    essencialmente multiprofissional e interdisciplinar, fato que nos leva a pensar a

    incidncia do lugar do psiclogo, de seu espao de atuao. Consideramos, a priori,

    que o psiclogo parte dos sujeitos da instituio hospitalar na qual atua. Ainda que

    ele mesmo no se perceba neste lugar.

    As colocaes at aqui apresentadas nos levam ao questionamento de como

    se estabelece o lugar para o exerccio profissional. O primeiro aspecto a ser

  • 37

    considerado trata da identidade profissional. O que ser psiclogo hospitalar? O

    que pertencer a uma instituio pblica com foco em pesquisa ou a um hospital

    privado com foco em gesto da qualidade? Haver diferena ou implicao prtica

    exercida? Afinal, a prtica psicolgica em hospitais deve estar atenta e ajustada

    dinmica das instituies hospitalares. (SILVA; TONETTO; GOMES, 2006, p.29).

    O ajuste em questo trata de uma insero que considera ser impensvel

    falar de nossa identidade sem apoi-la sobre um dos mltiplos grupos aos quais

    pertencemos (ROUCHY, 2001, p.130). Esse reconhecimento determinante para o

    que chamaremos de construo do espao funcional, isto , a condio para que se

    estabelea o exerccio da profisso do psiclogo hospitalar. Cabe observar que esse

    espao funcional no se restringe, ou melhor, no se deve confundir com uma

    estrutura fsico-funcional, embora sempre bem-vinda, como representado por uma

    sala de atendimento reservado.

    Esta identidade profissional se constitui um elemento necessrio construo

    de um espao funcional, refletido no reconhecimento das qualidades e

    caractersticas do campo de trabalho. Assim, apenas para uma anlise didtica,

    tomaremos cada elemento assistencial separadamente, embora a prtica se

    estabelea quase de forma simultnea.

    Destarte, prope-se uma esquematizao da referida trade de interveno do

    campo da psicologia hospitalar de modo um pouco mais complexo: destacando-se a

    abrangncia do campo, os atributos que permeiam as aes e a identificao dos

    eixos de interveno neste campo, conforme demonstrado na Figura 2. Em sntese,

    esse esquema proposto inclui:

    a) Os trs atributos das aes realizadas no campo da psicologia hospitalar:

    proatividade, sistematizao e integrao.

    b) Os trs eixos de interveno do campo: Paciente-famlia (como unidade

    assistencial), Equipe (como lugar de pertencimento, demanda e manejo) e

    Instituio.

    c) A Comunicao como dimenso e ferramenta de aprimoramento das

    relaes humanas e de melhoria contnua.

  • 38

    PACIENTE FAMLIA

    INSTITUIO EQUIPE

    PSICLOGOS

    Proatividade

    Sistematizao

    COMUNICAO INTEGRAO

    Integrao

    Eixos de interveno em Psicologia Hospitalar

    Figura 2. Eixos de interveno em Psicologia Hospitalar

    Fonte: Elaborado pela autora

    Nossa proposio abordar pontualmente cada aspecto apresentado neste

    diagrama, procurando entremear situaes prticas vivenciadas por psiclogos

    hospitalares, como forma de exemplificar a esquematizao terica adotada.

    2.1 Atributos do campo da psicologia hospitalar

    2.1.1 Proatividade

    A primeira esfera que atravessa o campo da psicologia hospitalar, marcando

    sua evoluo, advm da posio adotada pelo profissional. Em nosso entendimento,

    para que haja uma efetiva articulao da prtica assistencial com as necessidades

    da equipe e da instituio, primordial que o psiclogo hospitalar adote uma postura

    proativa, e no estamos aqui acolhendo o termo como um modismo da atualidade.

    Nem no sentido proposto pelas prticas gestionrias. A noo de proatividade pode

    ser considerada, em primeira instncia e sem rigor conceitual, como o avesso de

    uma prtica reativa, muito comum no incio das atividades na rea. Nas situaes

  • 39

    em que o psiclogo ainda no consegue identificar seu lugar no campo, quer por

    inexperincia, atrelada falta de qualificao, quer por outros fatores de ordem

    emocional, como a tendncia idealizao da psicologia hospitalar e

    operacionalizao de mecanismos onipotentes.

    Uma atuao preventiva, no mbito hospitalar, pressupe o rpido diagnstico de transtornos psicolgicos, que podem atingir tanto pacientes quanto familiares. Cabe ao psiclogo ter uma postura ativa, inserindo-se e integrando-se dinmica hospitalar. (OLIVEIRA; SOMMERMAM, 2008, p.124)

    Acerca da reatividade associada falta de preparo tcnico, adverte Andreoli

    (2008, p. 4) que infelizmente a entrada de um psiclogo clnico recm-formado no

    hospital ainda acompanhada de um certo recomear da prpria especialidade.

    Isso se deve dificuldade em transportar para o contexto hospitalar o aprendizado

    clnico, bem como ao tempo necessrio para o desenvolvimento de uma viso

    integrada entre as instncias biolgicas, psquica, social e cultural.

    Assim, por haver ineficincia e imaturidade instrumentais, comum que o

    psiclogo realize suas tarefas de forma a atender as demandas manifestas, que, em

    geral, apresentam-se de modo desordenado. Para Angerami-Camon (1997, p. 135),

    a entrada indiscriminada de psiclogos sem formao especfica para a rea de

    psicologia hospitalar; a inexistncia de um paradigma claro da especialidade

    representa o risco de se exercer uma subpsicologia.

    Neste contexto, numa figura caricata, tomamos esta posio reativa como a

    de um bombeiro chamado para apagar o incndio. Essa forma de trabalho

    despende muita energia do psiclogo que pode, at mesmo em curtssimo prazo,

    resolver situaes difceis, mas no contribui para uma identificao clara das

    necessidades institucionais, da equipe e principalmente dos usurios, que possibilite

    a organizao do trabalho, a priorizao das necessidades e, sobretudo, a

    considerao e respeito aos seus prprios limites. Como veremos no exemplo (caso

    4) apresentado adiante, estas distines no se tratam de tarefa simples, tampouco

    isentas de angstia.

    Para Giannotti (1996, p.28), a insero do psiclogo recm-formado na equipe

    de sade no lhe propicia, de imediato, uma identidade profissional bem-definida,

    pela dificuldade de perceber nitidamente os limites entre suas atribuies e as dos

    demais profissionais. Essa afirmativa salienta a importncia da formao do

  • 40

    psiclogo.

    Esta realidade aponta para outros riscos atrelados aos fatores de

    personalidade do psiclogo hospitalar, acentuado por distores em sua formao

    acadmica e clnica, e/ou pela ausncia de um processo psicoterpico/analtico

    atento escolha pela especialidade. Entretanto, como frequente que o psiclogo

    seja convocado a resolver questes diante de uma situao crtica em que impera a

    desorganizao emocional, ele pode ser convidado a ocupar uma posio

    idealizada de quem possuidor de respostas e solues (ANDREOLI, 2008, p.6).

    O problema encontra-se instalado quando o psiclogo seduzido pela

    posio de poder, ou passa a seduzir ao atuar como mago ilusionista aquele que

    em um passe de mgica entrega aquilo que se quer ver (ANDREOLI, 2008, p. 7).

    Essa posio onipotente promove uma desorganizao do trabalho e impossibilita a

    adoo de uma postura autocrtica, proporcionada essencialmente pela superviso

    clnica. Alis, o espao de superviso imperativo e sua realizao tambm deve

    ser sistematizada e formalizada dentro do perodo de trabalho, assim como os

    devidos registros dessa atividade. Esses registros so utilizados como evidncia (em

    auditorias) de que se mantm um espao de anlise crtica das atividades

    assistenciais.

    Mas se h introjeo indiscriminada da proatividade, pode haver um risco

    para o psiclogo hospitalar. Pois, se por um lado, fundamental haver a

    diferenciao de situaes que devem ser prioritrias, segundo um planejamento,

    por outro pode ocorrer uma sobreposio de situaes prioritrias, que lanam o

    psiclogo a uma posio de angstia ou premncia por atendimento s demandas.

    Esse o ponto em que a reatividade se concentra. E, na medida em que o psiclogo

    identifica as situaes preponderantes, do ponto de vista institucional e da equipe,

    pode incorrer no erro de sobrep-las necessidade de um paciente em particular,

    frente a uma situao que apresente maior impacto.

    A ttulo de exemplo, examinaremos um caso, no qual o psiclogo colocado

    diante dessas situaes tensas de sobreposio, nas quais reatividade e

    proatividade parecem se misturar.

    Caso 4: a psicloga encontrava-se no quarto de um paciente em ps-

    operatrio de cirurgia cardaca para revascularizao do miocrdio, prestando-lhe

    assistncia. Os familiares permaneciam numa saleta prxima ao quarto, aguardando

  • 41

    o fim do atendimento psicolgico. O paciente j estava sendo acompanhado na UTI

    e apresentava bom vnculo de confiana com a profissional. Este paciente cursou no

    ps-operatrio com um quadro de arritmia cardaca que lhe causava muito

    desconforto, apesar de sua benignidade clnica, o qual associava com situaes que

    lhe causassem impacto emocional. Durante o atendimento relatava sua angstia

    diante do processo de adoecimento, a sensao de impotncia e o receio de no

    retomar sua autoconfiana. O medo da morte era frequente e representado por

    sonhos que eram relatados ao psiclogo. O paciente encontrava-se num dado

    momento do atendimento muito fragilizado e emotivo ao relatar esses sonhos. Neste

    mesmo momento, o sistema sonoro do hospital alerta para a ocorrncia de uma

    situao crtica num leito prximo ao deste paciente1. A psicloga ouve o alerta e

    identifica que se trata de outro paciente com quadro muito grave ao qual j

    acompanha, cuja famlia se encontrava muito abalada e com mecanismos de

    negao mobilizados diante do processo de hospitalizao do doente. Procura

    ento, interromper o atendimento que estava prestando, informando ao paciente que

    deveria atender a uma situao de urgncia e que retornaria logo que possvel.

    Retira-se do quarto e solicita aos familiares que retornem para ficar com o paciente.

    Aps atender aos familiares do outro paciente que evoluiu para bito aps a parada

    cardaca, a psicloga retorna horas depois ao leito do paciente cujo atendimento

    interrompeu. Este havia sido atendido pela equipe mdica de planto devido a um

    episdio do quadro de arritmia, tendo sido medicado. O paciente relata que

    percebeu que se tratava de uma situao grave, devido forma como a psicloga

    retirou-se do quarto e pelo fato de ter ouvido, logo a seguir, os gritos vindos do

    corredor. Refere ter-se assustado muito, o que ocorreu em funo de sua

    identificao com o outro paciente e pelas fantasias que construiu a partir da.

    Relatou que, aps a sada da psicloga, se sentiu sozinho no caminho para a

    morte. Este exemplo demonstra o quanto o psiclogo hospitalar se depara com

    situaes que lhe exigem atuao simultnea e podem favorecer falhas na atuao.

    H que se ter o cuidado de realizar o que vivel, respeitando seus prprios limites

    e os do paciente. Neste caso, verificamos que houve a priorizao das necessidades

    da equipe e da instituio, em detrimento das necessidades de um nico paciente.

    1 Nos hospitais, frequente haver um alerta sonoro especfico quando h situao de urgncia

    (parada cardaca de paciente), para convocao imediata dos profissionais necessrios ao atendimento. Termos como cdigo azul, blue code ou cdigo 90 podem indicar estas situaes.

  • 42

    Isso se deveu ao fato de a assistncia situao crtica ser considerada, pela

    psicloga, prioritria e parte de suas atribuies, nesta instituio em especial,

    segundo as rotinas predefinidas.

    Assim como uma instituio espera que mdicos, enfermeiros e demais

    profissionais atendam prontamente aos cdigos de urgncia, tambm pode esperar

    o mesmo por parte do psiclogo. A anlise crtica de tais situaes, nas supervises

    clnicas, favorece o desenvolvimento de uma postura que considere estes limites da

    prtica assistencial.

    Dentre os elementos est a condio de reconhecer que uma equipe atende

    segundo suas condies de estrutura, isto , o nmero de profissionais. Colocar em

    evidncia essas intervenes que podem indicar uma atitude onipotente, que acaba

    por tamponar a necessidade de outros psiclogos, importante. Bem como

    desenvolver a condio de permanecer em dada situao, a despeito de outras

    demandas e convocaes. O que se trata aqui de apontar os limites da realidade,

    de ser capaz de suportar a posio de impotncia diante dela e tolerar o sentimento

    de falha, mantendo uma disponibilidade interna de continncia. Esses aspectos

    integram o processo de aprimoramento da qualificao profissional.

    Em conjunto com essas consideraes sobre a importncia da qualificao

    para o exerccio da psicologia hospitalar, deparamos-nos com o fato de que, para

    que essa proatividade seja efetiva, e no nociva, necessrio que haja uma

    condio estrutural para a organizao do servio. Assim, a implantao e

    implementao de atividades assistenciais, nas diversas unidades hospitalares,

    dependem dos recursos humanos disponveis.

    certo que o nmero de psiclogos que compe uma equipe, bem como a

    distribuio da carga horria, em relao aos setores de hospital nos quais exerce

    sua atividade so fatores preponderantes. Esse quesito espelha as dimenses de

    estrutura e processos, conforme conceituados por Donabedian, que sero

    discutidas no captulo 3. Esta discusso nos leva prxima esfera de estudo

    proposta, representada pela sistematizao das atividades, que implica o caminho

    para buscarmos o monitoramento dos resultados da assistncia prestada.

  • 43

    2.1.2 Sistematizao da assistncia

    A segunda esfera que permeia o campo trata da assistncia sistematizada

    como elemento estratgico de visibilidade e validao das condutas. Neste contexto,

    temos o desafio de apresentar, com clareza e objetividade, aos nossos pares

    equipe e instituio os objetivos de nosso trabalho, refletidos na definio de

    rotinas. Giannotti (1996) alerta para o fato de que,

    [...] estamos diante de um importante paradoxo: a expectativa que o corpo mdico tem do trabalho do psiclogo diferente da expectativa que o psiclogo tem de sua tarefa junto instituio mdica [...] Os psiclogos esto ingressando nas instituies mdicas muito antes que o corpo mdico e os profissionais de sade tenham reconhecido ou sentido sua necessidade e muito antes que a instituio como cliente tenha solicitado seus servios, para abordar seus conflitos e suas contradies. (CHIATTONE; SEBASTIANI, 1997, p.135).

    A partir do momento em que h o reconhecimento do lugar ocupado, propicia-

    se a realizao de um trabalho mais consistente. A sistematizao da assistncia diz

    respeito ao planejamento, organizao e gerenciamento das rotinas, ou seja, a

    forma como se realizam as atividades. Muitos interpretam, este conceito da

    padronizao de rotinas como uma submisso a algum tipo de modelo

    predeterminado, capaz de restringir a liberdade tcnica e terica.

    Neste contexto, a publicao organizada por Romano (2008) constitui-se

    matria obrigatria para o estudo em discusso. Alm de apresentar inmeros

    modelos de trabalho desenvolvidos no INCOR nas ltimas dcadas, seu contedo

    est entremeado de exemplos do que , na prtica, a assistncia sistematizada, com

    padronizao de rotinas preestabelecidas. Romano (2008) discutem diversas

    questes inerentes ao cotidiano do