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DistúrbiosdoNíveldeConsciênciaNeurologia-FEPAR
neurofepar.com–Dr.RobertoCaron
E6mologia
§ A palavra Coma deriva do verbo gregoKoimão,ouseja,atodedormir.DaíseoriginaotermoKoimeterion,quesignificadormitóriooucemitério.
§ A palavra coma foi usada inicialmente porHipócrates (460 AC - 351 AC), com osignificadodeletargia.
OqueéaConsciência?
§ ConteúdodeConsciência§ Totalidade das funções cogniRvas e afeRvas do serhumano (humor, linguagem, inteligência, críRca, juízo,memória).
§ CórtexCerebral.
§ NíveldeConsciência§ Graudealerta.§ SubstânciaRe3cularA3vadoraAscendente(SRAA).
Portanto...
§ Disfunções do SRAA ou lesões difusas doCórtexCerebralouambasassituaçõespodemacarretardiminuiçãodoNíveldeConsciência.
DefiniçãodeComa
§ Situação clínica na qual o paciente seap resenta de o lhos f echados , nãodemonstrando respostas psicologicamentecompreensíveis a esHmulos externos ounecessidadesinternas.
§ A melhor quanRficação do coma se faz pelaEscaladeGlasgow,cujoescoreé≤8.
EpidemiologiadoComa
§ 30%-Intoxicaçõesexógenas.
§ 34%-Lesãointracranianaporefeitomassa.
§ 36%-Causasmetabólicas.
Importante!
§ Considerar sempre como potencialmenteletaistodososquadrosdecoma!
§ O exame do paciente comatoso deve serextremamentemetódicoeobje6vo!
AbordagemdoPaciente
Comatoso
FundamentosParaoRaciocínioClínico
OndeEstáaLesão?
• Supratentorial
• Infratentorial
• Difusa
LesãoSupratentorial
§ LesõesDestru6vas§ Infartotalâmico
§ LesõesExpansivas§ Hemorragias§ Tumores§ Abscessos§ Edemasecundárioainfartocerebral
LesãoSupratentorial
LesãoSupratentorial
LesãoSupratentorial
LesãoSupratentorial
LesãoSupratentorial
LesãoInfratentorial
§ LesõesDestru6vas§ Infarto§ Tumores§ Desmielinização§ Infecções
§ LesõesExpansivas§ Infarto, hematomas, tumores e abscessos decerebelo
§ Tumoresextra-axiaisdefossaposterior
LesãoInfratentorial
LesãoInfratentorial
LesãoDifusa§ Anóxia§ InsuficiênciahepáRca§ Insuficiênciarenal§ Hipoglicemia§ Sepses§ Intoxicaçãoexógena§ TranstornoshidroeletrolíRcoseacidobásicos§ Hipotermiaouhipertermia§ Infecções e inflamações do sistema nervosocentral
LesãoDifusa
LesãoDifusa
Anamnese
§ Interrogarsempre:§ Acompanhantes§ Testemunhas
§ Doençasprévias?§ Medicamentos?
ExameFísicoGeral
§ Dadosvitais(T,P,PA,FR)§ Tegumento§ Hálito§ Coração§ Pulmão§ Fundodeolho§ Meningismo
OlhosdeGuaxinin
ExameNeurológico
§ NíveldeConsciência§ EscaladeGlasgow
§ TroncoCerebral§ ReaçõesPupilares§ ReflexoCorneopalpebral§ MovimentoOcularEspontâneo§ MovimentoOcularReflexo§ PadrãoRespiratório
§ FunçãoMotora
NíveldeConsciência
TroncoCerebral(SRAA)
TroncoCerebral
Pupilas
Pupilas
PupiladeHuch6nsonParassimpá6coCraniano
Pupila ipsilateral dilatada + Hemiparesia contralateral = Hematoma
ReflexoCorneopalpebral
• Esemulodacórneacomgazeoualgodão.• A sua perda indica ummau prognósRco, na
exclusãodeintoxicaçãopordrogas.
MovimentoOcularExpontâneo• Desviohorizontalconjugado– Lesãohemisféricaipsilateraloudetroncocerebralcontralateral
• Desvioparabaixo– Lesãodetetomesencefálicooucomametabólico
• Bobbing– Movimento rápido dos olhos para baixo, comretornolentoparacima
– Lesãodefossaposterior
MovimentoOcularEspontâneo
• BobbingInverso– Movimento lento dos olhos para baixo, com retornorápidoparacima,ocorrendoemencefalopaRapós-anóxica
• BobbingReverso– Ocorre desvio rápido dos olhos para cima, com retornolentoparabaixo,indicandolesãoponRna
• OlharDesconjugado– Indica lesão de fascículo longitudinal medial, no troncocerebral, sendo omais comum a ocorrência de um olhoacimaeoutroabaixodoplanohorizontal
MovimentoOcularReflexo
• Reflexooculocefálico– Manobradosolhosdeboneca
MovimentoOcularReflexo
• Reflexooculoves6bular– 50 a 200 ml de água gelada em meato audiRvoexterno
MovimentoOcularEspontâneo
• OlharDesconjugadoü Sugerelesãodefascículolongitudinalmedial.
ü OgalmoplegiaInternuclear.
Respiração• Lesãodiencefálica– Cheyne-Stokes
• Lesãomesencefálica– HipervenRlaçãoneurogênicacentral
• Lesãopon6nabaixa– RespiraçãoapnêusRca
• Lesãobulbar– Respiraçãoatáxica(Biot)
• Falênciabulbar– Apnéia
FunçãoMotora
• Lateralizações
FunçãoMotora
• Decor6cação– Sinergismoposturalflexor– Disfunçãosupratentorialemregiõesprofundasnacápsulainterna
FunçãoMotora
§ Descerebração– Sinergismoposturalextensor– Lesãoaltaemtroncocerebral,entrenúcleorubroediencéfalo
Diagnós6coDiferencial
Comasemsinaisfocaisoudelateralizaçãoesemmeningismo
ü Condiçãoanóxico-isquêmicaü Distúrbiometabólicoü Intoxicaçãoü Infecçãosistêmicaü Hipertermia/hipotermiaü Epilepsia
Comasemsinaisfocaisoudelateralizaçãoecommeningismo
ü HemorragiaSubaracnóideü Meningiteü Encefalite
Comacomsinaisdelateralizaçãooudetroncocerebral
ü Tumorcerebralü Hemorragiaintraparenquimatosa
ü Hematomasubduralü HematomaEpiduralü Infartocerebralü Abscessocerebral
ExamesComplementares
• AvaliaçãoMetabólicaü Hemogramacompletoü Glicemiaü Eletrólitosü UréiaecreaRninaü Gasometriaarterialü TGO,TGP,bilirrubinasü Coagulograma
ExamesComplementares
• Neuroimagemü Presençadesinalneurológicofocaloususpeitadeprocessoexpansivointracraniano.
ü Pacientesemcomasemcausaevidente.
ExamesComplementares
• ExamedeLíquorü SuspeitadeinfecçãodeSNC
• RastreamentoToxicológicoü Suspeitadeintoxicaçãopordrogas
• Eletroencefalogramaü Estadodemalnãoconvulsivo
OutrosDistúrbiosdaConsciênciaEstadoVegetaRvoPersistente
MuRsmoAcinéRcoEstadoMinimamenteConsciente
DeliriumWernicke-KorasakoffLocked-inSyndrome
EstadoVegeta6voPersistente
• InjúriacorRcalgrave(anoxiaoutrauma).• Troncocerebralíntegro.• Ociclosono–vigíliaémanRdo.• Semevidênciadeconsciência.• Glasgow4-4-2oupior.
Mu6smoAciné6co
• Lesõesextensascomprometendoosegmentomedial dos lobos frontais, incapacitando opacienteainiciarmovimentosvoluntários.
• Opacienteseapresentavigilanteporémsemrespostamotoraouverbal.
• Ocorremmovimentosocularesqueseguemodeslocamentodeobjetosoupessoas,emboradeformamuitolenta.
EstadoMinimamenteConsciente
• Consciência severamente compromeRda,havendo um nível mínimo de consciênciasobresímesmoesobreoambiente.
• Os olhos podem seguir objetos emmovimento e o paciente pode obedecercomandos motores s imples e fazerverbalizações inteligíveis, havendo inclusiveexpressãoemocionaladequada.
Delirium
• Definição– S índrome orgânico menta l agudo comcompromeRmento cogniRvo global e redução doníveldeconsciência.
– AumentooudiminuiçãodaaRvidadepsicomotoracomdesordemdociclodesonoevigília.
– Idososcomhistóriadedemência,aquelesemusode medicamentos predisponentes ou quando davigênciadeumainfecçãopodemdesenvolverestequadro.
Delirium
• Fisiopatologia– DiminuiçãodaaRvidadecolinérgicaeaumentodadopaminérgica, por incremento da aRvidadeinflamatóriaàscustasdecitocinas.
Delirium• FatoresdeRisco
– Medicamentos– Procedimentoscirúrgicosouclínicos– Privaçãodesono– Mudançadeambiente– Distúrbiosmetabólicos– DistúrbioshidroeletrolíRcos– Restriçãossica– Desnutrição– Imobilizaçãoprolongada– Doençasagudas– Usodesondas– Infecções
Delirium
• Tratamento– Haloperidol 0,5 a 1mg/VOpodendo repeRrem1hora(picodeação=4a6h)ouIM(picodeação=20a40minutos).
Sd.Wernicke-Korsakoff
• DoençadeWernicke– EncefalopaRa + paralisia donervooculomotor+ataxia.
– Deficiência de Ramina (B1), emespecialnoseRlistas.
• PsicosedeKorsakoff– Distúrbio amnésico em que op a c i e n t e a p r e s e n t aconfabulação.
Sd.Wernicke-Korsakoff
• Wernicke-NACO– Nistágmo– Ataxia– Confusão– Ogalmoplegia
• Korsakoff�CAP– Confabulação– Amnésia– Personalidade
PirofosfatodeTiamina
Sd.Wernicke-Korsakoff
• Tratamento– Repor inicialmente a Vitamina B1 (Ramina) paradepois infundir a glicose, pois se a glicose foraplicada antes da Ramina, poderá agravar oquadro!
Locked-inSyndrome
• Deaferentação,decorrentedelesãoisquêmicaponRna bilateral com paralisia de todos osgruposmusculares,excetomusculaturaocularextrínseca,compreservaçãodaconsciência.
• Bobbing ocular é um achado comum nestacondição.
EstabilizaçãoInicial
EstabilizaçãoInicial-ABC
• ViasAéreas(A)ü Necessidadedeintubação?
• Glasgow≤8ü Presençadereflexodevômito?
• Lesãodetroncocerebral• Riscodebroncoaspiração
EstabilizaçãoInicial-ABC
• Respiração(B)ü CompromeRmentorespiratório
• HipovenRlaçãoªLesõesdetroncocerebral• AspiraçãoªHIC,lesõesdetroncocerebral
ü AvaliaroxigenaçãoevenRlaçãoporoximetriadepulsoegasometria.
EstabilizaçãoInicial-ABC
• Circulação(C)ü Frequênciacardíacaepressãoarterial
• ReflexodeCushing¨HAS+Bradicardia
EstabilizaçãoInicial• Determinaçãorápidadaglicemia.Senãoforpossível,administrarglicoseprecedidadeRamina.
• URlizar Naloxone ou Flumazenil se houver evidênciadeintoxicaçãoisoladaporopiáceoouBZD.
ü Administra inicialmente Tiamina 100mg EVª Wernicke-Korsakoff
ü Dextrose50mLà50%EVªHipoglicemiaü Naloxone(Narcan®)0,01mg/kgEVaté10mgªOpiáceosü Flumazenil(Lanexat®)0,5mgEVaté5mgªBZD
Es6mulaçãoTalâmicaUltrassônica
Brain Stimulation, Volume 9, Issue 5, p. 641-800, 2016
Es6mulaçãoVagal
Current Biology, Volume 27, Issue 18, p. 994-996, 2017
