Distúrbios do sódio

Cristhiano Chiovato AbdalaResidente de NeurologiaEstágio de UTI

Fisiologia Natremia – principal determinante da

osmolaridade dos nossos fluidos. Sódio – Faixa: 135 – 145mEq/L ou mMol/L Osmolaridade – Faixa: 285 – 295 mOsm/L Osm(pl) – 2[sódio] + [glicose]/18 + [uréia]/6

ou BUN/2,8

[glicose]/18 + [uréia]/6 = 10 Osm(pl) - 2[sódio] + 10 2[sódio] – sódio + ânios livres (Cl; HCO3).

Fisiologia

Uréia – Lipossolúvel Osm(pl) efetiva = 2[sódio] + [glicose]/18

Albumina

Uréia

Sódio

Fisiologia Estados hipoosmolares e hiperosmolares. Mecanismo protetor – Agudo: Osmóis inorgânicos

Em até 24h: Osmóis orgânicos.

Regulação da osmolaridade e natremia ADH (ou vasopressina) Centro da sede

OSMOLALIDADE PLASMÁTICA

270 - 280 290 - 300

NÍVEL. ADH

Núcleo paraventricular

Núcleo supraóptico

ADH

Aquaporina

Resposta à Ingestão/infusão de Água livre

Mínimo de 50 - 70mOsm/L Densidade Urinária ~1003

Resposta à ingesta de sódio

Máximo entre 800 – 1400mOsm/L Densidade Urinária ~1030

Sede É principal fator protetor contra a

hiperosmolaridade (mais que ADH). Receptores no hipotálamo.

Hiponatremia Na+ < 135mEq/L => Osm(P) < 280 mOsm/L (Hiponatremia hipotônica) Perda de sal, ganho de água livre ou perda

de liquido hipertônico => Quase sempre é dilucional.

Hiponatremia – Hipertônica ou translocacional (hiperglicemia) e Isotônica (após administração de manitol) – Sem repercussões clínicas.

Pseudohiponatremia (hiperlipidemia, hiperproteinemia) => “enganar o espectofotometro”

Hiponatremia

Desidratação

celular

Hiponatremia

Aguda: Sintomática - < 125mEq/L em adultos ou

<130mEq/L em idosos Convulsões - < 115mEq/L

Crônica: Pode ser assintomática até se <110mEq/L

Hiponatremia - causas Hipovolemia; ICC; Cirrose hepática - ADH Diuréticos tiazídicos - reabsorção de NaCl não

acompanhada de água (TCD) Insuficiência Supra-renal - cortisol; ADH;

Aldosterona. Hipotireoidismo – (?) Insuficiência renal (TFG<20%); Alcoolismo

e Desnutrição

Hiponatremia - causas SIADH:Hiponatremia (<130mEq/L) + Urina

inapropriadamente diluída (>300mOsm/L)

ADH > Retenção hídrica > PNA > Na+; Ac. Úrico

Hipouricemia e Hiponatremia. CA broncogênico (oat cell); Pós-op. de cirurgias

de grande porte; SNC (meningites, hemorragias, abscessos, TCE); Drogas (clorpropamida, carbamazepina, neurolépticos, ocitocina e alguns anti-neoplásicos); Pulmão (pneumonia, atelectasia, tuberculose e pneumotórax).

Hiponatremia - causas Hiponatremia não-hipotônica:

Hiperglicemia - 100mg/dl glicemia - 1,6 pontos Na+

Administração escessiva de água livre:

Polidipsia primária – comum em pacientes psiquiatricos.

RTU de próstata

Hiponatremia

Diagnóstico

Etiológico

Na+ urinário

Osmol. urinária

Densidade urinária

Hipovolemia

ICC

Cirrose hepática

<20mEq/L >450mOsm/L >1025

SIADH; I.R.

Ins. Supra-renal

Tiazídicos

>40mEq/L 200-800 mOsm/L

1005 - 1030

Polidipsia

Etilismo (potomania)

>40mEq/L <100mOsm/L <1005

Hiponatremia Tratamento

Hiponatremia hipovolêmica (aguda) – SF 0,9% Hiponatremia hiper ou normovolêmica (crônica) –

ICC; Cirrose; SIADH; Polidipsia – Restrição hídrica (800 – 1000ml/dia)

Hiponatremia sintomática:

NaCl 3% (9ml de SF0,9% com 1ml de NaCl 20%)

1 a 2 mEq/L por hora (3h)

0,5 mEq/L por hora até completar 24h (máximo de 12mEq em 24h).

Hiponatremia Tratamento

Hiponatremia Tratamento Homem: NaCl 3%(ml) - 0,6 x P x 1,96 x (variação desejada de Na+).

MulherNaCl 3%(ml) - 0,5 x P x 1,96 x (variação desejada de Na+).

Calcule:Em 3h: 0,6 x P x 1,96 x (3)

Em 24h: 0,6 x P x 1,96 x (12) – reduz do volume infundido nas primeiras 3h, já calculado, e infundir o restante na 21h restantes.

Devemos sempre corrigir a osmolaridade urinária com Furosemida 20mg IV em casos de SIADH, Cirrose hepática e ICC.

Hipernatremia

Na+ > 145mEq/L => Osm(P) > 300 mOsm/L

(Hipernatremia hipertônica) Quase toda hipernatremia é causada pela perda

de água livre corporal. Toda hipernatremia é hipertônica. Hipernatremia é a definição mais precisa do

estado de desidratação.

Hipernatremia

Edema

celular

Hipernatremia

Condições para o desenvolvimento:

Perda de água livre ou fluidos

Incapacidade de ingerir ou pedir líquidos

Predispostos:

RNs; lactentes; Idosos; Pacientes de UTI (Intubados, baixo nível de consciência, gravemente enfermos e acamados)

Hipernatremia - causas Perda de água livreAumento de perdas cutâneas – queimaduras,

lactentes, febre, exercícios extenuantes e ambientes quentes.

Perda respiratória – Taquipnéia, Ventilação mecânica

Diabetes insípidus – Central ou nefrogênicoImportantes causas centrais: TCE; Hipofisectomia;

Adenoma hipofisário; Craniofaringioma; Sarcoidose; HistiocitoseX e Libação alcoolica

Importantes causas nefrogênicas: Congênita; Hipocalemia grave; Hipercalcemia e Sais de lítio.

Hipernatremia - causas

Perda de fluidos hipotônicos:Diarréia osmótica – inclusive com uso de manitol e

lactulose, além de enteropatias crônicas.

Diuréticos de alça – Isostenúria

Poliúria osmótica – Diabetes mellitus (glicemia > 180mg/dl), Manitol e Dieta hiperprotéica (Aumento de uréia)

Hipernatremia – causas

Redução patológica da ingetão de água:

Hipodipsia hipotalâmica (diminuição da sede) – destrição do centro da sede no hipotálamo.

Causa – lesão hipotalâmica (Sarcoidose; doença cerebrovascular; tumor; TCE)

Hipernatremia - causas

Ganho de sal ou soluções hipertônicas:

Ingestão de sal ou infusão hipertônica ou mesmo de grande quantidade de SF0,9%

Hiperaldosteronismo primário (hipernatremia discreta – 145 – 147mEq/L)

Cushing (hipervolemia, hipocalemia, hipernatremia e alcalose)

Hipernatremia

Observar: 1º Expoliação de água

Poliúria? Analisar urina – Osmolaridade (<250mOsm/L) e Densidade (<1010)

Oligúria? Poliúria anterior e posterior oligúria? Se não, observar outras causas.

Diarréia? Hiperpnéia? Febre? Sudorese? Pele integra?

Ingesta ou Adm de sal? Hipertenso com alcalose metabólica?

Hipernatremia

Manifestações clínicas – encefalopatia hiperosmolar

> 160mEq/L(osmolaridade efetiva>330mOsm/L) Rebaixamento da consciência, Fraqueza

muscular, Convulsões (mais comum durante reidratação), Mioclonias, rigidez e tremores, além de coréia e asterix.

Desidratação abrupta pode cursar com hemorragia subaracnóide ou hematoma subdural

Hipernatremia - Tratamento

Reposição de água livre (preferencialmente VO ou SNG ou SNE)

Se IV: SG5% ou NaCl0,2% ou NaCl0,45% NaCl 0,2% - 3ml de SF0,9% + 1ml AD NaCl 0,45% - 1ml de SF0,9% + 1ml AD Para SG5% - cuidado com Diabéticos.

Devemos corrigir K+.

Hipernatremia Tratamento

Objetivos:

Reduzir a natremia 0,5 mEq/L por hora, ou seja, 12mEq/L/24h

Qualquer correção mais rápida promoverá edema cerebral.

Devemos repor perdas insensíveis. Utilizamos a fórmula de Androgué

Paciente feminina, 25 anos, 55kg, diarréia, Na = 156mEq/L, sonolenta, PA 110 x 70 mmHg. HD: Hiponatremia por perda de água livre. Repor com NaCl 0,45% (Fórmula de Androgué):Na soro 0,45% - 77 mEq/LNa pct – 156 mEq/LÁgua corporal da mulher – 0,5 x 55 = 27,5L Variação de Na/Litro de soro infundido = Na soro – Na pct

/ água corporal + 177 – 156 / 27,5 + 1 = - 2,77 mEq/L/Litro de soro infundido Se Na desejado para o paciente < 145 (~144) - ∆Na – 12

mEq/L, então: -12mEq/L – X litros de NaCl 0,45%, assim como -2,77mEq/L – 1 litro de NaCl 0,45%.

X = 12 x 1/2,77 = 4,3L (4,300ml de NaCl 0,45%) Lembrar que podemos reduzir 0,5 mEq/L/h – Variar

12mEq/L em 24h – 4,3L/24h = 179ml/h ~ 60 gotas/min

Hipernatremia Tratamento

Fórmula útil: Homens:Déficit de água livre = 0,5 x P x (Na pct/Na desejado – 1) Mulheres:Déficit de água livre = 0,4 x P x (Na pct/Na desejado – 1)

Multiplicar por 2 se for utilizar NaCl 0,45%, ou por 1,33 se for utiliza NaCl 0,2%.

Hipernatremia

Diabetes insipidus central – Repor dDAVP; Restringir ingesta de sal e proteína

Diabetes insipidus nefrogênico – Restringir sal e proteínas (total de solutos); Pode se associar Tiazídicos.