Distúrbios Respiratórios do RN

Distúrbios Respiratórios Distúrbios Respiratórios do RNdo RN

Universidade Estadual de LondrinaUniversidade Estadual de LondrinaInternato em Pediatria – BerçárioInternato em Pediatria – Berçário

Elisângela Gomes da SilvaElisângela Gomes da Silva

Síndrome do Desconforto RespiratórioSíndrome do Desconforto Respiratório Doença Pulmonar de Membranas Hialinas Doença Pulmonar de Membranas Hialinas

Causa mais freqüente de insuficiência Causa mais freqüente de insuficiência respiratória e morte de RNPTrespiratória e morte de RNPT

Diagnóstico: anatomo-patológicoDiagnóstico: anatomo-patológico Produção inadequada de surfactante pulmonarProdução inadequada de surfactante pulmonar 0,5-1% de todos os nascimentos. 0,5-1% de todos os nascimentos. + em RNPT com PAIG+ em RNPT com PAIG 50% em RN de 26-28 sem50% em RN de 26-28 sem 20-30% em RN 30-31 sem20-30% em RN 30-31 sem

Fatores de RiscoFatores de Risco PrematuridadePrematuridade Sexo masculinoSexo masculino Anoxia perinatalAnoxia perinatal Hemorragia maternaHemorragia materna Diabetes maternoDiabetes materno 2º gemelar2º gemelar RN anterior afetadoRN anterior afetado Fatores genéticosFatores genéticos Parto cesáreaParto cesárea HipotermiaHipotermia

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Deficiência quantitativa ou funcional do Deficiência quantitativa ou funcional do surfactante (síntese 24-28sem)surfactante (síntese 24-28sem)

Surfactante: fosfolipídios , lipídeos neutros e Surfactante: fosfolipídios , lipídeos neutros e proteínasproteínas

Proteínas SP-A, SP-B e SP-C: estabilizam os Proteínas SP-A, SP-B e SP-C: estabilizam os fosfolipídios na presença de outras proteínas fosfolipídios na presença de outras proteínas que inativariam o surfactanteque inativariam o surfactante

Maturidade: 35semMaturidade: 35sem Alta tensão superficialAlta tensão superficial esforço respiratório esforço respiratório

Fatores que aceleram a maturidade Fatores que aceleram a maturidade pulmonarpulmonar

Rotura prema de membrana (<48h)Rotura prema de membrana (<48h) Estresse crônicoEstresse crônico CorticosteróidesCorticosteróides Hormônios tireoidianosHormônios tireoidianos TSHTSH MetilxantinasMetilxantinas Beta-agonistasBeta-agonistas EstrógenosEstrógenos Fator de crescimento epidérmicoFator de crescimento epidérmico Fator alfa transformador de crescimentoFator alfa transformador de crescimento

Fatores que diminuem maturidade Fatores que diminuem maturidade pulmonarpulmonar

Extrema prematuridade de células alveolaresExtrema prematuridade de células alveolares Sofrimento fetal: Sofrimento fetal: Alterações da liberação de fosfolipídiosAlterações da liberação de fosfolipídios Morte de grande numero de células alveolares Morte de grande numero de células alveolares

tipo IItipo II

Anatomia PatológicaAnatomia Patológica

Pouco ar nos pulmões: aspecto vermelho-rutilante, Pouco ar nos pulmões: aspecto vermelho-rutilante, endurecido, consistência de fígado, afunda na águaendurecido, consistência de fígado, afunda na água

Extensas áreas de atelectasia, com raros alvéolos Extensas áreas de atelectasia, com raros alvéolos individualizadosindividualizados

Membranas eosinofílicas nos bronquíolos terminais e Membranas eosinofílicas nos bronquíolos terminais e ductos alveolares(se falecer)ductos alveolares(se falecer)

Linfáticos dilatados (congestão ou hemorragia)Linfáticos dilatados (congestão ou hemorragia) RN falecido em horas: sem membranas hialinasRN falecido em horas: sem membranas hialinas RN falecido>3d: membranas fragmentadas por RN falecido>3d: membranas fragmentadas por

macrófagosmacrófagos

Anatomia PatológicaAnatomia Patológica

Restos amnióticos, pneumonia e enfisema Restos amnióticos, pneumonia e enfisema intersticialintersticial

Membranas de fibrina e restos celulares, Membranas de fibrina e restos celulares, substâncias sanguíneas e epitélio lesadosubstâncias sanguíneas e epitélio lesado

Imaturidade SRE : ↑eosinófilos nos gânglios Imaturidade SRE : ↑eosinófilos nos gânglios linfáticoslinfáticos aumento da permeabilidade aumento da permeabilidade capilarcapilar

adiar nascimento ou acelerar maturidade adiar nascimento ou acelerar maturidade pulmonar (corticóide para a mãe)pulmonar (corticóide para a mãe)

Diagnóstico Pré-Natal Diagnóstico Pré-Natal

Relação lectina/esfingomielinaRelação lectina/esfingomielina

L/S>2 se >35sem. L/S>2 se >35sem.

Teste da Espuma.Teste da Espuma.

Semiquantitativo: estabilidade das bolhas do Semiquantitativo: estabilidade das bolhas do liquido amniótico+etanol em diferentes [ ] . liquido amniótico+etanol em diferentes [ ] . Positivo: bolhas em toda a superfície do Positivo: bolhas em toda a superfície do líquidolíquido

Diagnóstico Pós-NatalDiagnóstico Pós-Natal

Relação lectina/esfingomielina no aspirado Relação lectina/esfingomielina no aspirado gástricogástrico (se alcalino,sem sangue e mecônio) (se alcalino,sem sangue e mecônio)

Medida de fosfatidilglicerol:Medida de fosfatidilglicerol: válido mesmo na válido mesmo na presença de mecônio/sangue e DM da mãepresença de mecônio/sangue e DM da mãe

Polarização fluorescente:Polarização fluorescente: microviscosidade microviscosidade lipídios/albumina do líq. amniótico: +surfactante, - lipídios/albumina do líq. amniótico: +surfactante, - polarização. 50-70 mg /g de albumina=maturidade polarização. 50-70 mg /g de albumina=maturidade pulmonarpulmonar

USG:USG: ver partículas de líq. Amniótico, diâmetro ver partículas de líq. Amniótico, diâmetro biparietal, maturidade placentária (grau II)biparietal, maturidade placentária (grau II)

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Tempo de batimento do funículo umbilical Tempo de batimento do funículo umbilical aumentado por orasaumentado por oras

Insuficiência respiratória nas primeiras horasInsuficiência respiratória nas primeiras horas DispnéiaDispnéia FR até 120/minFR até 120/min Retração esternalRetração esternal Tiragem intercostalTiragem intercostal Cianose centralCianose central Gemido expiratórioGemido expiratório


Apnéia em 48-72hApnéia em 48-72h óbito ou óbito ou recuperação(auto-limitada e transitória quando recuperação(auto-limitada e transitória quando não-complicada)não-complicada)

REGREG Vasoconstrição periféricaVasoconstrição periférica palidez e má palidez e má

perfusãoperfusão EdemaEdema OligúriaOligúria Hipotonia e hipoatividadeHipotonia e hipoatividade

Boletim de Silverman-Andersen Boletim de Silverman-Andersen


Avaliar dificuldade respiratória: >4= moderada-graveAvaliar dificuldade respiratória: >4= moderada-grave MV normal ou ↓, estertores finos em basesMV normal ou ↓, estertores finos em bases FC=130/min, sem alterações a estímulos externosFC=130/min, sem alterações a estímulos externos Sopros cardíacos (PCA)Sopros cardíacos (PCA) FR:70-120FR:70-120 Volume corrente diminuídoVolume corrente diminuído Espaço morto aumentado até ½ vol. CorrenteEspaço morto aumentado até ½ vol. Corrente Complacência diminuída: ¼ a 1/ 10Complacência diminuída: ¼ a 1/ 10


Capacidade residual diminuídaCapacidade residual diminuída Capacidade vital do choro diminuídaCapacidade vital do choro diminuída Trabalho respiratório aumentadoTrabalho respiratório aumentado Shunt esquerdo-direito (ducto arterioso Shunt esquerdo-direito (ducto arterioso

permeável) permeável) Pressão nas artérias pulmonar e sistêmica Pressão nas artérias pulmonar e sistêmica

baixas baixas


ECG: inespecífico: predominância de VD e ECG: inespecífico: predominância de VD e ondas T achatadas. Onda R (↑resistência ondas T achatadas. Onda R (↑resistência pulmonar), e ondas S(↓resistência); pulmonar), e ondas S(↓resistência); prolongamentos P-R e QRS: ↑K séricoprolongamentos P-R e QRS: ↑K sérico

Acidose respiratóriaAcidose respiratória + metabólica + metabólica Na<135 (má correção do bicarbonato)Na<135 (má correção do bicarbonato) Hipocalcemia, hiperfosfatemia(catabolismo), Hipocalcemia, hiperfosfatemia(catabolismo),

hiperpotassemia (acidose)hiperpotassemia (acidose)

Exame de imagemExame de imagem

Grau I (inicial):Grau I (inicial): densidades reticologranulares densidades reticologranulares finas,difusas e broncograma aéreo limitado finas,difusas e broncograma aéreo limitado (atelectasia posterior)(atelectasia posterior)

Grau II:Grau II: atelectasia tb anterior, + broncogramas,; atelectasia tb anterior, + broncogramas,; desaparecimento dos contornos cardíacosdesaparecimento dos contornos cardíacos

Grau III:Grau III: + opacificação, borramento cardíaco e do + opacificação, borramento cardíaco e do diafragmadiafragma

Grau IV:Grau IV: totalmente opacificado, sem contornos totalmente opacificado, sem contornos cardiomediastinais cardiomediastinais

Diagnóstico por ImagemDiagnóstico por Imagem

RX normal>8h: exclui diagnosticoRX normal>8h: exclui diagnostico Casos não complicados: imagens persiste até 3diasCasos não complicados: imagens persiste até 3dias Melhora: periféricaMelhora: periférica central, superior central, superiorinferiorinferior Surfactante: melhora rápida do RxSurfactante: melhora rápida do Rx Rx meses após: geralmente inalterado (exceto se Rx meses após: geralmente inalterado (exceto se

enfisema e fibrose pelo O2)enfisema e fibrose pelo O2) Prognostico: pelo Raio X. Melhor se for assimétrico. Prognostico: pelo Raio X. Melhor se for assimétrico.

Melhora 7-14dias Melhora 7-14dias Diagnóstico de complicaçõesDiagnóstico de complicações

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Mãe diabética/hipoglicemia:densidades Mãe diabética/hipoglicemia:densidades reticulogranulares mais difusas , cardio e reticulogranulares mais difusas , cardio e hepatomegaliahepatomegalia

Achados transitórios: “pulmões úmidos” Hemorragia Pulmonar maciça. Pulmão aerado

em 24h se cessar Cura ou óbito 48-72h Atelectasia Primária: esforço respiratório fraco Síndromes e/ou pneumomediastino.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Pneumonia antenatal:roprema Taquipnéia TransitóriaTaquipnéia Transitória Cardiopatias Congênitas Cianóticas: não Cardiopatias Congênitas Cianóticas: não

responde a aumento de O2responde a aumento de O2 ICC: aparecimento tardio+hepatomegaliaICC: aparecimento tardio+hepatomegalia Pneumonia Por Streptococos tipo B: Pneumonia Por Streptococos tipo B:

precoce,RX igual.Cardiomegalia +leucopeniaprecoce,RX igual.Cardiomegalia +leucopenia

CondutaConduta

AquecimentoAquecimento O2 aquecido e umidificado: manter PO2 50-80mmHgO2 aquecido e umidificado: manter PO2 50-80mmHg Ventiloterapia: necessidade de ↑PO2 Ventiloterapia: necessidade de ↑PO2

(↓complacência): risco de pneumotórax,enfisema. (↓complacência): risco de pneumotórax,enfisema. Fazer controle radiológico. Risco de infecção.Fazer controle radiológico. Risco de infecção.

• Indicações: PaCO2>50mmHgIndicações: PaCO2>50mmHg• PaO2<50mmHgPaO2<50mmHg• Sat. O2<90% em FiO2>50mmHgSat. O2<90% em FiO2>50mmHg• Apnéia graveApnéia grave

CondutaConduta CPAP: se SDR leve que necessite FiO2<0,4 e CPAP: se SDR leve que necessite FiO2<0,4 e

PaO2=50-80mmHg: Máscaras nasais, nasofaríngeas PaO2=50-80mmHg: Máscaras nasais, nasofaríngeas ou ET. Iniciar 5-10l/min, 5-7cmH20ou ET. Iniciar 5-10l/min, 5-7cmH20

Monitorar: FC, FR e PAMonitorar: FC, FR e PA Controles laboratoriais: glicemia, gasometria, Hb, Ht, Controles laboratoriais: glicemia, gasometria, Hb, Ht,

Ca, RxCa, Rx Fornecer líquidos e calorias:glicose a 10%, Fornecer líquidos e calorias:glicose a 10%, 4-6mg/kg/min4-6mg/kg/min• 1º dia: 70-80ml/kg/dia1º dia: 70-80ml/kg/dia• 2º dia: 90-110ml/kg/dia2º dia: 90-110ml/kg/dia• 3º dia: 110-120ml/kg/dia3º dia: 110-120ml/kg/dia• 4º dia...:150-180ml/kg/dia4º dia...:150-180ml/kg/dia

CondutaConduta

Controle de peso a cada 12hControle de peso a cada 12h 2º dia: Na (3med/dia),Ca(100-200mg/kg/dia)2º dia: Na (3med/dia),Ca(100-200mg/kg/dia) 3º dia: K (2meq/kg/dia)3º dia: K (2meq/kg/dia) Dopamina: 2,5 a 5μg/kg/minDopamina: 2,5 a 5μg/kg/min Alimentação: TNP em veia ´periférica: 2►7 ou 3º diaAlimentação: TNP em veia ´periférica: 2►7 ou 3º dia VO se BSA>4VO se BSA>4 Transfusão de sangue : se Ht<40% na fase agudaTransfusão de sangue : se Ht<40% na fase aguda Correção ácido-básica: pH<7,25: bicarbonato de Correção ácido-básica: pH<7,25: bicarbonato de

sódio IV: meq=BExpesox0,4 (ou 0,5) (8,4%, sódio IV: meq=BExpesox0,4 (ou 0,5) (8,4%, 1ml=1meq/ml) ou ventilação mecânica1ml=1meq/ml) ou ventilação mecânica

CondutaConduta

Assepsia e antibióticos profiláticos.Assepsia e antibióticos profiláticos. Dificuldades no diferencial com estreptococos Dificuldades no diferencial com estreptococos

tipo Btipo B

Hemocultura + Penicilina + aminoglicosídeo Hemocultura + Penicilina + aminoglicosídeo por 72h. por 72h.

Descontinuar se o resultado da hemocultura Descontinuar se o resultado da hemocultura vier negativo.vier negativo.

Uso de NO: melhora SDR. Risco de HICUso de NO: melhora SDR. Risco de HIC

Surfactante exógenoSurfactante exógeno

Isolado de líq amniótico aspirado de cesáreas Isolado de líq amniótico aspirado de cesáreas em gestações a termoem gestações a termo

-formulas naturais: por trituração de pulmões -formulas naturais: por trituração de pulmões de bezerro ou porcode bezerro ou porco

Semi-sintéticas: pulmão de bezerro+ palmitato Semi-sintéticas: pulmão de bezerro+ palmitato de colfoscerilde colfosceril

Totalmente sintéticas: palmitato de Totalmente sintéticas: palmitato de colfosceril+ dispersante,emulsificante,sem colfosceril+ dispersante,emulsificante,sem proteína surfactanteproteína surfactante

Indicações terapêuticas/resgateIndicações terapêuticas/resgate

P<2200gP<2200g IG<34SenIG<34Sen Diag. Clinico e radiológico de SDRDiag. Clinico e radiológico de SDR Necessidade de FiO2>0,6 para manter PO2 55-Necessidade de FiO2>0,6 para manter PO2 55-

60mmHg60mmHg Ausência de malformaçõesAusência de malformações Entre 2-15h de vidaEntre 2-15h de vida Dose inicial: 100mg/kg, 2 doses com intervalos de Dose inicial: 100mg/kg, 2 doses com intervalos de

12h12h

Indicações para uso profiláticoIndicações para uso profilático

Não é necessário diag. De SDRNão é necessário diag. De SDR IG<27semIG<27sem Logo após nascimento,na sala de reanimaçãoLogo após nascimento,na sala de reanimação Dose:100mg/kg. Repetir em 12h se necessárioDose:100mg/kg. Repetir em 12h se necessário Questões: Tratamento precoce: custos. Sem Questões: Tratamento precoce: custos. Sem

alterações de mortalidade; RN<500g; Risco de alterações de mortalidade; RN<500g; Risco de hemorragia pulmonar; PCA: não relevante; hemorragia pulmonar; PCA: não relevante;

Complicações da SDRComplicações da SDR

PneumotóraxPneumotórax Enfisema IntersticialEnfisema Intersticial AtelectasiaAtelectasia HICHIC Hiperbilirrubinemia; Kernicterus em baixos níveis de Hiperbilirrubinemia; Kernicterus em baixos níveis de

BII. Indicar fototerapiaBII. Indicar fototerapia Distúrbios metabólicosDistúrbios metabólicos PCA: sopro sistólico na borda do esterno e pulsos PCA: sopro sistólico na borda do esterno e pulsos

periféricos. Pode ser usada indometacina 0,2mg/kg periféricos. Pode ser usada indometacina 0,2mg/kg em 3 aplicações com 1h de intervaloem 3 aplicações com 1h de intervalo

Complicações iatrogênicas:Complicações iatrogênicas:

PneumotóraxPneumotórax PneumomediastinoPneumomediastino Enfisema intersticialEnfisema intersticial Fibroplasia retrolental ou retinopatia da Fibroplasia retrolental ou retinopatia da

prematuridade (↑PaO2)prematuridade (↑PaO2) Displasia Broncopulmonar pelo ventilador em 5-30%Displasia Broncopulmonar pelo ventilador em 5-30% InfecçãoInfecção Desidratação ou hiperidrataçãoDesidratação ou hiperidratação Complicações pelo uso do cateter umbilicalComplicações pelo uso do cateter umbilical

PrevençãoPrevenção

Uso de glicocorticóide na mãe: induz Uso de glicocorticóide na mãe: induz receptores estimulantes beta-adrenérgicos do receptores estimulantes beta-adrenérgicos do pulmão, regula gene que produz proteína A do pulmão, regula gene que produz proteína A do surfactante, mutação na superóxido-dismutasesurfactante, mutação na superóxido-dismutase

Indicados após amniocenteseIndicados após amniocentese

Pré-Natal e evitar Trabalho de parto prematuroPré-Natal e evitar Trabalho de parto prematuro

PrognósticoPrognóstico

Seqüelas neurológicas,oftalmológicas e Seqüelas neurológicas,oftalmológicas e cardiopulmonarescardiopulmonares

Peso de nascimento e IG tem influenciaPeso de nascimento e IG tem influencia

Surfactantes não atuam seSurfactantes não atuam se Extremo baixo peso: imaturidade estrutural do Extremo baixo peso: imaturidade estrutural do

pulmãopulmão Terapêutica tardiaTerapêutica tardia Asfixia neonatal importanteAsfixia neonatal importante Necessidade de ↑[ ]O2prévia ao surfactanteNecessidade de ↑[ ]O2prévia ao surfactante Necessidade de ↑P inspiratória prévia ao surfactanteNecessidade de ↑P inspiratória prévia ao surfactante Pulmões hipoplásicosPulmões hipoplásicos Má distribuição de surfactanteMá distribuição de surfactante Excesso de líq. + depressão miocárdica, PCA e HÁ Excesso de líq. + depressão miocárdica, PCA e HÁ

na artéria pulmonarna artéria pulmonar Presença de inibidores protéicosPresença de inibidores protéicos

Taquipnéia Transitória Taquipnéia Transitória do RNdo RN

Taquipnéia Transitória do RN Taquipnéia Transitória do RN

““Desconforto Respiratório Transitório do RN” ou Desconforto Respiratório Transitório do RN” ou “Doença do Pulmão úmido”, ou “Desconforto “Doença do Pulmão úmido”, ou “Desconforto Respiratório tipo II”Respiratório tipo II”

- Desconforto respiratório precoce e de moderada - Desconforto respiratório precoce e de moderada intensidade, radiografias com pulmões hiperaerados, intensidade, radiografias com pulmões hiperaerados, aumento da trama vascular pulmonar e moderada aumento da trama vascular pulmonar e moderada cardiomegalia, com resolução na maioria dos casos cardiomegalia, com resolução na maioria dos casos em 24 horas e cujos diagnósticos foram feitos por em 24 horas e cujos diagnósticos foram feitos por exclusão (Gomella,1994 exclusão (Gomella,1994

Taquipnéia Transitória do RNTaquipnéia Transitória do RN

Durante a vida fetal, os pulmões são Durante a vida fetal, os pulmões são expandidos com fluido, um ultra-filtrado do expandidos com fluido, um ultra-filtrado do soro fetal que contribui com o volume do soro fetal que contribui com o volume do líquido amniótico (LA). Durante e após o líquido amniótico (LA). Durante e após o nascimento, o fluido deve ser removido e nascimento, o fluido deve ser removido e trocado por ar.trocado por ar.

Fatores de RiscoFatores de Risco

Cesárea fora do trabalho de partoCesárea fora do trabalho de parto Parto prematuro ou prolongadoParto prematuro ou prolongado Administração de grandes vol. EV à parturienteAdministração de grandes vol. EV à parturiente Sedação materna excessivaSedação materna excessiva Clampeamento tardio do funículo umbilical (ou Clampeamento tardio do funículo umbilical (ou

ordenha manual): sangue placenta ordenha manual): sangue placenta RNRN Asfixia neonatalAsfixia neonatal MacrossomiaMacrossomia Sexo masculinoSexo masculino

FisiopatologiaFisiopatologia

Edema por atraso na reabsorção pulmonar linfáticaEdema por atraso na reabsorção pulmonar linfática Líq, pulmonar fetal: ↑Cl- (diferencial eletroquímico), Líq, pulmonar fetal: ↑Cl- (diferencial eletroquímico),

↓NaHCO3, 0 Prot.. ↓NaHCO3, 0 Prot.. Termo: K+ =plasma (resp. ao surfactante).Vol:25-Termo: K+ =plasma (resp. ao surfactante).Vol:25-

30ml/Kg30ml/Kg Bomba de Cloro: líq da microcirculação pulmonarBomba de Cloro: líq da microcirculação pulmonar

interstíciointerstíciosacos terminais do pulmão fetal: sacos terminais do pulmão fetal: 4-6ml/Kg/h4-6ml/Kg/h

Catecolaminas do partoCatecolaminas do partocessa formação de líq. cessa formação de líq. Pulmonar. 2/3 são reabsorvidos no trabalho de parto..Pulmonar. 2/3 são reabsorvidos no trabalho de parto..

FisiopatologiaFisiopatologia

Pressão oncótica: H20 dos espaços Pressão oncótica: H20 dos espaços aéreosaéreosinterstíciosinterstícios espaço vascular espaço vascular

Nascimento: liquido Nascimento: liquido terminais respiratórios terminais respiratórios interstíciointerstíciovasos linfáticos e pulmonaresvasos linfáticos e pulmonares

Parto vaginal: compressão do tóraxParto vaginal: compressão do tórax Quando não ocorre eliminação rápida de Quando não ocorre eliminação rápida de

líquidolíquido ↑nos v. linfáticos peribrônquicos e ↑nos v. linfáticos peribrônquicos e espaço broncovascularespaço broncovascular colapso colapso bronquiolarbronquiolar aprisionamento de ar nos aprisionamento de ar nos pulmõespulmões hiperinsuflação hiperinsuflação ↓complacência ↓complacência


Mais comum em RNT ou RN próx.ao termoMais comum em RNT ou RN próx.ao termo FR até 120/minFR até 120/min Gemidos expiratóriosGemidos expiratórios Retrações intercostais discretasRetrações intercostais discretas Batimentos de asa de narizBatimentos de asa de nariz Cianose não pronunciadaCianose não pronunciada Ausculta normal ou estertores sub-crepitantes Ausculta normal ou estertores sub-crepitantes

finos.finos.


Raramente necessitam FiO2>0,4 para manter Raramente necessitam FiO2>0,4 para manter oxigenaçãooxigenação

Se no RNPT, diag. Diferencial com memb. Se no RNPT, diag. Diferencial com memb. HialinaHialina

Auto-imitado (24-72h)Auto-imitado (24-72h) Sem complicações ou disfunções residuaisSem complicações ou disfunções residuais

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

Aspiração de líquido amniótico meconialAspiração de líquido amniótico meconial Pneumonia/septicemiaPneumonia/septicemia Cardiopatia congênita cianóticaCardiopatia congênita cianótica Doença de membrana hialinaDoença de membrana hialina Hiperventilação pós-hipóxicaHiperventilação pós-hipóxica

Exames:Exames:

Teste da maturidade pulmonar em líquido Teste da maturidade pulmonar em líquido amnióticoamniótico

Gasometria arterial: discreta acidose e Gasometria arterial: discreta acidose e hipoxemiahipoxemia

Hemograma completoHemograma completo

Estudo Radiológico Estudo Radiológico

HiperinsuflaçãoHiperinsuflação CardiomegaliaCardiomegalia Estrias peri-hilaresEstrias peri-hilares Edema de septos interlobares (estrias finas,curtas)Edema de septos interlobares (estrias finas,curtas) Infiltrado alveolar (edema)Infiltrado alveolar (edema) Mín. derrame pleural em seio costofrênico e nas Mín. derrame pleural em seio costofrênico e nas

cisuras interlobares + à dir.cisuras interlobares + à dir. Melhora da imagem em 24h; Máx 3-5diasMelhora da imagem em 24h; Máx 3-5dias

Conduta:Conduta:

Suporte de O2: se FiO2<0,4 Manter Sat.>90%Suporte de O2: se FiO2<0,4 Manter Sat.>90% Manter temperatura 36,5Manter temperatura 36,5 Líquidos e eletrólitos: glicose 4mg/kg/min e, após Líquidos e eletrólitos: glicose 4mg/kg/min e, após

48h, Na e K 1-3me/kg/24h (Se Silverman>4)48h, Na e K 1-3me/kg/24h (Se Silverman>4) Monitorização cardíaca e respiratóriaMonitorização cardíaca e respiratória Alimentação após melhora da taquipnéia (Se BSA<4)Alimentação após melhora da taquipnéia (Se BSA<4) Controles laboratoriaisControles laboratoriais Não há dados que confirmem a recomendação do uso Não há dados que confirmem a recomendação do uso

de furosemida neste RNde furosemida neste RN

ComplicaçõesComplicações

RarasRaras PneumomediatinoPneumomediatino Pneumotórax espontâneo ou iatrogênicoPneumotórax espontâneo ou iatrogênico

Casos Clínicos:Casos Clínicos:

TEP - RN, 36 semanas, P: 2.980g, de parto TEP - RN, 36 semanas, P: 2.980g, de parto normal, gestação sem intercorrências, Apgar: 4 normal, gestação sem intercorrências, Apgar: 4 e 5. Após atendimento na sala de parto é e 5. Após atendimento na sala de parto é encaminhado ao berçário. Exame: dispnéia, encaminhado ao berçário. Exame: dispnéia, tiragem, cianose perioral, BAN e gemência. tiragem, cianose perioral, BAN e gemência. FC: 95. Conduta: O2 em capacete, Rx tórax e FC: 95. Conduta: O2 em capacete, Rx tórax e hidratação venosa (Dx: TTRN. A evolução é hidratação venosa (Dx: TTRN. A evolução é benigna e a criança necessita de O2 benigna e a criança necessita de O2 suplementar no início da doença). suplementar no início da doença).

Casos ClínicosCasos Clínicos TEP - RNT, de CST, Apgar: 9/9, com 40h encontra-TEP - RNT, de CST, Apgar: 9/9, com 40h encontra-

se gemente, com retrações intercostais, FR: 90, FC: se gemente, com retrações intercostais, FR: 90, FC: 136, sem sopros, Rx tórax: Ý trama broncovascular 136, sem sopros, Rx tórax: Ý trama broncovascular bilateralmente. Dx: TTRN (TTRN incide bilateralmente. Dx: TTRN (TTRN incide predominantemente em RNPT/RNT limítrofes, Rx predominantemente em RNPT/RNT limítrofes, Rx tórax: Ý trama broncovascular bilateral e, algumas tórax: Ý trama broncovascular bilateral e, algumas vezes, Ý líquido pulmonar visível na cisura entre o vezes, Ý líquido pulmonar visível na cisura entre o lobo médio e inferior. Nas PN, o infiltrado é mais lobo médio e inferior. Nas PN, o infiltrado é mais grosseiro e não necessariamente bilateral. Membrana grosseiro e não necessariamente bilateral. Membrana hialina é pouco provável em RNT, seu Rx mostra hialina é pouco provável em RNT, seu Rx mostra pulmões pouco aerados, com ß volume e pulmões pouco aerados, com ß volume e apresentando microatelectasias difusas sugerindo apresentando microatelectasias difusas sugerindo "vidro esmerilhado"). "vidro esmerilhado").

Síndrome da Aspiração Síndrome da Aspiração de Mecôniode Mecônio

Síndrome da Aspiração de MecônioSíndrome da Aspiração de Mecônio

Aspiração de líquido amniótico tingido por Aspiração de líquido amniótico tingido por mecôniomecônio

Alta morbimortalidade neonatalAlta morbimortalidade neonatal Mecônio nas cordas vocais, desconforto Mecônio nas cordas vocais, desconforto

respiratório e evidência radiológica da respiratório e evidência radiológica da aspiraçãoaspiração

7-20% dos nascimentos7-20% dos nascimentos Dos RN com LA tinto de mecônio em torno Dos RN com LA tinto de mecônio em torno

de 11% (2-36%) apresentam SAM.de 11% (2-36%) apresentam SAM.

Fatores de RiscoFatores de Risco

LA tinto de mecônio mais freqüente em RN de LA tinto de mecônio mais freqüente em RN de cor negracor negra

peso ao nascer peso ao nascer 4 kg 4 kg maior paridademaior paridade Idade gestacional Idade gestacional 42 semanas 42 semanas PPIGPPIG Raro em RN<37sem, exceto se septicemia por Raro em RN<37sem, exceto se septicemia por

Listeria monocytogenes ou apresentação Listeria monocytogenes ou apresentação pélvicapélvica

Fatores predisponentes materno Fatores predisponentes materno obstétricosobstétricos

HAHA ToxemiaToxemia ObesidadeObesidade TabagismoTabagismo CardiopatiasCardiopatias DPOCDPOC Hipertensão agudaHipertensão aguda Nós, circulares e prolapsos de funículoNós, circulares e prolapsos de funículo DPP e placenta prévia sangranteDPP e placenta prévia sangrante

FisiopatogeniaFisiopatogenia

passagem de mecônio para o líquido amniótico passagem de mecônio para o líquido amniótico (LA) seja devido a hipóxia que leva ao (LA) seja devido a hipóxia que leva ao relaxamento do esfíncter anal.relaxamento do esfíncter anal.

Comprometimento do bem estar fetal pode ser Comprometimento do bem estar fetal pode ser devido à infecção, evidenciado pela devido à infecção, evidenciado pela corioamnionite, que aumenta a sensibilidade a corioamnionite, que aumenta a sensibilidade a hipóxia e poderia ser um fator contribuinte de hipóxia e poderia ser um fator contribuinte de sofrimento fetal durante o trabalho de parto.sofrimento fetal durante o trabalho de parto.

Diagnóstico pré-natalDiagnóstico pré-natal

Taquicardia fetal é uma indicação de infecção Taquicardia fetal é uma indicação de infecção intra-uterina na ausência de arritmia fetal/ou intra-uterina na ausência de arritmia fetal/ou administração de drogas simpaticomiméticas administração de drogas simpaticomiméticas `a mãe e tem sido mostrado preceder à febre `a mãe e tem sido mostrado preceder à febre materna.materna.


A obstrução parcial das vias aéreas terminais A obstrução parcial das vias aéreas terminais produz um mecanismo de válvula (na produz um mecanismo de válvula (na expiração, o ar permanece aprisionado devido expiração, o ar permanece aprisionado devido ao colapso das vias aéreas em torno da ao colapso das vias aéreas em torno da obstrução);obstrução);

este ar aprisionado pode alcançar o interstício, este ar aprisionado pode alcançar o interstício, levando ao enfisema intersticial, sendo o levando ao enfisema intersticial, sendo o pneumotórax uma outra complicação freqüente pneumotórax uma outra complicação freqüente

Quadro ClínicoQuadro Clínico mecônio nos alvéolosmecônio nos alvéolos inibição do surfactante inibição do surfactante

pulmonar devido ao alto teor de ácidos graxos pulmonar devido ao alto teor de ácidos graxos livres no mecônio, agravando mais ainda o livres no mecônio, agravando mais ainda o colapso alveolar.colapso alveolar.

Não há evidencia de diminuição de surfactante e Não há evidencia de diminuição de surfactante e sim aumento de vários inibidores, razão pela qual sim aumento de vários inibidores, razão pela qual estes RN respondem mal ao surfactante em bolus. estes RN respondem mal ao surfactante em bolus.

alternativa: uso de lavagem broncoalveolar com alternativa: uso de lavagem broncoalveolar com surfactante diluído, pelo fato deste procedimento surfactante diluído, pelo fato deste procedimento remover os inibidores do surfactante remover os inibidores do surfactante


Taquidispnéia, principalmente nos RN que Taquidispnéia, principalmente nos RN que nascem com asfixia gravenascem com asfixia grave

restrição do crescimento intra-úterorestrição do crescimento intra-útero Impregnação por mecônio.Impregnação por mecônio. Abaulamento do tórax.Abaulamento do tórax. Rx tórax: nos casos graves, áreas extensas de Rx tórax: nos casos graves, áreas extensas de

infiltrados nodulares grosseiros (áreas de infiltrados nodulares grosseiros (áreas de atelectasias) e difusos, alternando com áreas atelectasias) e difusos, alternando com áreas hiperaeradas e de hipertensão alveolar.hiperaeradas e de hipertensão alveolar.

DiagnósticoDiagnóstico

ClínicoClínico Radiológico auxiliar: Hiperinsuflação, Radiológico auxiliar: Hiperinsuflação,

Opacidades alveolares nodulares, Zonas de Opacidades alveolares nodulares, Zonas de atelectasias localizadas e Áreas de pulmão atelectasias localizadas e Áreas de pulmão normalnormal

Hemograma seriado para auxiliar na detecção Hemograma seriado para auxiliar na detecção de complicaçõesde complicações

CondutaConduta mecônio deve ser retirado através da entubação mecônio deve ser retirado através da entubação

endotraqueal imediata. endotraqueal imediata. A cânula endotraqueal é conectada a uma peça A cânula endotraqueal é conectada a uma peça

intermediária ligada diretamente ao sistema de intermediária ligada diretamente ao sistema de aspiração. aspiração.

A ventilação por pressão positiva só deve ser A ventilação por pressão positiva só deve ser realizada após a remoção do mecônio. realizada após a remoção do mecônio.

O estômago também deve ser aspirado (diminui risco O estômago também deve ser aspirado (diminui risco de vômitos).de vômitos).

No RN vigorosos, tintos de mecônio: não há No RN vigorosos, tintos de mecônio: não há necessidade de qualquer intervenção, como aspiração necessidade de qualquer intervenção, como aspiração endotraquealendotraqueal

CondutaConduta

A oxigenoterapia nestes RN é realizada com o A oxigenoterapia nestes RN é realizada com o objetivo de ser obter uma paO2 entre 50 e 70 objetivo de ser obter uma paO2 entre 50 e 70 mmHg e usamos colocá-los no Hood até mmHg e usamos colocá-los no Hood até 100%. Não usamos CPAP nasal nestes RN.100%. Não usamos CPAP nasal nestes RN.

Antibiótico Antibiótico

Complicações e PrognósticoComplicações e Prognóstico

Quadro variável, desde assintomático até desconforto Quadro variável, desde assintomático até desconforto respiratório grave. respiratório grave.

A hipoxemia resistente é um indicador de extrema A hipoxemia resistente é um indicador de extrema gravidade.gravidade.

Quando não há complicações, evolui com melhora Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7 dias.em 5-7 dias.

Infecções secundáriasInfecções secundárias PneumotóraxPneumotórax PneumomediastinoPneumomediastino Enfisema intersticialEnfisema intersticial

PrevençãoPrevenção

Aspiração da nasofaringeAspiração da nasofaringe LaringoscopiaLaringoscopia

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas

Casanova, Lucy D., Roselli, Carmelita M., Casanova, Lucy D., Roselli, Carmelita M., Síndrome Síndrome da Aspiração de Mecônioda Aspiração de Mecônio. In: Carvalho, Ana . In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg504-506Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg504-506

Margotto, Paulo M.,Distúrbios Respiratórios do Margotto, Paulo M.,Distúrbios Respiratórios do Recém Nascido: Avanços. Disponível em: Recém Nascido: Avanços. Disponível em: http://www.paulomargotto.com.br/documentos/resp_http://www.paulomargotto.com.br/documentos/resp_05062003.doc . Acessado em 5 Abril 201005062003.doc . Acessado em 5 Abril 2010

ReferênciasReferências

Segre, Conceição A. M., Segre, Conceição A. M., Taquipnéia Transitória do Taquipnéia Transitória do RNRN. In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, . In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg504-506 EDUEL. Pg504-506

Segre, Conceição A. M., Segre, Conceição A. M., Síndrome do Desconforto Síndrome do Desconforto respiratório/ Doença Pulmonar de Membranas respiratório/ Doença Pulmonar de Membranas HialinasHialinas. In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; . In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg518-533Londrina. EDUEL. Pg518-533

Documents

Distúrbios Respiratórios do RN