Docente: Médica especialista em Medicina da Família e Comunidade Lisete Fronza

PASS V PASS V

2015

Determinada doença, em relação a uma população, pode ser caracterizada como:

inexistente presente em casos esporádicos presente em níveis endêmicos presente em níveis epidêmicos

Hipócrates em um trabalho clássico denominado “Dos Ares, Águas e Lugares”, buscou apresentar explicações, com fundamento no racional e não no sobrenatural, a respeito da ocorrência de doenças na população. Para tanto fez o uso dos termos:

Endemeion: no sentido de “habitar” o lugar, nele se instalando por longo tempo;

Epidemeion: no sentido de “visitar”, salientando o caráter de temporalidade, de provisório.

TRÍADE EPIDEMIOLÓGICA

Vamos as notícias...

Em 1991 na Bahia foram notificados e confirmados laboratorialmente 1.386 casos de coqueluche.

Em 1992, um morador do Ceará foi hospitalizado com suspeita de cólera, e confirmado laboratorialmente como portador do vibrio chorelaeQual das duas situações

podemos considerar uma Epidemia ?

→ Ocorrência coletiva de uma determinada doença que, no decorrer de um largo período histórico, acomete grupos humanos em espaços delimitados, mantendo a sua incidência constante, permitidas as flutuações de valores, como as variações sazonais;

→ é uma doença habitualmente presente em uma população definida;

Quando um agravo mantém padrões regulares de variação de sua frequência, como as flutuações sazonais em agrupamentos humanos distribuídos em espaço e período delimitados.

Limite Superior da Faixa

Endêmica/Limiar

Epidêmico

Faixa de ocorrência endêmica(limite superior = X + 1,96 S ) (limite inferior =X – 1,96 S ) ao nível de significância 5%

É o espaço nos limites do qual as medidas de incidência podem flutuar sem que delas se possa inferir ter havido qualquer alteração sistêmica na estrutura epidemiológica condicionante do processo saúde- doença considerado.

Mantida a estrutura epidemiológica sem alteração, se espera que 97,5% dos coeficientes de incidência observáveis ao longo de um ciclo anual devem situar-se dentro da faixa de incidência normal;

Outros agravos podem apresentar sazonalidade em relação a outros fatores como períodos de festas, feriados, períodos de colheitas agrícolas.

O perfil dos agravos à saúde numa população pode ser constante durante o ano, mas pode também apresentar marcadas oscilações de frequências durante o ano, o que denomina-se variações sazonais

Várias doenças infecciosas possuem sazonalidade em relação a estações do ano,

Variação ocorre dentro do período de 1 ano;

Exemplos:1.Mortalidade por doença CV e doença resp.(↑ inverno e ↓ verão);2. Picada de cobra e escorpião (↑ em períodos chuvosos)3. Quadro de GECA infantil (etiologia e forma de transmissão- ↑ no verão – protozoários e bactérias, ↑ no inverno- vírus(transmissão resp.)4. Dengue(↑ períodos chuvosos/verão)

Para se ter a variação habitual de um agravo deve-se construir o DIAGRAMA DE CONTROLE;

nov/dezjan/fev

Alteração, espacial e cronologicamente

delimitada, do estado de saúde-doença

de uma população, caracterizada por

uma elevação progressivamente

crescente, inesperada e descontrolada

dos coeficientes de incidência de

determinada doença, ultrapassando e

reiterando valores acima do limiar

epidêmico preestabelecido.

Vítimas da epidemia do Tifo nos campos de concentração no final da 2º Guerra Mundial.

→→O fato de existir um número elevado de casos de uma

doença não significa necessariamente que uma epidemia

esteja configurada.

Ex:

Há dezenas de milhares de novos casos de acidente

vascular cerebral (AVC) no Brasil por ano, mas o país

não vive uma “epidemia” de AVCs. Olhando para trás

no tempo, encontra-se sempre um número grande de

casos de AVC todo ano no país.

Excesso de casos quando comparada à frequência habitual de uma doença em uma localidade;

O aparecimento de um caso autóctone em

determinado local, há muitos anos livre de uma

determinada doença representa uma epidemia

Ex1: Há muitos anos não ocorre um único caso humano de peste bubônica no Município de Santos (SP), pela ausência de roedores infectados. Um único caso autóctone = epidemia

Ex.2 Sarampo no RGS (17/03/2015)

Suspeita de sarampo em Porto Alegre gera emissão de alerta epidemiológicoCaso suspeito foi notificado por uma hospital privado no dia 7 de março.Paciente retornou de Miami recentemente, onde há surto de sarampo(caso alóctone).

O mais importante é o caráter desse aumento:

– Descontrolado, brusco, significante, temporário. Se, em uma dada região, inexiste determinada doença e surgem dois ou poucos casos, pode-se falar em epidemia, dado o seu caráter de surpresa.

– Ex.: O aparecimento de dois casos de SARAMPO em uma região que, há muitos anos, não apresentava um único caso.

Casos importados X população com grande número de suscetíveis;

Casos importados X condição ambiental favorável;

Contato acidental com agentes infecciosos, toxinas ou produtos químicos;

Modificações na estrutura epidemiológica;

egressão

progressão regressão

incidência máxima

limiar epidêmico

tempo

coef.

inci

dênci

a

nív

el

endêm

ic o

nív

el

epid

êm

ico

A curva epidêmica é a representação gráfica geral de uma situação epidêmica

PROGRESSÃO : ramo ascendente da curva epidêmica, termina quando o processo epidêmico atinge seu clímax”.

REGRESSÃO é a última fase na evolução de uma epidemia

EGRESSÃO inicia no surgimento dos primeiros casos e termina quando a incidência for nula ou quando o processo se estabilizar num dado patamar de endemicidade, caracterizando uma endemia.

Exemplo

Representação gráfica da distribuição da média mensal e desvio-padrão dos valores da frequência (incidência ou casos) observada, em um período de tempo sequencial;

Informa a variação habitual de uma doença ou agravo durante este período analisado objetivando estabelecer e implementar medidas profiláticas que possam manter a doença sob controle;

Para construção do diagrama é necessário os dados de frequência da doença por vários anos, não podendo computar os anos em que houve epidemia.

É o acompanhamento gráfico do processo saúde-doença;

Composto graficamente por três linhas:

Limite superior do canal endêmico (1) Limite Inferior do canal endêmico (2) Valor Central (índice endêmico)

Diagrma de Controle de Meningite Meningocócica no Município de São Paulo, série 1960-1969

00.050.1

0.150.2

0.250.3

0.350.4

0.450.5

Limite Superior Valor Central Limite Inferior

A dengue passou a ser epidêmica

DENGUE – DIAGRAMA DE CONTROLE, PARANÁ – 2011*

FONTE: SESA/SVS/Sala de Situação da Dengue

DENGUE - DIAGRAMA DE CONTROLE - PARANÁ - 2011

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 2 2 2 25 2 27 2 2 3 31 3 3 3 35 3 37 3 3 4 41 4 4 4 45 4 47 4 4 50 51 52

SEMANA EPI DEMI OLÓGI CA

IN

CID

ÊN

CIA

MÉDI A MÓVEL LI MI TE SUPERI OR 2010 2011

MUNICÍPIOS COM ALTO RISCO PARA OCORRÊNCIA DE EPIDEMIAS DE DENGUE SEGUNDO ÍNDICE DE INFESTAÇÃO PREDIAL E CIRCULAÇÃO VIRAL - PARANÁ - 2011*

FONTE: SESA/SVS/Sala de Situação da Dengue

Casos Autóctones(circulação viral)Variação de 1 a 36 casos

I I P > 4,00%

Deve ter-se previamente uma série histórica sem anos epidêmicos;

Para cada mês determina-se o valor central, o limite superior e inferior;

1- a mediana e frequências inframáximas e supramínimas;

2- ou pode-se usar a média e desvio padrão.

Para tanto pode-se usar:

Para a identificação precisa de um diagrama de controle pressupõe a disponibilidade, em tempo oportuno, de séries históricas rigorosamente atualizadas e, portanto, a existência de sistemas específicos de vigilância.

É também importante, para garantir a comparabilidade dos dados de uma série histórica, que a definição de caso, assim como as técnicas laboratoriais utilizadas para o diagnóstico da doença em questão, não tenham variado no tempo.

Toma-se a série histórica do mês que se vai calcular: JANEIRO

Ordena-se de modo decrescente:

11, 10, 9, 8, 7, “6”, 6, 5, 5, 4, 2

O índice endêmico será a mediana (está entre aspas) : 6

O limite superior será o valor inframáximo da série (o valor imediatamente abaixo do máximo) : 10

O limite inferior será o valor supramínimo da série (o valor imediatamente acima do mínimo) : 4

O uso deste valores inframax e supramin é para descartar possíveis valores extremos discrepantes (p.ex. no caso de inclusão de um ano epidêmico na série histórica)

Ano 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970

Incid 2 4 8 9 6 7 5 5 10 6 11

Diagrama de Controle Meningite Municipio NNNsérie histórica 1960-1969

02468

101214161820

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Limite Superior Indice Epidêmico Limite Inferior

Faix

a E

ndêm

ica

a.Calcular incidência média mensal referente aos anos anteriores ao que se quer analisar, normalmente 10 anos, com comportamento sem grandes flutuações;

b. Calcular, ano a ano o desvio padrão mensal para levar em conta a dispersão dos valores observados em relação a incidência média obtida;

c. Com esses valores, incidência média Mensal e Desvio padrão mensal estabelece-se um intervalo de variação quer será considerado normal.

DEFINIR UMA SÉRIE HISTÓRICAÉ necessário verificar o comportamento da doença ao longo dos

anos anteriores.

Necessário para interpretar o comportamento mensal de uma doença ao longo de um período de vários anos.

IM( mar): 0,15+0,17+0,12+0,08+0,10+0,18+0,14+0,14+0,29=9 (nº de anos avaliados)

OBTENÇÃO DA INCIDÊNCIA MÉDIA PARA CADA MÊS DO ANO

IM( Set): 0,19+0,07+0,15+0,05+0,11+0,10+0,19+0,21+0,18 =9 (nº de anos avaliados)

1,25= 9

0,14

1,37= 9

0,15

março 0,15 0,17 0,12 0,08 0,10 0,18 0,14 0,14 0,29

setembro

0,19 0,07 0,15 0,05 0,11 0,10 0,19 0,21 0,18

Exemplo de cálculo de Incidência média:

CÁLCULO DO DESVIO PADRÃO MENSAL

x= incidência mensaln= anos analisados

COM O DESVIO PADRÃO MENSAL CALCULA-SE O LIMITE SUPERIOR ENDÊMICO E O LIMITE INFERIOR ENDÊMICO

O intervalo entre estes dois valores é conhecido como limite endêmico ou faixa endêmica.

Incidência máxima esperada= Incid. Média+ 1,96 DPIncidência Mínima esperada= Incid. Média – 1,96 DP

Isso deve ser feito mensalmente para podermos formar o gráfico

Espera-se que um provável gravo seja observado com uma probabilidade de 97,5% dentro da faixa endêmica caso a

estrutura epidemiológica seja mantida.

Como é calculado: Com as médias, se obtém os desvios da média, e a soma (∑) dos quadrados destes desvios, dividido pelo total de casos (n) é chamada de Variância. O desvio padrão é calculado como a raiz quadrada da variância.

LIMITE SUPERIOR ENDEMICO PARA JAN=

Média jan + 1,96DP= 0,14 +1,96x 0,06 = 0,26

Média da incidência é o índice epidêmico

Identificando Epidemias

Tendo-se o diagrama de controle de um agravo em relação a uma população torna-se possível identificar uma epidemia no momento em que a incidência da doença ultrapassa o limite superior da faixa endêmica convencionada (também denominado de Limiar Epidêmico)

Diagrama Controle de Sarampo no Distrito Federal série de 1975-1982 com Incidência de 1983

0

10

20

30

40

50

60

70

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Limite Superior Média Incidencia 1983

Limiar Epidêmico

Curva Epidêmica

Quanto à FonteQuanto à Fonte: Comum: pontual (Intoxicação alimentar) persistente ( Febre Tifóide) Propagada (de contato ou contágio)

Quanto ao TempoQuanto ao Tempo:: Lenta (AIDS, intox. por agrotóxicos) Explosiva (Intoxicação alimentar por água

ou alimento)

Surto de Sarampo

No.

de C

aso

s

Dias do Mês1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Número de casos de Varicela por Semana Epidemiológica de início de sintomas de residentes em Cascavel-Pr, 2010

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45

0

2

4

6

8

10

12

30.11.0020.12 9.0

129.0118.0210.0330.0319.04 9.0

529.0518.06 9.0

729.0718.08 7.0

927.0917.10 6.1

126.1116.12 5.0

125.0114.02

Casos

Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov. 2000 a Fev. 2002

Ou simplesmente surto, é uma ocorrência epidêmica restrita a um espaço extremamente delimitado: colégio, quartel, edifício, bairro, etc.

Ex.: “Maria Tifosa” (cozinheira portadora de salmonella typhi, EUA).

Não se deve utilizar este termo quando a epidemia abranger agregações geográficas

iguais ou maiores que um município.

Casos de Febre Tifóide

No.

de C

aso

s

Semanas Epidemiológicas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Surto de Doença Meningocócica em Corupá- SC 1997-2002

APÓS A NOTIFICAÇÃO DA SUSPEITA DE DOENÇA MENINGOCÓCICA AO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA INICIOU-SE O PROCESSO DE INVESTIGAÇÃÔ:

IMPLEMENTAÇÃO DO CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO

1- controle da doença clínica, sequelas;2-Controle da infecção, interrompendo sua cadeia;3-Controle da presença do agente causal;

EBOLADoença viral;Na África Ocidental (março a outubro 2014 matou 5.000 pessoas); Taxa de Letalidade alta.

Vamos as notícias...

Em 1991 na Bahia foram notificados e confirmados laboratorialmente 1.386 casos de coqueluche.

Em 1992, um morador do Ceará foi hospitalizado com suspeita de cólera, e confirmado laboratorialmente como portador do vibrio chorelaeQual das duas situações

podemos considerar uma Epidemia ?

É a ocorrência epidêmica caracterizada por uma larga distribuição espacial, atingindo várias nações, podendo passar de um continente a outro.

Trata-se de um processo de massa limitado no tempo mas ilimitado no espaço.

Ex. Sétima pandemia de cólera:

Celebres (Austrália-1961)India(1964) Oriente Médio (1965)Africa (1970) Europa (1970) EUA (1991) América Latina (1991)

A existência de um grande número de pessoas

suscetíveis aliada a condições determinadas por

movimentos migratórios, facilidade de transporte,

concentração de indivíduos etc. pode determinar um

processo epidêmico caracterizado por uma ampla

distribuição espacial da doença, atingindo diversas

nações ou continentes.

No dia 1/06/2009 a OMS declarou que a gripe suína/gripe A pelo vírus H1N1 passou a ser grau 6.

Naquele momento tinha notificação de 27.737 casos com 141 mortes.

Gripe H1N1 no Brasil em 2009.

A descrição do comportamento das endemias e elaboração de seus diagramas de controle são funções de grande importância da vigilância epidemiológica, sendo necessário para isso a efetiva notificação, por parte dos profissionais de saúde, dos casos (confirmados ou suspeitos) de agravos passíveis de surtos ou epidemias.

Obs.: Grande parte do conhecimento médico em doenças infecciosas e não infecciosas vem dessas Bases de Dados.

Ao identificar precocemente uma epidemia (ou

uma suspeita) torna-se possível diminuir os danos

da doença na população através de várias

medidas de controle (isolamento, quarentena,

atenção aos contactantes) e profilaxia

(quimioprofilaxia), além de medidas de prevenção

de novas epidemias (vacinação, melhorias

sanitárias, controle de vetores, campanhas

educacionais, etc)

CÓLERA- endêmica em vários países

→→Em 1991 epidemia na região norte e nordeste-2.035 óbitos no Br;

→→A partir de 2006 não houve notificação de mais nenhum caso autóctone no Brasil.