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Doença Renal Crônica:Doença Renal Crônica:Um Problema Contemporâneo de Um Problema Contemporâneo de
Saúde PúblicaSaúde PúblicaDr. Walter L. Gouvêa
CUIDAR® - Programa de Cuidado Integral à Saúde Renal
25 de junho de 2008
Critérios Diagnósticos da Critérios Diagnósticos da Doença Renal CrônicaDoença Renal Crônica
• Lesão Estrutural– Anormalidade no Exame de Urina (Proteinúria
e/ou Hematúria)– Alteração em Exames de Imagem
• Perda Funcional– Filtração Glomerular abaixo de 60 mL/min/1,73
m² por três ou mais meses
O que faz uma condição O que faz uma condição médica ser reconhecida médica ser reconhecida como um “Problema de como um “Problema de
Saúde Pública”?Saúde Pública”?
Problema de Saúde Problema de Saúde Pública - CritériosPública - Critérios
• Representar uma grande carga de doença para uma sociedade e ter a perspectiva de continuar crescendo no futuro
• Estar distribuído de modo não uniforme pelos diferentes segmentos de uma sociedade
• Haver evidências de que é possível reduzir significativamente esta carga
• Haver evidências de que as medidas preventivas necessárias ao seu controle ainda não forma implementadas
Schoolwerth, AC et al – Prev Chronic Dis – April 2006
Terapia Renal Substitutiva no Terapia Renal Substitutiva no Mundo – Ano 2005Mundo – Ano 2005
Fonte: Fresenius Medical Care
Distribuição dos Pacientes em Distribuição dos Pacientes em Diálise pelo Mundo – Ano 2005Diálise pelo Mundo – Ano 2005
Fonte: Fresenius Medical Care
Total de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano
Censo da SBN – Jan./2007
Total de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano
Censo da SBN – Jan./2007
0
10000
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60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
N. PACIENTES 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan/00 jan/01 jan/02 jan/03 jan/04 jan/05 jan/06 jan/07
0
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
N. PACIENTES 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
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0
50
100
150
200
250
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350
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450
500
0
50
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150
200
250
300
350
400
450
500
SulSul
420420
pmppmp
SudesteSudeste
493493
Centro-oesteCentro-oeste
418418
NordesteNordeste
265265
NorteNorte
159159
TOTALTOTAL
391391
Prevalência de Pacientes em Diálise no Brasil, por Prevalência de Pacientes em Diálise no Brasil, por
Região (Janeiro 2007), Censo SBNRegião (Janeiro 2007), Censo SBN
Prevalência de Pacientes em Diálise no Brasil, por Prevalência de Pacientes em Diálise no Brasil, por
Região (Janeiro 2007), Censo SBNRegião (Janeiro 2007), Censo SBN
Distribuição dos Pacientes em Diálise no Distribuição dos Pacientes em Diálise no Brasil, em Relação a Fonte Pagadora. Brasil, em Relação a Fonte Pagadora.
Censo SBN 2007Censo SBN 2007
Distribuição dos Pacientes em Diálise no Distribuição dos Pacientes em Diálise no Brasil, em Relação a Fonte Pagadora. Brasil, em Relação a Fonte Pagadora.
Censo SBN 2007Censo SBN 2007
SUS89,1% Outros Convênios: 10,9%Outros Convênios: 10,9%
SBN - Jan. 2007SBN - Jan. 2007
CAUSAS DE DOENÇA RENAL EM CAUSAS DE DOENÇA RENAL EM PACIENTES SOB TRATAMENTO DE PACIENTES SOB TRATAMENTO DE
DIÁLISE NO BRASIL (ABRIL/97 A DIÁLISE NO BRASIL (ABRIL/97 A JULHO/2000) EM COMPARAÇÃO JULHO/2000) EM COMPARAÇÃO
COM DADOS AMERICANOS COM DADOS AMERICANOS (FONTE:USRDS)
CAUSAS DE DOENÇA RENAL EM CAUSAS DE DOENÇA RENAL EM PACIENTES SOB TRATAMENTO DE PACIENTES SOB TRATAMENTO DE
DIÁLISE NO BRASIL (ABRIL/97 A DIÁLISE NO BRASIL (ABRIL/97 A JULHO/2000) EM COMPARAÇÃO JULHO/2000) EM COMPARAÇÃO
COM DADOS AMERICANOS COM DADOS AMERICANOS (FONTE:USRDS)
13,80%
40,30%
23,60%
27,10%
18,90%
12,90%
28,40%
7,50%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Diabetes Mellitus Hipertensão Glomerulopatia Idiopática
BRASIL
EUA
Batista,2002
Total de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano
Censo da SBN – Jan./2007
Total de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano
Censo da SBN – Jan./2007
0
10000
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
N. PACIENTES 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan/00 jan/01 jan/02 jan/03 jan/04 jan/05 jan/06 jan/07
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
N. PACIENTES 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605
jan/00 jan/01 jan/02 jan/03 jan/04 jan/05 jan/06 jan/07
Crescimento Médio Anual de 8,1 %
Estimativa de crescimento Estimativa de crescimento do número de pacientes do número de pacientes
em diálise no Brasilem diálise no Brasil
46.557 48.80654.232
61.00067.000
74.370
82.551
91.631
101.711
112.899
125.318
42.695
1999 2001 2003 2005 2007 2009 2010
ABCDT 2005
INCIDÊNCIA DA DOENÇA RENAL INCIDÊNCIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA TERMINAL NOS EUA, CRÔNICA TERMINAL NOS EUA,
EM NÚMEROS ABSOLUTOS E EM NÚMEROS ABSOLUTOS E RELATIVOS, AJUSTADA PARA A RELATIVOS, AJUSTADA PARA A
IDADEIDADE
USRDS 2004
Aumento expressivo ao
longo dos anos
Sem modificação
Tempo – Um implacável Tempo – Um implacável inimigoinimigo
Linha da VidaLinha da Vida
NascimentoNascimento CrescimentoCrescimento MultiplicaçãoMultiplicação EnvelhecimentoEnvelhecimento MorteMorte
Linha da Vida Linha da Vida ContemporâneaContemporânea
NasciNascimentomento
CresciCrescimentomento
MultipliMultiplicaçãocação EnvelhecimentoEnvelhecimento MorteMorte
Distribuição Populacional Distribuição Populacional Brasileira por Idade - 2005Brasileira por Idade - 2005
Distribuição Populacional Distribuição Populacional Brasileira por Idade – 2050 Brasileira por Idade – 2050
(Projetada)(Projetada)
Mortalidade Proporcional (%) nas capitais
• Doenças Infecciosas e Parasitárias: 46% em 1930 5% em 2003 • Doenças Cardiovasculares: 12% em 1930 31% em 2003
Transição EpidemiológicaTransição Epidemiológica
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000 2003
Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externas
Aparelho circulatório Outras doenças
0
20
40
60
DACCrCl ≤60 mL/min
IAMGFR <60 mL/min
ICCGFR ≤60 mL/min
23%
46%
33%
Pac
ien
tes
com
DR
C (
%)
Doença Cardiovascular está Doença Cardiovascular está intimamente associada a intimamente associada a Doença Renal CrônicaDoença Renal Crônica
Ix, et al., 2003; Anavekar, et al., 2004; Shlipak, et al., 2004.
Principais Funções dos RinsPrincipais Funções dos Rins
•ELIMINAÇÃO DOS PRODUTOS FINAIS DO METABOLISMO NITROGENADO•PARTICIPAÇÃO ATIVA NA REGULAÇÃO DO METABOLISMO DA ÁGUA E DOS ELETRÓLITOS (SÓDIO, POTÁSSIO, CÁLCIO, FÓSFORO E MAGNÉSIO) E NA MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE•PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS:
•RENINA-ANGIOTENSINA•ERITROPOEITINA•1,25(OH)2 VIT D3
Nefro – A unidade Nefro – A unidade funcional do rimfuncional do rim
Dados importantes sobre Dados importantes sobre os rinsos rins
• Nefro – A unidade funcional do rim• Principal função do rim é a filtração glomerular,
que expressa o volume de plasma na unidade de tempo (mL/min) que é inteiramente limpo de impurezas (compostos nitrogenados)
• Formação do filtrado glomerular ocorre por ação de forças físicas e proteínas de peso molecular igual ou maior que albumina são excluídas do mesmo
• Função Renal Total = Σ+ da função dos nefros individuais
Números de Nefros e Números de Nefros e Hipertensão ArterialHipertensão Arterial
Keller, G et al – New Engl J Med 2003;348:101-108.
Dieta Hipoprotêica e Dieta Hipoprotêica e NefrogêneseNefrogênese
Woods LL et al – Kideny Int 2004;65:1339-1348.
O Rim no O Rim no EnvelhecimentoEnvelhecimento
Alterações Morfológicas• Diminuição de peso e tamanho• Atrofia cortical relativa• Hialinose vascular• Aumento do número de glomérulos
esclerosados• Hipertrofia dos glomérulos restantes
(ratos)• Aumento da espessura da membrana
basal• Expansão da matriz mesangial• Fusão dos podócitos• Redução do número de túbulos• Atrofia do epitélio tubular• Dilatação tubular• Fibrose intersticial
Alterações Funcionais• Redução do fluxo sangüíneo renal• Aumento relativo do fluxo sangüíneo
medular• Redução da filtração glomerular• Aumento da fração de filtração• Aumento da permeabilidade a
macromoléculas• Distúrbios no manuseio do sódio• Anormalidades no transporte tubular• Anormalidades na diluição,
concentração e acidificação• Redução na síntese de renina e na
atividade da 1-α-hidroxilase
Hoy, WE et al – Kidney Int 2003;63:S31-S37.
Hoy, WE et al – Kidney Int 2003;63:S31-S37.
Stevens, L. A. et al. N Engl J Med 2006;354:2473-2483
Valores Normais da Filtração Valores Normais da Filtração Glomerular para Homens e Glomerular para Homens e
MulheresMulheres
Teorias do Teorias do EnvelhecimentoEnvelhecimento
Rodríguez-Puyol, D – Kidney Int 1998;54:2247-2265.
ProgeriaProgeria
Clearance da Clearance da Creatinina médio de Creatinina médio de 175 mL/min/1,73 m²175 mL/min/1,73 m²
Merideth, MA et al – N Engl J Med 2008;358:592-604
Melk, A et al – Kidney Int 2004;65:510-520.
Expressão da Proteína p16Expressão da Proteína p16INK4aINK4a e e Envelhecimento de Rins HumanosEnvelhecimento de Rins Humanos
Rodwell, GEJ, et al. - PLoS Biology 2004;2:2191-2201.
Envelhecimento e Expressão de Envelhecimento e Expressão de Genes nos RinsGenes nos Rins
Linha do Tempo
Rim Normal ou com
Lesão/Disfunção Renal Prévia
Agressão causando Dano
Renal
(LESÃO)
Disfunção Renal ou Agravamento de Disfunção Renal
(FUNÇÃO)
Linha do Tempo
Rim Normal ou com
Lesão/Disfunção Renal Prévia
Agressão causando Dano
Renal
(LESÃO)
Disfunção Renal ou Agravamento de Disfunção Renal
(FUNÇÃO)
Meses a Anos
DOENÇA RENAL CRÔNICADOENÇA RENAL CRÔNICA
Nem todos com Doença Nem todos com Doença Renal Crônica evoluem Renal Crônica evoluem
para Terapia Renal para Terapia Renal SubstitutivaSubstitutiva
O'Hare, 2006
Desfechos da Doença Desfechos da Doença Renal CrônicaRenal Crônica
• Intrínseco ao Rim Evolução para Insuficiência Renal Crônica Terminal
• Desenvolvimento de Complicações Aceleração de Doença Cardiovascular; Doença Metabólica Óssea
• Difícil Manuseio das Comorbidades Diabetes; Hepatite B e C; AIDS; Neoplasias; Demência
• Elevada Mortalidade
História Natural da Doença Renal Crônica (DRC)História Natural da Doença Renal Crônica (DRC)
TempoTempo
VIDA – Princípio, Meio e FimVIDA – Princípio, Meio e Fim
(meses, anos)
Condição Normal
Pessoas Vulneráveis
DanoRenal
Redução da Filtração
Glomerular
DisfunçãoRenal
Avançada
MORTE
Eliminação dos Fatores
de Risco
Atenuação dos Fatores de Risco de
DRC
Diagnóstico e Tratamento; Evitar as Comorbidades;
Retardar a Progressão da DRC
Retardar a Progressão da DRC; Cuidar das
Complicações e Comorbidades;
Preparar para Terapia Renal Substitutiva
Organizar a Terapia Renal Substitutiva;
Cuidar das Complicações e Comorbidades
COMPLICAÇÕES E COMORBIDADESCOMPLICAÇÕES E COMORBIDADES
Meta Analysis: Lower Systolic BP Results in Meta Analysis: Lower Systolic BP Results in Slower Rates of Decline in GFR in Diabetics and Slower Rates of Decline in GFR in Diabetics and
Non-DiabeticsNon-Diabetics
130 134 138 142 146 150 154 170 180
r = 0.69; P < .05
Pressão Arterial Sistólica (mmHg)
GF
R (
mL
/min
/an
o)
UntreatedHTN
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661
Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996.Viberti GC, et al. JAMA. 1993.Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996.Klahr S, et al. N Eng J Med. 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997.Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997.Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994.
Uso de Benzenapril da Doença Uso de Benzenapril da Doença Renal Crônica em Estágios Renal Crônica em Estágios
AvançadosAvançados
Hou, F F et al. - N Engl J Med 2006;354:131-140.
Como ainda não há cura Como ainda não há cura para a Doença Renal para a Doença Renal
Crônica ...Crônica ...A melhor estratégia para lutar contra a Doença Renal Crônica é por meio de:
– Diagnóstico precoce
– Ações de prevenção primária e secundária
Problema de Saúde Problema de Saúde Pública - CritériosPública - Critérios
• Representar uma grande carga de doença para uma sociedade e ter a perspectiva de continuar crescendo no futuro
• Estar distribuído de modo não uniforme pelos diferentes segmentos de uma sociedade
• Haver evidências de que é possível reduzir significativamente esta carga
• Haver evidências de que as medidas preventivas necessárias ao seu controle ainda não forma implementadas
Schoolwerth, AC et al – Prev Chronic Dis – April 2006
O reconhecimento pela sociedade O reconhecimento pela sociedade brasileira de que a Doença Renal brasileira de que a Doença Renal Crônica é um problema de saúde Crônica é um problema de saúde
pública e o envolvimento dos pública e o envolvimento dos profissionais de saúde com o seu profissionais de saúde com o seu
diagnóstico e tratamento são etapas diagnóstico e tratamento são etapas fundamentais para se atingir sucesso fundamentais para se atingir sucesso
no seu enfrentamento. no seu enfrentamento.
Muito ObrigadoMuito Obrigado
