ANA CAROLINA GOUVA BERMUDES

Resposta inflamatria sistmica e alteraes no

metabolismo lipdico em crianas e adolescentes

gravemente doentes

Dissertao apresentada Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo para

obteno do ttulo de Mestre em Cincias

Programa de Pediatria

Orientador: Prof. Dr. Artur Figueiredo Delgado

SO PAULO 2014

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Bermudes, Ana Carolina Gouva

Resposta inflamatria sistmica e alteraes no metabolismo lipdico em

crianas e adolescentes gravemente doentes / Ana Carolina Gouva Bermudes. --

So Paulo, 2014.

Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Programa de Pediatria.

Orientador: Artur Figueiredo Delgado.

Descritores: 1.Metabolismo dos lipdeos 2.Unidades de terapia intensiva

peditrica 3.Sepse 4.Lipoprotenas 5.Desnutrio 6.Criana 7.Adolescente

USP/FM/DBD-454/14

Epgrafe

"Agir, eis a inteligncia verdadeira. Serei o que

quiser. Mas tenho que querer o que for. O xito est

em ter xito, e no em ter condies de xito.

Condies de palcio tem qualquer terra larga, mas

onde estar o palcio se no o fizerem ali?"

Fernando Pessoa

DEDICATRIA

Dedico este trabalho:

Aos meus amados pais, Emilton e Maria

Anglica, que atravs de seu amor

incondicional sempre acreditaram nos meus

sonhos e lutaram incansavelmente para que

eles pudessem ser realizados.

Ao meu esposo Hugo, que esteve presente

ao meu lado todos esses anos e que

pacientemente compreendeu e apoiou,

incondicionalmente, esta jornada tornando-a

mais branda.

AGRADECIMENTOS

Deus, que por sua bondade infinita guia-me pelos caminhos do

bem, d-me fora para superar as dificuldades e sabedoria para enfrentar os

problemas.

Ao Professor Dr. Werther Brunow de Carvalho, Professor Titular da

Terapia Intensiva/Neonatologia do Instituto da Criana, por seu exemplo de

dedicao Medicina.

Ao Dr. Artur Figueiredo Delgado, pelo incentivo, pacincia e carinho

durante a orientao desta tese, pelos anos de convivncia que me fizeram

aumentar-lhe a estima e a admirao.

Ao Dr. Mrio Ccero Falco, Dra. Maria Esther Ceccon e Dr. Heitor

Pons Leite, pelas sugestes e troca de conhecimentos oferecidos durante a

banca de qualificao.

Ao Professor Dr. Raul Cavalcante Maranho, responsvel pelo

Laboratrio de Metabolismo de Lpides do Instituto do Corao (InCor) do

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, pelas orientaes

no desenho do estudo e anlise dos dados.

assistente do Pronto Socorro do Hospital Universitrio da

Universidade de So Paulo, Dra. Giovana Muramoto, pelo importante auxlio

na realizao deste estudo.

s mdicas preceptoras da UTI peditrica, Aline Menezes e Juliana

Ferreira Ferranti, pelo convvio, amizade, carinho e incentivo.

Ao meu querido irmo, que mesmo longe sempre apoiou e incentivou

com todo amor e compreenso minhas decises.

minha famlia, que sempre acreditou em mim.

nutricionista Patrcia Zamberlam, pela inestimvel ajuda fundamental

para a realizao deste trabalho.

secretria da ps-graduao do Departamento de Pediatria, Mnica

Souza, pelo auxlio em manter os prazos e a burocracia institucional em

ordem.

bibliotecria Mariza Kazue, pelo auxlio bibliogrfico.

A todos os pacientes e seus responsveis, que despojados de

qualquer outro interesse, seno o de contribuir com os avanos mdicos

participaram deste estudo.

E a todos que, de alguma forma, contriburam para a realizao deste

sonho.

Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicao:

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e Documentao.

Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana,

Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3a

ed. So Paulo: Diviso

de Biblioteca e Documentaes; 2011.

Abreviatura dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

SUMRIO

Lista de abreviaturas e siglas Lista de figuras Lista de quadros Lista de tabelas Lista de grficos Resumo Abstract

1 INTRODUO ............................................................................................... 1 1.1 Impacto da Subnutrio no Paciente Gravemente Doente ..................... 2 1.2 Lipdeos .................................................................................................. 5 1.3 Lipoprotenas .......................................................................................... 8 1.3.1 Quilomicrons ...................................................................................... 9 1.3.2 Lipoprotena de muito baixa densidade ............................................ 11 1.3.3 Lipoprotena de densidade intermediria ......................................... 12 1.3.4 Lipoprotena de baixa densidade ..................................................... 13 1.3.5 Lipoprotena de alta densidade ........................................................ 14 1.4 Papel das Lipoprotenas e Resposta Inflamatria Sistmica ................ 18 1.5 Alteraes do metabolismo lipdico na criana e adolescente

gravemente doentes ............................................................................. 22 1.6 Mudanas Proaterognicas dos Lipdeos e Lipoprotenas

Durante Infeco e Inflamao ............................................................. 27 1.7 Lipoprotenas como Biomarcadores nos Pacientes Gravemente

Doentes ................................................................................................ 30 1.8 Justificativa ........................................................................................... 31 1.9 Hiptese ............................................................................................... 32

2 OBJETIVOS ................................................................................................ 33 2.1 Principal ................................................................................................ 34 2.2 Secundrios ......................................................................................... 34

3 MTODOS ................................................................................................. 35 3.1 Populao ............................................................................................ 36 3.2 Critrios de Incluso ............................................................................. 36 3.3 Critrios de excluso ............................................................................ 38 3.4 Clculo e Seleo da Amostra ............................................................. 38 3.5 Desenho do Estudo .............................................................................. 39 3.6 Anlise Estatstica ................................................................................ 47

4 RESULTADOS ............................................................................................. 48

5 DISCUSSO ............................................................................................... 62 5.1 Subnutrio nas Crianas e Adolescentes Gravemente Doentes ........ 63 5.2 Alteraes do Perfil Lipdico Admisso na UTI .................................. 67 5.3 Avaliao do Perfil Lipdico Durante a Internao (1 e 7 dias

de estudo) na UTI ................................................................................. 71 5.4 Hipocolesterolemia e Baixas Concentraes de HDL como

Marcadores Prognsticos na Sepse ..................................................... 75 5.5 HDL e apo A1 - Novos Agentes Teraputicos na Sepse? .................... 76

6 CONCLUSES ............................................................................................ 78

7 ANEXOS .................................................................................................... 81

8 REFERNCIAS ............................................................................................ 94

APNDICES ................................................................................................... 109

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABCA1 - ATP binding cassette A1 transporter

AG - cidos graxos

ALT - cido lipoteicico

apo - Apolipoprotena

CAPPesq - Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa

CETP - Protena transferidora de ster de colesterol

CT - Colesterol total

FAP-AH - Fator ativador de plaqueta acetil hidrolase

HDL - Lipoprotena de alta densidade

HU-USP - Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo

ICr - Instituto da Criana

IDL - Lipoprotena de densidade intermediria

IL - Interleucina

LBP - Protena ligadora de lipopolissacardeo

LCAT - Lecitina colesterol acetiltransferase

LDL - Lipoprotena de baixa densidade

LH - Lipase heptica

LPS - Lipopolissacardeo

OMS - Organizao Mundial de Sade

PCR - Protena C reativa

PLTP - Protena transferidora de fosfolpides

PON - Enzimas paraoxonase

PRISM - Pediatric Risk of Mortality

PS - Pronto socorro

SAA - Protena amiloide srico A

SCB - Sociedade Brasileira de Cardiologia

SIRS - Sndrome da resposta inflamatria sistmica

SR-BI - Scavenger receptor class B

TG - Triglicerdeo

TNF - Fator de necrose tumoral

UTI - Unidade de terapia intensiva

VLDL - Lipoprotena de muito baixa densidade

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Transporte e metabolismo exgeno dos lipdeos....................... 10

Figura 2 - Estrutura e composio da VLDL .............................................. 12

Figura 3 - Estrutura e composio da LDL ................................................. 14

Figura 4 - Estrutura e composio da HDL ................................................ 15

Figura 5 - Ativao da cascata inflamatria mediada pelo lipopolissacardeo ...................................................................... 21

Figura 6 - Alteraes do perfil lipdico durante a sndrome da resposta inflamatria sistmica .................................................. 27

Figura 7 - Fluxograma do estudo ............................................................... 46

Figura 8 - Seleo da amostra dos pacientes internados na UTI ............... 49

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Mtodos, reagentes e analisadores utilizados para o processamento do colesterol total, HDL, LDL, TG e apolipopprotenas ...................................................................... 41

Quadro 2 - Mtodos utilizados no Instituto da Criana para processamento dos exames ........................................................ 41

Quadro 3 - Classificao nutricional pelo clculo do escore Z segundo curvas de crescimento e desenvolvimento da OMS (2006/2007) ................................................................................ 43

Quadro 4 - Valores de referncia da dosagem de lipdeos em crianas entre 2 a 19 anos de idade segundo a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) ............................. 45

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Classificao do estado nutricional e resultado do teste comparativo entre o primeiro e stimo dias de internao na UTI ........................................................................................ 51

Tabela 2 - Comparao da idade, gnero, perfil lipdico e PCR segundo grupos de pacientes (UTI e PS) no primeiro dia de avaliao (primeiras 24h) ...................................................... 52

Tabela 3 - Anlise comparativa dos valores das medidas antropomtricas, lipdeos, apolipoprotenas, PCR, albumina, leuccitos e linfcitos analisados no 1 e 7 dias de estudo nos pacientes internados na UTI ....................... 57

Tabela 4 - Resultado das correlaes entre apolipoprotenas, lipoprotenas, albumina, leuccitos e linfcitos no 1 dia de estudo na UTI com a PCR, escore de gravidade PRISM, idade e classificao nutricional ................................... 59

Tabela 5 - Anlise de regresso linear entre as variveis do perfil lipdico, leuccitos e linfcitos em relao ao aumento da PCR ........................................................................................... 60

Tabela 6 - Resultado das correlaes das alteraes do perfil lipdico durante o primeiro e stimo dias de estudo em relao s variveis PCR, peso, albumina, leuccitos e linfcitos ..................................................................................... 61

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 - Comparao dos valores de colesterol total no 1 dia de avaliao entre o grupo estudo (UTI) e grupo controle (PS) ............................................................................ 53

Grfico 2 - Comparao dos valores de triglicerdeos no 1 dia de avaliao entre o grupo estudo (UTI) e grupo controle (PS).......................................................................................... 53

Grfico 3 - Comparao dos valores de HDL no 1 dia de avaliao entre o grupo estudo (UTI) e grupo controle (PS).......................................................................................... 54

Grfico 4 - Comparao dos valores de LDL no 1 dia de avaliao entre o grupo estudo (UTI) e grupo controle (PS) .................... 54

Grfico 5 - Comparao dos valores de albumina no 1 dia de avaliao entre o grupo estudo (UTI) e grupo controle (PS).......................................................................................... 55

RESUMO

Bermudes ACG. Resposta inflamatria sistmica e alteraes no

metabolismo lipdico em crianas e adolescentes gravemente doentes

[dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So

Paulo; 2014.

Introduo: Durante a sndrome da resposta inflamatria sistmica

acontecem importantes alteraes no metabolismo lipdico. Estas alteraes

so descritas nos pacientes adultos com sepse grave, porm o perfil lipdico

no paciente peditrico gravemente doente pouco conhecido. Alm disso,

nos pacientes gravemente doentes baixas concentraes de colesterol

foram associadas a maior gravidade da doena e aumento na mortalidade.

Objetivos: Avaliar a relao entre a intensidade da reposta inflamatria e

alteraes no perfil lipdico em crianas e adolescentes gravemente doentes

admisso na UTI e se estas alteraes se atenuam medida que h

resoluo do processo inflamatrio. Mtodos: Analisamos o perfil lipdico de

40 pacientes com SIRS/sepse admitidos numa UTI Peditrica de nvel I. A

Protena C Reativa (PCR) foi utilizada para caracterizar resposta

inflamatria. Mensuramos os nveis sricos de triglicerdeos (TG), colesterol

total (CT), lipoprotena de alta densidade (HDL), lipoprotena de baixa

densidade (LDL) e apolipoprotenas admisso e no stimo dia de

internao. Utilizamos um grupo controle de 42 pacientes peditricos

avaliados no pronto socorro que no apresentavam sinais de sepse. Foi

utilizado o Pediatric Risk of Mortality Score nos pacientes admitidos na UTI e

realizada avaliao nutricional nos dois grupos. Resultados: As

concentraes de PCR apresentaram-se bastante elevadas no 1 dia do

estudo e tiveram uma reduo significativa durante a evoluo. Os pacientes

internados na UTI tiveram nveis significativamente mais baixos de CT, HDL,

LDL bem como concentraes mais altas de TG em comparao ao grupo

controle. Houve um aumento significativo nos nveis de CT, HDL, LDL e

apolipoprotenas entre o primeiro e stimo dias de estudo. No houve

relao entre a classificao nutricional e as concentraes de lipoprotenas.

Concluso: Durante a resposta inflamatria encontramos nveis sricos

mais baixos de lipdeos e apolipoprotenas com associao inversa em

relao s concentraes de PCR. medida que houve resoluo da

resposta inflamatria os nveis de CT, HDL, LDL e apolipoprotenas

aumentaram mostrando relao direta entre as alteraes no perfil lipdico e

a inflamao. As alteraes no perfil lipdico no se associaram ao estado

nutricional.

Descritores: Metabolismo dos lipdeos. Unidades de Terapia Intensiva

Peditrica. Sepse. Lipoprotenas. Desnutrio. Criana.

Adolescente.

ABSTRACT

Bermudes ACG. Systemic inflammatory response and changes in lipid

metabolism in critically ill children and adolescents [dissertation]. So Paulo:

Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2014.

Introduction: During the course of systemic inflammatory response

syndrome, there are important changes in lipid metabolism. These changes

are described in adult patients with severe sepsis, but little is known about

lipid profile in critically ill pediatric patients. Furthermore, in critically ill

patients low cholesterol levels were shown to be correlated with the severity

of disease and associated with higher mortality rates. Purpose: To evaluate

the relationship among the intensity of the inflammatory response and

changes in lipid profile in critically ill children and adolescents on admission

to the PICU and whether these changes are attenuated as there is resolution

of the inflammatory process. Materials and Methods: We analyzed the

serum lipid in 40 patients with SIRS/sepsis admitted to the level I pediatric

ICU. The C-reactive protein (CRP) was used to characterize the inflammatory

response. We measured serum levels of triglyceride (TG), total cholesterol

(TC), high density lipoprotein (HDL), low density lipoprotein (LDL) and

apolipoprotein on admission and on the seventh day of hospitalization. We

used a control group of 42 pediatric patients seen in emergency department

without sepsis. Severity of disease was evaluated with Pediatric Risk of

mortality score (PRISM) on admission and nutrition classification was

performed in all patients. Results: CRP concentrations were very high on the

first day of the study and had a significant reduction during evolution. On

admission to the PICU, patients had significantly lower levels of TC, HDL,

LDL as well as higher concentrations of TG in comparison with control group.

There was a significant increase in the TC, HDL, LDL and apolipoprotein

levels between the first and seventh days of the study. There was no

relationship between the nutritional classification and lipoproteins levels.

Conclusions: During the systemic inflammatory response we found lower

serum levels of lipids and apolipoproteins with negative correlation in relation

to CRP. As improvement in the inflammatory response, the levels of CT,

HDL, LDL and apolipoprotein increased showing a direct relationship among

changes in lipid profile and inflammation. Changes in lipid profile were not

associated with nutritional status.

Descriptors: Lipid metabolism. Intensive Care Units, Pediatric. Sepsis.

Lipoproteins. Malnutrition. Child. Adolescent.

1 INTRODUO

INTRODUO - 2

1.1 Impacto da Subnutrio no Paciente Gravemente Doente

Muitos pacientes gravemente doentes admitidos na Unidade de

Terapia Intensiva (UTI) apresentam balano energtico negativo durante os

primeiros trs a quatro dias de internao, com potencial risco de

deteriorao. A sndrome da resposta inflamatria sistmica (SRIS),

frequentemente presente nestes pacientes, causa uma desregulao

metablica que leva liberao de catecolaminas e citocinas com acentuado

hipercatabolismo, protelise muscular e liplise, resultando em adicional

subnutrio hospitalar (Delgado et al., 2000; Calder et al., 2010; Delgado et

al., 2008).

A subnutrio existente antes da admisso hospitalar piora o

prognstico nas crianas gravemente doentes, alm disso, a presena de

doenas graves tambm causa repercusses importantes no estado

nutricional destes pacientes (Briassoulis et al., 2010). Vrios estudos

demonstraram que a subnutrio aguda afeta 6% a 41% das crianas

durante a internao hospitalar (Rocha et al., 2006; Joosten e Hulst, 2008),

enquanto que a incidncia de subnutrio nas crianas e adolescentes

gravemente doentes admitidas em UTI varia de 25% a 70% (Hulst et al.,

2004; Botrn et al.,2011; Zamberlan et al., 2011). Hulst et al. (2004)

avaliaram que o perodo de doena antes da admisso e ou a presena de

INTRODUO - 3

doena de base poderia explicar 24% de incidncia de sinais de subnutrio

aguda e ou crnica no momento da admisso hospitalar. Delgado et al.

(2008), em um estudo retrospectivo envolvendo 1.077 crianas e

adolescentes, mostraram uma alta prevalncia de subnutrio moderada

e/ou grave admisso em UTI. Em outro estudo, Botrn et al. (2011)

observaram que de 40% a 70% dos pacientes peditricos gravemente

doentes apresentaram algum grau de subnutrio o que prejudica a resposta

imune, aumenta a susceptibilidade s infeces e o incio da disfuno

orgnica levando a um aumento substancial da mortalidade.

A subnutrio pode se desenvolver durante internao na UTI e

associada com aumento da morbidade e mortalidade. Sua prevalncia

maior nas crianas abaixo de dois anos, nas que apresentam tempo de

internao hospitalar prolongado e nas que requerem ventilao mecnica

pulmonar (Zamberlan et al.,2011). Existem vrios fatores que contribuem para

o incio da subnutrio ou deteriorao do estado nutricional nas crianas

admitidas nas UTIs peditricas. Nas crianas gravemente doentes, ocorrem

alteraes metablicas complexas no intuito de mobilizar substratos

necessrios para a defesa do organismo. Estas mudanas levam a

subnutrio energtico-proteica caracterizada pela perda de protena corprea

e do depsito de gordura (Thibault e Pichard, 2010; Prieto e Cid, 2011).

Briassoulis et al. (2010) mostraram em seu estudo que durante a resposta ao

estresse ocorre aumento nos mediadores inflamatrios como as interleucinas

(IL) 6, 10 e diminuio nos marcadores nutricionais proporcionalmente a

gravidade da doena. Na resposta metablica ao estresse a sntese heptica

INTRODUO - 4

modificada com produo preferencial de glicoprotenas hepticas recm-

sintetizadas (como a protena C reativa [PCR]) e inibio dos marcadores

nutricionais como a albumina. As interleucinas e os triglicerdeos esto

aumentados nos pacientes com sepse e so correlacionados positivamente

com a gravidade da doena. Alm das alteraes metablicas, fatores

adicionais contribuem para o dficit energtico-proteico incluindo o atraso no

incio da alimentao e oferta inadequada de calorias/protenas que ocorrem,

muitas vezes, por intolerncia gastrointestinal ou necessidade de restrio

fludica (Mehta e Duggan, 2009).

As complicaes causadas pela subnutrio nos pacientes

gravemente doentes decorrem das alteraes das funes sistmicas que

incluem reduo da resposta imune; atrofia e aumento da permeabilidade da

barreira epitelial intestinal que facilita a translocao bacteriana. A

subnutrio hospitalar tem sido correlacionada a eventos adversos como:

aumento do tempo de ventilao mecnica, aumento no tempo de

internao hospitalar e durao da antibioticoterapia mais prolongada

(Briassoulis et al., 2001; de Souza Menezes et al.,2011; Tappenden et al.,

2013). Estes eventos levam a um aumento na taxa de mortalidade, tornando

prioritria a introduo precoce da terapia nutricional (Delgado et al., 2000 e

2008; Calder et al., 2010; Tappenden et al., 2013).

INTRODUO - 5

1.2 Lipdeos

Os lipdeos compreendem um grupo heterogneo de substncias que se

encontram presentes nos alimentos de origem vegetal e animal (Lpori, 2003).

Apesar de quimicamente diferentes entre si, exibem, como caractersticas

definidoras e comuns, insolubilidade em gua (Nelson e Cox, 2002a). As

funes biolgicas dos lipdeos so to diversas quanto sua estrutura qumica.

Alguns lipdeos servem como componentes estruturais de membranas

biolgicas como os fosfolipdeos e esteris ou como forma de armazenamento

de combustveis, os quais so derivados dos cidos graxos (AG) (Nelson e

Cox, 2002a; Guyton e Hall, 2002). Outros lipdeos, mesmo quando presentes

em quantidades relativamente pequenas tm papis cruciais como pigmentos

(retinol, caroteno), cofatores enzimticos (vitamina K), detergentes (sais

biliares), transportadores (dolicis), hormnios (derivados da vitamina D,

hormnios sexuais), mensageiros intra e extracelulares (eicosanoides e

derivados do inositol) e, ainda, funcionam como ncoras para as protenas de

membranas biolgicas (Nelson e Cox, 2002a).

Os cidos graxos so cidos carboxlicos derivados dos hidrocarbonetos

e os de ocorrncia mais frequente tm de 12 a 24 tomos de carbono em uma

cadeia no ramificada (Nelson e Cox, 2002a). Podem ser classificados como

saturados (no contm duplas ligaes), monossaturados e polinsaturados

dependendo do nmero de duplas ligaes entre os tomos de carbono

(Lpori, 2003). As propriedades fsicas dos cidos graxos e dos compostos que

os contm so principalmente determinadas pelo comprimento e pelo grau de

insaturao da cadeia de hidrocarboneto (Nelson e Cox, 2002a). Os lipdeos

INTRODUO - 6

mais simples, construdos a partir de AG, so os triglicerdeos (TG). Estes so

compostos de trs AG, cada um em ligao ster com o mesmo glicerol e so

classificados como simples quando contm o mesmo tipo de AG nas trs

posies ou mistos quando contm dois ou mais tipos de AG. A maior parte dos

AG sintetizados ou ingeridos por um organismo tem um dos seguintes destinos:

incorporao em triglicerdeos para armazenamento de energia metablica ou

incorporao em fosfolipdeos componentes de membranas biolgicas

(Nelson e Cox, 2002a; Guyton e Hall, 2002).

A caracterstica central na arquitetura de membranas biolgicas a

camada dupla de lipdeos, a qual age como uma barreira impedindo a

passagem de molculas polares e ons (Nelson e Cox, 2002a). Os lipdeos

da membrana so anfipticos, ou seja, um dos lados da molcula

hidrofbico, o outro hidroflico. Os trs principais lipdeos de membrana so:

glicerofosfolipdeos, nos quais as regies hidrofbicas so compostas por

dois AG ligados a um glicerol; esfingolipdeos, nos quais um nico AG est

ligado a uma amina graxa (esfingosina); e esteris, compostos

caracterizados por um sistema rgido de quatro anis hidrocarbnicos

fundidos (Nelson e Cox, 2002a; Guyton e Hall, 2002).

O colesterol o esterol mais importante e est presente na maioria das

membranas celulares nos tecidos animais. um lipdeo essencial para a

sntese de membranas biolgicas, produo de hormnios esteroides e como

precursor da vitamina D (Guyton e Hall, 2002). Em humanos, a maior parte da

sntese do colesterol ocorre no fgado. Sua estrutura molecular composta de

27 tomos de carbono e tem como o precursor o acetato (Nelson e Cox,

INTRODUO - 7

2002a). Uma pequena frao do colesterol sintetizado no fgado incorporada

nas membranas dos hepatcitos, mas a maior parte dele exportada em uma

das trs formas: colesterol biliar, cidos biliares e steres do colesterol. Os

cidos biliares e seus sais so derivados do colesterol relativamente

hidroflico, so sintetizados no fgado e ajudam na digesto dos lipdeos. Os

steres do colesterol so formados no fgado por meio da ao da enzima

acil-CoA-colesterol acetiltransferase. Esta enzima catalisa a transferncia de

um AG da coenzima A para o grupo hidroxila do colesterol, convertendo o

colesterol numa substncia mais hidrofbica para ser transportado e

armazenado (Nelson e Cox, 2002a e Guyton e Hall, 2002).

A maior parte das gorduras da dieta so os triglicerdeos de origem

vegetal e animal, o restante so steres de colesterol, fosfolipdeos e vitaminas

lipossolveis. Os lipdeos permanecem em torno de trs horas no estmago

quando a enzima lipase (lingual e gstrica) comea a hidrlise dos

triglicerdeos. O principal local de digesto o intestino delgado onde os

triglicerdeos so emulsificados pelos movimentos peristlticos e os sais biliares

estabilizam a emulso formando uma micela. Assim, as micelas so

degradadas pela lipase pancretica que hidrolisa os triglicerdeos, liberando

cidos graxos. Outra enzima pancretica, fosfolipase A2, hidrolisa os

fosfolipdeos com liberao de cidos graxos bem como, a enzima colesterol

estearase que degrada os steres de colesterol formando o colesterol livre e os

cidos graxos. Os cidos graxos com menos de 10 carbonos passam

diretamente do lmen intestinal para os capilares da veia porta. Os cidos

graxos de cadeias maiores atravessam as microvilosidades do entercito a

INTRODUO - 8

favor de gradiente (Lpori, 2003). Dentro dos entercitos, a lipase intracelular

completa a hidrlise dos produtos que no foram totalmente degradados. Uma

vez absorvidos pelos entercitos, os produtos da degradao dos lipdeos da

dieta so utilizados para ressintetizar triglicerdeos, fosfolipdeos e steres de

colesterol no retculo endoplasmtico (Guyton e Hall, 2002; Lpori, 2003).

1.3 Lipoprotenas

O colesterol, ster de colesterol, triglicerdeo e fosfolipdeo so

essencialmente insolveis em gua e precisam ser transportados do tecido

de origem para os tecidos nos quais sero armazenados ou consumidos

(Nelson e Cox, 2002b). Eles so transportados na forma de lipoprotenas

plasmticas que so complexos macromoleculares sintetizados no fgado e

intestino delgado, apresentando uma estrutura bsica esfrica com um

centro hidrofbico formado por lipdeos neutros (ster de colesterol e

triglicerdeo) e uma superfcie hidroflica rica em fosfolipdeo, colesterol livre

e protenas de superfcie que solubilizam o centro lipdico hidrofbico (Rader,

2006; Hoofnagle e Heinecke, 2009).

Suas protenas de superfcie, apolipoprotenas (apo), alm do transporte

dirigindo as lipoprotenas para tecidos especficos, desempenham funes

metablicas importantes como a ativao de enzimas e a interao das

lipoprotenas com seus receptores nas superfcies celulares. O metabolismo de

cada classe de lipoprotena ditado pela sua maior protena estrutural (Rader,

2006; Hoofnagle e Heinecke, 2009). Diferentes combinaes de lipdeos e

protenas produzem partculas com densidades diferentes. As lipoprotenas so

INTRODUO - 9

classificadas em cinco grupos de acordo com sua densidade: quilomicrons,

lipoprotena de densidade muito baixa (VLDL), lipoprotena de densidade

intermediria (IDL), lipoprotena de baixa densidade (LDL) e lipoprotena de alta

densidade (HDL) (Guyton e Hall, 2002; Murch et al., 2006). Cada classe de

lipoprotena tem sua funo especfica, determinada por seu lugar de sntese,

composio lipdica e contedo de apolipoprotena. Pelo menos nove

apolipoprotenas diferentes so encontradas entre as lipoprotenas do plasma

humano (Nelson e Cox, 2002b).

1.3.1 Quilomicrons

Os quilomicrons so as lipoprotenas encarregadas de transportar os

lipdeos exgenos. So as maiores lipoprotenas (> 100 nm) e as de menor

densidade (< 0,96 g/mL), sendo compostos por 90% de triglicerdeos de

origem exgena, 10% de fosfolipdeos e colesterol (Lpori, 2003). So

sintetizados no retculo endoplasmtico das clulas epiteliais que recobrem a

superfcie interna do intestino delgado e, ento, so transportadas atravs

do sistema linftico e entram na corrente sangunea atravs da veia

subclvia (Nelson e Cox, 2002). Quando os quilimicrons so despejados na

corrente sangunea, comeam a interagir com outras lipoprotenas e seus

lipdeos so substratos de diferentes sistemas enzimticos que degradam

90% dos triglicerdeos transportados (Lpori, 2003).

As apolipoprotenas dos quilomcrons incluem a apo B-48, apo E e

apo C II. A apo C II ativa a lipase lipoprotica nos capilares do tecido

adiposo, tecido cardaco, msculo esqueltico e glndula mamria em

INTRODUO - 10

lactao, permitindo a liberao de AG livres para estes tecidos. Dessa

forma, os quilomcrons transportam os AG obtidos na dieta para os tecidos

em que sero consumidos ou armazenados como combustveis (Nelson e

Cox, 2002; Guyton e Hall, 2002). Os remanescentes dos quilomcrons,

privados da maior parte dos seus TG, mas ainda contendo colesterol, apo E

e apo B-48, movem-se atravs da corrente sangunea at o fgado. Existem,

no fgado, receptores que se ligam apo E dos remanescentes de

quilomcrons e promovem sua absoro por endocitose, assim, liberam

colesterol e so degradados nos lisossomos (Nelson e Cox, 2002).

Figura 1 - Transporte e metabolismo exgeno dos lipdeos [Fonte: Lpori (2003)]

INTRODUO - 11

1.3.2 Lipoprotena de muito baixa densidade

Quando a dieta contm mais AG que a quantidade imediatamente

necessria para ser utilizada como combustvel, estes so convertidos em

TG no fgado para formar VLDL. Os carboidratos que chegam em excesso

pela dieta tambm podem ser convertidos em TG no fgado e exportados

como VLDL (Nelson e Cox, 2002). A VLDL apresenta dimetro de 30 nm a

100 nm e sua densidade oscila em torno de 0,96 g/mL a 1,006 g/mL.

Contm de 50% a 65% de triglicerdeos de origem endgena, 20% de

colesterol e o restante so fosfolipdeos, bem como apo B-100, apo C-I, apo

C-II, apo C-III e apo E (Lpori, 2003). Estas lipoprotenas so transportadas

do fgado para os msculos e tecido adiposo, onde a ativao da lipase

lipoprotica endotelial pela apo C-II provoca a liberao de AG livres a partir

de seus TG. Os adipcitos captam estes AG, ressintetizam os TG a partir

deles e armazenam os produtos em gotculas lipdicas intracelulares; j os

micitos empregam estes AG na produo de energia por oxidao. A maior

parte dos remanescentes de VLDL retirada da circulao pelos

hepatcitos. Assim como os quilomcrons, esta captao depende da

mediao de receptores e da presena de apo E nos remanescentes de

VLDL (Nelson e Cox, 2002).

INTRODUO - 12

Figura 2 - Estrutura e composio da VLDL [Fonte: Lpori (2003)]

1.3.3 Lipoprotena de densidade intermediria

A hidrlise dos triglicerdeos da VLDL pela lipoprotena lipase

endotelial e a transferncia de ster de colesterol da HDL, a converte em

remanescentes de VLDL tambm chamada de IDL. As IDL apresentam

densidade de 1,006 g/mL a 1,009 g/mL e transportam 45% de colesterol e

35% de triglicerdeos. Suas apoliprotenas so apo B e pequenas

quantidades de apo C e E (Lpori, 2003). A IDL pode ter dois destinos

metablicos: ser captada por receptores hepticos ou converter-se a LDL

(Nelson e Cox, 2002).

INTRODUO - 13

1.3.4 Lipoprotena de baixa densidade

A LDL surge do catabolismo da IDL no plasma aps remoo de

quase todos os TG (Guyton e Hall, 2002). So menores e apresentam

densidade entre 1,019 g/mL a 1,063 g/mL. Estas lipoprotenas so muito

ricas em colesterol, steres de colesterol, fosfolipdeos e contm apo B-100

como sua principal apolipoprotena (Lpori, 2003). A LDL tem a funo de

transportar o colesterol para os tecidos perifricos (outros tecidos que no

fgado). Estes tecidos possuem protenas receptoras de superfcie

especficas (receptores de LDL) que reconhecem a apo B-100 da LDL e

intermedeiam a captao do colesterol e dos steres de colesterol a partir

desta partcula. A ligao de LDL em um receptor de LDL inicia o processo

de endocitose, o que leva a LDL e seu receptor associado para o interior da

clula o qual contm enzimas que hidrolisam os steres de colesterol

liberando o colesterol e cidos graxos. A apo B-100 tambm degradada

em aminocidos, porm o receptor da LDL escapa da degradao e retorna

para a superfcie celular onde pode funcionar novamente na captao de

outra partcula (Nelson e Cox, 2002). O receptor de LDL no fgado, tambm

se liga a apo E e desempenha um papel importante na captao heptica

dos remanescentes dos quilomcrons e VLDL. Em altas concentraes

sricas, a LDL tambm responsvel pelo acmulo de lipdeos nos

macrfagos endoteliais levando a formao das clulas espumosas com

consequente aparecimento de leses aterosclerticas na parede das artrias

(Khovidhunkit et al., 2000; Guyton e Hall, 2002).

INTRODUO - 14

Figura 3 - Estrutura e composio da LDL [Fonte: Lpori (2003)]

1.3.5 Lipoprotena de alta densidade

A HDL representa um amplo grupo de lipoprotenas plasmticas, a

maioria em formato esferoidal, que exibem diversidades em tamanho,

apolipoprotenas e composio lipdica. Apresenta densidade mdia entre

1,063 g/mL a 1.21 gmL e dimetro que oscila entre 8 nm a 12 nm.

composta por 40% de ster de colesterol, 60% de fosfolipdeos e escassos

triglicerdeos (Lpori, 2003; Wu et al., 2004). Por ser menor que as outras

lipoprotenas pode prontamente penetrar entre as clulas endoteliais

permitindo altas concentraes nos fluidos teciduais (Wu et al., 2004).

A HDL de origem heptica rica em apo E e a de origem intestinal

rica em apo A1, a maior apolipoprotena presente na HDL e que fornece

estabilidade estrutural a molcula esfrica (Lpori, 2003). Apolipoprotena A1

INTRODUO - 15

constitui aproximadamente 70% das protenas da HDL e est presente em

todas as suas partculas. sintetizada tanto no intestino quanto no fgado e

em associao com fosfolipdeos e colesterol envolve um centro de ster de

colesterol formando a lipoprotena. Alm da apo A1, o HDL tambm contm

apo A2 e ambas so requeridas para sua biossntese normal.

Apolipoprotena A2 constitui aproximadamente 20% das protenas da HDL,

est presente em dois teros das partculas de HDL em humanos e

sintetizada apenas no fgado (Rader, 2006).

Figura 4 - Estrutura e composio da HDL [Fonte: Lpori (2003)]

A HDL apresenta tambm, em sua superfcie, enzimas e protenas

transferidoras que so essenciais para o transporte reverso do colesterol

(transporte do colesterol do tecido perifrico para o fgado) como a: lecitina

colesterol acetil transferase (LCAT), protena transferidora de ster de

INTRODUO - 16

colesterol (CETP) e protena transferidora de fosfolpides (PLTP). Alm

disso, a HDL carreia protenas antioxidantes como a paraoxonase, fator

ativador de plaquetas acetil hidrolase (FAP-AH), protectina, transferrina e

clusterina que servem para proteger as membranas celulares de radicais

livres e inibir o processo oxidativo (Wu et al., 2004; Wendel et al., 2007).

A HDL nascente, secretada pelo fgado ou intestino, no contm EC e

apresenta formato discoide (Wu et al., 2004). Origina-se de apolipoprotenas

livres de lipdeos ou pobres em lipdeos secretadas pelos entercitos ou

hepatcitos e adquire a maioria de seus lipdeos nas clulas perifricas (Wu

et al., 2004; Murch et al., 2007). Recebe os fosfolpides e colesterol de

tecidos perifricos em um processo de lipidao promovido pela ATP binding

cassette A1 transporter (ABCA1), protena transportadora presente nas

clulas ricas em colesterol (Khovidhunkit et al., 2000; Murch et al., 2007;

Contreras-Duarte et al., 2014). A apo A1 captada por estas clulas por

endocitose e, ento, secretada com uma carga de colesterol formando a pr

HDL discoide (Khovidhunkit et al., 2000; Nelson e Cox, 2002; Murch et al.,

2007). A pr HDL recebe mais colesterol livre das clulas perifricas por

mecanismo de difuso facilitada pelos receptores scavenger receptor class

B type 1 (SR-BI), presentes nas clulas ricas em colesterol, que acionam o

movimento passivo do colesterol da superfcie celular para a pr HDL

(Khovidhunkit et al., 2000; Nelson e Cox, 2002; Contreras-Duarte et al.,

2014). Este colesterol esterificado pela LCAT mantendo o gradiente de

difuso do colesterol livre da membrana plasmtica para a HDL. Esta reao

converte a pr HDL discoide em HDL esfrica (Khovidhunkit et al., 2000).

INTRODUO - 17

A HDL remodelada pela CETP que transfere o ster de colesterol

da HDL para outras lipoprotinas; e pela lipoprotena lipase que hidrolisa o

triglicerdeo da HDL em um processo que reduz o tamanho da partcula e

que leva a dissociao da pr HDL e apo A1 pobre em lipdeos

(Khovidhunkit et al., 2000). A pr HDL e apo A1 pobre em lipdeos,

tambm so geradas como produto do remodelamento da HDL pela PLTP

que medeia troca de fosfolipdeo e colesterol entre as lipoprotenas ricas

em TG e HDL (Wu et al., 2004).

O maior local de captao da HDL o fgado e o melhor mecanismo

entendido para a captao direta da HDL pelo fgado mediado pelos

receptores SR-BI que tambm esto presentes nos tecidos hepticos e

promovem a captao do colesterol e outros lipdeos da HDL sem mediar

degradao das apolipoprotenas, um processo conhecido como captao

seletiva. A partcula de HDL sem esses lipdeos se dissocia para recircular

na corrente sangunea e extrair mais lipdeos dos remanescentes dos

quilomcrons, das VLDL e dos tecidos extra-hepticos (Rader, 2006). Os

lipdeos transportados dos tecidos perifricos pela HDL so

subsequentemente secretados pela bile (Wu et al., 2004; Murch et al., 2007).

As funes da HDL so mediadas por suas apolipoprotenas, enzimas

e protenas transferidoras associadas. Uma das principais funes da HDL

seu efeito antiaterognico, pois protege a LDL contra as modificaes

oxidativas e medeia a remoo do colesterol das clulas espumosas por

transportar este colesterol de volta para o fgado para metabolismo e/ou

excreo atravs do transporte reverso de colesterol (Khovidhunkit et al.,

INTRODUO - 18

2000). Alm disso, pesquisas recentes tm revelado que a HDL apresenta

muitos mecanismos imunomodulatrios como: atenuao na expresso de

molculas de adeso (VCAM-1, ICAM-1 e E-selectina) prevenindo a adeso

de neutrfilos, transmigrao destas clulas e infiltrado inflamatrio;

aumento da expresso do xido ntrico endotelial que leva a reduo da

adeso dos moncitos e plaquetas ao endotlio diminuindo a leso tecidual

e atividade antioxidante atravs das enzimas paraoxonase (PON) e FAP-AH

que protegem as outras lipoprotenas contra oxidao (Wu et al., 2004;

Contretas-Duarte et al., 2014).

1.4 Papel das Lipoprotenas e Resposta Inflamatria Sistmica

Vrios estudos recentes mostraram que todas as classes de

lipoprotenas exercem aes anti-inflamatrias diretas por inibirem a

expresso de molculas de adeso e citocinas pro-inflamatrias, por

estimularem a liberao de xido ntrico endotelial e por aumentarem a

atividade e expresso de protenas e enzimas anti-inflamatrias, bem como

so responsveis pela ligao e neutralizao dos componentes externos da

parede das clulas bacterianas (Wu et al., 2004; Berbe et al., 2006; Murch

et al., 2007; Wendel et al., 2007).

A capacidade das lipoprotenas em se ligarem e inativarem as

endotoxinas modulada por suas apolipoprotenas (Wu et al., 2004). Tanto

a apo A1 presente no HDL, apo B presente no LDL e apo E presente no

VLDL, IDL e HDL so capazes de diretamente inativar a endotoxina

diminuindo a liberao das citocinas (Fraunberger et al., 1999; Wu et al.,

INTRODUO - 19

2004). Emancipator et al. (1992) mostraram que tanto apo B quando apo A1

so capazes de se ligarem e neutralizarem os lipopolissacardeos (LPS). De

Bont et al. (1999) mostraram em um estudo realizado em ratos deficientes

de apo E que estes so mais susceptveis a endotoxemia e infeco por

Klebsiella pneumoniae em relao ao grupo controle. Em outro estudo

realizado em ratos, Van Oosten et al. (2001) mostraram que a administrao

exgena de apo E em ratos deficientes desta apolipoprotena diminuiu a

produo de citocinas inflamatrias induzidas pelo LPS havendo uma

reduo significativa da mortalidade.

O lipopolissacardeo, componente da membrana externa das

bactrias GRAM negativas, o maior fator patognico na sepse causado por

este grupo de bactrias. As bactrias GRAM positivas tambm liberam

molculas citotxicas, incluindo endotoxinas, peptideoglicanos e cido

lipoteicico (ALT) (Zhang et al., 2009). Estes fatores se ligam aos receptores

das clulas alvo (macrfagos, moncitos e neutrfilos) e ativam a cascata

inflamatria. Vrios estudos experimentais mostraram que o LPS e ALT se

ligam e so neutralizados pelas lipoprotenas e esta ligao facilitada por

protenas especficas transferidoras de lipdeos que incluem a protena

ligadora do LPS (LBP), CEPT e PLTP (Wu et al., 2004; Murch et al., 2007;

Contreras-Duarte et al., 2014). A LBP tem importncia crucial na interao

destas endotoxinas com vrios sistemas imunes do hospedeiro. uma

glicoprotena reagente de fase aguda que forma complexo de alta afinidade

com o LPS e seu nvel srico aumenta at cem vezes durante a resposta

inflamatria sistmica (Wu et al., 2004). A LBP circula no plasma associado

INTRODUO - 20

s lipoprotenas, modula a ligao do LPS a estas lipoprotenas e age como

cofator na neutralizao do LPS e outras endotoxinas por redirecion-las

para as clulas parenquimatosas hepticas que sero subsequentemente

secretadas na bile onde so inativadas (Contreras-Duarte et al., 2014).

Consequentemente, os macrfagos se tornam menos ativados o que resulta

numa reduo da produo e liberao de mediadores pr-inflamatrios (de

Bont et al., 1999; Van Oosten et al., 2001; Contreras-Duarte et al., 2014).

Wurfel et al. (1994) e Levels et al., (2001) mostraram que a maioria da LBP

associada s lipoprotenas contendo apo A1 o que pode explicar a ligao

preferencial entre a HDL e as endotoxinas. Estudo realizado por Vreugdenhil

et al., (2001) observou que LBP associada principalmente a partculas

contendo apo B (LDL e VLDL) em pacientes com inflamao sistmica.

Entretanto a LBP apresenta tambm aes pr-inflamatrias, pois

desempenham uma funo primordial na ligao do LPS ao CD14, uma

protena componente do sistema imune que pode se apresentar de duas

formas: solvel no plasma ou ancorada a membrana plasmtica de vrias

clulas de defesa (moncitos, macrfagos e neutrfilos). O LPS se liga

LBP e juntos formam um complexo de alta afinidade pelo CD14 e o receptor

Toll-like 4, uma protena transmembrana tambm presente nestas clulas

que desempenha papel importante na deteco e reconhecimento de

patgenos microbianos (Figura 2). Esta ligao (LBP+ LPS+ CD14+ receptor

Toll-like) causa a ativao destas clulas de defesa atravs de uma via de

sinalizao que induz a liberao de mediadores inflamatrios como o fator

de necrose tumoral alfa (TNF) e outras interleucinas que so responsveis

INTRODUO - 21

pelas mudanas metablicas e fisiolgicas que levam finalmente s

condies patolgicas na sepse (Van Oosten et al., 2001; Wu et al., 2004;

Berbe et al., 2006; Levels et al., 2007). Tambm foi relatado que a ativao

das clulas do sistema imune pela ALT, depende do CD14 e da via de

sinalizao do receptor Toll-like mostrando que a LBP tambm necessria

para a neutralizao das bactrias GRAM positivas (Jiao e Wu, 2008).

Assim, LBP, CD14, TLR e as lipoprotenas desempenham um papel crucial

no balano entre a neutralizao das endotoxinas e a ativao do sistema

imune (Wu et al., 2004).

Figura 5 - Ativao da cascata inflamatria mediada pelo lipopolissacardeo [Fonte: Nature Reviews/Microbiology

1]

1 Disponvel em: .

Acesso em 30 out 2014.

INTRODUO - 22

1.5 Alteraes do metabolismo lipdico na criana e adolescente

gravemente doentes

Grandes mudanas na composio corprea e consequente alterao

no perfil plasmtico de lipdeos e lipoprotenas so descritas na SIRS/sepse

(Wu et al., 2004; Murch et al., 2007; Wendel et al., 2007). As citocinas pr-

inflamatrias como: TNF, IL 6, e IL 1, que so importantes mediadores da

resposta inflamatria, so conhecidas por afetar a sntese heptica das

apolipoprotenas e os reagentes de fase aguda (Cabana et al., 1989; Van

Lenten et al., 2001; van Leeuwen et al., 2003; Wendel et al., 2007). Cabana

et al., (1989), em um estudo feito em coelhos, mostraram as alteraes

marcantes no padro plasmtico das lipoprotenas e que estas coincidem

com o aumento das concentraes de PCR.

A mudana mais caracterstica no metabolismo lipdico durante infeco

e inflamao a hipertrigliceridemia (Khovidhunkit et al., 2000; Wu et al., 2004).

Tipicamente, esta resposta induzida por citocinas pr-inflamatrias rapidamente

induz a liplise do tecido adiposo e a sntese heptica de cidos graxos,

caracterizada pelo aumento dos TG e da produo de VLDL (Khovidhunkit et

al., 2000; Carpentier e Scruel, 2002). Alm disso, altas taxas de endotoxina

deprimem a atividade da lipoprotena lipase, enzima responsvel pelo

clareamento das protenas ricas em triglicerdeos, levando a uma reduo no

clareamento de VLDL, assim como do triglicerdeo plasmtico (Khovidhunkit et

al. 2000; Carpentier e Scruel, 2002; Wu et al., 2004; Wendel et al., 2007). Alm

das mudanas nos nveis de VLDL e TG, a composio da VLDL tambm

alterada durante infeco e inflamao tornando-a partcula rica em

esfingolipdeos que pode aumentar sua capacidade aterognica (Khovidhunkit

et al., 2000; Carpentier e Scruel, 2002).

INTRODUO - 23

Durante a resposta inflamatria, alm do aumento nas concentraes de

lipoprotenas ricas em triglicerdeos e hipertrigliceridemia, tambm ocorrem

redues nos nveis sricos de colesterol total (CT), LDL e HDL devido

principalmente reduo no contedo de ster de colesterol nestas

lipoprotinas (Cabana et al., 1989; Fraunberger et al., 1999; Gordon et al.,

2001; Carpentier e Scruel, 2002; van Leeuwen et al., 2003; Wu et al., 2004;

Contreras-Duarte et al., 2014) (Figura 6). Vrios estudos clnicos demonstraram

uma reduo importante nos nveis de CT, HDL, LDL, apo A1 e apo B

admisso em UTI e estes nveis foram inversamente relacionados com as

concentraes de procalcitonina e citocinas pr-inflamatrias, alm disso, a

hipocolesterolemia grave foi associada maior gravidade da doena de base

nestes pacientes (Gordon et al., 2001; Vermont et al., 2005; Yildiz et al., 2009).

Os mecanismos de reduo dos nveis de HDL no foram totalmente

esclarecidos. Um destes mecanismos seria a elevao dos nveis sricos de

fosfolipase A2 secretria, uma protena de fase aguda, que aumenta o

catabolismo do ster de colesterol e das apolipoprotenas da HDL, resultando

na reduo dos nveis sricos da HDL (Wu et al., 2004; Vyroubal et al., 2008;

Contreras-Duarte et al., 2014). Alm disso, as citocinas pr-inflamatrias

diminuem a sntese ou secreo das apolipoprotenas pelas clulas hepticas

reduzindo a formao da HDL (Wu et al., 2004; Vyroubal et al., 2008). Mais

ainda, a diminuio da HDL na inflamao tem sido atribuda principalmente

reduo da atividade da LCAT, levando a um comprometimento na formao

do ster de colesterol e maturao da partcula de HDL (Barlage et al., 2001;

Wu et al., 2004; Levels et al., 2007; Contreras-Duarte et al., 2014). Durante a

INTRODUO - 24

resposta de fase aguda, muitos potenciais mecanismos para a reduo da

atividade da LCAT tm sido relatados como: efeito regulatrio das citocinas (IL

2) que suprimem a atividade e expresso da LCAT ou devido substituio da

apo A1, principal ativador da LCAT, pela protena de fase aguda amilide srica

A (SAA) (Barlage et al., 2001; Wu et al., 2004; Contreras-Duarte et al., 2014).

Um estudo realizado por Barlage et al. (2001) em pacientes cirrgicos com

SIRS mostraram que as partculas de HDL ricas em apo A1 estavam reduzidas

ou mesmo ausentes durante a inflamao e que a atividade da LCAT estava

diminuda nos pacientes com SIRS quando comparadas ao grupo controle e

esta diminuio foi maior nos pacientes com sepse e sepse grave.

A diminuio dos contedos do colesterol total, LDL e HDL ocorrem

dentro de poucas horas aps o incio da resposta inflamatria e tem sido

atribuda aos efeitos das endotoxinas e citocinas e associada gravidade da

doena (Carpentier e Scruel, 2002; Vermont et al., 2005; Wendel et al., 2007;

Chiara et al., 2010). Como observado no estudo realizado por Hudgins et al.

(2003), em pacientes voluntrios que receberam uma dose de endotoxina, os

pacientes em questo, desenvolveram sintomas leves de gripe e apresentaram

aumento dos marcadores inflamatrios associados reduo dos nveis de CT,

LDL, TG e apo B que retornaram aos nveis basais em 48-72h aps a injeo.

Levels et al. (2007) mostraram em um estudo realizado em vinte pacientes

adultos com sepse por GRAM negativo que os nveis circulantes de PCR, IL6,

IL8, LBP e TNF estavam elevados no primeiro dia de internao e

apresentaram correlao inversa com os nveis de TG, VLDL, apo A1, apo B e

HDL que estavam abaixo dos valores normais no primeiro dia e aumentaram na

INTRODUO - 25

evoluo. A atividade de LCAT foi drasticamente reduzida nos pacientes

spticos em questo. Neste mesmo trabalho, os autores tambm mostraram

em um estudo experimental realizado em voluntrios humanos com sepse

induzida por Escherichia coli que a endotoxemia reduziu os nveis sricos de

CT, TG, LDL e apo A1 e que o tratamento com HDL reconstituda aumentou os

nveis sricos de CT, HDL e apo A1.

As mudanas na composio e concentrao das lipoprotenas que

acontecem na inflamao podem alterar a funo destas partculas tornando-as

pr-inflamatrias (Cabana et al., 1989; Wu et al., 2004; Wendel et al., 2007).

Ento, alm das alteraes quantitativas, acontecem tambm mudanas

significantes na composio destas lipoprotenas, especialmente no caso da

HDL que perde seu maior componente proteico, apo A1, que substituda por

uma protena de fase aguda, a SAA que durante a inflamao representa 90%

das apoprotenas presentes na HDL (Khovidhunkit et al., 2000; Carpentier e

Scruel, 2002; Wendel et al., 2007; Zhang et al., 2009). A substituio da apo A1

pela SAA associada com a converso da HDL em uma partcula pr-

inflamatria, HDL de fase aguda (Khovidhunkit et al., 2000; Zhang et al., 2009).

A SAA uma das trs maiores protenas de fase aguda associada HDL,

produzida predominantemente pelos hepatcitos em reposta as citocinas pr-

inflamatrias. A HDL de fase aguda menor em tamanho, contm menores

quantidades de ster de colesterol, enriquecida de colesterol livre,

triglicerdeos e esfingolipdeos (Wu et al., 2004). As enzimas como a

paraoxonase e FAP-AH associadas HDL esto reduzidas, diminuindo assim

sua capacidade antioxidante (Khovidhunkit et al., 2000; Wendel et al., 2007). A

INTRODUO - 26

mudana no padro de apoprotena da HDL de fase aguda aumenta seu

catabolismo levando ao declnio rpido de suas concentraes plasmticas

durante a resposta inflamatria reduzindo marcadamente a capacidade de

neutralizao das endotoxinas por esta lipoprotena (Murch et al., 2007; Wu et

al., 2004; Contreras-Duarte et al., 2014). Chenaud et al. (2004) mostraram em

um estudo prospectivo observacional com 63 pacientes que baixas

concentraes plasmticas de HDL e apo A1 admisso, foram relacionadas

com exacerbao da resposta inflamatria.

A reduo na LDL durante a resposta de fase aguda no totalmente

esclarecida, mas alguns estudos mostraram que citocinas pr-inflamatrias

como TNF, IL6 e IL1 podem aumentar a degradao intracelular de apo B,

reduzir a atividade da lipoprotena lipase e aumentar a atividade do receptor de

LDL. Todas estas alteraes levam reduo na formao da LDL ou aumento

de seu catabolismo (Fraunberger et al.; 1999). Alm disso, durante a

inflamao surgem partculas pequenas e densas de LDL que facilmente

atravessam o endotlio vascular, ligam-se aos proteoglicanos do espao

subendotelial e so mais susceptveis a leses peroxidativas (Khovidhunkit et

al., 2000; Carpentier e Scruel, 2002). Esta reteno na ntima vascular reduz os

nveis circulantes de LDL durante a resposta inflamatria. Estudos mostraram

que as apoprotenas quando comparadas com suas respectivas lipoprotenas,

apresentam o mesmo padro de reduo o que sugere que durante a sepse

grave no apenas o colesterol nas lipoprotenas diminui como tambm ocorre

reduo na quantidade das lipoprotenas (Carpentier e Scruel, 2002; van

Leeuwen et al., 2003).

INTRODUO - 27

Figura 6 - Alteraes do perfil lipdico durante a sndrome da resposta inflamatria sistmica

1.6 Mudanas Proaterognicas dos Lipdeos e Lipoprotenas Durante

Infeco e Inflamao

A leso aterosclertica na parede da artria caracterizada pelo

acmulo de lipdeos nos macrfagos, resultando na formao das clulas

espumosas. O desenvolvimento destas clulas primariamente regulado

pela captao e remoo dos lipdeos. A hipercolesterolemia, especialmente

nveis elevados de LDL, hipertrigliceridemia e nveis elevados de

lipoprotenas ricas em TG so importantes fatores de risco para doena

arterial coronariana. A LDL e possivelmente VLDL desempenham papel

fundamental na captao de lipdeos pelas clulas perifricas e por outro

INTRODUO - 28

lado, nveis sricos elevados de HDL so inversamente correlacionados com

risco para aterosclerose sendo a HDL lipoprotena chave na remoo dos

lipdeos dos macrfagos da parede arterial (Khovidhunkit et al., 2000).

Muitas mudanas no metabolismo da LDL durante infeco e

inflamao podem promover aterognese. Para que haja a formao das

clulas espumosas, as partculas de LDL precisam sofrer oxidao. Embora

os nveis de LDL diminuam durante a resposta inflamatria, ocorre o

aparecimento de pequenas e densas partculas de LDL que acredita ser

mais proaterognicas, pois so particularmente mais susceptveis

oxidao, e por serem de menor tamanho, podem penetrar a barreira

endotelial ligando-se aos proteoglicanos da ntima resultando na reteno de

lipdeos na parede arterial (Khovidhunkit et al., 2000; Carpentier e Scruel,

2002). Estas pequenas e densas partculas de LDL possuem menor

afinidade de ligao pelo receptor de LDL, resultando no aumento da meia

vida plasmtica e reduo no clareamento. Durante infeco e inflamao,

as protenas associadas HDL que possuem efeitos antioxidantes como a

paraoxonase, FAP-AH, ceruloplasmina e transferrina sofrem alteraes e

estas mudanas afetam a capacidade de proteo da HDL contra a oxidao

da LDL (Carpentier e Scruel, 2002; Contreras-Duarte et al., 2014).

Pela reduo nas concentraes de HDL e apo A1 durante infeco e

inflamao, pode ocorrer prejuzo na remoo do colesterol das clulas

perifricas mediada pela apolipoprotena levando a uma reduo no

transporte reverso de colesterol durante a resposta inflamatria. A atividade

da LCAT est reduzida durante infeco e inflamao o que pode

INTRODUO - 29

potencialmente prejudicar a remoo de colesterol pelo fato do gradiente de

colesterol livre no ser eficientemente mantido para que ocorra difuso

(Barlage et al., 2001; Wu et al., 2004; Levels et al., 2007; Contreras-Duarte

et al., 2014). As atividades plasmticas de CETP e lipase heptica (LH)

tambm esto reduzidas durante a resposta inflamatria, assim, a reduo

da atividade da CETP pode limitar a transferncia do colesterol para a

lipoprotena rica em TG para eliminao no fgado e a reduo da atividade

da LH pode potencialmente reduzir a gerao da pr HDL o que poderia

prejudicar a transferncia do colesterol celular para a HDL (Contreras-Duarte

et al., 2014). Durante a infeco, a HDL de fase aguda mais rapidamente

clareada da circulao que a HDL normal (Wu et al., 2004). Alm disso, a

HDL de fase aguda pode ser redirecionada para o macrfago ao invs de

ser captada pelo hepatcito tornando o colesterol na HDL menos disponvel

para ser metabolizado e excretado na bile. Este colesterol redirecionado

para o macrfago pode resultar na formao de clulas espumosas na

parede arterial. A reduo nas concentraes de HDL pode presumidamente

diminuir a remoo do colesterol celular (Khovidhunkit et al., 2000).

Uma vez que as alteraes nas lipoprotenas durante infeco e

inflamao so semelhantes s alteraes propostas para promover

aterognese, estas mudanas podem iniciar ou agravar aterosclerose se o

curso da resposta inflamatria for prolongado (Khovidhunkit et al., 2000).

INTRODUO - 30

1.7 Lipoprotenas como Biomarcadores nos Pacientes Gravemente

Doentes

A presena de um biomarcador capaz de diferenciar resposta

inflamatria sistmica causada por infeco de outros tipos de doenas

inflamatrias e a possibilidade de identificar precocemente quadros spticos

possibilitando a introduo rpida de antibioticoterapia melhoraria o

prognstico destes doentes. Alguns biomarcadores como a PCR e a

procalcitonina so usados para ajudar a identificar infeco nos pacientes

gravemente doentes. Uma meta-anlise realizada por Simon mostrou que a

procalcitonina foi mais sensvel e mais especfica que a PCR para diferenciar

infeco bacteriana de inflamaes de causas no infecciosas (Simon et al.,

2004). Arkader et al. (2006), num estudo prospectivo realizado em crianas

spticas, demonstraram que a procalcitonina foi superior a PCR como

marcador de sepse. Entretanto, Pvoa et al. (2005) revelaram que uma

concentrao de PCR > 8,7 mg/dL oferece uma sensibilidade de 93,4 % e

uma especificidade de 86,1 % para a infeco e a combinao de PCR > 8,7

mg/dL e temperatura > 38,2C aumentou a especificidade do diagnstico de

infeco para 100%. Um estudo realizado por Lthold et al. (2007), para

avaliar a acurcia diagnstica das lipoprotenas na infeco, mostrou que

houve diferenas significativas entre os pacientes sem infeco e pacientes

com infeco em relao aos nveis sricos de CT, HDL, PCR, albumina,

procalcitonia e IL6. Neste estudo, a maior acurcia diagnstica foi vista com

a procalcitonina, porm, a HDL mostrou uma capacidade diagnstica que foi

similar albumina, IL6 e no significativamente menor do que a capacidade

diagnstica da PCR. Albumina e PCR so protenas de fase aguda bem

INTRODUO - 31

conhecidas e a correlao com a HDL encontrada neste estudo, aponta para

a HDL como um reagente de fase aguda.

Os nveis de lipoprotenas caem dramaticamente durante a resposta

inflamatria e a magnitude desta reduo pode estar associada com a

gravidade e mortalidade na sepse. Um estudo realizado por Grion et al.

(2010) mostrou que baixas concentraes de HDL colesterol podem ser fator

de risco para sepse grave em pacientes hospitalizados. O estudo encontrou

que concentraes mais baixas de HDL colesterol foram associadas com

risco aumentado de desenvolver sepse grave durante a internao. Outro

estudo realizado por Al-Zaidawi e Al-Hashimi (2014) em pacientes

queimados, mostrou que todos os pacientes com nveis sricos de HDL

colesterol

INTRODUO - 32

1.9 Hiptese

A sndrome da resposta inflamatria sistmica/sepse provoca

marcantes alteraes no metabolismo lipdico nas crianas e adolescentes

gravemente doentes.

2 OBJETIVOS

OBJETIVOS - 34

2.1 Principal

Avaliar se as alteraes no metabolismo lipdico esto diretamente

relacionadas resposta inflamatria em crianas e adolescentes

gravemente doentes com SIRS/sepse e se estas alteraes se modificam

durante o perodo de internao na UTI.

2.2 Secundrios

Analisar as modificaes nas concentraes especficas de colesterol

total, TG, LDL, VLDL, HDL, apo A1, apo B, apo A2 e apo E entre o primeiro

(maior intensidade da SIRS/sepse) e o stimo dias de internao na UTI

Peditrica.

Analisar a evoluo nutricional associada resposta inflamatria e s

alteraes no metabolismo lipdico no primeiro e stimo dias de internao

de forma comparativa.

3 MTODOS

MTODOS - 36

3.1 Populao

O estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva Peditrica do

Instituto da Criana, Professor Pedro de Alcantara, do Hospital das Clnicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo-SP. A UTI uma

unidade fechada que contm quinze leitos clnicos e cirrgicos rotativos e

oferece atendimento nvel I aos pacientes. A unidade cuidada por

especialistas em medicina intensiva peditrica, estagirios, mdicos

residentes de pediatria geral e mdicos residentes de medicina intensiva

peditrica. A UTI peditrica do Instituto da Criana apresenta uma mdia de

trinta internaes mensais com aproximadamente 30% destas internaes

por quadros spticos.

3.2 Critrios de Incluso

Neste estudo foram includos crianas e adolescentes com idade

entre dois meses e dezessete anos incompletos admitidos na UTI do

Instituto da Criana (ICr) que preencheram os critrios de SIRS, sepse,

sepse grave e choque sptico como descritos no International Pediatric

Sepsis Consensus Conference pela Society of Critical Care

Medicine/American College of Critical Care Medicine/American Academy of

MTODOS - 37

Pediatrics (Goldstein et al., 2005). De acordo com o consenso, para a

definio de SIRS deve haver a presena de pelo menos dois dos quatro

seguintes critrios avaliados, um destes deve ser obrigatoriamente alterao

na temperatura ou alterao na contagem de leuccitos. Os critrios so:

temperatura > 38,5 C ou < 36 C; taquicardia definida como dois desvios

padro acima do normal para idade na ausncia de estmulo externo ou em

crianas menores de um ano bradicardia menor que o percentil 10 para

idade; frequncia respiratria maior que dois desvios padro para idade ou

ventilao mecnica para processo agudo; leucocitose ou leucopenia para

idade (no secundrio a quimioterapia) ou mais do que 10 % de neutrfilos

imaturos. A sepse definida como SIRS associada infeco suspeita ou

confirmada. A sepse grave a sepse associada disfuno cardiovascular

ou a sndrome do desconforto respiratrio agudo ou pelo menos duas das

seguintes disfunes orgnicas: renal, hematolgica, neurolgica ou

heptica (Goldstein et al., 2005). Para o diagnstico de choque sptico deve

haver sinais clnicos de reduo da perfuso tecidual incluindo a diminuio

dos pulsos perifricos comparados aos pulsos centrais (choque frio) ou

pulsos oscilantes (choque quente), alterao do nvel de conscincia, tempo

de enchimento capilar rpido (choque quente) ou tempo de enchimento

capilar lento maior que dois segundos (choque frio), extremidades frias e

dbito urinrio reduzido (menor que 1 mL/kg/h). Em pacientes peditricos, a

definio de choque sptico no requer hipotenso sistmica para o

diagnstico (Brierley et al., 2009).

MTODOS - 38

3.3 Critrios de excluso

Foram excludos do estudo os pacientes:

a. Recm-nascidos.

b. Que apresentaram idade maior que 18 anos.

c. Em uso de terapia nutricional parenteral no momento da

admisso.

d. Com histria prvia de dislipidemia.

e Com histrico e quadro clnico de disfuno heptica grave.

f. Em investigao de morte enceflica.

g. Em utilizao crnica de corticosteroides (superior a 30 dias).

h. Em estgio de doena terminal.

i. Que receberam tratamento recente de quimioterapia (< 30 dias).

j. Que os pais no concordaram com o termo de consentimento livre

e esclarecido (Anexo A).

3.4 Clculo e Seleo da Amostra

Com metodologia estatstica, visando encontrar diferena de pelo

menos 10mg/dL de HDL em crianas com SIRS/sepse internadas na UTI em

comparao s crianas que no apresentam sinais de infeco,

considerando que a variabilidade da HDL de aproximadamente 15 mg/dL,

com intervalo de confiana de 95% e poder do teste de 80%, foi estabelecida

uma amostra (n) de 36 pacientes. Os testes foram realizados com nvel de

significncia de 5%.

MTODOS - 39

3.5 Desenho do Estudo

O estudo foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) na sesso datada de 28/09/2011 protocolo

0669/11 (Anexo B).

Este foi um estudo prospectivo, de seguimento com casos colhidos entre

o perodo de setembro de 2012 a setembro de 2013, sendo realizadas

avaliaes nas primeiras 24 horas de internao e no stimo dia de internao

(Figura 7).

Para avaliar a gravidade da doena dos pacientes envolvidos no

estudo, foi calculado nas primeiras vinte e quatro horas de internao na UTI

o escore de gravidade Pediatric Risk of Mortality Score (PRISM) (Pollak et

al., 1988) (Apndice A). Um estudo realizado na prpria unidade por Costa

et al. (2010) em 359 pacientes, mostraram que o escore de PRISM

apresentou capacidade discriminatria adequada na avaliao do

prognstico de pacientes peditricos internados em UTI de nvel I.

Para a realizao do estudo, foram coletadas amostras de sangue

dos pacientes que preencheram os critrios de incluso e estas amostras

foram colhidas em duas ocasies:

a. Nas primeiras 24 horas de internao na UTI do ICr foram

colhidos exames para o clculo do PRISM (gasometria arterial,

coagulograma, clcio total, bilirrubina total, potssio e glicemia) e

exames para a avaliao dos nveis sricos de colesterol total,

HDL, LDL, VLDL, apolipoprotenas (apo A1, apo A2, apo E, apo

B), triglicerdeo, protena C reativa (PCR), albumina e hemograma

priorizando a contagem de linfcitos totais.

MTODOS - 40

b. No stimo dia de internao foram colhidas amostras para

avaliao dos mesmos exames, exceto os utilizados para o

clculo do PRISM (Anexo C).

As avaliaes do CT, HDL, LDL, VLDL, TG e apolipoprotenas foram

feitas no Laboratrio Central Diviso de Bioqumica Clnica do Hospital das

Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo-SP. Os

nveis sricos de CT, HDL, LDL, apo A1, apo B e TG foram quantificados

atravs dos sistemas Roche/Hitachi cobas c com a utilizao de reagentes

especficos conforme demonstrado no Quadro 1. Estes sistemas calculam

automaticamente as concentraes dos analitos de cada amostra. A VLDL

foi calculada dividindo o valor do triglicerdeo por cinco (TG/5). As

determinaes quantitativas das apolipoprotenas A2 e E foram realizadas

atravs de reao imunoqumica com a utilizao dos reagentes Anti-soros

N para apo A2 e apo E humanas e analisadas pelo sistema BN (Siemens

Healthcare Diagnostics). Os demais exames foram realizados no laboratrio

do Instituto da Criana atravs dos mtodos especificados no Quadro 2.

MTODOS - 41

Quadro 1 - Mtodos, reagentes e analisadores utilizados para o

processamento do colesterol total, HDL, LDL, TG e

apolipopprotenas

Princpio do teste Reagente Analisador

Colesterol total

Enzimtico colorimtrico Cholesterol Gen.2 (Roche)

Roche/Hitachi cobas c

HDL Enzimtico colorimtrico homogneo

HDL-Cholesterol plus 3rd generation (Roche)

Roche/Hitachi cobas c

LDL Enzimtico colorimtrico homogneo

LDL-Cholesterol plus 2nd generation (Roche)

Roche/Hitachi cobas c

Triglicerdeo Enzimtico colorimtrico Triglycerides (Roche) Roche/Hitachi cobas c

apo A1 Imunoturbidimtrico Tina-quant Apolipoprotein A-1 ver.2 (Roche)

Roche/Hitachi cobas c

apo B Imunoturbidimtrico Tina-quant Apolipoprotein B ver.2 (Roche)

Roche/Hitachi cobas c

apo A2 Reao imunoqumica Anti-soro N para apo A-2 humana

Sistema B (Siemens Healthcare Diagnostics)

apo E Reao imunoqumica Anti-soro N para apo E humana

Sistema B (Siemens Healthcare Diagnostics)

Quadro 2 - Mtodos utilizados no Instituto da Criana para processamento

dos exames

Exames Mtodos

1 PRISM:

1.1 Gasometria Membrana de on seletivo

1.2 Clcio total Colorimtrico

1.3 Potssio on eletrodo seletivo

1.4 TTPa (coagulograma) Mtodo de Proctor Rapaport mod.

1.5 TP (coagulograma) Mtodo de Quick modificado

1.6 Glicemia Enzimtico colorimtrico

1.7 Bilirrubina total e fraes Colorimtrico

- PCR Imunoturbidimetria

- Hemograma Automatizado

- Albumina Colorimtrico

MTODOS - 42

Alm dos exames laboratoriais, foi realizada avaliao nutricional

antropomtrica destes pacientes nas primeiras 24 horas de internao e

repetida no stimo dia de internao. Para minimizar a possibilidade de

erros, todas as mensuraes foram feitas pela mesma profissional

nutricionista da UTI peditrica com a utilizao dos seguintes dados: peso,

estatura, prega cutnea tricipital e circunferncia muscular do brao. O peso

foi medido por uma balana calibrada antes de cada utilizao. Os pacientes

com mais de 16 kg eram pesados em p e os lactentes eram pesados

sentados ou deitados numa balana com preciso de 5 g. As crianas que

no puderam ser pesadas de forma independente ficavam no colo de um

adulto para mensurao do peso. Nestes casos, o peso dos pacientes foi

obtido subtraindo o peso do adulto do total de peso (criana mais adulto). O

comprimento das crianas de at trs anos foi feito com antropmetro com

preciso de 0,1 cm e nos pacientes acima de trs anos de idade, a estatura

foi medida atravs de um estadimetro de madeira com preciso de 0,1 cm.

Em crianas cujas condies clnicas impediram a utilizao de tcnicas de

medies convencionais, a estatura foi prevista por frmulas a partir da

medida entre o joelho e o tornozelo com a criana mantida em posio

supina. A circunferncia muscular do brao foi medida com uma fita mtrica

marcada em incremento de 0,5 cm. As medies foram realizadas no ponto

mdio da distncia entre o acrmio e o olcrano com o brao estendido ao

longo do corpo. A prega tricipital foi obtida usando um paqumetro de pregas

cutneas (Cambridge Scientific Industries, Cambridge, MD) com uma

presso constante de 10 g/mm2 sobre a superfcie de contato. A medio foi

MTODOS - 43

feita na parte de trs do brao, paralelamente ao eixo longitudinal, no ponto

mdio entre o acrmio e o olcrano. Foi usada a mdia de trs medies

consecutivas.

A classificao nutricional dos pacientes foi feita de acordo com as

curvas de crescimento e desenvolvimento da Organizao Mundial de

Sade 2006/2007. Para a realizao da classificao, foi utilizado o clculo

de peso para estatura em crianas at dois anos e o ndice de massa

corprea para idade em crianas acima de dois anos. Atravs destes

clculos foram obtidos valores de escore Z e feita classificao nutricional

conforme o Quadro 3. Para facilitar e dar maior preciso aos clculos foi

utilizado o software WHO Anthro nas crianas at cinco anos de idade e do

WHO Anthro Plus nas crianas maiores de cinco anos de idade. Estes

softwares so fornecidos atravs dos sites: e .

Quadro 3 - Classificao nutricional pelo clculo do escore Z segundo

curvas de crescimento e desenvolvimento da OMS (2006/2007)

Escore Z Menores de 5 anos

(incompletos) Maiores de 5 anos

e adolescentes

< -3 Magreza acentuada Magreza acentuada

> -3 a -2 Magreza Magreza

> -2 a < +1 Eutrofia Eutrofia

> +1 a +2 a < +3 Sobrepeso Obesidade

> +3 Obesidade Obesidade grave

Foi utilizado um grupo controle de pacientes peditricos com idade

entre trs meses a quinze anos incompletos que no apresentavam sinais

clnicos de SIRS/sepse e que foram atendidos no pronto socorro peditrico

MTODOS - 44

(PS) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo-SP (HU-USP)

no mesmo perodo de estudo. Durante atendimento no PS, foram colhidas

amostras de sangue para avaliao dos nveis sricos de PCR, CT, TG,

HDL, LDL, albumina e glicemia em fita. As anlises foram feitas no

laboratrio do HU-USP, com a utilizao das seguintes metodologias:

- Colesterol total - colesterol oxidase automatizado.

- HDL- direto automatizado.

- LDL - clculo Friedewald.

- Triglicerdeos - glicerol peroxidase automatizado.

- Albumina - VBC (verde de bromocresol) automatizado.

- PCR - nefelometria (CardioPhasehsCRP da Siemens Healthcare

Diagnostics).

- Glicemia capilar - aferida pelo aparelho Accu-Chek.

Para o estudo, foram excludos do grupo controle os pacientes com

histria de doena heptica, dislipidemia, diabetes, uso de corticosteroides

ou aqueles cujos pais no aceitaram o termo de consentimento livre e

esclarecido. Alm dos exames laboratoriais, tambm foram realizadas as

avaliaes nutricionais destes pacientes de acordo com as medidas

antropomtricas (peso e estatura), ndice de massa corprea e clculo do

escore Z. A classificao nutricional destes pacientes tambm foi

determinada de acordo com as curvas de crescimento e desenvolvimento da

Organizao Mundial da Sade (OMS) 2006/2007.

A interpretao dos resultados do perfil lipdico dos pacientes foi

baseada na orientao da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno

MTODOS - 45

da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia publicada em

outubro de 2013 (Xavier et al., 2013). Foram considerados normais os nveis

desejveis pela classificao, ou seja, valores de colesterol total menor do

que 150 mg/dL, HDL maior ou igual a 45 mg/dL, LDL menor do que 100

mg/dL e TG menor do que 100 mg/dL. Os valores acima dos limites

desejveis para CT, LDL e TG e abaixo dos desejveis para HDL foram

considerados alterados. Estes nmeros foram extrapolados para as crianas

com idade inferior a dois anos, pois no h referncia para esta faixa etria.

Os valores esto expostos no Quadro 4.

Quadro 4 - Valores de referncia da dosagem de lipdeos em crianas

entre 2 a 19 anos de idade segundo a V Diretriz Brasileira de

Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose da Sociedade

Brasileira de Cardiologia (SBC)

Lipdeos Desejveis

(mg/dL) Limtrofes

(mg/dL) Aumentados

(mg/dL)

CT < 150 150 - 169 > 170

LDL < 100 100 - 129 > 130

HDL > 45

TG < 100 100 - 129 > 130

MTODOS - 46

Figura 7 - Fluxograma do estudo

MTODOS - 47

3.6 Anlise Estatstica

Foram descritos os indicadores lipdicos e inflamatrios no primeiro dia

de avaliao com uso de medidas resumo (mdia, desvio padro, mediana,

mnimo e mximo) e comparados com os do grupo controle (pacientes

atendidos no PS do HU-USP), com o uso de teste t-Student ou teste Mann-

Whitney. Para comparao de gnero entre os grupos estudo e controle foi

utilizado o teste qui-quadrado (Neter et al., 1996; Kirkwood e Sterne, 2006).

Foram calculadas as correlaes de Spearman do perfil lipdico em

relao PCR. As variveis do estado nutricional e caractersticas pessoais

nas crianas internadas na UTI foram ajustadas segundo os modelos de

regresso linear de acordo com cada varivel do perfil lipdico. Foram mantidas

nos modelos finais apenas as variveis com nveis descritivos inferiores a 5% (p

< 0,05) e para cada modelo ajustado foi calculado o coeficiente de

determinao (R2) (Neter et al., 1996; Kirkwood e Sterne, 2006).

Os indicadores determinados de forma pareada entre o primeiro e

stimo dias de internao, foram avaliados de forma paramtrica com uso de

testes t-Student pareado ou de forma no paramtrica com o teste Wilcoxon

pareado (Neter et al., 1996; Kirkwood e Sterne, 2006).

Foram calculadas as correlaes de Spearman para as alteraes no

perfil lipdico com relao s alteraes na resposta inflamatria e

antropometria entre o primeiro e stimo dias de internao (Neter et al.,

1996; Kirkwood e Sterne, 2006).

Os testes foram realizados com nvel de significncia de 5%.

4 RESULTADOS

RESULTADOS - 49

Durante o perodo de estudo (setembro de 2012 a setembro de 2013),

ocorreram trezentos e oitenta e quatro (384) internaes na UTI peditrica

do ICR, sendo trinta por cento (30%) destas internaes por quadros

spticos (n = 115). Dos cento e quinze pacientes elegveis para o estudo,

setenta e cinco destes foram excludos, pois apresentavam algum(s) dos

critrios de excluso descritos anteriormente. Sendo assim, foram

analisados admisso na UTI, quarenta (n = 40) pacientes que

preencheram os critrios de incluso (Figura 8).

Figura 8 - Seleo da amostra dos pacientes internados na UTI

RESULTADOS - 50

Dos quarenta pacientes que entraram no estudo, vinte e um eram do

sexo masculino (52,1%) e a mediana de idade foi de trinta meses. Destes,

92,5% (n = 37) necessitaram de ventilao mecnica invasiva, 70% (n = 28)

receberam droga vasoativa e 55% (n = 22) apresentaram cultura positiva.

Nas primeiras setenta e duas horas de internao foi iniciada dieta enteral

para 31 pacientes, nutrio parenteral para cinco e quatro pacientes

permaneceram em jejum. Cinco pacientes evoluram a bito na primeira

semana de internao (12,5%), sendo assim, foram colhidas amostras de

sangue de 35 pacientes no stimo dia do estudo para anlise comparativa.

No estudo realizado no pronto socorro peditrico, com pacientes que

no apresentavam critrios diagnsticos de SIRS/sepse, foram coletadas

amostras de 42 pacientes, sendo vinte do sexo masculino (47,6%) e a

mediana de idade sessenta e seis meses.

admisso na UTI, 29 (72,5%) pacientes do estudo foram classificados

como eutrficos, 7 (17,5%) como risco de sobrepeso/sobrepeso ou obeso

e 4 (10%) foram classificados como magreza/magreza acentuada. No stimo

dia de internao, 54,3% dos pacientes mantiveram-se classificados como

eutrficos, 25,7% como risco de sobrepeso/sobrepeso ou obeso e 20% tiveram

classificao nutricional de magreza/magreza acentuada. Apesar da reduo

do percentual de pacientes eutrficos e aumento no percentual dos pacientes

subnutridos entre o primeiro e stimo dias de internao, estas alteraes no

foram estatisticamente significativas (p = 0,655) (Tabela 1). No grupo controle,

76,5% dos pacientes foram classificados como eutrficos, 17% como

sobrepeso ou obesos e 6,5% como magreza ou magreza acentuada.

RESULTADOS - 51

Tabela 1 - Classificao do estado nutricional e resultado do teste

comparativo entre o primeiro e stimo dias de internao na

UTI

Classificao 1 dia 7 dia

p n % n %

Magreza acentuada/Magreza 4 10,0 7 20,0

0,655 Eutrfico 29 72,5 19 54,3

Sobrepeso/Risco sobrepeso 5 12,5 7 20,0

Obesidade 2 5,0 2 5,7

Total 40 100 35 100

Resultado do teste Wilcoxon pareado

Dentre as medidas antropomtricas utilizadas para avaliao do estado

nutricional, apenas a prega tricipital apresentou uma reduo estatisticamente

significativa entre o primeiro e stimo dias de internao (p 0,05). O escore

de gravidade PRISM apresentou uma mediana de 15 (1-78,6).

Foi realizada comparao estatstica entre o perfil lipdico e o grau de

inflamao, quantificado pelo nvel srico de PCR, entre os 40 pacientes

admitidos na UTI com os 42 pacientes avaliados no PS. Os pacientes do

grupo controle (PS) foram selecionados por apresentarem nveis sricos de

PCR inferior a 5 mg/L enquanto os pacientes do grupo em estudo (UTI)

apresentaram mediana dos nveis sricos de PCR 77,81 mg/L. A PCR e o

perfil lipdico diferiram estatisticamente entre os dois grupos de pacientes

(p 0,05). Os nveis sricos de PCR e triglicerdeos foram estatisticamente

maiores nos pacientes internados em UTI em comparao aos pacientes

avaliados no PS (p 0,05). A mediana dos nveis de TG nos pacientes do

grupo estudo foi 108 mg/dL (44-925) e a mediana de TG no grupo controle

foi 76 mg/dL (28-263).

RESULTADOS - 52

Em contra partida, os nveis sricos de CT, HDL, LDL e albumina

foram estatisticamente maiores nos pacientes avaliados no PS em

comparao aos pacientes internados na UTI peditrica (p < 0,001). Os

pacientes do grupo em estudo apresentaram medianas dos nveis de CT 96

mg/dL (41-200), HDL 16,5 mg/dL (3-61), LDL 49,5 mg/dL (9-169) e albumina

2,75 g/dL (2-6) enquanto os pacientes do grupo controle apresentaram

medianas de CT 148mg/dL (89-223), HDL 40mg/dL (18-83), LDL 86,5 mg/dL

(26-129) e albumina 4,4 g/dL (4-5) (Tabela 2).

Os Grficos de 1 a 5 ilustram separadamente os resultados

apresentados na Tabela 2 comparando os nveis sricos de CT,

triglicerdeos, HDL, LDL e albumina entre o grupo estudo (UTI) e o grupo

controle (PS).

Tabela 2 - Comparao da idade, gnero, perfil lipdico e PCR segundo

grupos de pacientes (UTI e PS) no primeiro dia de avaliao

(primeiras 24h)

Varivel Grupo Mdia DP Mediana Mnimo Mximo N p

Idade (meses)

UTI 59,7 63,9 30 2 200 40 0,386

PS 71,0 53,8 66,5 3 177 42

Gnero (mascul