DOENÇAS PULMONARES OCUPACIONAIS E CONSTRUÇÃO CIVIL Dr. Jefferson Benedito Pires de Freitas Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências M é

DOENÇAS PULMONARES OCUPACIONAIS E CONSTRUÇÃO

CIVIL

Dr. Jefferson Benedito Pires de Freitas Departamento de Medicina Social da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Tel: 3222-3812 – [email protected] [email protected]

mailto:[email protected]

Para se entender as Pneumoconioses

• O que é um aerodispersóide?

• Aerodispersóides Dispersão de partículas sólidas ou líquidas no ar, de tamanho reduzido, que podem manter-se em suspensão por um longo tempo (faixas de diâmetro entre 0,01 a 100 m).

TIPOS DE AERODISPERSÓIDES

• Poeiras partículas sólidas (ruptura mecânica de sólidos)

• Fumos partículas sólidas (condensação ou oxidação de vapores de substâncias sólidas à temperatura normal)

• Névoas partículas líquidas (ruptura mecânica de líquidos)

• Neblinas partículas líquidas (condensação de vapores de substâncias a temperatura normal)

Para se entender as Pneumoconioses

• Quais as principais características das poeiras?

POEIRAOrigem

• Inorgânica • Orgânica

Dimensão• Respirável (inferior a 10 m)• Não respirável

Ação biológica• Fibrogênica• Não fibrogênica

Outras ações biológicas• Alergênicas/Irritantes/Cancerígenas/Tóxicas/• Efeitos cutâneos

PNEUMOCONIOSES

• Doenças pulmonares que resultam da

deposição de poeira mineral nos pulmões

e uma subseqüente resposta do

hospedeiro. (Wilt et al, 1998)

• Termo derivado do grego e aplicado desde o inicio do século XIX. (Meiklejohn Br J Med.,9, 93-8, 1951)

Fonte:www.sobiologia.com.br

Fonte: www.afh.bio.br/resp/resp1.asp

PNEUMOCONIOSES

• Pneumoconioses não fibrogênicas

• Pneumoconioses fibrogênicas

PNEUMOCONIOSES

• Epidemiologia

– A maior casuística nacional de silicose provém

da mineração de ouro subterrânea de Minas

Gerais, na qual já foram registrados cerca de

4.000 casos.

PNEUMOCONIOSES

– Epidemiologia

• A ocorrência de silicose varia de 3,5% no ramo de

pedreiras (exploração de granito e fabricação de

pedra britada) a 23,6% no setor de indústria naval

(operações de jateamento com areia).

PNEUMOCONIOSES

– Epidemiologia

• Com relação à exposição ao asbesto, ou amianto, os

poucos estudos publicados mostram prevalência de

5,8% de asbestose no setor de fibro-cimento

(fabricação de telhas e caixas d’água) e ocorrência de

74 casos de asbestose (8,9%), e 246 casos de placas

pleurais (29,7%) em população selecionada de ex-

trabalhadores desse mesmo setor da indústria do

amianto.

PNEUMOCONIOSES

– Epidemiologia

• Na mineração de carvão no Brasil, restrita à região Sul,

existem mais de 2.000 casos diagnosticados, e foi

estimada em 20% a probabilidade de ocorrência de

pneumoconiose após 15 anos de trabalho subterrâneo.

– Epidemiologia

• Estudo realizado na Carolina do Norte com

trabalhadores da construção civil mostrou um excesso

de mortalidade por doenças relacionadas ao asbesto

(asbestose, câncer de pulmão e mesotelioma).

(Wang E et al, Appl Occup Environ Hyg, 1999)

– Epidemiologia

• Estudo com 212 trabalhadores de túneis comparados

com 205 trabalhadores de construção civil pesada,

através de espirometria, questionário de sintomas

respiratórios e hábito de fumar, mostrou uma maior

prevalência de DPOC nos trabalhadores de túneis

(14%) do que nos da construção civil pesada (8%).

(Ulvestad B et ak, Thorax, 2001)

– Epidemiologia

• Estudo de coorte de 317.629 trabalhadores suecos da

construção civil seguidos de 1971 a 1999 mostrou um

aumento da mortalidade por DPOC, devido a exposição

a poeiras, fumos e gases, especialmente os não

fumantes.

(Bergdahl IA et al, Occup Environ Med, 2004)

– Epidemiologia

• Estudo com 651 trabalhadores da construção civil no

período de 1989 a 2002 na Noruega, mostrou que

exposição cumulativa a dióxido de nitrogênio parece

ser o maior fator de risco para quedas da função

pulmonar em trabalhadores de túneis, embora outros

agentes como fumos de solda, emissão de fumaça

diesel, poeira também possam contribuir para esta

queda.

(Bakke B et al, Occup Environ Med, 2004)

– Epidemiologia

• Diagnóstico de 1147 indivíduos com diagnóstico de

pneumoconiose no HCUNICAMP/Campinas/SP de 1978 a

2003, sendo 1075 homens e 72 mulheres, mostrou 1061

casos de silicose (92,5%), 51 casos de pneumoconiose por

poeira mista (4,45%), 15 casos de asbestose (1,31%), 13

casos de pneumoconiose relacionada a rocha fosfática

(1,13%) e 7 casos de outros tipos de pneumoconioses

(0,5%), incluindo exposição a carvão, grafite e metais duros.

(Lido AV et al, J Bras Pneumol, 2008)

– Epidemiologia

• Prevalência de 7,1% de casos de silicose entre 70

lapidadores de pedras semipreciosas em Joaquim

Felicio, MG, com idade média de 21 anos e 7 anos de

exposição, em trabalho informal, com condições de

trabalho rudimentar e intensa exposição a poeira de

sílica.

(Ferreira LR et al, Cad Saúde Pública, 2008)

– Epidemiologia

• De 952 casos de mesotelioma classificados como

devido exposição ao asbesto no período de 1987 a

2006, na região do Veneto, Itália, 251 (26,3%) eram

trabalhadores da construção civil. Devido a alta

prevalência de mesotelioma em trabalhadores da

construção civil, todo caso ocorrido em trabalhadores

deste setor devem ser classificados como portadores

de doença ocupacional.

(Merler E et al, Med Lav, 2009)

– Epidemiologia

• Comparação de 60 casos de cânceres relacionados com

exposição ocupacional ao asbesto (41 casos de câncer

de pulmão e 19 casos de mesotelioma) ocorridos

durante 15 anos (1993 a 2007) na Coréia do Sul, os

trabalhadores da construção civil foram o 2º grupo

mais acometido de câncer de pulmão.

(Ahn YS, Kang SK, Ind Health, 2009)

PNEUMOCONIOSES – MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

1. História Ocupacional

2. Questionário de sintomas respiratórios

3. Métodos de imagem– Radiografia de tórax– Tomografia computadorizada de alta resolução de

tórax

4. Provas funcionais respiratórias

5. Biópsia pulmonar

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Radiografia de tórax

– O método de referência para a análise de radiografias convencionais de tórax é a Classificação Radiológica da OIT, cuja última versão é a de 2000.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

3. Métodos de Imagem: Radiografia de tórax

– O método de referência para a análise de radiografias convencionais de tórax é a Classificação Radiológica da OIT, cuja última versão é a de 2000.

International Labour Office - Geneva

PNEUMOCONIOSES NÃO FIBROGÊNICAS

• Doença pulmonar causada pela exposição à poeiras com baixo

potencial fibrogênico;

• normalmente ocorrem após exposições ocupacionais

descontroladas e de longa duração;

• não costumam causar sintomas respiratórios e geralmente o

diagnóstico incidental ou por um achado de exame periódico.

PNEUMOCONIOSES NÃO FIBROGÊNICAS

• Exemplos:– siderose;– baritose;– estanhose;– rocha fosfática.

• Ocupações de risco:– Soldadores de arco elétrico;– trabalhadores de rocha fosfática;– mineração e ensacamento de bário e estanho.

• PNEUMOCONIOSES FIBROGÊNICAS

PNEUMOCONIOSES FIBROGÊNICAS

• Silicose

• Doenças relacionadas ao asbesto

• Pneumoconiose por poeira mista

• Pneumoconiose do Trabalhador do Carvão (PTC)

• Pneumoconiose por abrasivos

• Pneumopatia por metais duros

• Pneumopatia por berílio

• Pneumonites por hipersensibilidade

SILICOSE

Doença pulmonar crônica caracterizada por uma fibrose pulmonar progressiva e irreversível, decorrente da inalação de partículas de sílica livre e cristalina.

• Onde está presente a sílica livre cristalina?

• Quais as principais exposições ocupacionais de risco para a silicose?

• Fontes de sílica livre ou cristalina: – Areia;– Granito;– Arenito;– Silex;– ardósia e outros;– assim como certos carvões e alguns minérios

metálicos.

• Três formas mais comumente encontradas são:– Quartzo (o mais comum)– Tridimita – Cristobalita

EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL• Mineração, abertura de tuneis;

• corte de pedras;

• jateamento de areia;

• usos industriais de areia (processos de abrasão e polimento);

• fundições, fabricação de vidros, cerâmicas;

• cavadores de poços;

• lapidadores de pedras.

SILICOSE

• Pode-se apresentar de forma:

– Crônica

– Acelerada ou Sub-aguda

– Aguda

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

1. Crônica:

• mais comum e ocorre após longo tempo do início da

exposição de 10 a 20 anos (ex. trabalhadores de

cerâmicas);

• com a progressão da doença há a coalescência dos

nódulos, podendo evoluir para grandes conglomerados;

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS2. Acelerada:

• Alterações radiológicas mais precoces com 5 a 10 anos de

exposição (cavadores de poços);

• Sintomas respiratórios costumam ser precoces e

limitantes;

• Maior potencial de evoluir para formas mais complicadas

da doença.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS3. Aguda:

• Associada a exposições maciças à sílica livre, por períodos que variam de poucos meses até 4 a 5 anos (jateamento de areia, moagem de pedra);

• a dispnéia é incapacitante e pode evoluir para morte por insuficiência respiratória.

DIAGNÓSTICO

• História ou anamnese ocupacional e exame radiológico dos pulmões.

TRATAMENTO

• Tratamento é apenas paliativo, visto tratar-se de doença de caráter

progressivo e irreversível.

• Estar atento as principais complicações já citadas anteriormente,

dentre elas a tuberculose o que piora sobremaneira o prognóstico.

COMPLICAÇÕES

• Associação de tuberculose à silicose é relativamente freqüente e

constitui complicação muito grave;

• outras infecções oportunistas podem ocorrer, principalmente nas

formas aceleradas ou complicadas;

• maior incidência de infecções de vias aéreas;

• presença de doenças auto-imunes.

DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTO

• TIPOS DE ASBESTO

Palavra grega “asbesta” - indestrutível,

inextinguível, incombustível.

Conhecido comercialmente como amianto, designação

proveniente do latim “amianthus” e que significa não-

contaminado, incorruptível.

• TIPOS DE ASBESTO

2 Grupos:

• Anfibólios – amosita (amianto marrom), crocidolita

(amianto azul), antofilita e tremolita;

• serpentinas – crisotila (amianto branco), representa 90%

da produção mundial.

PROPRIEDADES DO ASBESTO

• Alta resistência a tração mecânica;

• incombustibilidade e grande resistência a altas temperaturas;

• baixa condutibilidade elétrica;

• resistência a substâncias químicas agressivas;

• capacidade de filtrar microrganismos;

• durabilidade;

• resistência ao desgaste e abrasão.

• Quais as principais exposições ocupacionais de risco para as doenças relacionadas ao asbesto/amianto?

EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL• Mineração;

• indústria de cimento amianto;

• indústria de autopeças;

• isolantes térmicos;

• indústria de juntas e gaxetas;

• construção civil.

HISTÓRICO• 1908, casos de fibrose pulmonar em indústria textil na

Inglaterra.

• 1955, Doll relata os 61 casos de câncer de pulmão.

• 1960, Wagner et al., na África do Sul, demonstram pela primeira vez a associação entre asbesto e mesotelioma de pleura.

• MAGNANI et al. 1995, a relação entre mesotelioma de pleura e exposição não-ocupacional é estabelecida.

DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTO

1. Asbestose

2. Doenças pleurais não malignas

3. Câncer de Pulmão

4. Mesotelioma maligno de pleura

NEOPLASIAS RELACIONADAS AO ASBESTO

1. Câncer de Pulmão

• Período de latência, normalmente mais de 30 anos,

para o desenvolvimento da doença.

• Existe um sinergismo entre o hábito de fumar e a

exposição ao asbesto. (Selikoff and Hamond, 1979)


2. Mesotelioma de Pleura

• Estudos epidemiológicos sugerem que 75% a 80% dos

casos de mesotelioma maligno de pleura estão associados

à exposição ao asbesto (Período de latência de 30 a 40

anos). Não existe uma maior prevalência de mesotelioma

maligno entre fumantes. (Mossman and Gee, 1989)


• Embora exista uma significativa relação dose-dependência

para este tumor com exposição ao asbesto, muitos casos

foram documentados com baixos níveis de exposição e

por baixos períodos de tempo ocorridos muitos anos

atrás. (Milne JH, 1976)

LEGISLAÇÃO

Ministério do Meio AmbienteConselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMARESOLUÇÃO Nº 348 DE 16 DE AGOSTO DE 2004

Publicada no DOU de 17/08/04

• Altera a Resolução CONAMA nº 307, de 5 de julho de 2002, incluindo

o amianto na classe de resíduos perigosos.

• Classifica os resíduos de amianto como sendo da Classe D, ou seja,

perigosos para a saúde, e exige sua colocação em aterros especiais.

LEGISLAÇÃO

• PORTARIA Nº 1851/GM de 09 de Agosto de 2006

• Art. 2º Determinar que todas as empresas, que

desenvolvem ou desenvolveram atividades descritas na

ementa desta Portaria, encaminhem anualmente ao

órgão responsável pela gestão do SUS, em nível municipal

ou, na sua ausência, ao órgão regional, listagem de

trabalhadores expostos e ex-expostos ao

asbesto/amianto.

LEGISLAÇÃO

• LEI Nº 12.684, DE 26 DE JUHO DE 2007 (Projeto de Lei nº 384/2007, do Deputado Marco Martins –

PT)

– Proíbe o uso, no Estado de São Paulo de produtos, materiais ou

artefatos que contenham quaisquer tipos de amianto ou asbesto

ou outros minerais que , acidentalmente, tenham fibras de

amianto na sua composição.

OUTRAS PNEUMOCONIOSES

• Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão.

• Pneumoconiose por poeira mista

• Pneumoconiose por abrasivos

• Pneumoconiose por metais duros

• Pneumopatia pelo berilio

• Pneumonites de hipersensibilidade

PROTOCOLO DE PNEUMOCONIOSES CONDUTA

• Os casos diagnosticados devem ser tratados como:

– “casos sentinela” devendo ser devidamente notificados e desencadear ações integradas de vigilância;

– detectar outros casos ainda não diagnosticados dentro do ambiente gerador da doença;

– adoção de medidas de prevenção e proteção aos trabalhadores expostos;

PROTOCOLO DE PNEUMOCONIOSES PREVENÇÃO DE PNEUMOCONIOSE

• Umidificação do ambiente com lavagem constante do piso.

• Ventilação local exaustora e ventilação geral do ambiente de trabalho.

• Enclausuramento total ou parcial do processo produtor de poeiras.

• Subsituição de matérias primas/produtos.

PROTOCOLO DE PNEUMOCONIOSES PREVENÇÃO DE PNEUMOCONIOSE

• Minimização de emanações industriais para o meio ambiente.

• Proteção respiratória individual em operações onde as medidas de proteção coletiva são insuficientes para o controle da exposição.

• Lavagem de roupas pela empresa

ASMA OCUPACIONAL

• Doença ocupacional pulmonar de maior

prevalência em países desenvolvidos.

• Cerca de 9 a 15% dos casos de asma em

adulto

(Balmes et al – 2003)

ASMA OCUPACIONAL

Asma ocupacional (AO) é a obstrução

reversível das vias aéreas causada pela

exposição, no ambiente de trabalho, a

poeiras, gases, vapores ou fumos.

(Bernstein et al, 1993)

ASMA OCUPACIONAL

• É uma doença que torna o trabalhador

permanentemente inapto para qualquer

atividade que envolva exposição, em qualquer

concentração ao agente que a desencadeou, pois

a continuidade da exposição envolve risco de

vida.

ASMA OCUPACIONAL

• Ela exige a readaptação profissional ou

recolocação do trabalhador.

ASMA OCUPACIONAL

• Pode também incapacitá-lo para outros tipos de atividade

laborativa, seja de modo temporário, na sua fase aguda

ou permanente, pois na maioria dos casos (60 a 90%) a

doença se torna crônica, com continuidade dos sintomas

mesmo vários anos após o afastamento da exposição.

ASMA OCUPACIONAL

• Tipos de Asma Ocupacional

– Imunológica

– Não imunológica

ASMA OCUPACIONAL

• Imunológica

– Aparece depois de um período de latência de exposição necessária para trabalhadores que adquirem sensibilização imunológicamente mediada pelo agente causador.

– O mais comum tipo de Asma ocupacional (mais que 90% dos casos).

ASMA OCUPACIONAL

• Não Imunológica

– Caracterizada pela ausência de período de latência. Ocorre depois de exposições acidentais a altas concentrações de agentes irritantes.

– Menos comum, cerca de 7% dos casos.

(Mapp et al 2005)

EPIDEMIOLOGIA DA ASMA OCUPACIONAL

• Estudo com 15.637 pessoas de 20 – 44 anos, selecionados da população

geral de 26 áreas de 12 países industrializados (EUA, RU, Suécia, Espanha,

Noruega, Nova Zelândia, Itália, Irlanda, Islândia, Alemanha, Bélgica e

Austrália) mostrou alto risco de asma ocupacional em:

– Fazendeiros (O.R. 2,62 95% IC 1,29 – 5,35)– Pintores (O.R. 2,34 95% IC 1,04 – 5,28)– Limpadores (O.R. 1,97 95% IC 1,33 – 2,92)– Trab. Rurais (O.R. 1,79 95% IC 1,02 – 3,16)

• Proporção de asma atribuída a ocupação – 5 – 10%.

(Occupational asthma in Europe and other industrialised áreas a population – based study – Lancet, 1999)


• No Reino Unido, em 1998, foram notificados 2966 casos

de doenças pulmonares ocupacionais, 27% (n=822) eram

de asma ocupacional. Os agentes mais comuns foram:

enzimas, isocianatos, animais de laboratório, colofonio,

látex, glutaraldeído.(SWORD 98, 1999)


• Na Finlândia foram notificados 2602 casos de asma

ocupacional entre 1989-1995 (incidência anual de

17,4/100.000 trabalhadores). Mais acometidos: padeiros,

pintores, veterinários, trabalhadores de indústria química

e plástica, tratadores de animais, trabalhadores de

indústria alimentícia, soldadores.(Am J Ind Med 2000)


• Na Austrália 15% dos novos casos de asma em adultos

são diretamente atribuídos a exposição ocupacional.(Asthma Management Handbook – 2002 – National Asthma Council Australia)


• De 1915 casos de asma ocupacional em 4 Estados

Americanos (Massachusetts, New York, New Jersey,

Michigan) de 1993-1997, 12% (n=236) dos casos estavam

associados a produtos de limpeza (ácidos, cloro, amônia,

desinfetantes como formaldeído, glutaldeído, compostos

de amônia quartenária).(SENSOR – Sentinel Event Notification System for Occupational Risks –

Occupational Lung Disease Bulletin – July 2003)

Mapp et al - 2005

Alguns dos mais comuns sensibilizantes de ambientes de trabalho nos quais os trabalhadores

em várias atividades estão expostos

SensibilizantesSensibilizantes OcupaçõesOcupações

DiisocianatosDiisocianatos Pintores, trabalhadores automotivos, Pintores, trabalhadores automotivos, trabalhadores de fabricação de trabalhadores de fabricação de poliuretanos rígido ou flexivelpoliuretanos rígido ou flexivel

Poeira de madeira, resina Poeira de madeira, resina fenólica, formaldeído, fenólica, formaldeído, diisocianato in gluesdiisocianato in glues

Marceneiros, carpinteiros, trabalhadores Marceneiros, carpinteiros, trabalhadores ruraisrurais

Borracha natural e Borracha natural e sintética, glutaldeído, sintética, glutaldeído, formaldeído, penicilina e formaldeído, penicilina e outros aerossóis de outros aerossóis de medicamentos, medicamentos, metilmetacrilatometilmetacrilato

Trabalhadores de saúdeTrabalhadores de saúde

AnidridosAnidridos Uso de plásticosUso de plásticos

Mapp et al - 2005




Compostos epóxis em Compostos epóxis em tintas spraystintas sprays

Trabalhadores automotivosTrabalhadores automotivos

Animal, plantas, insetos e Animal, plantas, insetos e fungos fungos

Farmacêuticos e jardineirosFarmacêuticos e jardineiros

Enzimas e produtos de Enzimas e produtos de limpezalimpeza

Auxiliares e trabalhadores de laboratórioAuxiliares e trabalhadores de laboratório

Alimentos ou alergenos de Alimentos ou alergenos de proteínas animal proteínas animal

Trabalhadores de indústria alimentícia e de Trabalhadores de indústria alimentícia e de animaisanimais

Mapp et al - 2005




Poeira de floresPoeira de flores Trabalhadores de floriculturaTrabalhadores de floricultura

PersulfatosPersulfatos CabelereirosCabelereiros

Colofônio (soldas de Colofônio (soldas de fluxo)fluxo)

Trabalhadores eletrônicosTrabalhadores eletrônicos

Poeira metálica, fumos Poeira metálica, fumos (e.g. cobalto, cromo, (e.g. cobalto, cromo, niquel, sais de platinaniquel, sais de platina

Soldadores, outros trabalhadores de Soldadores, outros trabalhadores de matais, trabalhadores de refinação de matais, trabalhadores de refinação de platinaplatina

ASMA OCUPACIONALDIAGNÓSTICO CLÍNICO OCUPACIONAL• Estabelecer inicialmente o diagnóstico de asma brônquica;

• história ambiental e ocupacional detalhada;

• sintomas imediatos, ou no final da jornada ou noturnos;

• presença de outros aerossóis inaláveis,que possam ser veiculados de outras

áreas vizinhas;

• complementar com dados de antecedentes pessoais e familiares, com

ênfase em sintomas atópicos e dados ambientais fora do local de trabalho.

ASMA OCUPACIONAL

1. CURVA DE PEAK-FLOW

2. OUTROS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR

• Espirometria

• Testes de provocação brônquica inespecífica (histamina, carbacol,

metacolina)

• Testes de provocação brônquica específica (com agentes suspeitos)

3. TESTES CUTÂNEOS E SOROLÓGICOS

S D T T T T T S D T T T T T S D T T T T T S D A A A A A S D A A A A0

200

400

600

800

1000

33 anos, masc, operador de moinho, exposto a polietileno aquecido

A T S D T T T T T S D T T T T T S D A A A A A S D A A A A A S D A A0

100

200

300

400

500

34 anos, masc., pintor de autos, exposto a tinta poliuretânica

A A S D A A A A A S D T T T T T S D T T T T T S D T T T T T S D T T T0

50

100

150

200

250

42 anos, fem., faxineira, exposta a irritantes

T T T S D T T T T T S D T T T T T S D T T T T T S D T T T T T S D A A A A A S D A A A A A S D A0

100

200

300

400

500

600

20 anos, masc, pintor de móveis, exposto a verniz poliuretano e poeira de madeira

Curva de PFE em laminador (indústria naval) exposto a resina poliéster e tinta poliuretânica.

Curva de PFE - JLS, manutenção elétrica, exposto ao colofonio.

100

200

300

400

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35Dias

PFE

ASMA OCUPACIONAL

• TRATAMENTO

• PROGNÓSTICO

• CONDUTA

ASMA OCUPACIONAL

CONDUTA

• Além das medidas terapêuticas:

– Afastamento definitivo da exposição;

– Notificação do caso através da emissão da Comunicação de

Acidente de Trabalho;

– Avaliar a readaptação profissional.

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DOENÇAS PULMONARES OCUPACIONAIS E CONSTRUÇÃO CIVIL Dr. Jefferson Benedito Pires de Freitas Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências M é