Dr Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da residência de pneumologia do HC-UFMG Pneumologista dos Hospitais Lifecenter e Biocor VIII CURSO NACIONAL DE

Dr Luiz Fernando F. PereiraCoordenador da residência de pneumologia do HC-UFMG

Pneumologista dos Hospitais Lifecenter e Biocor

VIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA

SBPT. SP abril 2007

Estratégias de tratamento farmacológico da DPOC

DPOC

Definir e graduar a DPOC é tão difícil quanto definir e quantificar o amor! Kerstjens H. AJRCCM 2004

Características principais

• Enfermidade crônica, progressiva e sistêmica• Inalação de partículas e gases tóxicos• Inflamação e enfisema • Obstrução que não é totalmente reversível• Prevenível e tratável II CB DPOC 2004

DPOC - epidemiologia

Tabagismo em adultos no Brasil – 12 a 25% CONPREV, INCA, MS 2003

PLATINO SP – 15,6% para Vef1/Cvf < 0,70 Meneses AMB 2005

DATASUS• 5a causa internação • 6a causa de morte• Mortalidade crescente

CO-MORBIDADES DA DPOCDPOC DOENÇA SISTÊMICA

Inflamação sub-clínica• Caquexia - perda de massa muscular• Doença coronariana• Osteoporose• Neoplasia

CO-EXISTÊNCIA EM PARTE POR IDADE• Depressão• DGRE• Artrite

Wouters EFM. Eur Resp Mon 2006GOLD 2006

Co-morbidades e mortalidade da DPOCSin dd. Eur Respir J 2006

• 10.000 eventos médicos. DPOC maior rr de: pnm (16), osteoporose (3.1), im (1.7), angina (1.7) e fraturas (1.6)

Soriano JB 2005

• DPOC grave dobro de câncer pulmão do que DPOC leveMannino DM 2003

• Morte em DPOC com i. respiratória crônica 38% iresp, cvasv 27%, 11% infecção, 10% tep, neo 7%, outras 7%

Zielinsk J 1997

• Risco morte cardiovascular aumenta 2 a 5 vezes de acordo redução do Vef1 e independe do tabagismo

Sin DD 2005 e Stavem K J 2005

MORTALIDADE DA DPOCMcGarvey L. Thorax 2007

Estudo TORCH N = 6184 pacientes

Salmeterol/fluticasona x placebo911 mortes - avaliadas por comitê

Causas

respiratórias 35% 27% dpoc, 8% pneumonia

cardiovasculares 26% 16% morte súbita, 4% avc, 3% icc, 3% iam

neoplasia 21% pulmão 14%, outros 7%

outras/não conhecida 18% -

QUAIS SÃO OS PARÂMETROS QUE VOCÊ UTILIZA PARA CLASSIFICAR A GRAVIDADE DA DPOC?

A) Apenas o Vef1 B) Vef1 e gases arteriaisC) Vef1 e sintomasD) Vef1 e difusão de monóxido de carbono

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA DPOCExcesso de tabelas e falta de evidências!

ATS1995

ERS1995

SBPT2000

GOLD2001

ATSERS2004

SBPT2004

GOLD2006

0 - - - em risco em risco - -

I 50% 70% 60% leve 80% IT < 70

leve 80% IT < 70

80% bdIT < 0,70

80% bdIT < 0,70

II 35 a 49%

50 a 69%

41 a 59%

moderado 50 a 79%

moderado 50 a 80%

50 a < 80%

50 a < 80%

III < 35% < 50% 40% e/ou PaO2 < 50

grave30 a 49%

grave30 a 50%

30 a < 50%ou O2 < 60dispnéia 2/3

30 a < 50%

IV - - PaCO2 > 45 e/ou

dispnéia 4

muito grave

< 30% ou ivd/i. resp. c.

muito grave


< 30% ou dispnéia 4 ivd/co2> 50

< 30% ou

< 50% + irc

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA DPOCExcesso de tabelas e falta de evidências!

ATS1995

ERS1995

SBPT2000

GOLD2001

ATSERS2004

SBPT2004

GOLD2006

0 - - - em risco em risco - -

I 50% 70% 60% leve 80% IT < 70

leve 80% IT < 70

80% bdIT < 0,70

80% bdIT < 0,70

II 35 a 49%

50 a 69%

41 a 59%

moderado 50 a 79%

moderado 50 a 80%

50 a < 80%

50 a < 80%

III < 35% < 50% 40% e/ou PaO2 < 50

grave30 a 49%

grave30 a 50%

30 a < 50%ou O2 < 60dispnéia 2/3

30 a < 50%

IV - - PaCO2 > 45 e/ou

dispnéia 4

muito grave


muito grave


< 30% ou dispnéia 4 ivd/co2> 50

< 30% ou

< 50% + irc

Grau zero sem valor prognóstico

Vestbo J.AJRCCM 2002

Classificação baseada no Vef1Pró• apesar falta relação sintomas é simples/universal Calverly P. AJRCCM 2004

Contra• Pós-bd – qual o limite do inferior?• Baixa correlação

• sintomas e qualidade de vida• exacerbações e tolerância ao exercício Kerstjens H. AJRCCM 2004

QUAL O MELHOR ÍNDICE PROGNÓSTICO DE MORTALIDADE DA DPOC?

A) Vef1 B) PaO2 após exercícioC) Capacidade inspiratóriaD) BODE Vef1, caminhada 6 min, dispnéia MRC, IMC

BODE Melhor índice de mortalidade do que o Vef1Valor semelhante como índice de gravidade?

Celli B. NEJM 2004

0 1 2 3VEF1 (% prev) ≥ 65 50 a 64 36 a 49 ≤ 35D. caminhada 6 min (m) ≥ 350 250 a 349 150 a 249 ≤ 149MRC (0 a 4) 1 2 3 4IMC > 21 ≤ 21 - -

BODE Melhor índice de mortalidade do que o Vef1Valor semelhante como índice de gravidade?

0 a 23 e 45 e 6

7 a 10

Prediz internação melhor do que Vef1 Ong KC. Chest 2005

Variação do BODE após reabilitação tem valor prognósticoCote CG. Eur Respir J 2005

COMO VOCÊ MONITORIZA O TRATAMENTO DA DPOC:

A) Pico de fluxo expiratório e espirometria B) Distância caminhada em 6 minutosC) Capacidade inspiratória D) Evolução dos sintomas e uso de bd para alívio

MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO não há padrão áureo!

PRÁTICA CLÍNICA• dispnéia, atividades físicas, sono, uso bd de alívio

PESQUISA• escore de sintomas e escalas dispnéia• qualidade vida• espirometia – vef1, cv, cvf e capacidade inspiratória• teste caminhada 6 minutos • pletismografia• teste de exercício cardiopulmonar• redução exacerbações e internações• redução da mortalidade

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AOS BRONCODILATADORES NA DPOC

O´Donnel DE. AJRCCM 1999. CI é o índice que melhor reflete a melhora da tolerância exercício

Rodrigues Júnior R. J Pneumol 2000.

Indicador desempenho exercício SEN ESP VPP VPN

VEF1 > 7% prev 200 ml 47% 39% 58% 29%

CI 15% inicial 300 ml 66% 89% 91% 59%

CV 15% inicial 400 ml 56% 72% 78% 48%

Qual o valor clínico de uma melhora estatisticamente significante de:

70 ml no Vef1 ?20 l/min no pico de fluxo ? 20 metros na caminhada de 6 minutos?0,6 pontos no índice de dispnéia ?0,7 jatos de aerossol de b2 de curta ação/dia?1,9 pontos no SGRQ?0,6 exacerbações/ano ?0,4 internações/ano9,0 ml/ano na queda progressiva do Vef1?

Qual destes parâmetros tem maior valor clínico?

O que realmente é importante para o

paciente na avaliação da resposta do seu

tratamento?

MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DA DPOC

EXPOSIÇÃO A FATORES IRRITANTES• exposição a fumo e outros irritantes desde a última consultaPROGRESSÃO DA DOENÇA• como passou desde a última consulta• quanto caminha ou sobe sem dispnéia• reduziu atividades devido a doença• algum sintoma novo• relação entre as atividades diárias, esportivas, trabalho e sono com a doença FARMACOTERAPIA• opinião sobre cada medicamento• adesão e técnica inalatória• problemas com algum medicamento – compra, efeitos adversosEXACERBAÇÕES• número, gravidade, uso de bd e corticóide• qual a causa?

GOLD 2006, sem evidências ou validação

CAUSAS DE LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO NA DPOCIRREVERSÍVEIS

• Estreitamento e fibrose das vias aéreas• Perda do recolhimento elástico • Destruição do suporte alveolar

REVERSÍVEIS• Inflamação e hipersecreção• Broncoespasmo• Hiperinsuflação dinâmica

DPOC – objetivos do tratamento

• alívio dos sintomas• prevenção da progressão• melhora da tolerância ao exercício• prevenção e tratamento de complicações• prevenção e tratamento de exacerbações• redução da mortalidade GOLD 2006

SUCESSO DEPENDE DAAdesão, técnica inalatória, gravidade e co-morbidades

TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL – GOLD 2006

Outras drogasMucoativosAnti-oxidantesI. fosfodiesterase IVVasodilatadores Diuréticos

MANEJO DA DPOC ESTÁVEL pontos chaves do GOLD 2006

Abordagem individualizadaVoltada para controle dos sintomas e q. vida

EVIDÊNCIA A • educação é importante na cessação tabagismo e manejo• vacina influenza reduz infecções graves • medicamentos não reduzem a queda Vef1• bd medicação central para manejo dos sintomas• ct inalatório útil se Vef1 < 50% e > 2 crises/ano• reabilitação melhora

• sintomas, c. exercício, QV, internações, ansiedade/depressão• O2 15 hs/d aumenta sobrevida de pacientes com i. respiratória

DPOC MODERADO, VEF1 55%, COM DISPNÉIA PARA DEAMBULAR RÁPIDO OU SUBIR ESCADAS.QUAL A SUA OPÇÃO DE BRONCODILATADOR?

A) B2ACA E/OU IPRATRÓPIO SE NECESSÁRIOB) FORMOTEROL UMA OU DUAS VEZES/DIAC) TEOFILINA DE LIBERAÇÃO LENTAD) TIOTRÓPIO

BRONCODILATADORES EM DPOC CANADÁ – Can Respir J 2003

DISPNÉIA AOS ESFORÇOSBD curta ação s/n ou regular, isolado ou combinado

escolha individualizada: resposta clínica x tolerância aos e. adversos 1A

DISPNÉIA PERSISTENTE APESAR BD CURTA AÇÃOBD de longa ação + B2ACA s/n 1A

DISPNÉIA PERSISTENTE MODERADA A GRAVE B2LA + tiotrópio + B2CA s/n 3A

DISPNÉIA GRAVE APESAR DE B2ALA+ TIOtestar teofilina 3B

1 – randomizados; 2 - coorte/caso controle; 3 – experiência clínica consensoA – boa evidência para recomendar; B - evidência moderada para recomendar

LEVE B2aca e/ou ipratrópio quando necessário

MODERADO MRC I Vef1 ≥

50 < 80%

Sintomas eventuais B2aca e/ou ipratrópio quando

necessário Sintomas persistentes

B2ala e/ou tiotrópio

GRAVE B2ala e/ou tiotrópio Xantina se sintomas persistirem

MUITO GRAVE B2ala e/ou tiotrópio Xantina se sintomas persistirem

BRONCODILATADORES DPOC II CONSENSO BRASILEIRO 2004

3 grupos/11 drogas CURTA AÇÃO LONGA AÇÃO

BETA 2 AGONISTASFenoterol

Salbutamol Terbutalina

Formoterol Salmeterol

Bambuterol ANTI-COLINÉRGICOS Ipratrópio Tiotrópio

XANTINAS

Aminofilina Teofilina l. lenta Bamifilina

BRONCODILATADORES - BASE DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC

Década BDS DISPOSITIVOS CTS60 Isoproterenol A. dosimetrado CFC -70 2 curta ação Turbuhaler Beclometasona75 80 Ipratrópio Diskus, espaçador Budesonida85

90 2 longa ação Aerolizer, pulvinal Fluticasona95

00 Tiotrópio Handihaler, AD HFA Ciclesonida05

AVANÇOS NA TERAPIA INALATÓRIA do isoproterenol a ciclesonida

BRONCODILATADORES

VANTAGENS

DESVANTAGENS

BETA 2 AGONISTAS

Efetivos Curta ação efeito rápido

Formoterol – rápida ação e efeito por 12 hs

Adversos em cardiopatas, hipoxêmicos, parkinson

ANTI-COLINÉRGICOS

Efetivos Pico de ação mais lento Tiotrópio mais potente e

efeito por 24 hs

Quase sem adversos Tiotrópio custo elevado

XANTINAS Efeitos extra-bd Menor efeito bd Muitos adversos

Estreita faixa terapêutica Longa ação custo

elevado

DPOC A escolha do dispositivo é fundamental para o bom resultado

Orientar e checar a técnica de uso nas consultas

Cazzola M. Chest 1998. Ce, Cru, N 12

DPOC grave, hipoxêmicos, com arritmia não graveformoterol 24 g taquicardia, Bap, Bvp e hipocalemia

formoterol 12 g e salmeterol 50 g são seguros.

Seider N. Chest 1993. Dc, Cru, N 14

ICO + DPOC leve a graveTeofilina > 15 mg/l aumenta Bap e Bvp múltiplos

Terbutalina 5 mg ou BI 500 g efeito discreto.

Efeitos adversos dos broncodilatadores na DPOC

Ferguson GT. Chest 2003. 7 estudos R, DC, N = 1443

Em relação ao placebo - salmeterol não aumentou riscos de eventos cardiovasculares ou alterações ECG

inclusive em pacientes > 65 anos ou cardiopatas

Efeitos adversos dos broncodilatadores na DPOC

Suissa S. Thorax 2003. Coorte 12990/1127 casos IAM. Saskatchewan.

Beta 2 curta ação não aumenta o risco de IAM em DPOC, inclusive com risco cardiovascular

e sem o uso de beta-bloqueador.

BRONCODILATADORES NA DPOC ESTÁVEL CONCEITOS DO NICE 2004 E GOLD 2006

• Base para alívio alivio dos sintomas• Não basear a avaliação da resposta apenas no Vef1, incluir

• sintomas• atividades diárias• tolerância ao exercício• rapidez de alívio da dispnéia

• Preferir a via inalatória• aerossóis dosimetrados (espaçador) ou inaladores de pó

• Bd de longa ação são mais efetivos, convenientes e caros• são superiores a associação b2aca com ipratrópio

• Combinação ou bd isolado? pesar individualmente• alívio sintomas x efeitos adversos x custos

ESCOLHA DO BD EM DPOCIndividual e dinâmica.

Equilibrar as evidências com a prática clínica e o bom sensoFUNDAMENTOS

GRAVIDADECO-MORBIDADES

NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICODISPOSITIVO

ADESÃO

E. ADVERSOSIDOSOS

CARDIOPATASHIPOXEMIACUSTO

MENSALBD CURTA

AÇÃO1

B2 LONGA AÇÃO

2

TIOTRÓPIO 10

O2 15 HS/D 12

REABILITAÇÃO 15

OBJETIVOSVEF1, PFE, CIUSO BD ALÍVIOQ. DE VIDADISPNÉIAEXACERBAÇÕESINTERNAÇÕESSOBREVIDAEXERCÍCIO

OS ESTUDOS MOSTRAM QUE 50 A 70% DOS MÉDICOS PRESCREVEM CORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS PARA SEUS PACIENTES COM DPOC.

QUAL O SEU CRITÉRIO PARA PRESCREVER CT INALATÓRIO NA DPOC?

A) resposta a broncodilatador na espirometriaB) falta de controle adequado com broncodilatadoresC) vef1 < 50% e exacerbações repetidasD) eosinófilos acima de 3% no escarro induzido

CORTICOSTERÓIDES EM DPOC ESTÁVEL BASES DO NICE 2004 E GOLD 2006

CTS ORAIS – MUITOS EFEITOS ADVERSOS• não são recomendados devido falta de evidências de benefícios• teste 14 dias não é reprodutível

CTS INALATÓRIOS – PRESCRITOS PARA 50 A 70%• não reduzem a queda do Vef1• reduzem exacerbações e velocidade de queda da q. de vida• efeito controversos sobre a mortalidade

• revisão reduz morte em 25% (faltam estudos prospectivos)• não são desprovidos de efeitos adversos

• pele, candidíase, osteoporose, catarata?, fraturas?• principais indicações

• Vef1 < 50% e pelo menos 3 crises em 3 anos – GOLD• Vef1 ≤ 50% e ≥ 2 crises/ano - NICE

CORTICOSTERÓIDES REDUZEM QUEDA PROGRESSIVA DO VEF1 NA DPOC?

Pooled analysis de 7 estudosLHS, CCLS, ISOLDE, EUROSCOP, TRISTAN, Szafranski, CalverlyN = 3911, 71% H, Vef1 37 a 76%, 12 a 36 mBudesonida 800- 1600µg/d ou equivalente x placebo

Primeiros 6 meses• Grupo ct houve aumento e do placebo redução Vef1

• diferença a favor ct: 2,4% ± 0,2% (p < 0,001)

• maior diferença em mulheres ex-fumantes: 65 ml

Avaliação 6 a 36 meses • Em ambos os grupos queda do Vef1

• sem diferença na queda: - 0,01 ± 0,09% (p = 0,86)

GOLD: IV 8%, III 28%, II 49% e I 15%

REDUÇÃO MORTALIDADE Total 25% (p 0,04)G III/IV 34% G I/II NSMulheres 54%Ex-fumantes 40%

Ct inalatório e mortalidade da DPOC. Sin DD. Thorax 2005; 60: 992- 97

p 0,0039

EFEITO DA RETIRADA DO CORTICOSTERÓIDE EM DPOC

Estudo COSMIC. Wouters EFM Thorax 2007. N = 373. Vef1 49%Run-in: fluticasona/salmeterol 50/500 bid 3 meses. 12 meses F/S x S

0,17

6

6

4,1

0,7

0 2 4 6 8

aumento crises leves/a

redução vef1%

aumento dispnéia (e: 0 a 4)

aumento sintomas not %

redução dias sem bd alívio %

retirada ct piora controle dpocTaxa anual de exacerbação mod/grave 1,6 x 1,3 - ns

p < 0,05

BASEADO NAS EVIDÊNCIAS ATUAIS SOBRE A EFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS NO MANEJO DA DPOC, PODEMOS AFIRMAR QUE:

A) tiotrópio melhor que b2laB) b2la + ct inalatório melhor b2la isoladoC) teofilina ll melhor que ipratrópio + b2caD) tiotrópio melhor que b2la + ct inalatório

310 abstracts. 20 randomizados e cruzados Teofilina superior ao placebo:Vef1 – 110 ml (13 e), CVF – 210 ml (6 e)VO2 max – 195 ml/min (2 e)Preferência por teofilina - 2 de 2 estudosRR de náuseas – 7,7

Vef1 COM x B2LA COM x CT iMahler 2002 - salmeterol,fluticasona 1000/d S SCalverly 2003 – salmeterol,fluticasona 1000/d S SSzafranski 2003 – formoterol, budesonida 800/d NS SHanania 2003 – salmeterol, fluticasona 500/d S SQ. Vida COM x B2LA COM x CT iMahler NS SCalverly NS NSSzafranski NS NSHanania (salm) NS NSExacerbações COM x B2LA COM x CT iMahler NS NSCalverly NS NSSzafranski S NSHanania na na

DPOC - combinação B2 ação prolongada + ct inalatório

Diferença significativa de combinação x placebo

Revisão tiotrópio na DPOC - SGRQ Barr GR. Thorax 2006

Revisão tiotrópio na DPOC – Vef1 Barr GR. Thorax 2006

pré-randomização até1 ano

Revisão tiotrópio na DPOC - ExacerbaçõesBarr GR. Thorax 2006

Revisão tiotrópio na DPOC - Mortalidade Barr GR. Thorax 2006

Tiotrópio nas exacerbações da DPOC

Dusser D. Eur Respir J 2006

Estudo MISTRAL. N = 1010. Vef1 30 a 65% (m 48%)

61% usando ct inalatórioTiotropio 18 µg x placebo 1 ano

B F P

- 35%

- 37%

- 17%

TiotrópioReduziu uso bd alívio 5 doses/semReduziu 0,9 visitas não agend./a

Aumentou Vef1 120 ± 20 ml

DPOC com ≥ 3 exa/aExacerbações em 1 a:

Tio 2,01 x Pla 3,47

PLATIO

Tiotrópio x salmeterol no tratamento da DPOC

Donouhe JF. Chest 2002; 122: 47-55

Tiotrópio SalmeterolAumento Vef1 140 90 s

Redução índice dispnéia 1,02 0,24 s

Redução SGRQ 5,14 3,54 s

Redução SGRQ > 4 51% 40% s

Redução salbutamol j/d 1,45 1,44 ns

R, DC, DD, N – 623, 6 mSalmeterol 50 g 2 x/d ou Tiotrópio 18 g 1 x/d

Valor clínico?

Tiotrópio x salmeterol na DPOC

Brusasco V. CHEST 2003. DC, DD, N 1207, Vef1 39%Salmeterol 50 g , tiotrópio 18 g 1 x/d ou placebo por 1 a

T S P p < 0,05

Exacerbações/ano 1,07 1,23 1,49 T x P

Internações por exacerbações/a 0,10 0,17 0,15 ns

Aumento Vef1 x placebo - ml 120 90 - T e S

Melhora QV (SGRQ) 4,2 2,8 1,5 T x P

Melhora QV 4 49% 43% 39% T x P

Redução dispnéia (idt) x placebo

1,1 0,7 - T e S

DPOC GRAVE COM VEF1 DE 40%, SATO2 91%, EM USO DE BETA 2 DE LONGA AÇÃO BID E SALBUTAMOL 2 a 3 V/DIA. DISPNÉIA PARA DEAMBULAR.

O QUE VOCÊ ACRESCENTARIA AO TRATAMENTO?

A) ipratrópio 4 jatos 3 a 4 vezes/diaB) teofilina de liberação lenta 2 vezes/diaC) corticóide inalatório dose alta com espaçadorD) tiotrópio

EFEITO DA COMBINAÇÃO FORMOTEROL/BUDESONIDA NA DPOC

1,421,59

1,84 1,89

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

N = 812. Vef1 36%. Dois jatos B160/F4,5 x B200 x F4,5 x PlaceboExacerbação grave: necessidade ct oral, antibiótico e/ou

internação

BF x B – ns (11%)BF x P – p 0,035 (24%)BF x F – p 0,04 (23%)

B x P – ns (15%) F x P – ns (2%)

B/F B F P

Exa grave/anoSzafranski W. Eur Respir J 2003

EFEITO DA COMBINAÇÃO FORMOTEROL/BUDESONIDA NA DPOC

N = 812. Vef1 36%. Dois jatos B160/F4,5 x B200 x F4,5 x pla

-3,9

-1,9

-3,6

-4,5

-4

-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0F P

0,009

Q. Vida - SGRQ Aumento Vef1 % basalB/F, B e F superiores ao placeboDiferença B/F x P = 15% p < 0,001

BB/FSzafranski W.

Eur Respir J 2003

SALMETEROL/FLUTICASONA REDUZ HIPERINSUFLAÇÃO EM REPOUSO E EXERCCÍCO

ODONNELL DE. CHEST 2006 N = 185, Vef1 40 %, duração 8 semanas

Melhora com S50F250 emcomparação com placeboCRF 350 ± 120 ml < 0,003

CI 330 ± 60 ml < 0,003

Tempo de endurance 132 ± 45 s 0,004

CI durante exercÍcio 200 ± 50 ml < 0,05

Melhora do exercício correlação com:CI r = 0,45 (p < 0,001)Vef1 r = 0,23 (p 0,08)

SALMETEROL/FLUTICASONA X SALMETEROLNA DPOC ESTÁVEL

Kardos P. AJRCCM 2007 N = 994, Vef1 pós-bd < 50%

salmeterol 50 x salmeterol 50/fluticasona 500 bid 11 meses

SF 50/500 bid

S 50 bid p

SGRQ -4 42% 30% 0,002

Exacerbaçãomod/grave

0,92/aredução 35%

1,4/a 0,0001

Tempo até 1a

exacerbação128 d 93 d 0,0001

Tiotrópio x formoterol x formoterol/tiotrópiovan Noord JA. Eur Respir J 2005

B

F

P

N = 71. Vef1 37%. 88% ct inaCruzado, 3 períodos de 6 sem.

T/F mid

T midF bid

↑Vef1 0- 12 hs 12- 24 hsT/F 234 ml 86 mlT 127 ml 43 mlF 86 ml 38 ml

Apenas T x F 12- 24 hs - ns

T melhor F

T/F superior a 2a dose F após 7 hse T por 13 hs

Pico 354

DPOC - tiotrópio com e sem formoterol (1- 2 v/d)van Noord JA. Chest 2006

B

F

P

N = 95. Vef1 38%. 81% ct ina. Cruzado, 3 períodos de 2 sem.

↑ médio Vef1 T T/F T/F/F TFF x T TFF x TF TF x T

0- 12 hs 125 238 241 S NS S

12- 24 hs 37 89 156 S S S

T/F

T

T/F/F

< 0,05 TFF x T

< 0,05 TF x T< 0,05 TFF x TF

Pico 389

DPOC - tiotrópio com e sem formoterol (1- 2 v/d)van Noord JA. Chest 2006

B

F

P

N = 95. Vef1 38%. 81% ct ina. Cruzado, 3 períodos de 2 sem.

↑ médio CI T T/F T/F/F TFF x T TFF x TF TF x T

0- 12 hs 184 312 294 S NS S

12- 24 hs 58 101 138 S NS NS

T/F

T

T/F/F

< 0,05 TFF x T

< 0,05 TF x T< 0,05 TFf x TF

Pico 552

DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo

• N= 6184, DC, paralelo• S50, S50F500, F500, PLACEBO bid por 3 anos • Idade: 65 ± 8 a, Masculino - 75%• Fumantes – 43%• Vef1: 44 ± 12%, IMC – 25 ± 5• Uso Ctina + b2la - 29%, Ctina - 22%, B2la - 08%• SGRQ: 49 ± 17• Exacerbação no ano anterior – 57% • Excluídos: P 44%, S 37%, F 38%, SF 34% * Podiam usar qualquer medicação e eram avaliados na mortalidade final

• Aderência – 88%Calverly PMA. NEJM 2007


92

5044 42

47

0102030405060708090

100

SF X P SF X S SF X F S X P F X P

Todas diferenças p < 0,001

VEF1 pós-bdCalverly PMA. NEJM 2007

ml


-3,1

-2,2

-1,2-1

-2

-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0


SGRQ – média inicial 49 ± 17 < 0,001 < 0,001 0,02 0,06 < 0,001

Valor clínico - 4 (IC -4,1 a -2,1)

Calverly PMA. NEJM 2007


0,750,83

0,88

1,02

0,910,95

0,85 0,82 0,820,88

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2


mod/grave grave

EXACERBAÇÕES rr

nsns

ns – diferenças não significantes

nsMédia anual

SF 0,85 e P 1,13


12,3 13,3

18,319,6

02468

101214161820

PNEUMONIA

EFEITOS ADVERSOS

% Sem diferença:CatarataFraturas

Densidade óssea


p < 0,001: SF x P e F x P

P SFFS

PneumoniaAchado inesperado

Sem critério definiçãoNão explica mortes


0,8250,932

0,7740,879

1,06

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2


Mortalidade: F 16%; P 15,2%; S 13,5%; SF 12,6%

0,052 0,48 0,007 0,18 0,53rr CV/Neo 48%

Pulmonar 35%Outras 17%


Diferença de 2,6% entre SF x P – nsRedução do risco de morte em 17,5%

Falta de efeito da associação?

Erro tipo II - N pequeno 44% de retirada do estudo no grupo placebo

PAPEL DA ASSOCIAÇÃO DE SALMETEROL OU SALMETEROL/FLUTICASONA AO TIOTRÓPIO

Aaron S. Ann Intern Med 2007

N = 449, DPOC mod/grave Vef1 < 65%, ≥ 1 crise último ano. Tio 18 mais: pla 2 j bid ou salm 25 2j bid ou salm/flut 25/250 2 j bid – 52 s

TIO156

TIO/S148

TIO/S/F145

Pelo menos uma exacerbação no ano 62,8% 64,8% 60%Tempo até 1a exacerbação 130 128 217

Excluído antes de 1 ano 47% 43% 26%* RR internações x tio - 0,83 0,67*SGRQ - 4,5 - 6,3* - 8,6*Aumento Vef1 % previsto 1,3% 1,8% 4,6%*

* p < 0,05Sem diferença entre os grupos a melhora da dispnéia

DPOC 65 ANOS, MASCULINO, VEF1 40%.NOS ÚLTIMOS 3 ANOS EM USO DE:* SALMETEROL 50/FLUTICASONA 500 BID, * SALBUTAMOL DE ALÍVIO,* CT ORAL 1 A 2 VEZES/A DEVIDO CRISES

EM RELAÇÃO A DENSIDADE ÓSSEA?

A) avaliaria cada 6 meses B) avaliaria cada 6 a 12 mesesC) avaliaria cada 12 a 18 mesesD) não avaliaria

DPOC E OSTEOPOROSE

EPIDEMIOLOGIA35 a 72% osteopênicos e 36 a 60% osteoporose29% fratura vértebra em lista espera TX pulmão

FATORES DE RISCO hipogonadismo, pouca atividade física, tabagismo, deficiência vitamina D e ct oral e/ou inalatório dose alta

MANEJODensitometria cada 6 a 12 m se uso de ct orale cada 12 a 18 m se uso de ct inalatórioAtividade física, Cálcio e vitamina DReposição hormonal, Calcitonina, Bifosfonato Biskobing D. Chest 2002

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC CONCLUSÕES

ATENÇÃO• educação, vacina, cessação tabagismo• diagnóstico e tratamento co-morbidadesINDIVIDUALIZADO• em etapas ascendentes e de acordo gravidade• baseado fundamentalmente nos sintomas FALTAM EVIDÊNCIAS• comparando e eficiência de várias estratégias

• pesar melhora estatística x clínica x custos• usar mais de um parâmetro para avaliar resposta• sem esquecer dos sintomas/expectativas paciente

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DPOC

BENEFÍCIO

RISCO CUSTO

BASEADO NAS EVIDÊNCIAS MÉDICAS E SEM ESQUECER DA

BOA PRÁTICA CLÍNICA

Individualizar Equilibrar

teofilinab2la + tio ou ct ina

b2la ou tiob2ca e/ou bi

ATS/ERS 2004

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Dr Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da residência de pneumologia do HC-UFMG Pneumologista dos Hospitais Lifecenter e Biocor VIII CURSO NACIONAL DE