Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha Prof. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA Pneumologista, Intensivista e Mestre em Pesquisa Clínica, Duke

Prof(a) Dra. Ana Thereza RochaProf. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA

Pneumologista, Intensivista e Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUADoutora em Medicina e Saúde - UFBA

Profilaxia da Tromboembolia Venosa no Paciente Clínico:

2° CURSO NACIONAL DE CIRCULAÇÃO PULMONAR

26 e 27 de junho de 2009São Paulo

Conflito de Interesses: Consultora para a Sanofi-Aventis

Autor Anos Mortes Necropsias TEV TEP TEP fatal(ano) n n (%) n (%) n (%) n (%)

Maffei 1969-76 - 998 - 166 (16,6) 38 (3,7)(1980)

Lindblad 1957 782 767 (98,0) 263 (34,3) 162 (21,0) 68 (8,9)(1991) 1964 1134 1117 (98,5) 350 (31,3) 250 (22,4) 93 (8,3)

1975 1469 1412 (96,1) 496 (35,1) 345 (24,4) 83 (5,9)1987 1293 994 (76,9) 345 (34,7) 260 (26,1) 93 (9,4)

Golin(2002) 1972-95 40.998 16.466 (40) - 782 (4,7) 533 (3,2)

Yoo 1979-98 9591 4813 (50,2) - 512 (10,6) 212 (4,4)(2003)

Epidemiologia da TEV Dados de autópsia

AutorDoença associada Maffei, 1980 Golin, 2002

(%) (%)Cardiovascular 43,3 65,0Infecção 15,7 27,0Neoplasia 15,7 18,0DPOC 4,2 17,0Pós-operatório 29,6 24,0

TEV – Doenças associadas a TEVDados de autópsia

Venous Thromboembolism in the Outpatient Setting

Desenho– Retrospectivo (Worcester), 500 mil habitantes– 1999, 2001 e 2003

Objetivos– Incidência de TEV– Fatores de risco– Local do diagnóstico

Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75

Resultados

1,3 casos/1.000 habitantes/ano

Fatores de risco N %Câncer 567 29,9Infecção 493 26,0Cateter central 350 18,4TEV prévio 329 17,4UTI 312 16,4ICC 141 7,4

FR para TEV


Diagnóstico de TEV

Local do Dx de TEV N %Hospitalar 498 26,3Ambulatorial 1399 73,7

Resultados


Característica N %TEV ambulatorial 1399 73,7

Internação < 3 m 838 59,9Clínica 515 36,8 Cirúrgica 323 23,1

Internação < 1 mês 561 67,0

Como está a profilaxia do TEV no Brasil e no mundo?

96 Sem Profilaxia46%

112 Com Profilaxia54%

Corte-transversal durante 1 dia em 4 hospitais de Salvador - Bahia em 4-2005

N = 226 pacientes clínicos

Inadequação da Utilização de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador

N = 208 (92%) candidatos potenciais a profilaxia

Excluídos:18 por

anticoagulação sistêmica ou

Dx de TEV

2 privados2 públicos

2 c/residência2 s/residência

Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446

Resultados

Hospitais privados e públicos:51% vs. 49%, p = 0,39

O uso de HBPM foi adequado em 79% dos casos, enquanto que o uso de HNF foi apropriado em apenas 20% dos casos

Nos candidatos a profilaxia de acordo com as recomendações da Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos a adequação foi de apenas 33% (70/208)

Diferenças na adequação de profilaxia

Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446

IMPROVE

12.515 pacientes em 11 países, sendo 605 no Brasil2SP: Hospital A. Einstein, H. Geral do Grajaú e H. Dante

Pazzanese

No Brasil em relação ao mundo houve:• menos pacientes com 3 a 4 FR (20% vs. 29%, p < 0,001)• mais pacientes sem nenhum FR (14% vs. 7%, p < 0,001)

International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism

Avaliação precária do risco!!!

1Tapson VF. Et al. IMPROVE. Chest, 2007 Sep;132(3):936-452De Luca. Congresso Brasileiro da SBPT, Fortaleza 2006

Proporção de pacientes em uso de profilaxia foi significantemente menor do que no mundo (36% vs. 51%)

32 países - 358 hospitais32 países - 358 hospitais68.183 pacientes avaliados68.183 pacientes avaliados

ENDORSEA Global Observational Study of Venous Thromboembolism Risk

and Prophylaxis in the Acute Care Hospital Setting

Cohen et al. for the ENDORSE investigators. Cohen et al. for the ENDORSE investigators. Lancet 2008; 371(9610):387-394

Santos

Curitiba

Sorocaba

Belo Horizonte

Recife

Pelotas

Sao Paulo Rio de Janeiro (3)

Salvador (2)

Abstract - American Thoracic Society Meeting – Toronto 2008

ENDORSE no Brazil

ENDORSE no BrasilPacientes em risco e recebendo profilaxia

Geral( N = 1295 ) 56 % em risco para TEV

51 % recebendo profilaxiaPor critérios do ACCP 7

46% em risco para TEV

Clínicos( n= 655 )

59% recebendo profilaxia

66% em risco para TEV

46% recebendo profilaxia

Cirúrgicos( n= 640 )

Por grupo

0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920212223242526272829303132

Perc

ent

Algeria

Austra

lia

Bangla

deshBraz

il

Bulgari

a

Colombia

Czech

RepEgy

pt

France

German

y

Greece

Hunga

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ia

Irelan

d

Kuwait

Mexico

Pakist

an

Poland

Portug

al

Roman

ia

Russia

Saudi

Arabia

Slovak

iaSpa

in

Switzerl

and

Thaila

nd

Tunisi

a

Turkey

UAE UKUSA

Venez

uela

50% receberam profilaxia para TEV

Pacientes em risco, recebendo profilaxia, por país

ENDORSE

ENDORSEUtilização de profilaxia, por doença

Cirúrgicos Clínicos

8882

6659

47

ATQ / ATJFratura de quadril

GástricaCólon

Urológica45

4140

25

Doença Respiratória AgudaICC

Infecção PulmonarAVCI

0 25 50 75 100 %

Existem recomendações de como avaliar o risco de TEV em pacientes clínicos e de como usar profilaxia

adequadamente?

CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S

8ª ACCP

Pacientes Clínicos:Recomendamos a profilaxia com HBPM, HNF ou fondaparina em pacientes clínicos admitidos por ICC ou DRG, ou naqueles restritos ao leito e que apresentam um ou mais fatores de risco adicionais para TEV, incluindo câncer ativo, TEV prévio, sepse, doença neurológica aguda ou DII (Grau 1A)

Pacientes de UTI:Recomendamos avaliação rotineira do risco de TEV e profilaxia para a maioria dos pacientes admitidos em UTI (Grau 1A).Para pacientes de UTI com altíssimo risco, optar por HBPM (Grau 1A)

Geerts et al. CHEST 2008; 133:381S–453S

Indicação de Profilaxia do TEVACCP 8

(doses não especificadas)

Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso

no Paciente Clínico

AMBProjeto Diretrizes da AMB

www.projetodiretrizes.org.br2006 - Volume IV, partes I, II e III

Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533-53

http://www.projetodiretrizes.org.br/

Como devemos fazer a profilaxia do TEV segundo a

Diretriz Brasileira?

1. Idade2. Mobilidade reduzida3. Trombofilias4. História prévia de TEV5. Insuf. vascular

periférica/varizes6. Obesidade7. Gravidez, pós-parto8. TRH e CCH9. ICC10. IAM11. AVCI e AVCH12. Paresia /paralisia

13. Tabagismo*14. D. reumatológicas ativas15. D. inflamatória intestinal16. D. respiratórias (Insuf.

resp., DPOC, pneumonia)17. Infecções18. Síndrome nefrótica19. Câncer, QT e HT20. UTI21. Cateteres (CVC, SG e HD)

Fatores de Risco para TEV

Hemorragia Importante

Paciente Paciente HospitalizadoHospitalizado

Balanço entre a Eficácia e a Segurança

AVCI – AVCHSangramento ativoÚlcera péptica ativaHAS não controladaCoagulopatiaAlergia ou plaquetopenia por heparinaInsuficiência renalCirurgia craniana ou ocular < 2sColeta de LCR < 24 h

AVCI - AVCHCâncer, QTxCVC e Swan-GanzDoença inflamatória

intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAM, ICC classe III ou IVIdade 55 anosSNUTIObesidade, varizes, etc...

Tromboembolismo Venoso

Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico

Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no

Paciente Clínico (www.projetodiretrizes.org.br)

AlgoritmoAlgoritmo

O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes hospitalizados

Hospitalização + mobilidade reduzida† +

idade 40 anos *Sim

† Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono) * Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia

Não


idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 dSim

Não

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

InfecçãoInsuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Algum dos FR?

SimNão



Não



Não



Algum dos FR?

SimNãoDeambular e

avaliar em 2 d

Algumacontra-

indicação? Não

Sim



Não



Algum dos FR?

SimNãoDeambular e avaliar em 2

d

Sangramento ativoÚlcera péptica ativaHAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg)Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5)Alergia ou plaquetopenia por heparinaInsuficiência renal (clearence < 30 mL/min)Cirurgia craniana ou ocular < 2 semColeta de LCR < 24 h

Contra-indicações ao uso de heparina

Algumacontra-

indicação? Não

Sim



Não



Algum dos FR?

SimNãoDeambular e avaliar em 2

dMétodos físicos e reavaliar em 2 d

Algumacontra-

indicação? Não

Sim



Não



Algum dos FR?

SimNãoDeambular e

avaliar em 2 dMétodos físicos e reavaliar em 2 d

Profilaxia farmacológica

indicada

Quando indicada, como a profilaxia para TEV em pacientes clínicos

deve ser feita? E por quanto tempo deve ser mantida?

TEV – ProfilaxiaHeparina profilática em pacientes clínicos

hospitalizados Meta-análise com 36 estudos (até 7/2006) HNF vs placebo

↓ risco de TVP e TEPRR= 0,33 (0,26 – 0,42) e 0,64 (0,50 – 0,82)

HBPM vs placebo↓ risco de TVP e TEP

RR= 0,56 (0,45 – 0,70) e 0,37 (0,21 – 0,64)

Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486

TVP

Harenberg, 1990 0,70 (0,16 – 3,03)Turpie, 1992 0,29 (0,10 – 0,81)Dumas, 1994 0,74 (0,38 – 1,43)Bergman e Neuhart, 0,94 (0,39 – 2,26)1996Harenberg, 1996 2,89 (0,30 – 27,7)Lechler, 1996 0,25 (0,03 – 2,23)Hilborn, 2002 0,55 (0,31 – 0,98)Kleber, 2003 0,77 (0,43 – 1,38)Diener, 2006 0,76 (0,42 – 1,38)Geral 0,68 (0,52 – 0,88)

HBPM HNF OR (CI 95%)

-1 1 10

TEV – HBPM vs HNF


TEV – ProfilaxiaHeparina profilática em pacientes clínicos

hospitalizados HNF vs. Placebo 5000U de 8-8h é mais efetiva que 5000U de 12-12h

RR = 0.27; 95% CI, 0.20-0.36RR = 0.52; 95% CI 0.28-0.96)


Estudo Heparina Dose TempoPRIME HNF vs Enoxa 5.000 8/8 vs 40 1x 7 diasPRINCE HNF vs Enoxa 5.000 8/8 vs 40 1x 102 diasHarenberg HNF vs Nadro 5.000 8/8 vs alta 1x 8-11 diasMEDENOX Enoxa vs placebo 40 e 20 1 x 104 diasPREVENT Dalte vs placebo 5.000 1 x 14 diasARTEMIS Fondaparinux vs plac 2.5mg 1 x 6-14 dias

Principais estudos sobre profilaxia em pacientes clínicos

EXCLAIMCritério de inclusão

Idade 40 anosImobilização recente ( 3 dias)Doença clínica aguda

ICC CF III/IVInsuficiência respiratória aguda Outras: AVCI, Infecção sem sepse,

Câncer em atividade

Mobilidade nível 1(restrição total

no leito)

Mobilidade nível 2(vai até o banheiro)

+75 a, CA ou TEV prévio

ou

XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007

EXCLAIM

10 + 4US

obrigatório

0

Enoxaparina 40 mg SC 1X

Placebo

38 ± 4Dia

Seguimento Fase

aberta Duplo cego

180 ± 10

REnoxaparina40 mg SC 1X

/ 28 4

/ 28 4

Desenho do estudo

( n = 2013)( n = 2013)

Período de tratamentoPeríodo de tratamento SeguimentoSeguimento

Placebo: TVP= Placebo: TVP= 4,9%4,9%

Enoxaparina: TVP= Enoxaparina: TVP= 2,8%2,8%EnoxaparinaEnoxaparina

40 mg SC 1X40 mg SC 1X

Estudo EXCLAIMEficácia

P <0,01 RRR 44%

NNT = 46Imobilidade nível 1

OuImobilidade nível 2 + Idade >75a ou Hx TEV

ou Câncer


Período de tratamentoPeríodo de tratamento SeguimentoSeguimento

Placebo: Sangramento = Placebo: Sangramento = 3,8%3,8%

Enoxaparina: Sangramento Enoxaparina: Sangramento = 5,7%= 5,7%EnoxaparinaEnoxaparina

40 mg SC 1X40 mg SC 1X

Estudo EXCLAIMSegurança

P <0,01 NNH =

224


Grave* Placebo Enoxaparina P0,1% 0,6% 0,0192

RESUMO da Profilaxia de TEV

Doses no paciente clínicoHeparina Dose SC Doses diárias

HNF 5.000 UI 3XEnoxaparina 40 mg 1XDalteparina 5.000 UI 1XNadroparina < 70 kg: 0,4 mL 1X

≥ 70 kg: 0,6 mLAlternativa MECG ou CPI

Manter no mínimo por 104 dias

Obrigada!

[email protected]@alumni.duke.edu

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Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha Prof. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA Pneumologista, Intensivista e Mestre em Pesquisa Clínica, Duke