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Eduardo Regonha

XHL Consultoria

DRG: a importância de conhecer os

custos da operação do hospital

Curitiba / PR - 14/03/2019

Eduardo Regonha - XHL Consultor ia





Uma breve cronologia histórica

1986Plano CruzadoCriação de Taxas, para driblar o congelamento de preços(e as negociações fluíam respaldadas pela inflação e ganhos no mercado financeiro)

1994Plano RealInflação contida, redução drástica no ganho no mercado financeiroMais Taxas

1996O Plano Real deu certo(Começam as conversas sobre alterações no modelo remuneração)

1998Lei 9656Regulamentação dos planos de saúde(Intensificam as conversas sobre alterações no modelo remuneração)


2010 ANS se envolve e destaca alguns - Fatores Indutores da Mudança -

Custos de Transação Crescentes – AuditoriaCusto da Desconfiança no relacionamento entre as operadoras e os hospitais.

Resolução CMED Nº 3 CMED editou em 4 de maio de 2009 a Resolução Nº 3, é vedada a cobrança de margens de comercialização sobre os medicamentos pelos hospitais. Voltou a ser discutida em 2018

Necessidade de Mudanças EstruturaisO setor de saúde suplementar amadureceu e está pronto para discutir alternativas e soluções para os problemas atuais.

Fee-for-serviceNão dá mais, premia a produção e ineficiência

Ensaios: Conta aprimorada, Diária Global e Pacote (procedimento gerenciado)

E a constante discussão da necessidade de mudanças continuam (desde 1997):


Estamos em 2019Com tantas criticas, todos dizem que concordam que o “fee for service” não tem mais jeito

Mas, ainda é o modelo usado

Porque ????

Não temos competência para a mudança?Porque hospitais e operadoras estão acomodados e não querem Mudanças?Falta de confiança entre os atores?

Atualidade


O dinheiro está cada vez mais difícil (Crise),

O sistema estava crescendo – apesar das dificuldades1998 – aprox. 37 Mi de beneficiários , em – 2014 – aprox. 51 Mi

Agora - perda de beneficiários, aprox. 47 mi

alto custo e reajustes muito acima da inflaçãoEntre 2008 e 2016, o IPCA variou 65,2% contra custos de 142,8% — medido pelas despesas assistenciais per capita médico-hospitalares, e o reajuste autorizado pela ANS foi de 104,2%.

Como acontecerá?? Qual o modelo??

Quanto Tempo??

O Cenário mudou


Participação dos planos de saúde em relação ao custo com pessoal

O Cenário mudou


A receita per-capita dos hospitais vem reduzindo a cada ano(Observatório Anahp)

Instituições se adaptam para não perder faturamento:

Hospital não tinha Enfermaria , com a Crise passou a ter, mas o valor por paciente reduziu

Operadora desenvolveu planos com valores menores (medico de família, ambulatórios próprios, etc)

Avaliações sobre a franquia, aumenta a co-participação

Proliferação das clínicas populares

O Cenário mudou


Mudanças e Ensaios na pratica:

Unimed Vitoria (Diária Semi-Global) Também investiu em seus centros de atenção primária com um modelo baseado em captação. “ (Custos, referencia)

Unimed Parana – Tabelas ajustadas ao Custo e inicio do processo DRG(Custos, fundamental)

Federação Unimed Santa Catarina - (Migração – Intercambio) (Custos, base)

Hospital Referencia em SP - Sistema bundles em desenvolvimento (apoio da XHL Consultoria) (Custos, sustentação)

Hospital Oswaldo Cruz – São Paulo – Negociação por tratamento (Pacote)

Unimed BH - P4P e outras iniciativas junto aos cooperados e prestadores

Qual o caminho – Realidades?

O Cenário mudou


Amil e Hospital Sírio Libanês adotam remuneração fixa

Adotaram um novo modelo de remuneração para internações clínica e cirúrgica.A operadora paga uma quantia fixa mensalmente ao hospital,Essa forma de remuneração, batizada de "ajustable budget payment", será um modelo detransição.A meta é adotar a partir de 2019 um formato de remuneração baseado no resultado dotratamento

Hospital Osvaldo Cruz – São JoaquimNegociação por pacote ou por protocolo???

Segundo o modelo, os pagamentos são feitos pelas operadoras de saúde ao hospital porprotocolos ou por tratamentos e não mais por itens. E o risco do processo écompartilhado entre hospital, operadora e fornecedores.



Value-Based Healthcare, há vários exemplos de propostas metodológicas, tais como o risk sharing (compartilhamento de riscos), o pagamento por bundles, o pagamento por performance e o pagamento por capitação, entre outros.

•todos os modelos tem: a excelência como meta; mensurada por objetivos econômicos, e à saúde dos pacientes; calcada na transparência e na disseminação de informações sobre resultados e

práticas entre diferentes instituições, permitindo a análise comparativa e

reprodutiva dos métodos que alcançam melhor desempenho; (Papel do DRG)

•Todos os players devem envolver-se com os riscos e os benefícios de cada escolha, sob o aspecto econômico, reduzindo as práticas atuais, nas quais cada um deles (fornecedores, provedores e fontes pagadoras) entrega a sua parte do processo e não se responsabiliza por consequências futuras;

•Uma das mudanças mais desejadas dessa nova sistemática é a transição do fee-for-service para um modelo que privilegie o pagamento por resultados alcançados.

http://portalhospitaisbrasil.com.br/value-based-healthcare-como-agregar-mais-valor-a-oferta-de-produtos-e-servicos-em-saude/ -- Por Carol Gonçalves

Cuidados de Saúde Baseados em Valor

Qual o caminho – As tendências?

http://portalhospitaisbrasil.com.br/value-based-healthcare-como-agregar-mais-valor-a-oferta-de-produtos-e-servicos-em-saude/






























Desafios

Follador considera que o Brasil tem grandes desafios a enfrentar para poder implementarpráticas de VBHC. Entre os maiores, ele cita a reduzida disponibilidade de dados de custose desfechos em saúde, as múltiplas diferenças de população e estrutura ao longo do nossoterritório e os baixos valores financeiros disponíveis para a saúde.

Durante o evento Healthcare Innovation Show (HIS), realizado em outubro do anopassado em São Paulo, Fabrício Campolina, presidente do Conselho de Administração daAbimed – Associação Brasileira da Indústria de Alta Tecnologia de Produtos para Saúde,disse que para termos um sistema de saúde sustentável e baseado em valor para opaciente precisamos equilibrar um tripé: a satisfação do usuário, a qualidade daassistência prestada e os custos, que devem ser adequados.


Balestrin destacou que, embora todos concordem que a mudança é necessária,ainda existe hoje uma assimetria de interesses entre os atores da cadeia de saúde.“Para chegarmos a uma convergência, precisamos definir qual é o valor quequeremos entregar para o paciente. Além disso, o sucesso de um novo modelopassa também por uma melhor organização e gestão do sistema de saúde, pelamelhoria da formação dos profissionais que atuam na área e pela redução dosdesperdícios”, assinalou o Ex-presidente da Anahp.

A mesa de discussão reuniu Francisco Balestrin, Ex-presidente da Anahp – AssociaçãoNacional dos Hospitais Privados, Reinaldo Scheibe, presidente da Abramge – AssociaçãoBrasileira de Planos de Saúde, e Daniel Greca, sócio diretor da consultoria KPMG.Um dos consensos discutidos foi o de que o país ainda não está preparado parapromover uma mudança rápida no atual sistema de remuneração. Todos concordaram,no entanto, que este caminho é inexorável e sem volta.

Desafios



Sistema bundlesbundle é pacote, sim mas não confundir com os pacotes atuais (fee-for servisse)

Na proposta por bundles, se paga por ciclos de tratamento. Uma determinada necessidade médica é remunerada não só pelo custo da intervenção aplicada, mas também por todas as consequências da qualidade da intervenção escolhida.

A operadora poderá pagar um valor maior, mas é que o prestador de serviços se responsabiliza por todas as complicações que podem derivar de um mau serviço (quebra do implante, infecção no local da cirurgia, etc.), durante um determinado período de tempo (o ciclo).

“Desta forma, todos poderiam ganhar: o pagador, que teria seus custos reduzidos em médio e longo prazos, o prestador de serviços, que teria uma remuneração justa por bons serviços prestados e, principalmente, o paciente, que não seria submetido a riscos desnecessários”, resume.

http://portalhospitaisbrasil.com.br/value-based-healthcare-como-agregar-mais-valor-a-oferta-de-produtos-e-servicos-em-saude/ --Speaker: Wilson Folador - Por Carol Gonçalves
































Pagamento por “pacote” ou por ciclo de doença (Bundled Payments) .

• Pode levar à implementação de diretrizes de cuidado baseadas em evidênciase à redução de custos desnecessários ao cuidado, como excesso de exameslaboratoriais ou dias desnecessários de internação (Papel do DRG).

Pagamento por Performance (P4P)

Além da remuneração fixa ou por serviço, é estabelecido um percentual variávelpara profissionais ou estabelecimentos que alcançarem metas pré-definidas. Oconceito de performance varia caso a caso, mas ela é geralmente medida a partirda avaliação de processos, desfechos, experiência do paciente e/ouinfraestrutura. (Papel do DRG).

Pagamento por usuário (Capitation)

Remuneração fixa por paciente (per capita), definida em contrato. Inclui um leque de serviços e período pré-determinados para atendimento. O valor deve ser definido com base nos custos e na utilização média dos serviços pela população local.



1. Conhecimento das informações de custos – Fundamental em qualquer modelo com total confiabilidade

2. Migração gradual das margens (negociação com operadoras)3. Implantação da diária semi-global ou global (com indicadores de referencia)4. Concomitante ou não – implantação do DRG

Depois, avançar para os modelos:Performance; ouBandle; ouCapitação;Outros ????

É muito provável que acontecerá um sistema hibrido, em alguns casos o “fee-for-service”, nos modelos semelhantes aos atuais será utilizado

Qual o caminho – Reflexões e Etapas

O Cenário mudou


Tendências - Reflexões

Um sistema Hibrido

Foco no Paciente e na Produtividade

Necessidade de informações de qualidade

Gestão de custos é uma prioridade para qualquer modelo

Envolvimento do médico – Gestão do corpo clinico (Fundamental)


O Cenário mudou


DRG


DRG

Coletam informações de perfis dos clientes no momento da entrada na unidade desaúde. A partir da criação dessa base de dados, hospitais e operadoras têm acesso àquantidade de recursos necessários para cada tipo de tratamento hospitalar:materiais, medicamentos e diárias, bem como os resultados assistenciais esperados,incluindo mortalidade e complicações associadas ao tratamento

Utilizar o DRG para conhecer o custo dos procedimentos. Para a adoção dequalquer modelo de remuneração, é necessário antes ter uma boa métrica paramedir a utilização de recursos e a efetividade dos resultados, diz Maciel. Da Pwc .Um bom destaque do DRG

Muitos defendem que o DRG é uma ferramenta de Gestão, mas também vemsendo adotado para remuneração

O DRG, continua sendo um “fee-for-service” aprimorado, Mas envolve boas praticasmedica, padronização

Tipos de DRG

DRG Brasil -

3 M –


DRG

Classifica cada paciente por grupos que considera algumas variáveis, como: ascomorbidades, idade, cirurgias

Exemplos: Pacientes com hipertensão, diabéticos, idosos, etc

Dependendo do grau de complexidade (severidade) são agrupados, possibilitandograus de comparabilidade, sendo que os pacientes possuem característicassemelhantes

E neste contesto gerando uso de insumos, tempo de permanecia, até mesmoprevisíveis , e com custos distintos para cada grupo


DRG – X.......



Segundo reportagem do SETOR SAÚDE (setorsaude.com.br)Por Alceu (*)

Parece que vamos ter novidades a curto ou médio prazoE o caminho é para um modelo de desempenho assistencial , eficiência e a entrega de valor para os pacientes será valorizada

“ é preciso perceber que precisamos de um modelo assistencial onde o ponto central esteja focado na ênfase do cuidado com o paciente”

“É necessário que a instituição se prepare para dominar metodologias de apuração de resultados assistenciais, ter a apuração de custos e margem de contribuição por diagnostico e por procedimento será definitivo”.

“Necessário também envolver e motivar os médicos neste novo modelo”

(*) Alceu Alves da SilvaGraduado em Ciências Contábeis e Pós-Graduado em Administração Hospitalar (IAHCS). Vice- Presidente da MV



No contexto atual das instituições de saúde, qualquer modelo de custeio quevenha a adotar será salutar. O custeio direto e por absorção, por ser de maisfácil implementação, certamente trará resultados com mais rapidez para aorganização que não estiver utilizando nenhum modelo ainda.A gestão dos custos permitirá viabilizar processos mais seguros e,consequentemente, aprimorar a qualidade e a segurança da assistênciaprestada ao paciente.

Gestão de custos, um caminho para a saúde privadapor Roberta Massa B. Pereira

Com a crise financeira e o crescente índice de desemprego no país, asinstituições de saúde privadas terão de se reinventar nos próximos anos.Adotar um novo modelo de gestão para reduzir os custos com o tratamentodo paciente, conseguir recuperar os cerca de 3 milhões de beneficiários quedeixaram os planos de saúde e manter a qualidade na prestação de serviçosaos seus usuários.


Porque uma Gestão de Custos:

Segundo “Deming”

“Não se gerencia o que não se mede,

não se mede o que não se define,

não se define o que não se entende,

e não há sucesso no que não se gerencia”,

tem uma grande lógica nesta afirmação,

enfim como controlar aquilo que não se conhece.


Como controlar os custos sem efetivamente conhece-los?

Como negociar sem conhecer custos? Novos modelos?

Quais os procedimentos mais viáveis para o recursos próprio?

Qual o custo dos serviços?

Os custos são as bases para uma boa gestão orçamentária. simulações, tomada de decisões.




Atualmente existem diversos sistemas que possuem módulos decustos integrados, que se corretamente alimentados, geram asinformações de custos e preços de forma dinâmica, prática e comum considerável grau de confiança, tornando o gerenciamento eanálise dos custos muito simples e proporcionando diversos tiposde relatórios que facilitam muito nas negociações e nos processosdecisórios. Além de ser um importante instrumento de avaliçãodo desempenho.

O sistema (software) é o mais fácil do processo, os módulos decustos integrados são uma excelente ferramenta, mas énecessário o envolvimento e a preparação dos gestores quealimentam e criticam o sistema.

Qual o sistema??


• Custeio por Absorção

- E suas respectivas utilizações

• Custeio Pleno (RKW)

• Custeio Direto ou Variável

• Custeio Padrão

• Custeio Baseado em Atividades (ABC)

Indicado para o estabelecimento do preço de venda

Único método aceito pela Contabilidade – Princípios fundamentais de contabilidade

Recomendado para controles

Ênfase na análise dos custos – Indicado para o processo de tomada de decisão

Orientado para o processo –Identifica as atividades que agregam valor

Qual a Metodologias de Custeio

(*)Muitos autores defendem o uso simultâneo das metodologias de custeio

Falk J A – Gestão de Custos Hospitalares – Atlas 2001

Bornia A C – Análise Gerencial de Custos – Bookman 2002

Mota F G, Escrivão Filho E. – Métodos de Custeio – CRC 2001


Envolvimento do gestor - (pré-requisito)

Confiança na informação - (fundamental)

Qualidade - (inerente ao processo)

Metodologia – (simples e comparável)

Comparabilidade – (referencia)

Tomada de decisão – (propósito)

Orçamento – (custos é a base)

Coleta de DadosO mais Importante

Relatórios com Confiança



Coleta de dados

Estruturação dos centros de custos, Itens de custos Definição decritérios, classificação dos custos, fixos , variáveis, diretos , indiretos –Treinamento e envolvimento do Gestor , responsáveis pelaalimentação e confiabilidade das informações

Processamento

Sistema, simples, comparável, confiável e preferencialmente integrado

Relatórios

Só há confiabilidade com envolvimento do gestor, avaliação do desempenho e tomada de decisão, negociação


DESCRIÇÃO TOTAL

147.870 17.600 7.250 28.800 6.080 35.500 3.200 5.290 4.800 4.000 9.650 4.800 4.800 16.100

66.500 13.000 11.050 19.700 2.000 7.800 2.000 550 4.400 1.050 2.100 750 900 1.200

19.950 800 300 3.000 200 6.500 800 1.000 750 900 300 200 2.200 3.000

234.320 31.400 18.600 51.500 8.280 49.800 6.000 6.840 9.950 5.950 12.050 5.750 7.900 20.300

17.500 3.251 1.609 2.362 1.715 965 411 959 1.725 2.206 447 545 237 1.068

251.820 34.651 20.209 53.862 9.995 50.765 6.411 7.799 11.675 8.156 12.497 6.295 8.137 21.368

19.794 10.965 26.358 6.264 10.999 1.547 2.659 3.272 2.580 5.127 2.125 829 2.259

251.820 54.445 31.174 80.219 16.260 61.764 7.958 10.458 14.946 10.736 17.624 8.419 8.967 23.627

240 600 500 3.000 6.000 200 1.615 14.070 6.900 2.750 900 104 104

226,86 51,96 160,44 5,42 10,29 39,79 6,48 1,06 1,56 6,41 9,35 86,22 227,19

AUXILIARES ADMINISTRATIVOSPRODUTIVOS


os dias atuais em que se fala tanto em modelos de remuneração,(procedimentos gerenciados, diárias globais, etc), vale destacar quesem uma correta e efetiva apuração dos custos dos serviços, aformação de preço fica seriamente arriscada.

A formação de preços dos serviços leva em consideração• o custo,• margens de lucro e os impostosoutras variáveis devem ser levadas em conta como:• volume de atendimento,• forma de pagamento (conta aberta, Diária global. DRG, ...)• prazo de pagamento, dentre outros.Negociar é uma arte, mas torna-se bem mais fácil com informaçõesconfiáveis e adequadas.

Formação de Preço


Margens altas nos insumos(Mat/Med)

Prejuízos nas diárias e taxas de C Cirúrgico(ajustar o equilíbrio – Lógica financeira)- Maior o giro < margem ===== Menor Giro > margem

Equação de difícil solução:Migração, Diária Global e Semi-Global, Procedimento Gerenciado(Pacote) DRG.- Para todos é fundamental a informação de custos



DetalhesOcupação adequada

Tipo de acomodação (Apartamento e Enfermaria)

Hospitais diferentes – Preços diferentes

Custo real x preço real

O Preço deve ser suficiente para gerar o retorno no tempo adequado






Sistema de Gestão de Custos

Baixa de estoque


Resultado e Margem de Contribuição por DRG / Severidade


Até 30%

Acima 65%


Por Procedimento, Por DRG, por Severidade do DRG, Paciente, Medico

Descrição

Valor % Part Valor % Part Valor % Part

RECEITA

Serviços Hospitalares 20.000,00 45% 16.000,00 43% 32.000,00 33%

Mat / Med 21.000,00 47% 14.000,00 38% 38.000,00 40%

Orteses e Proteses 2.000,00 4% 5.000,00 14% 21.000,00 22%

SADTs 1.800,00 4% 2.000,00 5% 5.000,00 5%

Receita Bruta 44.800,00 100% 37.000,00 100% 96.000,00 100%

Glosas 2.100,00 5% 1.400,00 4% 5.400,00 6%

Impostos 7.800,00 17% 5.600,00 15% 13.700,00 14%

Receita Líquida 34.900,00 78% 30.000,00 81% 76.900,00 80%

Custos Variaveis 13.400,00 30% 13.600,00 37% 32.000,00 33%

Margem de Contribuição 21.500,00 48% 16.400,00 44% 44.900,00 47%

Custos Fixos 19.800,00 44% 18.000,00 49% 35.000,00 36%

Depreciação 500,00 1% 300,00 1% 1.000,00 1%

Resultado Operacional 1.200,00 3% (1.900,00) -5% 8.900,00 9%

Desp / Rec. Financeira 950,00 2% 40,00 0% 500,00 1%

Resultado antes IR CSLL 250,00 1% (1.940,00) -5% 8.400,00 9%

IR CSLL 60,00 0% - 0% 980,00 1%

Lucro Líquido 190,00 0% (1.940,00) -5% 7.420,00 8%

(+) Impostos 7.860,00 18% 5.600,00 15% 14.680,00 15%

(+) Desp Financeiras 950,00 2% 40,00 0% 500,00 1%

LAJIR (EBIT) 9.000,00 20% 3.700,00 10% 22.600,00 24%

Depreciação 500,00 1% 300,00 1% 1.000,00 1%

LAJIDA (EBITDA) 9.500,00 21% 4.000,00 11% 23.600,00 25%

Colecistectomia Herniorrafia Revascularização

Demonstração de ResultadosEbitda , Ebit



Referencias internas e externas


Somente uma adequada, confiável e dinâmica apuração de custospode gerar informações para o gerenciamento e controle eficientedos recursos, reduzindo e/ou eliminando desperdícios.

A informação de custos deve ser muito bem elaborada. Somente

com dados confiáveis podemos tomar decisões que podem

mudar o resultado da empresa. Além disso precisamos de

informações rápidas. Não é possível tomar decisões ou analisar os

custos com meses de atraso.



“Existem dois tipos de riscos: aqueles que não podemos nos dar ao luxo de correr e aqueles que não podemos

nos dar ao luxo de não correr.”

Peter Drucker

Eduardo Regonha

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(11) 99119.6093

XHL Consultoria

Obrigado

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